SINDROME LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS

DRA. NANCY LOAYZA U HEMATOLOGIA C.

SINDROME LINFOPROLIFERATIVO CRONICO

El trmino sndrome linfoproliferativos crnicos (SLC) incluye una variedad de entidades clnico-biolgicas que resultan de la proliferacin clonal de un linfocito B o T maduro e inmunocompetente

SINDROME LINFOPROLIFERATIVO CRONICO

El

diagnstico preciso de los diferentes procesos linfoides es importante no slo desde un punto de vista acadmico, ya que permite elucidar los posibles mecanismos etiopatognicos responsables de la neoplasia o proliferacin clonal linfoide, sino tambin clnico, ya que el pronstico y conducta teraputica vara ampliamente dependiendo del proceso.

SINDROME LINFOPROLIFERATIVO CRONICO

El diagnstico preciso de los SLC debe basarse en una constelacin de datos clnicos y de laboratorio. Deben incluir: Citologa, Histologa, Marcadores inmunolgicos Estudios citogenticos y moleculares

SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS B

Leucemia Linftica crnica (LLC) Leucemia prolinfoctica B (LP-B) Tricoleucemia y variante de tricoleucemia Leucemia de clulas plasmticas

SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS T

Leucemia prolinfoctica T (LP-T) Leucemia de linfocitos granulares Leucemia de linfocitos Sesary-like

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

GENERALIDADES
Proliferacin maligna de linfocitos maduros. Casi el 90% de casos corresponden a linfocitos B Es el tipo ms comn de leucemia (?) y constituye el 30% de todos los casos. El 90% de casos sucede en mayores de 50 aos.

ETIOLOGIA
Los familiares en primer grado tiene un riesgo casi tres veces mayor que el normal de desarrollar LLC u otras neoplasias malignas. Ni la radiacin ni los retrovirus se conocen como causa de LLC.

CUADRO CLINICO
El 25% de pacientes son asintomticos y

se diagnostican por pruebas de rutina. Los sntomas son inespecficos: malestar, anorexia, hemorragias, etc. En el 80% de casos aparecen linfadenopatas. En el 50% a 70% hay esplenomegalia y en < 50% hay hepatomegalia.

DIAGNOSTICO

Es comn la presencia de anemia y trombocitopenia con linfocitosis absoluta. Son caractersticas la presencia de sombras de Grumpech en lmina perifrica. El diagnstico definitivo se hace por verificacin de la clonalidad de los linfocitos B mediante CMF: CD19, CD20, CD21 y CD5.

Anticuerpos Monoclonales en LLC

ESTADIAJE Sistema Rai

ESTADIO HALLAZGOS SOBREVIDA (meses)

O I II III IV

Linfocitosis (> 15 x 109/ L) Linfocitosis + linfadenopatas Linfocitos + esplenomegalia Linfocitos + anemia Linfocitosis +trombocitopenia ( < 100 000/ L)

>150 100 70 19 19

Estadios II IV puedo existir o no linfadenopatas; Estadios III IV puede existir o no esplenomegalia No se considera la anemia y trombocitopenia por transtornos autoinmunes.

ESTADIAJE BINET e International Workshop en CLL

ESTADIO HALLAZGOS
Hb 10 gr/dl Plts 100 x109/L <3 reas afectadas* Hb 10 gr/dl Plts 100 x109/L 3 reas afectadas Hb < 10 gr/dl Plts < 100 x109/L

SOBREVIDA (meses) >120

61

A B C

32

*Las reas ganglionares linfoides incluye la cervical, la axilar, la

inguinal (uni o bilateral), el bazo y el hgado.

TRATAMIENTO

BAJO RIESGO ( ESTADIO 0 )

No

deben tratarse En principio el conteo de leucocitos per se no modifica la conducta hasta que no exceda 200 x 109/L

BAJO RIESGO ( ESTADIO 0 )

Actualmente se discute sobre una posible smoldering LLC que puede definirse segn ensayo como pacientes con los siguientes elementos:

Conteo al debut < de 30 x 109/L de leucocitos Tiempo de doblaje del conteo linfoide mayor de 12 meses Hb > de 13 g/L Patrn de infiltracin medular no difuso (nodular o intersticial)

RIESGO INTERMEDIO ( l,ll, A,B)

Observacin cada mes para evaluar progresin de la enfermedad

Duplicacin linfocitaria en perodo menor de un ao. Incremento en ms 50 % de adenopatas, esplenomegalia y/o hepatomegalia Disminucin de cifras de Hb y plaquetas sin cambio de estadio Presencia de sntomas constitucionales atribuibles a la enfermedad: fiebre, sudoracin, astenia Episodios de sepsis bacteriana a repeticin sin otra explicacin.

