6 Delirium

DELIRIUM es un trastorno neuropsiquiátrico complejo que se presenta

comúnmente entre los pacientes en todos los entornos de atención médica,
especialmente entre los ancianos y aquellos con lesiones cerebrales
preexistentes o deterioro cognitivo. Se caracteriza principalmente por un
deterioro generalizado de la cognición, especialmente la orientación y la
atención, pero también involucra una variedad de síntomas no cognitivos, que
incluyen el comportamiento motor, el ciclo de sueño-vigilia, el pensamiento, el
lenguaje, la percepción y el afecto. Característicamente tiene un inicio agudo
(horas a días) y un curso fluctuante (gravedad de los síntomas de aumento y
disminución durante un período de 24 horas), a menudo empeorando por la
noche. Puede estar precedida por una fase prodrómica de 2 a 3 días de
malestar general, inactividad, escasa concentración, ansiedad, irritabilidad,
trastornos del sueño y pesadillas. Se lo ha llamado síndrome cerebral orgánico
agudo e insuficiencia cerebral aguda debido a su amplitud de síntomas
cognitivos y conductuales. La tabla 6-1 resalta las características características
del delirio.

El delirium es un estado de conciencia anormal a lo largo de un continuo entre el

estado de alerta normal y la conciencia en un extremo y la vigilia reducida
asociada con el estupor o coma en el otro extremo. La conciencia tiene dos
componentes principales: nivel de vigilia (estado de alerta) y contenido de
funciones mentales superiores (conciencia). Debido a que el delirio altera estos
dos componentes de la conciencia, afecta a la persona más ampliamente que la
mayoría de los otros trastornos psiquiátricos. La delineación precisa entre el
delirio hipoactivo severo y el estupor puede ser difícil. La aparición del coma
generalmente implica un período de delirio antes de que se logre la conciencia
normal. Un estudio prospectivo de pacientes de unidades de cuidados
intensivos (UCI) halló que el 89% de los supervivientes de estupor o coma
evolucionaron al deirio (McNicoll et al., 2003), mientras que el pequeño número
que progresó directamente a la conciencia normal sin delirio tendió a han tenido
estados comatosos inducidos por fármacos (Ely et al., 2004a).

Aunque el delirio generalmente se caracteriza por un inicio agudo repleto de

muchos síntomas, puede estar precedido por un delirio subclínico con cambios
más insidiosos en el patrón del sueño o la cognición (Harrell y Othmer 1987).
Matsushima et al. (1997) estudiaron de forma prospectiva 10 pacientes de la
unidad de cuidados críticos con delirio y 10 sujetos de control no demoníacos
con electroencefalografía. Encontraron cambios prodrómicos de la disminución
del fondo en el electroencefalograma (EEG) y la alteración del sueño asociada
con el cambio de conciencia. Cole et al. (2003b) estudió prospectivamente el
"delirio subsindromal", definido como la presencia de uno o más de los cuatro
síntomas centrales (nubosidad de la conciencia, falta de atención,
desorientación y / o alteraciones perceptuales) pero que no cumplen con el
DSM-III-R (Asociación Psiquiátrica Americana 1987 ) criterios, en 164 pacientes
médicos ancianos. Mientras más síntomas presente, especialmente al ingreso,
peor es el pronóstico, lo que sugiere que incluso las manifestaciones
subclínicas del delirio son significativas.

El delirium también puede ser un estado transitorio, como cuando un paciente

sale de la anestesia general, durante una conmoción cerebral después de una
lesión en la cabeza o postictally. Los jugadores de fútbol que sufren una lesión
en la cabeza durante un juego se eliminan a un lado hasta que los efectos
desorientadores de la conmoción cerebral se resuelvan lo suficiente. La mayoría
de los delirios se consideran reversibles, pero en los enfermos terminales, el
delirio puede ser progresivo e intratable a pesar de las medidas para tratarlo.
Por otro lado, el delirio que ocurre en pacientes con enfermedad grave con
frecuencia se resuelve, como se evidencia en el estudio de Breitbart et al.
(2002b), en el cual dos tercios de los casos de delirio que ocurren en pacientes
hospitalizados con cáncer se resolvieron completamente con tratamiento. Del
mismo modo, Ljubisavljevic y Kelly (2003) encontraron que el 85% de los
pacientes ingresados con cáncer que desarrollaron delirio experimentaron una
reversión exitosa de los síntomas.

El delirium se considera un síndrome y no un trastorno unitario porque puede

causar una gran variedad de etiologías subyacentes. La identificación de estas
etiologías, a menudo múltiples o que ocurren en serie a través del tiempo, es
una parte clave de la gestión clínica. A pesar de estas etiologías y fisiología
variadas, los síntomas del delirio son característicos y, por lo tanto, pueden
representar la disfunción de una vía neural común final que incluye
perturbaciones de las diversas regiones cerebrales responsables de las
cogniciones anormales, el pensamiento, el sueño y las conductas (ver sección
“Neuropatogénesis" más adelante en este capítulo).

A diferencia de la mayoría de los otros trastornos psiquiátricos, los síntomas del

delirio generalmente fluctúan en intensidad durante cualquier período de 24
horas. La fluctuación de los síntomas es medible (Gag-non et al., 2004a, 2004b)
y es un indicador importante del delirio enfatizado en las clasificaciones
diagnósticas, como el DSM-IV (American Psychiatric Association 1994, 2000).
Durante este aumento y disminución característicos de los síntomas, a menudo
ocurren periodos lúcidos o de reposo relativos, lo que frustra el diagnóstico
preciso y complica las clasificaciones de severidad de la investigación. En
casos más leves, tales períodos implican una disminución significativa de los
síntomas del delirio o incluso una aparente resolución de los síntomas, pero
este último no se ha estudiado cuidadosamente. La razón subyacente de esta
fluctuación en la gravedad de los síntomas es poco conocida: puede estar
relacionada con los cambios entre los períodos hipoactivos e hiperactivos o las
fragmentaciones del ciclo sueño-vigilia, incluido el sueño de movimiento ocular
rápido (REM) diurno.

Aunque no se ha estudiado tan bien, el perfil de síntomas del delirio en los niños
parece ser similar al de los adultos (Prugh et al., 1980; Turkel et al., 2003, 2004).
En el único estudio de fenomenología del delirio en niños y adolescentes en el
que se utilizó un instrumento estandarizado, Turkel et al. (2003) describieron
retrospectivamente 84 pacientes con delirium evaluados consecutivamente (de
6 meses a 19 años) y encontraron puntajes comparables a los de los adultos,
con la única diferencia de menos delirios y alucinaciones en niños más
pequeños. Turkel et al. (2004) también compararon los síntomas del delirio a lo
largo del ciclo de vida y, a pesar de las diferencias en las metodologías, los
consideraron en gran medida similares. Prugh et al. (1980) notaron la
importancia de educar al personal de enfermería sobre la diferencia entre las
alucinaciones visuales y los amigos imaginarios. La documentación de todos los
síntomas del delirio en niños preverbales o adultos no comunicativos es difícil.
En estos pacientes, se necesita una mayor confianza en la inferencia y la
observación de conductas cambiadas o inusuales, por ejemplo, deducir
alucinaciones o registrar cambios en el ciclo sueño-vigilia.

Los síntomas del delirio en adultos de todo el rango de edad son comparables,
aunque la co-ocurrencia de otro trastorno mental cognitivo es particularmente
probable en ancianos comparado con adultos más jóvenes y generalmente se
relaciona con demencia degenerativa o vascular. No está bien estudiado cómo
la presencia de una demencia comórbida altera la presentación fenomenológica
del delirio en los ancianos, pero los datos existentes sugieren que el delirio
eclipsa los síntomas de la demencia (ver la sección "Diagnóstico diferencial"
más adelante en este capítulo). Del mismo modo, el diagnóstico del delirio en
pacientes con retraso mental puede ser más desafiante.

Uno de los desafíos para los médicos y los investigadores del delirio es la gran
cantidad de términos aplicados al estado delirante. Históricamente, las
alteraciones cognitivas globales agudas se han etiquetado de acuerdo con el
entorno en el que ocurrieron o la etiología aparente para el estado confusional,
lo que resulta en la miríada de sinónimos (ver Tabla 6-2) que existen en la
práctica y la literatura. Poca evidencia apoya estos como entidades separadas,
y, como tal, el delirio se ha adoptado como el término paraguas aceptado para
denotar disturbios agudos de la función cognitiva global como se define en
DSM-IV y ICD-10 (Organización Mundial de la Salud 1992) investigación
sistemas de clasificación. Aunque el término delirio se ha utilizado desde las
escrituras médicas griegas clásicas, desafortunadamente, diferentes términos
continúan siendo utilizados por médicos no psiquiátricos (por ejemplo, psicosis
en UCI, encefalopatía hepática, psicosis tóxica, amnesia postraumática). Estos
términos sugieren de manera inapropiada la existencia de trastornos
psiquiátricos independientes para cada etiología en lugar de reconocer el delirio
como un síndrome unitario. Términos como la insuficiencia cerebral aguda y el
síndrome cerebral orgánico agudo resaltan la naturaleza global y la aparición
aguda de déficits corticales cerebrales en pacientes con delirio, pero carecen de
especificidad con respecto a otros trastornos cognitivos mentales. El término
delirio incluye estos muchos otros términos, y su uso constante mejorará la
comunicación médica, el diagnóstico y la investigación.

Se ha hecho poco trabajo con el uso de calificaciones diarias del delirio para
comprender mejor el curso temporal de este síndrome. En un estudio de 432
pacientes hospitalizados de 65 años o más, Rudberg et al. (1997) encontraron
que el 15% tenía delirio y el 69% de ellos tenían delirio por solo un día. Los
puntajes medios del delirio en el día 1 fueron significativamente más altos (es
decir, peores) en aquellos cuyo delirio ocurrió por días múltiples en comparación
con aquellos cuyo delirio duró 1 día (25.4 ± 3.6 vs. 22.6 ± 4.4), sugiriendo una
relación entre severidad y duración en episodios de delirio

El delirium continúa siendo poco estudiado en comparación con otros

trastornos psiquiátricos, así como también subestimulado e infradiagnosticado.
Comúnmente es diagnosticado erróneamente como depresión por no
psiquiatras (Nicholas y Lindsey 1995). El diagnóstico erróneo de delirio es más
probable cuando el delirio es hipoactivo en la presentación y cuando los
pacientes son remitidos desde entornos quirúrgicos o de cuidados intensivos
(S.C. Armstrong et al., 1997). Van Zyl y Davidson (2003) revisaron los cuadros de
31 pacientes delirantes que fueron derivados para consulta psiquiátrica y
recibieron evaluaciones estandarizadas de delirio. Encontraron que el delirio o
un síndrome se observó en el 55% de los resúmenes estructurados de alta y en
ninguno de los resúmenes no estructurados, para una tasa global del 16%. Era
más probable que se mencionara cuando ocurría en mujeres, era más grave o
era la razón principal de ingreso. Johnson et al. (1992) estudiaron a pacientes
mayores concurrentes admitidos en un hospital general y encontraron que el
delirio se documentó explícitamente en el 5% de los pacientes y se observó
como sinónimo en el 18%, con un reconocimiento variable pero deficiente de
los síntomas del delirio individual. Los casos omitidos se denominaron
demencia (25%), un trastorno psiquiátrico funcional (25%) o no se observó
ningún diagnóstico (50%).

La no detección se asoció con un resultado más precario, incluido un aumento

de la mortalidad, en un estudio de detección de delirio en pacientes del
departamento de urgencias (Kakuma et al., 2003). Por el contrario, el
reconocimiento explícito del delirio se asoció con un mejor resultado en forma
de estancias más cortas en el paciente y una menor mortalidad (Rockwood et
al., 1994). La detección puede mejorarse proporcionando programas formales
de educación, por ejemplo, con el personal de la casa (Rockwood et al., 1994).
Las actitudes personales son importantes entre el personal de enfermería, que a
menudo desempeña un papel clave en la identificación y el informe de los
síntomas porque los síntomas fluctúan, por ejemplo, durante la noche
(McCarthy 2003). La detección es un desafío en la configuración de la UCI,
donde los pacientes más enfermos tienen el mayor riesgo de delirio. Ely et al.
(2004b) distribuyeron una encuesta a 912 médicos, enfermeras, terapeutas
respiratorios y farmacéuticos que asisten a reuniones internacionales de
cuidados intensivos y encontraron que el 72% pensaba que los pacientes
ventilados experimentaban delirio, el 92% consideraban el delirio un problema
muy grave y el 78% reconoció que fue subdiagnosticado. Sin embargo, solo el
40% del cribado rutinario del delirio, y solo el 16% utilizó una herramienta
específica para la evaluación. Rincon et al. (2001) informaron que el personal de
la unidad de cuidados intensivos comprendía el delirio (y otros trastornos
psiquiátricos) y usaba medicamentos psicotrópicos sin documentación clara.

Las poblaciones de UCI tienen tasas de prevalencia del delirio que varían del
40% al 87% (Ely et al., 2001c). El delirio en la UCI es poco estudiado y
descuidado probablemente porque se "espera" que ocurra durante una
enfermedad grave, y los recursos médicos se dedican preferentemente a
manejar los problemas más inmediatos que amenazan la vida.

En relación con las presiones para reducir los costos de atención hospitalaria
aguda, los pacientes de edad avanzada son dados de alta, a menudo en
hogares de ancianos, antes de que se resuelva el delirio. Kiely et al. (2003)
estudiaron 2.158 pacientes de siete centros de enfermería especializada en el
área de Boston, Massachusetts y encontraron que el 16% tenía un delirio en
toda regla. En general, estas instalaciones están aún menos equipadas con
profesionales de la salud para diagnosticar y manejar el delirio que los entornos
de cuidados agudos.

El delirio puede tener un profundo efecto en la morbilidad y la mortalidad de un

paciente, así como en sus cuidadores y seres queridos. Los pacientes delirantes
tienen dificultad para comprender y comunicarse de manera efectiva, acceden a
procedimientos, cumplen con el tratamiento médico (por ejemplo, extracción de
líneas intravenosas, tubos o catéteres), se benefician de muchas terapias y
mantienen los niveles esperados de auto higiene y alimentación. También corren
el riesgo de dañarse involuntariamente debido a la confusión sobre el medio
ambiente o en respuesta a alucinaciones o delirios paranoicos. Los pacientes
recuperados con delirio no se sentían cómodos discutiendo sus episodios de
delirio, incluso hasta el punto de la negación, porque temían que significara que
eran "seniles" o "locos" (Schofield 1997). Breitbart et al. (2002a) entrevistaron
prospectivamente y clasificaron a 101 pacientes con cáncer con un episodio de
delirio resuelto, sus cónyuges y sus enfermeras (vea la Figura 6-1).
Aproximadamente la mitad (43%) de los pacientes recordaron su episodio, y el
recuerdo dependía de la gravedad del delirio (el 100% de los pacientes con
delirio leve frente al 16% de los pacientes con delirio grave recordaron el
episodio). Los niveles medios de angustia fueron altos para pacientes y
enfermeras, pero fueron más altos para los cónyuges. Sin embargo, entre los
pacientes con delirio que no recordaron el episodio, el nivel de angustia
promedio fue la mitad del de aquellos que lo recordaron. La experiencia del
delirio fue aterradora y estresante para todos los involucrados, pero por razones
algo diferentes: para los pacientes, la presencia de delirios; para las enfermeras,
la presencia de disturbios perceptivos o delirio grave general; y para los
cónyuges, la baja capacidad para funcionar era predictiva del nivel de angustia.
Los cónyuges percibieron el delirio como un alto riesgo de muerte y pérdida del
ser querido, lo que contribuye al duelo. Las complicaciones médicas, que
incluyen úlceras por decúbito, problemas de alimentación e incontinencia
urinaria, son comunes en pacientes con delirium (Gustafson et al., 1988). Se
informaron los efectos sobre la duración de la estadía en el hospital, la
"persistencia" del deterioro cognitivo, el aumento de la tasa de
institucionalización y la reducción de la ambulación y las actividades de la vida
diaria (AVD).

La Task Force de Medicina Psicosomática de la Academia de Psiquiatría sobre

Trastornos Mentales en Medicina General (Saravay y Strain 1994) revisó los
estudios que encontraron que el delirium comórbido aumentó la estancia
hospitalaria al 100% en pacientes médicos generales (RI Thomas et al., 1988),
114% en pacientes ancianos (Schor et al. 1992), 67% en pacientes con
accidente cerebrovascular (Cushman 1988), 300% en pacientes críticos (Kishi et
al., 1995), 27% en pacientes con cirugía cardíaca y 200% - 250% en cadera
pacientes de cirugía (Berggren et al., 1987). El grupo de trabajo de la Academia
de Medicina Psicosomática señaló que el delirio contribuyó a aumentar la
duración de la estadía mediante mecanismos médicos y conductuales, que
incluyen: disminución de la motivación para participar en el tratamiento y
rehabilitación, rechazo de medicamentos, comportamiento perturbador,
incontinencia e infección del tracto urinario , caídas y fracturas, y decubiti.

