RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.
es precisamente que el médico pueda formarse juicios objetivos acerca de la
EN LA PRÁCTICA MÉDICA, se aborda los problemas poniendo énfasis en los
aspectos humanos de los pacientes, en la apariencia interna y en su relación con los
demás.
Ésta emerge entonces como tema central, la naturaleza de la relación, sus
componentes, modalidades e implicaciones destacan siendo esencial en el arte
médico y tiene relevancia científica.
El interés en el componente interpersonal es el más antiguo en los actos médicos.
El desarrollo de la tecnología especializada tiene como consecuencia que muchos
médicos se encuentren bajo carga excesiva de trabajo rutinario, las relaciones con
los pacientes son menos íntimas y satisfactorias, en términos de las expectativas y
necesidades emocionales entre unos y otros.
Los enfermos dudan del interés que ´por ellos sienten los médicos. A muchos
médicos les falta entusiasmo y se limitan a cumplir, y muchos enfermos no siguen
con fidelidad las indicaciones y abandonan tratamientos, por la tecnificación y
burocratización de la medicina, demasiados trámites y aparatos (La institución).
Otra pérdida también del médico y del paciente es la facultad de elegir para el
mantenimiento de la relación. La divulgación de información sobre las
enfermedades contribuye al cambio, son temas populares por la indagación de
acerca de las enfermedades, de sus tratamientos y de las limitaciones de la medicina.
Hoy son más exigentes los pacientes, conocen sus derechos para la atención pronta
y eficaz, reclaman sus errores y atribuyen negligencia y falta de interés.
ES NECESARIO QUE EL MÉDICO REFLEXIONE ACERCA DEL
VERDADERO SIGNIFICADO E IMPORTANCIA DE SU RELACION CON EL
ENFERMO.
Esto para que el médico adquiera conciencia más clara del impacto que sus
actitudes, palabras y silencios causan en sus pacientes.
Sensibilidad e imaginación para percibir en las situaciones clínicas las fuerzas
interpersonales que son operantes y poderosas.
Una relevancia importante es que un buen clínico intenta comprender el
padecimiento, es decir, la experiencia subjetiva de estar enfermo. La parte medular
subjetividad de sus pacientes.
MODELOS DE REALCIÓN MÉDICO-PACIENTE.
La relación médico-paciente es una Transacción, un sistema de interacción recíproca,
tanto intelectual como emocional que incorpora lo que el médico y el enfermo
piensa, sienten, hacen y reciben el uno.
Cuando una persona se siente enferma busca auxilio del médico, a quien se le
atribuye los conocimientos, el poder y voluntad de ayudarle, a restaurar su salud a
cambio de recibir ayuda el paciente se somete a la autoridad del médico y retribuye
sus servicios.
Las circunstancias, personalidad y la educación de ambos determinan el contenido, el
curso y el destino de la relación llamada ALIANZ TERAPÉUTICA, en la que
ambos unen sus fuerzas para lograr un fin: la salud del enfermo. Ésta se caracteriza
por un compromiso de colaboración basada en sentimiento de CONFIANZA, FE, y
ESPERANZA.
En los diversos escenarios: hospitales, centros de salud, consultorios, domicilio,
donde se tiene acciones clínicas se identifican dos modelos de relación: Técnico y
Humanístico.
En el primero se aborda al médico como objeto que hay que manipular, la relación es
impersonal, por que no atañe investigar su experiencia íntima.
El segundo el enfermo es visto como persona, hay interés en la subjetividad, y tiene
componente afectivo importante.
Ambos representan formas polares de la relación terapéutica.
Una ilustración del modelo técnico es una fractura simple, el enfermo espera la
solución rápida y eficaz (vendedor cliente).
Cuando un enfermo sufre un padecimiento persistente y el cuidado del paciente se
prolonga aun en una fractura el modelo es insuficiente, debe presentar una atención,
jugando el papel del médico más importante, la relación humana más que una
cuestión de tiempo es de ACTITUD.
 __En otro punto de vista se distinguen 3 tipos de interacción adecuada a la
naturaleza de la situación clínica: La primera se caracteriza por una pasividad del
paciente, éste el médico actúa sin que el paciente participe, es de control sólo del
médico cuando se trata de un paciente grave (sangrado profuso o en coma)
___Otro tipo de interacción es cuando un paciente tiene un padecimiento de causa
desconocida que le hace sufrir. El paciente esta consciente y debido a que sufre y
teme está deseoso de cooperar con el médico. Ambos participantes son activos. Sin
embargo existe la posibilidad que surja por el poder desigual, haya peligro de abuso
de poder ante el más débil, aun si que el médico se percate de ello, “si no sigue mis
indicaciones las cosas no irán bien”, aún así el paciente requiere es ser visto con
simpatía.
___Otro tipo, es cuando ambos se distribuyen la responsabilidad. Este tipo es más
conveniente cuando se trata de enfermos CRÖNICOS (diabetes, cardiopatía
crónica, artritis reumatoide, el médico como guía pero toma en cuenta las opiniones
del enfermo.
MARCO DE REFERENCIA:
La cultura y lingüística del médico y del paciente son diferentes; cultura urbana y
campesina, el médico puede subestimar las diferencias de como percibe la
enfermedad.
Esta dificultad en la comunicación se agrava si el médico tiene la costumbre de no
permitir a sus pacientes expresarse libremente y rehúsa tomar en cuenta que existen
