BIOQUÍMICA CLÍNICA ll

TEMA 1
EVALUACIÓN ANALÍTICA Y CLÍNICA DE
PRUEBAS DE LAB
DETERMINACIONES: Directa / indirectas.
Variables múltiples: Hemograma.
Baterías multiparamétricas: Hemograma.
Paneles de órganos: Función hepática.
Perfiles diagnósticos: Hidroxiprolina.
Pruebas funcionales (muy usado en endocrinología): Depuración de creatinina endógena.

Síndrome/enfermedad de Cushing: Síndrome de hipercortisolismo, no sé la etiología de la alteración, en enfermedad sí.

Prevalencia: Número de casos de una patología en una población definida.
Incidencia: Número de casos nuevos en una población definida.

a. ¿CÓMO EVALUAR LA PERFORMANCE ANALÍTICA DE UNA PRUEBA DE LAB?

1. Sensibilidad analítica: La menor cantidad de analito que puede ser determinada por el método. RANGO
2. Sensibilidad de calibración: Corresponde a la pendiente de la recta, es decir, la señal o respuesta por unidad de
concentración. Mayor pendienteMayor diferenciación entre dos puntos. DISTINCIÓN DE DOS PUNTOS
3. Especificidad analítica: Capacidad para medir específicamente el analito sin interferencias (impurezas, productos de
degradación o excipientes).
4. Robustez: Inmunidad frente a pequeñas variaciones técnicas.

Así se definen:

 MÉTODO DEFINITIVO: Complejo, riguroso, perfecto, usa patrones primarios (muestras de muy alta pureza) como
testigosObtengo el VALOR EXACTO.
 MÉTODO DE REFERENCIA: Alta exactitud, usan patrón de referencia (pureza del 94%). Se controla con patrón de
calibración CCEExactitud.
 MÉTODOS DE CAMPO: Usa solución de concentración conocida como patrón. Se controla con suero control CCIPrecisión.

Precisión y exactitud son variables independientes. Ambos se relacionan con la confiabilidad (como se conserva en función
del tiempo).

EXACTITUD: cuán cerca del valor real se encuentra el valor medido.

PRECISIÓN: dispersión del conjunto de valores obtenidos de mediciones repetidas de una magnitud. Dentro de esta:

 Repetibilidad: Afectada por la variabilidad del dispositivo de medición.

 Reproducibilidad: Afectada por la variabilidad entre operadores.

PRECISIÓN
INTRAENSAYO INTERENSAYO
Se repiten determinaciones varias veces durante un día, veo CCI, veo cómo se comporta la determinación a lo largo del
si cambia. tiempo.
ESTADO DE ARTE: Correlación de la performance analítica entre mi método y el de referencia.
b. ¿CÓMO EVALUAR LA PERFORMANCE CLÍNICA DE UNA PRUEBA DE LAB?
Se establecen límites de decisión (donde el médico decide intervenir, puede ser antes o después del punto de corte) y puntos
de corte (donde se define lo anormal) a partir de valores en sujetos sanos y enfermos (normal y anormal). Puede que se
solapen parcialmente (lo más usual) o totalmente (no hay capacidad de discriminación).
El punto de corte se establece en sensibilidad y
1. Sensibilidad clínica: Proporción de pruebas positivas en una población de enfermos. especificidad intermedia (así reduzco falsos + y
2. Especificidad clínica: Proporción de pruebas negativas en una población de sanos. -, respectivamente).
3. Eficiencia diagnóstica: Número de diagnósticos correctos, sobre el total de pacientes estudiados.

La proporción es matemática, para el diagnóstico paso a las probabilidades estadísticas.

INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DIAGNÓSTICA: Es un razonamiento probabilístico, puede hacerse por valor predictivo o por
relación de probabilidad...

1. VPR (+): Probabilidad de que un resultado (+) sea verdadero, es Verdadero (+) / total de positivos.
 Según Bayes es la probabilidad de que un paciente con resultado (+) presente la enfermedad. Aparece el concepto de
prevalencia, que modifica el VPRValor predictivo por Bayes: Calcula VPR, teniendo en cuenta la prevalencia de la
enfermedad según la comunidad (edad, sexo, raza, etc). VEO LA PROBABILIDAD DE QUE EL INDIVIDUO ESTE ENFERMO
2. VPR (-): Probabilidad de que un resultado (-) sea verdadero, es Verdadero (-) / total de negativos.
3. Relación de probabilidad de un R+: Probabilidad de obtener un R+ cuando se padece la enfermedad, respecto a obtener un R+
en ausencia de la enfermedad Sano / 1 - Enfermo.
4. Relación de probabilidad de un R-: 1 - Sano / Enfermo.
TEMA 2
HEMOSTASIA
Se define como todos los procesos fisiológicos destinados a evitar o disminuir pérdidas de sangre por lesiones en paredes
vasculares.

Hemostasia primaria (inmediata)

Conjunto de fenómenos que lleva a la formación del tapón plaquetario, primer paso para la detención de la hemorragia,
impide la salida de elementos formes de la sangre. Durante esta fase intervienen dos mecanismos: uno vascular y otro
plaquetario.

a) Espasmo vascular De manera inmediata a la producción de la rotura del vaso, se produce contracción de las fibras
musculares, que deriva en vasoconstricción. Se disminuye el calibre del vaso e incluso si es pequeño puede llegar a cerrarse.
b) Formación del tapón plaquetario Se da en etapas:
1. ADHESIÓN o activación:
La superficie interna de los vasos sanguíneos está revestida por una capa delgada de células endoteliales inhiben la
activación plaquetaria mediante la producción de monóxido de nitrógeno, ADPasa endotelial, y PGI2.
Tras la ruptura del endotelio vascular las plaquetas se adhieren a las estructuras subendoteliales, principalmente a
las fibras de colágeno que afloran (tmb factor vW). En este proceso las plaquetas pierden su forma discoide,
haciéndose esféricas y emitiendo espículas por medio de las cuales se adhieren al tejido circundante.
2. SECRECIÓN:
Agregación: las plaquetas se fijan unas a otras, requiere Ca++ y ADP que deben liberarse de los gránulos plaquetarios
tras la activación o secreción plaquetaria. A su vez, la activación es producida por la adhesión plaquetaria. Las
plaquetas activadas excretan el contenido de dos tipos de gránulos:
 Gránulos densos: contienen ADP, calcio, y serotonina.
 Gránulos-α: contienen factor 4 plaquetario, TGF beta, factor de crecimiento derivado de plaquetas,
fibronectina, B-tromboglobulina, FvW, fibrinógeno, y factores de coagulación V y VIII).

La activación plaquetaria inicia la vía del ácido araquidónico para producir Tromboxano A2; el tromboxano A2 está
involucrado en la activación de otras plaquetas.

3. AGREGACIÓN:
Usa el fibrinógeno y el FvW como agentes conectores. El receptor de agregación plaquetaria más abundante es la
glucoproteína IIb/IIIa, se trata de un receptor para el fibrinógeno dependiente del calcio, fibronectina, trombospondina, y
factor de von Willebrand (FvW). Las plaquetas activadas se adherirán, vía GPIa/IIa al colágeno expuesto por el daño. La
agregación y adhesión actúan juntos para formar el tapón plaquetario. Los filamentos de miosina y actina en las
plaquetas son estimuladas para contraerse durante la agregación, reforzando todavía más el tapón.

La agregación plaquetaria es estimulada por el ADP, tromboxano, y la activación del receptor- α2, pero inhibida por
agentes antiinflamatorios como las prostaglandinas PGI2 y PGD2.

La alteración en la hemostasia 1aria (defecto en vasos o plaquetas) tiene como signo clínico característico la aparición de petequias o púrpura.

Hemostasia secundaria o coagulación (tardía)

Consiste en la transformación de una proteína soluble, el fibrinógeno, en una proteína insoluble: la fibrina; formando una
malla o red que encierra elementos formes (coágulo), fortaleciendo así la unión entre plaquetas.

MECANISMO GENERAL

Tiene lugar en tres etapas esenciales:

1. En respuesta a la rotura del vaso ocurre una cascada de reacciones en sangre que afecta factores de la coagulación. El
resultado es la formación del grupo activador de la protrombina (paso limitante).

2. El activador de protrombina, en presencia de Ca ++, convierte la protrombina en trombina.

Las plaquetas desempeñan también una función importante en la conversión de la protrombina en trombina, porque gran
parte de la protrombina se une a los receptores de la protrombina en las plaquetas que ya se han unido al tejido dañado.

El hígado necesita la vitamina K para la activación normal de la protrombina, así como para la formación de otros factores de
la coagulación.

3. La trombina actúa como una enzima para remover 4 péptidos del fibrinógeno y convertirlo en fibras de fibrina que se
polimeriza automáticamente y forma una red con plaquetas, células sanguíneas y plasma para formar el coágulo. La trombina
también activa el factor estabilizador de la fibrina, que refuerza el retículo de fibrina (crea enlaces covalentes)COÁGULO.

Unos minutos después de que se haya formado el coágulo, empieza a contraerse y exprime la mayor parte del líquido (suero),
Posteriormente el propio coágulo inicia una retroalimentación positiva para promover más la coagulación. Una de las causas
más importantes de esta promoción del coágulo es que la acción proteolítica de la trombina le permite actuar sobre otros
muchos factores de coagulación sanguínea además del fibrinógeno (convierte protrombinaTrombina, acelera las acciones de
los factores VIII, IX, X, XI y XII y la agregación de las plaquetas).

INICIO

Estos mecanismos entran en juego mediante: 1) un traumatismo en la pared vascular y los tejidos adyacentes; 2) un
traumatismo de la sangre, o 3) un contacto de la sangre con las células endoteliales dañadas o con el colágeno y otros
elementos del tejido situados fuera del vaso sanguíneo. En cada caso, esto conduce a la formación del activador de la
protrombina, que después convierte la protrombina en trombina y favorece las fases siguientes de la coagulación. Se considera
que el activador de la protrombina se forma generalmente de dos maneras, aunque en realidad ambas interactúan
constantemente entre sí: 1) mediante la vía extrínseca que empieza con el traumatismo de la pared vascular y de los tejidos
circundantes, y 2) mediante la vía intrínseca que empieza en la sangre. En ambas vías, una serie de proteínas plasmáticas
diferentes, llamadas factores de la coagulación sanguínea, desempeñan la función principal. La mayoría de estas proteínas son
formas inactivas de enzimas proteolíticas. Cuando se convierten en formas activas, sus acciones enzimáticas causan las
sucesivas reacciones en cascada del proceso de la coagulación. La mayoría de los factores de coagulación, que se presentan en la
tabla 37-1, se designan por números romanos. Para indicar la forma activa del factor, se añade una letra «a» después del
número romano (p. ej., factor VIIIa para indicar el estadio activado del factor VIII). Vía extrínseca de inicio de la coagulación La vía
extrínseca para iniciar la formación del activador de la protrombina empieza con un traumatismo de la pared vascular o de los
tejidos extravasculares que entran en contacto con la sangre. Esta condición nos guía por los siguientes pasos, como se
muestra en la figura 37-3: 1. Liberación del factor tisular. El tejido traumatizado libera un complejo de varios factores llamado
factor tisular o tromboplastina tisular. Este factor se compone por lo general de fosfolípidos procedentes de las membranas del
tejido más un complejo lipoproteico que funciona principalmente como una enzima proteolítica. 2. Activación del factor X:
participación del factor VII y del factor tisular. Este complejo lipoproteico del factor tisular forma complejos con el factor VII y, en
presencia de los iones calcio, ejerce una acción enzimática sobre el factor X para formar el factor X activado (Xa). 3. Efecto de Xa
sobre la formación del activador de la protrombina: participación del factor V. El factor X activado se combina inmediatamente
con los fosfolípidos tisulares que son parte de los factores tisulares o con fosfolípidos adicionales liberados por las plaquetas y
también con el factor V para formar el complejo llamado activador de la protrombina. En unos pocos segundos, en presencia de
Ca ++, la protrombina se divide para formar la trombina, y tiene lugar el proceso de coagulación como se explicó antes. Al
principio, el factor V presente en el complejo activador de la protrombina está inactivo, pero una vez que empieza la coagulación
y empieza a formarse la trombina, la acción proteolítica de la trombina activa al factor V. Esta activación se vuelve entonces un
acelerador adicional de la activación de la protrombina. Así, en el complejo activador de la protrombina final, el factor X activado
es la proteasa real que escinde la protrombina para formar la trombina; el factor V activado acelera mucho esta actividad de
proteasa, y los fosfolípidos de la plaqueta actúan como un vehículo que acelera más el proceso. Hay que destacar especialmente
el efecto de retroalimentación positiva de la trombina, que actúa mediante el factor V para acelerar todo el proceso una vez que
empieza.

Hemartrosis: déficit de factores de la coagulación, como el factor VIII, se acumula sangre en la articulación, con deterioro
progresivo de la misma. Pacientes con inhibidores del factor VIII (déficit inducido) también podrían presentar hematomas
extensossíndrome compartimental, se acumula líquido que presiona nervios y vasos.
Hemostasia terciaria (fibrinolisis)
La disolución del tampón plaquetaria ocurre una vez que se regeneró el endotelio. Trombina, factor XII (cuando se forma el
coágulo a su vez se comienza su disolución), enzimas lisosomales activan al precursor plasminógeno hacia su forma activa
plasmina. Es la plasmina enzima efectora.

PACIENTE
1. Paciente con hemorragia activa.
2. Paciente que debe someterse a un proceso invasivo.
3. Hallazgo de laboratorio.

Historia clínica + Examen físico + Screening de laboratorio

Preguntas:

 Sangrados prolongados por lesiones en mucosa oral o lengua Tendencia a sangrado?

 Hematomas de gran tamaño sin lesión previa. Condición familiar o adquirida?
 Sangrados prolongados o a las 24 hs de una extracción dental. Desorden de hemostasia 1° o 2°?
 Sangrados relacionados con cirugías.
Fármacos que la inducen?
 Medicación tomada (aspirina, ATB, anticoagulantes).
 Enfermedades hepáticas, renales o síndromes de malabsorción.
 Parientes cosanguíneos con problemas de sangrado.

PATRONES DE SANGRADO
Desorden en hemostasia 1° Desorden en hemostasia 2°
Espontáneo Horas/días después de trauma
Superficial (petequias esquimosis nasales, orales, GI, Tejidos profundos (hematomas), articular, muscular,
genitourinarios) retroperitoneal
EJ: Trombocitopenia, defectos funcionales plaquetarios, EJ: Deficiencia congénita del factor de coagulación, inhibidor
fragilidad vascular, CID, falla hepática. adquirido, anticoagulación, CID; falla hepática.

-Trastornos frecuentes: Sangrado postoperatorio debido a falla de hemostasia local (no se cerraron los vasos); déficit de Vit K,
ingesta de AAS, CID en neoplasias y sepsis; trastornos autoinmunes (LES); cáncer (trombosis por liberación de factor tisular,
tratamientos); enfermedad de Von Willebrand, renal crónica o hepática.

-Trastornos poco frecuentes: Anticoagulantes mal administrados, trombocitopenias inmunológicas, mieloma múltiple,
síndromes linfoproliferativos, transfusión masiva.

-Trastornos raros: Vasculitis, trombocitopatías hereditarias, amiloidosis, hepatoma, déficit congénito de factores de coagulación,
sensibilización eritrocitaria, fibrinolisis alterada.

SCREENING (no son pruebas diagnósticas)

5: Tiempo de protrombina TP, tiempo de tromboplastina parcial activado aPTT, recuento de plaquetas, tiempo de sangría, tiempo
de trombina.

1. Tiempo de protrombina: Plasma de paciente + cantidad adecuada de trombopalstina (factor tisular y calcio)El plasma
comienza a coagular y mido el tiempo que tarda en hacerlo. 10-12 seg
Si el TP está anormal puede haber una alteración en los factores VII, X, V, II, fibrinógeno, trombina (vía extrínseca).

2. Tiempo de tromboplastina parcial activado: Plasma de paciente + activador de superficie (fosfolípido) + CaCl2, comienza a
coagular, mido el tiempo. 28-36 seg.
Si aPTT es anormal puede haber problemas en factor XII, XI, VIII, X, V, II, trombina, fibrinógeno.

3. Tiempo de trombina: Plasma + trombina Veo cuánto tarda en coagular (formación de fibrina). Si el tiempo está
prolongado puedo inferir un problema en el fibrinógeno (hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia). Es muy sensible a la
presencia de heparina.

4. Tiempo de sangría: Tiempo que tarda en coagular un pinchazo (prueba in vivo), evalúa la formación del tapón plaquetario
(hemostasia 1°). Tiempo prolongado Problemas hepáticos, renales, mieloproliferativos, von Willebrand, plaquetas hereditarias.
SCREENING PREOPERATORIO
Legalmente obligatorio en Argentina (recuento de plaquetas PT, aPTT, TS).

Trombocitopenia (plaquetas bajas) <50.000 comienzan los signos

Esplenomegalia
Dilucional (transfusiones, expansión plasmática)
Aumento de la destrucción: CID, vasculitis, superficies artificiales, inducida por drogas, neonata, púrpura post-transfusional,
SIDA; linfoma, púrpura trombocitopénica idiopática.
Disminución de la producción: Constitucional, aplásica, radiación, infección, toxinas, drogas, infiltración de médula. Deficiencia
hematopoyética megaloblástica.
Plaquetas: Forma variable, disco. 1-4 µM, citoplasma azul con prolongaciones, se agregan formando conglomerados en frotis.

 Hemograma se hace con EDTA, algunos pacientes presentan satelitismo y agregación.

 Púrpura trombótica trombocitopénica, los fragmentos de GR serán contados como plaquetas.
 Síndrome mielodisplásico: Hay ausencia de plaquetas.

Trombocitosis

Fisiológicas: Ejercicio, parto, adrenalina.

Primaria: Síndromes mieloproliferativos (policitemia vera, trombocitemia esencial, LMC; mielofibrosis).
Secundaria: Infecciones, enfermedades inflamatorias, neoplasias, posthemorragia, asplenia, deficiencia de hierro.

Trombocitopatías

Alteración de la función plaquetaria hereditaria Alteración adquirida

ADHESIÓN: Síndrome de Bernard Soulier INDUCIDAS POR DROGAS: analgésicos, ATB, psicotrópicos.
AGREGACIÓN: Tromboastenia de Glandzmann’s UREMIAAltera función plaquetaria
SECRECIÓN: Síndrome de plaquetas grises. PATOLOGIAS HEMATOLOGICAS: Mielodisplasias.
Estudio de la adhesividad: Se miden las plaquetas antes y después de estar en contacto con partículas de vidrio.

Estudio de agregación: Se agregan agonistas plaquetarios (ADP, adrenalina, colágeno) y se evalúa la función. La agregación se
traduce en un cambio de la densidad óptica. Hay patrones característicos de la patología y del agonista involucrado.

Citometría de flujo: Más útil para estudio de desórdenes hereditarios.

Microscopía electrónica: para ver problemas en organelas, gránulos plaquetarios, etc.

ESTADOS HIPERCOAGULABLES
Trombosis: Enfermedad causada por formación de trombo en territorio arteria o venoso. Principal factor responsable de las
3 causas de muerte CV (tromboembolismo venoso-pulmonar-, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular).
Tríada de Virchow, corresponde a tres factores responsables de la formación de un trombo:
Lesión endotelial: expone a la membrana basal, con posterior adhesión plaquetaria y liberación de sustancias vasoactivas.
Lentitud del flujo o estasis sanguínea: puede deberse a insuficiencia cardíaca, estenosis mitral, HTA, etc.
Estados de hipercoagulabilidad: trastornos que llevan a la formación de microtrombos.

Condición personal (En orden decreciente de prevalencia) Estímulo

Mutaciones pretrombóticas: Factor V de Leiden (trombofilia), protrombina Anticuerpos antifosfolípidos, cáncer,
20210A, mutaciones en los genes de la proteína C, S y antitrombina. inmovilización, cirugía, embarazo, estrógenos.
*Cirugías de cadera o rodilla son altamente trombogénicas, se hace profilaxis con anticoagulantes.

Factor V Leiden
Factor de riesgo hereditario más común (hasta 4% en la población caucásica). Mutación puntual en el gen. Hay resistencia a la
proteína C activada incapacidad de la proteína C para degradar factor Va o factor VIIIa, hay generación de trombina por más
tiempo y puede conducir a un estado hipercoagulable.

La proteína C es el principal factor limitante de la producción de trombina. La trombina ya producida se adhiere al endotelio
sano e interactúa con un receptor, la trombomodulina, responsable de que la proteína C se transforme en PCa, con ello se
activa el sistema mayor de anticoagulación, que limita la extensión del coágulo.

PCa actúa sobre factor Va y VIIIa y, en presencia de la proteína S (cofactor) forma un complejo y ocurre la inactivación del 5 y
del 8. Cuando V está mutado, no se inhibe por la proteína C, y la coagulación no se limita.

Resistencia a la proteína C activada es a su vez una determinación coagulométrica in vitro, se le añade PCa al plasma del
paciente y se observa cuánto tarda en coagular. Si coagula rápido es porque hay presencia de factor V Leiden (no se inhibe y
coagula). Es un screening que evita la realización de PCR.

Mutación en el gen de la protrombina

Segundo factor para trombosis venosa, persistencia del 2%. Mutación puntual. Suele haber niveles plasmáticos elevados de
protrombina. Sí o Sí hay que hacer PCR.

Deficiencia de antitrombina
Es el sistema menor de anticoagulación (el mayor es PC), inhibe a la trombina, al factor X y a otros, se incrementa su acción
con la heparina endógena.

Deficiencia de Proteína C
Autosómica dominante, alta tasa de mortalidad, se ve Púrpura fulminans en RN. También puede presentarse en la infancia.

Deficiencia de Proteína S
Muy similar al anterior, también provoca necrosis de piel por terapia con warfarina (tanto en C como en S).

Hiperhomocisteinemia: enfermedades metabólicas poco frecuentes que presentan un nivel elevado del aminoácido
homocisteína en plasma. Guardan una estrecha relación con aterosclerosis prematura, trombosis recurrentes de arterias
coronarias, cerebrales o periféricas y trombosis venosa.
Anticuerpos antifosfolípidos: Factor de riesgo para ACV, morbimortalidad gestacional, trombosis profunda. Los Ac son
procoagulantes. Pueden ser transitorios o permanentes. Los más estudiados son Anticoagulante lúpico (in vivo es
procoagulantes, in vitro es anti), ac anti caardiolipina (falso VDRL (+), ac anti β2-glicoproteína 1). En un paciente pueden estar
presentes los 3 ac (es de alto riesgo).
Síndrome antifosfolípido: Hay clínica trombótica (arterial o venosa), con morbimortalidad gestacional, y presencia de ac
antifosfolìpidos en más de una ocasión (son permanentes, no transitorios).
Otros factores de riesgo:

 Fibrinógeno alterado
 Lipoproteína a
 Factor VIII alterado
 Factor von Willegrand alterado
 Trombomodulina alterado

Estudio de trombofilia
Se pide:

 Consejo genético.
 Anticoagulación profiláctica en situaciones de riesgo (cirugía, embarazo, trauma).
 Determinar la duración de la anticoagulación tras evento trombótico (puede suspenderse al finalizar el evento; pero
durante el evento se suministra si o si, sea o no trombofílico). Los estudios se harán después de suspender la
anticoagulación, no en la fase aguda.


Se hace un estudio de trombofilia mínimo, en caso de que la trombofilia sea combinada:

1. Test de resistencia a la proteína C activada, si da (+) se hace PCR.

2. Medición de la homocisteína total en plasma.
3. Test genético para la mutación del gen de la protrombina.
4. Análisis funcional de la antitrombina.
5. Proteína C y proteína S libre (que es el cofactor, el otro circula unido al complemento).
6. Anticoagulante lúpico, ensayo serológico para ac antifosfolipidos (anticardiolipina y anti B2, IgG e IgM en ambos).

Fibrinolisis
Sistema fibrinolítico ocurre a la par que el procoagulante.

Se inhibe con inhibidores de los activadores del plasminógeno (T-pa/U-PA, activadores tisulares) TIPO 1, 2 Y 3 o
inhibidores de las plasmina activada (ALFA 1 ANTITRIPSINA (importante en edad temprana), ALFA 2 MACROGLOBULINA
(importante en edad temprana), ALFA 2 ANTIPLASMINA (la más importante en el adulto)).

TAFI: Inhibidor de la fibrinolisis activable por trombina. Ver?

Monitoreo:

Lisis de euglobulinas: Tamizaje del sistema fibrinolítico, es muy poco sensible, está en desuso, ahora se determinan todas las
proteínas de la fibrinolisis de forma separada: Fibrinógeno, PDF (productos de degradación de fibrinógeno) y DD (fragmentos
que quedan tras la acción de la plasmina sobre la fibrina fibrinógeno polimerizado), alfa2 antiplasmina, plasmina alfa2
antiplasmina, tiempo de trombina, plasminógeno, PAI1 tipo 1, 2 y 3, alfa 2 macroglobulina, alfa1 antitripsina.

Estado de hipercoagulabilidad en neonatología y pediatría

Diferentes causas, localización de trombosis, prevalencias, también es distinto el sistema hemostático y la respuesta a agentes
antitrombóticos y antifibrinolíticos.
Trombosis en neonatos son más comunes que en niños, en ausencia de catéteres las complicaciones son muy raras aun así, si
ocurren se investiga estados hipercoagulables adquiridos o hereditario. La trombosis puede ser venosa o localizarse en la
aurícula derecha.

Condiciones clínicas asociadas a riesgo aumentado de trombosis:

 Catéteres en arteria y vena umbilical en neonatos.

 Catéteres venosos centrales.
 Deficiencia de proteína C o S.
 Factor V Leiden (se invierte).
 Deficiencia de antitrombina.
 Homocisteinuria.
 Síndrome nefrótico congénito.
 Síndrome antifosfolípido es muy raro en niños, menos aún en varones.

Presentaciones clínicas más comunes:

1. Trombosis aórticas, de arteria renal, de vena renal.

2. CID.
3. Púrpura fulminans, es como una CID pero a mayor escala.

Causas de sangrado neonatal Es al revés: los desórdenes hereditarios son más frecuentes.

Desórdenes hereditarios.
Déficit de Vitamina K.
Enfermedad hepática.
Desordenes plaquetarios: Trombocitopenia inmunomediada, infecciosa, congénita, enfermedades de la MO, misceláneas.
Desórdenes de la función: Congénitos o adquiridos.
Otros: Von Willebrand (es reactante de fase aguda, aumenta con el estrés, por eso en los niños lo ves normal), CID;
enfermedades cardíacas, trauma.
TEMA 4
SEROLOGÍA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA
Podemos determinar ac específicos de la enfermedad (ac protectores) o no específicos (reaginas en sífilis)Veo qué grado de
especificidad tiene, las no específicas suelen usarse para screening (EJ Paul Bunnell para mononucleosis).

La respuesta inmune puede ser primaria (IgM e IgG) o secundaria (solo IgG), esos ac pueden o no ser medidos. También es
importante tener en cuenta el periodo ventana (postantigénico, preserológico).

MUESTRAS APAREADAS: Separadas 3-5 días, analizadas el mismo día; veo aumento de título en 4 vecesconfirmo infección
aguda. También puedo observar la seroconversión. Si proceso una sola muestra puedo guiarme por distinción entre IgM e IgG.

Infecciones bacterianas
Las de más relevancia son las estreptocóccicas gram (+), dadas sus complicaciones. Hay búsqueda de ac porque ya no se puede
aislar el agente.

Se clasifican según su capacidad hemolítica en: Beta hemolíticos A, B, C y D (los A son los más relevantes, producen toxinas*);
Alfa y gamma hemolíticos.

GRUPO A GRUPO B
Faringitis, infección de piel, septicemias, enfermedad Meningitis neonatal, endocarditis, abscesos pulmonares,
postestreptocóccica, glomerulonefritis aguda, fiebre abdominales, cerebrales, neumonías, otitis, sinusitis.
reumática

*Estreptolisina O y S, toxina eritrogénica (exantema), estreptocinasa (plasminogenoPlasmina), hialuronidasa, proteína M

(inhibe fagocitosis)Búsqueda de ac contra estos antígenos (BATERÍA ANTIGÉNICA)

DIAGNÓSTICO:

Cultivo, aislamiento y tipificación.

Serología: Ac anti estreptolisina, DNAsa, hialuronidasa, estreptozima. Se expresa en título.

Autoinmunidad
Órgano específicas (diabetes tipo 1, tiroides de Hashimoto), no órgano específicas (LES, artritis reumatoide, esclerosis sistémica
progresiva).
No órgano específicas:

1. Lupus: En mujeres jóvenes. Los autoanticuerpos se dirigen contra el tejido conectivo. Búsqueda de Ac antinucelares
(ANA) como primera opción, su utilidad diagnóstica es dudosa, debido a su baja especificidad clínica (está presente en
otras enfermedades), 95% de sensibilidad, es bueno como screening. Pueden determinarse por fluorescencia, pueden
titularse. Pueden presentarse otros autoanticuerpos, como anti desoxiribosaDNA, ac dirigidos contra ag hidrosolubles
del núcleo, ac anti músculo liso, ac anti mitocondria; todos estos son un poco más específicos, pero aparecen en un 30%
de los pacientes.
-FANA (+++): alta chance de Lupus.
-FANA (+) o dudoso: Se recurre a otra serología.
-FANA (-): Está bajo tratamiento? Alta chance de que no sea lupus (un negativo persistente descarta).
2. Factor reumatoideo: Contra tejido conectivo y estructuras sinoviales. Aparecen Ig dirigidas contra fragmentos Fc de Ig
autólogas. En el 80% de los pacientes con artritis reumatoidea (sensibilidad del 80%). Es inespecífico (poca especificidad,
un negativo no descarta, un positivo no confirma). FR ayuda en conjunto a la clínica, ERS aumentada, reacción
inflamatoria, examen de líquido sinovial; como screening.
Un positivo se confirma con ac anti péptido citrulinados cíclicos (especificidad del 95%).Es un marcador precoz,
confirma a los 3-6 meses tras iniciada la clínica.
Tmb se usaban ac antiqueratina, anti SA (proteína del tejido sinovial)
Mononucleosis infecciosa
Síndrome caracterizado por fiebre, linfadenomegalias y fatiga. En el lab se ven:

 Linfocitosis de 10-20%, con presencia de linfocitos atípicos (diferentes tamaños y tipos de núcleos).
 Serología, que puede ser del tipo específica (confirmación) o no específica (ac heterófilos para screening).

