Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría

Eric R. Kandel, M.D.

En un intento por situar el pensamiento psiquiátrico y la formación de futuros

psiquiatras en el contexto de la biología moderna, el autor delinea los comienzos de un
nuevo marco intelectual para la psiquiatría que se deriva del pensamiento biológico
actual sobre la relación de la mente con el cerebro. El propósito de este marco es
doble. En primer lugar, está diseñado para enfatizar que los requisitos profesionales
para los futuros psiquiatras exigirán un mayor conocimiento de la estructura y el
funcionamiento del cerebro de lo que actualmente está disponible en la mayoría de los
programas de capacitación. En segundo lugar, está diseñado para ilustrar que el
dominio único que ocupa la psiquiatría dentro de la medicina académica, el análisis de
la interacción entre determinantes sociales y biológicos del comportamiento, se puede
estudiar mejor teniendo también una comprensión completa de los componentes
biológicos del comportamiento.

Cuando los historiadores de la ciencia dirigen su atención al surgimiento de la

medicina molecular en la última mitad del siglo XX, indudablemente notarán la posición
peculiar ocupada a lo largo de este período por la psiquiatría. En los años posteriores a
la Segunda Guerra Mundial, la medicina se transformó de un arte practicante en una
disciplina científica basada en la biología molecular (1). Durante ese mismo período, la
psiquiatría se transformó de una disciplina médica en una práctica de arte terapéutico.
En la década de 1950 y en algunos centros académicos que se extendieron hasta la
década de 1960, la psiquiatría académica abandonó transitoriamente sus raíces en la
biología y la medicina experimental y evolucionó hacia una disciplina basada en el
psicoanálisis y la orientación social que sorprendentemente no le interesaba al cerebro
como órgano actividad. Este cambio de énfasis tuvo varias causas. En el período
posterior a la Segunda Guerra Mundial, la psiquiatría académica comenzó a asimilar
las ideas del psicoanálisis. Estas ideas proporcionaron una nueva ventana a la riqueza
de los procesos mentales humanos y crearon conciencia de que gran parte de la vida
mental, incluidas algunas fuentes de psicopatología, son inconscientes y no son
fácilmente accesibles para la introspección consciente. Inicialmente, estas ideas se
aplicaron principalmente a lo que entonces se llamaban enfermedades neuróticas y a
algunos trastornos de carácter. Sin embargo, siguiendo el ejemplo anterior de Eugene
Bleuler (2) y Carl Jung (3), el alcance de la terapia psicoanalítica pronto abarcó casi
todas las enfermedades mentales, incluidas las principales psicosis: la esquizofrenia y
las grandes depresiones (4-8).

De hecho, la extensión de la psiquiatría psicoanalítica no se detuvo aquí; luego se

expandió para incluir enfermedades médicas específicas (9, 10). Influenciados en parte
por su experiencia en la Segunda Guerra Mundial, muchos psiquiatras llegaron a creer
que la eficacia terapéutica de los conocimientos psicoanalíticos podría resolver no solo
los problemas de la enfermedad mental sino también las enfermedades médicas
intratables tales como hipertensión, asma, úlceras gástricas y colitis ulcerosa:
enfermedades que no respondieron fácilmente a los tratamientos farmacológicos
disponibles a fines de la década de 1940. Se pensaba que estas enfermedades eran
psicosomáticas e inducidas por conflictos inconscientes.

Así, en 1960, la psiquiatría orientada psicoanalíticamente se había convertido en el

modelo prevaleciente para comprender todas las enfermedades mentales y algunas
físicas. Cuando en 1964 la Facultad de Medicina de Harvard celebró el vigésimo año
del Departamento de Psiquiatría orientado psicoanalíticamente en el Hospital Beth
Israel, Ralph Kahana, miembro de la facultad de ese departamento, resumió el papel
de liderazgo de la psiquiatría orientada psicoanalíticamente en el De la siguiente
manera: "En los últimos 40 años, en gran parte bajo el impacto del psicoanálisis, la
psicoterapia dinámica se ha convertido en la principal y esencial habilidad curativa del
psiquiatra estadounidense y, cada vez más, en un foco de su formación" (11).

Al combinar la psiquiatría descriptiva del período anterior a la Segunda Guerra Mundial

con el psicoanálisis, la psiquiatría ganó mucho en poder explicativo y perspicacia
clínica. Desafortunadamente, esto se logró a costa de debilitar sus vínculos con la
medicina experimental y con el resto de la biología.

La deriva de la biología no se debió simplemente a los cambios en la psiquiatría; fue en

parte debido a la lenta maduración de las ciencias del cerebro. A fines de la década de
1940, la biología del cerebro no era ni técnicamente ni desde el punto de vista
conceptual lo suficientemente madura como para abordar eficazmente la biología de la
mayoría de los procesos mentales superiores y sus trastornos. El pensamiento sobre la
relación entre el cerebro y el comportamiento estaba dominado por la idea de que las
diferentes funciones mentales no podían ser localizadas en regiones cerebrales
específicas. Este punto de vista fue defendido por Karl Lashley (12), quien argumentó
que la corteza cerebral era equipotencial; se suponía que todas las funciones mentales
superiores estaban representadas de manera difusa en toda la corteza. Para la mayoría
de los psiquiatras e incluso para muchos biólogos, la noción de la equipotencialidad
de la corteza cerebral hacía que la conducta pareciera insoluble para el análisis
biológico empírico.

De hecho, la separación de la psiquiatría de la biología tuvo sus orígenes incluso

antes. Cuando Sigmund Freud exploró por primera vez las implicaciones de los
procesos mentales inconscientes para el comportamiento (13), trató de adoptar un
modelo neural de conducta en un intento de desarrollar una psicología científica.
Debido a la inmadurez de la ciencia del cerebro en ese momento, abandonó este
modelo biológico por uno puramente mental basado en informes verbales de
experiencias subjetivas. De manera similar, en la década de 1930 B.F. Skinner (14)
rechazó las teorías neurológicas en sus estudios del condicionamiento operante a
favor de descripciones objetivas de actos observables.

Inicialmente, esta separación pudo haber sido tan saludable para la psiquiatría como lo
fue para la psicología. Permitió el desarrollo de definiciones sistemáticas de
comportamiento y de enfermedad que no dependían de correlaciones aún vagas con
los mecanismos neurales. Además, al incorporar la profunda preocupación del
psicoanálisis por la integridad de la historia personal de un individuo, la psiquiatría
psicoanalítica ayudó a desarrollar formas directas y respetuosas para que los médicos
interactúen con pacientes mentalmente enfermos, y condujo a una perspectiva social
menos estigmatizada sobre la enfermedad mental.

Sin embargo, la separación inicial del psicoanálisis de la ciencia neuronal defendida

por Freud fue estimulada por la constatación de que una fusión era prematura. A
medida que el psicoanálisis evolucionó después de que Freud -de ser un enfoque
investigativo limitado a un pequeño número de pensadores innovadores para
convertirse en el marco teórico dominante en la psiquiatría estadounidense- la actitud
hacia la ciencia neural también cambió. En lugar de ser visto como algo prematuro, la
fusión del psicoanálisis y la biología se consideró innecesaria porque la ciencia
neuronal se consideraba cada vez más irrelevante.

