Fisiopatología

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PATOLOGÍA Y PATOGÉNESIS:

Cualquiera que sea el origen de todas las variantes de la insuficiencia renal aguda,
si no se trata causa necrosis tubular aguda, con el desprendimiento de las células
que forman el túbulo renal. La insuficiencia renal aguda puede ser irreversible o
reversible según la oportunidad de la intervención entre el inicio de la lesión y la
necrosis tubular aguda final, ya sea mediante la prevención de ésta o la
recuperación una vez que se presenta.

Se han propuesto teorías que favorecen una base tubular o una vascular del
desarrollo de la necrosis tubular aguda. Según la teoría tubular, la oclusión de la
luz tubular con detritus celulares forma un cilindro que incrementa la presión
intratubular lo suficiente para interrumpir la presión de perfusión y disminuir o
suprimir la presión neta de filtración. La teoría vascular propone que la disminución
en la presión de perfusión renal como consecuencia de la combinación de una
vasoconstricción arteriolar aferente y una vasodilatación arteriolar eferente,
disminuye la presión de perfusión glomerular y, por tanto, la filtración glomerular.

Estudios sugieren que una consecuencia de la hipoxia consiste en el desorden de

la adhesión entre las células epiteliales del túbulo renal, lo que provoca exfoliación
de estas células y su adhesión subsecuente a otras células del túbulo; y todo
contribuye a la obstrucción tubular. La lesión renal, sea debida a la oclusión
tubular o la hipoperfusión vascular, se potencia con el estado hipóxico de la
médula renal, lo cual incrementa el riesgo de isquemia

Estudios implican a citocinas y a péptidos endógenos como las endotelinas, así

como a la regulación de la producción de ambos, como posibles explicaciones de
que algunos pacientes objeto de la misma agresión tóxica desarrollen insuficiencia
renal aguda, en tanto que otros no lo hacen; y de que algunos con insuficiencia
renal aguda se recuperen en tanto que otros no lo logran. Parece que estos
productos junto con el complemento activado y los neutrófilos, incrementan la
vasoconstricción en la médula renal ya de por sí isquémica, y de esta manera
pueden exacerbar el grado de lesión hipóxica que acontece en la insuficiencia
renal aguda.
IRA Prerrenal (Hiperazoemia prerrenal) Se da cuando no hay una perfusión
sanguínea adecuada (hipoperfusión) como en los casos:

• Reducción del volumen intravascular (hipovolemia).

• Reducción de gasto cardiaco.

• Vasodilatación sistémica.

• Vasoconstricción sistémica y renal.

Angiotensina II Prostaglandin E2 y prostaciclina Arteriola aferente Fracción de

filtración. Arteriola eferente Presión intraglomerularAngiotensina Filtración
glomerular

Grados menores de hipotensión:

• Ancianos
• Nefroesclerosis hipertensiva
• Vasculopatía diabética
Fármacos nocivos:

• AINE’s
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
• Bloqueadores del receptor de angiotensina II

IRA Renal (isquémica):

La insuficiencia renal (isquémica o intrarrenal) es originada por enfermedades

quegeneran una lesión en las estructuras del riñón ( glomerulares, tubulares
ointersticiales). Las causas principales son:

1. La lesión de estructuras tubulares de la nefrona por toxinas (lesión isquémica o

nefrotóxica tubular).

2. La obstrucción intratubular.

3. Glomerulonefritis y pielonefritis.

La lesión de los túbulos (necrosis tubular aguda) es muy frecuente y puede

tenerorigen isquémico o tóxico

La NTA aparece más a menudo en individuos sometidos a grandes

cirugíascardiovasculares o que experimentan traumatismo grave, hemorragia,
sepsis, depleciónvolumétrica o ambas enfermedades.Se caracteriza por la
destrucción de las células tubulares epiteliales con supresión agudade la función
renal, puede producirse por varias enfermedades.

