JULIA SÁENZ LARA IMSERSO CENTRO BASE

Datos personales:

-Sexo: mujer.

-Fecha de nacimiento: 23/09/2016

1. Antecedentes personales:

• Embarazo: Embarazo no controlado, familia procedente de Marruecos. Madre Primigesta.

40 semanas de gestación.

Embarazos previos 0 y abortos 0.

• Parto: Parto vaginal espontáneo con presentación cefálica. Término del parto eutócico. Parto
NO multiple. Amniorrexis: 1 h. Líquido amniótico: meconial claro.

Test de Apgar 9/10, no necesitó reanimación.

Peso al nacimiento: 3340 g (P50-P75).

Talla al nacimiento: 49,5 cm (P50-P75).

PC al nacimiento: 33 cm (P10-P25).

• Ingreso hospitalario en la etapa neonatal y sus complicaciones:

Nace en el Hospital Comarcal de Melilla con diagnóstico de MIELOMENINGOCELE

LUMBOSACRO (3X3). Se traslada al hospital Materno-Infantil Virgen de las Nieves de Granada.

Llega sin incidencias, con antibioterapia y necesidad de ser intervenida de cierre de disrrafia el
día 26/09/2016.

-Subluxación congénita de caderas bilateral, con sugerencia de control evolutivo cuando tenga
aproximadamente 2 meses.

-Pie calcáneo bilateral flexible.

-Retracción aquilea bilateral flexible.

-Hidrocefalia congénita sin necesidad de ser intervenida y siendo llevada en seguimiento por
neurocirugía infantil.

-Sospecha infección-clínica.

-Dermatitis área pañal por “pobre continencia de esfínter”.

Tras todo esto la fecha de traslado al hospital de procedencia (Melilla) es el día 19/10/16. Con
un peso de 4015 g, PC alta: 36 cm. Queda pendiente de hacer las férulas de los pies.

Una vez en Melilla permanece ingresada en el Hospital Comarcal hasta el día 28/10/16. Donde
le dan el alta con el mismo diagnóstico, añadiendo:

-Intolerancia a proteínas de leche de vaca.

-Problema social.

2. Exámenes complementarios relevantes:

-Radiografía de tórax y abdomen.

-Ecografía de caderas bilateral (6/10/16).

-Radiografías de cadera:

Se le realizó una radiografía de cadera el 06/04/2018 observando un ángulo de Coleman o

verticalización del acetábulo muy amplio: derecha 35º e izquierda 34º, que indica un acetábulo
con grave riesgo de luxación. Además estudiamos el porcentaje de migración de caderas o
índice de Reimers obteniendo en la derecha un 40% y en la izquierda un 50%, tratándose de
unas caderas subluxadas.
Se pidió la repetición de la misma, en ausencia de seguimiento por el servicio de
Traumatología, y se realizó el día 14/02/2020. Después de estudiarla hemos observado
Reimers derecho de 52% e izquierdo de 42 % y una reducción del ángulo de Coleman bilateral:
derecha 27º e izquierda 30º. Con esto sabemos que continúan siendo unas caderas subluxadas
y con grave riesgo de luxación, por lo que consultamos la posibilidad de realizar una radiografía
de cadera en abducción para comprobar si se recentra la cabeza femoral y se reduce la
subluxación. En caso de comprobar esto consultaremos a su médico la posibilidad de
prescribir una órtesis dinámica abductora de cadera tipo Newport jr o pediátrica que permita a
la niña continuar con su movilidad al mismo tiempo que trabaja la remodelación de su
acetábulo y el recentraje de la cabeza femoral con el objetivo de reducir la tendencia a la
subluxación (pendiente de confirmación).

-Ecografías cerebrales:

 (26/09/16): ventrículos laterales grandes y asimétricos, el izquierdo mayor. Asta

occipital dilatada.
 (30/09/16): ventrículo izquierdo continua igual, el derecho ha aumentado.
 (04/10/16): persiste hidrocefalia con ventrículos laterales grandes, asimétricos y el
izquierdo mayor.

CONCLUSIÓN: hidrocefalia a expensas de ventrículos laterales.

-Ecografías abdominal y renal: todo normal.

-RMN de Craneo (13-10/16):

-Screening auditivo: 14/10/16: lo pasa.

3. Tratamiento médico/farmacológico:
-Para evitar la sepsis ante el mielomeningocele se mantiene tratamiento antibiótico con
ampicilina y gentamincina hasta el 29/09/2016.

4. Nivel sensorial visual y auditivo: no existe déficit visual ni auditivo.

5. Trastornos asociados: Subluxación congénita de caderas bilateral.

6. Nivel socio- familiar: Padre marroquí de avanzada edad es quien la acompaña a fisioterapia.
Este tiene dificultad para comprender el español y las pautas que debe seguir con su hija,
además de las citas médicas.