Screening:

Reacción de Paul Bunnell (aglutinación con GR de carnero) Davidsohn (adsorción con extracto de riñón de cobayo):

Los anticuerpos heterófilos que se detectan en MI causada por VEB tienen un perfil característico: son mayoritariamente de la
clase IgM, se fijan a antígenos localizados en la membrana de los hematíes de varios mamíferos, no son adsorbidos por un
extracto de riñón de cobaya −a diferencia de otros anticuerpos heterófilos, como los de Forssman o los de la enfermedad del
suero− y no reaccionan con los antígenos del VEB.
Tanto los ac heterófilos de MI como los de la enfermedad del suero son adsorbidos por GR de buey.

Se hace Paul Bunnell, si da positivo tengo que ver si es o no de MI. Para la reacción separada se hace Davidshon, se centrifuga y
con el sobrenadante se hace Paul Bunnell. Una reacción negativa no descarta MI, hay un 10% de los pacientes que no desarrollan
ac heterófilos, se recurre a la serología específica.

Pruebas rápidas: Monoslide (test en placa), se hace todo en un solo paso, en la impronta hay GR de caballo y extracto de riñón
de cobayoA partir de esto se hace en tubo, para informar un título.

Serología específica: Ac anti cápside vírica ACV, antígeno primitivo AP, ag membrana, ag nucleares AN. Se hace para confirmar o
para evaluar un caso de screening (-) con clínica.

ETAPAS IgM ACV IgG ACV Anti AN Anti AP ACV aparece y no negativiza nunca.
Infección previa  + + - AP aparece en aguda, luego negativiza.
Infección aguda + + - +
AN es de aparición tardía.
Convalecencia  + + - Rubéola
Crónica - + + + Enfermedad benigna eruptiva, frecuente en
chicos, suele pasar como un cuadro gripal. En el
primer trimestre de embarazo puede producir malformaciones congénitas y aborto.

DIAGNÓSTICO: De rubéola congénita y detección de estado inmunológico en mujer en edad reproductiva.

 Aislamiento del virus.

 IgM en suero.
 Aumento de 4 en el título de dos muestras pareadas (hemaglutinación, EIA, IFI, FCompl).

Marcadores serológicos:

INFECCIÓN AGUDA: Virus en faringe (primero), viremia, IgM, IgG (más tardío).
- Qué se hace en una mujer embarazada? Búsqueda de IgM dentro de las 2 semanas posteriores al supuesto contagio, si no
hay IgM pero la duda persiste, se hacen muestras pareadas (se repite a las 4 semanas).
- Qué se hace en un RN sospechoso: Se busca la IgM del bebé (pico entre los 4-5 meses), la IgG materna va a ir desapareciendo
progresivamente.

CMV
Causante de herpes, puede ser hepatoesplenotrópico, también puede hacer foco en riñón y pulmón. No suele estudiarse por
herpes (la clínica es evidente), sino por las complicaciones. Se busca ELISA, FIA, FC, aislamiento de virus, serología para ag o aC.
TEMA 5
ANÁLISIS DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
Es un ultrafiltrado de los plexos coroideos, circula entre el cráneo y la columna vertebral, permite el metabolismo del SN, a su
vez lubrica, amortigua y actúa como buffer, evitando alteraciones de la homeostasis. 90-150 Ml/día en adultos.
BARRERA HEMATOENCEFÁLICA: Es una barrera fisiológica que separa cerebro y LCR de la sangre, controla el pasaje de
sustanciasmantiene la homeostasis.

 Iones: Transporte activo.

 Glucosa, urea, creatinina, proteínas: Difusión pasiva.

Estudio: Se obtiene por punción lumbar -entre la 4ta y 5ta vértebra lumbar (riesgoso, invasivo). Idealmente 20mL. También
por punción cervical o cisternal. Se recomienda procesar rápidamente -en menos de 2 hs- puede haber autolisis de
microorganismos, degradación de componentes,
Se practica fundamentalmente para estudio de meningitis, también para hemorragias subaracnoideas, neoplasias, enfermedad
desmielinizante.

1. Macroscópico: Color (cristal de roca), aspecto.

Se recomienda la recolección de 3 tubos para:
- Normal: Claro, transparente, viscosidad como el agua.
Microscopía y macroscopía, análisis químicos e
- Turbio: Células, bacterias, hongos, proteínas.
inmunológicos, análisis microbiológico.
- Coágulos: Punción traumática.
- Viscoso: Mucina (presente en tumores).
- Rosa-rojizo: Hemorragia subaracnoidea.

Si la punción fue traumática, la sangre se concentra en el primer tubo, y va desapareciendo hasta que el 3ero está
límpido. Si es un solo tubo se centrifuga, y queda un botón eritrocitario en el fondo.

Si se trata de hemorragia, los tres tubos tendrán el mismo color, y el color persistirá aún tras centrifugar.

2. Microscópico:
- Recuento celular: se hace en cámara de Neubauer por la baja densidad de células. Pleocitosis (aumento del n°
de células).
- Recuento de leucocitos: Normal 0-5 GB/uL. En una punción traumática pueden haberse añadido GB. Se corrigen
en base a los GR en LCR y a los GB en sangre según los GR Regla de 3.
- Recuento diferencial de leucos: NeutrofiliaInfección meníngea bacteriana. VP(+) del 95%. (PERO una infección
viral inicial puede cursar también con neutrofilia).
LinfocitosisInfección meníngea viral.
Eosinofilia Infección parasitaria.

3. Microbiológico:
Fundamental para diagnóstico etiológico de meningitis. Es la parte más importante del estudio de LCR.

Estreptococos grupo B
H. influeza en 1-5 años
N. meningitidis en 5-30 años
S. pneumoniae >30 años
Neurosífilis, viral, fúngica, tuberculosa, amebiana

4. Químico:
1) El estudio de proteínas habla de la permeabilidad de la BHE Turbidimetría, ensayos de Biuret, método
inmunoturbidimétrico. Se invalida si la punción fue traumática.
. El aumento de PT puede deberse a:
I. Aumento de la permeabilidad de la BHE.
II. Disminución de la resorción por vellosidades aracnoideas.
III. Obstrucción mecánica del flujo de LCR.
Si bien el aumento de proteínas totales es útil, es mejor evaluar el índice de inmunoglobulinas (entre suero y LCR), el índice
de albúmina (entre suero y LCR) y el índice de Ig corregido por el índice de albúmina..

- Albúmina LCR mg/dL / Albúmina suero g/dL Índice <9: BHE intacta.
9-14: Ligero deterioro.
14-30: Moderado deterioro.
30-100: Severo deterioro.

- IgG LCR mg/dL / IgG suero g/dL Índice 3-8: Normal.

Ig pueden aumentar por alteración de la BHE o por síntesis intratecal de Ig -como en la esclerosis múltiple, 90% de sensibilidad-.
IgG LCR mg/dL xAlbúmina
Normal: Hastasuero
0,8 g /dL
Para distinguir se corrige este índice con el de albúmina:
IgG suero g /dL x Albúmina LCR mg/dL
Síntesis intratecal: >0,8
2) Glucosa:
En ayunas es el 60% del plasma. 50-80 mg/dL. Relación glucosa LCR/suero: 0,3 - 0,9.
<40 mg/dL o relación 0,3 anormalHipoglucorraquia, común en meningitis bacteriana, fúngica o tuberculosa (la
sensibilidad es del 55%, por ello no es criterio diagnóstico).
3) Marcadores tumorales:
Proteínas que aparecen en altas concentraciones en ciertos fluidos en presencia de un tumor, debido a su alta tasa
de proliferación. Son propias del tumor, pero no exclusivas.
hCG, alfa feto proteína, CEA (Antígeno Carcinoembrionario).
TEMA 6
ANÁLISIS DE LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y
SINOVIAL
EXUDADO TRASUDADO
Derrame inflamatorio con alteración de la serosa, que Derrame no inflamatorio, no hay compromiso de la serosa, puede
permite el paso de proteínas de alto PM (fibrinógeno, ser por aumento de líquidos por disminución de la presión oncótica,
mucina). Puede ser séptico o aséptico. elevación de presión hidrostática, ICC, cirrosis, hipoproteinemina. Hay
EJ Abdominales/pleurales poco flujo de compontes de suero.
Alta densidad, coagula, muchas proteínas. Densidad baja, pocas proteínas, no coagula, no hay fibrinógeno.
Siempre requieren intervención. No siempre requieren intervención médica.

Test RIVALTA: Permite diferenciar trasudado de exudado con el agregado de 1/3 de ácido acético, si coagula hay presencia de
mucina. Trasudado: Rxn de RIVALTA negativa.

Pleura, pericardio, peritoneo: Son cavidades serosas, que tienen en su interior líquidos serosos.

Líquido Pleural:

Muestra: Tubo con heparina/EDTA para recuento celular y diferencial. Los trasudados suelen ser bilaterales, los exudados
unilaterales. Hay criterios más estrictos para su diferenciación: criterios de Light, con uno positivo es exudado:

1) Proteínas líquido pleural / proteínas suero >0,5. Criterios mayores de

2) LDH en pleural / LDH en suero >0,6. Light
3) LDH del líquido pleural > 2/3 del límite superior normal para el suero.
4) Colesterol >45.
5) Proporción colesterol LP/suero >0,3.
6) Gradiente de albúmina en suero / LP <1,2 g/dL.

Utilidad:

- Estudio macroscópico: Color amarillo, turbidezHay exudados inflamatorios.

- Estudio microscópico: Tiene gran importancia el recuento diferencial: Neutrofilia (neumonía bacteriana), linfocitosis
(tuberculosis, infección viral, neoplasia), eosinofilia (traumatismo, ICC).
- Química: Proteínas, LDH, glucosa, lactato (niveles altos se asocian a pleuritis infecciosa con un VP (+) del 94%), pH (por
debajo de 7,2 es complicado).
- Estudio microbiológico: Diferenciar S. aureus, bacilos gram (-).

Líquido Peritoneal:

Ascitis: Acumulación de líquido peritoneal. Se pueden acumular hasta 4-5 L. Muchas veces el trasudado es signo de cirrosis
avanzada. La distinción entre trasudado y exudado es difícil, debido a la dilución producida por los grandes volúmenesSe hace
el gradiente de albúmina GASA: Albúmina suero - albúmina líquido ascítico <1,2 exudado (tuberculosis, pancreatitis, neoplasias);
>1,2 trasudado (hipertensión portal EJ).

También está el score de BOYER: Uno o más se decanta a exudado.

1) Proteínas LP/suero >0,5.

2) LDH LP/suero >0,6.
3) LDH LP >400 UI/L.

Alternativamente: Bilirrubina LP/suero >0,5 mg/dL. Colesterol LP/suero >60 mg/dL.

Muestra: Paracentesis. En heparina/EDTA para recuento diferencial.

PBEPeritonitis bacteriana espontánea.

La distinción es útil porque la dilución a veces impide que los cultivos sean (+) en PBE.
Examen químico:

1) Proteínas: Albúmina para gradiente.

2) Glucosa: Semejante a plasma.
3) Lactato >40 mg/dL  PBE con 90% de sensibilidad y especificidad.
4) pH <7,32 y recuento celular positivo  PBE con 90% de sensibilidad y especificidad.

Líquido Sinovial:

Ultrafiltrado de plasma que contiene ácido hialurónico, urea, glucosa, iones.

Muestra: Artrocentesis. 3 tubos:

- 5-10 mL con heparina/EDTA para microbiológico.

- 2-5 mL con heparina para microscopio.
- 5 mL sin anticoagulante para ver si coagula.

Es muy útil para cultivo y para observar cristales.

a) Análisis macroscópico: Incoloro o amarillo pálido, transparente.

b) Recuento total y diferencial de leucocitos. 150-200 GB/uL normal.
Neutrófilos 75% Inflamatorio.
Linfocitos >15% artritis reumatoidea, trastornos de colágeno.
Eosinófilos >2% artritis reumatoidea, parásitos.
c) Tinción de Gram y cultivo bacteriano.
d) Cristales en microscopio polarizadoartritis gotosa. Pueden ser de urato, pirofosfato de calcio, apatita, oxalato de calcio,
colesterol.
e) Química:
A. Coágulo de mucina (inflamación).
B. Proteínas aumentadas (inflamación).
C. Glucosa: similar al plasma.
D. Lípidos, enzimas ácido úrico (escasa utilidad).
f) Microbiología: Mycobacterium tuberculosis, Borrelia, Chlamydia, Neisseria, Micoplasma.
TEMA 8
ANÁLISIS
HORMONALES Y
PRUEBAS
FUNCIONALES
DEL SISTEMA
ENDÓCRINO
Sistema endócrino:

Eje hipotálamo - hipofisario (adenohipófisis) -

glándulas periféricas.

La regulación de la calcemia (parathormona,

vitamina C) no forma parte del eje, pero sí es parte
del sistema endócrino y también tiene un sistema
de regulación, la calcemia.

El eje pancreático tampoco pertenece al eje

hipotálamo-hipofisario. La glucemia es el principal
regulador de la secreción de insulina.

La naturaleza química de las hormonas condiciona

los métodos de determinación (proteína compleja,
péptido mediano, péptido pequeño, derivado de aa,
derivado de colesterol, glucocorticoide,
mineralocorticoide, esteroide sexual, vitamina D).

Las proteínas pequeñas PEJ son muy lábiles.

Los derivados del colesterol comparten la estructura del ciclopentanoperhidrofenantreno.

Las hormonas proteicas circulan libres en sangre, las esteroideas circulan unidas a proteínas transportadoras, e ingresan a la
célula más fácilmente. SOLO LA HORMONA LIBRE ES BIOLOGICAMENTE ACTIVA (solo las hormonas tiroideas y el cortisol
pueden medirse libre, en las otras determinaciones se mide la hormona total).
Dada la baja concentración hormonal se usan ensayos de altísima sensibilidad.

Control de secreción/síntesis:
Útil para determinar la causa de incremento/disminución de una hormona (puede estar descontrolado o no el eje, puede haber
síntesis ectópica). Son pruebas funcionales, puesto que evalúan la integridad de los sistemas de control de síntesis y secreción.
Son sistemas de retroalimentación:

 Feedback (+): La presión al cuello del útero producida por el feto estimula la producción de oxitocina, esta provoca las
contracciones uterinas para dar a luz. Hay retroalimentación positiva, para que cada vez sea mayor el número de
contracciones.
 Feedback (-): Cuando los niveles de glucosa en sangre son muy elevados, el páncreas segrega insulina. La insulina
facilita la absorción de glucosa por parte de las células. De esta forma, los niveles de glucosa en sangre disminuyen y
vuelven a la normalidad.
Mecanismos de acción:
La circulación ejerce un factor de dilución importante, por ello las hormonas son efectivas en concentraciones muy bajas.
Acoplados a proteínas G, sistema de la adenil ciclasa, sistema de la fosfolipasa C, sistema de la fosfatidil inositol 3 quinasa
(ampliar?).

Análisis hormonales
1. BiológicosMétodos de excelencia, ya que miden la actividad biológica de la hormona (lo más importante desde el punto de
vista clínico). EJ urocitograma (descamación celular del trígono vesical en función del ciclo celular), cultivos celulares
(vanguardia, dosaje de mensajeros celulares como AMPc, generados a partir de estímulos hormonales como TSH -se hace
suero del paciente interpolado en una curva estándar-.).
2. QuímicosSe identifica la hormona en función de una propiedad química:
a. Radioquímicos:
I. De competición proteica: Enfrento a la hormona con una proteína de fijación, que es la proteína carrier, se forma
un complejo hormona-proteína. Se agrega hormona marcada, para generar competencia, se genera el complejo
hormona radiomarcada-proteína. Algo de la hormona radiomarcada queda libre, en función de la cantidad de
hormona de la muestra. Cuanto menos radioactividad mido, más hormona hay en la muestra- si mido la
fracción marcada unida-. Ventajas Se extraen de suero, están en mayor concentración, son más estables.
DesventajasSon de menor afinidad (la sensibilidad es menor), un mismo transportador puede unir varios
sustratos (la especificidad es menor).
II. Con radioreceptor: Enfrento a la hormona con un receptor, se forma un complejo hormona-receptor. Lo demás es
igual al anterior. Ventajas El receptor provee alta sensibilidad (gran afinidad), la unión se asocia con cierta
actividad biológica, la especificidad es MUY buena. DesventajaLos receptores son muy lábiles, costosos (se
extraen de tejidos, no suero).

b. Colorimétricos: La hormona es capaz de dar una rxn de color redox (lo más común).
c. Fluorométricos: Sustancias capaces de emitir fluorescencia por sí mismas solo con ser irradiadas EJ catecolaminas.
d. Cromatográficos: Separa en función de la movilidad. El más usado es HPLC.

InmunológicosEl ac forma complejo con la hormona. Siempre deben procesarse por duplicado y hacerse una curva por
duplicado en el día de procesamiento (la unión ag-ac fluctúa por infinidad de parámetros -pH, fuerza iónica buffer,
temperatura-). Hay diversas formas de marcar el ac para cuantificarlo:

a. Radioinmunoanálisis: La marca es un radioisótopo como I 131 de emisión γ. Hay que lavar, pero no incubar con sustrato
(ya emite).
-RIA (radioinmunoanálsis)Heterogéneo y competitivo.
-IRMA (inmunoanálisis radiométrico)Heterogéneo no competitivo (es igual al ELISA sándwich, se usa por las
mismas razones).
b. Enzimoinmunoanálisis: La marca es una enzima como peroxidasa, FAL, se incuba con sustrato.
c. Fluroinmunoanálisis: FIA, la marca es un fluoróforo EJ isotiocianato de fluoresceína. Más sensible, no requieren
incubación con sustrato. Pueden ser homogéneos -hay quenching por diseño- o heterogéneos (DELFIA).
d. Luminoinmunoanálisis: La marca al ag o ac es un compuesto quimioluminiscente (EJ luminol, diocietano). Más
sensible. Quimio difiere de electroquimio en que la última requiere un pulso eléctrico para dar señal, es más sensible
porque la señal se intensifica (quimio tiene una rxn química que provee la energía necesaria).

Pueden ser homogéneos (no se separa lo libre de lo unido, dado que sólo uno de ellos emite señal por cambios
conformacionales, el sustrato no se une EJ EMIT) o heterogéneos (se separa lo libre de lo unido en lavados EJ ELISA -más
pasos, menos precisión-). A su vez, los heterogéneos, por su diseño, pueden ser:

 COMPETITIVO: La marca está en el antígeno, se enfrenta la muestra a un ac en fase sólida, luego se agregan los ag
marcados, que se unen a los sitios que quedaron libres. Luego se eliminan los ag no unidos. Se incuba con el
sustratoProducto, lectura. Mayor señal en fase sólidaMenor cantidad de muestra.
La marca está en el anticuerpo, se enfrenta a la muestra, luego se enfrenta a ag unidos a la fase sólida. Luego se
lava y se eliminan los ac unidos a la muestra.
  NO COMPETITIVO: Sandwich: Se usan dos anticuerpos distintos -o iguales si el epitope se repite-, para atrapar la
molécula. Se usan distintos para asegurar que estoy atrapando la molécula entera, y no sólo fragmentos, o para
cuando diferentes hormonas comparten cadena alfa pero no cadena beta (aseguro especificidad). La señal es
directamente proporcional.

También pueden aplicarse técnicas de biología molecular: Southern Blot, Northern Blot, estudio de polimorfismos, hibridación in
situ por fluorescencia, PCR, microarrays, secuenciación.

HORMONAS HIPOTALÁMICAS:

-TRH: Tiroglobulina.
-GnRH: Gonadoliberina.
-CRH: Corticoliberina.
-GRH: Somatoliberina.
-PIF: Factor inhibidor de PRL.
-SRIR: Somatostatina.
-Oxitocina y vasopresina: en
núcleos supraóptico y
paraventricular.

CÉLULAS de ADENOHIPÓFISIS:

Basófilas

 Gonadótrofas FSH, LH.

 Tirótrofas TSH.
 Corticótrofas ACTH.

Acidófilas

 Somatótrofas GH.
 Lactótrofas PRL.
 Cromófobas de sostén?

Patología de adenohipófisis
Síntomas: Alteraciones endocrinológicas, cefalea, pérdida de la visión, crecimiento selar (de la base del cerebro).

HIPOFUNCIÓN (secreción disminuida o ausente) HIPERFUNCIÓN

Primaria: Destrucción de la hipófisis anterior. Micro/macro adenomas:
Secundaria: Deficiencia de factores hipotalámicos. -Funcionantes 90%:
Usual: ↓GH ↓FHS- 60% prolactinoma, 20%acromegalia, gigantismo, 10%cuching.
-Hipogonadismo LH ↓TSH -No funcionantes 10%:
↓ACTH
-Hipotiriodismo Productores de subunidad beta.
-Insuficiencia corticoadrenal
TEMA 9
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DE LA FUNCIÓN
HIPOFISARIA
Glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales son sintetizados en la corteza suprarrenal, regulados por la
ACTH (en mineralocorticoides regula solo el 10%).

ACTH : Adenocorticotrofina. Compuesta por 39 aa, en células cortocótrofas a partir del precursor propiomelanocortina. Regula
la función suprarrenal.

- Hay un feedback positivo en el sentido de que la liberación hipotalámica de

CRH estimula la síntesis hipofisaria de ACTH, que a su vez estimula la
síntesis de glucocorticoides en corteza suprarrenal.
- Hay un feedback negativo en el sentido de que las hormonas
suprarrenales ejercen efectos inhibitorios en hipotálamo e hipófisis.
- ACTH por si misma actúa sobre hipotálamo para inhibir secreción de CRH
(asa corta de retroalimentación).
- Hay regulación de otro tipo, como la ejercida por el SNC, o regulación
iatrogénica (medicación que altera al eje, no puede dejarse de inmediato por
el efecto rebote).

La secreción de ACTH sigue un ritmo circadiano, se repite cada 24hs, asociada a

sueño-vigilia (la producción es máxima en las últimas 4 horas de sueño). Aparece un
pico al mediodía, debido a la ingesta y la influencia de los glucocorticoides con la
glucemia. El momento ideal para medir ACTH es a la mañana. El cortisol (se produce
en función de la liberación de ACTH) tendrá un perfil de secreción similar.

Los factores hipotalámicos se liberan de forma pulsátil/episódica (cada 45-90 min), por ello la
liberación de hormonas se presenta en forma de picos. Los niveles de ACTH en plasma son mucho
más bajos que los de cortisol.

HIPOSECRECIÓN ACTH: HIPERSECRECIÓN ACTH:

- Hipotalámica↓CRH - Hipotalámica↑CRH
- HipofisariaDéficit de ACTH o - Hipofisaria↑ACTH. Enfermedad de
panhipopituitarismo. Cushing, tumor productor de ACTH
- SuprarrenalHipercortisolismo 1ario (hipofisario o ectópico-mediastino,
(síndrome de Cushing) mama, bronquio-)
- SuprarrenalHipofunción
suprarrenal ↓cortisol (enfermedad
de Addison)
La clínica de la alteración de ACTH depende de la falta o exceso de cortisol.
Síndrome de Cushing: puede deberse a tumor productor de cortisol, tumor productor de ACTH de función autónoma -no
regulable-, enfermedad de Cushing. Enfermedad de Cushing: se conoce la causa, un adenoma que no se clasifica como tumor
productor de ACTH porque responde a la regulación negativa por cortisol, pero responde a niveles suprafisiológicas -el individuo
tiene hipercortisolismo, pero el adenoma es regulable y ACTH se normaliza-.

Determinaciones de laboratorio
1. Determinación basal: Para screening. Cortisol + ACTH (adenohipófisis + Glándula efectora). Poco confiable, difícil (está en
concentraciones muy bajas, la máxima producción es durante el sueño, es una proteína muy lábil-se agregan inhibidores de
 enzimas proteolíticas-, la vida media es muy corta). Se usan ensayos de doble ac, para ganar en S y E (ac contra el
extremo amino, ac contra el extremo carboxilo). También pueden usarse ac policlonales, para saber si el exceso se debe a la
molécula entera o a un péptido (tumor ectópico).
2. Pruebas funcionales: Para confirmar el origen del fallo y evaluar el mecanismo de control de síntesis. Muchas veces se
hacen con fármacos, por lo que también evalúo una posible terapia. Pueden ser:
a) Pruebas de estimulación: Para los cuadros de hiposecreción. Se hace a la mañana, cuando hay máxima producción.
I. Estimulación hipofisaria suministrando CRH o vasopresina IV, se toma muestra basal y post-estímulo:

Normal: ACTH↑ 2-4 veces en 15 minuto Cortisol↑ 10 ug/dL sobre basal 30-60’
Si no hay respuesta, hay un fallo hipofisario en la producción de ACTH. Si hay respuesta el fallo podría ser
hipotalámico, siempre y cuando haya funcionado la suprarrenal.

II. Estimulación H-H. Prueba de la metirapona oral (inhibe la 11 beta hidroxilasa, ultima enzima en la formación
de cortisol desde 11-desoxicortisol). Sólo dice si el problema es suprarrenal o central en el eje (no localiza). No
hay cortisol, desreprime el eje por inhibir el feedback negativo. Determinación basal y post suministro de 11
desoxicortisol y cortisol. Se toma a la mañana, en varias tomas, al día siguiente vuelve y se toma la muestra,
a la misma hora que la muestra inicial.

Normal: 11-desoxicortisol>7 ug/dL o duplica basal Cortisol<5 ug/dL (control)

Si ni hay producción de 11-desoxicortisol y se descartó fallo suprarrenal, sé que el fallo está en hipotálamo o
hipófisis. Si aumenta la producción de 11-desoxicortisol, es porque el eje hacia arriba funciona bien.

III. Hipoglucemia inducida por insulina, analiza todo el eje. Se genera un estrés químico en SNC, que estimula a
TODO el eje: el hipotálamo libera todos los factores de estimulación. El paciente se institucionaliza. Se hace
basal para constatar normoglucemia al momento de iniciar la prueba, se administra insulina IV, se hacen
extracciones de sangre cada 15 min hasta confirmar la hipoglucemia. Ahí tomo una muestra a los 15 min y a
los 30 min y la prueba finaliza.

Normal: ACTH duplica/triplica basal Cortisol>20 ug/dL en 30 min

b) Pruebas de supresión: Para cuadros de hipersecreción.

1. Prueba con dexametasona (corticoide sintético)aumenta mucho el feedback negativo:
 PRUEBA A DOSIS ALTAS: 8 mg a la noche. Se mide ACTH y cortisol a la mañana siguiente (antes y después de la
medicación). 1, 2, o 3 días de medicación.

Normal: Cortisol disminuye a menos de 50% del basal.

Enfermedad de Cushing: Cortisol disminuye a 51 y 90% del basal (no baja tanto como en el normal, el
feedback negativo aumentó, pero el umbral para el feedback negativo de cortisol está desplazado, es
más alto).
Funcionamiento autónomo (tumor): No hay supresión (el feedback negativo no fue suficiente). La
localización periférico/central se discierne con la medición de ACTH. Tumor suprarrenal: La ACTH va a
estar disminuida. Tumor central: La ACTH está aumentada. Se define por imagen.
ACTH disminuido, cortisol aumentado: Síndrome de Cushing de origen suprarrenal (tumor suprarrenal
productor de cortisol).
ACTH aumentado, cortisol aumentado: Causa hipofisaria de síndrome de Cushing (tumor productor de ACTH
de hipófisis o ectópico, enfermedad de Cushing).
 PRUEBA A DOSIS MEDIA: 2 mg (para cuando veamos cortisol).
 PRUEBA A DOSIS BAJAS: 1 mg (para cuando veamos cortisol).

Tumor ectópico: Puedo medir 5 hidroxiindol acético o calcitonina (marcadores tumorales neuroendócrinos).
GH: Hormona de Crecimiento Proteína de 191 aa. La forma nativa es de 22kD. Pero hay otras formas
moleculares menores, surgidas por splicing alternativo, algunas de ellas son inactivas. Ritmo de secreción circadiano, la máxima
producción es en las primeras 4 hs de sueño, estado sueño-vigilia, hay ligero aumento
asociado a la ingesta. El ritmo es similar a la prolactina.
Actúa a través de somatomedinas IGF (factores símil insulina 1, 2, 3 son factores de
crecimiento de función paracrina) IGF 1-síntesis hepática. Ejercicio, ayuno, estimula
secreción de GH.

 Estimula crecimiento corporal.

 Aumenta síntesis proteica.
 Disminuye uso de H de C.
 Aumenta lipólisis.