En muchos estudios se ha informado de un aumento significativo de la duración

de la estancia asociada al delirio (Cushman 1988, Forman y cols., 1995, Francis
y cols., 1990, Gustafson y cols., 1988, Hales y cols., 1988, Levkoff y cols., 1992;
Pompei et al. al. 1994; Schor et al., 1992; RI Thomas y otros, 1988) pero no
todos (Cole y otros, 1994, George y otros, 1997, Jitapunkul y otros, 1992,
Rockwood, 1989). Un metanálisis de ocho estudios (Cole y Primeau 1993)
apoyó las diferencias estadísticamente significativas en la duración de la
estancia entre el delirio y los grupos de control. Ely et al. (2004a) encontraron
que la duración del delirio se asoció con la duración de la estancia tanto en la
UCI médica como en el hospital (P <0,001) y fue el predictor más fuerte de la
duración de la estancia, incluso después del ajuste por gravedad, edad, sexo y
días de uso de opiáceos y narcóticos (ver Figura 6-2). McCusker et al. (2003a)
estudiaron a pacientes ambulatorios médicos y encontraron una estadía
significativamente más larga para aquellos con delirio incidental, pero no
prevalente. Los problemas metodológicos a menudo afectan la interpretación de
tales estudios.

Franco y colegas (2001) identificaron los mayores costos asociados con el

delirio en un estudio prospectivo de 500 pacientes con cirugía electiva mayores
de 50 años. El delirium ocurrió en el 11,4% de los pacientes durante los días 1-4
postoperatorios, y estos pacientes tuvieron mayores costos de atención
profesional, de consulta, técnica y de enfermería de rutina. Milbrandt y colegas
(2004) compararon los costos asociados con tener al menos un episodio de
delirio en 183 pacientes con UCI médica ventilados mecánicamente y sujetos
control no obesos después de controlar la edad, comorbilidad de la
enfermedad, grado de disfunción orgánica, nosocomial infección y mortalidad
hospitalaria. Los costos medios de la UCI por paciente fueron de $ 22,346 para
delirios y $ 13,332 para pacientes no ambulatorios (P <0,001), y los costos
hospitalarios totales fueron de $ 41,836 y $ 27,106 (P = 0,002), respectivamente;
casos de delirio más severos resultaron en costos más altos que los casos más
leves.

En muchos estudios, especialmente en ancianos (Cole y Primeau 1993, George

et al., 1997; Inouye et al., 1998), se observó una disminución del estado de vida
independiente y una mayor institucionalización durante el seguimiento después
de un episodio de delirio. La reducción en la deambulación y / o el nivel de ADL
en el seguimiento también se informa comúnmente (Francis y Kapoor 1992,
Gustafson y cols., 1988, Inouye y cols., 1998, Minagawa y col., 1996, Murray y
col., 1993). El delirium también tiene un efecto en los hogares de ancianos,
donde los casos incidentes se asocian con resultados pobres de 6 meses,
incluido el deterioro del comportamiento, el inicio de restricciones físicas, un
mayor riesgo de hospitalización y un aumento de la mortalidad (Murphy 1999).
Incluso el delirio subsindrómico aumenta la duración de la estancia hospitalaria
y la disfunción y mortalidad después del alta después del ajuste por edad, sexo,
estado civil, estado previo de vida, comorbilidad, estado de demencia y
gravedad clínica y fisiológica de la enfermedad (Cole et al. 2003b).

En pacientes de hogares de ancianos, una mejor función cognitiva al inicio se

asoció con un mejor resultado del delirium (Murphy 1999), lo que respalda la
noción de que la reserva cerebral deteriorada es un factor predelirium
importante que debe tenerse en cuenta en cualquier evaluación longitudinal de
resultados. Alternativamente, las evaluaciones cognitivas postoperatorias
longitudinales de adultos más jóvenes que no están en riesgo de demencia
podrían ayudar a responder la cuestión del deterioro cognitivo persistente
después del delirio.

Epidemiología
El delirio puede ocurrir a cualquier edad, aunque es particularmente poco
estudiado en niños y adolescentes. La mayoría de los estudios epidemiológicos
se han centrado en los ancianos, que tienen un mayor riesgo de desarrollar
delirio que los adultos más jóvenes. Esto es probable debido a cambios en el
cerebro relacionados con la edad, incluida la disminución del funcionamiento
colinérgico, a menudo denominado reserva cerebral reducida. La aparición
frecuente de trastornos del sistema nervioso central (por ejemplo, derrames
cerebrales, cambios hipertensivos y vasculares ateroscleróticos, tumores,
demencias) en los ancianos aumenta aún más su vulnerabilidad al delirio. Los
pacientes mayores de la UCI médicos con demencia tenían un 40% más de
probabilidades de tener delirio, incluso después de controlar varios índices de
severidad de la comorbilidad médica (McNicoll et al., 2003). Los ancianos
frágiles que viven en centros de enfermería estudiados durante 3 meses durante
y después de una hospitalización médica aguda tuvieron una alta incidencia de
delirio del 55% al 1 mes y del 25% a los 3 meses, que persistió hasta la muerte
o la hospitalización en el 72% (Kelly et al. 2001). Mejorar nuestra comprensión y
tratamiento del delirio es, por lo tanto, un desafío considerable para la atención
de la salud en los próximos años porque la población mundial está
envejeciendo a un ritmo dramático.

La mayoría de los estudios sobre la incidencia y prevalencia del delirio informan

poblaciones hospitalarias generales que consisten en muestras referen- ciales o
admisiones consecutivas a un servicio determinado. Hay poca información
disponible sobre la tasa de delirio en la población general. Las poblaciones de
pacientes específicos, como los pacientes de edad avanzada que requieren
cirugía de cadera emergente, los candidatos de trasplante de hígado y los
pacientes con lesión cerebral traumática hospitalizada, pueden ser
responsables de las tasas dispares reportadas en los estudios. Además, no
todos los estudios utilizan técnicas de diagnóstico y medición sensibles y
específicas, lo que posiblemente da como resultado sobreestimaciones o
subestimaciones de la verdadera aparición del delirio. Una revisión realizada por
Fann (2000) de (en su mayoría) estudios prospectivos encontró que la incidencia
del delirio variaba del 3% al 42% y la prevalencia oscilaba entre el 5% y el 44%
en pacientes hospitalizados. La Tabla 6-3 revisa los estudios de incidencia y
prevalencia del delirio en los que se utilizaron los criterios diagnósticos o las
escalas de evaluación del DSM. Estos estudios se realizaron en ámbitos
médicos, quirúrgicos, de cuidados paliativos, atención institucional, cuidados
intensivos y comunidad, y la mayoría se centraron en pacientes geriátricos.

Hasta el 60% de los pacientes de hogares de ancianos mayores de 65 años

pueden tener delirio cuando se evalúan de forma transversal (Sandberg et al.,
1998). Cuando ingresan en un hospital, 10% -15% de los pacientes ancianos
tienen delirio, y otro 10% -40% recibe diagnósticos de delirio durante la
hospitalización. Una "regla empírica" clínica parece ser que, en promedio,
aproximadamente una quinta parte de los pacientes del hospital general tiene
delirio en algún momento durante la hospitalización. Los pacientes con cáncer
terminal tienen una incidencia muy alta de delirio, con tasas del 28% al 42% al
ingreso en una unidad de cuidados paliativos y hasta el 88% antes de la muerte
(Lawlor et al., 2000a). Además, aproximadamente el 50% de los que se someten
a un trasplante de células madre tienen un delirio en el mes postoperatorio
(Fann et al., 2002).

En un estudio prospectivo de cohortes de pacientes de UCI médicos más

antiguos, McNicoll et al. (2003) encontraron delirium en el 31% al ingreso y una
prevalencia general e incidencia de de- licio del 62% durante la estancia en la
UCI y del 70% durante toda la hospitalización. Además, el 30% tenía evidencia
de demencia previa, y estos pacientes tenían un 40% más de posibilidades de
delirios, incluso después de controlar la comorbilidad, el estado funcional inicial,
la gravedad de la enfermedad y los procedimientos invasivos. En un estudio
prospectivo de 275 pacientes consecutivos de UCI con asistencia respiratoria
mecánica que utilizaron clasificaciones diarias durante 5.353 días-paciente, 51
(18.5%) estaban comatosos; de los 224 pacientes restantes, 183 (82%) tuvieron
un delirio en algún momento durante la hospitalización, con una duración media
de 2.1 días (Ely et al., 2004b). Los pacientes deletéreos tuvieron puntajes de
comorbilidad media numéricamente más altos de admisión y severidad crítica
en comparación con aquellos que nunca deliraron, pero las edades medias
fueron comparables.

El diagnóstico también es un problema para los estudios epidemiológicos. Se

pueden producir diferencias sustanciales en las tasas; por ejemplo, cuando se
usaron los criterios DSM-III (Asociación Psiquiátrica Americana 1980), DSM-III-
R, DSM-IV e ICD-10, solo el 25% de los pacientes con delirio recibieron
diagnósticos precisos por los cuatro sistemas (Laurila et al., 2003). Menor
énfasis diagnóstico en el pensamiento desorganizado en los criterios del DSM-
IV explica la mayor sensibilidad e inclusividad del sistema (pero menor
especificidad) en comparación con los otros sistemas, mientras que los criterios
ICD-10 fueron los menos inclusivos (Cole et al. 2003a).

Por lo tanto, independientemente de la diversidad de las tasas de incidencia y

prevalencia informadas entre los estudios, el delirio es muy común y sus tasas
generalmente superan las de cualquier otro trastorno psiquiátrico grave en un
entorno médico.

Factores de riesgo
El delirio es particularmente común durante la hospitalización cuando existe una
confluencia tanto de factores predisponentes (vulnerabilidades) como
precipitantes. Se han identificado varios factores de pacientes, enfermedades,
farmacológicos y ambientales como factores de riesgo relevantes para el delirio.
Aunque algunos factores son más relevantes en ciertos contextos, la edad, el
deterioro cognitivo preexistente, la enfermedad comórbida severa y la
exposición a medicamentos son predictores particularmente fuertes de riesgo
de delirio en un rango de poblaciones (Inouye et al., 1999). La enfermedad
terminal es un factor de riesgo para el delirio (Lawlor et al., 2000a). En pacientes
con trasplante de células madre, los factores de riesgo previos al trasplante
incluyeron una menor cognición en Trail Making Test B; niveles séricos más
elevados de nitrógeno ureico, magnesio o fosfatasa alcalina; y un
funcionamiento físico más bajo (Fann et al., 2002).

Los modelos de vulnerabilidad al estrés para la ocurrencia de degeneración han

sido reconocidos durante mucho tiempo. Henry y Mann (1965) describieron la
"preparación para el delirio". Los modelos de causalidad más recientes implican
interacciones acumulativas entre los factores predisponentes y los insultos
precipitantes (Inouye y Charpentier 1996, O'Keeffe y Lavan 1996). El riesgo
basal es un predictor más potente de la probabilidad del delirio: si la
vulnerabilidad inicial es baja, los pacientes son muy resistentes al desarrollo del
delirio a pesar de la exposición a factores precipitantes significativos, mientras
que si la vulnerabilidad inicial es alta, es probable que el delirio responda. a
precipitantes menores. Tsutsui et al. (1996), por ejemplo, encontraron que en
pacientes mayores de 80 años, el delirio se presentó en el 52% después de una
cirugía de emergencia y el 20% después de procedimientos electivos, mientras
que no se observó ningún caso de delirio en pacientes menores de 50 años
sometidos a procedimientos electivos o de emergencia . Además de los
ancianos, los niños se consideran en mayor riesgo de delirio, posiblemente
relacionado con el desarrollo continuo del cerebro. Por ejemplo, la maduración
del sistema colinérgico continúa en la midocentescencia.

Hasta dos tercios de los casos de delirio se sobreponen a un deterioro cognitivo

preexistente (Wahlund y Bjorlin 1999). El delirium es 2.0-3.5 veces más común
en pacientes con demencia en comparación con sujetos control no dementes
(Erkinjuntti et al., 1986; Jitapunkul et al., 1992). El riesgo de delirio parece ser
mayor en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío y la demencia de origen
vascular en comparación con otras demencias, con este riesgo aumentado tal
vez reflejando la alteración neuronal relativamente extendida asociada con estas
afecciones (Robertsson et al., 1998).

Más recientemente, varios estudios abordaron la influencia de los factores

genéticos en la vulnerabilidad al delirio. Hasta la fecha, estos estudios se han
centrado en el papel del genotipo en la susceptibilidad al delirio de abstinencia
alcohólica y sugieren asociaciones positivas entre los polimorfismos del gen
transportador de dopaminoma (Gorwood et al., 2003; Wernicke et al., 2002) y el
neuropéptido. Gen Y (Koehnke et al., 2002) y el riesgo de delirium tremens.

O'Keeffe y Lavan (1996) estratificaron a los pacientes en cuatro niveles de riesgo

de delirio según la presencia de tres factores (deterioro cognitivo crónico,
enfermedad grave, urea en suero elevada) y encontraron que el riesgo de delirio
aumentaba a medida que estos factores acumulado. De manera similar, Inouye
y Charpentier (1996) desarrollaron un modelo predictivo que incluía cuatro
factores predisponentes (deterioro cognitivo, enfermedad grave, discapacidad
visual, deshidratación) y cinco factores precipitantes (más de tres
medicamentos añadidos, cateterismo, uso de restricciones, desnutrición,
cualquier iatro - evento genico). Estos factores predijeron una variación de 17
veces en el riesgo relativo de desarrollar delirio. La uremia aumenta la
permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que permite que muchas
moléculas más grandes, como las drogas, ingresen al cerebro cuando
normalmente no lo harían.

Aunque el valor de reducir los factores de riesgo parece ser evidente, muchos
pueden ser simplemente marcadores de morbilidad general; por lo tanto, los
estudios que muestran un efecto preventivo son importantes (ver la sección
"Estrategias de prevención" más adelante en este capítulo). Algunos factores de
riesgo son potencialmente modificables y, por lo tanto, son objetivos para la
prevención. Incluso una observación más cercana de los pacientes con alto
riesgo de delirio podría significar una intervención inmediata en el delirio
emergente. Por ejemplo, la deficiencia de tiamina es una causa y factor de
riesgo poco apreciado del delirio en pacientes pediátricos de cuidados
intensivos y oncología (Seear et al., 1992) y pacientes ancianos no alcohólicos
(O'Keeffe et al., 1994).

La exposición a medicamentos es probablemente el factor de riesgo de delirio

más fácilmente modificable, implicado como causa en 20% -40% de los casos.
La polifarmacia y la intoxicación y abstinencia de drogas pueden ser las causas
más comunes de delirio (Hales et al., 1988; Trzepacz et al., 1985). Las
benzodiacepinas, los opiáceos y los fármacos con actividad anticolinérgica
tienen una asociación particular con el delirio (T. M. Brown 2000, Marcantonio et
al., 1994b). Muchos fármacos (y sus metabolitos) pueden contribuir de forma
inesperada al delirio como resultado de efectos anticolinérgicos no reconocidos.
Diez de los 25 medicamentos prescritos con más frecuencia para personas
mayores tenían suficiente actividad anticolinérgica in vitro identificada por el
ensayo del radiorreceptor como causante de deterioro de la memoria y la
atención en sujetos mayores no deli- grosos (Tune et al., 1992). Por lo tanto, la
exposición al medicamento debe reducirse al mínimo, especialmente cuando se
enfrentan períodos de alto riesgo, como la fase perioperatoria. Aunque los
opiáceos están asociados con el delirio, Morrison et al. (2003) encontraron en
un estudio prospectivo de pacientes mayores sometidos a cirugía de cadera
que el delirio era nueve veces más probable en aquellos pacientes que se
consideraba que tenían un dolor subtratado.

La relación temporal entre la exposición a los factores de riesgo y el desarrollo

del delirio requiere un estudio adicional. El delirio postoperatorio (excluyendo la
emergencia de la anestesia) aparece con mayor frecuencia en el día 3. Un gran
estudio multicéntrico encontró que la edad, la duración de la anestesia, la
menor educación, la segunda operación, la infección posoperatoria y las
complicaciones respiratorias son predictores de posoperatorio. deterioro
cognitivo cognitivo (Moller et al., 1998).