Más aún, a medida que las limitaciones del psicoanálisis como un sistema de
pensamiento riguroso y autocrítico se hicieron evidentes, en lugar de confrontar estas
limitaciones de manera sistemática, cuestionadora y experimental, y tal vez
reincorporarse a la biología en la búsqueda de nuevas formas de explorando el
cerebro, la psiquiatría psicoanalítica pasó la mayor parte de las décadas de su dominio
-el período de 1950 a 1980- a la defensiva. Aunque hubo importantes excepciones
individuales, como grupo, los psicoanalistas devaluaron la investigación experimental.
En consecuencia, el psicoanálisis cayó en un declive intelectual que ha tenido un
efecto nocivo sobre la psiquiatría, y porque desalentó nuevas formas de pensamiento,
ha tenido un efecto particularmente nocivo en el entrenamiento de los psiquiatras.

Permítanme ilustrar con un ejemplo personal en qué medida esta actitud

incuestionable llegó a influir en mi propio entrenamiento psiquiátrico. En el verano de
1960, dejé mi formación postdoctoral en ciencia neuronal en los Institutos Nacionales
de Salud (NIH) para comenzar la formación de residencia en el Massachusetts Mental
Health Center, el principal hospital de enseñanza psiquiátrica de la Harvard Medical
School. Ingresé al entrenamiento junto con otros 20 jóvenes médicos, muchos de los
cuales se convirtieron en líderes de la psiquiatría estadounidense: Judy Livant Raport,
Anton Kris, Dan Buie, Ernst Hartmann, Paul Wender, Joseph Schildkraut, Alan Hobson,
y George Vaillant. Sin embargo, en los varios años en los que este destacado grupo de
médicos estaba en formación, en un momento en que el entrenamiento era lento y
todavía había una gran cantidad de tiempo libre, no se requerían lecturas ni se
recomendaba. No se nos asignaron libros de texto; raramente hubo una referencia a
documentos científicos en conferencias o en caso de supervisión. Incluso los
documentos de Freud no fueron recomendados para los residentes.

Gran parte de esta actitud provino de nuestros profesores, de los directores del
programa de residencia. Nos animaron a no leer. La lectura, argumentaron, interfería
con la capacidad de un residente para escuchar a los pacientes y, por lo tanto, sesgar
su percepción de las historias de vida de los pacientes. Un comentario famoso y muy
citado fue que "hay quienes se preocupan por las personas y hay quienes se
preocupan por la investigación". A través de los esfuerzos de los jefes del programa de
residencia, todo el empuje de la psiquiatría psicoanalítica en la Salud Mental de
Massachussets Center, y tal vez en la Harvard Medical School en general, no fue
simplemente para desarrollar mejores psiquiatras, sino para desarrollar mejores
terapeutas, terapeutas preparados para comprender y empatizar con los problemas
existenciales de los pacientes.

Esta visión fue resumida en 1978 por Day y Semran (7) en los siguientes términos:

La esencia de la terapia con el paciente esquizofrénico es la interacción entre los recursos creativos
tanto del terapeuta como del paciente. El terapeuta debe confiar en su propia experiencia de vida y
traducir su conocimiento de los principios terapéuticos en una interacción significativa con el paciente
mientras reconoce, evoca y expande la experiencia y creatividad del paciente; ambos aprenden y crecen
a partir de la experiencia.

Para involucrar a un paciente esquizofrénico en la terapia, la actitud básica del terapeuta debe ser una
aceptación del paciente tal como es, de sus objetivos en la vida, sus valores y sus modos de operar,
incluso cuando son diferentes y muy a menudo en desacuerdo con el suyo. Amar al paciente tal como
es, en su estado de descompensación, es la principal preocupación del terapeuta al acercarse al
paciente. Como resultado, el terapeuta debe encontrar sus satisfacciones personales en otra parte. Su
trabajo es extremadamente agotador en sus contradicciones, ya que debe amar al paciente, esperar que
cambie y, sin embargo, derivar sus satisfacciones adicionales en otros lugares y tolerar la frustración.

En pequeña medida, este consejo fue sólido, incluso en tono de retraimiento. Una
perspectiva humana y compasiva le enseñó a uno a escuchar detenidamente y con
perspicacia a los pacientes. Nos ayudó a desarrollar la empatía esencial para todos los
aspectos de una relación terapéutica. Pero como marco para una educación
psiquiátrica diseñada para entrenar líderes en psiquiatría académica, era incompleto.
Para casi todos los residentes era intelectualmente limitante, y para algunos residentes
talentosos resultó ser sofocante.

La demanda casi irreal de empatía dejó poco espacio para el contenido intelectual. No
hubo, por ejemplo, grandes rondas en el Massachusetts Mental Health Center. No se
invitó a ningún orador externo a que se dirigiera a los oficiales de la casa con
regularidad para discutir cuestiones clínicas o científicas actuales. La principal
actividad coordinada para los residentes fue una sesión semanal de terapia grupal (con
un líder de grupo maravilloso y experimentado) en la que los residentes constituían los
miembros del grupo: los pacientes, por así decirlo.

Fue solo por la insistencia del personal de la casa y su afán de conocimiento que se
establecieron las primeras rondas en el Centro de Salud Mental de Massachusetts en
1965. Para iniciar estas rondas, varios de nosotros intentamos reclutar a un psiquiatra
en el área de Boston para hablar sobre la base genética de la enfermedad mental. No
pudimos encontrar a nadie; ni un solo psiquiatra en todo Bos- ton se preocupó o
incluso pensó seriamente sobre ese tema. Finalmente, le impusimos a Ernst Mayr, el
gran biólogo de Harvard y amigo de Franz Kallmann, fundador de la genética
psiquiátrica, que viniera a hablar con nosotros.

Aquí proporciono una descripción simplificada de la debilidad de un entorno que tenía

muchas cualidades excelentes y muchos puntos fuertes. La calidad intelectual de los
oficiales de la casa era notable, y el compromiso de la facultad para la formación del
personal de la casa y el tratamiento de los pacientes era admirable. Además, estoy
describiendo la tendencia predominante en el centro; hubo contrapuestos. Si bien los
directores del programa de capacitación desalentaron activamente tanto la lectura
como la investigación, el director del centro, Jack Ewalt, alentó encarecidamente la
investigación. Además, se me ha asegurado que durante este período la psiquiatría de
Harvard estaba notablemente fuera de sintonía con el resto del país, y que la falta de
preocupación académica no era universal en la psiquiatría académica a nivel nacional.
Claramente, las preocupaciones académicas no faltaron en la Universidad de
Washington bajo Eli Robins, en otros centros en el medio oeste, o en la Universidad
Johns Hopkins bajo Seymour Kety (15). Pero la falta de cuestionamiento crítico

parecía estar muy extendida en Boston y en muchas otras instituciones en las costas
este y oeste del país.

Nuestros años de residencia (la década de 1960) marcaron un punto de inflexión en la

psiquiatría estadounidense. Al comenzar, nuevos tratamientos efectivos, en forma de
drogas psicofarmacológicas, comenzaron a estar disponibles. Inicialmente, varios
supervisores nos desalentaron a usarlos, creyendo que estaban diseñados más para
ayudar nuestra ansiedad que la de los pacientes. A mediados de la década de 1970, la
escena terapéutica había cambiado de forma tan dramática que la psiquiatría se vio
obligada a enfrentar la ciencia neuronal solo para comprender cómo funcionaban los
tratamientos farmacológicos específicos.

