TERAPÉUTICA

EXODONCIA SIMPLE

Es el acto quirúrgico mínimo y elemental, mediante el cual se extraen los dientes

erupcionados de sus alvéolos, con el menor trauma y dolor posible, sin deterioro
del contorno óseo alveolar ni de los tejidos blandos circundantes. Es un
procedimiento laborioso que requiere una técnica muy cuidadosa, para evitar que
se produzcan accidentes y complicaciones en su realización y/o en el
posoperatorio.

Antes de decidir realizar la exodoncia, se debe hacer una valoración clínica y

radiográfica del diente a extraer.

DIAGNÓSTICO:

Se deben considerar todas las opciones de tratamiento que eviten esta opción tan
radical. De no ser factible conservar el diente es de vital importancia obtener el
consentimiento informado del paciente.

INDICACIONES DE EXODONCIA SIMPLE

1. Dientes que no pueden ser restaurados a causa de la destrucción que tienen,

generalmente es por caries.

2. Necrosis pulpar cuando el paciente no pueda acceder a la endodoncia por estar

en poblaciones donde no se cuente con el recurso, por factor económico, por que
el paciente no acepte el tratamiento o por razones técnicas como dilaceración
radicular importante o conductos calcificados.

3. Razones protésicas, sobre todo cuando pone en riesgo la estabilidad de la

prótesis

4. Fracturas extensas que comprometen la estabilidad del diente, puede ser por
trauma, caries o por malas restauraciones.

5. Enfermedad periodontal avanzada que ocasionan una gran pérdida del hueso
de soporte y por ende hay una movilidad marcada, además pueden producir
abscesos periodontales.

6. Consideraciones ortodóncicas generalmente por apiñamiento que hace difícil la

acomodación adecuada de los dientes en el arco dental.
7. Malposiciones dentarias que afecten los dientes adyacentes pudiendo causar
caries, enfermedad periodontal, que los impidan erupcionar. Además cuando
lesionan tejidos blandos por su posición.

8. Dientes temporales o de leche cuando se requiera para facilitar la erupción del

sucedáneo, por retención prolongada del deciduo o por compromiso pulpar que
puede afectar al diente que le sucederá.

9. Dientes supernumerarios cuando impiden la erupción del respectivo diente o

hacen erupción en vestibular o lingual del mismo. 10. Dientes en contacto con
lesiones patológicas de tal forma que no sea posible

10. separarlos y sea de elección su exodoncia para el tratamiento y buen

pronóstico de dicha lesión.

11. Dientes en línea de fractura, cuando impide la correcta reducción de la misma,

así mismo cuando conservarla pueda ocasionar procesos infecciosos.

12. Cuando son considerados como focos infecciosos en situaciones sistémicas

del paciente (como en radioterapia, autotransplantes y/o cirugías cardíacas).

CONTRAINDICACIONES DE UNA EXTRACCIÓN SIMPLE

En algunas ocasiones es recomendable no llevar a cabo la extracción o por lo

menos postergarla con el fin de evitar una complicación mayor.

CONTRAINDICACIONES

1. Contraindicaciones sistémicas como Coagulopatías, Compromiso inmunológico,

Diabetes descontrolada, Enfermedad cardiaca descontrolada, Pacientes
embarazadas (requiere cuidados especiales).

2. Contraindicaciones locales tales como

2.1. Trismus-la incapacidad del paciente para efectuar una adecuada apertura
oral, lo que limita el procedimiento.

2.2. Edema intra y/o extraoral.

2.3. Pericoronitis

2.4. Dientes asociados a lesiones vasculares como hemangiomas o

malformaciones arteriovenosas que pueden producir hemorragias importantes y
difíciles de controlar.
2.5. Dilaceración radicular con curvaturas importantes, imposibilitan la exodoncia
convencional.

2.6. Hipercementosis o depósitos de cemento causan formaciones bulbosas que

causan un volumen mas ancho en la zona afectada que en el área cervical,
causando un diseño retentivo.

Diagnóstico y tratamiento de accidentes y complicaciones

No son frecuentes las complicaciones y accidentes que durante la extracción

dental se le pueden presentar al odontólogo, pero es necesario que este y su
asistente, se encuentren preparados para instaurar un tratamiento eficaz, pero
sobre todo es necesario prevenirlas y evitarlas.

Medidas de Prevención:

• Historia Clínica: un registro adecuado en la Historia Clínica puede orientar al

odontólogo sobre la aparición de posibles complicaciones. Por lo tanto deben
consignarse en ella todo lo ocurrido durante el procedimiento.