La albúmina sérica baja es un factor de riesgo importante a cualquier edad y

puede significar nutrición deficiente, enfermedad crónica o insuficiencia
hepática o renal. La hipoalbuminemia resulta en una mayor biodisponibilidad de
muchos medicamentos que se transportan en el torrente sanguíneo por la
albúmina, que se asocia con un mayor riesgo de efectos secundarios, incluido
el delirio (Dickson 1991, Trzepacz y Francis 1990). Esta actividad aumentada del
fármaco biológico se produce dentro del intervalo terapéutico y puede no ser
reconocida porque los niveles aumentados de fármaco libre no se informan por
separado en la mayoría de los ensayos. La albúmina sérica se identificó
mediante análisis discriminante, junto con Trail Making Test B y EEG con ritmo
posterior dominante, como distinguibles delirantes de los candidatos a
trasplante hepático no delirioso (Trzepacz et al., 1988b).

La abstinencia a la nicotina ha sido implicada como un factor de riesgo

potencial en el desarrollo del delirio, especialmente en fumadores empedernidos
que no pueden continuar con su hábito durante el ingreso hospitalario. Klein et
al. (2002) informaron un solo caso de delirio en un paciente que respondió
rápidamente a un parche transdérmico de nicotina.

Mortalidad
El delirio parece estar asociado con una alta mortalidad. Si este riesgo de
mortalidad aumenta durante el ingreso índice, en el seguimiento a largo plazo, o
en ambos, no es completamente claro; esta incertidumbre está en parte
relacionada con los desafíos en el diseño de la investigación. Tampoco se sabe
si el aumento de la mortalidad es atribuible a las etiologías subyacentes del
deirio; a los efectos indirectos en el cuerpo relacionados con las perturbaciones
de la función neuronal, endocrina e inmunológica durante el delirio; o a efectos
dañinos en el cerebro de anomalías neuroquímicas asociadas con el delirio (es
decir, similar a las oleadas de glutamato después del accidente
cerebrovascular). Además, los pacientes con delirio no pueden cooperar por
completo con su atención médica o participar en programas de rehabilitación
durante la hospitalización. Sus comportamientos pueden reducir directamente la
efectividad de los procedimientos destinados a tratar sus problemas médicos
(por ejemplo, eliminar tubos y líneas intravenosas, salir de la cama), lo que
aumenta la morbilidad y posiblemente más daño fisiológico y mortalidad.

Incoherencias metodológicas y deficiencias afectan la interpretación de los

estudios del riesgo de mortalidad asociado con el delirio. Algunos estudios no
comparan pacientes que tienen delirio con grupos de control. Muchos estudios
incluyen pacientes con demencia comórbida, y muchos estudios no controlan la
severidad de la comorbilidad médica (aceptablemente difícil de medir). Además,
la mayoría de los estudios no abordan los efectos de la edad avanzada como un
factor de riesgo separado, y los instrumentos específicos de evaluación del
delirio rara vez se utilizan. El efecto sobre la reducción del riesgo de mortalidad
del tratamiento para el delirio en sí mismo, un posible factor de confusión,
tampoco se informa en la mayoría de los estudios. La aplicación prospectiva de
criterios DSM por parte de clínicos calificados, la atención de si la muestra es
incidental o prevalente, la identificación de sesgos de referencia y la indicación
de si las tasas de mortalidad de seguimiento son acumulativas para incluir la
muestra original también son cuestiones importantes que varían según el
estudio diseños. La atención al emparejamiento de los pacientes con los sujetos
de control para numerosos factores, incluidos datos demográficos, educación y
ocupación, el funcionamiento cognitivo de referencia, la gravedad de cada
condición médica, ciertos análisis de laboratorio y medicamentos, es una tarea
desalentadora, pero probablemente más exacta que Manipulaciones
estadísticas de los datos para ajustar los factores de confusión.

Las tasas de mortalidad reportadas durante la hospitalización índice para un

episodio de delirio varían de 4% a 65% (Camron et al., 1987; Gustafson et al.,
1988), según el diseño del estudio y la población. Un estudio encontró
diferencias significativas en la mortalidad índice entre los subtipos motorizados,
con la tasa más baja (10%) en casos hiperactivos en comparación con
hipoactivos (38%) y mixtos (30%) (Olofsson et al., 1996). Cuando se excluyó el
delirio presente al ingreso, la mortalidad del índice en los casos incidentes fue
tan baja como aproximadamente el 1,5% (Inouye et al., 1999). La mortalidad del
índice para pacientes con deficiencia no difirió significativamente de la de
sujetos control sin delirio en algunos estudios (Forman et al., 1995, George et
al., 1997, Gustafson et al., 1988, Inouye et al., 1998, 1999; Kishi et al., 1995),
pero lo hizo en otros (Cameron y otros 1987, Jitapunkul y otros 1992, Pompei y
otros 1994, Rabins y Folstein 1982, van Hemert y otros 1994). Muchos estudios
de seguimiento a largo plazo de las tasas de mortalidad por delirium (más de 3
meses después del alta hospitalaria) encontraron una peor mortalidad en los
grupos con delirio, incluidos los pacientes con delirio subsindrómico (Cole et al.,
2003b). El exceso de mortalidad en algunos informes se atribuyó a una edad
más avanzada (Gustafson et al., 1988, Huang et al., 1998, Kishi et al., 1995,
Trzepacz y otros, 1985, Weddington, 1982), problemas médicos más graves
(Cole y Primeau 1993; Jita-punkul y otros 1992; Magaziner y otros 1989;
Trzepacz y otros 1985) y demencia (Cole y Primeau 1993, Gustafson et al.,
1988). Algunos estudios no encontraron cáncer como una explicación para
mayores tasas de mortalidad (Rabins y Folstein 1982), mientras que los estudios
que compararon solo pacientes con cáncer encontraron una supervivencia
significativamente peor en pacientes con demencia en comparación con los
sujetos control (Lawlor et al., 2000a). ; Minagawa y otros, 1996). Curyto et al.
(2001) encontraron una mortalidad aumentada del 75% a los 3 años para
pacientes delirantes en comparación con el control (51%) a pesar de no tener
diferencias en los niveles prehospitalarios de depresión, el rendimiento cognitivo
global, el funcionamiento físico o la comorbilidad médica.

En un estudio prospectivo de ancianos médicamente hospitalizados, Inouye et

al. (1998) encontraron que el delirio aumentaba significativamente el riesgo de
mortalidad, incluso después de controlar la edad, el sexo, la demencia, el nivel
de ADL y los puntajes de la Evaluación de Fisiología Aguda y Evaluación de la
Salud Crónica (APACHE) II. Ely et al. (2004a) informaron que el delirio se asoció
de forma independiente con un aumento de más del 300% de la probabilidad
de morir a los 6 meses (p = 0,008), incluso después de corregir numerosas
covariables, incluido el coma y el uso de medicamentos psicoactivos, en un
estudio prospectivo. estudio de cohorte de pacientes con UCI médica (ver
Figura 6-3). McCusker et al. (2002) demostraron que el delirio es un predictor
significativo de mortalidad a los 12 meses para pacientes mayores, incluso
después de ajustar por edad, sexo, estado civil, ubicación de vida,
comorbilidad, gravedad fisiológica aguda, gravedad de la enfermedad,
demencia y servicio hospitalario. Los ancianos frágiles que vivían en centros de
enfermería estudiados durante 3 meses durante y después de una
hospitalización médica aguda tenían una alta tasa de mortalidad del 18% en el
hospital y del 46% a los 3 meses asociada con un delirio persistente y grave
(Kelly et al. al. 2001).

Por lo tanto, aunque no se entiende el mecanismo, la presencia de delirio

parece ser un signo de pronóstico adverso que se asocia con un mayor riesgo
de mortalidad, que se extiende mucho más allá de la hospitalización índice.
Hasta qué punto el tratamiento agresivo tanto del delirio como de sus
problemas médicos comórbidos reduciría la morbilidad y la mortalidad no está
bien estudiado, pero al menos, dicho tratamiento tiene buen sentido clínico.

Reversibilidad de un episodio de Delirium

El delirio tradicionalmente se ha distinguido de la demencia por su potencial de
reversión. En la mayoría de los casos, el delirium es reversible, excepto en
enfermedades terminales o ejemplos particulares de lesión cerebral grave. Sin
embargo, la evidencia de que un episodio índice de delirio se puede asociar con
deficiencias cognitivas sugiere que el delirio puede ser más que un estado
transitorio. La mayor duración del deterioro cognitivo relacionado con el coma o
el delirio después de una lesión cerebral traumática se asocia con una peor
recuperación, y las alteraciones más graves o prolongadas debidas al delirio por
otras causas también pueden estar asociadas con una recuperación más pobre.
Esta asociación está respaldada por la evidencia de un peor resultado cognitivo
en el delirio más severo (Wada y Yamaguchi 1993) y episodios de mayor
duración (Liptzin y Levkoff 1992), pero no se ha identificado ningún mecanismo
neurotóxico. Además, un peor resultado a largo plazo puede estar relacionado
con comorbilidades preexistentes, incluida una demencia no diagnosticada
previamente que progresa después de la resolución del delirio. La terminología
también es difícil con respecto a cuándo el delirio crónico se convierte en
demencia. Además, muchos pacientes continúan experimentando síntomas de
delirio al alta hospitalaria (Levkoff et al., 1994) plantea la cuestión del
tratamiento incompleto durante la hospitalización índice como la verdadera
causa de los síntomas persistentes.

En un estudio histórico del delirio, Bedford (1957) indicó que aproximadamente

el 5% de los pacientes todavía estaban "confundidos" a los 6 meses de
seguimiento, pero estudios más recientes sugirieron que las alteraciones
persistentes pueden ser más frecuentes después de un episodio de delirio.
Levkoff et al. (1994), en un estudio longitudinal de pacientes de edad avanzada,
encontraron que casi un tercio todavía tenía delirio después de 6 meses, y la
mayoría todavía tenía algunas de sus características (desorientación,
inestabilidad emocional y trastornos del sueño). La resolución completa de los
síntomas del delirio al alta hospitalaria de pacientes ancianos puede ser la
excepción más que la regla (Levkoff et al., 1992; Rockwood 1993). Levkoff et al.
(1992) encontraron que solo el 4% de los pacientes ancianos con delirio tenían
una resolución completa de los síntomas al alta, el 21% a las 6 semanas y el
18% a los 6 meses. Sin embargo, ninguno de los estudios de Levkoff et al.
pacientes con demencia excluidos Mc- Cusker et al. (2003b) encontraron que
12 meses después del diagnóstico de delirio en pacientes ingresados en la
tercera edad, la falta de atención, la desorientación y la mala memoria fueron los
síntomas individuales más persistentes tanto en pacientes con y sin demencia
concomitante.

Alternativamente, otros interpretan los déficits cognitivos "persistentes" como

más relacionados con la "reserva cerebral disminuida" asociada con el
envejecimiento o la demencia preexistente que simplemente ha progresado con
el tiempo (Francis y Kapoor 1992; Koponen et al., 1994). Camus et al. (2000), en
un estudio transversal de admisiones psicogeriátricas consecutivas,
encontraron que el único factor significativamente relacionado con la resolución
incompleta de los síntomas en el delirio era la presencia de deterioro cognitivo
preexistente. Rahkonen et al. (2000) encontraron que cuando se resolvió el
episodio índice de delirio, se realizó un nuevo diagnóstico de demencia en el
27% de 51 ancianos de la comunidad estudiados prospectivamente, y a los 2
años de seguimiento, un total del 55% tenía una nuevo diagnóstico de
demencia. El estudio longitudinal Koponen et al. (1994) de 5 años de delirium en
ancianos encontró que la persistencia y la progresión de los síntomas se
atribuyeron más a la demencia subyacente que al episodio previo de delirio.
Camus et al. (2000) encontraron que la demencia preexistente se asoció con
una recuperación parcial o nula del delirio en pacientes ancianos hospitalizados
a las 3 semanas de seguimiento. Kolbeinsson y Jonsson (1993) encontraron que
el delirio se complicaba con la demencia en el seguimiento en el 70% de los
pacientes. Por lo tanto, los déficits "persistentes" pueden reflejar un trastorno
subyacente y no el delirio. La demencia comórbida puede pasar desapercibida
en el momento del episodio del índice de delirio en parte porque es
metodológicamente desafiante evaluar adecuadamente la demencia
preexistente retrospectivamente. Jackson et al. (2003) utilizaron un índice de
demencia bendecida modificada durante las entrevistas sustitutas y la revisión
de los registros médicos en su estudio del resultado cognitivo a largo plazo de
pacientes ancianos de la UCI con delirio.

Por el contrario, un estudio longitudinal de cohortes de 674 pacientes ancianos

con fracturas de cadera que viven en la comunidad evaluó el delirio, la
demencia prefrotura indirecta y el seguimiento a 2 y 12 meses de la cognición y
el funcionamiento social y de la ADL (Gruber-Baldini et al. 2003). Encontraron
que el 28% tenía demencia o deterioro de la función previa a la fractura en el
Mini-Mental State Exam (MMSE), y otro 22% tenía un deterioro cognitivo
recientemente detectado mientras estaba en el hospital. Más del 40% de este
último grupo tenía déficits cognitivos persistentes en el seguimiento, a pesar de
que no existía una demencia preexistente obvia, junto con AVD físicas más
débiles y funcionamiento social a los 12 meses en aquellos con deterioro
cognitivo a los 2 meses. Esto respalda la noción de que un episodio índice de
delirio puede estar asociado con déficits cognitivos persistentes en casi la mitad
de los pacientes en poblaciones ancianas de cirugía de cadera.

Un estudio de cohorte longitudinal prospectivo de 90 pacientes con trasplante

de células madre abordó la relación entre el delirio y el resultado cognitivo
después del trasplante (Fann et al., 2003). La edad media de los pacientes fue
de 42 años; por lo tanto, se evitó la demencia confundida en estudios de
personas mayores. Después del ajuste por edad y sexo, el delirio y su gravedad
predijeron el deterioro cognitivo ejecutivo en el día 80 a pesar de las mejoras
significativas en el vigor general y el funcionamiento.

Los síntomas individuales del delirio pueden predecir la duración de un

episodio. Wada y Yamaguchi (1993), en un estudio de consultas
neuropsiquiátricas para ancianos, encontraron que una mayor duración del
delirio (≥1 semana) se predijo por la gravedad de la alteración cognitiva, la
inestabilidad del estado de ánimo y la interrupción del ciclo sueño-vigilia. Treloar
y MacDonald (1997) encontraron que el grado de reversibilidad de un episodio
índice de delirio se predijo por actividad motora, trastornos del habla y del
pensamiento, y un curso fluctuante. Sin embargo, su definición de reversibilidad
fue más modesta de lo que la mayoría de los médicos esperaban.

Las medidas biológicas pueden correlacionarse con la reversibilidad del delirio.

Mach et al. (1995) encontraron que niveles más altos de actividad
anticolinérgica sero se asociaron con una mayor probabilidad de resolución
completa del delirio, lo que tal vez implica que las causas del delirio, como la
toxicidad anticolinérgica, eran más reversibles, aunque esto no era
específicamente tratado en este estudio.

La relación entre el delirio y los síntomas persistentes en el seguimiento puede

explicarse por un episodio índice de delirio como factor de riesgo real, en lugar
de una causa o marcador de otras causas de deterioro cognitivo. Rockwood y
col. (1999) informaron una incidencia anual del 18% de demencia en pacientes
con delirio, un riesgo más de tres veces mayor que en pacientes no delirios
cuando se ajustaron los efectos de confusión de la enfermedad comórbida, la
gravedad y la edad.

Por lo tanto, si el delirio en sí causa un daño permanente sigue siendo

controvertido. Los estudios realizados hasta la fecha no explican por completo
el papel de las etiologías subyacentes, el tratamiento recibido, el deterioro
cognitivo preexistente u otros hallazgos. No obstante, el concepto de delirio
como una condición inherentemente reversible se cuestiona cada vez más.

Características clínicas
Fenomenología

El estudio descriptivo clásico de 106 pacientes con "reacción disergásti- ca" (es
decir, con delirio) por Wolff y Curran (1935) sigue siendo coherente con las
concepciones actuales de la fenomenología del delirio. Las definiciones
inconsistentes y poco claras de los síntomas y la subutilización de las
herramientas de evaluación de síntomas estandarizadas han obstaculizado los
esfuerzos posteriores para describir la fenomenología del delirio o para
comparar las incidencias de los síntomas entre los estudios y las poblaciones
etiológicas. Casi todos los estudios son transversales, por lo que no
comprendemos cómo cambian los diversos síntomas en el transcurso de un
episodio. La investigación longitudinal más reciente en la que se utilizaron las
valoraciones diarias del delirio ha informado solamente puntajes de escala total
y no la ocurrencia de síntomas individuales y su patrón a lo largo del tiempo.
Las relaciones entre los síntomas tampoco se han estudiado, excepto a través
de análisis factoriales de datos transversales en algunos informes (Trzepacz y
Dew 1995; Trzepacz et al., 1998; van der Mast, 1994). Aunque se realizaron en
diferentes poblaciones, estos análisis de factores tuvieron algunas similitudes
sorprendentes con respecto a qué síntomas se agruparon y también sugirieron
que los síntomas del delirio eclipsan los síntomas de la demencia cuando son
comórbidos.