Con el advenimiento de la psicofarmacología, la psiquiatría cambió, y ese cambio la

devolvió a la corriente principal de la medicina académica. Hubo tres componentes
para este progreso. Primero, mientras que la psiquiatría alguna vez tuvo el arsenal
terapéu- tico menos efectivo en medicina, ahora tenía tratamientos efectivos para las
principales enfermedades mentales y algo que comenzó a acercarse a una cura
práctica para dos de las tres enfermedades más devastadoras: la depresión y la
enfermedad maníaco-depresiva. Segundo, liderado primero por Eli Robins en la
Universidad de Washington y luego por Robert Spitzer en el Instituto Psiquiátrico del
Estado de Nueva York de la Universidad de Columbia, se establecieron nuevos
criterios objetivos y clínicamente validados para diagnosticar enfermedades mentales.
En tercer lugar, Seymour Kety utilizó su posición de liderazgo en NIH para despertar un
renovado interés en la biología de las enfermedades mentales y específicamente en la
genética de la esquizofrenia y la depresión.

Paralelamente, los años transcurridos desde 1980 han sido testigos de importantes
avances en las ciencias del cerebro, en particular en el análisis de cómo diferentes
aspectos del funcionamiento mental son representados por diferentes regiones del
cerebro. Por lo tanto, la psiquiatría ahora se presenta con una oportunidad nueva y
única. Cuando se trata de estudiar la función mental, los biólogos necesitan
urgentemente orientación. Es aquí donde la psiquiatría y la psicología cognitiva, como
guía y tutora, pueden hacer una contribución particularmente valiosa a la ciencia del
cerebro. Uno de los poderes de la psiquiatría, de la psicología cognitiva y del
psicoanálisis radica en sus perspectivas. La psiquiatría, la psicología cognitiva y el
psicoanálisis pueden definir para la biología las funciones mentales que deben
estudiarse para una comprensión significativa y sofisticada de la biología de la mente
humana. En esta interacción, la psiquiatría puede jugar un doble papel. Primero, puede
buscar respuestas a preguntas en su propio nivel, preguntas relacionadas con el
diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales. Segundo, puede plantear las
preguntas de comportamiento que la biología necesita responder si queremos tener
una comprensión realista y avanzada de los procesos mentales superiores humanos.

UN MARCO COMÚN PARA LA PSIQUIATRÍA Y LAS CIENCIAS NEURALES

Como resultado de los avances en la ciencia neuronal en los últimos años, tanto la
psiquiatría como la ciencia neuronal se encuentran en una posición nueva y mejor para
un acercamiento, un acercamiento que permitiría que las perspectivas de la
perspectiva psicoanalítica informen la búsqueda de un conocimiento más profundo.
comprensión de la base biológica de la conducta. Como un primer paso hacia ese
acercamiento, aquí presento un marco intelectual diseñado para alinear el
pensamiento psiquiátrico actual y la formación de futuros profesionales con la biología
moderna.

Este marco se puede resumir en cinco principios que constituyen, en forma

simplificada, el pensamiento actual de los biólogos sobre la relación de la mente con el
cerebro.

Principio 1. Todos los procesos mentales, incluso los procesos psicológicos más
complejos, se derivan de las operaciones del cerebro. El principio central de este
punto de vista es que lo que comúnmente llamamos mente es una gama de funciones
llevadas a cabo por el cerebro. Las acciones del cerebro subyacen no solo
comportamientos motores relativamente simples, como caminar y comer, sino todas
las acciones cognitivas complejas, conscientes e inconscientes, que asociamos con el
comportamiento específicamente humano, como pensar, hablar y creando obras de
literatura, música y arte. Como corolario, los trastornos de conducta que caracterizan a
la enfermedad psiquiátrica son alteraciones de la función cerebral, incluso en aquellos
casos en que las causas de las perturbaciones son claramente de origen ambiental.

Principio 2. Los genes y sus productos proteínicos son determinantes importantes del
patrón de interconexiones entre las neuronas en el cerebro y los detalles de su
funcionamiento. Los genes, y específicamente las combinaciones de genes, por lo
tanto, ejercen un control significativo sobre el comportamiento. Como corolario, un
componente que contribuye al desarrollo de enfermedades mentales importantes es el
genético.

Principio 3. Los genes alterados, por sí solos, no explican toda la varianza de una
enfermedad mental importante. Los factores sociales o de desarrollo también
contribuyen de manera muy importante. Así como las combinaciones de genes
contribuyen al comportamiento, incluido el comportamiento social, también pueden los
factores sociales y de comportamiento ejercer acciones sobre el cerebro al
retroalimentarlo para modificar la expresión de los genes y, por lo tanto, la función de
las células nerviosas. El aprendizaje, incluido el aprendizaje que produce un
comportamiento disfuncional, produce alteraciones en la expresión génica. Por lo
tanto, todo el "cuidado" se expresa en última instancia como "naturaleza".

Principio 4. Las alteraciones en la expresión génica inducida por el aprendizaje dan

lugar a cambios en los patrones de las conexiones neuronales. Estos cambios no solo
contribuyen a la base biológica de la individualidad, sino que presumiblemente son
responsables de iniciar y mantener anormalidades en el comportamiento que son
inducidas por contingencias sociales.

Principio 5. En la medida en psicoterapia o asesoramiento es eficaz y produce

cambios a largo plazo en el comportamiento, es de suponer que lo hace a través del
aprendizaje, mediante la producción de cambios en la expresión de genes que alteran
la fuerza de las conexiones sinápticas y cambios estructurales que alteran el patrón
anatómico de las interconexiones entre células nerviosas del cerebro. A medida que la
resolución de la imagen cerebral aumenta, finalmente debería permitir una evaluación
cuantitativa del resultado de la psicoterapia.

Ahora considero cada uno de estos principios e ilustramos las bases experimentales
de este nuevo marco y sus implicaciones para la teoría y la práctica de la psiquiatría.

Todas las funciones de la mente reflejan las funciones del cerebro

Este principio es tan central en el pensamiento tradicional en biología y medicina (y lo
ha sido durante un siglo) que es casi una perogrullada y apenas necesita ser
reformulado. Este principio es la suposición básica que subyace a la ciencia neuronal,
una suposición para la cual existe un enorme apoyo científico. Las lesiones específicas
del cerebro producen alteraciones específicas en el comportamiento, y las alteraciones
específicas en el comportamiento se reflejan en cambios funcionales característicos en
el cerebro (16). Sin embargo, dos puntos merecen énfasis.

En primer lugar, aunque este principio ahora es aceptado por los biólogos, los detalles
de la relación entre el cerebro y los procesos mentales -precisamente cómo el cerebro
da lugar a varios procesos mentales- se entienden de forma deficiente y solo a modo
de esquema. El gran desafío para la biología y la psiquiatría en este punto es delinear
esa relación en términos que satisfagan tanto al biólogo del cerebro como al psiquiatra
de la mente.