• Indicación de Sedantes, en los casos que lo requieran.

• Vinculación del médico general en caso necesario

• Manifestaciones clínicas que se identifican como urgencias:

- Palidez cutánea mucosa.

- Sudoración fría y profusa

- Pupilas dilatadas y ausencia de reflejo pupilar.

- Malestar General.

- Hemorragia.

- Vómitos, Hematemesis.

- Sensaciones anormales y Dolor.

- Disnea ó Hiperventilación (respiración superficial y rápida, con sensación de

mareo y aparente pérdida de conciencia).

- Apnea (paro respiratorio en inspiración máxima)

 - Hemoptisis, Cianosis.

- Pulso: Rápido o Lento.

- Presión Arterial: Alta o Disminuida

El siguiente es el caso que se va a presentar en este trabajo para el cual se harán

las diferentes modificaciones en el protocolo dependiendo del tipo de paciente

Esta radiografía muestra un 36 indicado para exodoncia debido a que se

diagnostica con pérdida de soporte óseo y compromiso severo de furca por
enfermedad periodontal. Clínicamente se puede encontrar movilidad grado 3. el
paciente pesa 70 kg y tiene 37 años de edad. En la historia clínica que se le
realizo al paciente no se reportaron antecedentes medico-familiares de
importancia

PROTOCOLO

1. Historia clina completa:

• Anamnesis: se obtiene mediante el interrogatorio, este es un registro

cronológico desde el comienzo de la enfermedad hasta el momento en el
que llego a la consulta. Aquí se pregunta cómo es el dolor, la aparición de la
molestia, la evolución y los cambios; entre otros
• Revisión por sistemas: este proporcionara una visión global de todo el
estado de salud del paciente en general, además de poner en evidencia
otros defectos y/o enfermedades que se encuentran o no relacionados con
la actual queja del paciente.

• Examen clínico: aquí debemos anotar la primera vista del paciente,

vamos a evaluar todos los órganos de los sentidos en orden craneocefalico.

• Examen extra oral: aquí lo que evaluaremos será la cara, cabeza y el

cuello. En este examen lo que buscamos será encontrar alguna asimetría o
cambios en diferentes aspectos como piel y anomalías que presenten en
esta zona.

• Examen intra oral : es el examen que evaluara el estado de la salud bucal

• Consentimiento informado: este es el consentimiento en el cual el

paciente está consciente de lo que el profesional hará.

• Diagnostico presuntivo: es el planteamiento argumentado por la

experiencia y el conocimiento del diagnostico más probable y que se
comportara como una hipótesis

• Ayudas diagnosticas: son aquellos recursos físicos que utiliza el

profesional con el objetivo de confirmar o descartar cualquier diagnostico.

• Diagnostico definitivo: este surge después de obtener los resultados de

las ayudas diagnosticas, aquí sabremos cual es el problema que afronta el
paciente y diseñaremos la mejor manera para tratarlo.

• Plan de tratamiento y elección del tipo de anestesia: en este paso de

la historia clínica una vez establecido el diagnostico se procederá a
diseñar la mejor forma de afrontar este teniendo en cuenta las diferentes
condiciones que el paciente.

• Programación de citas: la programación de citas en las que se procederá

a realizar las diferentes intervenciones.

• Nota de evolución: en esta nota de evolución se tendrá que poner lo

siguiente: fecha y hora, la especialidad del servicio (odontología general,
etc.), descripción del procedimiento, ordenes medicas, recomendaciones
escritas, nueva cita, firma y sello del profesional; y por último la firma y
huella del paciente.
2. Asepsia y antisepsia: involucra todos los métodos de la eliminación
bacteriana y erradicar el crecimiento de microorganismos, además de la
eliminación de todas las formas vivas y vegetativas

3. Montaje del campo operatorio: prevención de riesgo biológico,

bioseguridad protección de instrumentos y campo operatorio. Limitar la
contaminación.

4. Preparación del paciente (Enjuague del paciente con clorhexidina al 2%

por 2 min, desinfectar la zona perioral) y operador (Vestido completo
cumpliendo con todas las normas de bioseguridad )

5. Anestesia local: paciente de aproximadamente 70 kg al cual le pondremos

lidocaína al 2% para un total de máximo 13 carpules, para este caso
anestesiaremos los nervios para la exodoncia de un segundo molar en la
arcada inferior (molar mandibular): así que tendremos que anestesiar el
nervio lingual, el nervio bucal y el nervio alveolo dentario inferior.