La patología depende de la edad del paciente:

↑GH: En niños gigantismo ↓GH: En niños déficit de talla; en adultos riesgo CV

En adultos acromegalia (disfunción endotelial, hipertensión arterial)

Laboratorio Se hace con 30 minutos de reposo en el lab

1. Determinaciones basales: Difícil para medir (baja concentración, máxima concentración en el sueño, vida media corta de 20
min, proteolábil, sujeta al estrés). Métodos: RIA (baja sensibilidad); DELFIA tipo sándwich, ensayos de competición proteica
(usa la porción de la proteína transportadora con alta homología con el dominio extracelular del receptor de GH).
Ensayo inmunofuncional tipo sándwich, usa un ac anti GH y la fracción de proteína carrier con homología al receptor.
Evalúo la cantidad y la capacidad de unión al receptor.
Determinación del ritmo nicturial: Se mide la GH durante el sueño, el paciente se hospitaliza. Evalúa los pulsos y el ciclo.
Si la clínica es anormal y los resultados dan GH normal puede que se trate de un cuadro de 1 resistencia a la GH o por 2
medición de formas moleculares inactivas. Si es 1 GH estará normal/aumentada, con somatomedinas disminuidas. Si hay
déficit de GH, GH y somatomedinas estarán disminuidas. Si es 2 puede solucionarse recurriendo a un ensayo biológico: Se
usa un cultivo celular + suero de paciente -si la hormona está presente, aumenta la proliferación celular-.
Puede medirse el mediador, la somatomedina C (IGF 1). Ventajas; parámetro de actividad biológica, su producción es más
estable en el tiempo -no baja tan rápido tras despertar-, su concentración es mayor.
Puede medirse la tercera proteína transportadora de somatomedina C (IGF-BP 3), la concentración es mucho mayor, es
estable las 24 hs, correlaciona bien con el crecimiento lineal de pubertad.
2. Pruebas funcionales:
I. Pruebas de estimulación: para déficit de GH. Se mide GH, porque la prueba se hace en 2-3 hs (no tengo estímulo
sostenido).
 Hipoglucemia inducida por insulinaNormal GH>10 ng/mL. Déficit severo GH<5 ng/mL.
 Prueba de la L.-dopaNormal GH 6-28 ng/mL.
 Prueba de la argininaNormal GH >6 ng/mL.
 Prueba de la clonidinaEstimula hipófisis. Debería haber un pico a la hora, con valores cercanos a 10 ng/mL.
 Prueba de propanolol junto con ejercicio.
II. Pruebas de supresión: Para hipersecreción (diagnóstico de acromegalia). SE SUMINISTRAN 75G DE GLUCOSA ORALel
100% de los acromegálicos no suprimen, por ello tiene tanto valor diagnóstico.
 Normal: GH<2ng/mL si se usa RIA en 30-90 min No importa el basal
GH<1 ng/mL si se usa QL o IRMA No importa el basal
Acromegalia: GH>5 ng/mL + falta de inhibición + somatomedina c aumentada

Genética para déficit de talla pueden haber mutaciones en el receptor de GH, en el receptor para la somatomedina c (como la
deleción de 25 aa) o en algún componente de la vía Stat.

PR: Prolactina Proteína de 198 aa con diferentes formas moleculares debidas a modificaciones post-traduccionales
(acetilación, glucosilación, etc). Su secreción es circadiana pulsátil, aumenta en las últimas horas de sueño, es máxima al
despertarse.
Promueve el desarrollo de la mama y estimula la lactancia.
Para qué sirve: Amenorrea, galactorrea, infertilidad masculina, sospecha de tumor hipofisario. El prolactinoma genera
hipogonadismo masculino y femenino. Reserva funcional hipofisaria de prolactina es importante, por ello sirve para evaluar
panhipopituitarismo.

a. Hiperprolactinoma: Hipotalámica por falta de PIF, o prolactinomas hipofisarios (tumores benignos).

b. Producción autónoma: Tumor paraendócrino.
c. Otras endocrinopatías: Hipotiroidismo primario ↑TRH, PCO (síndrome de ovario poliquístico), acromegalia.

El control hipotalámico es inhibitorio, con la secreción de PIF (factor inhibitorio hipotalámico).

ESTIMULAN la liberación: INHIBEN prolactina:

TRH, serotonina, hipoglucemia, stress, ejercicio Dopamina, PIF, agonistas dopa, destrucción hipofisaria

Laboratorio
Solo se hacen determinaciones basales, no sirven las funcionales. Se hace a la mañana, a la hora de despertar (para evitar
falsos (+) de niveles elevados). Si hay niveles elevados se mantienen durante el día. No es lábil, el problema son las formas
moleculares diversas -no todas tienen actividad biológica-, vienen especificadas en los kit.

Adulto: Mujer <13 ng/mL Hombre <5 ng/mL

Prolactinoma >200 ng/mL

TSH Es una glucoproteína voluminosa, que tiene

dos cadenas alfa (compartidas con TSH, FSH, LH,
inhibinas, HcG) y dos cadenas beta, que determinan la
especificidad. Su VM se acerca a la hora (es más
estable). Su ritmo es circadiano pulsátil, la máxima
producción se da en las primeras horas de suelo.

TRHTSHT3 y T4, que inhiben en adenohipófisis e

hipotálamo (principalmente T3).
A su vez TSH inhibe en hipotálamo.

TSH vasculariza y aumenta el tamaño de la tiroides,

estimula todos los pasos de síntesis de T3 y T4.

HIPOSECRECIÓN TSH HIPERSECRECIÓN TSH

 Hipotalámica: ↓TRH  Hipotalámica: ↑TRH
3º 3º
 Hipofisaria: Déficit  Hipofisaria:
selectivo de TSH, Adenoma secretor
panhipopituitarismo de TSH
 (glándula atrofiada). 2º (tirotropinoma), resistencia hipofisaria a inhibición por
 Tiroidea: Hipertiroidismo 1ª, ↑feedback (-). T3 Y T4. 2º
 Tiroidea: Hipotiroidismo 1ª, ↓feedback (-).
Se determina como screening de la función tiroidea, y para monitoreo de la terapia (se evalúa que TSH esté en niveles
fisiológicos cada 6 meses). Se determina TSH basal con inmunoensayos

a. De primera generación RIA, límite de sensibilidad de 1uUI/mL

b. De segunda generación 0,2 uUI/mL.
c. De tercera 0,1 uUI/mL
d. De cuarta 0,01 (de especial utilidad en hipertiroidisimo), usan doble anticuerpo s-TSH por electroquimio.

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN: Para cuadros de hipotiroidismo PRUEBA DE SUPRESIÓN: Para cuadros de hipertiroidismo
2º o 3º estimulo adenohipófisis para que produzca TSH, Administrar T3 o T4, medir TSH basal y post administración
administrando TRH (factor hipotalámico). (1 o 2 muestras).
Se hace TSH basal y post administración, cada 30 min, en el Normal: La secreción de TSH se ve disminuida.
curso de la mañana. Se extiende por 3 hs. Hay funcionamiento autónomo (tirotropinoma): No hay
Eutiroideos: Aumenta TSH de forma acampanada. supresión de TSH.
Falla hipofisaria: No hay producción de TSH. Hipotiroidismo 2º. Resistencia hipofisaria a T3: No se detecta el feedback (-)
Falla hipotalámica: Tarda más en aumentar porque no hay porque los receptores de T3 fallan. Si hiciéramos prueba de
TRH endógena, la glándula está aletargada. Hipotiroidismo 3º. TRHHabrá aumento de TSH (no suprime con T3 pero
Hipotiroidismo 1º: La respuesta es muy alta, con mucha aumenta con TRH, no es autónomo).
producción de TSH, que ya de por sí estaba elevada (no se
debe exponer al individuo, el screening inicial alcanza en
estos casos, no es necesario estimular).
Hipotiroidismo 1º subclínico: Hay mucho aumento de TSH, no
tanto porque es asintomático, de inicio reciente.
ESTA PRUEBA DIFERENCIA TODOS LOS CUADROS, PERO ES
MOLESTA, GENERA REACCIONES ADVERSAS

Gonadotrofinas FSH y LH (folículoestimulante y luteinizante): Glucoproteínas

tetraméricas (2 alfa + 2 beta). Dependen del sexo, la edad, y en mujeres del día del ciclo. Actúan sobre células diferentes debido a
la distribución tisular de los diferentes receptores.

MUJERES
LH: Estimula producción de PG, ovulación y luteinización.
Actúa sobre células de la granulosa para la producción de
estradiol.
FSH: Foliculogénesis, síntesis de estradiol. Actúa sobre células
de la teca.
Su secreción es pulsátil, con ritmo ultradiano (ciclo en mujeres).
HOMBRES
LH: Estimula síntesis de testosterona. Actúa sobre las
células de Sertoli.
FSH: Espermatogénesis, síntesis de receptor de andrógenos.
Actúa sobre las células de Leydig.

El screening inicial va a ser la hormona periférica (testosterona,

estrógenos).

GnRHLH y FSH.

Estradiol actúa con feedback (-) en hipotálamo e hipófisis.

El aumento sostenido de estrógenos (estradiol) lleva a un pico de LH

(feedback (+)), 12 hs después de este, ocurre la ovulación.

Testosterona desde los túbulos seminíferos o las células de

Leydig hace feedback (-) sobre hipotálamo e hipófisis.
 Tanto en hombres como mujeres se producen mediadores proteicos: Inhibinas y activinas.

Las gonadotrofinas están bajas en la infancia y

comienzan a aumentar en la pubertad. EN la
menopausia, las gonadotrofinas están elevadas por falta de feedback (-). Los anticonceptivos exacerban ese feedback (-).

Cuando se miden las gonadotrofinas?

- Determinaciones basales, útiles para el enfoque inicial: FSH o LH, testosterona o estradiol. Sirve para cuadros 1º. Se
usan ensayos ultrasensibles de doble aC. Los brotes de GnRH son nocturnos pero se sostienen durante el día, en
hombres o mujeres que no ciclas la única indicación es tomarla a la mañana. En mujeres que ciclan se toma en
los primeros 5 días del ciclo, donde todos los ciclos son iguales (fase folicular temprana). En sospecha de
hipogonadismo también se evalúa prolactina, porque disminuye la producción de GnRH.

HIPOFUNCIÓN GONADAL HIPERFUNCIÓN GONADAL

3º hipotalámica: ↓GnRH (tuberculosis, sífilis, encefalitis). 3º hipotalámica: ↑GnRH (tumores, raro).
2º hipofisaria: ↓Gn (necrosis, inflamación). 2º hipofisaria: ↑Gn (tumores, raro).
1º gonadal: ↓E2 o T (agenesis, autoinmune, déficit enzimático). 1º gonadal: ↑E2 o T (tumores ováricos o testiculares).
-Gonadotrofina aumentada y hormona periférica disminuida: Hipogonadismo 1º.
-Gonadotrofina disminuida y hormona periférica disminuida: Hipogonadismo 2º o 3º.
-Gonadotrofina disminuida y hormona periférica aumentada: Hipergonadismo 1º.
-Gonadotrofina aumentada y hormona periférica aumentada: Hipergonadismo 2º o 3º.

- Pruebas de estimulación: Para hipogonadismo, la mujer no está ciclando, por ello no importa el dia en que se haga,
se hace extracción basal y post administración (separadas cada 30 min).
- HipofisariaPara ver si el problema está en la hipófisis uso GnRH, su agonista natural. Luego se miden FSH y
LH, esperando que aumenten en 30-60 min. LH es una respuesta rápida y de gran magnitud. FSH tiene una
respuesta menor, más lenta. Ambas vuelven a basal a los 90 min.
Responde: hay aumento de FSH y LH: descarto fallo hipofisario, puede haber fallo hipofisario.
No responde: No aumenta FSH ni LH: puede haber fallo hipofisiario, puede ser también que la glándula esté
letárgica por la falta de estímulo desde hipotálamo. Para confirmar se hace la prueba prolongada de GnRH
(se administra por varios días y se ve el aumento de FSH-LH si la hipófisis funciona-hay fallo hipotalámico-).
- Hipotalámica Prueba de clomifeno: Bloquea los receptores estrogénicos en hipotálamo, corta el feedback (-),
es un estímulo indirecto. Aumenta GnRH (que no se puede medir), debería aumentar FSH y LH (el pico de LH
aparece en 5-10 días). Se suministra clomifeno por 5 días en mujeres y 10 días en hombres. Clomifeno puede
usarse como fármaco para inducir ovulación. Si hay respuesta, el fallo era hipotalámico.

Gonadotrofina Coriónica humana (hCG): No es producida

por la adenohipófisis, sino por la placenta, se asemeja a las otras gonadotrofinas en
que es una proteína compuesta por una cadena alfa idéntica y una beta con 70% de
homología con la de LH (posibles reacciones cruzadas)La diferencia está en el
extremo carboxilo terminal-últimos 30 aa-.
Tiene patrón de duplicación diaria en 1º trimestre, luego baja y queda en meseta.
 Se determina para diagnóstico precoz de embarazo (positivo a los 8 días de gestación con ensayos de hCG beta carboxilo
terminal en suero); NO se usa para diagnóstico de embarazo ectópico; es útil para amenaza de aborto del 1er trimestre, cuando
hCG está baja y no se duplica diariamente (se hacen determinaciones cada 12-24 hs).
Si hay hCG debe haber lactógeno placentario (prueba de vitalidad). hCG también es marcador tumoral en hombres y mujeres,
no son diagnóstico, pero sirven para seguimiento:
- Molla hidatiforme: Tumor donde hubo fecundación y desarrollo de placenta, pero el útero crece más de lo debido para las
fechas, también hay pérdida del latido fetal. Los niveles de hCG son muy elevados. Cuanto más indiferenciado es el tumor, más
fracción de beta aparece, entonces se evalúan las fracciones para ver la agresividad del tumor. hCG también da pronóstico (si
aumenta puede haber metástasis).
- Seminoma: Produce hCH, HhCG es una forma altamente glicosilada de la hormona, producida por los tumores muy
indiferenciados (hCG tiene bajo nivel de glicosilación). Se determina para seguimiento de estas neoplasias.

NEUROHIPÓFISIS Vasopresina, Oxitocina

Oxitocina Estimula la contracción del músculo liso en el trabajo de parto y para la secreción láctea. No hay patologías
asociadas, por lo cual no se determina.

Vasopresina (hormona antidiurética ADH) Se sintetiza en los cuerpos neuronales y se acumula en las terminales
axonales. Péptido de 9 aa, regula el equilibrio hídrico-estimula síntesis de transportadores de membrana-, es un vasoconstrictor
potente, regula la función CV.
EQUILIBRIO HÍDRICO
La ingesta se regula por el mecanismo de la sed. Se pierden 1500 mL de agua/día por orina,
La salida se regula por ADH. 1100 entre piel, pulmón y heces.
ADH estimula la producción de acuaporinas (aumenta la permeabilidad), se reabsorbe agua a nivel del túbulo colector, que pasa
al líquido extracelular. De la ADH depende la osmolaridad plasmática y de la orina.
Osmolaridad plasmática: 287 msm/kg Osmolar
ESTÍMULO OSMÓTICO: Osmorreceptores hipotalámicos sensan aumentos de osmolaridad (sobre todo ↑Na+) y estimulan la
liberación de ADH y el mecanismo de la sed.
ESTÍMULO HEMODINÁMICO: Una disminución del volumen sanguíneo estimula la liberación de renina (Angiotensinógeno
Angiotensina; Angiotensina 1  Angiotensina 2 -va a suprarrenal y estimula la liberación de aldosterona-). Aldosterona
reabsorbe Na+, el aumento de natremia debido al eje RAA estimula la liberación de ADH.

Utilidad del estudio de ADH

HIPOSECRECIÓN (poliuria) HIPERSECRECIÓN (orina concentrada, hiponatremia, poco
Diabetes insípida, nefrogénica (resistencia renal a ADH, falla volumen urinario)
de osmorreceptores) o neurogénica (el hipotálamo no Síndrome de secreción inadecuada de ADH.
sintetiza/secreta ADH).
Hay que diferenciar los dos tipos de diabetes insípida, la polidipsia primaria (potomanía, necesidad compulsiva de beber), diuresis
osmótica por DM.

Diabetes insípida central (neurogénica) Familiar, autoinmune, tumor, infecciones, hipofisectomía, granulomas, interrupción de
aporte sanguíneo.

Diabetes insípida nefrogénica Enfermedad renal crónica, medicamentos, defecto congénito, familiar.

Laboratorio
PRUEBAS BASALES
Determinación de ADH por inmunoensayos (resultados no concluyentes porque no suele aumentar o disminuir mucho)
- DI central: Niveles bajos
- DI nefrogénica: Niveles altos
Determinación de osmolaridad plasmática y urinaria al azar
Osm plasmática Osm urinaria
 Polidipsia Primaria PP ↓ ↓
DI nefrogénica o neurogénica ↑ ↓
Mm
Determinación de excreción urinaria de acuaporinas, cuando hay actividad ADH se eliminan por orina. Inmunoensayos.

PRUEBAS FUNCIONALES (3)

Prueba de deprivación de líquidos por 6-7hs También diferencia DI de PP: En PP va a concentrar la orina. En DI es
incapaz de concentrar la orina (para DI es una prueba riesgosa). Se monitorea el peso, si disminuye un 3% la prueba se
suspende por deshidratación.
Puede medirse ADH (en la DI neurogénica no habrá producción de ADH; en la DI nefrogénica sí)
Prueba de la vasopresinaDiferencia DI neurogénica de nefrogénica. Se da ADH, se mide osm urinaria basal y a la hora.
- DI neurogénica: ↑Osm urinaria en más de 10% (ADH concentra). Hay acuaporinas en orina (pueden medirse).
- DI nefrológico: No cambia la osmolaridad. No hay acuaporinas en orina.
Prueba de la Nicotina Evalúa posible falla en osmorreceptores (DI neurogénica), porque nicotina aumenta ADH
independientemente de receptores (estímulo no osmótico). Se mide ADH basal y cada 10’ para ver cambios plasmáticos de la
ADH.
- DI central con lesión en hipotálamo: No hay cambios.
- DI central con falla en osmorreceptores: Aumenta ADH.

HIPERSECRECIÓN ADH: Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)

Alta concentración de ADH respecto de plasma, retención de agua, hiponatremia, hipoosmolaridad plasmática, orina
anormalmente concentrada.

Causas: Tumores ectópicos productores de ADH (carcinoma bronquial); enfermedades pulmonares no neoplásicas, linfomas,
sarcomas, infecciones de SNC, tuberculosis.

Diagnóstico
1. ADH plasmática elevada.
2. Hiponatremia Na+ <120 mEq/L.
3. Osmol plasmática disminuida <250 mosm/kg.
4. Osmol urinaria aumentada.
5. Na+ en orina >20 mmol/24 hs.
6. Función renal y adrenal normal.
TEMA 10
EVALUACIÓN BIOQUIMICA DE LA FUNCIÓN
PARATIROIDEA Y METABOLISMO
FOSFOCÁLCICO
No está en el eje central (salimos de la hipófisis)

Parathormona, calcintonina, 1-25 (OH)2 D3 son los tres actores que regulan la calcemia, principalmente en:

HUESO RIÑÓN INTESTINO

PTH Aumenta resorción Aumenta reabsorción de calcio y es Indirecto (estimula síntesis de 1-25, que
fosfatúrica. Aumenta síntesis de 1-25 estimula absorción intestinal de Ca).
Calcitonina Disminuye resorción Disminuye reabsorción de calcio y
(disolución) fosfato.
Vitamina D Hay remodelación Aumenta reabsorción de calcio Estimula absorción de calcio.
Perturbaciones de la calcemia son muy dañinas para la salud, el metabolismo fosfocáclico requiere regulación estricta. El calcio
se encuentra en sangre como:

- Calcio ionizado: 46% es el biológicamente activo, por ello es el que se mide.
- Calcio proteico: 46% inerte
- Calcio formando complejos 8%.

Muchas veces se mide el calcio total, cuyo intervalo de

referencia es de 8,9-10,1 mg/dL (mínima variación, deben
usarse ensayos con alta precisión, poco desvío estándar).

Hipercalcemia Las células C interfoliculares son

estimuladas a producir calcitonina La calcitonina
reduce la reabsorción renal y favorece la calcificación
ósea, está inhibido el sistema de la vitD y la
parathormona.

HipocalcemiaSe estimula la paratiroides (tiene

receptores de calcemia en su superficie) que liberan
PTH ya sintetizada. PTH favorece la resorción ósea, en riñón lleva a la reabsorción y en intestino favorece la absorción de
calcio (hay aumento de la síntesis de 1-25).

PTH (paratohormona) : Proteína de 84 aa, se produce como preparathormona de 115 aa -en las 4 glándulas
paratiroideas se acumula en gránulos secretores-, pero es liberada como PTH. Los primeros 10 aa del extremo amino terminal
son los que tienen actividad biológica. CONTINÚA EN SIG PÁG

Calcitonina : Proteína producida por las células C parafoliculares de la tiroides.

Vitamina D : 1-25 es el de mayor actividad
biológica, pero solemos medir el 25 (mido
reserva hepática). Puede provenir de la dieta o
ser endógeno (producción en piel a partir de
colesterol por luz UV a partir de 7-
dehidrocolesterol).
En riñón sufre carias hidroxilaciones pero 1-25
es el más importante. Las otras -OH 25-26 o
24-26 no tienen actividad, pero dan rxn cruzada
en algunos inmunoensayos, por ello lo más útil es medir con un HPLC.
En esta región toda la población está con déficit de vitamina D.

Laboratorio (10)
Calcio sérico: Iónico (el que tiene actividad biológica) y total (8,9-10,1 mg/dL)
Fósforo sérico: total (2,5-4,5 mg/dL, es un intervalo más amplio), libre (85%), unido a proteínas (15%, inerte, se libera en
función de la demanda).
Producto Ca x P: Calcemia x Fosfatemiaútil para ubicar la situación clínica:
- <20Poca capacidad para la mineralización del hueso (Ca-P precipitado como hidroxiapatita). 75% de la matriz ósea
es mineral, 35% es proteína (colágeno, osteocalcina).
- >70Hay calcificación de tejidos blandos (el exceso de Ca y F va a riñón, vasos, etc).
Magnesio plasmático: Necesario para la síntesis de PTH, también para su posterior accionar.
Calcio urinario: si es por 24 hs depende de la actividad ósea, de la capacidad de absorción intestinal, y de la actividad renal.
Habrá hipercalciuria si:
-Mujeres >250 mg/24 hs
-Hombres >300 mg/24 hs
La basal se hace en orina de 2 hs en ayunas (no interviene la contribución del intestino a la calciuria, elimino este
parámetro), el dato se corrige con creatinina, si el paciente tiene buena función renal estoy eliminando el factor renal.
Entonces las variantes pueden ser asociadas directamente al hueso, e indirectamente a la PTH.
Fósforo urinario: % Reabsorción tubular de fosfato: (1-P orina x Csuero/Psuero x Corina) x 100 (todo en mg/dL)
FAL: Enzima que libera fosfato de pirofosfato, P va a conformar hidroxiapatita. Hay inmunoensayos para medir FAL ósea.
FAL no es regulable por PTH, pero si hay hiperparatiroidismo hay mucha resorción, y aumenta FAL en un intento de
compensar el hueso que se está perdiendo, es una medición indirecta de la actividad paratiroidea.
Hidroxiprolina urinaria: Es la prolina hidroxilada, que aumenta cuando hay degradación de colágeno (por resorción ósea)
Osteocalcina (síntesis dependiente de vitamina K): Es la segunda proteína importante de la matriz ósea.
Calcitonina: Compensa la hipercalcemia, se usa como marcador tumoral en el carcinoma medular tiroideo (no tiene mucha
utilidad en el metabolismo fosfo-cálcico).
Vitamina D3: Se mide 25-hidroxi por su mayor VM y porque representa la reserva hepática.
Deficiencia <20 mg/mL
Insuficiencia 20-29.9 ng/mL
Hipovitaminosis 30-39.9 ng/mL
Suficiencia 40-100 ng/mL
Toxicidad >100 ng/mL
Los parámetros urinarios no son valores absolutos, sino que se refieren al volumen urinario o a la creatinina.

Parathormona
Nunca se liberan a circulación la prepro o la proPTH, pero pueden circular fragmentos de la PTH (en el gránulo tengo molécula
intacta 84%, con corte en 1-34 (no sale a circulación), con corte en 34-60, y con corte en 66-84).
PTH va a riñón e hígado, allí hay un clivaje en aa 1-34 (con AB) y aa 35-84 (sin AB), ambos pueden estar en circulación.
La VM de los péptidos es mayor que la molécula intacta, es por ello que en circulación hay más formas inactivas que activas.

↑PTH ↓PTH
Disminución de calcio iónico Aumento de calcio iónico (feedback (-))
Agonistas beta, PG, dopamina, histamina 1-25 (OH)2 D3 (cierra el ciclo)
 1) Favorece resorción ósea.
2) Favorece reabsorción tubular de calcio y Mg.
3) Es fosfatúrica: ↓Psérico. No se forman complejos con Ca en hueso.
4) Favorece excreción de bicarbonato (ligera acidosis que disminuye la capacidad de captación de Ca por albúmina).

MECANISMO DE ACCIÓN: A partir de la vía de la adenilato ciclasa acoplada a proteína G, hay producción de AMPc. El AMPc
nefrogénico (el que se determina en orina) se ve aumentado por elevada acción de PTH en células tubulareses una forma de
medir actividad biológica. No sirve en hipoPTH.
La actividad de la adenilato ciclasa también puede evidenciarse a través de un cultivo celular, expuesto al suero del paciente (con
PTH elevado).

Determinación de PTH: Los RIA se reemplazaron con IRMA, DELFIA; ELISA quimioluminiscentes. Todos son de doble aC-para
medir la molécula intacta-: Uno contra el extremo amino 1, otro contra el carboxilo 84.
PTHrP 144 aa. Péptido relacionado con la PTH, la homología en la primera función le da AB. Está relacionado con el desarrollo
tisular fetal y en los 1º años de vida. En adulto está en bajo nivel, su circulación se relaciona con malignidad (tumoral).
PTH intraoperatoria: Adenoma benigno en una de las glándulas paratiroideas: Hiperparatiroidismo 1º, se soluciona extirpando
una de las glándulas. Se mide PTH durante la cirugía para ver si baja cuando se extirpa la glándula sospechosa (PTH baja a los
5 min de extracción).

Hipoparatiroidismo
Parestesis, tetania, hiperventilación, ansiedad, taquicardia, defecto de desarrollo óseo, defecto de crecimiento.
HIPOPARATIROIDISMO PRIMARIO SEUDO Es un perfil esperado, no siempre
1. Quirúrgico (tiroides arrastra) HIPOPARATIROIDISMO
se cumple.
2. Idiopático (agenesia) Resistencia periférica a PTH
3. Funcional (hipomagnesemia) -Hipoparatiroidismo primario:
Ca sérico ↓ ↓ La PTH sérica es indetectable.
P sérico ↑ ↑
-Seudohipoparatiroidismo: La
Ca urinario ↑ o ↓ (hipocalcemia severa) ↑
PTH es liberada, pero no ejerce
P urinario ↓ ↓
efecto.
RTP ↑ (más de un 95%) ↑
PTH ↓↓↓ ↑ o sin cambios En hipofunción, no mido AMPc, 1-
AMPc 25 ni hidroxiprolina, porque sus
1-25(OH)2 D3 valores son bajos (no son parte
Hidroxiprolina del perfil).
Pba Ellsworth-Howard ↑↑↑ AMPc /Po Sin cambios (PTH no *Muestra basal de orina, PTH IV,
(administra PTH)* funciona)
segunda muestra de orina, o más
de una, tras 30 min (se miden el fósforo urinario y el AMPc).

Hiperparatiroidismo

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO En

1. Adenoma en 1 glándula (80%) 1. Fallo renal
hiperparatiroidismo
2. Hiperplasia (20%) 2. Síndrome de malabsorción
2º ocurre un
3. Carcinoma maligno (1%) 3. Enfermedad ósea
mecanismo
4. Deficiencia de vit D
compensatorio, donde
Ca sérico ↑ ↓ (no compensa) o no
la PTH intenta
P sérico ↓ ↑ (IRC) o ↓ (malabsorción)
Ca urinario ↑ ↓ compensar la

P urinario ↑ hipocalcemia de otro

RTP ↓ (menos de un 75%) origen.
PTH ↑↑↑ ↑ o sin cambios
AMPc ↑↑ ↓
1-25(OH)2 D3 ↑ ↓ o no
Hidroxiprolina ↑ Depende del fallo 1º
Ahora si mido marcadores de la acción de PTH.

Hipercalcemia: Hay que distinguir hiperparatiroidismo primario de HAC (hipercalcemia asociada a cáncer). A veces la
hipercalcemia es el primer dato en personas que desarrollan una neoplasia, por aparición de PTHrP (tumor de mediastino,
mieloma, tumor bronquial, de mama) Hay que determinar PTH molécula intacta 1-84 (si no está elevada puedo pensar en
HAC).

TEMA 11:
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DE LA FUNCIÓN
PANCREÁTICA ENDÓCRINA
.
- Células AGlucagón - Células CSomatostatina
- Células BInsulina, proinsulina, péptido C, amilina - Células DPolipéptido pancreático PP

La insulina está compuesta por una cadena alfa y una beta, unidas por puentes disulfuro.
Por un mol de insulina que sale a circulación, sale un mol de insulina, sale algo de proinsulina
(10-12 % de la producción pancreática).

AUMENTAN SECRECIÓN DE INSULINA DISMINUYEN SECRECIÓN DE INSULINA

Aumento de glucemia Somatostatina
Aa como leucina, arginina Estímulo alfa adrenérgico
Sulfonilureas Diazóxido, Colchicina, Fenitoína (inhibidores
Hormonas entéricas (incretinas) de proteínas del citoesqueleto, impiden
Estímulo β adrenérgico exocitosis de gránulos con insulina).

La insulina tiene efectos:

1. Parácrinos: Para su autorregulaciónSobre células beta disminuye secreción

de glucagón, sobre células delta aumenta producción de somatostatina.
2. Endócinos: Hipoglucemiante. También tiene efectos sobre el crecimiento celular.
A nivel metabólico:
- Hígado: Aumenta síntesis y almacenamiento de glucógeno.
- Músculo: Aumenta síntesis proteica y de glucógeno.
- Tejido adiposo: Aumenta almacenamiento de triglicéridos.

Hiperglucemias
DIABETES MELLITUS DM1 (autoinmune); DM2 (resistencia periférica a insulina con o sin obesidad); LADA (diabetes
autoinmune de aparición lenta en adulto similar a DM1); MODY (alteración de genes que regulan masa celular beta en jóvenes,
no autoinmune, pero se asemeja a DM1 porque altera a las beta); diabetes asociada a desnutrición; diabetes gestacional.

