FECHA DEL SERVICIO QUE REPORTA EL ESPECIALIDAD O PROCESO DONDE OCURRE EL

IDENTIFICACION DEL PACIENTE EDAD TIPO DE EVENTO

EVENTO ADVERSO EVENTO ADVERSO EVENTO ADVERSO

2/28/2019 1085955450 RN UCIN CUIDADO CRITICO

DESCRIPCIÓN DEL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO

Se atiende llamado de auxilair de enfermeria, que RN Jacon Melo Jimenez ubicado en la unidad 9, presenta salida de equipo de venoclisis de transfusion sanguinea a
nivel de dorso de mano izquierdo, causando leve infiltracion mas hematoma.

SE DECIDE EL INICIO DE PROCESO DE INVESTIGACION Y ANLISIS DEL INCIDENTE CLINICO DETERMANADO POR LA GRAVEDADDEL INCIDENTE Y POTENCIAL
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL SI_____NO___
EXPLIQUE LOS MOTIVOS Y CIRCUSTANCIAS POR LAS QUE SE INICIA UNA INVESTIGACION:________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SELECCIÓN DEL EQUIPO INVESTIGADOR

EXPERTO EN INVESTIGACION (REPONSABLE DE LA BUENA PRACTICA Y/O

MEDICOS AUDITORES Y/O SEGURIDAD DEL PACIENTE)

PUNTO DE VISTA EXTERNO (MIEMBRO DE JUNTA DIRECTIVA O

REPRESENTANTE DEL PROCESO DE INNOVACION Y MEJORAMIENTO )

AUTORIDAD ADMINISTRATIVA SENIOR (SUBGERENTE ADMINISTRATIVO O

LIDER DE PROCESO ADMINISTRATIVO)

AUTORIDAD CLINICA SEÑIOR (SUBGERENTE DE PRESTACION DE

SERVICIOS, COORDINADOR MEDICO DEL PROCESO, ESPECIALISTA DEL
PROCESO O MEDICO AUDITOR)

LIDER DE PROCESO O COLABORADOR ASISTENCIAL DONDE OCURRIO EL

EVENTO ADVERSO, NO INVOLUCRADO DIRECTAMENTE

(OPCIONAL) - PERSONAL INVOLUCRADO EN EL EVENTO ADVERSO

(PREFERIBLEMENTE EL EXPERTO INVESTIGADOR REALIZA ENTREVISTA
PREVIA, CITAR SI EL LIDER DE LA BUENA PRACTICA LO CONSIDERA)

OBTENCION Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION

Recolección inmediata de hechos, conocimientos y elementos físicos: historia clínica completa, protocolos y procedimientos relacionados con el incidente, declaraciones y
observaciones inmediatas (narraciones espontaneas de la percepción individual acerca de lo ocurrido, secuencia de eventos que antecedieron el incidente, interpretación
acerca de como esos eventos participaron en el incidente, interpretación acerca de cómo esos sucesos participaron en el evento adverso, aquellas circunstancias y dificultades
que los involucrados enfrentaron) ENTREVISTA CON LOS
INVOLUCRADOS: observaciones referentes a supervisión o soporte insuficiente o inadecuado, evidencia física, planos de piso, lista de turnos, hoja de vida de equipos
involucrados, índice de rotación de personal, disponibilidad de personal competente y con suficiente entrenamiento.

TABLA DE NARRACION CRONOLOGICA (HECHOS)

COMO PORQUE CUAL FUE EL CUALES FUERON LAS

COMO PUEDE SER DIFICULTADES FUENTE DE
QUE SUCEDIÓ? FECHA HORA SUCEDIERON LOS SUCEDIERON INVOLUCRADO Y ENCONTRADS POR LOS
PREVENIDO? INFORMACION
HECHOS ? LOS HECHOS ? SU PAPEL? INVOLUCRADOS?

1. Manejo de paciente
RN inquieto e
por irritabilidad, irritables sin via oral
RN se retira irritable en sala de
ausencia de 1. inmovilizacion al paciente. con administracion por
equipo de septicos, se realiza 1. Enfermeria
sacarosa en 2. Administrar sacarosa. 2.aplicacion
trasfusion ronda de seguridad y 2. vigilancia
2/28/2019 14 Horas unidad y falta de sacarosa.3.administrar adecuada de protocolo sihos
causando leve se verifica acceso constante de
aplicación de transfusion por bomba de de sujecion terapeutica,
infiltracion mas venoso dañado, leve paciente
sujeccion infusion. 3.utilizar equipo
hematoma infiltracion mas
terapeutica. de bomba de infusion
hematoma.
para transfusion.
INCERTAR LAS FILAS QUE SEAN NECESARIAS

ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS

OMISION: Es dejar de hacer o no realizar la actividad o atención pertinente.