A pesar de las inconsistencias entre estudios para las frecuencias de síntomas,

ciertos síntomas ocurren más a menudo que otros, de acuerdo con la propuesta
de que el delirio tiene síntomas centrales independientemente de la etiología
(Trzepacz 1999b, 2000). Las etiologías múltiples para el delirio pueden
"canalizarse" hacia una ruta neural común final (Trzepacz 1999b, 2000), de
modo que la expresión fenomenológica se vuelve similar a pesar de la amplitud
de diferentes fisiologías. Los candidatos para los síntomas centrales incluyen
déficit de atención, deterioro de la memoria, desorientación, alteración del ciclo
sueño-vigilia, alteraciones del proceso de pensamiento, alteraciones motoras y
trastornos del lenguaje, mientras que los síntomas asociados o no básicos
incluirían alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones), delirios y cambios
afectivos (Trzepacz 1999b). El análisis de la escala de calificación de Delirium-
Revised-98 (DRS-R-98) clasificaciones ciegas respalda esta separación del
llamado núcleo de los síntomas asociados sobre la base de su prevalencia
relativa (Trzepacz et al., 2001a). La aparición de los síntomas asociados menos
frecuentes podría sugerir la participación de etiologías particulares y sus
fisiopatologías específicas o diferencias individuales en los circuitos cerebrales y
la vulnerabilidad. Las características de diagnóstico característico del delirio,
como el estado de conciencia alterado (por ejemplo, llamado nubosidad por
algunos) y la fluctuación de la gravedad de los síntomas durante un período de
24 horas, pueden ser epifenómenos y no síntomas per se. Estas características
pueden estar más relacionadas con la forma en que se expresan los síntomas,
lo que afecta la apariencia externa observada del delirio.

Históricamente, el delirio ha sido visto por algunos neurólogos principalmente

como una alteración de la atención; se ha atribuido una importancia menor a
sus otros déficits cognitivos y síntomas conductuales. La alteración de la
atención es un síntoma clave requerido para el diagnóstico del delirio, pero es
poco probable que explique la amplitud de los síntomas del delirio. La falta de
atención, la falta de atención y la falta de conciencia ambiental pueden ser
evidentes durante la entrevista y en las pruebas formales. El deterioro en la
atención se encontró en el 100% de los pacientes con delirio en una evaluación
cegada en la que se utilizó el DRS-R-98 (Trzepacz et al., 2001a). O'Keeffe y
Gosney (1997) encontraron que los déficits de atención discriminaron a los
pacientes con delirio tanto de pacientes con demencia como pacientes de edad
avanzada sin demencia cuando se usaron pruebas sensibles como las pruebas
de Digit Span Backward y Digit Cancellation.

La alteración de la memoria ocurre a menudo en el delirio, afectando tanto la

memoria a corto como a largo plazo, aunque la mayoría de los informes no han
distinguido entre los tipos de deterioro de la memoria. En la encefalopatía
hepática subclínica, la atención está intacta, pero la memoria no verbal se ve
afectada, lo que sugiere que estas funciones cognitivas pueden verse afectadas
diferencialmente durante el delirio leve (Tarter et al., 1988). En el de- lirium
debido a una lesión cerebral postraumática, la memoria procedimental y
declarativa se ve afectada, y la memoria procedimental mejora primero (Ewert et
al., 1985). Los pacientes a menudo son amnésicos por algunos o todos sus
episodios de delirio (Breitbart et al., 2002a). Trzepacz et al. (2001a) encontraron
una alta correlación entre los artículos de memoria DRS-R-98 a corto y largo
plazo (r = 0.51, P = 0.01) en pacientes delirantes, con la atención correlacionada
con la memoria a corto plazo (r = 0.44, P = 0.03) pero no con la memoria a largo
plazo. Esto es consistente con la necesidad de prestar atención normalmente
antes de que la información pueda entrar en la memoria de corta duración (en
funcionamiento), y luego los datos seleccionados de la memoria de trabajo se
almacenan en la memoria a largo plazo.

Los trastornos del lenguaje en el delirio incluyen disnomía, parafasia, problemas

de comprensión, disgrafía y dificultades para encontrar palabras. En casos
extremos, el lenguaje se asemeja a una disfasia fluida. El habla incoherente o la
alteración del habla se informan comúnmente. Disdiseia alguna vez se pensó
que era específica del delirio (Chedru y Geschwind 1972). Una comparación
más reciente con muestras de escritura de pacientes con otros trastornos
psiquiátricos informó que la disgrafía no era específica del delirio (Patten y
Lamare 1989). Por el contrario, parece que el contenido semántico del lenguaje
es una característica más diferenciadora del delirio.

El pensamiento desorganizado se encontró en el 95% de los pacientes en un

estudio (Rockwood 1993) y también Cutting (1987) observó que era diferente de
los procesos de pensamiento en pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, se
ha realizado muy poco trabajo para caracterizar el trastorno del proceso mental
en pacientes con delirio, que va desde la tangencialidad y la circunstancialidad
hasta asociaciones poco comunes. Cuando se utilizó el DRS-R-98, el 21% de
los pacientes con delirio exhibió tangencialidad o circunstancialidad, mientras
que el 58% tuvo asociaciones poco estrictas (Trzepacz et al., 2001a).

Las alteraciones del ciclo sueño-vigilia son comunes en pacientes con delirio.
Las alteraciones del ciclo sueño-vigilia pueden ser la base de las fluctuaciones
en la gravedad de los síntomas durante un período de 24 horas. Las
alteraciones del sueño oscilan entre las interrupciones nocturnas y la siesta
hasta una desintegración más severa del ciclo circadiano normal. Se desconoce
hasta qué punto la alteración del ciclo sueño-vigilia confunde la subtipificación
hiperactiva e hiperreactiva del delirio.

Las alucinaciones, las ilusiones y otras percepciones erróneas e ideas delirantes

ocurren con menos frecuencia en el delirio que los síntomas centrales. El tipo de
perturbación perceptiva y delusión distingue el delirio de la esquizofrenia
(Cutting 1987). Clínicamente, la aparición de alucinaciones visuales (así como
táctiles, olfativas y gustativas) aumenta la probabilidad del delirio, aunque los
trastornos psiquiátricos primarios ocasionalmente presentan percepciones
visuales erróneas. Las alucinaciones visuales abarcan desde patrones o formas
hasta animaciones complejas y vívidas, que pueden variar según la parte del
cerebro afectada (Trzepacz 1994). Los delirios persecutorios que están
pobremente formados (no sistematizados) son el tipo más común en el delirio,
aunque otros tipos ocurren (por ejemplo, somático o grandioso). Las ideas no
parecen ser un resultado del deterioro cognitivo per se. Un estudio retrospectivo
de 227 pacientes con delirio halló que el 26% tenía ideas delirantes, el 27%
tenía alucinaciones visuales, el 12% tenía alucinaciones auditivas y el 3% tenía
alucinaciones táctiles (Webster y Holroyd 2000).

La labilidad afectiva que cambia en minutos es característica del delirio. Toma

muchas formas (por ejemplo, ansioso, apático, enojado, disfórico), cambia de
un tipo a otro sin una relación obvia con el contexto (es decir, inconstante), y
generalmente no está bajo autocontrol.

Subtipos motores

Ha habido mucho interés en si hay subtipos de delirio, derivados de varios

parámetros como la fisiología subyacente, la etiología y el perfil de los síntomas
(Trzepacz 1994), similar a la forma en que se categoriza la insuficiencia cardíaca.
No está claro si existen tales subtipos significativos. No obstante, el subtipo
más estudiado posible se basa en el comportamiento psicomotor. Aunque no
todos los pacientes con delirio presentan un cambio psicomotor, diferentes
presentaciones de actividad han sido reconocidas durante siglos. Los
neurólogos tienen desorientación diferenciada con actividad motora reducida,
denominada "confusión aguda", de la desorientación hiperactiva de pacientes
etiquetados como "delirantes" (Mesulam 1985, Mori y Yamadori 1987). En un
estudio de infartos de la arteria cerebral media derecha, Mori y Yamadori (1987)
sugirieron que los estados confusionales agudos son disturbios de atención
resultantes del daño frontoestriatal, mientras que los delirios agitados agudos
son perturbaciones de la emoción y el afecto resultantes de una lesión en el
medio gyrus temporal Sin embargo, estas distinciones y localizaciones no han
sido respaldadas por estudios posteriores (Trzepacz 1994).

Lipowski (1990) abogó por el uso del término paraguas delirio y luego describió
tres subtipos psicomotores: "hiperactivo", "hipoactivo" y "mixto". Se han
descrito subjetivamente varias definiciones de subtipos motores, no están
estandarizadas, e incluye características de comportamiento no motriz como
trastornos del habla, cambios afectivos y trastornos del pensamiento y la
percepción (ver la Tabla 6-4). Con el uso de tales definiciones, los subtipos
motores se caracterizan por grados similares de deterioro cognitivo global y
disminución del EEG (Koponen y cols., 1989; Ross et al., 1991), pero difieren
para algunos síntomas no motores. Los delirios, las alucinaciones, la
inestabilidad del estado de ánimo, la incoherencia del habla y las alteraciones
del sueño pueden ser algo más frecuente en pacientes hiperactivos (Meagher y
Trzepacz 2000, Ross et al., 1991). La disminución y la disminución de la
gravedad de los síntomas y las anomalías del ciclo sueño-vigilia complican
nuestra comprensión de los subtipos motores, al igual que la dependencia de
los informes subjetivos y retrospectivos de la conducta durante periodos de 24
horas. Los informes de frecuencias relativas de los subtipos motores varían
ampliamente, incluso cuando se excluye a los pacientes con abstinencia
alcohólica. En un estudio prospectivo de pacientes con delirio, Meagher (2003)
encontró un nivel notablemente bajo de concordancia entre tres esquemas
psicomotores diferentes. Se necesitan estudios que usen la monitorización
objetiva del nivel de actividad motriz.

En muchos informes, hasta la mitad de los pacientes tienen un subtipo mixto

motor durante su episodio. Es necesario realizar un estudio longitudinal
detallado de los síntomas del delirio antes de llegar a una conclusión definitiva
con respecto a la estabilidad de los subtipos motores. Peterson et al. (2003)
utilizaron la Escala de Agitación y Agresión de Richmond para medir
longitudinalmente a los pacientes con delirium de la UCI médica por enfermeras
tres veces por turno. Encontraron muy pocas delirias hiperactivas (n = 4) y
principalmente hipoactivas (n = 138) o mixtas (n = 255), pero el uso de
medicamentos sedantes confunde estos resultados.

Los estudios hasta la fecha no han proporcionado evidencia convincente de que

los subtipos motores tengan distinciones neurobiológicas distintas. El perfil de
síntomas del delirio de los pacientes con lesiones cerebrales localizadas no
vincula confiablemente los subtipos motores específicos con las lesiones en
sitios cerebrales particulares. Ni el EEG ni los hallazgos de neuroimagen
funcional distinguen los subtipos motores (Trzepacz 1994).

Los subtipos motores de delirio se pueden asociar con diferentes etiologías,

tratamiento o resultado. El delirium debido a causas relacionadas con las
drogas suele ser hiperactivo, mientras que el delirio debido a alteraciones
metabólicas, incluida la hipoxia, es con mayor frecuencia hipoactivo (Meagher y
Trzepacz 1998; O'Keeffe y Lavan 1999; Olofsson et al., 1996; Ross y otros,
1991). Los pacientes con un subtipo hiperactivo pueden tener mejores
resultados después de un episodio de demencia, con estancias más cortas,
tasas de mortalidad más bajas y mayores tasas de recuperación total
(Kobayashi y cols., 1992; Liptzin y Levkoff 1992; Olofsson et al., 1996). ) Sin
embargo, estos resultados variados pueden reflejar diferencias en las causas
subyacentes, las tasas de reconocimiento y / o las prácticas de tratamiento. La
infradetección y el diagnóstico erróneo son especialmente frecuentes en
pacientes hipoactivos. Incluso cuando se exploran activamente los subtipos
hipoactivos, estos pacientes aún pueden tener un resultado peor (O'Keeffe y
Lavan 1999). Meagher et al. (1996) encontraron que el uso de medicación
psicotrópica y las estrategias de apoyo de la sala ambiental estaban más
estrechamente vinculados con el nivel de hiperactividad que con el grado de
alteración cognitiva. Por el contrario, Olofsson et al. (1996) informaron mejores
resultados en pacientes con delirium hiperactivo, pero señalaron que recibieron
menos haloperidol que los pacientes no hiperactivos. O'Keeffe y Lavan (1999)
informaron un mayor uso de neurolépticos y estancias hospitalarias más cortas
en pacientes hiperactivos, pero los relacionaron con enfermedades menos
graves al inicio del delirio y una menor incidencia de infecciones adquiridas en
el hospital y úlceras por decúbito en aquellos que eran hiperactivos . Otros han
encontrado que los diferentes subtipos motores se asociaron con resultados
similares (Camus et al., 2000).

Los estudios de tratamiento no se han diseñado específicamente para evaluar la

respuesta de efectividad para diferentes subtipos de motores. En la práctica
clínica, a menudo se supone que los agentes psicotrópicos son útiles en el
delirio únicamente con fines sedantes o antipsicóticos y, por lo tanto, son más
efectivos para pacientes hiper-activos, pero los pocos datos disponibles son
mixtos (Breitbart et al., 2002b; Platt et al., 1994a; Uchiyama y otros, 1996). En
general, las relaciones entre el subtipo motor, el tratamiento y los resultados
siguen sin estar claros y confundidos por cuestiones metodológicas.

Diagnóstico y evaluación
Diagnóstico

Los criterios diagnósticos específicos para el delirio aparecieron por primera vez
en el DSM-III, casi al mismo tiempo que las primeras escalas de calificación de
síntomas para el delirio. Por lo tanto, los primeros informes clínicos y la
investigación basados en las dos primeras ediciones de DSM (American
Psychiatric Association 1952, 1968) o Research Diagnostic Criteria (RDC) se
vieron afectados por esta falta de especificidad diagnóstica.

DSM-I se publicó por primera vez en 1952 y describió síndromes cerebrales

agudos y crónicos (American Psychiatric Association 1952). La mayoría de las
formas de delirio se incluyeron dentro de la categoría aguda, reversible y se
caracterizaron por alteraciones de la orientación, la memoria, todas las
funciones intelectuales y el juicio, así como la labilidad y la superficialidad del
afecto. Otras alteraciones, como las alucinaciones y las ideas delirantes, se
consideraron secundarias a la alteración del sensorium. Se observaron
específicamente las causas del delirio, por ejemplo, "síndrome cerebral agudo
asociado con accidente cerebrovascular". DSM-II (American Psychiatric
Association 1968) describió dos síndromes cerebrales orgánicos, tipos
psicóticos y no psicóticos, cada uno con una delineación aguda o crónica .
DSM-II mantuvo los mismos cinco síntomas que el DSM-I. DSM-III (American
Psychiatric Association 1987) distinguió el delirio de la demencia y otros
trastornos mentales orgánicos, cada uno identificado por sus propios criterios
explícitos. Se realizaron algunas revisiones en DSM-III-R, especialmente al
criterio principal que involucra falta de atención y conciencia alterada.

DSM-IV (American Psychiatric Association 1994), y su revisión de texto, DSM-

IV-TR (American Psychiatric Association 2000), tienen cinco categorías de
delirio; los criterios son los mismos para cada categoría, excepto la de etiología.
Las categorías son 1) delirio por afección médica general, 2) delirio de
intoxicación por sustancias, 3) delirio de abstinencia de sustancias, 4) delirio por
etiologías múltiples, y 5) delirio no especificado. Esta notación de etiología en
DSM-IV es una reminiscencia de la utilizada en DSM-I.

DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV incluyeron esfuerzos para aclarar aún más el

criterio principal que describe el estado de conciencia alterado, considerado
como una perturbación de la conciencia o falta de atención. Liptzin y col. (1993)
encontraron conciencia perturbada en el 100% de los pacientes ancianos
delirantes independientemente de si la demencia comórbida estaba presente. El
deterioro de la atención distingue el delirio de la demencia. Los déficits de
atención en el delirio van desde la reducción general e inespecífica del estado
de alerta hasta la disminución del enfoque selectivo o el mantenimiento de la
atención. La contribución de los déficits de atención a la conciencia alterada
que ocurre en el delirio es insuficiente por sí misma para explicar otros síntomas
prominentes tales como trastorno del pensamiento formal, alteraciones del
lenguaje y del ciclo sueño-vigilia y otros déficits cognitivo-perceptuales.