HIPERGLUCEMIAS SECUNDARIAS A OTRAS CAUSAS Enfermedad pancreática-pancreatitis aguda-, enfermedad hormonal-

como cuando hay alteración de glucocorticoides-, drogas, tóxicos, síndromes genéticos-glucólisis, glucogenólisis, etc-.

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Con o sin obesidad. Hiperglucemia anormal que no llega a DBT. 1,1-1,26 mg/dL en ayunas o
PTOG
CLASES DE RIESGO ESTADÍSTICO Anormalidad previa a la tolerancia a la glucosa (han hecho hiperglucemia pero la
corrigieron adelgazar, modificación de dieta, etc), anormalidad potencial de la tolerancia a la glucosa (tienen antecedentes
familiares).

Índice HOMA, relaciona glucemia con insulinemia, acorde a este índice se cataloga al paciente como resistente a insulina

Laboratorio Para 1. Diagnóstico, 2. Seguimiento, 3. Reserva funcional pancreática.

SCREENING/DIAGNÓSTICO
Pruebas diagnósticas
1. 2 glucemias en ayunas >126 mg/dL
2. Glucemia casual >200 mg/dL, se confirma al día posterior. según OMS
3. Glucemia post prandial No es diagnóstico, se determina glucemia en ayunas y glucemia a las 2 hs de haber ingerido 75 g
de HdeC, o tras desayuno normal. Se hace antes de realizar PTOG, no es muy usada.
- Sanos: <140 mg/dL
- Candidato para PTOG: >140 mg/dL.
4. Prueba de tolerancia a la glucosa oral: Glucosa basal y glucosa a las 2hs de suministrar 75g de glucosa anhidra al 20%
(evito el vaciamiento gástrico retardado) en volumen (375 mL).
- Ingesta de HdeC los tres días previos (al menos 90 g).
- Glucosa basal <126 mg/dL. ANULA la prueba.
- No se hace en pacientes hospitalizados/inmovilizados.
- Sin haber realizado actividad física previa.
- No vomitar durante la evaluación.

Pueden hacerse extracciones en puntos intermedios, para saber el perfil de secreción de insulina en función del estímulo
glucídico: Sano Intolerancia a la glucosa Diabetes No se puede diferenciar DM1 de DM2.

0’ <126 <140 >140

Según el dosaje de insulina tengo:
30’ <200
60’ <200 - Hiposecretores (reserva baja DB o no DB).
120’ <140 141-199 >200 - Hipersecretores (DB o no DB).
Diabetes gestacional
Antes de la semana 24:

-Se dan 50g de glucosa, se mide la

glucemia a la hora, si es >130 mg/dL
hay diabetes gestacional (según
ADA).

-Se hace glucemia postprandial, se

mide a la hora y da >130 mg/dLSe
procede a PTOG.

Otras determinaciones
1. Prueba de tolerancia a la
glucosa IV (0,5 g/kg peso):
Porque oral provoca vómitos o porque hay cirugía gastrointestinal. Se evalúa la glucemia cada 10 min. No hay intervención
intestinal (no evalúo la absorción). Se hace un gráfico glucosa (mg%) vs tiempo y se evalúa la pendiente K de la recta
durante 1 hora. K: 0,693 x 100 / Tm tiempo donde glucemia es la mitad. -K
1,67-1,88 sano
-K 1,50-1,00 dudoso
-K <0,95 diabético
2. Determinación de insulina: Por inmunoensayos (RIA). Ayuno de 8hs, en lo posible a las 8 de la mañana (máxima
producción de insulina según ritmo circadiano). Se toman 3 muestras y se hace un promedio (secreción pulsátil). Se usa
para índices HOMA, no como herramienta diagnostica, dada su variabilidad.
3. Determinación de péptido C: Más costoso, pero más confiable (al no tener actividad biológica, su vida media es mayor, en
inmunoensayos no da reacción cruzada con proinsulina) Excelente marcador BQ de producción pancreática / reserva
funcional de insulina.
4. Determinación de autoanticuerpos: Para diferenciar DM1.
a. ICA, anti islote (no se usan).
b. AAI, anti insulina, si está tratado con insulina, no sé si se generaron con la insulina endógena o exógena.
c. GAD, anti glutámico decarboxilasa, enzima pancreática.
d. IA-2A anti tirosina fosfatasa.
e. ZnT8A anti canal iónico ZnAlta especificidad con células beta.
 Dado que no decrecen en el transcurso de la enfermedad y son muy precoces (aparecen 10 años antes de las
manifestaciones clínicas), se recomienda medir c, d y e.

Valor Predictivo del 100% para DM1: 2 determinaciones de aC iguales o distintos (+) con péptido c disminuido. La
disminución de péptido C habla de DM1, y sugiere la determinación de autoAc.

SEGUIMIENTO
1. Determinaciones en orina:
 Glucosuria
 CetonuriaNo se usa la glucosa como fuente de energía, hay lipólisis, se generan cuerpos cetónicos: el ácido
acetoacético (acetoacetato) y el ácido betahidroxibutírico ( β-hidroxibutirato).
 ProteinuriaPensando en un posible daño renal, lo más usado es albuminuria y relación albúmina/creatinina.
2. Determinación de Hb glicosilada: La hemoglobina se glicosila más de lo normal debido a la hiperglucemia sostenida. La
reacción es irreversible (la Hb permanece glicosilada hasta su depuración VM 120 días). Sirve para evaluar el autocontrol
que hace el diabético: Control inadecuado >7%. En otros países HbA1c por HPLC es diagnóstico.
3. Determinación de fructosamina: Es la albúmina glicosilada, también es irreversible, pero ésta cuenta 21 días hacia atrás.
Si hubo HbA1c anormal pero fructosamina normal, sé que el metabolismo fue corregido en el último mes. Se
complementan.
4. Determinación de glucemia postprandial: Veo valores a las 2hs <140 mg/dL.

PRUEBAS DE SUFICIENCIA El páncreas, ¿todavía puede liberar insulina en base a la demanda?

1. Prueba de la tolbutamida (sulfonilurea que facilita la liberación de insulina-despolariza la membrana, ingresa Ca, hay
exocitosis-): A su vez evalúa el fármaco. Basal + Fármaco IV. Una buena respuesta:
 ↑ Insulina en 8uUI/mL respecto a basal en 5 min.
 ↓ Glucemia 40% respecto a basal en 20 min También estoy evaluando la funcionalidad de la insulina liberada.

2. Prueba de arginina o leucina (de los aa): Estimula la secreción de insulina porque aumenta sustratos para gluconeogénesis.
 Administración IV: ↑ Insulina en 25 min.
 Administración oral: ↑ Insulina a los 60 min.

3. Prueba del glucagón -hiperglucemiante- con dosaje del péptido C: Es la mejor (utiliza un estímulo endógeno indirecto para
liberación de insulina, mide péptido C en vez de insulina). Basal (también hay que asegurar normoglucemia inicial),
suministro IV.
 PC Basal >0,70 nmol/L  Buena reserva pancreática.
 PC Basal 0,30 - 0,70 nmol/L; PC con postestímulo >0,70  Respuesta pobre.
 PC Basal y postestímulo <0,3 nmol/L  Insulinodependencia.

CLAMP EUGLUCÉMICO: Es la única forma de confirmar resistencia a insulina. Se administra insulina por una vía y glucosa por
la otra. Así evalúo cuanta glucosa voy a necesitar para llegar a la euglucemia. Una persona resistente a insulina no va a bajar la
glucemia, por eso se suministra muy poca glucosa para reestablecer la euglucemia. No suele hacerse.

Hipoglucemias
1. Síntomas neuroglicopénicos (sudoración, letargia, mareos)
Triada de Whipple
2. Glucosa plasmática <45 mg/dL
Se deben cumplir 2 de 3 criterios
3. Reversibilidad de síntomas al administrar glucosa

En hipoglucemia ↑glucagón ↑catecolaminas (que a su vez ↑glucagón). También habrá aumentos de ACTH, cortisol, GH.

TIPOS DE HIPOGLUCEMIA
AYUNAS POSTPRANDIAL O REACTIVA INDUCIDA
No mantienen la glucemia en un periodo corto de deprivación Hace hipoglucemia después de la ingesta (2 hs). -Por fármacos
de aliementos, es un cuadro severo. -Intervenciones GI. (sulfonilureas,
-Insulinoma (hiperplasia beta). -Reactiva o esencial: Individuos que comen insulina externa),
-Tumor extrapancreático (consume glucosa). rápido y poco, su estado nervioso favorece un diabéticos.
-Déficit hormonal (hipopituitarismo, no produce ACTH, no hay vaciamiento gástrico rápido, que favorece la -Por alcohol.
glucocorticoides, no hay contrarregluación). hipoglucemia. El proceso de la alimentación
-Hepatologías (alteración de vías glucogénicas). está alterado.
-Deficiencia de sustratos.

Diagnóstico hipoglucemia en ayunas

1. Glucemia en ayunas de 8 hs: 2 o más resultados <50 mg/dL.
2. Glucemia en ayunas de 12 hs si no se alteró en 8 hs: 2 o más <50 mg/dL. (normal mantiene normoglucemia por 72 hs)
3. Prueba de ayuno prolongado (72 hs): si no se alteró en 12 hs. Al paciente se lo institucionaliza, se le da mucho líquido
acalórico sin alimentos. Por una vía se le saca sangre, hay otra disponible en caso de que el paciente entre en hipoglucemia.
- Basal de glucosa e insulina.
- Sangre cada 6hs al principio (la hipoglucemia no es tan inmediata). Glucosa + Insulina.
- Sangre cada 3 hs posteriormente. Glucosa + Insulina + Proinsulina + IGF-BP (la insulina es regulador negativo de las
proteínas transportadoras de BP). Si hay <50 mg/dL se encontró la hipoglucemia en ayunas.

Para saber si el individuo está haciendo el ayuno puedo medir cuerpos cetónicos, si hace ayunas los CC van a aumentar. Al
detectar hipoglucemia se le administra glucagón y se mide glucemia a los 20 min, esperando que aumente al menos 25 mg/dL
(así veo que hay reserva hepática de glucógeno)Descarto problema hepático, me inclino a insulinoma.

4. Determinación de insulina: Muy aumentada en insulinoma.

5. Determinación de IGF-BP: Muy disminuido en insulinoma (es inhibido por la insulina elevada).

La relación insulina/glucosa también se usa para diferenciar insulinoma (relación>1) de otras causas de hipoglucemia.

6. Prueba de estimulación con glucagón: La glucemia ↑25% por encima de la basal a los 30 minDescarta falla hepática.
7. Determinación de proinsulina: Normal: 10-20% respecto de insulina, en insulinoma o carcinoma insular es >20%.
8. Pruebas para determinar la capacidad gluconeogénica, si hay sospecha de falla hepática:

a. L-alanina En sanos las 3 aumentan 30% la

b. Glicerol glucemia, respecto de la basal.
c. Fructosa

Hipoglucemia reactiva diagnóstico

Prueba de tolerancia a la glucosa oral prolongada Sanos: >40 mg/dL en 4-5 hs (5 hs)

Hipoglucemia reactiva <40 mg/dL antes de 4 hs

Prueba de la hipoglucemia inducida por insulina

Para evaluar la liberación de hormonas contrarreguladoras de la hipoglucemia (es la misma prueba que se usa para evaluar al
eje hipotálamo hipofisario). Útil en insulino requirientes con cuadros de hipoglucemia recurrentes.

- Cortisol
- Gonadotrofinas
- Hormona de crecimiento
- Catecolaminas Adrenalina y Noradrenalina (la médula no responde al eje central, pero sí a la hipoglucemia)

Es para ver si ese individuo diabético no tiene aparejado un desorden en el sistema contrarreguladorSe espera que, tras el
pico de hipoglucemia, todas esas hormonas contrarreguladoras se encuentren aumentadas.
TEMA 12
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA
Folículo: Lugar de síntesis de hormonas tiroideas, a partir de I 2Ioiduro y tiroglobulina (es la proteína que se iodina), tiene una
capa de células epiteliales.
TBG: Globulina transportadora de T3 y T4.
TPO: Tiroperoxidasa, oxida iodo, y permite la adición de I.
La desyodación de T4 en el anillo externo genera T3, un
compuesto con una actividad biológica 10 veces mayor.

La desyodación de T4 en el anillo interno genera T3 reversa,

un compuesto biológicamente inactivo.

Biosíntesis: Muchos de los pasos se regulan por TSH,

muchos metabolitos intermediarios pueden determinarse.

Tiroidiocito: Tiene una superficie apical en cepillo, para

aumentar la superfice en contacto con el coloide, para captar
mñas cantidad de hormonas allí sintetizadas. El I 2 entra por
transporte activo al coloide (en contra del gradiente), el
transportador de la membrana apical es regulado por TSH.
En el coloide el I2 es oxidado por acción de la TPO, la
tiroglobulina ya dentro del coloide es iodada en el residuo
tirosina en sucesivas posiciones. Las hormonas se acumulan
en coloides hasta que se hace necesaria la liberación.
Entonces una gota del coloide es captada por pinocitosis por el tiroidiocito, y T3 y T4 son liberadas a circulación. T1 y T2 no salen
a circulación, se reciclan.
El contenido de iodo también es regulador de la cantidad de síntesis de hormona tiroidea, la glándula puede almacenar 8-10mg,
por día se consumen 150 ug, el 75% se recupera por reciclaje de T1 y T2, además, tras la metabolización periférica el iodo se
recapta. Es decir, que el hipotiroidismo por déficit de iodo requiere un aporte dietario prácticamente nulo.
El 80% de lo producido es T4, el 20% es T3 y T3 reversa El resto de la T3 surge por conversión del T4 (producto de las
desyodación periférica).
Dishormonogénesis: Se altera la biosíntesis hormonal, no necesariamente es 1º o 2º (el iodo no puede oxidarse ni acoplarse)

Circulación: Son transportadas por proteínas:

T4 99,96% unido a proteínas T4 0,04% libre (con acción biológica)

- 70-75% unida a TGB Se miden libres en vez de totales, la VM es de 7 días, por eso
- 5-10% unida a albúmina es el fármaco administrado para la patología.
- 15-20% unida a TBPA
T3 99,60% unido a proteínas T3 0,4% libre
- 70-75% unido a TGB
- 25-30% unida a albúmina

REGULACIÓN DE SÍNTESIS Y SECRECIÓN:

1. T4 actúa con feedback (-) solo sobre hipófisis, T3 actúa sobre los dos.
2. Desyodación periférica.
3. Aporte de Yodo.
4. Autoanticuerpos.

ACCIONES BIOLÓGICAS: Aumentan el metabolismo, son vitales para la etapa de

crecimiento y la edad adulta, están involucradas prácticamente en todas las funciones.

HIPERTIROIDISMO (exceso de hormonas tiroideas, tirotoxicosis)

Ansiedad, pérdida de peso, palpitaciones, hiperquinesia, diarrea, exoftalmo bilateral*
PRIMARIO (glándula periférica, tiroides) SECUNDARIO (hipófisis) TERCIARIO (hipotálamo)
TSH↓ ; T4↑ TSH↑ ; T4↑ TSH↑ ; T4↑
-Autoinmune (enfermedad de Graves). -Adenoma hipofisario secretor de TSH. -Falla hipotalámica (↑TRH).
-Adenoma nodular tóxico genético. -Resistencia hipofisaria a T3 y T4 (cuadro de
-Hiperplasia (funcional). resistencia central, falla el feedback (-)).
-Bocio multinodular tóxico**.
-Carcinoma tiroideo.
*Orbitopatía tiroidea, enfermedad inflamatoria relacionada con la especificidad de los ac específicos por moléculas de la
región retroorbital.
**No se refiere a nódulos fríos, incapaces de captar iodo, que no producen hormonas, y no evidencian exceso de estas.

HIPOTIROIDISMO (déficit de hormonas)

Fatiga, ganancia de peso, calambres, mixedema (extravasación de líquido en miembros inferiores), retardo de crecimiento
PRIMARIO (glándula periférica, tiroides) SECUNDARIO (hipófisis) TERCIARIO (hipotálamo)
TSH↑ ; T4↓ TSH↓ ; T4↓ TSH↓ ; T4↓
-Autoinmune (enfermedad de Hashimoto). -Adenoma hipofisario. -Disfunción hipotalámica.
-Tiroiditis (infecciones). -Destrucción de hipófisis -Tumores hipotalámicos.
-Tratamiento con yodo radioactivo. (panhipopituitarismo o disfunción en TSH).
-Tiroidectomía. -Tumores hipofisarios.
-Consumo excesivo de yodo (toxicidad).
-Agenesia.
-Hipoplasia.
-Defectos de organificación.

Laboratorio Screening: TSH + T4libre

DETERMINACIONES BASALES.
1. Determinación de hormonas circulantes. Dada la fiabilidad de determinaciones de hormonas libres, se están dejando de
usar las pruebas funcionales.
a. T4T4 total por inmunoensayos, en desuso. Se hace una desnaturalización proteica para liberar a la hormona de TBG,
EJ con ácido sulfúrico. 5,5-12,5 ug/dL
T4 libre por inmunoensayos. El método de referencia es la diálisis de equilibrio. Marca actividad biológica.
………………….0,6-1,8 ng/dL

Índice de T4 libre: Se usaba antes, cuando no se medía T4 libre; se mide TBG y T4 total.

b. T3T3 total, no se hace. 60-160 ng/dL

T3 libre, marca actividad biológica. No se mide tanto T3, pero es útil en los primeros años de enfermedad de
Graves, donde el hipertiroidismo es a expensas de T3. 0,2-0,7 ng/dL. En Graves la relación T3/T4 es >20, normalmente es <20.

c. TSH-s: Ultrasensible (detecto TSH muy disminuidos). 0,5-4,5 uUI/mL.

2. Evaluación del eje H-H-T.
3. Evaluación del metabolismo de yodo: Avidez glandular por yodoNormal: capta
28% + 10%. Acoplado a imagen da centellografía (se ve cuanto yodo radioactivo
captó la glándula).

4. Autoanticuerpos: Sin screening tiroideo inicial no tiene sentido determinar ac

(hay eutiroideos con ac, sobre todo anti TPO).
a. Anti Tg Tiroglobulina.
b. Anti TPO Tiroperoxidasa.
c. Anti NIS (anti transportador Na/I simporte).
d. Anti receptor TSH (o Trab), pueden ser Trab Tipo S-estimulante- o Tipo B-bloqueante-; en Hashimoto puede haber ac
bloqueantes, en un Graves predomina el ac estimulante (pero también puede haber bloqueantes), aun así, en ambas
patologías hay otros tipos de ac concomitantes.
Con inmunoensayos sólo detecto presencia y título, no clasifico. Para clasificar se hacen ensayos biológicos, en
hipotiroidismo congénito (más preocupante que hipertiroidismo) los dos atraviesan placenta, en la mujer
 embarazada es importante saber si hay S o B (hipo o hipertiroidea).
Se hace cultivo de células tiroideas con suero del paciente con Trab, se mide actividad de adenilato ciclasa para ver si
los Ac son B o S.

El Ac no define si es hiper o hipo, ni siquiera asegura desorden tiroideo (por ello necesito screening).

5. Determinación de tiroglobulina <35 ng/mL. RIA. TG es de coloide -proteína intracelular-, es específica de células tiroideas. En
ADULTOS es indetectable, es útil para carcinoma folicular tiroideo (es marcador tumoral, aumenta). Puede hacer
metástasis a largo plazo-20 años-, por ello también es útil como seguimiento. Se usan ensayos ultrasensibles, porque en la
determinación precoz de metástasis no siempre se detecta en cantidades altas.
El paciente probablemente tenga T4 exógena (glándula extirpada), antes se le hacía suspender medicación por 6 meses, la
hipófisis comienza a producir TSH y la metástasis se ve estimulada a producir tiroglobulina (así mejoro la sensibilidad de la
determinación). Actualmente se mide tiroglobulina con estimulación por TSH recombinante, evito suspender la medicación,
porque le doy TSH exógena, el mecanismo es el mismo.
PRIMEROS 6 MESES DE VIDA: La tiroglobulina diferencia agenesia (falta la glándula) de hipoplasia (está poco
desarrollada)Cuando hay diagnóstico de hipotiroidismo congénito en la pesquisa neonatal.
6. Determinación de TBG: Globulina transportadora de T3 y T4.

Biología molecular diagnóstica

1. Mutaciones receptor de TSH (tiroides).
2. Polimorfismos del receptor-TSH, modifican su sensibilidad, regulan con distintos niveles de TSH (tiroides).
3. Mutaciones receptor de T3 (hipófisis, inhibe feedback (-) receptores beta).
4. Mutaciones inactivante receptor de TRH (hipófisis).
5. Mutaciones en RT periféricos (tanto alfa como beta Los síntomas dependen de la dsitribución tisular de receptores y
el tipo de mutaciones).
Osteocalcina, FAL, proteínas reguladas positivamente por las hormonas tiroideasSi disminuyen puede pensarse en
hipotiriodismo periférico (resistenica), si están aumentadas habría hipertiroidismo periférico. PERO! La regulación de
estas hormonas es multifactorial, por lo que sólo sirven de apoyo para una presunción diagnóstica.

PROTOCOLO PARA PESQUISA NEONATAL DE HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO (bebé RN)

- Se determina a las 48 hs de nacimiento, en sangre seca de talón. No se hace antes porque a las 24 hs hay un pico
fisiológico de TSH.
- Se determina TSH: Si da <20 uUI/mL descarta hipotiroidismo.
Si da >20 uUI/mL se repite en sangre de talón nuevamenteSi sigue dando >20 uUI/mL se toma
sangre periférica venosa (no deben pasar más de 5 días) Se hace TSH, T4 total (más sensibilidad que libre para bebés)
y tiroglobulina (distingue agenesia de hipoplasia).

PRUEBAS FUNCIONALES
De estimulación, se aplican en hipofunción, para saber si es un desorden 2º o 3º.

1. Prueba de TRH (estímulo hipofisario), es invasiva, implica extracciones sucesivas de sangre. Se trata de no hacer. Basal
+ TRH IV + Medición de TSH cada 30 min por 2-3 hs. Suspensión de T4 por al menos 6 semanas.
- Individuo eutiroideo: TRH hace que aumente TSH el triple, luego baja con el tiempo.
-Falla hipofisaria (trastorno 2º): Tras suministro de TRH no hay respuesta, meseta.
.-Falla hipotalámica (trastorno 3º): Respuesta más lenta, de menor magnitud. Es necesario extender la prueba a más
de 2 hs (la hipófisis está aletargada).
-En hipotiroidismo 1º estoy arrancando de TSH elevadísimo (que con TRH aumenta aún más), la prueba no debería
realizarse, no se justifica nunca.
-Hipotiroidismo subclínico: La curva se asemeja al eutiroideo, solo que los valores de TRH aumentan un poco más.
Para este estadío es útil la prueba de TRH.
2. Prueba de estimulación con TSH (estímulo tiroideo). Se usa cuando no se quiere suspender T4 (no mide T4). Puedo
medir captación de yodo radioactivo. Distingue hipo 1º de hipo 2º o 3º. Captación basal + I 131 + Captación a las 24 hsEnN
En los tres hipotiroidismos la captación basal va a estar disminuida. Pero en 2º y 3º veo captación a las 24 hs, en el 1º
no habrá captación (la tiroides no funciona).
 3. Prueba de descarga de yoduros. Detecta defectos
de organificación: el iodo puede entrar al toriodiocito,
pero luego no puede sintetizar.
Se administra perclorato a las 3 hs (inhiben la
bomba transportadora de yodo NIS), si hay síntesis
normal el iodo no se pierde, se transforma en
hormonas.
Si hay defecto, el iodo sale por el gradiente (no pudo
oxidarse ni acoplarse).

Algoritmo hipertiroidismo
Graves:

1. T4 libre ↑ ; TSH ↓ ; búsqueda de anti TPO  Graves confirmado.

2. T3 libre (que era lo primero en dispararse, se usa sobre todo si t4 es dudoso, se hace relación T4/T3).
3. Ac anti R-TSH.

Hipertiroidismo 2º o 3º: Tumor de TSH, resistencia central a T3 y T4.

1. Prueba de supresión: Se administra T3 y se mide TSH Si la supresión no funcionó es posible que se trate de un tumor,
funcionamiento autónomo o resistencia. Me dice que el hipertiroidismo es 2º, pero no distingue la etiología.

2. Prueba TRH: Distingue etiología de hipertiroidismo 2º. En tumor autónomo no se responde al estímulo de TRH (no aumenta
TSH). En resistencia hipofisaria a T3 voy a ver un aumento muy marcado de TSH en 30 min.

TEMA 13
 EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
Glomerular
Mineralcorticoides

Fasciculada
Corteza
Glucocorticoides

Reticular
Glándula suprarrenal
Andrógenos

Células cromafines
Médula Adrenalina
Noradrenalina

SUPRARRENAL

Esteroides Suprarrenales,
derivan del colesterol

El eje RAA regula a los mineralocorticoides. El eje central regula los glucocorticoides y andrógenos.

Solo en la zona glomerular hay aldosterona sintasa y 21

hidroxilasa (sólo puede sintetizar aldosterona de 21 C).
La zona fascicular tiene 17 hidroxilasa (puede sintetizar
17progesterona y 17pregnenolona). Permite formar cortisol,
de 21 átomos de C.
Los andrógenos son de 19 átomos de C, a partir de
androstenediona, el proceso ocurre en las gónadas, no en
las glándulas suprarrenales.

Metabolito urinario de glucocorticoides: 17-hidroxicorticosteroides (de

17 átomos de C).
Metabolito de andrógenos: 17 Cetoesteroiedes de 19 átomos de C.

Si falla la enzima, el equilibrio hormonal se desplaza.

GLUCOCORTICOIDES

El cortisol tiene un ritmo de secreción circadiano pulsátil, equivalente al de ACTH (secreción hipotalámica esporádica). La
máxima producción de cortisol es en las últimas 4 horas de sueño, la producción es mínima durante la noche, puede haber
 aumentos asociados a la ingesta. La producción de cortisol es 1000 veces más alta que
la de ACTH. Puede haber hipercortisolemias en respuesta al estrés o enfermedades
crónicas.
El eje está regulado por cortisol
por dos asas, por ello es muy
sensible a sus fluctuaciones.

La corticosterona tiene cierta

función corticoide.

TRANSPORTE CORTISOL
-10% libre (biológicamente activo)
-75% unido a CBG (globulina fijadora de cortisol). Proteína de alta
afinidad, difícil liberación. Une corticoides sintéticos menos dexametasona
(se usa para las pruebas, porque no da rxn cruzada).
-15% unido a albúmina. Es una unión de baja afinidad (fácil liberación, evita fluctuaciones muy marcadas en sangre) pero gran
capacidad (mucha albúmina circulante)

CATABOLISMO
I. Reducción a tetrahidrocortisol. (hígado).
II. Deshidrogenación a cortisona, luego a tetrahidrocortisona. (en riñón, evita el efecto mineralocorticoide del cortisol).
III. Conversión: CortisolCortoles CortismonaCortolonas. (conversión a alcohol o cetonas, hígado).
IV. Conjugación: Con ácido glucurónido, o con sulfato. (hígado)

EFECTOS (regula la transcripción génica)

1. Hiperglucemiante.
2. Inmunodepresor -impide desgranulación de macrófagos, disminuye síntesis de ILQ y eucosanoides-.
3. Efecto catabólico en el metabolismo proteico.
4. Estimula lipolisis.
5. Efecto mineralocorticoide sobre electrolitos.
6. Efecto en tejido linfoide y vascular.

HIPOSECRECIÓN DE CORTISOL HIPERSECRECIÓN DE CORTISOL

Fatiga, náuseas, anorexia, hipotensión, Obesidad, plétora facial, hirsutismo, trastornos menstruales, hipertensión.
hipoglucemia, pérdida renal de sodio.
-HIPOTALÁMICA: ↓CRH. -HIPOTALÁMICA: tumor productor de CRH.
-HIPOFISARIA: Déficit selectivo de ACTH o -HIPOFISARIA: Síndrome de Cushing:
panhipopituitarismo. Enfermedad de Cushing (regula pero con receptores hipofisarios para cortisol
-SUPRARRENAL: Addison*. con umbral desplazado-feedback (-) poco sensible-) o tumor que ↑ACTH
(hipofisario o ectópico-no regula por feedback negativo-).
-SUPRARRENAL: Adenoma simple, carcinoma productor.
La alteración de andrógenos suprarrenales no causa síntomas (siempre que la función
Cushing
gonadal esté conservada, puesto que la contribución suprarrenal es baja). Sí vamos a
ver gluco y mineralcorticoides.

*Addison: Hiperpigmentación cutánea y de mucosas: en el proceso de síntesis de la ACTH

se debe sintetizar previamente proopiomelanocortina que, además de producir ACTH,
también dará α-MSH, hormona estimulante de la síntesis de melanina. Implica
destrucción de la glándula suprarrenal, un 80% es de origen autoinmune, un 20% debido a tuberculosis.