Segundo, la relación de la mente con el cerebro se vuelve menos obvia, más matizada
y tal vez más controvertida cuando apreciamos que los biólogos aplican este principio
a todos los aspectos de la conducta, desde nuestros pensamientos más privados
hasta nuestra expresión más pública de emociones. ción. El principio se aplica a las
conductas de individuos solteros, a las conductas entre individuos y al
comportamiento social en grupos de individuos. Visto de esta manera, toda la
sociología debe ser, hasta cierto punto, sociobiología; los procesos sociales deben, en
algún nivel, reflejar funciones biológicas. Me apresuro a añadir que la formulación de
una relación entre los procesos sociales (o incluso los procesos psicológicos) y las
funciones biológicas pueden no resultar necesariamente óptimas para dilucidar la
dinámica social. Para muchos aspectos del comportamiento grupal o individual, un
análisis biológico puede no ser el nivel óptimo o incluso un nivel informativo de
análisis, de forma muy similar a como la resolución subatómica no es el nivel óptimo
para el análisis de problemas biológicos. Sin embargo, es importante apreciar que
existen fundamentos biológicos críticos para todas las acciones sociales.

Este aspecto del principio no ha sido fácilmente aceptado por todos, especialmente no
por todos los sociólogos, como puede ilustrarse con un ejemplo del Centro de
Estudios Avanzados en Ciencias del Comportamiento en Palo Alto, California,
probablemente el país premier think tank en ciencias sociales. En su informe anual de
1996, el centro describió la planificación de un proyecto especial titulado Culto, Mente
y Biología. A medida que avanzaban los planes para este proyecto, se hizo evidente
que muchos científicos sociales tenían una antipatía profunda y duradera hacia las
ciencias biológicas porque equiparaban el pensamiento biológico con una visión de la
naturaleza humana que consideraban simplista, mal guiada y social y éticamente
peligroso. Dado que dos enfoques biológicos anteriores e influyentes de las ciencias
sociales -el racismo científicamente argumentado y el darwinismo social- habían
demostrado ser intelectualmente estériles y socialmente destructivos, muchos
científicos sociales se opusieron a la idea. Ellos objetaron la noción

que las propiedades de un organismo vivo (no solo su forma física sino también sus inclinaciones de
comportamiento, habilidades y perspectivas de vida) son materiales y, por lo tanto, reducibles a sus
genes. La concepción de la naturaleza humana que muchos científicos sociales asocian con el
pensamiento biológico afirma que las diferencias individuales y grupales, así como las similitudes
individuales y grupales en forma física, inclinación conductual, habilidades y perspectivas de vida,
pueden ser entendidas y explicadas de manera similar por los genes . . . . Como resultado de este
entendimiento, muchos niegan la relevancia del pensamiento biológico para el comportamiento y en su
lugar adoptan algún tipo de dualismo radical mente-cuerpo en el que se supone que los procesos y
productos de la mente tienen muy poco que ver con los procesos y productos del cuerpo [mi cursiva].

¿Cuál es la base de esta inquietud entre los científicos sociales? Como todo
conocimiento, el conocimiento biológico es una espada de doble filo. Se puede usar
tanto para el bien como para el mal, para beneficio privado o para beneficio público.
En manos de los mal informados o malévolos, la selección natural se distorsionó al
darwinismo social y la genética se corrompió en eugenesia. Las ciencias del cerebro
también han sido y pueden volver a utilizarse de manera indebida para el control social
y la manipulación. ¿Cómo podemos asegurar que los avances de las ciencias del
cerebro sirvan para enriquecer nuestras vidas y para mejorar nuestra comprensión de
nosotros mismos y de los demás? La única manera de fomentar el uso responsable de
este conocimiento es basar los usos de la biología en la política social en una
comprensión de la biología.

La inquietud de los científicos sociales deriva en parte de dos malentendidos (no

exclusivos de los científicos sociales): primero, que los biólogos piensan que los
procesos biológicos están estrictamente determinados por genes y, segundo, que la
única función de los genes es la transmisión inexorable de hemodiálisis información de
una generación a otra. Estas ideas profundamente erróneas conducen a la noción de
que genes invariables, no regulados, no modificables por eventos externos, ejercen
una influencia inevitable sobre el comportamiento de los individuos y su progenie.
Desde este punto de vista, las fuerzas sociales como tales tienen poca influencia en el
comportamiento humano. Son impotentes frente a las acciones predeterminadas e
implacables de los genes.

Esta visión fatalista y fundamentalmente errónea fue posterior a los movimientos

eugenésicos de los años veinte y treinta. Como base para la política social, este punto
de vista justifica el miedo y la desconfianza en las personas que piensan con claridad.
Sin embargo, este punto de vista se basa en un concepto erróneo fundamental de
cómo funcionan los genes, que incluso algunos psiquiatras pueden no apreciar del
todo. El concepto clave de importancia aquí es que los genes tienen funciones duales.

En primer lugar, los genes sirven como plantillas estables que pueden replicar de
manera confiable. Esta función de plantilla es ejercida por cada gen, en cada célula del
cuerpo, incluidos los juegos. Es esta función la que proporciona a las generaciones
sucesivas copias de cada gen. La fidelidad de la réplica de la plantilla es alta. Además,
la plantilla no está regulada por la experiencia social de ningún tipo. Solo puede ser
alterado por mutaciones, y estas son raras y a menudo aleatorias. Esta función del
gen, su función de plantilla (transmisión), está más allá de nuestro control individual o
social.

En segundo lugar, los genes determinan el fenotipo; ellos determinan la estructura,

función y otras características biológicas de la célula en la que se expresan. Esta
segunda función del gen se conoce como su función transcripcional. Aunque casi
todas las células del cuerpo tienen todos los genes que están presentes en cada otra
célula, en cualquier tipo de célula (ya sea una célula hepática o una célula cerebral)
solo una fracción de genes, quizás 10% -20%, son expresado (transcrito). Todos los
otros genes son efectivamente reprimidos. Una célula hepática es una célula hepática
y una célula cerebral es una célula cerebral porque cada uno de estos tipos de células
expresa solo un subconjunto particular de la población total de genes. Cuando un gen
se expresa en una célula, dirige el fenotipo de esa célula: la fabricación de proteínas
específicas que especifican el carácter de esa célula.

Mientras que la función de la plantilla, la secuencia de un gen y la capacidad del

organismo para replicar esa secuencia no se ve afectada por la experiencia ambiental,
la función transcripcional de un gen, la capacidad de un gen determinado para dirigir la
fabricación de proteínas específicas en cualquier célula dada está, de hecho,
altamente regulada, y esta regulación responde a factores ambientales.

Un gen tiene dos regiones (figura 1). Una región de codificación codifica ARNm, que a
su vez codifica una proteína específica. Una región reguladora normalmente se
encuentra aguas arriba de la región de codificación y consta de dos elementos de
ADN. El elemento promotor es un sitio donde una enzima, llamada ARN polimerasa,
comenzará a leer y transcribir la región de codificación de ADN en ARNm. El elemento
potenciador reconoce señales de proteínas que determinan en qué células, y cuándo,
la región de codificación será transcrita por la polimerasa. Por lo tanto, un pequeño
número de proteínas, o reguladores transcripcionales, que se unen a diferentes
segmentos del elemento potenciador determinan con qué frecuencia la ARN
polimerasa se une al elemento promotor y transcribe el gen. Los estímulos internos y
externos (pasos en el desarrollo del cerebro, las hormonas, el estrés, el aprendizaje y la
interacción social) alteran la unión de los reguladores transcripcionales al elemento
potenciador, y de esta manera, diferentes combinaciones de reguladores
transcripcionales son reclutados. Este aspecto de la regulación génica a veces se
denomina regulación epigenética.