El curso temporal del delirio, con inicio agudo y fluctuación de los síntomas, ha
sido un criterio separado en cada una de las últimas tres ediciones del DSM.
Las características temporales ayudan a distinguir el delirio de la demencia,
respaldado por los datos derivados del DRS-R-98 (Trzepacz et al., 2002b).

A pesar de la amplitud de los síntomas del delirio, no todos se han enfatizado

en las diversas ediciones de DSM. Los síntomas disejecutivos (deterioro de la
cognición ejecutiva prefrontal) no se mencionan en ninguna edición de DSM, a
pesar de su importancia clínica en el delirio (Trzepacz 1994). La psicosis no ha
recibido mucha atención, excepto en el DSM-II, a pesar de la aparición de ideas
delirantes en aproximadamente una quinta parte de los pacientes con delirio
(Ross et al., 1991; Sirois 1988). Las características de los delirios (generalmente
paranoides y mal formados) y las alucinaciones (a menudo visuales) no se han
especificado en los criterios del DSM, a pesar de su utilidad para el clínico.

Los criterios de diagnóstico de investigación de la Organización Mundial de la

Salud en el ICD-10 son similares a los criterios del DSM-IV. Sin embargo, la
CIE-10 difiere del DSM-IV en que la disfunción cognitiva se manifiesta tanto por
"deterioro del recuerdo inmediato y memoria reciente, con memoria remota
intacta" y "desorientación en el tiempo, lugar o persona". Además, una
perturbación en el sueño está presente y se manifiesta por insomnio,
empeoramiento nocturno de los síntomas o sueños o pesadillas perturbadores
que pueden continuar como alucinaciones o ilusiones cuando está despierto, lo
que parece vincular etiológicamente las alteraciones perceptuales con los
mecanismos del sueño. A pesar de estas diferencias, un estudio de 80
pacientes con delirio mostró una concordancia del 100% para el diagnóstico
entre los criterios de investigación DSM-III-R e ICD-10 (Treloar y MacDonald
1997).

Cole et al. (2003a) utilizaron el DSM-III-R como el estándar de oro para

comparar la sensibilidad y la especificidad de los criterios DSM-IV, DSM-III e
ICD-10 para el delirio en 40 pacientes con delirio solamente, 94 con demencia
solamente y 128 con delirio y demencia comórbidos. Descubrieron que la
nubosidad de la conciencia requería una disminución considerable de la
sensibilidad y, en su lugar, recomendaban la falta de atención, tal vez porque el
término nublarse de la conciencia es vago y, por lo tanto, poco evaluable. La
sensibilidad y especificidad de los criterios DSM-IV, DSM-III e ICD-10 fueron
100% y 71%, 96% y 91%, y 61% y 91%, respectivamente. Por lo tanto, se
descubrió que el DSM-IV es el más inclusivo.

Debido a que el delirio es principalmente un trastorno cognitivo, la evaluación

de la cognición de cabecera es fundamental para el diagnóstico adecuado.
Aunque todos los dominios cognitivos (orientación, atención, memoria a corto y
largo plazo, capacidad visualconstructiva y función ejecutiva) se ven afectados
en el delirio, los defectos de atención son los más específicamente enfatizados
en el DSM. El patrón y el momento de los déficits ayudan en el diagnóstico
diferencial de las demencias y los trastornos amnésicos. El uso de pruebas de
detección de cabecera (ver también el Capítulo 1, "Evaluación y consulta
psiquiátrica"), como el bien conocido MMSE (Folstein et al., 1975) es importante
clínicamente para documentar la presencia de un trastorno cognitivo; sin
embargo, solo no es suficiente para distinguir el delirio de la demencia
(Trzepaczi et al., 1988a). El MMSE es demasiado fácil para muchas personas
(efecto de techo) y tiene una amplitud limitada de elementos, en particular para
funciones prefrontales ejecutivas y del hemisferio derecho.

La prueba cognitiva para el delirio (CTD, Hart et al., 1996) es una prueba de
cabecera más reciente diseñada específicamente para pacientes con delirio que
a menudo no pueden hablar o escribir en un entorno médico (por ejemplo, en un
ventilador). A diferencia del MMSE, el CTD tiene muchos elementos no verbales
(hemisferio no dominante) y preguntas de abstracción. El CTD se correlaciona
altamente con el MMSE (r = 0,82) en pacientes con delirio y fue performable en
el 42% de los pacientes de la UCI en quienes el MMSE no lo estaba. Tiene dos
formas equivalentes que correlacionan altamente (r = 0.90) en pacientes con
demencia, lo que lo hace más adecuado para mediciones repetidas. Sin
embargo, se correlaciona menos con las escalas de calificación de síntomas
para el delirio que también incluyen síntomas no cognitivos, por ejemplo, la
Escala de evaluación de MCV para delirio (r = -0.02) (Hart et al., 1996) y DRS-
R-98 (r = -0.62) (Trzepacz y otros, 2001b). Una versión abreviada del CTD, con
solo dos de sus nueve ítems (rango de atención visual y memoria de
reconocimiento para imágenes), mantuvo una buena confiabilidad y validez
discriminante (Hart et al., 1997).

La prueba del dibujo del reloj es una pantalla útil para el deterioro cognitivo en
pacientes médicamente enfermos, pero no discrimina entre el delirio y la
demencia (Manos 1997). Una calificación global de atención y Digit Span
Backward y Digit Cancellation prueban el delirio diferenciado de la demencia
entre pacientes de edad avanzada, mientras que el Test de Vigilancia, el MMSE
y el Digit Span Forward no lo hicieron (O'Keefe y Gosney 1997). ) Sin embargo,
los pacientes fueron excluidos del estudio si su puntaje MMSE fue de 10 puntos
o menos, lo que efectivamente descarta la aplicabilidad a muchos pacientes
con demencia.

Instrumentos de evaluación del delirio

Los criterios de diagnóstico son importantes para diagnosticar el delirio y las

pruebas cognitivas son útiles para documentar el deterioro cognitivo. Sin
embargo, calificar una variedad de síntomas del delirio requiere otros métodos.
Se han propuesto más de 10 instrumentos para evaluar los síntomas del delirio
(Trzepacz 1996b) para la detección, el diagnóstico o la clasificación de la
gravedad de los síntomas. Las medidas no validadas, diseñadas para su uso en
un solo estudio, continúan proliferando en la literatura. Sin embargo,
relativamente pocos han sido utilizados ampliamente (ver más adelante en esta
sección). Tres instrumentos aplicaron los criterios DSM-III: Saskatoon Delirium
Checklist (Miller et al., 1988), Organic Brain Syndrome Scale (Berggren et al.,
1987) y Delirium Assessment Scale (O'Keeffe, 1994). En estos, los ítems
derivados del DSM-III se clasifican a lo largo de un continuo de leve a moderado
a severo. Ninguno ha sido bien descrito o validado. La Escala de Evaluación del
Delirio no pudo distinguir el delirio de los pacientes con demencia. Una escala
de gravedad más reciente, la Evaluación del Estado Confusional (Robertsson
1999), evaluó 22 ítems, pero 12 se determinaron a priori como "síntomas clave".
No se validó con los grupos de control, y se incluyeron pacientes con demencia.
en el grupo delirio

El Método de Evaluación de la Confusión (CAM) es probablemente la

herramienta de cribado más utilizada para el diagnóstico del delirio en
hospitales generales en su forma de 4 elementos (Inouye et al., 1990). CAM se
basa en los criterios DSM-III-R y tiene dos formas: 1) una escala completa con
11 elementos calificados como presentes o ausentes y 2) el algoritmo más
comúnmente utilizado que requiere la presencia de 3 de 4 síntomas cardinales
para un diagnóstico de delirio. Está destinado a ser utilizado por médicos no
psiquiátricos en entornos hospitalarios y es útil para la detección de casos,
aunque las calificaciones de las enfermeras fueron mucho menos sensibles que
las de los médicos (0,13 frente a 1,00) en comparación con el DSM-III de un
médico independiente. -R diagnóstico (Rolfson et al., 1999). Un estudio
(Rockwood 1993) sugirió que una menor especificidad y sensibilidad son las
ventajas y desventajas de la simplicidad de la prueba, aunque en otros estudios
la prueba tuvo un buen desempeño en comparación con los diagnósticos de los
médicos en los entornos hospitalarios agudos. No se ha estudiado bien su
capacidad para distinguir el delirio de la demencia, la depresión u otros
trastornos psiquiátricos.

Recientemente, Cole et al. (2003a) evaluaron la sensibilidad y la especificidad de

la CAM completa en pacientes con delirio diagnosticado con DSM-III-R,
demencia o delirio y demencia comórbidos. Con un punto de corte de 6 de los
11 ítems presentes, los autores encontraron una sensibilidad del 95% y una
especificidad del 83% en los pacientes con diagnóstico exclusivamente y un
98% de sensibilidad y un 76% de especificidad en los pacientes comórbidos;
sin embargo, el uso de menos elementos (p. ej., un límite mínimo de 3 síntomas)
redujo en gran medida las especificidades al 60% para el delirio y al 47% para
el delirio concomitante y la demencia. La CAM parece ser útil para el delirio de
los ancianos del departamento de emergencia (Monette et al., 2001). Sobre la
base de la entrevista de un geriátrico, la comparación de las calificaciones del
entrevistador geriátrico con las de un oculista de observación indicó una
confiabilidad entre evaluadores de 0,91, una sensibilidad de 0,86 y una
especificidad de 1,00.

Una extensión reciente de la CAM es la CAM-ICU (Ely et al., 2001a, 2001b),

dirigida al uso de enfermeras para pacientes con enfermedades graves en el
contexto de la UCI. La CAM-ICU utiliza pruebas adyuvantes específicas y una
administración estandarizada para mejorar la confiabilidad y la validez; Se ha
informado el 95% de validez y la confiabilidad interrastre de 0,92-0,96, en
comparación con el diagnóstico psiquiátrico experto del delirio con criterios del
DSM-IV, en dos estudios de validación diferentes de 150 pacientes (Ely y col.,
2001a, 2001b).

La herramienta de evaluación del delirio más comúnmente utilizada por las

enfermeras es la escala NEECHAM (Neelon et al., 1996). Se puntúa de 0 a 30,
con puntos de corte para los niveles de gravedad de la confusión, y se validó
originalmente en entornos de pacientes ancianos agudos y de hogares de
ancianos sin un grupo de control. La confiabilidad entre evaluadores fue de
0,96, la correlación con el MMSE fue de 0,81 y la correlación con las
calificaciones subjetivas de las enfermeras fue de 0,46. Tiene tres secciones,
incluida una sección de medición fisiológica. La consistencia interna fue de
entre 0.73 y 0.82 (Cronbach α) en 73 pacientes mayores de cirugía de cadera,
en quienes el análisis factorial identificó tres factores (Johansson et al., 2002).
Ha sido traducido al sueco, noruego y japonés.

La Escala de Delirium Rating (DRS; Trzepacz et al., 1988a) es una escala de 10

ítems que evalúa la amplitud de las características del delirio y puede funcionar
tanto para aclarar el diagnóstico como para evaluar la gravedad de los síntomas
debido a su naturaleza jerárquica (Trzepacz 1999a; van der Mast 1994 ) Es
probablemente la escala de calificación de delirio más ampliamente utilizada y
ha sido traducida al italiano, francés, español, coreano, japonés, chino
mandarín, holandés, sueco, alemán, portugués y un idioma de la India para uso
internacional. En general, lo usan quienes tienen algún tipo de entrenamiento
psiquiátrico. El DRS tiene una alta confiabilidad y validez entre evaluadores,
incluso cuando se compara con otros grupos de pacientes psiquiátricos, y
distingue el delirio de la demencia. El análisis factorial encuentra una estructura
de dos o tres factores (Trzepacz 1999a; Trzepacz y Dew 1995). Sin embargo,
debido a algunos de sus elementos, no funciona tan bien para mediciones
repetidas frecuentes y, por lo tanto, algunos investigadores lo han modificado a
una subescala de siete u ocho ítems. En un estudio (Treloar y MacDonald 1997),
el DRS y la CAM diagnosticaron delirio en pacientes con un alto nivel de
concordancia (κ = 0,81). Más recientemente, ha sido útil en niños y
adolescentes (Turkel et al., 2003).

La Escala de Evaluación del Delirio Memorial (MDAS) es una escala de

clasificación de gravedad de 10 ítems para su uso después de que se haya
realizado un diagnóstico de delirio (Breitbart et al., 1997). Fue diseñado para
evaluaciones repetidas dentro de un período de 24 horas, como en estudios de
tratamiento. El MDAS no incluye elementos para el inicio temporal o la
fluctuación de los síntomas, lo que ayuda a distinguir el delirio de la demencia.
El MDAS se correlacionó altamente con el DRS (r = 0,88) y MMSE (r = - 0,91). La
versión japonesa de la MDAS se validó en 37 pacientes de edad avanzada, ya
sea con delirio, tia demen-, trastorno de estado de ánimo, o la esquizofrenia y
se encontró que dis- tinguir entre ellos (P <0,001), con una puntuación media de
18 en el grupo de delirio (Matsuoka y otros, 2001). Es razonablemente bien
correlacionada con la versión japonesa DRS (r = 0,74) y la calificación global
para médicos de Delirio (r = 0,67) y menos bien con el MMSE (r = 0,54). La
versión italiana (Grassi et al., 2001) se correlacionó bien con la versión DRS
italiana en un estudio de 105 pacientes con cáncer consecutivos (66 tenían
delirio). Con el CAM como el estándar de diagnóstico, el MDAS tenía alta
especificidad (94%) pero baja sensibilidad (68%), mientras que el DRS con un
límite de 10 tenía alta sensibilidad (95%) y baja especificidad (68%). ) y con un
punto de corte de 12 tenía una sensibilidad del 80% y una especificidad del
76%. En este mismo estudio, el MMSE tenía una sensibilidad del 96% pero solo
una especificidad del 38%. El análisis factorial mostró una estructura de tres
factores para el DRS y una estructura de dos factores para el MDAS. Lawlor et
al. (2000b) utilizaron el MDAS en pacientes con cáncer con delirio diagnosticado
por DSM-IV y encontraron dos factores en el análisis factorial (α de Cronbach =
0,78 yr = 0,55 con el MMSE).

Sobre la base de cuestiones tales como el diseño del instrumento, el propósito

y la amplitud del uso, se recomiendan varios de los instrumentos disponibles
(consulte la Tabla 6-5). Se pueden usar juntos o por separado, dependiendo de
la necesidad clínica o de investigación. Por ejemplo, se puede usar una
herramienta de detección para la detección de casos, seguida de la aplicación
de los criterios de DSM, y luego una calificación más completa para la gravedad
de los síntomas.

Electroencefalografía

En la década de 1940, Engel y Romano (1944, 1959; Romano y Engel, 1944)

escribieron una serie de artículos clásicos que describían la relación del delirio,
medido por el deterioro cognitivo, con la disminución generalizada del EEG. En
su trabajo seminal, mostraron una asociación entre la actividad eléctrica
anormal del cerebro y los síntomas del delirio, la reversibilidad de ambas
condiciones, la ubicuidad de los cambios EEG para diferentes estados
patológicos subyacentes y la mejora en el ritmo de fondo del EEG que paralelo
a la mejora clínica. En la mayoría de los casos, los EEG no son necesarios para
hacer un diagnóstico clínico de delirio; en cambio, se usan cuando se sospecha
de convulsiones o cuando el diagnóstico diferencial es difícil, como en
pacientes esquizofrénicos con enfermedades médicas. Muy a menudo, una
evaluación cuidadosa de los comportamientos, la cognición y la historia es
suficiente para diagnosticar el delirio. No obstante, EEG es el único método
tecnológico para ayudar en el diagnóstico del delirio.

Las características del EEG en el delirio incluyen ralentización o abandono del

ritmo posterior dominante, ondas theta o delta difusas (es decir, ralentización),
mala organización del ritmo de fondo y pérdida de reactividad de EEG en la
apertura y el cierre de los ojos (Jacobson y Jerrier 2000). De forma similar, el
EEG cuantitativo en el delirio muestra una disminución de la frecuencia media
de las bandas de potencia, especialmente en las regiones posteriores (véase la
figura 6-5).