POR ACCION: Es realizar una accion o atención incorrecta.
VIOLACION EN BARRERAS DE SEGURIDAD: Es el no cumplimiento de las acciones de seguiridad implementadas en los diferentes protocolos que tienen por objeto disminuir o
evitar eventos adversos.
VIOLACION EN BARRERAS DE
ACCIONES INSEGURAS OMISION POR ACCION
SEGURIDAD
(Marque con una X)

FACTORES CONTRIBUTIVOS

AREAS DE ANALISIS /TEMAS A CONTRIBUYE 1er 2do 3er 4to 5to

CONSIDERAR POR QUE? POR QUE? POR QUE ? POR QUE? POR QUE?
SI NO

PACIENTE

Complejidad y gravedad

Diagnostico y condiciones de salud

Personalidad x
Factores Sociales, lenguaje y Comunicación x
Creencias Religiosas x
Problemas Psicológicos x
 1er 2do 3er 4to 5to
EQUIPO DE TRABAJO SI NO
POR QUE? POR QUE? POR QUE ? POR QUE? POR QUE?

Inadecuada Comunicación verbal y escrita x

Falta o inasistencia de equipo de trabajo x

Falta de supervisión. x
1er 2do 3er 4to 5to
TAREA Y TECNOLOGIA: SI NO
POR QUE? POR QUE? POR QUE ? POR QUE? POR QUE?

Falta de Liderazgo en General x

Falta de diseño de la tarea y claridad para su
realización x
Falta de oportunidad y puntualidad establecidos por
la Institución. x
Inadecuada aplicación de Normas técnicas y guías
de atención basadas en evidencia adoptadas por la
institución
x
Registros clínicos inadecuados durante el proceso
de atención x
Falta de disponibilidad y confiabilidad de las
pruebas diagnosticas. x
1er 2do 3er 4to 5to
AMBIENTE FISICO: SI NO
POR QUE? POR QUE? POR QUE ? POR QUE? POR QUE?

inadecuada infraestructura e instalaciones físicas. x

Falta de dotación (Equipos, muebles, enseres)
necesaria y las condiciones de mantenimiento
requeridas
x
Falta de insumos asistenciales (Medicamentos,
materiales y otros dispositivos) requeridos.

Falta de control de los riesgos de seguridad

industrial x
Inadecuada aplicación de mecanismos de
prevención, detección y control de las infecciones
intrahospitalarias
x
falta de soporte gerencial y administrativo; Puede
ser el clima laboral. x
1er 2do 3er 4to 5to
INDIVIDUO O PRESTADOR: SI NO
POR QUE? POR QUE? POR QUE ? POR QUE? POR QUE?

Insuficiencia de personal con habilidades x

Carga de trabajo según turno

Falta de Conocimientos, habilidades y Competencia,
Experiencia pericia

ESTADOS MENTALES ADVERSOS:

Cansancio, sueño, permisividad, estrés, confusión,
fatiga, inexperiencia, exceso de confianza,
distracción, perdida de alerta situacional.
x
ESTADOS FISIOLOGICOS ADVERSOS: fatiga,
problemas psicológicos psiquiátricos, adicciones a
drogas o alcohol, enfermedades comunes,
resfriados, resaca.
x
LIMITACIONES FISICAS MENTALES: Limita ciones
visuales, discapacidad, obesidad, bajo nivel
académico, falta de calificación para la tarea.
x
1er 2do 3er 4to 5to
ORGANIZACIÓN Y GERENCIA SI NO
POR QUE? POR QUE? POR QUE ? POR QUE? POR QUE?

Limitación de recursos financieros x

Falta de estructura organizacional, políticas -
estándares - y metas x
Falta de Cultura Organizacional. x
Inadecuada priorización x
Falta de Recurso Humano x
Compra de Insumos de mala calidad x
1er 2do 3er 4to 5to
CONTEXTO INSTITUCIONAL SI NO
POR QUE? POR QUE? POR QUE ? POR QUE? POR QUE?

Dificultad economía x
Dificultades con el Contacto externo x
LECCIONES APRENDIDAS

¿SE REQUIERE RESARCIMIENTO? SI___NO__

PERSONA QUE DIO LA INFORMACION AL PACIENTE Y SU FAMILIA

 NOMBRE CARGO

CONTENIDO DE LA
INFORMACION

PLAN DE MEJORA ACCIONES DE SEGUIMIENTO / EVALUACION DE CUMPLIMIENTO

FACTORES CONTRIBUTIVOS
(Transcribir los 5tos POR QUE de los ACCION DE MEJORA RESPONSABLE FECHA FECHA SI NO OBSERVACIONES
factores contributivos)

EFECTIVIDAD DEL PLAN SI___NO__

OBSERVACIONES:
 1. cateter de
ventriculostomia, lleva 9
dias, facilitando la salida
del cateter, por proceso
de cicatrizaciòn.
4.a). auxiliar de
2.prolongacion del 3. vigilar estrictamente, nefermeria
tiempo, de permanencia los dias de cateter vigilancia. b.)
del cateter, maximo 5 dias. enfermeriainforma los
diasde cateter.

1. ateter de ventriculostomia, lleva 9 dias, facilitando la salida del cateter, por proceso de cicatrizaciò
 5. falta de personal
exclusivo para
aislamiento.

teter, por proceso de cicatrizaciòn.