De modo típico, la evolución de la ATN isquémicacomprende cuatro fases:

• Comienzo
• Extensión
• Mantenimiento
• Recuperación

Fase de comienzo:

• Aminora la presión de ultrafiltración glomerular conforme aminora la irrigación

renal. La lesión renal se puede frenar si se restaura la corriente de irrigación en
esteEl lapso. por células epiteliales

• flujo del filtrado dentro de los túbulos queda obstruido desprendidas y restos
necróticos

• Hay un flujo retrogrado del filtrado glomerular a través del epitelio tubular
lesionado

Fase de extensión:

Esta aparece después de la de comienzo y se caracteriza por la lesión isquémica

ininterrumpida y la inflamación. Se ha planteado que a los dos procesos contribuye
el daño endotelial (que origina congestión vascular).

Fase de mantenimiento: Urea

Fase de recuperación: Urea

IRA PosrrenalEs producida por la obstruccióndel flujo de orina proveniente delos

riñones.

.• Uréteres: Cálculos y estenosis

• Vejiga: Tumores o vejiga neurogénica.
• Uretra: Hipertrofia prostática.

Cuadro clínico:

• Uremia aguda acompañada de cambios en diuresis.

• Hiperpotasemia• Anorexia, nauseas y vómitos (manifestaciones digestivas de
uremia).
• Estado de conciencia afectado (somnolencia, letargo, estupor y coma).
• Toxicidad urémica sobre el cerebro (edema cerebral).
• Y alteraciones hematológicas.

Existen tres hipótesis principales que intentan explicar la fisiopatología de la IRA

intrínseca y es posible que las tres tengan un rol importante en su desarrollo (Ver
figura N°1).

1. Cambios en el glomérulo: La disminución de la perfusión glomerular (ejemplo

redistribución sanguínea desde la corteza a la médula), la vasoconstricción de la
arteriola aferente o la vasodilatación de la arteriola eferente que disminuyen la
presión de filtración; la constricción del mesangio que disminuye la superficie
glomerular y finalmente la disminución de la permeabilidad capilar glomerular se
reflejan en una disminución de la tasa de filtración glomerular (GFR).

Los mecanismos responsables de la vasoconstricción intrarenal y de la

hipoperfusión de la médula externa aún no han sido bien definidos y
probablemente participen muchos factores. Hay evidencia que endotelina es un
importante mediador de la vasoconstricción tanto en la injuria tubular como en la
insuficiencia renal en el periodo de reperfusión. También hay evidencia que la
isquemia reduce la liberación de óxido nítrico (NO) de las células epiteliales en el
riñón. La deficiencia de NO produce vasoconstricción, debido a que NO juega un
rol importante en la regulación del tono vascular renal y sistémico, manteniendo
una vasodilatación basal de la arteria renal (1,16).

2. Obstrucción tubular: Se origina a partir de detritus celulares y otros

provenientes de las células tubulares dañadas y de precipitación de proteinas
(1,16). 3. Daño tubular: Causa disfunción tubular y retorno del ultrafiltrado urinario
hacia la circulación renal (backleakage).

3. Daño tubular: Causa disfunción tubular y retorno del ultrafiltrado urinario hacia
la circulación renal (backleakage).

Las anormalidades en la función de la célula epitelial tubular que conlleva a

obstrucción y back-leakage de ultrafiltrado, pueden ser entendidas solo
comprendiendo las alteraciones en la biología celular que resultan de la
deprivación de oxígeno. Una caida de los niveles celulares de ATP es un evento
temprano después de la deprivación de oxígeno como consecuencia de isquemia,
hipoperfusión o hipoxia, e inicia una cascada de eventos bioquímicos que llevan a
la disfunción celular, injuria subletal y eventualmente muerte celular.
La disminución celular de ATP genera entre otras, la inhibición de bombas de
transporte dependientes de ATP con pérdida de las gradientes iónicas que
normalmente se mantienen a través de la membrana celular e incremento del
calcio citosólico libre, la activación no regulada de sistemas enzimáticos
perjudiciales como las fosfolipasas y proteasas, la generación de especies
oxígeno reactivas (radicales superóxido) y alteración del citoesqueleto.