En pacientes con quemaduras, Andreasen et al. (1977) mostraron que el curso

temporal de la disminución del EEG podía preceder o retrasar los síntomas
clínicos manifiestos del delirio, aunque no se utilizaron las puntuaciones de
síntomas del delirio sensitivos. El EEG, el ritmo posterior dominante, junto con la
albúmina sérica y el Trail Making Test B, distinguieron delirante de pacientes con
cirrosis no deletérea en otro estudio (Trzepacz et al., 1988b). Aunque la
desaceleración generalizada es el patrón EEG típico para las presentaciones
hipoactivas e hiperactivas del delirio y para la mayoría de las etiologías, el
delirium tremens se asocia principalmente con la actividad rápida de bajo
voltaje (Kennard et al., 1945) que se superpone a ondas lentas. La intoxicación
con sedantes-hipnóticos se asocia con las ondas beta rápidas. Aunque la
desaceleración difusa es la presentación más común, los resultados negativos
falsos ocurren cuando el ritmo posterior dominante característico de una
persona no disminuye lo suficiente como para caer del rango alfa al theta, por lo
que se lee como normal a pesar de la desaceleración anormal para ese
individuo. (En general, un cambio de más de 1 ciclo [s] por segundo [cps] de la
línea base de un individuo se considera anormal.) Jacobson y Jerrier (2000)
advirtieron que puede ser difícil distinguir delirio de somnolencia y sueño ligero
a menos el tecnólogo incluye procedimientos de alerta estándar durante el EEG.
La comparación con EEG basales previos a menudo es útil para documentar
que la desaceleración se ha producido de hecho. Con menos frecuencia, pero
no obstante importante, un EEG puede detectar problemas focales, como
estados ictales y subictales, o un tumor previamente insospechado que se
presenta con confusión promisoria (ver Tabla 6-6). Estos incluyen psicosis ictal
tóxica, estado no convulsivo y estado epiléptico parcial complejo (Drake y
Coffey 1983; Trzepacz 1994) o lesiones focales (Jacobson y Jerrier 2000). Los
estados tóxicos ictales incluyen la sobredosis de antidepresivos tricíclicos, en la
que el umbral de convulsiones disminuye y la anticolinérgica contribuye al
delirio. Las crisis parciales complejas de inicio reciente, usualmente
relacionadas con el daño isquémico (Sundaram y Dostrow 1995), son causas
poco reconocidas de delirio en los ancianos, especialmente cuando se produce
una confusión prolongada durante el estado.

Los avances en las tecnologías EEG han ampliado nuestro conocimiento.

Después del análisis espectral de pacientes ancianos con delirio (alrededor del
75% de los cuales también tenían demencia), Kopoyen et al. (1989) encontraron
reducciones significativas en el porcentaje alfa, actividad theta y delta
aumentada y ralentización de las frecuencias pico y media. Todos estos
hallazgos son consistentes con la disminución del EEG. El estudio también
encontró una correlación entre la gravedad del deterioro cognitivo y la duración
de la estancia hospitalaria del paciente, por un lado, y el grado de
desaceleración del EEG, por el otro. Jacobson et al. (1993a) usaron EEG
cuantitativo para distinguir a las personas delirantes de individuos no
demoníacos con el poder relativo de la banda de frecuencia alfa y las personas
delirantes de individuos con demencia con la actividad theta y el poder relativo
del delta. Los EEG en serie de pacientes con demencia mostraron asociaciones
entre el poder relativo de la banda alfa y la capacidad cognitiva, mientras que en
pacientes con demencia, el poder absoluto de la banda delta se asoció con
cambios cognitivos (Jacobson et al., 1993b). El EEG cuantitativo podría
reemplazar al EEG convencional para la evaluación del delirio en el futuro
(Jacobson y Jerrier 2000).

Los potenciales evocados también pueden ser anormales en el delirio. Las

causas metabólicas del delirio precipitan anormalidades en potenciales
evocados visuales, auditivos y somatosensoriales (Kullmann y cols., 1995;
Trzepacz 1994), mientras que los potenciales evocados somatosensitivos son
anormales en pacientes cuyo delirio se debe a una lesión cerebral
postraumática. En general, la normalización de los potenciales evocados es
paralela a la mejora clínica, aunque los potenciales evocados no se registran
rutinariamente con fines clínicos.

Los EEG y los potenciales evocados en niños con delirio muestran patrones
similares a los de los adultos, con una disminución difusa en el EEG y un
aumento en la latencia de potenciales evocados (JA Katz y cols., 1988; Prugh et
al., 1980; Ruijs et al., 1993, 1994 ) El grado de desaceleración de los EEG y los
potenciales evocados realizados en serie en el tiempo en niños y adolescentes
se correlaciona con la gravedad del delirio y con la recuperación del delirio
(Foley et al., 1981; Montgomery et al., 1991; Onofrj et al., 1991 )

Etiología
El delirio tiene una amplia variedad de etiologías, que pueden ocurrir solas o en
combinación (véanse los cuadros 6-7 y 6-8). Estos incluyen trastornos
cerebrales primarios, trastornos sistémicos que afectan la función cerebral,
exposición a drogas y toxinas (incluyendo intoxicación y abstinencia), y una
gama de factores que pueden contribuir al delirio pero que tienen un papel
incierto como factores etiológicos por sí mismos (psi). - factores psicológicos y
ambientales). Para que se considere causal, una etiología debe ser una causa
posible reconocida de delirio y estar relacionada temporalmente con el inicio y
la presentación del delirio hasta la presentación del delirio; además, el delirio no
debe explicarse mejor por otros factores. No se encuentra una causa clara en
aproximadamente el 10% de los pacientes, y estos casos se clasifican como
delirios no especificados en el DSM-IV-TR.

En aquellos estudios en los que se ha considerado la posibilidad de etiologías

múltiples, típicamente se identifican entre dos y seis causas posibles (Breitbart y
cols., 1996, Francis y cols., 1990, Meagher y cols., 1996, O'Keeffe y Lavan,
1996). Trzepacz et al., 1985), con una sola etiología identificada en menos del
50% de los casos (Camus et al., 2000, O'Keeffe y Lavan 1999, Olofsson et al.,
1996). El delirio con etiologías múltiples es más frecuente en ancianos y
personas con enfermedad terminal. Por ejemplo, el delirio en pacientes con
cáncer puede deberse al efecto directo del tumor primario o a los efectos
indirectos de metástasis, problemas metabólicos (insuficiencia orgánica o
alteración electrolítica), quimioterapia, radiación y otros tratamientos,
infecciones, complicaciones vasculares. , déficits nutricionales y síndromes
paraneoplásicos. Esta naturaleza multifactorial ha sido subestimada en la
investigación: la atribución etiológica se basa típicamente en impresiones
clínicas que no están estandarizadas (p. Ej., La causa más probable identificada
por el médico remitente) o que se simplifican demasiado al documentar una
única etiología para cada caso. Ese delirio debido a una etiología única es la
excepción en lugar de la regla que pone de relieve la importancia de los
enfoques multidisciplinarios para el tratamiento y la necesidad de una vigilancia
continua a la posibilidad de otros aportes etiológicos incluso cuando se ha
identificado una causa.

Algunas causas se encuentran con mayor frecuencia en poblaciones

particulares. El delirium en niños y adolescentes involucra las mismas
categorías de etiologías que en adultos, aunque las causas específicas pueden
diferir. El delirio relacionado con las drogas ilícitas es más común en las
poblaciones más jóvenes, mientras que el delirio debido a las drogas prescritas
y la polifarmacia es más común en las poblaciones de mayor edad. La hipoxia
cerebral es común en los extremos de edad: la enfermedad obstructiva crónica
de las vías respiratorias, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular
son frecuentes en pacientes de mayor edad, y la hipoxia por inhalación de
cuerpo extraño, ahogamiento y asma son más frecuentes en pacientes más
jóvenes. Los envenenamientos también son más comunes en niños que en
adultos, mientras que los adultos jóvenes tienen las tasas más altas de
traumatismo craneoencefálico.

Una vez que se diagnostica el delirio, se debe realizar una búsqueda cuidadosa
y completa, pero priorizada, de las causas. Las mejorías de causas subyacentes
específicas son importantes para resolver el delirio; sin embargo, esto no debe
impedir el tratamiento del delirio en sí mismo, lo que puede reducir los síntomas
incluso antes de que se rectifiquen las causas médicas subyacentes (Breitbart
et al., 1996).

Neuropatogénesis
A pesar de que el delirio tiene muchas etiologías diferentes, su constelación de
síntomas es en gran parte estereotipada, con algunos síntomas centrales
considerados. De alguna manera, esta diversidad de perturbaciones fisiológicas
se traduce en una expresión clínica común que puede representar la disfunción
de ciertos circuitos neuronales (así como neurotransmisores), es decir, una vía
neuronal común final (Trzepacz 1999b, 2000). La participación de ciertas
regiones y vías específicas se basa en gran medida en datos de neuroimagen
estructurales y funcionales limitados. (Para una discusión más detallada,
refiérase a Trzepacz 2000 y Trzepacz et al. 2002a.) La disfunción en regiones
corticales y subcorticales en el deirio ha sido apoyada por estudios de flujo
sanguíneo cerebral regional, tomografía computarizada por emisión de fotón
único, positrón tomografía de emisión, EEG y potenciales evocados (Trzepacz
1994; Yokota et al., 2003). Mientras que algunas etiologías del delirio alteran la
neurotransmisión a través del metabolismo general, otras pueden antagonizar o
interferir con receptores específicos y neurotransmisores.

La alteración del neurotransmisor mejor establecida que explica muchos casos

de delirio es la actividad colinérgica reducida (Trzepacz 1996a, 2000). Una
amplia variedad de medicamentos y sus metabolitos tienen actividad
anticolinérgica y causan delirio. Algunos actúan postsinápticamente; otros
actúan presinápticamente; y aún otros, como norfenacilo y normeperidina,
tienen metabo litos anticolinérgicos (Coffman y Dilsaver 1988). Tune y colegas
(1992) midieron la actividad anticolinérgica de muchos medicamentos en
"equivalentes de atropina". Identificaron medicamentos generalmente no
reconocidos como anticolinérgicos (por ejemplo, digoxina, nifedipina, cimetidina
y codeína). El delirium inducido por fármacos anticolinérgicos se asocia con un
retraso del EEG generalizado y se revierte mediante el tratamiento con
fisostigmina o neurolépticos (Itil y Fink, 1966; Stern, 1983).

Varias causas de delirio que se cree que tienen efectos difusos e inespecíficos
sobre la función neuronal pueden, al menos en parte, estar actuando a través de
efectos anticolinérgicos. La deficiencia de tiamina, la hipoxia y la hipoglucemia
pueden reducir la acetilcolina al afectar el metabolismo oxidativo de la glucosa y
la producción de acetil coenzima A, el paso limitante de la velocidad para la
síntesis de acetilcolina (Trzepacz 1994). Los niveles de colina en la corteza
parietal se reducen en la encefalopatía hepática crónica (Kreis et al., 1991). Los
niveles séricos de actividad anticolinérgica son elevados en pacientes con
delirio postoperatorio y se correlacionan con la gravedad del deterioro cognitivo
(Tune et al., 1981), mejorando con la resolución del delirio (Mach et al., 1995). El
delirio de terapia post-electro-convulsiva también se asocia con una mayor
actividad anticolinérgica sérica (Mondimore et al., 1983). El Alzheimer y las
demencias vasculares reducen la actividad colinérgica y se asocian con un
mayor riesgo de delirio. La demencia con cuerpos de Lewy, con su gravedad de
síntomas fluctuantes, confusión, alucinaciones (especialmente visuales), delirios
y disminución del EEG, imita el delirio y se asocia con una pérdida significativa
de neuronas colinérgicas del núcleo basal. Sus síntomas de delirio responden al
donepezil (Kaufer et al., 1998). Los cambios asociados con la edad en la función
colinérgica también aumentan la propensión al delirio. La apoplejía y la lesión
cerebral traumática se asocian con una disminución de la actividad colinérgica
(Yamamoto et al., 1988) y han aumentado la vulnerabilidad a los fármacos
antimuscarínicos (Dixon et al., 1994). El bajo estado colinérgico parece
correlacionarse temporalmente con el delirio después del evento agudo. Por lo
tanto, existe un amplio apoyo para un mecanismo anticolinérgico para muchos
mecanismos aparentemente diversos de delirio.

Sin embargo, los mecanismos anticolinérgicos no pueden explicar todos los

delirios, porque la toxicidad colinérgica de los insecticidas organofosforados,
los venenos nerviosos y la tacrina (Trzepacz et al., 1996) también pueden causar
delirio. El aumento de la dopamina también puede desempeñar un papel en
algunos delirios. El delirio puede ocurrir por intoxicación con drogas
dopaminérgicas (Ames et al., 1992) y por atracones de cocaína (Wetli et al.,
1996). La actividad dopaminérgica excesiva también puede desempeñar un
papel en el delirio (Trzepacz 2000), incluso durante estados específicos como la
abstinencia del alcohol (Sander et al., 1997), la intoxicación por opiáceos, la
hipoxia (Broderick y Gibson, 1989) y la encefalopatía hepática (Knell et al. al.
1974). La eficacia de los agentes antidopaminérgicos, particularmente los
neurolépticos, en el tratamiento del delirio, incluido el que surge de las causas
anticolinérgicas (Itil y Fink 1966; Platt et al., 1994b), también sugiere un papel
neuropatogenético para la dopamina.

Tanto el aumento como la disminución de los niveles de ácido gamma-

aminobutírico (GABA) han sido implicados en la causa del delirium. El aumento
de la actividad GABAérgica es uno de varios mecanismos supuestos implicados
en la encefalopatía hepática (Mousseau y Butterworth 1994). La actividad de
GABA se reduce durante el delirio después de la retirada del etanol y de los
fármacos hipnóticos sedantes. La disminución de la actividad de GABA también
está implicada en el mecanismo del delirio antibiótico causado por penicilinas,
cefalosporinas y quinolonas (Akaike et al., 1991; Mathers, 1987). Los niveles
bajos y excesivos de serotonina también están asociados con el delirio (van der
Mast y Fekkes 2000). El síndrome serotoninérgico (ver Capítulo 37,
"Psicofarmacología") es el ejemplo obvio de este último, pero la actividad
serotoninérgica puede aumentar en pacientes con encefalopatía hepática
(Mousseau y Butterworth 1994, van der Mast y Fekkes 2000) y sepsis ( Mizock y
otros, 1990). La histamina puede desempeñar un papel en el delirio a través de
sus efectos sobre la excitación y la regulación hipotalámica de los ritmos
circadianos del sueño-vigilia. Los antagonistas H1 y H2 pueden causar delirio,
aunque ambos también tienen propiedades anticolinérgicas (Picotte-Prill-Mayer
y otros 1995, Tejera et al., 1994). La liberación de glutamato aumenta durante la
hipoxia y los receptores glutamatérgicos se pueden activar con antibióticos de
quinolona (P.D. Williams y Helton 1991).

Las relaciones alteradas de aminoácidos plasmáticos durante la enfermedad

grave, la cirugía y el trauma pueden afectar la síntesis de neurotransmisores en
el cerebro (Trzepacz y van der Mast 2002, van der Mast y Fekkes 2000). Además
de los cambios en los principales sistemas neurotransmisores, los metabolitos
neurotóxicos, como el ácido quinolínico del metabolismo del triptófano (Basile
et al., 1995) y los transmisores falsos, como la octopamina en pacientes con
insuficiencia hepática, se han visto implicados en la patogénesis del delirio .
Debido a que la glía ayuda a regular las cantidades de neurotransmisores en la
sinapsis, la disfunción glial también puede estar involucrada. El aumento de la
permeabilidad de la barrera hematoencefálica, como ocurre en la uremia, es
otro posible mecanismo que contribuye al delirio. Van der Mast y Fekkes (2000)
propusieron que la cirugía induce la activación inmune y una respuesta física al
estrés, que se caracteriza por una mayor actividad del eje hipotálamo-hipófisis-
adrenocortical, síndrome de baja triyodotironina (T3) y alteraciones de la sangre.
-permeabilidad de la barrera cerebral Las citoquinas han sido implicadas como
causas de delirios inflamatorios o inducidos por infecciones, así como también
cuando se administran como tratamiento (interferones, interleuquinas). Las
citocinas se incrementan durante el estrés, el crecimiento rápido, la inflamación,
el tumor, el trauma y la infección (Hopkins y Rothwell 1995, Rothwell y Hopkins
1995, Stefano et al., 1994). El mecanismo por el cual causan el delirio puede ser
como neurotoxinas (Lipton y Gendelman 1995), a través de efectos sobre una
variedad de neurotransmisores (Rothwell y Hopkins 1995, Stefano et al., 1994),
alterando la permeabilidad de la barrera hematoencefálica o mediante efectos
sobre función glial

Una ruta neuronal común final para el delirio podría tener componentes
neuroanatómicos y neuroquímicos. El predominio de evidencia apoya un bajo
estado colinérgico de exceso de dopaminérgico en esta teoría neural común
final (Trzepacz 1999b, 2000). Se sabe que otros sistemas de neurotransmisores
están implicados en ciertas etiologías (por ejemplo, insuficiencia hepática o
abstinencia de alcohol), mientras que las vías colinérgicas y dopaminérgicas
pueden verse afectadas por estos otros neurotransmisores. El papel de la
neurotransmisión colinérgica y dopaminérgica en el delirio se ha revisado en
detalle en otra parte (Trzepacz 1996a, 2000).