En pocas palabras, la regulación de la expresión génica por factores sociales hace que
todas las funciones corporales, incluidas todas las funciones del cerebro, sean
susceptibles a las influencias sociales. Estas influencias sociales se incorporarán
biológicamente en las expresiones alteradas de genes específicos en células nerviosas
específicas de regiones específicas del cerebro. Estas alteraciones de influencia social
se transmiten culturalmente. No están incorporados en el esperma y el óvulo y, por lo
tanto, no se transmiten genéticamente. En los humanos, la modificabilidad de la
expresión génica a través del aprendizaje (de una forma no transmisible) es
particularmente efectiva y ha llevado a un nuevo tipo de evolución: la evolución
cultural. La capacidad de aprendizaje está tan desarrollada en los humanos que la
humanidad cambia mucho más por la evolución cultural que por la evolución biológica.
Las mediciones de los cráneos encontrados en el registro fósil sugieren que el tamaño
del cerebro humano no ha cambiado desde que el Homo sapiens apareció por primera
vez hace aproximadamente 50,000 años; sin embargo, claramente, la cultura humana
ha evolucionado dramáticamente en ese mismo tiempo.

Los genes contribuyen de manera importante a la función mental y pueden

contribuir a la enfermedad mental
Consideremos la contribución de las funciones de plantilla del ADN: los aspectos
heredables de la acción genética. Aquí primero tenemos que preguntar: ¿Cómo
contribuyen los genes al comportamiento? Claramente, los genes no codifican el
comportamiento de una manera directa. Un solo gen codifica una sola proteína; no
puede por sí mismo codificar para un solo comportamiento. El comportamiento es
generado por circuitos neuronales que involucran muchas células, cada una de las
cuales expresa genes específicos que dirigen la producción de proteínas específicas.
Los genes expresados en el cerebro codifican proteínas que son importantes en uno u
otro paso del desarrollo, mantenimiento y regulación de los circuitos neuronales que
subyacen al comportamiento. Se requiere una amplia variedad de proteínas
estructurales, regulatorias y catalíticas para la diferenciación de una sola célula
nerviosa, y se requieren muchas células y muchos más genes para el desarrollo y la
función de un circuito neuronal.

Para dar cuenta de lo que ahora apreciamos como variaciones en las funciones de
plantilla de un gen, Darwin y sus seguidores primero postularon que las variaciones en
el comportamiento humano pueden, en parte, deberse a la selección natural. Si esto
es así, algún elemento de la variación de comportamiento en cualquier población
necesariamente tendrá una base genética. Algunas partes de esta variación a su vez
deberían aparecer como diferencias claramente heredables. Los estudios de control de
los factores hereditarios en el comportamiento humano han demostrado ser difíciles de
concebir, porque no es posible ni deseable controlar el entorno de un individuo con
fines experimentales, excepto en algunas situaciones muy limitadas. Por lo tanto, los
estudios conductuales de gemelos idénticos brindan información importante que de
otro modo no estaría disponible.

Los gemelos idénticos comparten un genoma idéntico y, por lo tanto, son tan
genéticamente como es posible para dos individuos. Las similitudes entre gemelos
idénticos que se han separado temprano en la vida y se criaron en diferentes hogares,
como ocurre en ocasiones, serán más atribuibles a los genes que al medio ambiente.
Los gemelos idénticos, comparados con un grupo de individuos emparejados en edad,
sexo y estado socioeconómico, comparten un número notable de rasgos de
comportamiento. Estos incluyen gustos, preferencias religiosas e intereses
vocacionales que comúnmente se consideran determinadas socialmente y
características distintivas de un individuo. Estos hallazgos argumentan que el
comportamiento humano tiene un componente hereditario significativo. Pero la
similitud está lejos de ser perfecta. Los gemelos pueden variar y varían mucho. Por lo
tanto, los estudios de gemelos también enfatizan la importancia de las influencias
ambientales; indican con bastante claridad que los factores ambientales son muy
importantes (16).

Una situación similar se aplica a las perturbaciones del comportamiento y a la

enfermedad mental. La primera evidencia directa de que los genes son importantes en
el desarrollo de la esquizofrenia fue proporcionada en la década de 1930 por Franz
Kallmann (18). Kallmann quedó impresionado con el hecho de que la incidencia de la
esquizofrenia en todo el mundo es uniforme alrededor del 1%, a pesar de que los
factores sociales y ambientales varían drásticamente. Sin embargo, descubrió que la
incidencia de esquizofrenia entre padres, niños y hermanos de pacientes con la
enfermedad es del 15%, una fuerte evidencia de que la enfermedad se da en familias.
Sin embargo, una base genética para la esquizofrenia no puede deducirse
simplemente de la mayor incidencia en las familias. No todas las condiciones que se
dan en las familias son necesariamente genéticas: la riqueza y la pobreza, los hábitos y
los valores también se dan en las familias, y en épocas anteriores incluso las
deficiencias nutricionales como la pelagra se daban en familias.

Para distinguir los factores genéticos de los ambientales, Kallmann recurrió a los
estudios de gemelos y comparó las tasas de enfermedad en gemelos idénticos
(monocigóticos) y fraternos (dicigóticos). Como hemos visto, los gemelos
monocigóticos comparten casi todos los genes de los demás. Por el contrario, los
gemelos dicigóticos comparten solo el 50% de sus genes y son genéticamente
equivalentes a los hermanos. Por lo tanto, si la esquizofrenia es causada
completamente por factores genéticos, los gemelos monocigóticos deben ser
idénticos en su tendencia a desarrollar la enfermedad. Incluso si los factores genéticos
fueran necesarios pero no suficientes para el desarrollo de la esquizofrenia, debido a
que los factores ambientales estaban involucrados, un gemelo monocigótico de un
paciente con esquizofrenia debería tener un riesgo sustancialmente más alto que un
gemelo dicigótico. La tendencia de los gemelos a tener la misma enfermedad se llama
concordancia. Los estudios en gemelos han establecido que la concordancia para la
esquizofrenia en gemelos monocigóticos es de alrededor del 45%, en comparación
con solo alrededor del 15% en gemelos dicigóticos, que es aproximadamente el
mismo que para otros hermanos.

Para desentrañar aún más los efectos de la naturaleza y la nutrición, Heston (19)
estudió pacientes en los Estados Unidos y Rosenthal y sus colegas (20) estudiaron
pacientes en Dinamarca. En ambos grupos de estudios, la tasa de esquizofrenia fue
más alta entre los parientes biológicos de los niños adoptados que tenían
esquizofrenia que entre los niños adoptados que eran normales. La diferencia en la
tasa, aproximadamente 10% -15%, fue la misma que la observada anteriormente por
Kallman.

Este patrón familiar de esquizofrenia es lo más dramáticamente evidente en un análisis

de los datos de Denmark por Gottesman (21). Gottesman examinó los datos de 40
pacientes daneses con esquizofrenia, identificando a todos los parientes con
esquizofrenia para quienes había buenos pedigríes familiares disponibles. Luego
clasificó a los familiares en términos del porcentaje de genes compartidos con el
paciente esquizofrénico. Encontró una mayor incidencia de esquizofrenia entre los
parientes de primer orden, aquellos que comparten el 50% de los genes del paciente,
incluyendo hermanos, padres e hijos, que entre los parientes de segundo orden,
aquellos que comparten el 25% de los genes del paciente, incluyendo tías, tíos,
sobrinas, sobrinos y nietos. Incluso los familiares de tercer grado, que comparten solo
el 12.5% de los genes del paciente, tuvieron una incidencia más alta de esquizofrenia
que el 1% encontrado en la población en general. Estos datos sugieren fuertemente
una contribución genética a la esquizofrenia.