6. Sindesmotomia: es aquel procedimiento por el cual desprendemos el

diente del tejido en el que se encuentra insertado (inserción gingival)

7. Prehension

8. Luxación
9. Tracción

10. Exodoncia

11. Lavado y Curetaje óseo del alvéolo: la irrigación al alveolo lo que hará
será eliminar restos bacterianos y cualquier material extraño que se
encuentre en este; además el curetaje lo que no s proporcionara será un
mejor cicatrizado y eliminar tejidos necróticos.

12. Hemostasia: conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos

hemorrágicos, mantiene la volemia además de que nos deja visualizar el
espacio de trabajo perfectamente

13. Suturas si es necesario: paso final del procedimiento quirúrgico, el

material y la forma en la que se hará la sutura dependerá del caso.

14. Atención postoperatoria del paciente: en este paso lo que se hará será
darle las recomendaciones necesarias, los cuidados, analgésicos y
antibióticos que debe tomar para una correcta recuperación.

15. Cita de revisión y retiro de sutura (si se ha puesto)

PACIENTE DIABETICO

La diabetes generalmente es una enfermedad de por vida (crónica) en la cual hay

niveles altos de azúcar en la sangre.

La insulina es una hormona producida por el páncreas para controlar el azúcar en

la sangre. La diabetes puede ser causada por muy poca producción de insulina,
resistencia a ésta o ambas.

Las personas con diabetes presentan hiperglucemia, debido a que su cuerpo no

puede movilizar el azúcar hasta los adipocitos, hepatocitos y células musculares
para que sea almacenado como energía. Esto se debe puede deber a que, el
páncreas no produce suficiente insulina, las células no responden de manera
normal a la insulina o ambas razones anteriores.

Hay dos tipos principales de diabetes. Las causas y los factores de riesgo son
diferentes para cada tipo:

Diabetes tipo 1: puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor
frecuencia en niños, adolescentes o adultos jóvenes. En esta enfermedad, el
cuerpo no produce o produce poca insulina y se necesitan inyecciones diarias de
esta hormona. La causa exacta se desconoce.

Diabetes tipo 2 corresponde a la mayoría de los casos de diabetes. Generalmente

se presenta en la edad adulta; sin embargo, ahora se está diagnosticando en
adolescentes y adultos jóvenes debido a las altas tasas de obesidad. Muchas
personas con este tipo de diabetes no saben que padecen esta enfermedad.

Habiendo hecho una pequeña introducción sobre la enfermedad hay que tener en
cuenta que hay ciertas interacciones con medicamentos que pueden afectar el
estado del paciente.

Una variedad de medicaciones prescritas concomitantemente, pueden alterar el

control de la glucosa a través de interferencias de la insulina o del metabolismo de
los carbohidratos. La acción hipoglicémica de las sulfonilureas puede ser
potenciada por drogas que tienen alta unión a las proteínas plasmáticas, como los
salicilatos, dicumarol, bloqueantes beta adrenérgicos, inhibidores de la
monoamino-oxidasa (M.A.O.), sulfonamidas y los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina. Por su parte, fármacos como Epinefrina,
corticoesteroides, tiazidas, anticonceptivos orales, fenitoína, productos tiroideos, y
drogas que bloquean los canales de calcio, tienen efectos hiperglicemiantes.

Teniendo en cuenta esto y para realizar el protocolo de una exodoncia simple en

un paciente diabético (TIPO 1) hay que resaltar lo siguiente:
 En pacientes diabéticos hay un riesgo mayor en que se presenten
complicaciones postquirúrgicas en el proceso de cicatrización, estos son
susceptibles a infecciones

 Tratar de lesionar lo menos posibles tejidos duros y blandos

 No se debe atender en ayunas

 Las citas deben ser en la mañana

 Se debe utilizar anestésico con vasoconstrictor a bajas concentraciones

 Las citas en la mañana son recomendables, ya que los niveles endógenos

de cortisol son generalmente más altos en este horario (el cortisol
incrementa los niveles de azúcar en sangre).En el caso de ser o padecer
DM insulino-dependiente debemos tener en cuenta el tipo de insulina
prescrita y la frecuencia de su aplicación (es necesario leer las
especificaciones del laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un
informe al médico tratante); ya que existen picos de alta actividad insulínica,
durante los cuales es preferible no efectuar ningún tratamiento
odontológico, es decir las citas deberían ser en el horario que no coincidan
con los picos de la actividad insulínica, ya que ese es el período de máximo
riesgo de desarrollar un episodio de hipoglicemia.