Diagnóstico diferencial
La presencia de delirio con frecuencia se detecta tarde o no se detecta en la
práctica clínica. Entre un tercio y dos tercios de los casos se pasan por alto en
una variedad de entornos de atención y por una variedad de especialistas,
incluidos psiquiatras y neurólogos (Johnson et al., 1992). La falta de
reconocimiento representa una falla en el reconocimiento de los síntomas o el
diagnóstico de delirio y se refleja en resultados más pobres (Kakuma et al.,
2003; Rockwood et al., 1994). Las bajas tasas de detección, en parte, indican
que el delirio es un trastorno intrínsecamente fluctuante que implica múltiples
trastornos cognitivos y no cognitivos, que confieren una gran variabilidad
clínica.

La imagen estereotipada del delirio (como en el delirium tremens) de un

paciente psicótico agitado no representa a la mayoría de los pacientes con
delirio, que tienen perfiles de síntomas mixtos o hipoactivos (Meagher y
Trzepacz 2000). La presentación hipoactiva es menos apreciada porque a
menudo se supone que el paciente callado y no susceptible de problemas tiene
una cognición intacta y es más fácil pasar por alto en el entorno tecnológico
presionado por el tiempo de la medicina moderna. No es sorprendente que el
personal de enfermería, que tiene la mayor cantidad de contacto con el paciente
y la familia, tenga mejores tasas de detección que los médicos (Gustafson et al.,
1991). La detección puede mejorarse evaluando rutinariamente la función
cognitiva, mejorando la conciencia de las variadas presentaciones del delirio y
utilizando uno de los instrumentos de detección actualmente disponibles para el
delirio (Rockwood et al., 1994), como la CAM o CAM-ICU.

El delirio tiene un amplio diagnóstico diferencial. Se puede confundir con

demencia, depresión, psicosis, ansiedad, trastornos somatoformes y,
particularmente en los niños, con trastornos del comportamiento (ver Tabla 6-9).
El diagnóstico preciso requiere una estrecha atención al perfil de los síntomas y
el inicio temporal y se complementa con una variedad de pruebas (por ejemplo,
cognitiva, de laboratorio, EEG). Dado que el delirio puede ser la característica
que presenta la enfermedad médica grave, cualquier paciente que experimente
un deterioro repentino en la función cognitiva debe ser examinado para detectar
posible delirio.

El diagnóstico diferencial más difícil para el delirio es la demencia, la otra causa

de la alteración cognitiva generalizada. De hecho, la demencia en etapa terminal
se ha descrito como un estado delirante crónico. Particularmente desafiante
puede ser el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy porque imita el
delirio con la fluctuación de la gravedad de los síntomas, alucinaciones visuales,
deterioro atencional, alteración de la conciencia y delirios (Robinson 2002). A
pesar de esta superposición sustancial, el delirio y la demencia se pueden
distinguir de manera confiable mediante una combinación de cuidadosa toma
de antecedentes y entrevistas para el inicio del perfil de síntomas y la
investigación clínica. La tendencia al inicio abrupto y al curso fluctuante son
altamente características del delirio. Además, el nivel de conciencia y la
atención están marcadamente alterados en el delirio, pero permanecen
relativamente intactos en la demencia no complicada. Los pacientes con
demencia a menudo tienen alteraciones nocturnas del sueño, mientras que el
delirio se caracteriza por diversos grados de interrupción del ciclo de sueño-
vigilia, incluida la fragmentación y el insomnio. En general, la presentación del
delirio no parece estar muy alterada por la presencia de demencia, con
síntomas de delirio que dominan el cuadro clínico cuando ocurren
simultáneamente (Trzepacz et al., 1998).

Una gama de herramientas de investigación puede facilitar la diferenciación del

delirio y la demencia en la práctica clínica. Se ha demostrado que los DRS
(Trzepacz y Dew 1995), DRS-R-98 y CTD (Hart et al., 1996) distinguen el delirio
de la demencia durante los estudios de validación. Aunque las anormalidades
del EEG son comunes tanto para el delirio como para la demencia, la
disminución difusa ocurre con mayor frecuencia en (81% vs. 33%) y favorece el
diagnóstico de delirio. La disminución del EEG se produce más adelante en el
curso de la mayoría de las demencias degenerativas, aunque la disminución se
produce antes con las demencias virales y priónicas. El porcentaje de actividad
theta en EEG cuantitativo puede ayudar a la diferenciación del delirio de la
demencia (Jacobson y Jerrier 2000).

Varios estudios han abordado la cuestión de qué síntomas pueden discriminar

entre pacientes con delirium y pacientes con demencia, o pacientes con ambos
trastornos, con resultados variables (Liptzin y cols., 1993, O'Keeffe 1994;
Trzepacz y Dew 1995; Trzepacz y otros 1998, 2002b). En general, sus resultados
sugieren que cuando el delirio y la demencia son comórbidos, la fenomenología
del delirio eclipsa la de la demencia, pero cuando los dos se evalúan como
afecciones individuales, se observan varios síntomas discriminatorios. Estos
resultados de investigación son consistentes con la regla clínica que "es el
delirio hasta que se demuestre lo contrario".

Con frecuencia, los cambios tempranos en el comportamiento del delirio se

confunden con reacciones de ajuste a eventos adversos, particularmente en
pacientes que han experimentado un trauma mayor o que tienen cáncer. El
delirio hipoactivo a menudo se confunde con depresión (Nicholas y Lindsey
1995). Algunos síntomas de depresión mayor ocurren en el delirio (por ejemplo,
disminución de la actividad psicomotriz, alteraciones del sueño, irritabilidad). Se
ha estimado que el 7% de los pacientes con delirium intenta autolesionarse
durante un episodio. Sin embargo, en la depresión mayor, el inicio de los
síntomas tiende a ser menos agudo, y las alteraciones del estado de ánimo
suelen dominar el cuadro clínico, y cualquier deterioro cognitivo es más reflejo
de un esfuerzo deficiente. La deshidratación o la malnutrición pueden precipitar
el delirio en pacientes con depresión grave que no pueden mantener la ingesta
de alimentos o líquidos. La distinción entre el delirio y la depresión es
particularmente importante porque, además de retrasar el tratamiento, algunos
antidepresivos tienen actividad anticolinérgica (paroxetina y tricíclicos) que
pueden agravar el delirio. La presentación hiperactiva y desinhibida de algunos
pacientes con delirio puede parecerse a disturbios similares que se encuentran
en pacientes con depresión o manía agitada, como la manía delirante (Bell) y la
catatonia agitada ("letal"), que típicamente incluyen deterioro cognitivo.

Las anormalidades del pensamiento y la percepción pueden ocurrir tanto en el

delirio como en la esquizofrenia, pero son más fluctuantes y fragmentarias en el
delirio. Los delirios en el delirio rara vez son fijos o complejos como en la
esquizofrenia, y los síntomas de primer rango son poco comunes (Cutting 1987).
A diferencia de la esquizofrenia, las alucinaciones en el delirio tienden a ser más
visuales que auditivas. La conciencia, la atención y la memoria generalmente
son menos perjudicadas en la esquizofrenia, con la excepción de la imagen
pseudo-religiosa que puede ocurrir como resultado de una marcada perplejidad
en la etapa aguda de la enfermedad. El examen cuidadoso, junto con EEG y / o
un instrumento como el DRS, generalmente distingue el delirio de estos
trastornos funcionales.

A pesar de que el delirio rara vez se menciona específicamente como el motivo

de una solicitud de consulta psiquiátrica (Francis et al., 1990; Trzepacz et al.,
1985), es muy común entre los pacientes remitidos a servicios de consulta
psiquiátrica debido a frecuentes diagnóstico erróneo llamando a los médicos.
En general, aproximadamente el 10% de los pacientes remitidos a consulta
psiquiátrica padecen delirio y aproximadamente el 10% de los pacientes
hospitalizados con delirio reciben una consulta psiquiátrica (Francis et al., 1990;
Sirois 1988), y la participación del psiquiatra suele ser más frecuente. casos
difíciles.

Tratamiento
El delirium es un ejemplo por excelencia de un trastorno que requiere un
enfoque biopsicosocial multifacético para la evaluación y el tratamiento.
Después de que se realiza el diagnóstico de delirio, comienza el proceso de
identificar e invertir las sospechas de etiología. El tratamiento rápido es
importante debido a la alta morbilidad y mortalidad asociadas con el delirio. Los
tratamientos incluyen medicación, manipulación ambiental y apoyo psicosocial
del paciente y la familia (American Psychiatric Association 1999). Sin embargo,
ningún medicamento tiene una indicación de la Administración de Drogas y
Alimentos de EE. UU. Para el tratamiento del delirio, y no existen estudios doble
ciego controlados con placebo sobre la eficacia y seguridad de los fármacos en
el tratamiento del delirio (American Psychiatric Association 1999).

La consulta psiquiátrica facilita la identificación de factores predisponentes y

desencadenantes del delirio. La exposición a la medicación, las deficiencias
visuales y auditivas, la falta de sueño, el dolor incontrolado, la deshidratación, la
desnutrición, el cateterismo y el uso de restricciones son factores que se
pueden modificar, pero sigue habiendo incertidumbre sobre el valor preciso de
las intervenciones multicomponente que tientan a reducir la incidencia y
gravedad del delirio a través de la modificación de los factores de riesgo
reconocidos (Bogardus et al., 2003; Cole et al., 1998; Inouye et al., 1999) o la
detección sistemática y atención multidisciplinaria de los casos identificados
(Cole et al. al. 2002). El efecto de tales intervenciones depende del grado de
implementación, con evidencia de que una mayor adherencia conduce a tasas
más bajas de delirio (Inouye et al., 2003). Una serie de intervenciones
psicológicas preoperatorias dirigidas a la educación del paciente y la reducción
de la ansiedad pueden tener un valor preventivo, pero requieren más estudio
antes de justificar su introducción en la práctica clínica habitual.

Los principios del tratamiento del delirio incluyen garantizar la seguridad del
paciente y su entorno inmediato (incluye a los cuidadores), lograr niveles
óptimos de estimulación ambiental y minimizar los efectos de cualquier
impedimento sensorial. Las complicaciones del delirio se pueden minimizar
prestando especial atención al potencial de caídas y evitando el hipóstasis
prolongado. Usar técnicas de orientación (por ejemplo, calendarios, luces
nocturnas y reorientación por parte del personal) y familiarizar al paciente con el
entorno (por ejemplo, con fotografías de miembros de la familia) a veces son
reconfortantes, aunque es importante recordar que las manipulaciones
ambientales solo no delirio inverso (American Psychiatric Association 1999,
Anderson 1995). También se ha sugerido que las señales diurnas de la
iluminación natural reducen la privación sensorial y la incidencia del delirio
(Wilson 1972), aunque la privación sensorial por sí sola es insuficiente para
causar delirio (Francis 1993). Desafortunadamente, la implementación de estas
intervenciones ambientales ocurre principalmente en respuesta a la agitación en
lugar de a las perturbaciones centrales del delirio (Meagher et al., 1996).

La interacción de apoyo con familiares y cuidadores es fundamental para un

buen manejo del delirio. Los parientes pueden desempeñar un papel integral en
los esfuerzos para apoyar y reorientar a los pacientes con delirio, pero los
cuidadores mal informados, críticos o ansiosos pueden aumentar la carga de un
paciente delirante. Puede surgir un triángulo no terapéutico mediante el cual el
personal médico responda a la angustia de los parientes por parte de los
pacientes, lo que complica la evaluación cognitiva en curso. La clarificación de
la causa y el significado de los síntomas combinados con el reconocimiento de
los objetivos del tratamiento puede permitir un mejor manejo de la experiencia
angustiante tanto para el paciente como para los seres queridos (Breitbart y
cols., 2002a; Meagher, 2001).

Estrategias de prevención

Hay intervenciones no farmacológicas y farmacológicas disponibles para

prevenir el delirio. La educación o preparación preoperatoria del paciente fue útil
para reducir las tasas de síntomas del delirio (Chatham 1978, Owens y
Hutelmyer 1982, M. A. Williams et al., 1985). Sin embargo, los estudios sobre la
educación de los cuidadores y las intervenciones ambientales o de los factores
de riesgo han tenido resultados mixtos, y dos no han encontrado ningún efecto
significativo sobre la tasa de delirio (Nagley 1986, Wanich et al., 1992). Por el
contrario, Inouye et al. (1999) estudiaron el efecto sobre el delirio de las medidas
preventivas que minimizaban seis de los factores de riesgo identificados en su
trabajo anterior con pacientes ancianos hospitalizados. Utilizaron protocolos
estandarizados en un estudio prospectivo de 852 pacientes hospitalizados para
tratar el deterioro cognitivo, la privación del sueño, la inmovilidad, la
discapacidad visual, la discapacidad auditiva y la deshidratación, lo que resultó
en reducciones significativas en el número (62 vs. 90) y duración (105 contra
161 días) de los episodios de delirio en relación con los sujetos de control. Los
efectos de la adherencia sobre el riesgo de delirio se informaron posteriormente
para 422 pacientes de edad avanzada durante la implementación de este
protocolo estandarizado (Inouye et al., 2003). La adherencia varió del 10% para
el protocolo de sueño al 86% para la orientación. Los niveles más altos de
adherencia por parte del personal resultaron en menores tasas de delirio, hasta
un máximo de un 89% de reducción, incluso después de controlar las variables
de confusión. A los 6 meses de seguimiento de 705 sobrevivientes de este
estudio de intervención de seis factores de riesgo, no se encontraron diferencias
entre los grupos para ninguna de las 10 medidas de resultado, excepto para la
incontinencia menos frecuente en el grupo de intervención (Bogardus et al.
2003), sugiriendo que el efecto de la intervención fue esencialmente durante la
hospitalización índice sin ningún beneficio más duradero. Sin embargo, cuando
se comparó un subconjunto de pacientes de alto riesgo al inicio del estudio, el
grupo de intervención tuvo una mejor autoevaluación de la salud y el estado
funcional en el seguimiento.

Milisen et al. (2001) compararon las tasas de delirio en dos cohortes de

pacientes ancianos de cirugía de cadera (N = 60 en cada cohorte) antes y
después de implementar una intervención que consistía en educación de
enfermería, detección cognitiva, consulta por una enfermera o un médico
geriátrico / delirio especialista, y un protocolo de dolor programado. No
encontraron ningún efecto sobre la incidencia de delirio, pero una menor
duración del delirio (mediana de 1 frente a 4 días) y menor gravedad del delirio
en el grupo de intervención. Marcantonio et al. (2001) utilizaron un diseño de
estudio diferente y asignaron al azar a 62 pacientes ancianos con fractura de
cadera a una consulta geriátrica perioperatoria oa la atención habitual. Sobre la
base de las calificaciones diarias, encontraron una menor tasa de delirio (32%
frente a 50%) y menos casos de delirio grave (12% frente a 29%) en el grupo de
consulta. La duración de la estancia no se vio afectada, y el efecto de la
consulta fue mayor en aquellos pacientes sin demencia preexistente o AVD
pobres.

Se han realizado algunos ensayos de profilaxis farmacológica. Los agentes

colinérgicos han engendrado el mayor interés. Citicholine 1.2 mg / día fue
evaluado para la prevención del delirio en un ensayo aleatorizado, controlado
con placebo de 81 pacientes sin cirugía de cadera, administrados 1 día antes y
cada uno de los 4 días posteriores a la cirugía (Diaz et al., 2001). Se produjeron
menos casos de delirio en el grupo de citicolina (12% frente a 17%), pero la
diferencia no fue estadísticamente significativa. El uso de piracetam
perioperatorio durante la anestesia se revisó en ocho estudios, principalmente
de la década de 1970, y se cree que tiene un efecto positivo en la reducción de
los síntomas de delirio postoperatorio (Gallinat et al., 1999).

Kalisvaart et al. (2003) estudiaron a 408 pacientes mayores de cirugía de cadera

en una comparación aleatoria, controlada con placebo de haloperidol y placebo
administrados hasta 3 días antes y 3 días después de la cirugía. Aunque los
autores encontraron solo una diferencia numérica menor no significativa para la
incidencia de delirio (23% frente a 32%) con haloperidol, se encontraron
diferencias significativas para la duración del delirio más corta (4 vs. 12 días),
puntuaciones DRS más bajas (13,6 vs. 18.2), y una estadía más corta (12 vs. 24
días) en el grupo de tratamiento activo. Este estudio representa el primer ensayo
doble ciego controlado con placebo para la prevención del delirio con un agente
neu- roléptico.