Si la esquizofrenia fue causada por completo por anomalías genéticas, la tasa de

concordancia para gemelos monocigóticos, que comparten casi todos los genes de
cada uno, sería de casi el 100%. El hecho de que la tasa sea del 45% indica
claramente que los factores genéticos no son la única causa. La causalidad múltiple
también es evidente a partir de estudios de la transmisión genética de la enfermedad.
Los estudios relativamente rutinarios de pedigrí son suficientes para determinar si una
enfermedad se transmite por herencia mendeliana dominante o recesiva, pero este no
ha demostrado ser el modo de transmisión de la esquizofrenia. La explicación más
probable para la transmisión genética inusual de la esquizofrenia es que se trata de
una enfermedad multigénica que implica variaciones alélicas en tal vez

hasta 10-15 loci en la población en todo el mundo, y tal vez se necesiten

combinaciones de tres a cinco loci para causar la enfermedad en un individuo.
Además, estos diversos genes pueden variar en el grado de penetración.

En una población natural, cualquier gen en cualquier locus existirá en varias formas
diferentes, claramente relacionadas, llamadas alelos. La penetración de un alelo
depende de la interacción entre ese alelo y el resto del genoma, así como también con
factores ambientales. Un gemelo puede heredar un conjunto de genes que programan
un crecimiento alto, pero sin una buena nutrición, es posible que el gemelo nunca
crezca alto. Del mismo modo, no todas las personas con el mismo gen dominante y
anormal de la enfermedad de Huntington tendrán los trastornos del movimiento en
toda regla y las perturbaciones cognitivas que los acompañan; algunos pueden tener
una forma más moderada de la enfermedad.

Al igual que en otras enfermedades poligénicas, como la diabetes y la hipertensión, se

cree que la mayoría de las formas de esquizofrenia no solo requieren la acumulación
de varios defectos genéticos sino también las acciones de los factores ambientales y
del desarrollo. Para comprender la esquizofrenia será esencial aprender cómo se
combinan varios genes para predisponer a un individuo a una enfermedad y
determinar cómo el ambiente influye en la expresión de estos genes.

El hecho de que muchos genes estén involucrados no significa, sin embargo, que en
algunos casos los genes individuales no sean esenciales para la expresión de un
comportamiento. La importancia de los genes específicos para el comportamiento se
puede demostrar mejor en animales simples, como las moscas de la fruta o los
ratones, en los que las mutaciones en un único gen se pueden estudiar más
fácilmente. Las mutaciones de genes individuales en Drosophila o en ratones pueden
producir anomalías en una variedad de comportamientos, incluyendo el
comportamiento aprendido, así como el comportamiento innato, como el cortejo y la
locomoción.

El comportamiento en sí mismo también puede modificar la expresión génica

He considerado la función de plantilla del gen, que es transmisible pero no regulado.

Paso ahora a ese aspecto de la función genética que está regulado pero no
transmitido. Los estudios de aprendizaje en animales simples proporcionaron la
primera evidencia de que la experiencia produce cambios sostenidos en la efectividad
de las conexiones neuronales al alterar la expresión génica. Este hallazgo tiene
profundas ramificaciones que deberían revisar nuestra visión de la relación entre los
procesos sociales y biológicos en la configuración del comportamiento.

Para apreciar la importancia de esta relación, considere por un momento la situación

en la psiquiatría estadounidense tan recientemente como en 1968, cuando apareció el
DSM-II. Una visión común en psiquiatría en ese momento era que los determinantes
biológicos y sociales de la conducta actúan en niveles separados de la mente: un nivel
tenía una base empírica clara, y el otro no se especificaba. Como resultado, hasta la
década de 1970, las enfermedades psiquiátricas se clasificaban tradicionalmente en
dos categorías principales: orgánica y funcional. Por lo tanto, Seltzer y Frazier (22)
escribieron en 1978, "El síndrome del cerebro orgánico es un término general usado
para describir aquellas condiciones de función deteriorada del sistema nervioso que se
manifiestan por síntomas psiquiátricos. Esto contrasta con la mayoría de los síndromes
psiquiátricos llamados 'funcionales' ".

Estas enfermedades mentales orgánicas incluían las demencias, como la enfermedad

de Alzheimer, y las psoriasis tóxicas, como las que siguen al uso crónico de cocaína,
heroína y alcohol. Las enfermedades mentales funcionales incluían no solo las
enfermedades neuróticas sino también las enfermedades depresivas y las
esquizofrenias.

Esta distinción se derivó originalmente de las observaciones de los neuropatólogos del

siglo XIX, que examinaron los cerebros de los pacientes en la autopsia y descubrieron
distorsiones macroscópicas y fácilmente demostrables en la arquitectura del cerebro
en algunas enfermedades psiquiátricas pero no en otras. Las enfermedades que
producían evidencia anatómica de lesiones cerebrales se llamaban orgánicas; aquellos
que carecen de estas características se llamaron funcional.

Esta distinción, ahora claramente obsoleta, ya no es defendible. No puede haber

cambios en el comportamiento que no se reflejen en el sistema nervioso ni cambios
persistentes en el sistema nervioso que no se reflejen en los cambios estructurales en
algún nivel de resolución. La experiencia sensorial cotidiana, la privación sensorial y el
aprendizaje pueden conducir probablemente a un debilitamiento de las conexiones
sinápticas en algunas circunstancias y al fortalecimiento de las conexiones en otras. Ya
no creemos que solo ciertas enfermedades, las orgánicas, afectan la mentación a
través de cambios biológicos en el cerebro y que otras, las enfermedades funcionales,
no lo hacen. La base del nuevo marco intelectual para la psiquiatría es que todos los
procesos mentales son biológicos, y por lo tanto cualquier alteración en esos procesos
es necesariamente orgánica.

Como ahora es evidente en el DSM-IV, la clasificación de los trastornos mentales debe

basarse en criterios distintos de la presencia o ausencia de anormalidades anatómicas
macroscópicas. La ausencia de cambios estructurales detectables no excluye la
posibilidad de que se estén produciendo cambios biológicos más sutiles, pero no
obstante importantes. Estos cambios pueden estar simplemente por debajo del nivel
de detección con las técnicas todavía limitadas disponibles en la actualidad.
Demostrar la naturaleza biológica del funcionamiento mental requiere metodologías
anatómicas más sofisticadas que la histología del microscopio de luz de los patólogos
del siglo XIX. Para aclarar estos temas, será necesario desarrollar una neuropatología
de la enfermedad mental que se base tanto en la función anatómica como en la
estructura anatómica. Las técnicas de imagen como la tomografía por emisión de
positrones y la resonancia magnética funcional han abierto la puerta a la exploración
no invasiva del cerebro humano a un nivel de resolución que comienza a acercarse a lo
que se requiere para comprender los mecanismos físicos de la mentación y, por lo
tanto, de trastornos mentales. Este enfoque se está llevando a cabo ahora en el
estudio de la esquizofrenia, la depresión, los trastornos obsesivo-compulsivos y los
trastornos de ansiedad (23).