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LINEA PACIENTES MAYORES DE 65 AOS
Leukeran prednisona: es el tratamiento de eleccin
ESQUEMA 1 LEUKERAN PREDNISONA ESQUEMA 2 LEUKERAN PREDNISONA 7mg/Kg 40-60mg/da 0.4-0,6mg/Kg 40-60mg/da Da 1 e.v. Por 7d c 3-4/sem Cada e semanas en 4 semanas Cada 4 semanas

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LINEA PACIENTES MAYORES DE 65 AOS
Ciclofosfamida-prednisona: es tan efectivo como el anterior, pero puede dejarse como segunda lnea en los casos refractarios al leukeran.
ESQUEMA 1
CICLOFOSFAMIDA

500-700mg/m2

Dividida en 4 das

PREDNISONA
ESQUEMA 2
CICLOFOSFAMIDA

40-60mg/da
100mg/da

Por 7d c 3-4/sem
Va oral

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LINEA
PACIENTES MENORES DE 65 AOS

Con los siguientes requisitos ECOG menor de 3 No enfermedades asociadas no controladas Sin inmunodeficiencia asociada Sin evento autoinmune activo (AHAI , trombocitopenia)

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LINEA
PACIENTES MENORES DE 65 AOS
FLUDARABINA CICLOFOSFAMIDA 25mg/m2 200mg/m2 1 3er da e.v. en 30 minutos a 1 hora 1-3er da e.v. en 15 minutos

Durante todo el periodo de tratamiento el paciente recibir:

SULFAPRIM ACICLOVIR 480mg 200 mg/cada 12 horas va oral Cada 12 horas hasta 1 mes post concludo Mantenerlo 3 meses despus de concludo el tto si hay historia de sepsis por herpes

Repetir hasta completar 6 ciclos cada 28 das

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

QUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LINEA
PACIENTES MENORES DE 65 AOS
Sern tratados con estos esquemas los pacientes resistentes a las combinaciones de primera lnea Rituximab: su papel como agente teraputico individual es limitado, sin embargo varios ensayos reportan apreciables porcentajes de remisiones cuando se utiliza asociado fludarabina y alquilantes; la dosis ms empleada es de 375 mg / m2 e.v. semanalmente en 4 dosis Altas dosis de Leukeran Mitoxantrone + Leukern + Dexametasona

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

QUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LINEA
PACIENTES MENORES DE 65 AOS
MITOXANTRONE LEUKERAN DEXAMETASONA 10mg/m2 e.v. 1mg/Kg va oral 10mg/m2 va oral Da 1 1-7 das 1-7 das

Repetir cada 28 das

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

QUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LINEA
PACIENTES MENORES DE 65 AOS
PUEDE UTILIZARSE ESQUEMAS SIMILARES QUE PARA TRATAMIENTO DE LINFOMA NO HODGKIN

ESQUEMA COP
CICLOFOSFAMIDA ONCOVIN PREDNISONA 650mg/m2 e.v. 1.4mg/m2 e.v. 1.4mg/m2 va oral 1 1 1-7 das

Cada 28 das

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

QUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LINEA
PACIENTES MENORES DE 65 AOS
PUEDE UTILIZARSE ESQUEMAS SIMILARES QUE PARA TRATAMIENTO DE LINFOMA NO HODGKIN

ESQUEMA CHOP-BLEOMICINA
CICLOFOSFAMIDA ADRIAMICINA ONCOVIN PREDNISONA BLEOMICINA 750mg/m2 e.v. 50 mg/m2 e.v. 1.4mg/m2 e.v. 100mg va oral 10 U /m2 i.m. 1 1 1 1-5 das 1 y 5 da

Cada 28 das