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IDENTIFICACIÓN
CURP: Folio:
Fecha de
Lugar de nacimiento:
nacimiento/edad:
Domicilio:
Peso: Talla:
Educación previa:
DATOS FAMILIARES
AMBIENTE FAMILIAR:
Lugar que ocupa _________________________ No. de personas que integra la familia: _________________________
Casados ________ Divorciados ____________ Unión libre ____________ Mamá soltera ____________ Abuelos ________
A quién corresponde la tutela del menor: ______________________
ANTECEDENTES PRENATALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Servicio médico con el que cuenta: _____________________________
¿Se encuentra la encía inflamada o sangra al lavarse los dientes? SI NO Tratamiento: ________________________________________
¿Se encuentran los dientes en mala posición o chuecos? SI NO ¿Tiene caries? SI NO ¿Cuántas? ____________________________
Tratamiento _____________________________________
Edad a la que: caminó_______________ habló _______________ dentición _________________ control de esfínteres _____________________
DINAMICA FAMILIAR
¿Come solo? SI. NO. ¿Se alimenta sanamente? SI. NO. Alimentos que prefiere: __________________________________________
¿En casa juega con mamá y papá? ______________________. ¿Cada cuánto lo hace? ____________________________________
¿Qué clase de dispositivos tiene en casa? (Xbox, Nintendo, PSP, Tablet, celular, etc.) _________________________________________________
¿De qué manera le llama la atención cuando tiene un mal comportamiento o no cumple con una regla casa?
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Vive en:
Cuenta con servicios de: Agua __________ Luz_______ Teléfono _______ Gas _______ Internet _____ Calle pavimentada ______
Drenaje __________Recolección de basura________
EXPECTATIVAS Y COMPROMISOS:
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