El comportamiento en sí mismo también puede modificar la expresión génica

He considerado la función de plantilla del gen, que es transmisible pero no regulado.
Paso ahora a ese aspecto de la función genética que está regulado pero no
transmitido. Los estudios de aprendizaje en animales simples proporcionaron la
primera evidencia de que la experiencia produce cambios sostenidos en la efectividad
de las conexiones neuronales al alterar la expresión génica. Este hallazgo tiene
profundas ramificaciones que deberían revisar nuestra visión de la relación entre los
procesos sociales y biológicos en la configuración del comportamiento.

Para apreciar la importancia de esta relación, considere por un momento la situación

en la psiquiatría estadounidense tan recientemente como en 1968, cuando apareció el
DSM-II. Una visión común en psiquiatría en ese momento era que los determinantes
biológicos y sociales de la conducta actúan en niveles separados de la mente: un nivel
tenía una base empírica clara, y el otro no se especificaba. Como resultado, hasta la
década de 1970, las enfermedades psiquiátricas se clasificaban tradicionalmente en
dos categorías principales: orgánica y funcional. Por lo tanto, Seltzer y Frazier (22)
escribieron en 1978, "El síndrome del cerebro orgánico es un término general usado
para describir aquellas condiciones de función deteriorada del sistema nervioso que se
manifiestan por síntomas psiquiátricos. Esto contrasta con la mayoría de los síndromes
psiquiátricos llamados 'funcionales' ".

Estas enfermedades mentales orgánicas incluían las demencias, como la enfermedad

de Alzheimer, y las psoriasis tóxicas, como las que siguen al uso crónico de cocaína,
heroína y alcohol. Las enfermedades mentales funcionales incluían no solo las
enfermedades neuróticas sino también las enfermedades depresivas y las
esquizofrenias.

Esta distinción se derivó originalmente de las observaciones de los neuropatólogos del

siglo XIX, que examinaron los cerebros de los pacientes en la autopsia y descubrieron
distorsiones macroscópicas y fácilmente demostrables en la arquitectura del cerebro
en algunas enfermedades psiquiátricas pero no en otras. Las enfermedades que
producían evidencia anatómica de lesiones cerebrales se llamaban orgánicas; aquellos
que carecen de estas características se llamaron funcional.

Esta distinción, ahora claramente obsoleta, ya no es defendible. No puede haber

cambios en el comportamiento que no se reflejen en el sistema nervioso ni cambios
persistentes en el sistema nervioso que no se reflejen en los cambios estructurales en
algún nivel de resolución. La experiencia sensorial cotidiana, la privación sensorial y el
aprendizaje pueden conducir probablemente a un debilitamiento de las conexiones
sinápticas en algunas circunstancias y al fortalecimiento de las conexiones en otras. Ya
no creemos que solo ciertas enfermedades, las orgánicas, afectan la mentación a
través de cambios biológicos en el cerebro y que otras, las enfermedades funcionales,
no lo hacen. La base del nuevo marco intelectual para la psiquiatría es que todos los
procesos mentales son biológicos, y por lo tanto cualquier alteración en esos procesos
es necesariamente orgánica.

Como ahora es evidente en el DSM-IV, la clasificación de los trastornos mentales debe

basarse en criterios distintos de la presencia o ausencia de anormalidades anatómicas
macroscópicas. La ausencia de cambios estructurales detectables no excluye la
posibilidad de que se estén produciendo cambios biológicos más sutiles, pero no
obstante importantes. Estos cambios pueden estar simplemente por debajo del nivel
de detección con las técnicas todavía limitadas disponibles en la actualidad.
Demostrar la naturaleza biológica del funcionamiento mental requiere metodologías
anatómicas más sofisticadas que la histología del microscopio de luz de los patólogos
del siglo XIX. Para aclarar estos temas, será necesario desarrollar una neuropatología
de la enfermedad mental que se base tanto en la función anatómica como en la
estructura anatómica. Las técnicas de imagen como la tomografía por emisión de
positrones y la resonancia magnética funcional han abierto la puerta a la exploración
no invasiva del cerebro humano a un nivel de resolución que comienza a acercarse a lo
que se requiere para comprender los mecanismos físicos de la mentación y, por lo
tanto, de trastornos mentales. Este enfoque se está llevando a cabo ahora en el
estudio de la esquizofrenia, la depresión, los trastornos obsesivo-compulsivos y los
trastornos de ansiedad (23).

Ahora tenemos que preguntarnos: ¿cómo los procesos biológicos del cerebro dan
lugar a eventos mentales, y cómo a su vez los factores sociales modulan la estructura
biológica del cerebro? En el intento de comprender una enfermedad mental particular,
es más apropiado preguntar: ¿Hasta qué punto este proceso biológico está
determinado por factores genéticos y de desarrollo? ¿En qué medida estoy
determinado ambiental o socialmente? ¿En qué medida lo determina un agente tóxico
o infeccioso? Incluso los trastornos mentales que se consideran más fuertemente
determinados por factores sociales deben tener un componente biológico, ya que es la
actividad del cerebro la que está siendo modificada.

Una nueva visión de la relación entre las enfermedades mentales heredadas y

adquiridas
En los pocos casos en que ha sido posible examinar rigurosamente los cambios
persistentes en las funciones mentales, se ha demostrado que estas funciones
implican alteraciones en la expresión génica. Por lo tanto, al estudiar los cambios
específicos que subyacen a los estados mentales persistentes, tanto normales como
alterados, también debemos buscar la expresión genética alterada. Como hemos
visto, ahora hay pruebas sustanciales de que la susceptibilidad a las principales
enfermedades psicóticas (esquizofrenia y trastornos maníaco-depresivos) es válida.
Estas enfermedades, en parte, reflejan alteraciones en la función del gen templado en
la secuencia de nucleótidos de varios genes diferentes, que conducen a ARNm
anormales y proteínas anormales. Por lo tanto, es tentador pensar que en la medida en
que las enfermedades psiquiátricas como el síndrome de estrés postraumático se
adquieran por la experiencia, es probable que impliquen alteraciones en la función
transcripcional del gen en la regulación de la expresión génica. No obstante, algunas
personas pueden ser mucho más susceptibles a este síndrome debido a la
combinación de genes que han heredado.

El desarrollo, el estrés y la experiencia social son factores que pueden alterar la

expresión génica al modificar la unión de los reguladores transcripcionales entre sí y
con las regiones reguladoras de los genes. Es probable que al menos algunas
enfermedades neuróticas (o componentes de ellas) sean el resultado de defectos
reversibles en la regulación génica, que pueden deberse a una unión alterada de
proteínas específicas a ciertas regiones aguas arriba que controlan la expresión de
ciertos genes (figura 2).

Mantenimiento de Alteraciones aprendidas en la expresión génica por

alteraciones estructurales en los circuitos neuronales del cerebro
¿Cómo la expresión genética alterada conduce a las alteraciones estables de un
proceso mental? Los estudios en animales de alteraciones en la expresión génica
inducida por el aprendizaje indican que una consecuencia importante de tales
alteraciones en la activación génica es el crecimiento de las conexiones sinápticas.
Este crecimiento fue delineado por primera vez por estudios en animales invertebrados
simples como el caracol Aplysia (25). Los animales sometidos a un aprendizaje
controlado que dieron lugar a la memoria a largo plazo tenían el doble de terminales
presinápticas que los animales no entrenados. Algunas formas de aprendizaje, como la
habituación a largo plazo, producen los cambios opuestos; conducen a una regresión
y poda de conexiones sintéticas. Estos cambios morfológicos parecen ser una firma
del proceso de memoria a largo plazo. No ocurren con la memoria a corto plazo.