Se debe realizar una historia clínica completa en la cual se tenga en cuenta:

 Identificar tipo de diabetes y si el paciente está controlado o no lo esta

 Si lo está consignar los medicamentos que está tomando, dosis y tiempo de

administración, este paciente tendrá su control mensual riguroso y deberá
presentar exámenes de laboratorio como constancia los cuales se
anexaran a historia clínica (cuadro hemático, glicemia y tiempo de trombina
y protrombina)

 Si no lo está remitir a interconsulta con especialista. En esta el médico

tratante podrá definir si el paciente es apto para la cirugía y empezar un
control

 Se verifican los niveles de glicemia los cuales deben ser menores a

180mg/dl aproximadamente 2 horas después de alguna comida

Antes de realizar el procedimiento se debe realizar Amoxicilina (2 g) o

Clindamicina (600mg) si el paciente es alérgico a las penicilinas. Esta se hará
una hora antes de iniciar el tratamiento. Si es posible se tomara la glicemia
preoperatoria.
 Para la atención de este paciente se deberá usar un anestésico sin
vasoconstrictor (lidocaína al 2%) debido al riesgo de infección y necrosis que
puede sufrir el tejido tratado.

Al terminar el procedimiento es necesario realizar suturas por el riesgo de

complicaciones que se presenta en el proceso de cicatrización.

Se formula terapia farmacológica que costa de:

Terapia antibiótica por 7 días, normalmente con amoxicilina o climdamincina

(en caso de alergia a penicilinas) cada 8 horas, paracetamol por 3 o 4 días
cada 6 horas e ibuprofeno por 3 o 4 días cada 6 horas.

Realizar el control de herida post-operatoria a los 7 días.

PACIENTE CON HIPERTENCION

La hipertensión es una enfermedad crónica asintomática caracterizada por un

incremento continuo de las cifras de la presión arterial por encima de 135/85
mmHg.

Hipertensión tipo 2 Sistólica 160 - Diastólica 100 -

(moderada) 179 109

El aumento de la hipertensión arterial puede causar:

- Riesgo infarto agudo de miocardio

- Accidente cerebrovascular

- Hemorragia severa

1. Se debe identificar a través de los antecedentes y de la determinación de la

presión arterial a los pacientes que puedan presentar hipertensión arterial.

2. Preguntar al paciente si toma algún medicamento, antihipertensivos y revisar si

presenta manifestaciones orales.

3. Consentimiento informado explicando posibles complicaciones.

Manejo odontológico de paciente hipertenso

Cuando el paciente es hipertenso no controlado:

 - Se deberá remitir al internista

- No se realizara ningún tratamiento hasta que cumpla con una evaluación

cardiológica que culmine con la instauración de un tratamiento adecuado

- Tener en cuenta las implicaciones legales al poner en riesgo la vida del

paciente

- Saber las complicaciones con este tipo de pacientes

Cuando el paciente es hipertenso controlado:

- Las citas largas deben evitarse en este tipo de pacientes.

- La reducción del estrés y la ansiedad en la consulta porque pueden

aumentar la presión sanguínea.

- Control óptimo del dolor a la hora de minimizar la elevación de la presión

sanguínea.

- Conocer las interacciones farmacológicas con los antihipertensivos (uso

prolongado de AINES puede disminuir los efectos antihipertensivos).

- El manejo de los efectos adversos de la medicación antihipertensiva como

lo son; la hipotensión ortostática y el síndrome de boca seca.

- Pacientes muy ansiosos pueden ser medicados con una pequeña dosis de
diazepam (5 mg) u oxazepam (30 mg) la noche antes y una hora antes de
la cita.

- Hacer uso adecuado de anestesia con vasoconstrictores.

- No usar glucocorticoides.

- una dosis de 2 carpúles de lidocaína al 2% con 1: 100,000 de epinefrina

(0.036 mg de epinefrina).

- En los casos de ansiedad extrema se puede requerir la presencia del

anestesiólogo que permita utilizar oxido nitroso o cualquier agente para
anestesia general.

- Eventual sangrado: tener cuidados hemostáticos para evitar hemorragias.

 - Ayudar al paciente al terminar el procedimiento ya que al bajar de la silla
odontológica puede producir mareo.

- Cuidados postoperatorio.