El padre tiene dificultades físicas para cogerla debido a su edad.

Viven en Melilla en condiciones de pobreza y su situación económica es limitada y es hija

única.

7. Grado de Reconocimiento de Discapacidad: 41% de grado de discapacidad.

8. Escolarización: El año pasado acudió a guardería y actualmente va a al colegio Juan Caro.

Este es un colegio de integración, que contiene fisioterapia, AL (audición y lenguaje), PT
(pedagogía terapéutica) y cuidadora. Además de estar adaptado con rampas y ascensor. La
cuidadora es necesaria para nuestra paciente puesto que con el mielomeningocele es incapaz
de controlar esfínteres y necesita cambios de pañal.

9. Profesionales del equipo multidisciplinar: En su seguimiento intervienen el neurólogo,

traumatólogo y médico rehabilitador. Y en el centro base del IMSERSO acude con la
fisioterapeuta y seguimiento desde el área de trabajo social.

10. Valoración psicológica: carece de valoración psicológica.

11. Nivel afectivo y emocional:

Su actitud durante la sesión es de desconfianza, y esto le lleva a ser poco expresiva y poco
comunicativa. Aunque poco a poco conforme esta cogiendo confianza se muestra con más
actitud.
Hay imposibilidad de que la madre acuda a las sesiones porque la niña se niega a trabajar. En
ausencia de ella (presencia del padre) la niña no tiene rabietas, llantos ni comportamientos
desafiantes. Es obediente y bastante cuadriculada, pues es difícil sacarla de su rutina, pero con
un poco de insistencia se deja convencer.

12. Niveles funcionales:

• Desplazamientos:

La paciente conoce el patrón de la marcha, pero realiza numerosas compensaciones debido a:

-La paresia de los MMII con pies talos que le provocan una actitud de triple flexión en
bipedestación y en la realización de la marcha. Con la utilización del DAFO 3 la niña es capaz de
caminar.

-Su paso va acompañado de oscilaciones/inclinaciones de tronco hacia ambos lados debido a la

debilidad de los flexores de cadera (psoas ilíaco) y glúteo medio. Esta marcha con doble signo
de Trendelemburg llamada “marcha de pato o de ánade”. Además aparece hiperlordosis por
debilididad de la faja abdominal.

La debilidad de cuádriceps, sobre todo del vasto interno y la descompensación entre

abductores y adductores del miembro inferior conducen a un valgo de rodilla muy marcado
durante la marcha.

En casa y cuando acude a nuestro tratamiento la paciente se desplaza mediante marcha libre,
por si sola y sin ayudas, a excepción del dafo tipo 3. Pero para salir a la calle el padre la
transporta en un carrito específico porque la niña no es capaz de aguantar mucho tiempo
andando con ese patrón marcha que hemos explicado anteriormente.

• Alimentación y lenguaje:

Tiene una alimentación correcta, come de todo, incluido los sólidos, y lo hace sin dificultad.

El lenguaje de su entorno habitual es el Tamazigh. En casa habla con sus padres pero en las
sesiones no se dirige con palabras. A pesar de ello la niña entiende perfectamente el español,
puesto que el año pasado estuvo en una guardería de Melilla en la que solamente hablan
español. Pero su lenguaje comprensivo es muy superior a su lenguaje expresivo.

• Autonomía en el vestido-desvestido: Cuando se le pregunta a la familia refieren que no es

capaz de vestirse y desvestirse sola, pero por la edad de la niña probablemente si sea capaz de
realizar algunos habitos de autonomía. Pero debido a la sobreprotección de sus padres no los
realiza.

• Control de esfínteres: Utiliza pañal porque no hay control de esfínteres debido al

mielomeningocele.
13. Adquisiciones de motricidad gruesa: TIENE 3 AÑOS Y 5 MESES: 41 meses.

Sostén cefálico. Sedestación estable. Capaz de realizar cambios posturales de forma

autónoma. Marcha con apoyos.

Su equilibrio estático en bipedestación es deficiente debido a la paresia de MMII y al patrón en

triple flexión, y el equilibrio dinámico debe ser trabajado debido a las compensaciones.

El hecho de tener una paresia en MMII, ha imposibilitado la capacidad de desarrollar

habilidades motrices más complejas como saltar o correr.

Sube y baja las escaleras alternando los pies en cada escalón, pero a veces hay que redirigirlo.

La subida y bajada de la pendiente la realiza sin ayuda aunque con la supervisión para evitar
una caída. En este ejercicio realiza las compensaciones nombradas anteriormente.