Laboratorio
DETERMINACIONES BASALES (fundamental cortisol + ACTH)

ACTH ↓ ↑ ↑ ↓
Cortisol ↑ ↑ ↓ ↓
 Hipercortisolimo 1° Hipercortisolismo 2° o 3° Hipocortisolismo 1° Hipocortisolismo 2° o 3°

1. ACTH plasmática: Puede llegar a 50 pg/mL a la mañana. IRMA.

2. Cortisol plasmático total (albúmina, CBG, libre): Puede llegar a 20 ug/dL a la mañana, no supera los 5ug/dL a la noche. RIA;
HPLC; competición proteica, fluorométrico. Se toma 8-18 u 8-20 (en dos pares horarios diferentes, dos muestras por día, veo
si hay ritmo circadiano en hipercortisolismo)Si conserva ritmo circaidano es porque conserva la regulación enfermedad
de Cushing; si no se conserva el ritmo, el síndrome de Cushing se debe a producción autónoma (tumor no regulable).
3. Cortisol libre urinario CLU: Excelente para síndrome de Cushing, puede iniciar la pesquisa. De todo el cortisol circulante, el
1% aparece libre en orina). NO sirve en hipocortisolismo porque el 1% es muy pequeño (no detectable). RIA

Sanos < 100ug/24 hs

Diagnóstico de Síndrome de Cushing >200 ug/24 hs
CLU entre 22 y 23 hs con ayuno de 3 hs >30 ng/mg creatinina Síndrome de Cushing con especificidad diagnóstica 100%

4. Cortisol libre salivar: En saliva sólo está la forma libre (lo mismo que en orina). A la noche, cerca de las 23 hs >1 ug/dL es
buen indicativo de Síndorme de Cushing. También puede hacerse con ayuno de 8hs.
5. Esteroides precursores de cortisol: 17OH progesterona, 11 desoxicortisol. Útil cuando el problema está en una de las enzimas
que intervienen en la síntesis. RIA; HPLC; IA
6. 17OH cortocosteroides o 17 cetoesteroides urinarios: por rxn colorimétrica en orina de 24 hs, previa extracción por solventes.
YA NO SE USAN

DETERMINACIONES FUNCIONALES

Estimulación en hipocortisolismos

1. Prueba de ACTH (estímulo directo de la suprarrenal): Se usa cosintropina, sintético que tiene los primeros 20 aa. Tras
suministrar ACTH una persona normal aumentaría los niveles de cortisol (cortisol >20ug/dLRespuesta normal). Se hace a
la mañana, se toman muestras a los 30 y 60 min. Si no hubo aumento en cortisol, el fallo puede ser suprarrenal, pero se
pasa a la prueba prologada para confirmar (si el problema era hipófisis, puede que la suprarrenal estuviese aletargada):
-Prueba prolongada: Cosintropina por 3-5 días. Se toman muestra basal y todos los días. Se mide cortisol y 17OHesteroides
en orina de 24 hs. Insuficiencia suprarrenalNO voy a ver respuesta. Insuficiencia 2° o 3°Tarde o temprano aparece la
respuesta.
2. Hipoglucemia inducida por insulina (estimula el hipotálamo): HipoglucemiaEstrés, Se espera que aumente cortisol: >20
ug/dL hay reserva normal, integridad funcional del eje H-H-S.
3. Prueba de la metirapona oral (estimula la hipófisis, cortando el feedback (-), indirecto): Inhibe la 11 beta hidroxilasa -último
paso en la síntesis de cortisol-. En una persona normal disminuye la síntesis de cortisol, y aumenta la de su metabolito
intermediario (11-desoxicortisol) en 24 hs. Si no ocurre hay falla en hipotálamo o hipófisis. Es poco invasiva.

11-desoxicortisol > 7 ug/dL o duplica basal

Cortisol < 5 ug/dL (control de que la medicación funciona)
4. Administración de CRH (estimula adenohipófisis, estímulo directo): Define bien un desórden 2° de uno 3°. En persona
normal ACTH↑ 2 o 4 veces respecto del basal en 30 min. Cortisol ↑10 ug/dL sobre basal o supera los 20ug/dL en 30 o 60
min.

Supresión en hipercortisolismos

1. Supresión con dexametasona: Evalúo si el aumento es por estrés o por síndrome de Cushing.
a. Prueba a dosis bajas 1mg oral (noche), no necesito basal, se toma cortisol matutino al otro día.

Cortisol matutino <1,8 ug/dL excluye síndrome de Cushing

Cortisol matutino >1,8 ug/dL probable síndrome de Cushing

b. Prueba a dosis medias 2 mg/día oral. Sólo determino cortisol matutino.

Cortisol matutino <1,8 ug/dL excluye síndrome de Cushing

c. Prueba a dosis altas 8 mg oral (antes y después de la medicación). Para constatar síndrome de Cushing y aislarlo de
otras etiologías como estrés o infecciones.

Normal: Debe disminuir a menos 50% del basal.

Enfermedad de Cushing: Entre 51 y 90% del basal (no disminuyó tanto). Tiene regulación, pero con un umbral de
cortisol circulante para feedback (-) muy desplazado (necesita más hormona circulante para bajar).
Funcionamiento autónomo (tumor): Sin supresión, no hay cambios. El tumor no tiene regulación de ningún tipo.
Algunos tumores ectópicos dan respuesta símil enfermedad de Cushing*.

Síndrome de Cushing: El CLU está muy elevadoDexametasona bajaMedia si no hubo respuestaAlta si no hubo respuesta.
Si CLU está muy elevado, voy a la prueba a dosis alta directamente.
Si es enfermedad de Cushing o síndrome lo evalúo con ACTH.

*Se hace un gradiente de ACTH, se mide ACTH en sangre periférica, y ACTH en circulación portal (hipotálamo-
hipofisaria)Cateterismo de los senos petrosos vía nasal. Se hace la relación de ACTH. Tumor ectópicoLos niveles periféricos
están elevados, pero no los centrales. Si el problema es central hay ACTH elevada en circulación portal, pero disminuida en
periferia.
Los pacientes con enfermedad de Cushing también aumentan la secreción de ACTH en respuesta al estímulo con el acetato de
desmopresina, probablemente por la expresión anormal en el adenoma hipofisario de receptores V2 o V3. Esta característica
puede ser utilizada durante el cateterismo, administrando acetato de desmopresina solo o asociado al CRH.
También se puede medir 5 hidroxi indol acético o calcitonina (MARCADORES TUMORALES NEUROENDÓCRINOS).

Biología molecular diagnóstica (síndrome de Cushing, ACTH independiente)

 Mutación en receptor adrenal de ACTH.
 Proteínas G.
 Proteína kinasa A (PKA).
 Fosfodiesterasa AMPc (PDE.-AMPc).

Útil a la hora de definir la terapéutica, sobre todo con anticuerpos.

MINERALOCORTICOIDES

Se sospecha una alteración cuando hay hipertensión arterial endógena (cuando se descartaron las causas CV y
hemodinámicas). Se sospecha sobre todo hiperaldosteronismo 1º (↑aldosterona, ↑reabsorción tubular de sodio). La hipertensión
también podría darse por Cushing (los glucocorticoides también son
hipertensivos) o feocromocitoma (aumento de producción de
catecolaminas).

La aldosterona sintasa, el paso final, se encuentra en la zona

glomerular.

Funciones:

a. Reabsorción de Na+ y H2O en túbulo colectorPasa a líquido

intersticial.
b. Eliminación de K+ por orina (pasa al lumen tubular).
c. Mantenimiento de volumen sanguíneo.
Regulación de secreción:
1. K+ en líquido extracelular.
2. ACTH (poca influencia).
3. Sistema renina angiotensina (principal regulador).
4. La zona yuxtaglomerular es muy sensible al volumen
sanguíneoProvoca la liberación de renina.
TRANSPORTE

 30-50% de aldosterona libre.

 Unida a albúmina.
 Unida a CBG.

HIPOALDOSTERONISMO (se define en base a renina: Se HIPERALDOSTERONISMO (Hay exceso de aldosterona, se

dispara la renina porque no hay aldosterona) inhibe la producción de renina)
Hiperkalemia, hiponatremia, hipotensión, deshidratación, Hipokalemia, hipernatremia, hipertensión, calambres
debilidad muscular. musculares.
-PRIMARIO (hiperreninémico) -PRIMARIO (suprarrenal)
Iatrogénico, autoinmune, defectos enzimáticos. Adenoma, hiperplasia, carcinoma.
-SECUNDARIO (problema yuxtaglomerular) -SECUNDARIO
Falta de producción de renina. Aumento de la secreción de renina

Laboratorio
DETERMINACIONES BASALES

1. Aldosterona:
a. Circulante (dieta previa con sodio normal -120 mEq/día-), 1 hora de reposo, se toma a las 8 hs. Depende del volumen de
sangre circulante y de la ingesta de sodio, no es lo mismo medirla en reposo de 30 min (disminuye el efecto
estimulador) que en posición ortostática (aumenta la estimulación ↑Aldosterona por cambio en el volumen sanguíneo,
evalúo la regulación)DIFERENCIA HIPERPLASIA DE ADENOMA: Al caminar en hiperplasia ↑aldosterona, porque aún
tiene margen para aumentar la hormona (en adenoma no, porque no es regulable, no responde la estímulo).

SANO HIPERPLASIA ADENOMA

REPOSO 8 ng/dL 10-25 >25
DE PIE aumenta aumenta No aumenta

b. en orina de 24 hs (mido el conjugado glucurónido o con sulfato)

NORMAL ADENOMA HIPERPLASIA

5-20 ug/24 hs >45 ug/24 hs 25 ug/24 hs

2. Renina (RIA): Cuánta renina activa hay. Inmunoensayos.

3. Actividad renina plasmática (PRA): Dice cuánta renina activa hay. Se hace con ensayos enzimáticos, el sustrato es
angiotensinógeno, mide la producción de angiotensina I (el kit trae un inhibidor de la conversión a angiotensina II).
Relación aldosterona (ng/dL) /PARA (ng/mL/hora) >50 se confirma el hiperaldosteronismo 1º (suprarrenal).
25 fisiológico.
25-50 no queda claro, deben hacerse pruebas de supresión.

REPOSO: 1 a 3 ng/mL/hora 1 HORA DE PIE: 3 a 6 ng/mL/hora

4. Determinación de precursores: Aumentan en adenoma.

a. DOCA
b. Cortocosterona
c. 18 hidroxicorticosterona

PRUEBAS DINÁMICAS
 SUPRESIÓN (Expansión aguda de volumen plasmático).

Se mide aldosterona y PRA basal y post-maniobra. NORMAL↓Aldosterona<5 ng/dL y ↓PRA<1 ng/mL/hora.

Si no hay supresión es hiperfunción autónoma.

a. Prueba de sobrecarga salina: 2 litros de SF IV.

b. Prueba de supresión con DOCA: Mineralocorticoide de menor actividad que aldosterona. 10 mg DOCA IV o hidrocortisona.
c. Dieta alta en sodio: 220 mEq/día por una semana.
d. Prueba de captopril (inhibe la producción de angiotensina II): 25 mg oral. Se toma basal en reposo y después de 2 hs
deambulando. Se usa en pacientes donde no se puede jugar con el volumen sanguíneo o el aporte de Na.
Normal: ↑PRA respecto de basal, ↓aldosterona (si no baja es hiperaldosteronismo 1º).

ESTIMULACIÓN (Reducción aguda de volumen plasmático). Requiere determinación basal antes de la maniobra.

Se mide aldosterona y PRA basal y post-maniobra. NORMAL↑Aldosterona>8 ng/dL y ↑PRA>20 ng/mL/hora.

a. Prueba de dieta pobre en sal: 1 semana a 10 mEq/día Na.

NORMAL: en orina de 24 hs aldosterona >19 ug/24 hs.
b. Prueba de furoseminda: Diurético, disminuye el volumen sanguíneo. 40 mg + deambular 1 hora.
NORMAL (suero): Aldosterona>8 ng/dL; PRA>20 ng/mL/hora. Descarto hipoalsoteronismo.

INCIDENTALOMA: Imagen que se ve en suprarrenales (tumor, adenoma, quiste)antes se extraía. Ahora no, porque se sabe que no
son funcionantes (no alteran ningún eje), son lesiones benignas. Para saberlo hay que explorar funcionalmente a la suprarrenal
(medir cortisol, aldosterona, DEA, 17oh-progesterona, catecolaminas).

MÉDULA SUPRARRENAL (gluco y mineralo eran de corteza)

CATECOLAMINAS Noradrenalina, adrenalina

Se sintetizan en las células cromafines

(feocromocitos). NA también se sintetiza en SN.

En médula el 80% es adrenalina. La síntesis no

responde al eje central, pero sí lo regula.

ESTIMULAN SECRECIÓN INHIBEN SECRECIÓN

Ejercicio. Dopamina.
Angina de pecho, infarto de miocardio, hemorragia. Serotonina.
Cirugía, anestesia por éter. Noradrenalina.
Hipoglucemia, anoxia, asfixia. Prostaglandina.
 Tanto el ácido homovalínico
como el ácido vainillinmandélico
son los productos de
degradación de las
catecolaminas visibles en orina.

FUNCIONES:

a. Estimulación para la contracción del miocardio.

b. Regulación del tono vascular.
c. Contracción y relajación del músculo liso.
d. Aumento del consumo de oxígeno y producción de calor.
e. Aumento de glucemia.
f. Regulación del eje hipotálamo hipófisis.

TRASTORNOS FUNCIONALES
Hipertensión, desregulación del eje H-H.

 HIPOFUNCIÓN: No tiene importancia clínica.

 HIPERFUNCIÓN: Hipersecreción de catecolaminas por tumores: Feocromocitoma (de la médula), ganglioneuroma,
neuroblastoma (de médula suprarrenal indiferenciado o de SNP, si es de médula van a producir precursores, como la
homovalina). Brotes de catecolaminas en feocromocitomas (liberación en oleadas) producen ataques paroxísticos (manos y
pies fríos, cefaleas, palpitaciones).

DIAGNÓSTICO
DETERMINACIONES BASALES (todas pueden determinarse en suero o plasma)Al abrigo de la luz, dieta libre de banana,
vainilla, evitar situaciones de estrés (la punción genera liberación de catecolaminas de SN, por ello prefiere determinarse en
orina).
Suero: Paciente en reposo de 40 min, poner una vía y tomar la muestra desde allí (reduce el estrés).

1. Noradrenalina, adrenalina: HPLC

A. Orina de 24 hs o corregida por creatinina.

Normal: 100-150 mg/24 hs >250 mg/24 hs probable FEO

B. Suero.

<500 pg/mL excluye FEO >1000 pg/mL sospecha de FEO

 2. Ácido vainillinmandélico (metabolito urinario). Normetanefrina, metanefrina (plasmáticas o urinarias, son parámetros de
primera elección, con S y E clínica muy alta):

Normal: 1,3 mg/24 hs >9 mg/24 hs probable FEO

PRUEBAS FUNCIONALES (se utilizan poco)

I. Prueba de estimulación con glucagón: Estimula producción de catecolaminas en pacientes con escasos ataques paroxísticos.
La inyección duplica/triplica el valor basal.
II. Prueba de supresión con clonidina: Supresión de las catecolaminas ganglionares (del SN), no suprime las del posible FEO (si
hay FEO los valores no varían). DIFERENCIA FEO de aumento de NA ganglionar.

PACIENTES DE BAJO RIESGO DE FEO PACIENTES DE ALTO RIESGO FEO

AVM, catecolaminas, metanefrinas en orina de 24 hs. Metanefrinas plasmáticas.
DUDOSOS Pruebas funcionales.

TEMA 14.1
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA GONADAL,
OVARIO
OVARIO

I. Infancia: Pubertad, feminización.

II. Edad adulta: Mantiene feminización; ovulación y fertilidad.
III. Menopausia: Declina función ovárica, disminuyen los estrógenos y progesterona, debido a que el ovario ya no tiene
folículos en desarrollo, que son los productores de hormonas (se producen 2-3 por cada ciclo).

Hormonas Ováricas (regulación de mitogénesis folicular)

ESTEROIDES POLIPEPTÍDICAS LIPÍDICAS
Estrógenos Inhibinas y activinas Prostaglandina
Progesterona Folistatina
Andrógenos Hna antimulleriana
Relaxina
INHIBINAS: Dentro de ovario, puede medirse en líquido folicular, no en
circulación (si bien tienen rol paracrino y a nivel central). Diméricas:
Están compuestas por una cadena alfa y una beta (A o B). Hay síntesis
en: Cuerpo lúteo, cerebro, adenohipófisis, placenta. A nivel central
suprimen la producción de FSH.

ACTIVINAS: Diméricas, formadas por combinación de ambas cadenas

beta de las inhibinas. (βaβa, βaβb, βbβb). A nivel central estimulan la
producción de FSH, son responsables del pico que ocurre en la ovulación.

FOLISTATINA: Cadena de aa glicosilada, inhibe la producción de FSH, por

neutralización de las activinas (supresión indirecta).

HORMONA ANTIMULLERIANA: Glicoproteína de la familia de TGFβ. Los conductos de Müller dan origen a los genitales femeninos
en la embriogénesis. La hna inhibe el desarrollo de los conductos en un feto varón (síntesis en células de Sertoli embrionarias).
En embarazadas aparece en las últimas semanas de gestación (en células de la granulosa, a partir de la semana 36).
En mujeres no embarazadas tiene un rol central y en folículos (aumenta desde la pubertad, kte, se pierde en la menopausia).
Aumento de gonadotrofina con disminución de la hna antimullerianaBuen marcador de función ovárica y menopausia. Tiene
un máximo de producción en la fase folicular.

RELAXINA: Estructura semejante a la insulina (2 cadenas polipéptidicas), relaja los ligamentos pelvianos, importante en el parto.

El precursor de la síntesis ovárica también

es el colesterol.
Principales estrógenos: Estradiol, estrona,
estriol (producto de metabolización de los
otros dos, sin actividad biológica).
Dos andrógenos pueden producir dos
estrógenos:
- La androstenediona puede provenir de
suprarrenal, por acción de la aromatasa
pasa a androstenedionaEstrona.
- El precursor también puede ser
testosterona, que por
aromatasaEstradiol.
La 17-hidroxiesteroide deshidrogenasa es
capaz de transformar un andrógeno
menos potente a uno más potente, o un
estrógeno menos potente a uno más
potente.
 Las hormonas necesarias para la transformación de colesterol en andostenediona o testosterona se encuentran en las células
de la teca, que son estimuladas por LH, desde allí estos precursores van a células granulosas para comenzar la síntesis de
estrógenos, estimulada por FSH. Las células de la teca producen progesterona (en la fase luteínica aumentan).

Con la aparición del cuerpo amarillo o lúteo, hay regresión de las células granulosas que fueron
proliferando en el folículo. Hay aumento de las células tecales, con lo que comienza a
↑ProgesteronaTiene su pico a la semana de ovulación. En fase folicular la progesterona es
indetectable. Si aumenta la progesterona, es porque hubo ovulación (el diagnóstico de
progesterona es retrospectivo, se hace con la progesterona).
El endometrio se va engrosando por estímulo proliferativo de los estrógenos; la progesterona es
responsable de la vascularización del endometriosostiene la fertilidad.

Control de secreción hormonal (edad, variaciones intraciclo ovárico)

En la infancia está todo “dormido”. En la pubertad comienzan las menstruaciones, por aumento
de las gonadotrofinas centralesHay impacto en los folículos, empiezan a ciclar. Se establecen
los ciclos menstruales, aparece la actividad ovárica, que cesa en la menopausia. En la menopausia, las gonadotrofinas se
disparan por falta de feedback (-).

MUJERES
LH: Estimula producción de PG, ovulación y luteinización.
Actúa sobre células de la granulosa para la producción de
estradiol.
FSH: Foliculogénesis, síntesis de estradiol. Actúa sobre células
de la teca.

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario
Ciclo infradiano. Hipotálamo: Produce GnRH de forma pulsátil. Estimula a la adenohipófisis,
para la producción de LH y FHS.
IMPORTANTE excepción de la regulación: un estímulo prolongado y de gran magnitud de
estradiol produce un Feedback (+) en adenohipófisis (también un poco a nivel central), para
estimular la producción de LH y favorecer la ovulación. Esto ocurre en los días 11-14 del ciclo (36
hs antes de la ovulación, en la fase folicular).
Pequeños estímulos de estradiol, sin embargo, producen un Feedback (-)Ocurre en el resto del
ciclo.

Fase folicular temprana, media, tardía (aumento de estradiol

sostenido)Día 14 ovulaciónFase lútea (siempre dura el mismo
tiempo, 14 días desde la ovulación).
FOLICULOGÉNESIS: Hay un aumento de tamaño progresivo, debido
al aumento de las capas de células de la granulosa, bajo el estímulo
proliferativo de FSH. Con aumento de células granulosas, aumenta
el estrógeno (que allí se produce). Se divide en:

I. Reclutamiento.
II. Desarrollo de folículos preantrales.
III. Selección y crecimiento hasta el folículo de Graaf: la hormona
antimulleriana, producida por células de la granulosa, es
máxima en folículos preantrales y antrales pequeños (es la
hormona de selección y dominancia, decide que folículo va a desarrollarse a óvulo cuando disminuye). Inhibe aromatasa,
disminuye sensibilidad a FSH, cuando disminuye cerca de la ovulación, potencia el desarrollo del folículo.
 HORMONA ANTIMULLERIANA
-Reduce sensibilidad a FSH.
-Evita reclutamiento exagerado de folículos-previene agotamiento temprano-.
-Inhibe aromatasa (no hay conversión andógenosestrógenos).

IV. Atresia.: Muerte de los folículos que no han sido reclutados.

PATOLOGÍAS

Tejido adiposo, mamas: Mucha cantidad de aromatasa, la DHEA se

convierte entonces en un estrógeno potente.
Si un tumor mamario responde a estrógenos, se le dan inhibidores
de la aromatasa, para evitar que la aromatasa convierta
andrógenos en estrógenos, y así aumente aún más su masa.
Las hormonas de baja actividad androgénica tienen relevancia por
poder convertirse en hormonas de alta actividad o estrógenos.

TRANSPORTE:
Las fracciones libres no superan el 5% (salvo
androstenediona), el resto puede circular unida a
albúmina (mayormente para estrógenos), CBG y SHBG
(básicamente para testosterona). Analíticamente se evalúan totales.

AMENORREA: Falta de menstruación (no hay ciclos) mayor a tres meses.

OLIGOMENORREA: Menstrúa, pero con ciclos mayores a 35 días (menstruaciones esporádicas)consulta más usual.
POLIMENORREA: Menstrúa, con ciclos menores a 21 días.
CICLOS FISIOLÓGICOS: Entre 21 y 35 días.
METRORRAGIA: Cicla, pero con hemorragias intraciclos.

HIPOESTROGENISMO (en la fase folicular temprana, los estrógenos son <30 pg/mL)
Primario (hipogonadismo hipergonadotrófico) NO hay Secundario (Hipogonadismo hipogonadotrófico)No hay
hormonas periféricas (el problema es el ovario), se disparan las hormonas periféricas, ni centrales (el problema está en
centrales. hipófisis o hipotálamo).
- Amenorrea primaria (nunca tiene primera menstruación): - Hipofisario: Prolactinoma (inhibe GnRH, prolactina afecta
Agenesia, disgenesia (Turner), autoinmune, defectos eje gonadal), necrosis H-H, inflamación.
enzimáticos. - Hipotalámico: Tumores, tuberculosis, sífilis, meningitis.
- Amenorrea secundaria (hubo menstruación, pero ya cesó): Es un eje muy sensible al estrés.
Menopausia precoz. Autoinmunidad, quimioterapia.

HIPERESTROGENISMO (en la fase folicular temprana, los estrógenos son >200 pg/mL). Paciente anovulatoria
Primario u ovárico Secundario Hipotálamo o Hipófisis
Tumores - Tumores, en hipotálamo o hipófisis
- Producción ectópica
- Falla de metabolización de estrógenos (hepática)

Laboratorio
DETERMINACIONES BASALES (sí o sí gonadotrofin.as + estradiol -y Prolactina en hipogonadismo-)

FSH↑, estradiol↓: Hipogona 1º Ambas↓↓: Hipogona 2º o 3º Estradiol↑; FSH↓: Hiper 1º Ambas↑↑: Hiper 2º o 3º

1. Estradiol: En los primeros 5 días del ciclo para mujeres que ciclan, pues la fase folicular temprana es estable. Actualmente
pueden diferenciarse estradiol, estrona, estriol por inmunoensayos y HPLC. Se miden estrógenos totales (libres y unidos).
No se incluye progesterona en el screening porque es indetectable en los primeros 5 días, además de ser 2º a los
estrógenos (sin la aparición de estrógenos no hay progesterona).
2. Gonadotrofinas: Se hace con ensayos ultrasensibles (de doble ac), en los primeros 5 días del ciclo. Recordar que la
subunidad alfa es un marcador tumoral.
3. Prolactina.
4. Diagnóstico de ovulación: Progesterona>5 ng/mLÍndice de ovulación. En ciclos irregulares se determinan FSH, LH, E2 y
progesterona seriadas, para ir monitoreando (¿Es regular? ¿cada cuánto menstrúa? ¿cuándo espera menstruar?).
5. Fase lútea inadecuada: Relacionada con la capacidad de sostener un embarazo. Se hacen determinaciones seriadas de
progesterona en días 19-25.
Normal: 3 determinaciones >15ng/mL
6. Hormona antimulleriana: Para ver si la mujer se está acercando a la menopausia (va disminuyendo). Determinación
sérica por ELISA: Confiable, reproducible, con escasa variabilidad intra e interciclo (los cambios no se observan a nivel
periférico).
7. Reserva ovárica: Se hace en el 3er día del ciclo, para problemas de fertilidad, estima la posibilidad de éxito en un
tratamiento de fertilización (cuántos folículos hay disponibles). Se miden estradiol, FSH, inhibina B (folículos antrales),
antimulleriana (folículos preantrales).

FSH >9 mg/mL Estradiol >30 pg/mL Folículos atrésicos (baja reserva).
↓Inhibina B (↑fase folicular temprana, producida por folículos preantrales) ↓Antimulleriana (producida por folículos
preantrales) Indicador temprano de agotamiento ovárico (baja reserva).

PRUEBAS DE ESTIMULACIÓN (los hipogonadismos son los más frecuentes)

Signo clínicoAlteraciones menstruales (no llega la menarca, ciclos irregulares, menopausia precoz).

a. Administración de progesterona por 5 días en mujeres que no menstrúan.

-Respuesta (+): La mujer menstrúa, tenía un déficit de progesterona (no vascularizaba endometrio, no había
menstruación). El eje no está alterado (el estradiol sí actuó).
-Resultado (-): NO hubo menstruación (problema anatómico del endometrio o falla del eje).
b. Administración secuencial de estradiol y progesterona (se arma el ciclo artificialmente), se espera la aparición de
menstruación. Si ocurre el problema es el eje H-H-O; si NO hay menstruación el problema es endometrial.
1. ESTIMULACIÓN OVÁRICA:
I. Prueba HMG (menotropina, gonadotrofina menopáusicaSe obtiene de orina de mujeres menopáusicas), se administra
por 5 días, determinando estradiol antes y después.
-Respuesta (+) Estradiol aumenta 50 pg/mL sobre basal, descarta falla ovárica (menotropina aumenta FSH, que a su
vez aumenta estrógenos en ovario).
-Respuesta (-) Supone falla ovárica.
II. Prueba HMG/hCG. Administración secuencial (desarrollo folicular, ovulación, cuerpo lúteo). Se determina progesterona.
CONFIRMA/DESCARTA FALLA OVÁRICA.
-Respuesta (+): Aumento de progesteronaNo hay falla ovárica (las gonadotrofinas produjeron estrógenos y
progesterona). Están faltando las gonadotrofinas.
-Respuesta (-): El ovario no produjo progesterona (pudo o no haber producido estradiol). No hubo ovulación.
2. ESTIMULACIÓN HIPOTALÁMICA:
Prueba clomifeno 50-200 mg diarios oral. Bloquea receptores hipotalámicos de estradiol (inhibe Feedback (-)). Tras la
administración se determina LH o FSH. Estimula el desarrollo folicular (se usa para fertilización).
-Respuesta (+): Hay aumento de FSH y LH, con lo que se descarta falla hipotalámica.
3. ESTIMULACIÓN HIPOFISARIA:
Prueba GnRH (estimulo directo a adenohipófisis para producción de gonadotrofinas). Se administra GnRH IV, se mide basal
y a las 2 hs LH y FSH.
-Respuesta (+): Aumento de ambas (LH aumenta más rápido y en mayor magnitud). Descarta falla hipofisaria. El problema
puede ser hipotalámico.
-Respuesta (-): No hay aumento de gonadotrofinas. Antes de asegurar falla hipofisaria se hace prueba prolongada, dado
que cuando a la hipófisis le falta GnRH por un tiempo prolongado puede aletargarse, se administra GnRH por varios días.
 Hiperestrogenismo
Se maneja con pruebas por imágenes, no hay
intervención por laboratorio.

Poliquistosis ovárica o síndrome de ovario

poliquístico (SOP)
Desorden endócrino más común en mujeres, de
etología desconocida. Se define como
hiperandrogenismo y anovulación crónica en
mujeres sin enfermedad adrenal o hipofisaria.
Puede tratarse con anticonceptivos, para estimular el desarrollo folicular (aún sin ovulación).
-CLÍNICA: Hirsutismo, alteraciones menstruales con o sin ovulación -oligo o amenorrea-, acné, alopecia.
-LABORATORIO: Aumento de andrógenos circulantes. Progesterona <4 ng/mL en fase lútea (anovulación).
-ECOGRAFÍAS: El ovario se ve como un collar de perlas, con múltiples quistes -NO se ven en TODAS las pacientes-.

DIAGNÓSTICO: Se deben presentar 2 de 3:

I. Oligo o anovulación (oligomenorrea o amenorrea). Criterios de Androgen Excess Society:

II. Hiperandrogenismo (acné, alopecia). Hiperandrogenismo (clínico y BQ)

III. Ovarios poliquísticos (ultrasonografía). acompañado de disfunción ovárica (funcional
o ecográfica).
Diagnóstico según los criterios de RotterdamProponen 4 fenotipos
de SOP:

FENOTIPO ANOVULACIÓN HIPERANDROGENEMIA OVARIO POLIQUÍSTICO

A: SOP severo. + + +
B: Anov. + Hiperandrogenismo + + -
C: SOP ovulatorio. - + +
D: SOP leve. + - +

COMPLICACIONES METABÓLICAS (desarrollo de comorbilidades):

1. Resistencia a insulina.
2. Obesidad.
3. Dislipidemia.
4. HTA.
5. Disfunción endotelial-se manifiesta años después-.
¿Qué sucede en el ovario poliquístico?
- TEORIA 1. Hay mucho consumo de folículos.
No hay caída de la hormona antimulleriana, por lo que no
se establece la dominancia de uno de los folículos.
La antimulleriana inhibe FSH y aromatasa (se acumulan
andrógenos sin producción de estrógenos).
No se desarrolla la granulosa, y el folículo va a parar a los
restos foliculares, se vuelven atrésicos.
- TEORÍA 2. Alteración en la pulsatilidad de GnRH, que altera
la liberación de FSH↓↓ y LH↑↑ (la relación LH/FHS está muy
aumentada en SOC). La falta de FSH lleva a la disminución
de estrógenos. El aumento de LH lleva a aumento de
andrógenos (producidos en células de la teca). Muchos
andrógenosAumento de tejido adiposo
abdominalResistencia a insulina
periféricaRetroalimentación positiva (las células tecales tienen receptores para insulina, que está aumentada en circulación,
las tecales aumentan los andrógenos).