Maldonado et al. (2004) informaron un análisis de datos provisional que muestra

una incidencia delirante significativamente reducida (5%) cuando se utilizó un
nuevo receptor α2-adrenérgico agonista-dexmedetomidina-para la sedación
postoperatoria, en comparación con propofol (54%) o fentanil / midazolam
(46%), en pacientes con cirugía de válvula cardíaca. El mejor control del dolor
después de la cirugía de hepatectomía en pacientes ancianos que utilizaron
anestesia epidural controlada por el paciente con bupivaquina y fentanilo (n =
14), en comparación con mepivacaína epidural continua (n = 16), se asoció con
menor incidencia de delirio moderado y severo (36% frente a 75% y 14% frente
a 50%, respectivamente), y el uso de drogas antipsicóticas también fue menor
en el primer grupo (Tokita et al., 2001).

Tratamiento farmacológico

Las farmacoterapias actuales del delirio han evolucionado a partir del uso en el
tratamiento de los trastornos psiquiátricos convencionales; por lo tanto, los
psiquiatras están bien familiarizados con las practicas de su uso. Los
medicamentos están implicados como factores contribuyentes significativos en
más de un tercio de los casos y pueden actuar como factores protectores o de
riesgo para el delirio, según el medicamento. El tratamiento farmacológico con
un agente neuroléptico (antagonista D2) es el estándar clínico para el
tratamiento del delirio. Una encuesta de intensivistas indicó que el delirio se
trató en la UCI con haloperidol en un 66% de los encuestados, lorazepam en un
12% y antipsicóticos atípicos en menos del 5%. Más del 55% administró
haloperidol y lorazepam a dosis diarias de 10 mg o menos, pero algunos usaron
una dosis de más de 50 mg / día de cualquiera de los medicamentos (Ely et al.,
2004b).

El haloperidol es el neuroléptico más frecuentemente elegido para el tratamiento

del delirio. Puede administrarse por vía oral, intramuscular o intravenosa (Adams
1984, 1988; Dudley y cols., 1979; Gelfand y cols., 1992; Moulaert 1989, Sanders
y Stern 1993, Tesar y col., 1985), aunque la vía intravenosa no se ha
administrado por vía intravenosa. aprobado por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. El haloperidol administrado por vía intravenosa es dos
veces más potente que el que se toma por vía oral (Gelfand et al., 1992). Las
dosis intravenosas de bolo generalmente varían de 0.5 a 20 mg, aunque algunas
veces se administran dosis más altas. En casos severos y refractarios, se
pueden administrar infusiones intravenosas continuas de 15-25 mg / hora (hasta
1,000 mg / día) (Fernandez et al., 1988, J.L. Levenson 1995, Riker et al., 1994;
Stern 1994).

Con base en el uso clínico, tradicionalmente se ha considerado que el

haloperidol es relativamente seguro en personas gravemente enfermas y no
causa tanta hipotensión como el droperidol (Gelfand et al., 1992, Moulaert 1989,
Tesar et al., 1985). El haloperidol no antagoniza los aumentos inducidos por la
dopamina en el flujo sanguíneo renal (D.H. Armstrong et al., 1986). Incluso
cuando el haloperidol se administra por vía intravenosa a altas dosis en el
delirio, los síntomas extrapiramidales (EPS) generalmente no son un problema,
excepto en pacientes más sensibles, como aquellos con VIH o demencia con
cuerpos de Lewy (Fernandez et al., 1989; McKeith et al. al. 1992; Swensson et
al., 1989). Una serie de casos de cinco pacientes de la UCI que recibían
250-500 mg / día de haloperidol intravenoso continuo o intermitente tuvo
disquinesia por abstinencia autolimitada después de dosis altas de haloperidol
(Riker et al., 1997). El estado anticolinérgico del delirio en sí mismo puede ser
algo protector por EPS (J.L. Levenson, comunicación personal, enero de 2004).
Lorazepam por vía intravenosa algunas veces se combina con haloperidol
intravenoso en pacientes críticos para disminuir la EPS y aumentar la sedación.
Los casos de intervalo QTc prolongado en electrocardiograma y taquiarritmias
torácicas de por medio (taquicardia ventricular multifocal) se han reconocido
cada vez más y se atribuyen al haloperidol administrado por vía intravenosa
(Hatty et al., 2001; Huyse 1988; Kriwisky et al., 1990; Metzger y Friedman 1993;
O'Brien et al., 1999; Perrault y otros, 2000; Wilt y otros, 1993; Zee-Cheng y
otros, 1985). La Asociación Estadounidense de Psiquiatría (1999) "Guía de
práctica para el tratamiento de pacientes con delirio" indicó que la prolongación
del intervalo QTc superior a 450 mseg o superior al 25% con respecto a un
electrocardiograma anterior puede justificar la telemetría, consulta cardíaca,
reducción de la dosis o desconexión. - tinuación. También recomiendan
monitorear el uso de otras drogas que también pueden prolongar el intervalo
QTc, así como el magnesio y el potasio en suero, en pacientes críticamente
enfermos con delirium cuyo QTc es de 450 mseg o mayor.

Los estudios de tratamiento empírico de neurolépticos en el delirio son raros,

pero apoyan su eficacia. Itil y Fink (1966) encontraron que la clorpromazina
revirtió el delirio anticolinérgico. Con el uso de métodos de evaluación
estandarizados y un diseño controlado aleatorio doble ciego, Breitbart et al.
(1996) encontraron que el delirio en pacientes con SIDA mejoró
significativamente con haloperidol o clorpromazina pero no con lorazepam. Platt
et al. (1994b) informaron que tanto los subtipos hipoactivos como los
hiperactivos respondieron al tratamiento con haloperidol o clorpromazina, y
notaron mejoría a las pocas horas del tratamiento, incluso antes de abordar las
causas médicas subyacentes.

El uso de haloperidol en pacientes pediátricos con delirio no está bien

documentado, a pesar de su uso en el delirio adulto y en muchos otros
trastornos psiquiátricos infantiles (Teicher y Gold 1990). La experiencia clínica
con haloperidol en el delirio pediátrico respalda sus efectos beneficiosos, pero
no se han realizado estudios controlados. Un informe retrospectivo de 30 niños
(edad 8 meses a 18 años, edad media = 7 años) con quemaduras apoyó el uso
de haloperidol para agitación, desorientación, alucinaciones, delirios e insomnio
(R.L. Brown et al., 1996). La dosis media de haloperidol fue de 0,47 mg / kg, con
una dosis máxima media en 24 horas de 0,46 mg / kg, administrada por vía
intravenosa, oral e intramuscular. El haloperidol no fue eficaz en el 17% de los
pacientes (4 de 5 de estos fracasos fueron por vía oral). No se observaron EPS y
se produjo un episodio de hipotensión con la vía intravenosa.

El droperidol a veces se usa para tratar la agitación aguda y la confusión por

una variedad de causas, incluyendo manía y delirio (Hooper y Minter 1983,
Resnick y Burnton 1984, H. Thomas et al., 1992), y es superior al placebo ( van
Leeuwen y otros, 1977). Después del uso inicial en pacientes con delirios
agitados graves, el droperidol puede reemplazarse por haloperidol para
continuar el tratamiento. En comparación con el haloperidol, el droperidol tiene
un inicio de acción más rápido, pero es más sedante, se puede utilizar solo por
vía parenteral en los Estados Unidos y es muy hipotenso debido al potente
antagonismo α-adrenérgico, aunque la infusión intravenosa continua de 1 -10
mg / hora causa menos hipotensión que los bolos intravenosos (Moulaert 1989).
Tener al paciente acostado boca arriba es útil. La dosificación es similar a la del
haloperidol, aunque el droperidol puede tener menos efecto antipsicótico y
menos EPS (Frye et al., 1995). Intervalos de QTc prolongados pueden ocurrir
con droperidol (Lawrence y Nasraway 1997, Lischke et al., 1994).
Recientemente, en Europa se informó de droperidol oral (y tioridazina) para
prolongar significativamente el intervalo QTc de una manera relacionada con la
dosis (Reilly et al., 2000); por lo tanto, se recomienda precaución antes de su
uso en el delirio.

Algunos antipsicóticos atípicos se utilizan para tratar el delirio, y la literatura

hasta la fecha incluye en su mayoría informes de casos, series de casos
retrospectivos y algunos ensayos prospectivos pequeños de etiqueta abierta
que utilizaron medidas estandarizadas (Schwartz y Masand 2002; Torres et al.
2001). La mala respuesta al haloperidol se asoció con la mejora del delirio en
varios pacientes después de cambiar a un antipsicótico atípico (Al-Samarrai y
otros 2003, Leso y Schwartz 2002, Passik y Cooper 1999). La haloperidol se
evita en el delirio de lesión cerebral postraumática porque algunos médicos
consideran que el bloqueo de la dopamina es nocivo para la recuperación
cognitiva; dos pacientes con lesión cerebral traumática con delirio a dosis bajas
de olanzapina mostraron una notable mejoría en un período corto (Ovchinsky et
al., 2002), lo que sugiere un posible papel de los antipsicóticos atípicos en esta
población. Se necesitan estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con
placebo para establecer verdaderamente los perfiles de eficacia y seguridad.

La clozapina no sería una buena opción para el tratamiento del delirio porque
tiene importantes efectos secundarios anticolinérgicos, causa taquicardia
sinusal, reduce el umbral convulsivo y puede causar agranulocitosis. Además, la
clozapina en sí misma ha causado delirio en 8% -10% de los pacientes
psiquiátricos (Centorrino et al., 2003; Gaertner et al., 1989). Los agentes
colinérgicos pueden revertir el delirio inducido por clozapina (Schuster et al.,
1977).

Se ha informado risperidona (dosis media = 1,6 mg / día) para reducir la

gravedad del delirio en una serie de casos abierta, con la respuesta máxima en
el quinto día (Sipahimalani y Masand 1997). En un ensayo prospectivo abierto
en pacientes con delirio que habían estado tomando haloperidol, la risperidona
fue efectiva en 80% con una dosis promedio de 1.7 mg / día (rango = 0.5-3 mg);
los eventos adversos incluyeron somnolencia en 30% y parkinsonismo leve
inducido por fármacos en 10% (Horikawa et al., 2003). Otra prueba abierta
prospectiva de risperidona (dosis media = 1,4 mg / día) en pacientes mayores
con delirio también demostró que era efectiva (Mittal et al., 2004). Sin embargo,
se informó que la risperidona causa delirio en cuatro pacientes (Chen y Cardasis
1996, Ravona-Springer et al., 1998). La risperidona tiene un EPS relacionado
con la dosis que comienza en una dosis de aproximadamente 2 mg / día de
acuerdo con estudios doble ciego controlados por placebo (I. R. Katz et al.,
1999).

Una serie de casos de delirios no aleatorios de etiqueta abierta que

comparaban olanzapina (dosis media = 8,2 mg) y haloperidol (dosis media = 5,1
mg) mostró una eficacia comparable; sin embargo, hubo EPS frecuentes o
sedación excesiva con haloperidol en comparación con olanzapina, que no tuvo
estos efectos secundarios (Masand y Sipahimalani 1998). Breitbart et al. (2002b)
describieron 82 pacientes con cáncer con delirio, 81% de los cuales tenían
metástasis (20% en el cerebro), a quienes se les administró olanzapina (rango
de dosis = 2.5-20 mg); el delirio se resolvió en el 79% de los pacientes el día 3,
con buena tolerabilidad general. En un estudio prospectivo de olanzapina (dosis
promedio = 6 mg) por K.-S. Kim et al. (2001), el 70% de los pacientes tuvieron
una reducción del 50% o más en los síntomas del delirio, y el fármaco fue bien
tolerado sin EPS. La olanzapina tiene un perfil de EPS favorable y no parece
tener un efecto clínicamente significativo en el intervalo QTc a dosis
terapéuticas en pacientes esquizofrénicos (Czekalla et al., 2001).

Un pequeño estudio no controlado de pacientes mayores con demencia tratado

con quetiapina (dosis media = 93 mg) ha proporcionado evidencia preliminar de
que la quetiapina está bien tolerada y reduce los síntomas del delirio (K.Y. Kim
et al., 2003). En una serie retrospectiva de casos, la quetiapina (dosis promedio
= 211 mg / día, rango = 25-750 mg / día) también fue bastante efectiva para
mejorar las puntuaciones del delirio, con sedación en 30% e interrupción en dos
pacientes ancianos debido al empeoramiento (Schwartz y Masand 2000). Se
sabe muy poco sobre ziprasidona o aripiprazol en el delirio.

Muy pocos informes incluyen más de un agente atípico. Hill et al. (2002)
midieron los síntomas del delirio a diario en 50 pacientes con delirio tratados
con haloperidol, olanzapina o risperidona. Encontraron un efecto principal
significativo de la droga y el tiempo a los 3 días; la olanzapina fue más efectiva
para reducir la gravedad del delirio que el haloperidol o la risperidona.

A diferencia del haloperidol y el droperidol, los agentes atípicos no habían

estado disponibles hasta hace poco en los Estados Unidos en forma parenteral,
una ruta que a menudo se necesita en el tratamiento de pacientes agitados y no
colaboradores. La olanzapina intramuscular y la ziprasidona se han desarrollado
para el tratamiento de la agitación en pacientes psiquiátricos, y la olanzapina
tiene una formulación oral de rápida disolución que se coloca en la lengua, pero
ninguno de estos se ha estudiado aún en el delirio.

Otras clases de medicamentos están indicadas en situaciones particulares. Las

benzodiazepinas generalmente se reservan para el delirio debido al etanol o la
retirada sedante-hipnótica; lorazepam o clonazepam (este último para la
abstinencia de alprazolam) se usa con frecuencia. Algunos médicos usan
lorazepam como medicación aditiva con haloperidol en los casos más graves
de delirio o cuando se necesita ayuda adicional para dormir. El delirio y / o
agitación inducidos por envenenamiento anticolinérgico se controlaron e
invirtieron con fisostigmina (87% y 96%, respectivamente), mientras que las
benzodiacepinas controlaron la agitación en solo 24% y fueron ineficaces en el
tratamiento del delirio (Burns et al. 2000). Los pacientes que recibieron
fisostigmina tuvieron una menor incidencia de complicaciones (7% frente a
46%) y un tiempo más corto para la recuperación (mediana = 12 frente a 24
horas). Ely et al. (2004a) encontraron un efecto agravante significativo del
lorazepam sobre el delirio en pacientes de UCI médicas, pero este efecto no se
encontró para el propofol, la morfina y el fentanilo.

La hipótesis de deficiencia colinérgica del delirio sugiere que el tratamiento con

un fármaco potenciador colinérgico podría ser terapéutico. La fisostigmina
revierte el delirio anticolinérgico (Stern 1983), pero sus efectos secundarios
(convulsiones) y su corta vida media la vuelven inadecuada para el tratamiento
clínico de rutina del delirio. También se demostró que la tacrina revierte el
síndrome anticolinérgico central (Mendelson 1977), aunque no se ha estudiado
formalmente. Tres informes de casos encontraron que el donepezil mejoró el
delirio postoperatorio, en la demencia con cuerpos de Lewy y en la demencia
por alcohol (Burke et al., 1999; Wengel et al., 1998, 1999). La administración de
fisostigmina en el servicio de urgencias a pacientes con sospecha de toxicidad
muscarínica dio como resultado la reversión del delirio en 22 de 39, incluidos
varios pacientes en los que no se pudo determinar la causa (Schneir et al.,
2003); solo 1 paciente de 39 tuvo un evento adverso (convulsión breve).

Los psicoestimulantes pueden empeorar el delirio y no se recomiendan cuando

hay un estado de ánimo deprimido (J. A. Levsonson 1992, Rosenberg et al.,
1991). Mianserin, un antidepresivo tetracíclico serotonérgico, se ha usado en
Japón para el delirio en pacientes ancianos y posquirúrgicos, administrados por
vía oral o como supositorio. Varios estudios abiertos encontraron reducciones
en las puntuaciones de DRS similares a las observadas con haloperidol
(Nakamura et al., 1995, 1997a, 1997b, Uchiyama et al., 1996). Se informó que
una sola dosis intravenosa de 8 mg de ondansetrón, un antagonista del receptor
de la serotonina 3, redujo la agitación en 35 pacientes con delirio poscardiotonía
(Bayindir et al., 2000).

Claramente, se necesita más investigación sobre el tratamiento del delirio,

especialmente los ensayos aleatorizados y controlados del fármaco en
comparación con el placebo y el fármaco en comparación con el fármaco, que
abordan tanto la eficacia como la seguridad.