conceptos diferentes a los de la medicina científica.
La educación del enfermo determina en gran parte sus actitudes ante su enfermedad
y la forma como expresa sus quejas.
POLARIDADES EN LA RELACIÓN.
___Autoridad-aceptación: La autoridad se justifica por la competencia y
responsabilidad moral, con respaldo de la sociedad, posee la ciencia y técnica que
es su instrumento, (en el chamán el secreto y la magia).
La autoridad es uno de los recursos con que cuenta el médico. Su reconocimiento
suscita en el enfermo confianza y esperanza de ser ayudado. Necesario distinguir
autoridad racional, que se apoya en el conocimiento, la experiencia, y la
responsabilidad de quien la ejerce, y otra forma de autoridad que expresan
irracionalidad, arbitrariedad y despotismo.
En la racional dice Fromm, no se impone es conferida a aquel en quien se aprecian
competencia y confiabilidad.
___ Estimación-Hostilidad:
Si en la relación hay confianza y aprecio mutuo “todo marcha bien, aun cuando el
enfermo marcha mal”. Cuando hay desconfianza y hostilidad “todo marcha mal.
Groddeck: El médico “que sabe escuchar con un tercer oído”, percibe más allá de
los signos convencionales, el rumor de la corriente subterránea de emociones
negativas: recelo, temor, rebeldía, etc. El médico reflexivo sabe que las
manifestaciones demasiado reiteradas de admiración y gratitud puede ser que sean
sólo intentos más o menos inconscientes de ocultar sustituyéndolas por lo opuesto,
la desconfianza y resentimiento.
Es fácil aceptar el amor y el elogio de los enfermos. Lo difícil es aceptar su
hostilidad.
La capacidad para recibir serenamente y sin indignación las protestas y críticas de
un enfermo, sin responder a ellas con cólera o con disminución del interés en él, es u
n excelente indicador de la madurez de un médico.
Freud fue el primero en señalar el papel de la ambivalencia en las relaciones
humanas; el enfermo toma al médico como bueno y espera simpatía y afecto le
atribuye cualidades de generosidad, pero también lo toma como malo y teme ser
dañado por él. El médico también ve al paciente como bueno o malo, lo bueno por
su obediencia aceptación de los exámenes aun cuando sean desagradables o
dolorosos.
___Alejamiento- Cercanía psicológica:
Distancia cuando el médico tiene prisa, se aburre, se disgusta o duda, el enfermo se
retrae y se aleja. Cuando la confianza se abate y domina el desaliento, la distancia
aumenta.
FREUD hace su contribución mencionando aspectos encubiertos donde se ponen
en juego fuerzas emocionales inconscientes y se activa la inclinación de los
humanos a establecer poderosas ligas de dependencia.
Postula que ansiedades y necesidades infantiles de amparo y protección se insinúan
en situaciones clínicas y se reflejan en la relación con el médico.
A un nivel profundo, la conducta del enfermo hacia el médico muestra huellas que
dejó en el niño la relación con sus padres.
También en médico operan fuerzas irracionales, que Freud interpretó como
vestigios de sus propias experiencias infantiles y que reaparecen en la situación
clínica: el deseo de tener poder y ser omnipotente como el padre.
En el contexto de la situación psicoanalítica: Transferencia y Contratransferencia
para referirse a la distorsión delas percepciones mutuas por experiencias de cada
uno de ellos en el pasado.
Estas influencias son en gran parte inconscientes y pueden resultar en sentimientos
injustificados de suspicacia, hostilidad, competitividad, dependencia regresiva, etc.
La transferencia se da de paciente hacia el médico y Contratransferencia del médico
hacia el paciente.
EXAMEN MÉDICO-PSICOLÓGICO COMO COMPLEMENTO DEL EXAMEN
MÉDICO GENERAL.
Un examen médico es incompleto si no se explora el estado mental y otras áreas
psicológicas de interés.
Su indagación puede variar de un caso a otro, tanto en la extensión como en la
focalización, pero no debe omitirse aun cuando las quejas del paciente apunten
claramente hacia un trastorno No mental. Por lo mismo no interrogar siendo un
trastorno mental acerca de alteraciones en los otros sistemas.
Por otra parte es probable que por su formación y disciplina, estén más enfocados a
lo morfológicos en comparación a lo psicológico.
Este enfoque hace necesario que desde la primera entrevista se establezca con el
paciente una relación cordial y significativa para ambos; indague la presencia de
alteraciones de conducta, síntomas mentales y estados psicológicos; reconozca si en
la vida familiar , ocupacional, o social del enfermo se han suscitado recientemente
situaciones de conflicto, frustración, pérdida o amenaza a su seguridad; identifique
las actitudes del sujeto hacia su propio padecimiento y sus formas de contender con
él, y , reconozca los rasgos dominantes de su personalidad expresados en su estilo y
forma de relacionarse con los demás.
La focalización del interés del examinador en las cinco áreas permite, además de
identificar los síntomas mentales y conductuales, formarse una opinión sobre los
aspectos situacionales y psicodinámicos de mayor relevancia.
Es posible que no se obtenga completa del enfermo, y será posible en las ulteriores
visitas, en cuanto a lo psicológico, y se juzgará necesario o no la ampliación de la
indagación, y sería posible con un relato biográfico, para abstraer lo trascendente,
experiencias infantiles, juveniles, de la atmósfera que lo rodeó, calidad de relación
con su familia y otras personas.