- TERÍA 3. Hay una mutación en las células tecales que las inmortaliza y aumenta su proliferación.

Laboratorio
1. Estrógenos:
- Estradiol bajo (fase folicular temprana).
- Estrona aumentada Está un paso antes que el estradiol, requiere hidroxilación. Estrona se sintetiza de forma periférica-
más síntesis en obesas, por el tejido adiposo-, a partir de andrógenos (que están aumentados).
2. Progestágenos:
- Progesterona disminuida <4 ng/mL en fase lútea (anovulación).
- 17(OH) progesterona puede estar aumentada (metabolito de andrógenos).
3. Gonadotrofinas: Relación LH/FSH >3 (invertida).
4. Prolactina: Hiperprolactinemia 5-30% de los casos (no es la causa, pero acompaña).
5. Insulina: Hiperinsulinemia (por los andrógenos, que causan resistencia).
6. AMH: ↑↑Hormona antimullerianaPoca síntesis de estrógenos.
7. Andrógenos:
- Testosterona (tecales): Se mide total, se puede hacer un índice de testosterona libre.
Testosterona libre (discrimina mejor): >10 pg/mL (S del 94% para diagnóstico de SOP).
Testosterona total >0,7 ng/mL.
- Androstenediona: >2,2 ng/mL.
- DHEAS: Para ver si el hiperandrogenismo es de origen suprarrenal (DHEAS es el más sintetizado en suprarrenal,
periféricamente se convierte en andrógenos de mayor actividad).
- DHT: El metabolito más activo.
- SHBG: Es la proteína transportadora de la testosterona, si hay mucha insulina, disminuye la SHBG (insulina es regulador
negativo de la síntesis hepática de SHBG), por ello la testosterona libre está aumentada.

Diagnóstico diferencial
 Hiperplasia suprarrenal HS no clásica por déficit de 21 hidroxilasa: Ambos aumentan 17 (OH) progesterona, pero si es >10
ng/mL se diagnostica hiperplasia suprarrenal. Si es dudoso, se hace la prueba de ACTH, SOP no responde (el ovario no
responde a ACTH), HS responde ↑↑17(OH)Pg.
 Síndrome de Cushing.
 Hiperprolactinemia.
 Acromegalia (IGF-1 tiene receptores en células tecales, por lo que su aumento estimula la proliferación).
 Tumor productor de andrógenos: Ovárico o suprarrenal.
- Ovárico: No responde a supresión con estrógenos.
- Suprarrenal: No responde a supresión con dexametasona.

Esteroides del embarazo

Unidad fetoplacentaria: Plasma materno + Placenta +
Feto.

La placenta sintetiza usando precursores maternos o

fetales. Produce progesterona a partir del colesterol
proveniente de la madre. Los estrógenos aumentan en el
embarazo por producción placentaria
El estriol (3 -OH) es un marcador de vitalidad del
embarazo*, se usa como seguimiento. Los estrógenos se
sintetizan en placenta a partir de la DHEA materna
suprarrenal o fetal. La placenta no produce estriol (no
hace 16 hidroxilación), el estriol se produce porque el feto
genera la 16OH-DHEA (el feto tiene la 16-hidroxilasa, a
partir del 3ª trimestre, cuando desarrolló las
suprarrenales)En placenta el 16OH-DHEA sí puede volverse estriol.
*En el 1er trimestre de embarazo se usa hCG como marcador de vitalidad, porque no hay suprarrenales fetales capaces de
producir 16OH-DHEA, este se usa a partir de 2do y 3er trimestre en orina.

En embarazo prolongado (a partir de semana 42) se determina estriol seriado urinario, dos caídas sucesivas o una caída del
50% en el valor de estriol determina una finalización de la gestación (hay sufrimiento fetal).

UROCITOGRAMA: Evalúa el efecto de las variaciones hormonales sobre las células exfoliadas del epitelio pavimentoso
estratificado de la uretra posterior y trígono vesical. Una de sus principales aplicaciones es la demostración del posible efecto
estrogénico en niñas con sospecha de retraso puberal (aparecen cambios hacia cierto trofismo en los extendidos) o
hipogonadismo, siendo una determinación no invasiva -orina- a diferencia del colpocitograma.
 TEMA 14.2
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA GONADAL,
TESTÍCULOS
FUNCIÓN ENDÓCRINA FUNCIÓN REPRODUCTORA
Producción de testosterona en células de Leydig (rodeando Desarrollo y maduración de células (espermatogénesis).
los túbulos seminíferos). germinalesEspermatozoides maduros. En túbulos
seminíferos (células germinales y de Sertoli-genera el
ambiente propicio para la maduración-).

LH estimula la ABP (proteína ligadora de andrógenos,

producida por células de Sertoli en túbulos seminíferos, se
une específicamente a la testosterona y di-
hidrotestosterona, facilita la espermatogénesis).
Leydig produce un 80% de testosterona y un 20% de
estradiol.
Sertoli también producen Leydig, es importante para
mantener su propia vitalidad, regulan su funcionamiento y
es un buen marcador de función de células de Sertoli (útil
para análisis de fertilidad).
Feedback (-): Testosterona, di-hidrotestosterona, estradiol.
No hay ritmos de secreción de testosterona, es un ritmo
pulsátil, con producción cada 90 min (no varía en el día).

Dihidrotestosterona: Se produce en próstata, piel (andrógeno periférico) por metabolización de la testosterona, es el andrógeno
más potente.

- Infancia: Testosterona baja. Muy baja la inhibina B.

- Pubertad: Aumenta testosterona. Baja la hormona antimullerina. Aumenta
inhibina B (indica que hay un testículo activo).
- Adulto: Se mantiene, puede declinar en la edad avanzada (andropausia).

De testículo Periférica
TESTOSTERONA 95% <5%
Dihidrotestosterona 20% 80%
DHEA - Netamente suprarrenal
Estrógenos (estradiol, poca estrona) 20% 80%

TRANSPORTE

I. 2% Testosterona Libre
II. Casi un 30% unida a albúminaMenor afinidad, es a la que puede acudir el
organismo en situación de necesidad.
III. Unida a CBG (globulina fijadora de cortisol)Muy poca cantidad.
IV. 60% unida a SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales) Unión de alta afinidad (difícil liberación) y baja capacidad.
En resistencia a insulina, aumenta la testosterona libre (no se produce SHBG por inhibición hepática por insulina)

Testosterona biodisponible: Testosterona libre + unida a albúmina.

METABOLIZACIÓN A COMPUESTOS ACTIVOS

La vía de la aromatasa es de diversificaciónÑa aromatasa convierte

androstenediona en estrona (en el gráfico anterior de síntesis) o
testosterona en estradiol.
La vía de la 5alfa reductasa es la vía de amplificaciónSe produce el
andrógeno de mayor potencia. Inhibiendo esta enzima pueden tratarse
los caracteres androgénicos en mujeres, como el hirsutismo.

Patologías

HIPOGONADISMO HIPERGONADISMO
PRIMARIO (hipogonadismo hipergonadotrófico)Testículo no PRIMARIO (testicular)
produce testosterona, no hay feedback (-), ↑↑ gonadotrofinas. -Exceso de testosterona (tumor en células de Sertoli o en
-Agenesia, Klinefelter, enfermedades sistémicas. germinales).

SECUNDARIO (hipogonadismo hipogonadotrófico)Testículo SECUNDARIO (hipofisario)

no produce testosterona, pero el testículo está intacto, el -Exceso de gonadotrofina Gn (poco frecuente).
problema es del eje, ↓↓Gonadotrofinas.
-Hipofisario: Prolactinoma, necrosis, inflamación. TERCIARIO (hipotalámico)
-Hipotalámico: Tumores, tuberculosis, sífilis, meningitis. -Exceso de GnRH (poco frecuente).
RESISTENCIA PERIFÉRICA a T (normogonadismo normogonadotrófico con receptores mutados)Síndrome de feminización
testicular. Los síntomas dependerán del tipo de mutación.

Laboratorio
PRUEBAS BASALES
-Infancia: Inhibina B + Hormona antimulleriana.
-Pubertad / Adultez: Testosterona + Gonadotrofina + Prolactina.

1. Testosterona:
a. T Total. Inmunoensayos quimioluminiscentes. Se toman 3 muestras y se hace un promedio (evito la pulsatilidad).
b. T Libre. La calidad analítica sólo se asegura con el método de referencia: espectrometría de masa + cromatografía
gaseosa. Sí puede medirse testosterona libre en saliva (que es la única que se encuentra allí).
c. Índice de testosterona libre. Se usa más que determinar T Libre.
d. T Biodisponible: T Unida a albúmina + T Libre. Correlaciona bien con todas las situaciones clínicas. Se elimina la
fracción unida a SHBG por precipitación con sulfato de amonio al 50% (precipita la albúmina y la libre); o con una
columna de afinidad para unir SHBG por sus residuos glucídicos. Se expresa como % respecto de la total.

2. SHBGÚtil sobre todo en resistencia a insulina.

3. InhibinaMarcador funcional de células de Sertoli, para saber si en niño está por comenzar desarrollo puberal.
Marcador de tumores testiculares.
4. hCGMarcador tumoral testicular.
5. DHTHipertrofia prostática (se produce mayoritariamente allí).
6. DHEAFunción adrenal.

PRUEBAS DE ESTIMULACIÓN (cuando el screening inicial marca ↓testosterona ↓FSH o ↑FSH).

1. Estimulación testicular.
Prueba de hCG por 5 días: hCG se parece a LH, estimula las células de Leydig para que produzcan testosterona. Se
toma basal y a los 2 días o a los 5.
 Normal: La testosterona duplica el valor basal. La falla Alterado: No aumenta testosterona, la falla es testicular.
está más arriba (descarto falla testicular).

2. Estimulación hipotalámica.
Prueba de clomifeno de administración po 10 días en hombres, que inhibe el feedback (-) de andrógenos, se espera
que aumente LH. Si no aumenta el fallo es hipotalámico.
3. Estimulación hipofisaria.
Prueba de GnRH, se espera que aumenten LH y FSH (igual que la prueba en mujeres). Si no hay respuesta se hace
una prueba prolongada, si también da negativo, el fallo es hipofisario.
TEMA 15
EVALUACIÓN BQ DE LA FUNCIÓN RENAL.
1. Glomerulonefritis Aguda / nefritis agudaEstá afectada la función glomerular.
2. Síndrome nefrótico.
3. Defectos tubulares renales.
4. Insuficiencia renal aguda (IRA).
5. Insuficiencia renal crónica (IRC).
6. Hipertensión arterial que afecta a la función renal.
7. Obstrucción o infección del tracto urinario.
8. Nefrolitiasis.

ENFOQUE AL PACIENTE
Síntomas atribuibles al Síntomas extrarrenales: Edema Laboratorio: Orina completa, Radiología, biopsias.
riñón: Dolor lumbar, generalizado, hipertensión, pruebas funcionales, hematuria,
hematuria macroscópica. aumento de creatinina sérica. proteinuria.

Laboratorio
Puede usarse para evaluar la función glomerular (capacidad de filtración) o la función tubular (capacidad de mantener la
homeostasis-reabsroción, secreción, etc-).

Función glomerular: Se evalúa la capacidad de filtración.

Los clearence / depuración sirven para estimar la masa renal funcionante. La velocidad de filtración glomerular puede
medirse con cualquier analito que se filtre y no se reabsorba El aclaramiento se define como el volumen de plasma
sanguíneo (en ml) que, por efecto de la función renal, queda libre de la sustancia X en la unidad de tiempo.

1. Depuración de creatinina (el más usado). Depende de la concentración de creatinina plasmática, de la masa muscular, de la
velocidad de filtración y del aporte sanguíneo -NO depende de la dieta-. Se filtra por glomérulo, no se reabsorbe, pero hay
una pequeño cantidad de secreción tubular, no significativo (se vuelve significativo si hay un descenso de la filtración
glomerular).
Puede hacerse en orina de 24 hs o de 3 hs (el paciente permanece en el laboratorio, se mejoran las condiciones
preanalíticas).
Desventaja: depende mucho del paciente.
DESVENTAJAS:
- En lo preanalítico depende mucho del paciente.
- En lo analítico hay que usar un método específico para la creatinina (enzimático, no Jaffé).
- En lo postanalítico no siempre sirve para medir función glomerularSi el individuo tiene muy disminuida su capacidad de
filtración glomerular la determinación es incierta (se está sobreestimando un nivel de creatinina que no se está filtrando,
debido a la creatinina proveniente de la secreción tubular). En estos casos se deben determinar los cambios en la creatinina
sérica (si pierdo mucha capacidad de filtración la Cr sérica aumenta muchoTengo mayor sensibilidad en Cr sérica que en
depuración de Cr).

2. Depuración de inulina: Es el gold estándar para evaluar la función glomerular. No se usa mucho.

VENTAJAS: Se filtra libremente por el glomérulo, no se DESVENTAJAS: Se le suministra al paciente una infusión
reabsorbe ni se secreta. No es metabolizado por el riñón. constante de inulina, es una metodología engorrosa
(cromatografía).

3. Depuración de urea: Se utiliza poco porque un 40% es reabsorbida por los túbulos.
Función tubular: Se evalúa la capacidad de reabsorción y de mantener el balance electrolítico y de agua.

1. Concentración urinaria de sodio.

2. Excreción fraccionada de sodio (EFNa). Representa la reabsorción tubular de sodio.

3. Capacidad de concentración. Cuando hay un fallo tubular lo primero que se pierde es la capacidad de concentrar la orina. Sw
hace con la prueba de deprivación de líquidos por 7-8 hs, se espera que se concentre la orina (aumenta la densidad y la
osmolaridad), se hace controlando el peso del paciente, para evitar una deshidratación.

Respuesta esperada: Densidad urinaria >1025 Osmolaridad urinaria >850 mosm/kg

4. Capacidad de dilución de la orina. Se le suministra líquido, después de que vació la vejiga. Se colecta la orina por 4 hs.

Respuesta esperada: Densidad urinaria <1005 Osmolaridad urinaria <160 mosm/kg

5. Capacidad de acidificación de la orina. Ante una falla renal los ácidos no volátiles no son eliminados, con lo que aparece
la acidosis metabólica. Se mide la capacidad de acidificar la orina si se administra PE cloruro de amonio oral (100 mg/kg
peso). Se junta la orina cada 2 hs por 6 hs.

Respuesta esperada: pH<5,3 NH4>35 mEq/min Acidez titulable >25 mEq/min

- En una acidosis tubular proximal (tipo II): La respuesta es (+)La orina se acidifica (no se reabsorbe
bicarbonato, eso es lo que está afectado).
- En una acidosis tubular distal (tipo I): La respuesta es (-)La orina NO se acidifica (son los responsables de
eliminar protones).

Evaluación de GNA (glomerulonefritis aguda)

Se afecta la capacidad de filtración por inflamación aguda de glomérulo.

SANGRE: ORINA: Oliguria.

Aumento de BUN Hematuria, relevante si hay cilindros hemáticos, eritrocitos
Auemento de creatinina dismórficos en sedimento.
Hipoalbuminemia Disminución de la velocidad de filtración glomerular.
Proteinuria leve.
Todo esto sumado a algún signo clínico, como EDEMA, DOLOR LUMBAR, orienta a GNA.

Causas: Medicamentosa, por autoinmunidad, por infecciones virales, bacterianas o parasitarias, GNA postestreptocóccica.

GLOMERULONEFRITIS POST ESTREPTOCÓCCICA

-Se hace ASTO (ac anti estreptolisina O), anti DNasa, antihialuronidasa.
-Se puede evidenciar disminución de CH50 y C3 (complemento).
Si no hay alteraciones y BUN y creatinina no normalizan se sospecha entidad no estreptocóccica.
GLOMERULONEFRITIS NO ESTREPTOCÓCCICA
-Se hace serología para otras infecciones que pueden llevar a depósito de complejos ag-ac (estafilococo, Klebsiella, herpes,
sífilis, hepatitis C, HIV).
-Puede estar acompañada de hematuria, cilindros hemáticos, piuria, proteinuria leve.
-↑↑Neutrófilos: infección bacteriana.
-↑↑Eosinófilos: Infección parasitaria.
Si no hay alteraciones, y el cuadro persiste, se busca etiología autoinmune.
GLOMERULONEFRITIS CON SOSPECHA DE AUTOINMUNIDAD
Puede aparecer hematuria y cilindros hemáticos, con proteinuria un poco más marcada. C3 y CH50 estarán disminuidos.
El primer sospechoso es LES (autoinmune no órgano específica), se buscan ac anti núcleo, anti proteína Rho, etc.
Se buscan ac antimembrana basal del glomérulo (autoinmune órgano específicasíndorme de Goodpasture).
Defectos tubulares
1. Disminución de la secreción o reabsorción de metabolitos.
2. Alteraciones de la concentración o dilución de la orina (ADH).

Causas: Acidosis tubular proximal, acidosis tubular distal, hipersensibilidad a drogas, metales pesados.
Clínica: Poliuria, acidosis, anormalidades electrolíticas.

Acidosis tubular renal proximal:

Incapacidad para reabsorber HCO3-

SANGRE: ORINA:
Hipercloremia (Cl- está aumentado para mantener la ↑HCO3-.
homeostasis de cargas (-)). ↑Na+ y K+.
Acidosis metabólica. Aminoaciduria, glucosuria.
↑Ácido úrico.
Conviene hacer la excreción fraccionada de HCO 3-  Va a estar aumentada.
También hay que hacer la prueba de acidificación: responde a la prueba (la porción distal tubular está intacta).

Acidosis tubular renal distal:

Incapacidad para excretar H+.

SANGRE: ORINA:
+
↑K sérico. ↓Ácido úrico.
↑Ácido úrico sérico. ↓NH4.
↓Acidez titulable.
Se hace la excreción fraccionada de cada analito (cada analito está alterado).
También se hace la prueba de acidificación: No responde, no acidifica orina porque está alterada la porción distal.

Síndrome nefrótico:
Aumento de la permeabilidad de la membrana glomerular que produce pérdida masiva de proteínas y lípidos por orina.
CAUSAS:

ENFERMEDAD RENAL PRIMARIA ENFERMEDADES SISTÉMICAS

Nefrosis lipoide. Diabetes.
Glomerulonefritis membranosa. Enfermedades metabólicas, del colágeno, infeccionsas.
Glomerulonefritis proliferativa posestreptocóccica. Alteración de la circulación renal.
Toxinas o alérgenos.
Rechazo de transplantes.

CLÍNICA Edema

ORINA: Oliguria SANGRE:

Proteinuria masiva >3,5 g/24 hs Hipoalbuminemia
Lipiduria Disminución de transferrina, TBG, proteína ligadora de Vit. D.
Cilindros lipídicos BUN↑, creatinina↑, DCE alterada.

Insuficiencia renal aguda (IRA):

Deterioro agudo de la función renal.

1. Prerrenal: Ocurre antes de que la sangre llegue al riñón, hipovolemia o hipoperfusión por falla CV.
2. Renal: Ocurre en el riñón. Necrosis Tubular Aguda, citotoxicidad.
3. Postrenal: Cuando la orina deja el riñón. Obstrucción al paso.
SIGNOS:
Oliguria, anuria.
Diferentes grados de proteinuria.
Hematuria, cilindros hemáticos.
↑BUN y creatinina sérica.

Laboratorio Prerrenal NTA (Renal)

+
EFNa <1% >1%
EFUrea <35% >50%
Cilindro marrón o con células tubulares +++++

Insuficiencia renal crónica

Pérdida progresiva de la función renal.

CAUSAS:

 Enfermedad primaria del riñón.

 Enfermedad vascular renal.
 Enfermedades inflamatorias (tuberculosis).
 Enfermedades metabólicas (diabetes).
 Enfermedades nefrotóxicas.
 Enfermedades obstructivas (carcinomas).

SIGNOS
-Alteraciones DCE (hasta 50% de masa renal funcionante, después interfiere la secreción tubular).
-BUN y creatinina sérica cuando <50% de la función renal.
-↓Eritropoyetina (síntesis renal).
-↓1.25 (OH)2 D3 (trastornos óseos).
-↑PTH (por regulación de la calcemia).

TEMA 16
ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS
HUESO
CÉLULAS MATRIZ EXTRACELULAR
Osteoblastos (formación) Proteínas (35%): Colágeno, osteocaclina, osteopontina.
Osteoclastos (remodelación) Minerales (65%): Hidroxiapatita, fosfato de calcio.
Osteocito (osteoblasto rodeado de matriz)
- Formación ósea: Etapa de crecimiento.
- Remodelación ósea: Proceso ordenado de destrucción de hueso mineralizado y reemplazo por matriz ósea nueva (el hueso
envejecido es disuelto y reemplazado, generando hueso de calidadEl esqueleto se renueva cada 10 años). La fuerza
mecánica del músculo sobre el hueso es una señal captada por osteocitos para estimular la remodelación. UMB: Unidad
multicelular básica. (4-6 meses):
I. ACTIVACIÓN, comienza con el reclutamiento de los pre-osteoclastos, los cuales proliferan, se diferencian y se
fusionan, para formar las grandes células multinucleadas que constituyen los osteoclastos maduros. El
fenómeno de activación es consecuencia de la intervención de una serie de “señales” no bien conocidas, entre las
que deben figurar cambios en las fuerzas mecánicas locales, cambios en la situación endocrinológica, etc.
II. RESORCIÓN, por osteoclastos maduros, tras la resorción, mueren por apoptosis y son removidos.
III. INVERSIÓN, van llegando al hueso los precursores de los osteoblastos que proliferan y se diferencian a
osteoblastos maduros llenando con nuevo tejido óseo el hueco previamente labrado por los osteoclastos.
IV. FORMACIÓN, en ella los osteoblastos sintetizan y depositan la matriz osteoide que posteriormente se
mineralizará. Se considera que aproximadamente la mitad de los osteoblastos formadores de hueso mueren por
apoptosis. La otra mitad, o bien se transforma en osteoblastos de superficie (células de recubrimiento)
recubriendo el hueso recién formado, o bien, a medida que forman hueso, quedan enterrados en él,
transformándose en osteocitos.
- Modelación ósea: Proceso de formación a partir de osteoblastos de revestimiento.

La UMB (unidad multicelular básica) se compone por: Osteoblastos + Osteoclastos.

Osteoclastos: Generan resorción por disolución de matriz con catepsina K y otras enzimas lisozomales de pH ácido.
Osteoblastos: Sintetiza proteínas para formar matriz y las secreta (colágeno-ppalmente tipo I*, mayoritario en hueso-,
osteonectina-formación y supervivenica de los osteoblastos y osteoclastos-, osteocalcina-limita la formación de hueso sin
modificar la mineralización. FAL ósea es una enzima indispensable para formar fosfato de calcioFAL y proteínas son formas
de medir la actividad osteoblástica.
Proteínas minoritarias secretadas por el OB: Osteopontina, sialoproteína ósea, fibronectina, vitronectina, trombopontina.

*Formado por 3 cadenas peptídicas enrolladas y unidas por enlaces covalentes y no covalentes (forman la fibrilla de colágeno).
El osteoblasto segrega procolágeno, en la matriz se deposita como colágeno, perdiendo así los extremos amino y carboxilo
terminal (péptido pro-colágeno amino terminal-PINP- y péptido pro-colágeno carboxilo terminal-PICP-)Salen a
circulación, pueden determinarse, indicando formación ósea.
Cuando se produce la resorción se liberan los extremos amino o carboxilo terminal del colágeno (NTx o CTx), indicadores de
resorción ósea.

Piridinolina y deoxipiridinolina actúan como puentes para la unión de las fibrillas de colágeno entre sí. En la resorción,
también salen a circulación, no son reutilizadas y filtran por glomérulo. Deoxipiridinolina es específica de hueso (mide solamente
la resorción de colágeno óseo).

TODOS LOS MARCADORES PUEDEN MEDIRSE EN SUERO U ORINA.

Regulación hormonal
1. PTH: Resorción ósea.
2. 1,25 (OH)2 D3: Remodelación ósea.
3. Calcitonina: Formación ósea.
4. Estrógenos: Protección contra la pérdida de masa ósea (regula a otros reguladores del proceso de formación de
precursores de osteoclastos y osteocitos en médula ósea).
Estudio del metabolismo óseo:
1. Medición de la densidad mineral ósea: Parámetro estático, útil para riesgo de fractura.
2. Histomorfometría de biopsias: Invasivo.
3. Marcadores BQ de recambio óseo: Información dinámica del proceso de remodelación.
Para 1. Diagnóstico, 2. Monitoreo de terapias (cambios en 3 meses), 3. Velocidad de recambio. Pueden ser:
- Proteínas relacionadas con OBMarcadores de formación.
- Proteínas relacionadas con OCMarcadores de resorción.
- Fragmentos de colágeno.
- Componentes no colágeno de la matriz.

Deben ser específicos para hueso, específicos para formación o resorción, sensibles, reproducibles, resistentes a
la degradación, tener en cuenta su vida media y su clearence (hepático o renal).

FORMACIÓN

a) FALTiene 4 isoenzimas (ósea-especificidad-, intestinal, placentaria, hepática; se pueden diferenciar por inmunoensayo o
usando un inhibidor como urea o calentamiento -elimina la ósea-). Estable, VM de 1-2 días.
b) OsteocalcinaPrincipal proteína no colágeno del hueso. Exclusiva de hueso. Es marcador de velocidad de recambio. VM de 5
min (depuración renal muy rápida).
c) PICP y PINPAlta variabilidad analítica, determinación costosa. VM de 6-8 min.

RESORCIÓN

a) HidroxiprolinaProviene casi exclusivamente por colágeno tipo 1 (se reemplazó por derivados de colágeno). Aumenta cuadno
hay resorción. La determinación es dificultosa (colorimetría, cromatografía).
b) Pyr y D-Pyr Mímimamente metabolizados (no son captados por hígado), D-pyr tiene alta especificidad por hueso. Orina
HPLC, inmunoensayos.
c) CTx y NTx Telopéptidos de colágeno, CTx es específico de hueso (si busco un residuo aspartato que isomeriza en posición
beta).

Enfermedades metabólicas óseas

PRIMARIA (propias del hueso) SECUNDARIA

- Déficit de mineralización-falla la matriz mineral-: - Osteodistrofia hepática (altera 25-
2+ 3-
Déficit de vitamina D-falta Ca -, déficit de PO4 (raquitismo, osteomalacia). (OH)2 D3).
- Alteraciones de remodelación: - Osteodistrofia renal (altera 1.25-(OH)2
Osteoporosis, enfermedad de Paget (mucha formación y resorción a la vez). D3).
La masa ósea de conserva mientras exista un equilibrio entre la resorción y formación ósea.

Osteoporosis

Disminución absoluta de masa ósea con aumento de fragilidad y riesgo de fractura.

CAUSAS

1. Déficit de hormonas sexuales (más común, los estrógenos contribuyen a la producción de osteoprotegerina).
2. Senscencia (el adulto mayor pierde capacidad de remodelar el hueso).
3. Exceso de glucocorticoides (activan la actividad osteoclástica).

CLASIFICACIÓN

- Tipo I posmenopáusica.
- Tipo II senil.
- Secundaria a desórdenes hormonales o de balance mineral (EJ hiperparatiroidismo 1º).

LABORATORIO

Guía 2015Tres enfoques a la vez:

-FORMACIÓN ÓSEA: FAL-en lo posible su isoenzima ósea-, osteocalcina, P1NP**.
-RESORCIÓN ÓSEA: Desoxipiridinolina, telopéptidos de colágeno (NTx o CTx**).
-METABOLISMO MINERAL: Calcemia, fosfatemia, creatininemia, magnesemia, reabsorción tubular de fósforo, calciuria,
creatininuria, magnesuria, PTH sérica*, 25-hidroxivitamina D sérica*, TSH*, cortisol*.

*Para descartar osteoporosis 2º.

** Únicos marcadores recomendados por las fundaciones internaciones.

TEMA 17
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
FUNCIONES DEL HÍGADO
CAPTACIÓN METABOLISMO
- Na+ / K+ - H de C: Glucosa (glucólisis, gluconeogénesis).
- Ácidos biliares, bilirrubina Glucógeno (gluconeogénesis, gluconeogénesis).
- Ácidos grasos - Lípidos
- Aminoácidos
SÍNTESIS PROTEICA BIOTRANSFORMACIÓN
- Albúmina - Conjugación
- Factores de coagulación - Excreción
- Enzimas - Bilirrubina
- Proteínas de transporte

CLASIFICACIÓN DE LAS PATOLOGÍAS HEPÁTICAS

1. Desordenes del metabolismo de -Hiperbilirrubinemia no conjugada. Enfermedad de Gilber.
bilirrubina -Hiperbilirrubinemia conjugada. Síndorme de Crigler Najjar.
Síndrome de Dubin Johnson.
Síndrome de Rotor.
2. Injuria parenquimatosa aguda Hepatitis viral, drogas, alcohólica,
mononucleosis infecciosa.
3. Enfermedad parenquimatosa crónica Cirrosis hepática crónica, enfermedad
hepática alcohólica, S. Budd Chiari.
4. Colestasis -Intrahepática. Inducida por droga, fase colestática de
-Extrahepática HV, tumores, cálculos, parásitos.
Enfermedad de Gilber: Hay defectos en la captación de la bilirrubina y a su vez baja actividad de la enzima de conjugación.
Síndrome de Crigler Najjar: Falta la enzima de conjugación.
Síndrome de Dubin Johnson y síndrome Rotor: Hay defectos para la excreción.