- Se manda analgésico acetaminofén 1 dosis cada 6 horas por 3 dias

PACIENTE GESTANTE:

La historia clínica completa

Nota: En paciente gestante vamos a realizar normalmente la historia clínica

pero además de esto preguntaremos a la paciente en que trimestre se
encuentra, ya que es recomendado realizar procedimientos en esta clase
de pacientes pasado el primer trimestre, igualmente las recomendaciones
están indicadas en algunas ayudas diagnosticas como las radiografías.

Revisar realmente la relación costo beneficio y escoger la mejor opción

Al programar la cita lo que se plantea es realizar procedimientos en el

menor tiempo posibles, por lo cual en estado de embarazo lo recomendado
es realizar intervenciones lo más cortas y sencillas que se puedan.

Anestesia local

Nota: en pacientes en embarazo esta indicado el uso de anestésico con

locales como lidocaína y mepivacaina, normalmente; ya que estos no
causan efectos adversos en dosis adecuada. Siendo la lidocaína el
analgésico utilizado por excelencia en mujeres embarazadas lo que
haremos será a un paciente de aproximadamente 70 kg le pondremos
lidocaína al 2% y vamos a hacer exodoncia de un segundo molar, así que
tendremos que anestesiar el nervio lingual, el nervio bucal y el nervio
alveolo dentario inferior.

Atención postoperatoria del paciente

Nota: en cuanto a los antibióticos y analgésicos después de la fase

operatoria, tenedremos que tener en cuanta nuevamente el trimestre se
encuentra la paciente para asi mismo recetar el antibiótico y analgésico
más adecuado sin causar ningún efecto secundario ni al feto ni a la madre.
 Por lo tanto aquí tenemos una tabla donde nos indica que antibióticos es
recomendado utilizar en cada trimestre.

Ant Primer trimestre Segundo y tercer

ibióticos trimestre

Penicilina Si Si

Eritromicina Si Si

Tetraciclina No No

Estreptomicina No No

Analgésicos Primer trimestre Segundo y tercer

trimestre

Acido acetil salicílico Si

Acetaminofen Si Si

Codeína Si Si

Fenancetina No No

PACIENTE CON HEPATITIS B

La hepatitis b una enfermedad silenciosa que consta de dos tipos: aguda y

crónica. La hepatitis B aguda empieza desde el momento de infección hasta los
primeros seis meses. Para este tipo de hepatitis no se da tratamiento esperando
que el cuerpo pueda superar la enfermedad. Si la hepatitis persiste después de los
seis meses esta se considera crónica y aquí empezaría el tratamiento. En
pacientes con hepatitis B crónica solo se puede hacer la exodoncia si el paciente
está en tratamiento.

Esta enfermedad afecta al hígado, órgano encargado del metabolismo de

fármacos tipo amida. Esto involucra a todos los fármacos que se absorban por la
vía enteral ya que sufren metabolismo de primer paso llevados al hígado por la
circulación entero-hepática.
Riesgos:

 Hemorragia por función coaguladora afectada del hígado

 Farmacotoxicidad causada por la deficiencia metabólica del hígado.

 Contagio: ya sea de forma directa o cruzada por el contacto con sangre

(entre otros fluidos corporales) ya que es el fluido con el que estaremos en
contacto durante el procedimiento.

El uso de anestésico en el paciente debe de ser administrado en dosis más

pequeñas. Entre las opciones a escoger están los siguientes ya que estos al ser
metabolizados por enzimas disminuyen el riesgo de toxicidad:

 Procaina al 1 o 2 %

 Cloroprocaina al 1 o 2 %

En cuanto a los analgésicos son sugeridos los siguientes ya que los opioides
tienen mayor riesgo de causar toxicidad hepática.

 Acetaminofén (paracetamol)

 Ibuprofeno

El ácido acetil salicílico (aspirina) está contra indicado ya que afecta el

funcionamiento de las plaquetas y aumenta el riesgo de hemorragia.

Para disminuir el riesgo de contaminación directa y cruzada se recomienda lo

siguiente:

 Usar doble guante. Esto nos proporciona un poco más de seguridad contra
el contacto con sangre contaminante.

 Buen lavado y esterilizado del instrumental infectado. Así le

proporcionaremos protección al siguiente paciente que atendamos con el
mismo instrumental.

Para disminuir el riesgo de hemorragia es recomendable:

 Administración de plaquetas, plasma, vitamina K. esto ayudaría a mantener

el control de hemostasia ya que todos contribuyen a la coagulación del
paciente