En ocasiones será necesario insistir en un área y en otra puede ser inoportuno; como
en una persona moderadamente deprimida, con angustia y temores exagerados, si
tiene también alucinaciones, delirios o perturbaciones del juicio, síntomas que sólo
ocurren en graves alteraciones del estado mental.
Tampoco interrogar acerca de problemas personales a quien acaba de sufrir un
traumatismo severo como problemas de la infancia de quien padece una
enfermedad maligna avanzada.
No conviene conocer aspectos íntimos en la primera entrevista, hacer indagaciones
acerca de la vida sexual, a menos que sean espontáneamente abordados por el
enfermo mismo, será posteriormente cuando se haya creado un clima de confianza
recíproca.
---El buen observador advierte desde el inicio de la entrevista si el paciente
conciencia clara, si está confuso y desorientado o sus pensamientos o percepciones
se despegan de la realidad.
El interrogatorio requiere de delicadeza, sentido de jerarquización de problemas,
capacidad de verlos en justa perspectiva.
___Es claro que para que un paciente esté dispuesto a mostrar su intimidad, necesita
sentir que el médico tiene en él, como persona un interés genuino. Una actitud de
aceptación, sin apresuramientos.
__Necesario conducir interrogatorio, para que las respuestas no sean demasiado
escuetas, ni interferir con su espontaneidad. Mejor es formular preguntas que activen
el diálogo.
Cuando se muestra muy reservado o desconfiado o desconfiado, conviene darles
una explicación que justifique, como por ejemplo: que los estados emocionales y de
tensión influye en su salud, que algunos síntomas pueden ser precisamente la
expresión de problemas que no ha enfrentado en forma efectiva.
***La actitud del médico, su interés auténtico, paciencia habilidad como observador
y conductor del interrogatorio determinan en gran medida el establecimiento de una
relación que permite penetrar en la interioridad de los enfermos.
LA ENTREVISTA:
El examen médico-psicológico, es una ampliación de examen habitual y por lo tanto
cubre e4l motivo de la consulta, descripción de la enfermedad interrogatorio por
aparatos y sistemas, antecedentes personales y familiares, etc.
La diferencia radica en la mayor atención que se presenta a la -observación- de la
conducta y la extensión que se da al examen mental y de los aspectos personales,
familiares y aspectos sociales.
MOTIVO DE CONSULTA: El verdadero motivo de consulta, el enfermo dice
espontáneamente y orienta al médico.
PROBLEMA ACTUAL: Puede ocurrir que el paciente mencione desde el principio
trastornos de su estado afectivo o cambios del estado psicológico o comportamiento,
y es necesario precisar características, iniciación y evolución de esos cambios y el
examinador debe aclarar si se trata de u n problema de principio reciente o de larga
duración, de agudización más o menos crónico.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Desordenes orgánicos ocasionados por angustia, cólera inexpresada, abatimiento del
humos, etc.
Hay reacciones viscerales que se presentan en forma recurrente, asociadas a
situaciones emocionalmente cargadas, como pueden ser la anorexia, vómitos, otras
reacciones de hiperactividad del estómago y del colon, síntomas cardiocirculatorios,
respiratorios, urogenital, músculo-esquelético, cutáneo.
HABITOS:
Dificultades o perturbaciones del sueño y apetito, apneas o crisis de angustia,
bebidas alcohólicas u otros, disfunciones en el área sexual, y reproductorcito.
OBSERVACION DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA:
Comportamiento durante la entrevista inicial y subsecuente, postura tensa o flexible,
inquietud, expresión facial, la mirada , la sonrisa, tono de voz, espontaneidad o
artificialidad de las respuestas, el porte, el aseo o desaliño , son datos que orientan
del estado afectivo, del estado de conciencia y del carácter del enfermo:
espontaneidad, formalismo, pedantería, convencionalidad, terquedad, suspicacia, etc.
También actitud hacia el examen y hacia el examinador, cooperación, confianza,
resentimiento, sumisión, paciencia, pesimismo, resolución.
La comunicación no verbal, a través del gesto, ademanes y postura ofrece
información.
EXAMEN MENTAL:
Ser hace énfasis en las funciones mentales, sólo debe ser estudiada cuando hay datos
que apuntan a un trastorno mayor, psicosis funcional, síndrome cerebral orgánico,
etc.
Las áreas a estudiar son: Afectividad, conciencia, y funciones intelectuales, forma y
-contenido de pensamiento y sensopercepciones.
Las perturbaciones afectivas son las más frecuentes que se encuentren en la
clínica; los displacenteros son abatimiento del humor, angustia, vergüenza, culpa,
rencor y desesperanza__intensos, persistentes, o recurrentes, indican una alteración
del equilibrio psicológico.
Preguntar si ha experimentado cambios recientes en el estado de humor, ánimo,
humor energía o interés. Un buen indicador es el grado en que éstas interfieren en
las actividades y diversiones cotidianas del sujeto y la comparación entre su talante
habitual y el actual.
---La depresión es u estado psicosomático que se produce espontáneamente o como
reacción a circunstancia adversas de la vida, especialmente a la pérdida de “objetos
psicológicos”_ personas, situaciones, metas, aspiraciones y valores_ necesarios para
mantener la estimación por uno mismo.
CONCIENCIA Y LAS FUNCIONES INTELECTUALES.