LABORATORIO

DETERMINACIONES DE RUTINA DETERMINACIONES SUPLEMENTARIAS

- Transaminasas - Electroforesis de proteínas de suero
- FAL - Inmunoglobulinas
- Bilirrubina - Isoenzimas
- Proteínas totales - Marcadores víricos/anticuerpos
- Albúmina - Perfil lipídico
- Tiempo de protrombina - Ferritina/transferrina
- Ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina

Enzimas hepáticas de utilidad clínica

Las transaminasas aumentan mucho más en daños agudos que crónicos (hepatitis aguda más que cirrosis PEJ).

1. ASAT o GOT Aspartato amino transferasa o transaminasa glutámico oxalacética. Coeficiente Ritis
ASAT : ALAT
Citosólica y mitocondrial (da una idea de un daño más agresivo). VM prolongada 48 hs.
1=Sanos.
Está presente en hígado, corazón y músculo esquelético. 3-4=Hepatopatía alcohólica.
>2 Cirrosis.
2. ALAT o GPT Alanin amino transferasa o transaminasa glutámico pirúvica. Citosólica. <1 Hepatitis.
VM de 18 hs. Es más específica de hígado.

3. gammaGT Gamma glutamil transferasa, marcador útil de lesión hepatocelular (alto valor predictivo negativo, descarta
daño hepático). No especifica la etiología del daño.
↑↑↑Marcador en Cirrosis Biliar Primaria.
 ↓Moderados en colestasis aguda.
Marcador precoz de hepatopatía alcohólica.

4. FAL Marcador útil de lesión hepatocelular. Sin lesión provendría de hueso e intestino.
↑↑↑ Marcador útil en colestasis (se mide además del aumento de bilirrubina conjugada, porque aumenta más rápido que la
bilirrubina-el hígado tiene buena reserva funcional para metabolizar bilirrubina-, y negativiza más tardíamente que la
misma).
↑Moderado en lesión hepatocelular.

5. 5’ nucleotidasa Alta especificidad por hígado (se encuentra en la membrana canalicular). Es un marcador sensible y
específico de colestasis.

6. Isocítrico DH Aumenta en lesión hepatocelular.

7. 7-colinesterasaHidrólisis de acetilCoA y ésteres de colina.

↓Hepatitis aguda.
↓↓Exposición a organofosforados.
↑En fase de recuperación de PEJ un hígado cirrótico (marcador de buen pronóstico).

Otros marcadores BQ
I. Hierro Porque le hígado es reservorio.
↑Fe en circulación en ñesión hepatocelular.
II. Ferritina Proteína intracelular ligadora de hierro, muy abundante en hígado.
↑En lesión hepatocelular.
III. NH3 Es un marcador tardío (cerca de encefalopatía y coma); los aumentos marcados se corresponden a enfermedad
hepática grave (la capacidad de metabolizar amoníaco es muy alta). Proviene de intestino, es introducido a los aa en
hígado.

Proteínas plasmáticas
1. AlbúminaEl hígado tiene una alta reserva de síntesis de albúmina (no es un marcador precoz, indica daño grave). VM
prolongada. Por ello es buen marcador para enfermedad hepática crónica.

Disminuida en muchas otras patologías no relacionadas a hígado -no se correlaciona siempre a daño hepático-:
Enteropatías. Ascitis.
Enfermedad inflamatoria crónica. Síndrome nefrótico.
Ingestión de alcohol.
Ante una disminución de albúmina, hay aumento de gammaglobulinas desde MO, para mantener la presión oncótica (se
puede ver en el proteinograma -se ve el puente beta-gamma, asociado a daño hepático parenquimatoso de tipo cirrótico-).
Las Ig podrían aumentar también por la exposición antigénica del tejido parenquimático dañado.

2. Alfa 1 antitripsina ↓↓En enfermedad hepática y pulmonar.

3. Alfa fetoproteína ↑↑↑Marcador de carcinoma hepatocelular (>300 ug/dL),
↑En enfermedad hepática crónica, también puede ser de buen pronóstico (se produce proteína
embrionaria, en los nichos celulares de stem cells).
4. Fibronectina ↓ En insuficiencia hepática crónica, cirrosis, shock hepático.
5. Ceruloplasmina ↓ Daño hepatocelular
↑ Colestasis
6. Gamma totales ↑Cirrosis, hepatitis crónica.
7. IgM ↑↑Cirrosis biliar 1º, fase aguda de hepatitis biliar.
8. IgG ↑↑Hepatitis crónica.
9. IgA ↑↑Hepatitis alcohólica.
 10. Proteínas de la hemostasia El hígado sintetiza factores de la coagulación (salvo von Willebrand) y factores inhibidores de
la coagulación. Como marcador de síntesis hepática se usa el tiempo de protrombina (VM de 24 hs, útil para seguimiento a
corto plazo). TP se alarga en lesiones hepáticas, PERO también puede deberse a otras causas -síndromes de mala absorción,
malnutrición, obstrucción biliar-.

Ácidos biliares:
Relación TriOH /
Emulsionantes que favorecen la absorción de lípidos. Algunos se sintetizan en hígado (trihidroxilados o
DiOH:
primarios), otros por bacterias intestinales (dihidroxilados o secundariosA partir de los primarios). Los
-Colestasis >1
ácidos biliares se reciclan por la circulación enterohepática.
-Cirrosis <1
DETERMINACIÓN: Basal y postprandial-almuerzo ↑ a las 2 hs-, por HPLC, cinética enzimática, RIA.

Lípidos:
No es tan útil porque el perfil lipídico se afecta por muchas causas.
1. Colesterol ↑↑Colestasis.
2. LCAT Convierte colesterol libre en ésteres de colesterol. ↓ En lesión hepatocelular.
3. Ésteres de colesterol (esterificación en hígado) ↓ En lesión hepatocelular.
4. Lipoproteínas y apolipoproteínas (síntesis hepática) ↓ En lesión crónica.

Bilirrubina:
Es un marcador útil, pero no es temprano. Se mide BT y
BD (la bilirrubina indirecta o no conjugada se determina
por resta).
BT> 2,5 mg/dL ICTERICIA (piel y conjuntivas amarillas).
BNC (BI) BC (BD) BC / BNC
Hemólisis ↑ ↑ N/C
Gilbert/Crig Najjar ↑↑ - ↓↓
Dubin Johnson - ↑↑ ↑↑
Colestasis ↑ ↑↑ ↑↑

Sólo son interpretaciones orientativas.

Patologías

COLESTASIS
↑↑↑ FAL; Aumenta más rápido, ↑ Bilirrubina conjugada (marcador tardío)
normaliza primero. ↑ Colesterol
Aumento crónico en colestasis ↑ gammaGT
crónica. ↑ 5’ nucleotidasa (relacionado a canalículos biliares)
↑ Ácidos TriOH

LESIÓN HEPATOCELULAR AGUDA

↑↑↑ ↑ FAL ↓Colesterol
Transaminasas. ↑Fe y ferritina
↑↑↑Isocítrico DH. ↑ gammaGT
↑ TP (alargado)

CIRROSIS
 ↑↑↑γ globulianas (puente β- ↑ Transaminasas (ASAT>ALAT) ↓Albúmina
γ). ↑Bilirrubina ↓triOH / diOH
↑↑↑IgM (CBP). ↑ TP (alargado) ↓Disminución kte de colinesterasa: Mal pronóstico.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA (autoinmune)

↑↑↑ FAL 2-5 veces* ↑ AMA (ac antimitocondriales, algo específicos)*

↑↑↑ IgM ↑ gammaGT*
↑↑↑Bilirrubina>10 mg (trasplante, marcador tardío) *Marcadores precoces.

Autoanticuerpos en patologías hepáticas

I. AMA AutoAc antimitocondriales (CBP).
II. SMA AutoAc antimúsculo líso
III. ANA AutoAc antinúcleo HEPATITIS AUTOINMUNE
IV. PEH Ac antiproteína específica hepática
V. Ac antimicrosomales
VI. Ac anticentrómero

Hepatitis virales
PIGMENTOS DERIVADOS DE LA BILIRRUBINA:

- UROBILINÓGENO: marcador precoz de daño hepático. Aumenta antes que las transaminasas y la aparición de síntomas.
Aumenta nuevamente cuando el cuadro se resuelve.
- ESTERCOBILINÓGENO: también aumenta en fase pre-sintomática, baja y vuelve a aumentar cuando el cuadro se resuelve.
- BILIRRUBINA: aumenta en la fase colestática, tarda en aumentar por la alta capacidad de conjugación hepática.

Determinación de antígenos y anticuerpos:

Hepatitis A

Puede pasar desapercibida, es de curso benigno. Solo se excreta por heces.

Marcadores serológicos: IgM anti-HAV (enfermedad aguda); IgG anti-HAV

(enfermedad resuelta o vacunación).

Hepatitis B (partícula de Dane)

En su estructura se destacan:

- Ag del core HBcAg (no se puede medir)

- Ag de superficie HBsAg (muy precoz)Casi no hay periodo
ventana.
- Ag de la nucleocápside HBeAg (marca replicación)

-Resolución de la enfermedad: Aparición de anti-HBs y desaparición de HBsAg.

-Infección reciente: HBsAg, IgM anti HBc, HBeAg, síntomas y transaminasas.
-Curso desfavorable: Carga viral (ADN kte), no baja HBsAg, no hay
seroconversión a anti-HBs, aumento de ALAT, desarrollan cronicidad el 10% de los casos, con riesgo de cirrosis.
Puede tratarse de un estadio replicativo o no replicativo, según presencia/ausencia de HBeAg, transaminasas y ADN.
 - Crónico activo: Seroconversión anti-HBe, no hay ADN, HBeAg ni aumento de transaminasas. Es portador.
- Crónico activo: No hay seroconversión anti-HBe, hay HBeAg, ADN y aumento de transaminasas. Hay daño activo.

Hepatitis D (virus incompleto)

En coinfección con el VHB.

COINFECCIÓN VHB Y VHD SOBREINFECCIÓN VHB Y VHD

(infección en simultáneo, dos hepatitis agudas) (HB crónica y HD aguda, se infecta después)
- Infección aguda HVB: HB-sAg y HB-IgMc - Infección crónica HVB: HB-sAg y HB-IgGc
- Infección aguda HVD: HD-IgM, carga viral. - Infección aguda HVD: HD-IgM, carga viral.

Hepatitis C
Muy agresiva, alta tendencia a la cronicidad.

Marcadores de infección:

- PCR en fase aguda, IgM contra ag.

- Confirmación: WB para diferentes ag (uno no estructural y
uno de envoltura).

Hepatitis E
De curso benigno, similar a HAV. El ag aparece en heces (no en suero).

En la fase aguda se busca la IgM o se hace la carga viral por PCR.

Otros virus hepatotrópicos

Citomegalovirus, Epstein Barr, Enterovirus, Adenovirus.

ESTUDIO DE SUFICIENCIA HEPÁTICA

Para monitorear la función hepática en individuos expuestos a hepatotóxicos. Se mide antes y después de la exposición a ciertos
fármacos (detecta precozmente el daño hepático para retirar el fármaco antes de generar un cuadro grave).
Las determinaciones incluyen: Albúmina, gammaGT, TP, transaminasas, urobilinógeno, colinesterasa.

I. Prueba del ácido hipúrico: Capacidad destoxificante. ORINA

Ácido benzoico + Glicina  Ácido hipúrico (orina) + H 2O.

Se hace con ayuno nocturno, se vacía la vejiga y se suministra benzoato de sodioSe toma orina a las 4 hs y se titula
ácido hipúrico por titulación con NaOH.

Normal: 3-3,5 mg ácido hipúrico/4 hs

Enfermedad hepática parenquimatosa: Excreción disminuida.

II. Prueba de la galactosa: Capacidad de metabolizar (una vez que el hígado fosforila la galactosa, esta no sale de allí).
SUERO
Ayuno nocturno, se administra galactosa, se extrae sangre a la hora y se determina galactosa por método enzimático.

Normal: 40-60 mg/dL/hs

Enfermedad hepática parenquimatosa: Aumento de galactosemia.
III. Prueba de la Br-sulfonftaleína: Capacidad de depuración. SUERO
Tiene alta sensibilidad-detecta daños parenquimatosos-, pero baja especificidad (se altera según el flujo sanguíneo
hepático, la captación por hepatocito, la conjugación por glutatión, la excreción por bilis).
Inyección IV + muestra de sangre a 30, 45 y 60 min.
Detección de Br-sulfonftaleína remanente: Alcalinización del suero Color magenta a 594 nM.

Normal: 30 min <10%remanente 45 min <6%remanente 60 min <3%remanente

Aumentado en daño parenquimatoso, hígado graso, colestasis, cirrosis, hepatitis.

IV. Aclaramiento hepático de cafeína: Ambulatorio, no invasivo.

La cafeína se metaboliza casi exclusivamente en el sistema microsomal hepático.
Se administra 280 mg de cafeína -un café- al mediodía, otro a media tarde, se recoge saliva antes de ir a dormir y al
levantarse, se determina por EIA.

Normal: hay muy bajos niveles de cafeína en saliva.

En insuficiencia hepática el aclaramiento disminuye.
Min 57 repaso del programa
 TEMA 19

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
GASTROINTESTINAL Y PANCREAS EXÓCRINO
El Sabor estimula la ingestión de alimentos e inicial un complejo reflejo psiconeurogénico, que estimula la producción de saliva
desde los tres pares de glándulas salivales -parotídeas, mandibulares, sublinguales-. Estas producen una secreción vsicosa de
contenido hidromucoso librucante. También libera la amilasa salival que inicia la digestión de almidón.

ESTÓMAGO:
Bolsa muscular de pared delgadaLa parte superior es el “fondo”, la proción principal es el “cuerpo” y el canal de salida es el
“antro”, y está separado del duodeno por la región pilórica.
La mucosa gástrica tiene pliegues rugosos, que contribuyen al mezclado. Está compuesta por cuatro tipos de células:

1. Células mucosas: En toda la extensión del estómago, segregan mucus que protege la superficie de la acción del ácido y
las enzimas. Revisten todo el estómago, también secretan mucus y proliferan rápidamenteProporciona una
superficie gástrica constantemente viable.
2. Células parietales: Producen HCl y factor intrínseco.
3. Células principales: Producen pepsinógeno.
4. Células del antro: Segregan mucus y cuerta cantidad de pepsinógeno. La hormona gastrina es sintetizada y
almacenada en las células G del antro.

Existen 3 fases de actividad gástrica:

1. Fase cefálica Vista y olfacción de los alimentos, desencadenan un mensaje vagal directo desde el cerebro hacia el
estómago, que inicia el proceso digestivo.
2. Fase de digestiónVarios mecanismos:
 El nervio vago estimula directamente las células parietales provocando la liberación de HCl.
 Las células del antro son estimuladas por el vago para segregar gastrina, que a su vez estimula las células
parietales para producir más HCl.
 La distención local del antro gástrico estimula la producción de gastrina y la secreción de HCl.
 Los reflejos colinérgicos (vagales) se intensifican aun más por distensión del fondo gástrico.
 Las células principales responden al medio ácido, iniciando la autoestimulación del precursor enzimático
pepsinógeno. Este es rápidamente convertido en pepsina (forma activa) en presencia de pH 3. También se liberan
lipasa y otras enzimas.
3. La acción conjunta de las contracciones del antro, actividad del esfínter pilórico y secreciones químicas transforma al
bolo en quimo.

Acción digestiva del duodeno:

Produce la liberación de varias hormonas GI a través de la estimulación nerviosa y local. Estas hormonas ingresan al sistema
circulatorio portal y actúan en tracto GI.

I. COLECISTOQUININA. Producida por la mucosa del intestino delgado superior. Liberada en respuesta a la presencia de
grasas, proteínas y HCl en el duodeno. Estimula:
- Secreción de enzimas pancreáticas.
- Contracción vesicular.
- Liberación de bicarbonato e insulina desde el páncreas.
- Movilidad intestinal.
- Contracción del estómago y el esfínter pilórico.
- Aumento del flujo biliar y sanguíneo en la arteria mesentérica superior.
- Induce la apertura del esfínter de Oddi.
 - Induce absorción Na+, K+ y Cl- a nivel de yeyuno e íleon.
II. SECRETINA. Liberada en respuesta a la presencia de HCl -H +- en duodeno. Estimula:
- Producción pancreática de bicarbonato (neutraliza la acidez y suprime la liberación de secretina).
- La secreción de pepsina por el estómago.
- Al esfínter pilórico.
- Inhibe la secreción de gastrina y la movilidad gástrica.
- La acción de colescistoquinina sobre la contracción vesicular.
III. GLUCAGÓN.
IV. POLIPÉPTIDO INHIBIDOR GÁSTRICO. Se origina en la mucosa duodenal. Es similar a la colescistoquinina (inhibe la
secreción ácida gástrica).
V. POLIPÉPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO. Producido en ID. Ejerce potente efecto de vasodilatación con hipotensión.
- Dilata los vasos pulmonares.
- Disminuye el efecto de los agentes constrictores del músculo liso.
- Inhibe la secreción ácida estimulada por la histamina y la pentagastrina.
- Inhibe la secreción de pepsina y relaja el músculo gástrico.
- Estimula la secreción hidroeléctrica por el páncreas e incrementa el flujo biliar.
- Estimula la lipólisis y la glucogenólisis.
- Aumenta la liberacion de insulina.
- Inhibe la liberación de gastrina u la secreción ácida gástrica.
VI. BOMBESINA. Estimula la secreción pancreática y la liberación de gastrina.
VII. SOMATOSTATINA (hormona inhibidora de la liberación de la hormona de crecimiento).
- Disminute la estimulación de la secreción de tirotrofina.
- Inhibe la secreción de insulina y glucagón y gastrina.
VIII. MOTILINA. Liberada en respuesta a la alcalinización de la región duodenoyeyunal.
- Aumento de la actividad motora estomacal.
IX. QUIMODENINA. Aumenta la secreción de jugo pancreático rico en quimotripsina.
X. BULBOGASTRONA. Disminuye secreción ácida gástrica en repuesta a la acidificación del bublo duodenal.
XI. ENTEROXINITINA. Estimula la liberación de ácido gástrico cuando llegan proteínas al ID.
XII. POLIPÉPTIDO PANCREÁTICO. Media la secreción ácida y la pancreática, la relajación del tracto GI.

DIGESTIÓN
De H de C De proteínas De grasas
Mono y disacáridos Son parcialmente degradadas El estómago reduce el tamaño de los TAG por su acción
son absorbidos. Solo por HCl estomacal. En duodeno, mezcladora. En duodeno, las grasas son emulsionadas por la
los polisacáridos la tripsina, quimotripsina y acción detergente de la bilis, que permite que la lipasa pancreática
requieren acción carboxipeptidasa segregadas actúeHidroliza a DAG, luego a MAG y finalmente a AG y glicerol.
digestiva duodenal. por páncreas forman péptidos, Las sales biliares se sintetizan en hígado a partir de colesterol y
dipéptidos y aa. se conjugan para dormar taurina o glicina.

ABSORCIÓN
De H de C De proteínas De grasas
Monosacáridos se Los dipéptidos se Ingresan al intestino en forma de micelas. Los AG y MAG entran a
absorben por transporte absorben más rápido las células epiteliales por difusión, dentro interaccionan con una
activo (desde la luz que los aa por proteína fijadora.
intestinal contra el mecanismos especiales Los AG de cadena larga se reesterifican para formar TAG y se fijan a
gradiente). de transporte. Las quilomicronesSon liberados al sistema linfático u transportadas
Disacáridos se degradan proteínas no son por el conducto torácico antes de ingresar a la circulación sanguínea.
por disacaridasas de las absorbidas Los AG de cadena mediana no son reesterificados e ingresan
microvellosidades. directamente. rápidamente a circulación portal fijados a la albúmina.
-Vitaminas D, E, A y K Deben ser absorbidas con lípidos, la absorción de Vit. D a su vez es controlada por la ingetión y el
metabolismo de calcio.
-Agua y sodio El flujo de agua es secundario a la absorción de sodio, que es absorbido por transporte activo ligado a absorción
de aa, bicarbonato y glucosa.
-Calcio Relacionado con la Vit. D y la hormona paratiroidea, regulado por una proteína fijadora de calcio de células de mucosa.
-Hierro Requiere la presencia de ácido gástrico para convertir el hierro en la forma terrosa absorbible. Este ingresa en las
células mucosas y es unido a proteínas transportadoras que lo vehiculizan en la circulación sanguínea. Si la absorción celular de
hierro aumenta el límite, las células sufren exfoliación, que impide la absorción excesiva.

Condiciones patológicas
1. MalnutriciónIngestión anormal por subnutrición -carencia de alimentos, dietas anómalas, malabsorción, estados
hipermetabólicos, enfermedades crónicas- o sobrenutrición.
2. Patologías gástricas.
a. Úlceras Etiología múltiple -factores genéticos, psicológicos, grupo sanguíneo O-. Tratamiento: Agentes antiácidos o
anticolinérgicos, con cirugía -vagotomía y drenaje antral-. Cuatro hipótesis:
- La gastritis evoluciona a úlcera gástrica.
- La estasis antral: Una estenosis pilórica o estasis antral provoca un retardo del vaciamiento gástrico. A su vez
causa una distensión antral, estímulo para la secreción de gastrina.
- Anormalidad de la barrera mucosa gástrica: Salicilatos, sales biliares, alcohol provocarían una desorganización de la
barrera mucosa, permitiendo la difusión retrógrada de HCl.
- Reflujo biliar por trastorno de la movilidad antral: Reflujo del contenido duodenal hacia el interior del estómago.
Los ácidos biliares y la lisolecitina provocarían destrucción de la mucosagastritisúlcera.

Complicaciones de la cirugía gástrica: Absorción de glucosa a alta velocidad, con rápida liberación de insulina,
que puede producir hipoglucemia.
Entrada rápida a duodeno de partículas alimentarias osmóticamente activas. Con hipovolemia e hipokalemia
transitorias.

b. Obstrucción pilórica El canal gástrico de salida se obstruye por contracción de una úlcera, proceso maligno o
anomalía congénita. Vómitos, distensión abdominal, pérdida de HCl: Alcalosis metabólica hipoclorémica.
c. Cáncer De estómago es infrecuente, aparece en 70-80 años, con una sobrevida a 5 años del 15%.
d. Síndrome de Zollinger-Ellison Enfermedad ulcerosa péptica extrema, causada por un tumor pancreático secretor
de gastrina (gastrinoma), que estimula la hipersecreción de HClulceración recurrente. 60% de los tumores
metastatizan, puede haber cuadros de tumores múltiples. La gran cantidad de ácido gástrico que ingresa al duodeno
interfiere con la digestión de grasas, y conduce a una esteatorrea. La prolongada secreción de gastrina provoca una
hipertrofia del estómago, con una hiperplasia de células parietales. La secreción de bicarbonato pancreático está
aumentada. El revestimiento del intestino proximal frecuentemente muestra vellosidades anormales, edema
submucoso y hemorragia. Dado que la gastrina inhibe la secreción de agua y sal a nivel intestinal, se observará
diarrea frecuente.
Se asocia con hiperparatiroidismo, tumores hipofisarios, adrenales, ováricos y tiroideos (síndrome de neoplasia
endócrina múltiple)Puede ser heredado de forma autosómico recesiva o aparecer espontáneamente.
DIAGNÓSTICO: La presencia de gastrina en ayunas cuatro veces superior al límite, en ausencia de aclorhidria o
insuficiencia renal, sugiere síndrome de Z-E. Se ha empleado la prueba de estimulación con secretina IV -la más
confiable, incrementa gastrina en 110 pg/mL, 100% E y 95% S-, gluconato de calcio, una comida estándar.
Gastrina en ayunas <100 pg/mL descarta síndrome de Z-E.
e. Anemia Perniciosa Aclorhidria gástrica, atrofia gástrica e incapacidad para segregar factor intrínseco, que impide
la absorción de Vit. B12, aparece insuficiencia del epitelio mucoso, degeneración de los cordones posteriores de la
médula espinal y aparición de anemia macrociítica. Los ac frente al FI sugieren anemia perniciosa.
PERO El déficit de B12 puede deberse a resección del íleo (historia clínica), sobrecrecimiento bacteriano (H en
aliento), función inadecuada del páncreas exócrino.
f. Síndrome de malabsorción Tracto GI alterado. La absorción generalizada puede evaluarse determinando hierro
sérico, vit. B12, albúmina, calcio. Las determinaciones de Ig pueden descartar insuficiencia de IgA, condición que permite
el desarrollo de infestaciones parasitarias. Además puede que lo que esté alterado sea el proceso de digestión::
 Esteatorrea: Malabsorción de grasas, la grasa no digerida llega al IG y las heces contienen abundante cantidad de
lípidos (color pálido, volumen aumentado, olor fétido). Debe determinarse cuantitativamente la cantidad de grasa
presente en heces. Puede deberse a síndrome de Z-E, incremento de ácido duodenal, excreción de bilis anormal,
insuficiencia pancreática, enfermedad del IG que provoque interrupción de la circulación enterohepática.
 Cribado: Examen microscópico en busca de glóbulos de grasa.
 Enfermedad celíaca: Hay una respuesta inmunológica al gluten (a su porción gliadina), con existencia -en el 90%
de los pacientes- de ac circulantes. Como resultado, hay exfoliación de la superficie mucosa microvellosa, que
reduce el área de superficie de absorción. Puede aparecer anemia ferropénica y malabsorción severa.
 Intolerancia a la lactosa, trastornos de absorción de H de C: Por falta de lactasa que cataliza lactosa glucosa +
galactosa. El azúcar no absorbido generará una fuerza osmótica que atraerá líquido hacia la luz intestinal:
Cólicos, distensión, diarrea. Además, las bacterias del IG pueden metabolizar el azúcar y producir gas.
La malabsorción de monosacáridos sólo se ve en casos de lesiones extremas de la superficie mucosa.
Existe la intolerancia a otros disacáridos por deficiencias 1º de disacaridasas específicas o 2º a otras patologías
como la enfermedad celíaca. En estas alteraciones los H de C no hidrolizados ni absorbidos son fermentados por
las bacterias intestinales produciendo gas; a la vez, los productos no hidrolizados son osmóticamenten activos, y
causan secreción de agua y electrolitos a ID e IG. El diagnóstico definitivo de las deficeincias de disacaridasas
depende de la demostración de una baja actividad enzimática en la mucosa de biopsia de ID. Una ayuda
diagnostica es la búsqueda de sustancias reductoras en heces (todas las azúcares menos sacarosa).
Malabsorción de glucosa galactosa: Hereditaria, no hay absorción activa de glucosa ni galactosa en ID. Se
diagnostica por identificación de glucosa y galactosa en heces por glucosa oxidasa, galactosa oxidasa, y PTO a
glucosa y galactosaSe espera una curva de tolerancia plana.
g. Síndrome carcinoide Aparición de rubor vascular, diarrea, tumor carcinoide del intestino -íleon distal-, insuficiencia
tricúspidea ocasional, pelagra (falta de absorción de B3). Estos tumores producen un exceso de serotonina y quininas,
y pueden detectarse determinando serotonina o sus metabolitos.

3. Enfermedades del intestino grueso

A. DiarreaProducción excesiva de MF debido a un exceso de agua, que puede provocar disminución severa de Na + y agua,
con pérdida de K+. Diagnóstico: Heces diarias >250 g. Hay trastornos del equilibrio ácido base como acidosis por pérdida
fecal de bicarbonato. En la diarrea crónica leve puede observarse alcalosis hipokalémica. Puede darse por 4 mecanismos
principales:
- Diarrea osmótica por malabsorción de solutos: Ingesta de sustancias poco absorbibles, intolerancia a la lactosa. La
carga osmótica de la corriente fecal favorece un exceso de pérdida de agua. Puede evaluarse al paciente en ayunas,
un ayuno estricto disminuye la diarrea osmótica. También puede determinarse la carga osmótica fecal
(osmolaridad de MF - (2x (Na+ + K+ fecal))).
- Secreción de líquidos en la luz intestinal: Cuando la permeabilidad del epitelio está aumentada por obstrucción,
inflamación (cólera, endotoxinas) o causa hormonal (gastrinoma). Gastroenteritis viral: El epitelio de absorción se
reemplaza por un epitelio críptico.
La diarrea secretora continúa aun en ayuno estricto.
- Trastornos de la movilidad intestinal: Por tensión nerviosa (síndrome de intestino irritable), aumenta la movilidad
y disminuye el tiempo de tránsito. El tiempo de tránsito puede estimarse por ingesta de un marcador radioactivo.
- Inflamación: Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colitis isquémica, infecciones, colitis inducida por radiación. Hay
presencia de leucocitos fecales.

En cualquier paciente con diarrea crónica es prudente establecer el estatus del VIH.

B. Cáncer Tumores malignos de colon y recto. El examen digital y sigmoidoscópico del recto es complementado por la
evaluación de sangre oculta en heces. La colonoscopía es la técnica de preferencia para evaluar pacientes en situación de
riesgo.
C. Síndromes de asas ciega Trastornos anatómicos e inflamatorios que causan la formación de bolsas ciegas en el ID,
con atrapamiento de materia intestinal (hiperproliferación bacteriana, degradación exagerada de conjugados biliares-al
desconjugarse no pueden reabsorberse-). Las pruebas de determinación de ácidos biliares en el aire espirado permiten
diagnosticar.

4. Hiperalimentación: Es importante la evaluación de pacientes que reciben alimentación por sonda, se busca saber si hay
complicaciones o si existe deficiencia de sustancias. El examen BQ de orina incluye determinación de osmolaridad urinaria
para evaluar el grado de hidratación, sodio y potasio como indicios de la carga electrolítica, concentración de urea como guía
 general del balance nitrogenado global u las cetonas y glucosa para evaluar un posible trastorno de los H de C y una
pérdida calórica.