14. Adaptaciones ortopédicas: Posee dafos para ayudar a la deambulación y estabilidad.

Utiliza actualmente una órtesis DAFO (dynamic ankle foot orthosis) de tipo 3. Proporciona un
control envolvente de pie y un excelente control de las zonas trasera y delantera del pie.

-Consideramos a la niña muy mayor para soportar el uso de un bipedestador, por lo tanto
hemos consultado una alternativa para mantener sus piernas en abducción y trabajar la
remodelación de su acetábulo y el recentraje de la cabeza femoral con el objetivo de reducir la
tendencia a la subluxación. Esta alternativa es órtesis dinámica abductora de cadera tipo
Newport jr o pediátrica que permita a la niña continuar con su movilidad mientras trabaja.
Estamos a la espera de una radiografía en abducción y de la opinión del médico rehabilitador.
(esperando confirmación).
15. Diagnóstico clínico realizado por el médico especialista:

MIELOMENINGOCELE LUMBOSACRO (3X3).

16. Diagnóstico funcional de fisioterapia:

-Patrón de marcha alterado con doble signo de Trendelemburg denominada “marcha de pato
o ánade”.

-Balance muscular de miembros inferiores en cuádriceps, isquiotibial, glúteo medio, tríceps

sural: MEDIDO CON DANIELS:

 En todos posee un Daniels 3-4 porque existen trozos de recorrido que son activos
resistidos, pero momentos en los que hay que apoyarle con un activo asistido.
CAMBIAR POR KENDALL.

17. Programa terapéutico: enumerar los objetivos terapéuticos y técnicas de fisioterapia

utilizados

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:

-Subida y bajada de escaleras con pies alternos y uno por escalón. Tratando así de evitar las
compensaciones: inclinaciones de tronco, Trendelemburg de cadera y valgo de rodilla. Así
activaremos los flexores de cadera.

-Trabajo del equilibrio estático y dinámico.

-Trabajar la extensión activa de tronco y de MMII.

- Adaptaciones al uso de la órtesis cuyo objetivo es corregir la posición del tobillo y el pie, y
que impida las claudicaciones que presenta en fuerte valgo de rodilla.

- Fortalecimiento de cuádriceps.

-Reducción de las compensaciones en la marcha: inclinaciones de tronco, patrón triple flexor,

trendelemburg, valgo de rodilla…

-Trabajo de la faja abdominal.

Las sesiones tienen una duración aproximada de 45 minutos.

EJERCICIOS:

1 Subida y bajada de escaleras con continuación de subida y bajada de rampa. Corregimos la

subida y bajada de escaleras con pies alternos y un solo pie en cada escalón. Y la subida y
bajada de rampa con corrección de tronco. Incidimos en que comiencen a trabajar los flexores
de cadera.

2 Introducir aros en un eje situado a altura. Esto implica una extensión axial activa y elevar los
brazos por encima de la cabeza. El paciente se agarra con una mano en el palo mientras estira
su brazo en flexión de hombro para introducir los aros. Vamos cambiando de brazo para que
trabaje los dos, incidiendo en el brazo izquierdo. En este ejercicio, debemos corregir la base de
sustentación que suele mantenerla amplia y la flexión de rodilla. Ayuda a trabajar la extensión
activa de tronco y la posición correcta de bipedestación (corrigiendo la posición de tobillo y
pie). Mejora también la coordinación óculo-manual y el equilibrio estático.

3 Realizamos fortalecimiento de cuádriceps sentando a la paciente en la camilla y haciéndole

resistencia a la extensión de rodilla. Realizamos 30 repeticiones alternando pies para no fatigar
demasiado a la niña. Es importante contar en voz alta para que la niña sepa que el ejercicio
termina y mantenga la paciencia.

4 Trabajamos la faja abdominal utilizando la colchoneta. Tumbamos a la niña de cúbito prono

y, haciendo un juego, simulamos que los cochecitos tienen que pasar por debajo “el puente”.
Este puente sería su faja abdominal, por lo que le pediremos una situación de plancha,
elevando el cuerpo manteniendo puntas de los pies y los brazos en el suelo. Así repetiremos
durante la ida y vuelta de todos los cochecitos que tenemos (unos 10) trabajando su faja
abdominal.

5 Para continuar trabajando lo mismo, pediremos a la niña que guarde los cochecitos en su
caja. La colocaremos de cubito supino y con nuestro cuerpo manteniendo sus piernas pegadas
a la colchoneta. Le iremos dando lo coches de uno en uno puestos a nuestra altura y ella eleva
el tronco hacia mí para cogerlos y meterlos en la caja. Tras coger cada coche ella vuelve a bajar
y subir a por otro.