Conciencia es tener conocimiento de uno mismo y del entorno.

Se manifiesta en varios grados o niveles y su estado establece los límites y las

posibilidades del examen mental.

Cuando se habla de funciones intelectuales se hace referencia a la habilidad de

prestar atención, orientarse, memorizar, aprender y hacer juicios.

FORMA Y CONTENIDO DE PENSAMIENTO.

En un desorden psicopatológico severo puede serle difícil o imposible controlar sus

pensamientos, usarlos en forma realista y adaptarlos a las circunstancias.

No se puede evitar que en su conciencia irrumpan ideas ilógicas, absurdas y tiene

dificultad para interpretar correctamente los datos sensoriales y establecer
conexiones lógicas así como para diferenciar entre lo que es real y concreto y lo que
es producto de su fantasía.

Las preguntas que se puedan realizar están dirigidas a elucidar la presencia de los
síntomas neuróticos más comunes: las obsesiones, compulsiones y las fobias.

Otras preguntas tienden a elucidar o descartar trastornos de la sensopercepciones :

auditivas, visuales, táctiles, etc. Y la presencia de delirios.

Los que sufren depresión endógena severa es la inhibición del curso del
pensamiento y de la acción, los pensamientos son lentos, dificultad para iniciar
acciones y pensar, hay dificultad para concentrarse.

En exaltación eufórica maniaca ocurre lo contrario, la aceleración del pensamiento

“fuga de ideas”.

Los esquizofrénicos presentan alteraciones severas del pensamiento, cambian el

sentido de las palabras un sentido concreto, introducen neologismos, confunden los
significados