PRUEBAS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES

1. PRUEBA DE LA ACIDEZ GÁSTRICA: Evalúa capacidad para producir HCl. Se hace con intubación del paciente y extracción de
jugo gástrico (pH<3, anacidez con pH>6).

Aclorhidria: Indicio de anemia perniciosa. Presencia de ácido: Descarta anemia perniciosa.

Descarta enfermedad ulcerosa péptica.

2. PRUEBA DE ESTIMULACIÓN GÁSTRICA: Poca utilidad diagnóstica. Análisis gástrico: Drenaje de secreciones gástricas para
determinar la secreción basal o no estimulada de ácido. Luego se administra un estimulante (pentagastrina, con los 5 aa
activos de la gastrina) de las células parietales y se obtiene jugo gástrico, para evaluar la capacidad secretora máxima. Se
obtienen nuevas muestras de la secreción gástrica cada 15 min.
Se evalúa el aspecto, la presencia de sangre, bilis, pH, volumen, molimoles de H+ por hora. La presencia de pH basal >6 se
debe a anacidez, un pH <3 indica presencia de función celular parietal normal o excesiva. Tras la estimulación, los valores de
pH deben ser < a 2, si no lo hacen puede deberse a un trastorno de la función parietal (anemia perniciosa, carcinoma
gástrico, anemia hipocrómica, artritis reumatoidea, mixedema).

SAB (secreción ácida basal): Promedio de la excreción de milimoles / hora en tres muestras basales.
SAM (secreción ácida máxima): Media de los dos valores postestimulación más altos.
Síndrome de Z-E: SAB elevada, proporción SAB/SAM mayor a 60%.
SAM >35 mmol/hora: Predisposición a la úlcera.
3. PRUEBA DE LA INSULINA DE HOLLANDER: Para determinar si una vagotomía quirúrgica ha denervado satisfactoriamente
al estómago. El paciente debe recibir insulina para provocar una hipoglucemia, para provocar estimulación vagal.

Los individuos con inervación gástrica vagal normal liberan ácido.

Denervación satisfactoria: SAM inferior a 0,05 mmol/hora, con un pH que permanece por encima de 3,5.

4. PRUEBA DE ESTIMULACIÓN DE LA GASTRINA: Se determina gastrina sérica en ayunas, basal y post-administración de

secretina, a los 2, 5, 10, 15, 30 y 60 min. Un incremento absoluto de gastrina mayor de 110 pg/mL indica Z-E.
5. PRUEBA DE SCHILLING: Para determinar la absorción de Vit. B12, evalúa la función gástrica y la intestinal. Ingiere vit B12
marcada radioactivamente y luego Vit B12 sin marcar (satura los sitios de almacenamiento, se elimina la marcada), si la
absorción es correcta, el material radioactivo es excretado en la orina, se mide en orina de 24 hs. La Vit es administrada
con y sin FI, para determinar si esta sustancia está o no presente.

 Si ambas partes de la prueba muestran una excreción mayor del 15%, la absorción es normal (si hay deficiencia
puede tratarse de un problema dietético).
 Si sólo la absorción de Vit B12 administrada sola es deficiente (Vit B12 con FI se absorbió bien), es posible suponer
que existe una deficiencia de FI (anemia perniciosa clásica, gastrectomía, FI no funcional).
 Si la excreción de Vit B12 en orina es baja después de la administración de ambas preparaciones, puede tratarse de
un defecto de absorción en íleon terminal (EJ resección).

6. PRUEBAS DE ABSORCIÓN DE GRASAS:

Diagnóstico definitivo de esteatorrea: Determinación cuantitativa de grasa en muestras seriadas de MF, obtenidas tras
dieta con cantidad conocida de grasas -100 g de TAG /día, dos días antes y durante el test-.
Coeficiente de retención de grasa= Grasa de dieta - Grasa fecal / Grasa de dieta x 100.
Normal: El coeficiente es mayor a 95%, un valor bajo es indicativo de esteatorrea.
Método de titulación: las grasas y AG se convierten en jabones (se saponifican) hirviendo las heces con KOH alcohólico, en
HCl los jabones se convierten en AG, se extraen y se titulan.
Debe evaluarse también el peso y el aspecto de la MF (pálido y espumoso suele ser indicativo de esteatorrea).
 Estimación de grasa en suero. Prueba de tolerancia a la grasa, con muestras de sangre en ayunas. Se suministra una
comida con elevado contenido graso y su vuelve a sacar sangre a las 3 y 6 horas. Las muestras después de la comida
grasa deben exhibir un mínimo de un 50% de aumento del contenido graso.
Prueba con isótopos: Se administran TAG de cadena mediana marcados, se obtiene una muestra de sangre y se determina
su radioactividad.

7. PRUEBAS DE ESTIMULACIÓN PANCREÁTICA (cuando hay diagnóstico de malabsorción es importante saber si es

maldisgestión pancreática o malabsorción entérica). Maldigestión pancreática: Sudor (FQ), ausencia de tripsina en heces,
Malabsorción entérica: absorción de D-xilosa.
 PRUEBA DE ABSORCIÓN DE LA D-XILOSA: D-xilosa es una aldopentosa absorbida en ID en forma pasiva. Su absorción
satisfactoria refleja la integridad del área de superficie del ID. La cantidad de D-xilosa excretada en orina en un periodo
de 5 hs está íntimamente relacionada con la cantidad de D-xilosa absorbida. El paciente debe ayunar durante una
noche, pero debe beber abundante cantidad de agua. La función renal debe ser conservada.

Normalmente se observa la aparición en orina de al menos un 25% de la dosis administrada en un periodo de 5 hs.
Niveles reducidos de xilosa en orina o plasma sugieren la presencia de un defecto de absorción en yeyuno, ya que no son
necesarias las enzimas pancreáticas para la absorción de D-xilosa.

8. PRUEBA DE LA TOLERANCIA A LA LACTOSA: Se suministran 50 g de lactosa disueltos en agua y se observa la aparición de

síntomas. También se toman muestras de sangre basal y a los 5,10, 30, 60, 90 y 120 min para determinar la presencia de
glucosa.

Normal: Aumento de glucosa >200 mg/L por encima del basal.

Deficiencia de lactasa: Trastornos abdominales + glucemia inferior a 100 mg/L.
La forma más confiable para determinar la absorción de lactosa consiste en medir la cantidad de H del aire espirado
después de la administración oral de lactosa. Las personas que carecen de lactasa no absorben lactosa, y esta es
metabolizada en IG por bacterias, generando H como subproducto.
El diagnóstico definitivo se establece con determinaciones enzimáticas tisulares.

Alteraciones BQ en estados patológicos

Gastrina
En ayunas 30-100 pg/mL.

INCREMENTO DE GASTRINA DISMINUCIÓN DE GASTRINA

Hiperplasia de las células G del antro. Personas normales.
Producción ácida anormal, como en las aclorhidrias con Hipotiroidismo.
hipergastrinemia compensatoria. Después de administrar ácidos por vía oral.
Gastrinomas, enfermedad renal, retención antral tras gastrectomía.
Una elevación <500 pg/mL no es diagnóstica, puede aparecer en individuos normales.
Elevación de 500-1000 pg/mL es significativa, asociada a la administración de insulina, deocromocitona, hiperparatiroidismo,
insuficiencia renal, anemia perniciosa, síndrome Z-E.
Valores superiores a 1000 pg/mL se deben a síndrome de Z-E, anemia perniciosa, gastritis atrófica crónica con Ac anti células
parietales.

Pruebas de malabsorción
Las determinaciones de albúmina, calcio, vit B12 y la realización de un frotis periférico para detectar macrocitosis o anemia
ferropénica, constituyen un screening de malabsorción.

-Caroteno (cribado de esteatorrea): Hidrófobo, debe ser absorbido en asociación con las grasas, por ello refleja la presencia de
anormalidades groseras de la absorción de grasas. En estos trastornos, la absorción de pigmentos carotenoides también está
alterada. El caroteno sérico a su vez puede verse disminuido en dietas con escaso contenido de carotenos, en la
abetalipoproteinemia, en la anormalidad de las lipoproteínas de Tangier y la insuficiencia hepática.
-Vitamina A: Se encuentra en los tejidos animales y en los productos de origen animal, también es hidrofóbica y debe ser
absorbida conjuntamente con las grasas. Las concentraciones séricas de vitamina A son menos dependientes de la dieta que
las concentraciones séricas de caroteno, y su disminución se asocia a malabsorción de grasas y enfermedad hepática.

-Prueba del aliento (cribado de esteatorrea): Medida del CO2 en aire espirado tras ingesta de TAG marcados con C14. La
disminución de la absorción de TAG provoca disminución del CO2 espirado derivado del metabolismo de los ácidos grasos.

-Tripsina: En heces da una idea de la insuficiencia pancreática (es una determinación más confiable en niños porque hay
menor degradación colónica de enzimas pancreáticas) Consiste en aplicar un frotis de MF en una película delgada de gelatina,
en pacientes con insuficiencia pancreática significativa no se observará degradación enzimática del colágeno.

-Determinación de grasa fecal: Una ingestión de 100 g de grasa supone una excreción de no más de 5 g de grasa fecal. La
presencia de más de 10 g es un indicio firme de malabsorción de grasas.

Pruebas relacionadas con trastornos específicos

-Sangre oculta en MF: Permite detectar la presencia de trazas de hemoglobina en heces, en base a la capacidad de la Hb y sus
derivados de actuar como peroxidasas. Se recomienda realizarla con alícuotas de tres deposiciones diferentes.

-Antígeno carcinoembrionario: Glicoproteína abundante en los tejidos derivados del endodermo (mucosa GI, páncreas, pulmón)
en los tejidos fetales a las 12 semanas de gestación, disminuyendo al final de 3º trimestre. ACE se utiliza para detección,
diagnóstico y tratamiento de los carcinomas de colon. No es un parámetro muy confiable para diagnóstico, porque también
puede estar aumentado en otros trastornos, como poliposis rectal.
Para seguimiento, se debe determinar ACE en el momento de la intervención quirúrgica para establecer un valor basal, luego
deben transcurrir 6 semanas para la próxima determinación, si este valor está elevado debe repetirse en las siguientes
semanas, si sigue elevado se diagnostica cáncer residual. El aumento de hace sugiere una reoperación exploratoria, auqneu en
algunos casos se trate de metástaisis inoperables.

-Normal: 5-10 ng/mL, pero no descarta proceso maligno.

-Elevaciones >10 ng/mL pueden deberse a procesos malignos, tabaquismo, hepatopatía crónica, neumopatía crónica,
enfermedad inflamatoria intestinal, IRC.
-Cuando >15 ng/mL la existencia de un tumor es sumamente probable.

-Ácido 5-hidroxilindolacético en orina: Se evalúa con presencia de rubor cutáneo y diarrea (posible síndrome carcinoide). El
producto BQ más común de este tumor es la serotonina, que se forma por conversión de triptófano en serotonina, la cual es
convertida en última instancia a ácido-5-hidroxilindolacético.

Normal: hasta 15 mg/24 hs

Síndrome carcinoide: más de 25 mg (puede verse reducido por fármacos, enfermedad renal, fenilcetonuria). Puede haber
falsos (+) por ingesta de paltas, banana, carcinoma pulmonar a células de grano de avena, obstrucción intestinal.

-C-ácidos biliares en el aire espirado: Se usa la prueba de determinación de sustancia radioactiva, con ácidos biliares
marcados con C14, si el paciente posee un asa ciega intestinal u otra fuente de proliferación bacteriana se produce una
desconjugación del marcador, con lo que el C 14 ingresa a circulación. C es metabolizado para formar CO2.

-Pruebas de la enfermedad celíaca: Biopsia por endoscopía (método de referencia, es la última opción debido a su invasividad).
Detección de ac circulantes contra el gluten (no es lo bastante S o E):

 Anticuerpos antigliadina (AGA-IgA; AGA-IgG)

 Anticuerpos antiendomisio (EMA-IgA)Tienen la mayor S y E, se detecta por IF de secciones de esófago de mono, costoso.
 Anticuerpos antirreticuluna (ARA-IgA)

-IgA: Útil en pacientes con diarrea crónica. 1 cada 800 personas padece deficiencia idiopática de IgA, por lo que son susceptibles a
infestación por parásitos.

-Oxalatos urinarios: En pacientes sometidos a intervenciones GI, con enfermedad inflamatoria intestinal o anormalidades
crónicas puede haber una reabsorción excesiva de oxalatos (en circulación enterohepática), que provienen de la degradación de
productos de excreción. Este exceso se excreta por orina, pudiendo formar cálculos renales de oxalato.
-Indicán en orina de 24 hs: Bacterias intestinales como E. coli contienen la enzima triptofanasa, capaz de metabolizar el
triptófano y convertirlo en indol, ue luego es absrobido en hígado y convertido a indicán, que es excretado en orina. Puede ser
útil para diagnosticar contaminación bacteriana en ID (siempre que las bacterias predominantes tengan triptofanasa).

-Folato sérico: Usadas para evaluar malabsorción. Los valores de folatos obtenidos en GR reflejan una situación crónica,
mientras que los niveles séricos reflejan las modificaciones diarias de folato de la dieta, ocasionalmente puede asociarse a
anemia perniciosa.
La disminución de folato sérico se observa en trastornos donde se disminuye la capacidad de absorción del ID (enfermedad de
Whipple*, mielofibrosis, hipotiroidismo, esprue celíaco, abetalipoproteinemia, síndrome de Down, procesos malignos).

-Vitamina B 12: Concentración disminuida en anemia perniciosa, enfermedad gástrica, enfermedad tiroidea, lesiones ileales,
malabsorción, dietas vegetarianas. El auemnto puede deberse a leucemias y linfomas.

-Pruebas en la enfermedad de Crohn (enfermedad intestina inflamatoria): Aún no están lo suficientemente desarrolladas
como para determinarse de rutina.

Se piensa que los niveles de lisosima sérica permiten diferenciar la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa.
También se supone que los niveles séricos de beta2 microglobulina son marcadores correlacionados con la actividad de la
enfermedad de Crohn.

*Enfermedad de Whipple: Enfermedad multisistémica muy rara, que presenta artralgias, diarrea y pérdida de peso; causada
por el bacilo Tropheryma whippelii. Se diagnostica de forma confirmatoria con PCR de LCR. Tambien es útil la biopsia de
doudeno con tinción de PAS (macrófagos PAS (+) patognomónicos).

Enteropatías con pérdida de proteínas:

Puede o no haber diarrea, ocurre por pérdida transmucosa intestinal de proteínas séricas. Asociadas a cáncer gástrico, gastritis
crónica, tumores benignos o malignos, enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca, colitis ulverosa, etc. La hipoproteinemia puede
conducir a edema. La depuración de alfa1-antitripsina (resiste la proteóisis intestinal y no se absorbe) correlaciona bien con la
albúmina marcada para medir la exudación proteica en la mucosa.

Examen macroscópico de las heces

TEMA 18
MARCADORES TUMORALES
Desarrollo del tumor

1. El epitelio normal está expuesto a un agente FQ que lo modifica.

 2. Se genera un carcinoma in situ, la célula se transforma y prolifera descontroladamente, porque se pierden los
mecanismos de regulación del ciclo celular. Esto lleva a su vez que la progenie acumule mutaciones.
 Inactivación de genes supresores de tumores (no hay freno al ciclo celular). P53, BRCA1, BRCA2.
 Activación de protoongocenesOncogenes: EJ el
cromosoma filadelfia: El protoncogen ABL pasa del
cromosoma 9 al 22, y el protoocogen BCR pasa del 22 al 9
(leucemia linfocítica aguda).
Inestabilidad génica, activación de la telomerasa, etc.

Con todas estas mutaciones, la célula adquiere funciones:

- Señales de proliferación.
- Evasión de señales de supresión del crecimiento.
- Capacidad de invasión y metástasis.
- Capacidad replicativa incontrolada (inmortalidad).
- Angiogénesis.
Evasión de la apoptosis.
3. El carcinoma puede ser invasivo, llegando a los ganglios linfáticos.
4. El carcinoma puede diseminarse por torrente sanguíneo o proximidad y generar metástasis.

Marcadores tumorales
Sustancias producidas por células cancerígenas o por los tejidos normales en respuesta a la invasión por las células tumorales.
Pueden encontrarse en sangre, orina, deposiciones, tejido tumoral u otros fluidos corporales de pacientes con cáncer. Se
clasifican en:

I. Antígenos oncofetaleshCG
II. GlucoproteínasPSA 1. Screening
III. EnzimasLDH 2. Diagnóstico
IV. HormonasACTH, ADH. 3. Monitoreo del tratamiento
V. Proteínas séricasTiroglobulina, ferritina, Ig. 4. Pronóstico
VI. OtrosCobre, zinc, hidroxiprolina.

Condiciones de idealidad: Alta especificidad y sensibilidad, fácil determinación en el laboratorio, bajo costo, alto valor predictivo. A
su vez el marcador tiene que marcar el tipo de tumor, su localización y el estadio en el que se encuentra.
Los marcadores deben tener trazabilidad respecto del método utilizado para su seguimiento (para que una variación en los
resultados refleje un cambio en el tumor, no una variación entre métodos). El tumor por sí mismo tiene una variabilidad
biológica<20%.

Para diferenciar una enfermedad benigna de un cáncer se debe hacer un seguimiento del marcador tumoral: Si es benigno, los
valores se mantendrán constantes, en cáncer el MT irá en aumento.

Ninguno se califica como marcador ideal, pero todos deben cumplir con:

- Relacionarse directamente con el tumor.

- Relacionarse directamente con la masa tumoral.
- Determinarse fácil y económicamente.

La concentración de los MT va a depender de la vida media del M, de su síntesis y de la irrigación sanguínea del tumor.

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES: Se evalúa con calcitonina (producida por células parafoliculares) dada su gran especificidad.
Es el único cuadro que puede seguirse con un solo MT, para los demás se usan combinaciones de MT.

Antígenos oncofetales
AlfafetoproteínaGlicoproteína producida en saco vitelino, hígado e intestino del feto, con una función similar a la albúmina. EN
embarazo y hepatopatías se puede evidenciar un leve aumento de alfafetoproteína (pues son procesos benignos). Su vida media
es de 7 días. La mayor utilidad es en el diagnóstico y seguimiento del cáncer de testículo no seminomatoso. También se usa
para cáncer de ovario, fetal, de hígado y testículo.

Antígeno carcinoembrionario (CEA)

Glicoproteína presente en la membrana plasmática de células glandulares. Aumentado en fumadores. Útil para:

NEOPLASIAS PROCESOS BENIGNOS

- Cáncer colorectal. - Enfermedad hepática o pulmonar crónica.

- Neoplasias epiteliales. - Insuficiencia renal.
- Cáncer de mama - Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Adenocarcinomas de pulmón. - Hipotiroidismo.

Gonadotropina coriónica humana beta

Producida por placenta durante el embarazo, vida media de 18-36 hs. Son escasos los procesos productores de betahCG: Cirrosis
hepática, ulcus gastroduodenal, enfermedad inflamatoria intestinal, adicción a marihuana. Aumenta en carcinoma de vejiga,
pulmón, mama y gástrico, enfermedad trofoblástica gestacional, molla hidatídico.

Antígenos carbohidratados Hay ac que interactúan con estos ag

I. CA 19.9: Elevado en fibrosis quística, hidronefrosis, tiroiditis de Hashimoto, pancreatitis aguda y crónica, patologías con
reducción en el drenaje biliar.
Marcadores de biopsia de mama:
II. CA 15.3: Asociado a cáncer de mama (control de tratamiento).
Receptor de estrógenos, de progesterona, receptor 2
Pueden elevarse en patologías benignas como hepatitis o
del factor de crecimiento epidérmico humano.
endometriosis.
III. CA 125: Asociado a cáncer de ovario, puede elevarse en
enfermedades benignas (endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, paritonitis, pancreatitis, hepatitis, pleuritis).
También puede elevarse en otros tumores (cuello de útero, páncreas, hígado, colon, mama, pulmón, tracto digestivo,
cabeza, cuello). También por condiciones fisiológicas, como menstruación y embarazo.
NO se usa para screening porque recién aumenta cuando el tumor tiene 1 cm. SÍ se usa para monitorear pacientes con
cáncer de ovario (ES EL ÚNICO MARCADOR VALIDAD PARA ESTOS CASOS), monitorear respuesta a tratamiento y
posible recurrencia de la enfermedad.
IV. PSA: Antígeno prostático específico: Producido en próstata, va a líquido seminal y es el responsable de producir la
licuefacción (hidrólisis de proteínas). En sangre puede estar libre, unido a alfa1-antiquimotripsina, unido a alfa2-
macroglobulina. Con ELISA se detectan las formas libres y la unida a alfa 1 (alfa 2 cubre todo el antígeno, no es
reconocido por los ac)PSA total. La vida media es de 24 hs, si la muestra no está bien conservada, el libre se une a la
alfa2-macroglobulina (hay falsos (-)).
Se utiliza para evaluar posibles metástasis o la permanencia de un residuo de próstata, tras haber extirpado.

<2,0 ng/mL Asintomático (hiperplasia benigna, cáncer bajo)

4,0 - 10 ng/mL Zona gris (puede ser maligno)
>10 ng/mL Maligno
En la zona gris se hace una relación entre el PSA libre y el PSA total
V. Tiroglobulina: Producida por los tirocitos, los niveles normales dependen de la edad y sexo, aumentan en la mayoría de
las enfermedades tiroideas. Tras una extirpación, puede provenir del remanente tiroideo o de un tumor.
PARÁMETROS BQ FUNDAMENTALES PARA SU INTERPRETACIÓN:
- Sensibilidad funcional del ensayo.
- Rango de referencia pre-quirúrgico y del método utlizado.
- RIA: Presenta menor interferencia con Ac antitiroglobulina (TgAb).
- IMA: La interferencia TgAb está casi siempre presente.
VI. Calcitonina: Polipéptido de bajo PM, con alta especificidad de especie. EN presencia de nódulos tiroideos sin antecedentes
familiares es utilizado como marcador de screening, con la intención de lograr un diagnóstico precoz de cáncer
medular de tiroides.

Marcadores genéticos
CÁNCER DE MAMA CÁNCER MEDULAR TIROIDEO CÁNCER DE COLON HEREDITARIO
BRCA 1 y BRCA 2, genes supresores Mutación del gen RET Pueden verse mutaciones en:
tumorales. Se heredan de madre a hija Enzimas reparadoras (polipósico)
y de tía a sobreina (60% BRCA 1 y 45% Mutación del gen RAS
BRCA 2) Mutación del gen APC (poliposis
adenomatosa familiar)
Mutación de p53

TEMA 9
LÍQUIDO AMNIÓTICO
El saco o cavidad amniótica aparece en la 1° semana de gestación, es una membrana fina, formada por una capa externa de
mesodermo y una interna de ectodermo, separadas por un espacio celómico extraembrionarioen este espacio está el LA.

COMPOSICIÓN
98% agua 2% sustancias
INORGÁNICAS ORGÁNICAS
Na+, K+, Cl- Proteínas, lípidos, vitaminas, hormonas
Descripción: Trasparente, incoloro, viscosidad ligeramente superior al agua. Además, contiene células fetales.
En el 1° trimestre el LA proviene de la madre, por un proceso de diálisis que lleva a la acumulación y eliminación de líquido.
Después, proviene de la orina fetal, el cordón umbilical, la membrana amniótica y los sistemas GI y respiratorios del feto. El
volumen se establece por técnicas:

- Directas: Cuando el embarazo no continúa (abortos espontáneos, cesárea).

- Indirectas: Se usa amino hipurato de Na+ como colorante, su alto PM impide que atraviese la placenta.

 Embarazo a término: 500-1500 mL de LA.

 Oligohidramios: <300 mL Insuficiencia placentaria, malformaciones del tracto urinario fetal.

 Polihidramios: >2000 mL Diabetes materna, anencefalia, atresia esofágica fetal.

Amniocentesis: Extracción de LA, se hace con anestesia local precedida por sondaje vesical, con aguja de punción raquídea con
prolongador, a partir de las 14 semanas de gestación. Se extraen 10-20 mL (para genética molecular alcanza con 1 mL).
En un embarazo gemelar se inyecta azul de metileno antes de la extracción (EJ para isoinmunización al factor Rh en donde un
saco puede estar afectado y el otro no).
Puede que en la extracción se haya extraído orina, para ello deben evaluarse:

Prueba de arborización cristalina de LA: Se seca LA en

portaobjetos (LA precipita en depósito ramificado).

Aplicaciones clínicas

EN EL 2° TRIMESTRE
- Enfermedades GENÉTICAS.

- ALFA FETOPROTEÍNA: Consentimiento informado, extracción de sangre materna, determinación en suero por RIA o ELISA.
Es una glicoproteína similar a albúmina del saco vitelino e hígado fetal, sale a la cavidad amniótica con la orina
fetalAlcanza la circulación materna por difusión, en poca cantidad, a través del
amnios y la placenta. Concentración máxima a las 32 semanas. Los valores de
AFP se correlacionan como múltiplos de la mediana con la frecuencia de
complicaciones.

EN EL 3° TRIMESTRE
- BILIRRUBINA: Determina el grado de compromiso hemolítico fetal. Se debe
tener en cuenta que una punción problemática o el sufrimiento fetal
pueden alterar los resultados. Se evalúa con un barrido espectrofotométrico
entre 375 y 700 Nm, variando de a 20 por vez (absorción máxima a 450
nM).
– Se hace el gráfico Abs vs longitud de onda.
–Se calcula el delta a 450 nM: Abs a 450 leída – Abs a 450 base.
A mayor Abs a 450 nM, más grave es la hemólisis y menor es el nivel de
hemoglobina del feto.
– Se evalúa en el gráfico de Liley y Freda.

Eritrocitos El LA se centrifuga, si en sedimento se observan hematíes se

debe diferenciar su origen (materno o fetal): IFI, prueba de antiglobulina unida a enzima, técnica de Kleinhauer BetkeSe
hace extendidos, se tratan con ácido cítrico en buffer fosfato a Ph 3,3: Si los hematíes quedan fijados, eran fetales-HbF-.
Además, los GR fetales son refringentes.

- CREATININA: Para conocer la edad gestacional:

Semanas 17-34: 0,86 mg/100 mL (semejante a la que hay en plasma materno)

Semanas 36-38: 1,60 mg/100 mL (aumento gradual, debido a la orina fetal)Es el valor de corte, es decir, se informa
como embarazo de más de 36 semanas o de menos de 36 semanas.
Semanas 38-42: 2,10 mg/100 mL (sufre un incremento importante).
Otros usos:

i. Gestosis hipertensiva: Aumentada aún con suministro de diuréticos.

ii. No sirve en embarazo prolongado porque no dice edad gestacional.

iii. Diabetes: Bajo VP porque hay alto % de falsos positivos.

 iv. Enfermedad de Chagas: Indica fielmente madurez fetal.

- ANÁLISIS DE SURFACTANTE: Útil para tomar una decisión obstétrica, pues da una idea de la madurez pulmonar,
determinada por la producción de una sustancia tensioactiva surfactante*, que recubre a los alvéolos. Ésta difunde desde
pulmón en 150 mL/día. Los estados clínicos asociados a SDR son: DM materna, hipertensión materna crónica, retraso en el
crecimiento fetal, rotura prematura de membrana, enfermedad hemolítica autoinmune, cesárea.

*Composición química: Lecitina (73-88%), fosfatidil glicerol, otros PL, esfingomielina (1-2%). La concentración de lecitina varía,
la de esfingomielina es kte en el 3° trimestre.

ÍNDICE DE ESTABILIDAD DE LA ESPUMA O TEST DE CLEMENS: Distintas cantidades de LA centrifugado + SF + 1 mL de

alcohol de 95° + agitación vigorosa + reposo de 15’ Se observa presencia de un anillo competo de burbujas. Se informa
como la fracción del volumen de etanol más elevada que mantiene estable un anillo de burbujas.
COCIENTE LECITINA/ESFINGOMIELINA: Por cromatografía en capa fina bidireccional:
- Cocientes >2 pronostican ausencia de SDR.
–Cocientes <2 se asocian con SDR en el 25% de los casos (elevada E pero baja S para detectar SDR).

- EXAMEN MICROSCÓPICO: En las primeras semanas el LA es acelular. Entre las semanas 14 y 32 se ven escasas células, y
desde allí va en aumento. En la semana 32 aparecen las células anaranjadas o lipídicas, provenientes de piel, mucosa bucal
y vaginal, uretra y vejiga del feto. Se observan por la coloración con azul de Lino al 0,1%; pudiendo diferenciar:

 Células azules.

 Células azules teñidas parcialmente de naranja (célula pseudolipídica).

 Células anaranjadas (células lipídicas).

 Células pseudolipídicas con lípidos adheridos a la superficie.

 Lípidos libres (gotas).

Para saber si el embarazo es de término o pretérmino pueden determinarse:

1. Número de células: Sin diluir ni colorear, en cámara de Neubauer.

Semanas de gestación 28-37 28-42

Densidad 83 células por mm 272 células por mm
Células anucleadas 10% 22%
Células parabasales 2,5% 0,18%

2. Porcentaje de células anaranjadas:

Semanas de gestación % de células anaranjadas

Menor de 34 Menor de 1%
34-38 1-10%
38-40 10-50%
Más de 40 >50%

3. Índice lipídico: mejor que porcentaje de células anaranjadas. Sumando el % de células anaranjadas, el de seudolipídicas y
los lípidos libres. El embarazo es a término cuando el índice es > a 10.

Examen bacteriológico:
LA impide el crecimiento bacteriano, la mayoría de las infecciones son congénitas (rubeola, sífilis, herpes, candidiasis). Se
obtienen por vía transplacentaria o cuando hay rotura prematura de membrana PROM, o el feto pasó a través del canal de
parto. LA se recoge por vía transabdominal, se tiñe con Gram directamente sin centrifugar y se evalúa. En PROM para
identificar la liberación de LA se puede hacer PAPA en la muestra vaginal y una prueba de cristalización.