En los mamíferos, y especialmente en los humanos, cada componente funcional del

sistema nervioso está representado por cientos de miles de células nerviosas. En tales
sistemas complejos, una instancia específica de aprendizaje puede conducir a
alteraciones en un gran número de células nerviosas en la medida en que cambien las
interconexiones de los diversos sistemas sensoriales y motores involucrados en el
aprendizaje. De hecho, los estudios han demostrado que ocurren cambios tan
grandes. La evidencia más detallada proviene de estudios del sistema sensorial
somático.

La corteza sensorial somática primaria contiene cuatro mapas separados de la

superficie del cuerpo en cuatro áreas en la circunvolución poscentral (áreas de
Brodmann 1, 2, 3a y 3b). Estos mapas corticales difieren entre las personas de una
manera que refleja su uso. Además, los mapas corticales de las sensaciones
somáticas son dinámicos, no estáticos, incluso en animales maduros (26). La
distribución de estas conexiones funcionales puede expandirse y retraerse,
dependiendo de los usos o actividades particulares de las vías sensoriales periféricas.
Como cada ofus se cría en un entorno algo diferente, expuesto a diferentes
combinaciones de estímulos, y desarrollamos habilidades motoras de diferentes
maneras, cada cerebro se modifica de maneras únicas. Esta modificación distintiva de
la arquitectura del cerebro, junto con una composición genética única, constituye la
base biológica de la individualidad.

Dos estudios proporcionan evidencia para este punto de vista (26). Un estudio
encontró que los mapas somatosensoriales varían considerablemente entre los
animales normales. Sin embargo, este estudio no separó los efectos de diferentes
experiencias de las consecuencias de diferentes dotaciones genéticas. Se realizó otro
estudio para ver si la actividad es importante para determinar la organización
topográfica de la corteza somatosensorial. A los monos adultos se les instó a usar tres
dedos medios a expensas de otros dos dedos de la mano para obtener alimento.
Después de varios miles de ensayos, el área de la corteza cerebral dedicada a los tres
dedos se expandió enormemente a expensas del área normalmente dedicada a los
otros dedos (figura 3). La práctica sola, por lo tanto, puede no solo fortalecer la
efectividad de los patrones existentes de conexiones, sino también cambiar las
conexiones corticales para acomodar nuevos patrones de acciones.

LA PSICOTERAPIA Y LA FARMACOTERAPIA PUEDEN INDUCIR ALTERACIONES

SIMILARES EN LA EXPRESIÓN GÉNICA Y CAMBIOS ESTRUCTURALES EN EL
CEREBRO
Como dejan claro estos argumentos, resulta intrigante sugerir que, en la medida en
que la psicoterapia tiene éxito en producir cambios sustantivos en el comportamiento,
lo hace al producir alteraciones en la expresión génica que producen nuevos cambios
estructurales en el cerebro. Obviamente, esto también debería ser cierto para el
tratamiento psicofarmacológico. El tratamiento de la neurosis o trastornos del carácter
mediante intervención psicoterapéutica debería, si tiene éxito, también producir
cambios funcionales y estructurales. Nos enfrentamos a la interesante posibilidad de
que a medida que las técnicas de imagen cerebral mejoran, estas técnicas podrían ser
útiles no solo para diagnosticar varias enfermedades neuróticas sino también para
monitorear el progreso de la psicoterapia. El uso conjunto de intervenciones
farmacológicas y psicoterapéuticas podría ser especialmente exitoso debido a un
efecto potencialmente interactivo y sinérgico, no solo adicional, de las dos
intervenciones. El tratamiento psicofarmacológico puede ayudar a consolidar los
cambios biológicos causados por la psicoterapia.

Un ejemplo de esta congruencia ahora es evidente en el trastorno obsesivo-

compulsivo (TOC). Esta enfermedad psiquiátrica debilitadora común se caracteriza por
pensamientos recurrentes no deseados, obsesiones y actos y compulsiones rituales
conscientes que generalmente se atribuyen a los intentos de lidiar con la ansiedad
generada por las obsesiones. Los medicamentos que son inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) y las terapias conductuales específicas que utilizan
los principios de desacondicionamiento, que implican exposición y prevención de la
respuesta, son efectivos para reducir los síntomas de muchos pacientes con TOC.

Muchos investigadores han postulado un papel para el sistema cerebral cor- tico-
estriado-talámico en la mediación de los síntomas del TOC. El TOC se asocia con la
hiperactividad funcional de la cabeza del núcleo caudado derecho. Después del
tratamiento efectivo del TOC ya sea con un ISRS (como fluoxetina) solo o con
modificación conductual sola (con técnicas de exposición y prevención de respuesta),
hay una disminución sustancial de la actividad (medida como tasa metabólica de la
glucosa) en la cabeza del núcleo caudado derecho. En un estudio (29), los pacientes
que respondieron a la terapia conductual tuvieron una disminución significativa en la
tasa metabólica de la glucosa en el núcleo caudado bilateralmente en comparación
con aquellos que no respondieron al tratamiento.

Estos argumentos sugieren que cuando un terapeuta habla con un paciente y el

paciente escucha, el terapeuta no solo hace contacto visual y de voz, sino que la
acción de la maquinaria neuronal en el cerebro del terapeuta tiene un efecto indirecto
y, con la esperanza, duradero. efecto sobre la maquinaria neuronal en el cerebro del
paciente; y bastante probable, viceversa. En la medida en que nuestras palabras
producen cambios en la mente de nuestro paciente, es probable que estas
intervenciones psicoterapéuticas produzcan cambios en el cerebro del paciente.
Desde esta perspectiva, se unen los enfoques biológicos y sociopsicológicos.

IMPLICACIONES DE UN NUEVO MARCO PARA LA PRÁCTICA DE LA

PSIQUIATRÍA
El marco biológico que he esbozado aquí no solo es importante conceptualmente;
también es importante prácticamente. Para funcionar efectivamente en el futuro, los
psiquiatras que estamos entrenando hoy necesitarán algo más que una familiaridad
con la biología del cerebro. Necesitarán el conocimiento de un experto, un
conocimiento tal vez diferente pero totalmente comparable al de un neurólogo bien
entrenado. De hecho, es probable que en las próximas décadas veremos un nuevo
nivel de cooperación entre la neurología y la psiquiatría. Es probable que esta
cooperación tenga su mayor impacto en los pacientes para quienes los dos enfoques,
neurológico y psiquiátrico, se superponen, como los del tratamiento del autismo, el
retraso mental y los trastornos cognitivos debidos a las enfermedades de Alzheimer y
Parkinson.

Se puede argumentar que un marco intelectual tan completamente integrado en la

biología y alineado con la neurología es prematuro para la psiquiatría. De hecho, solo
estamos comenzando a entender las funciones mentales más simples en términos
biológicos; estamos lejos de tener una neurobiología realista de los síndromes clínicos
e incluso más allá de tener una neurobiología de la psicoterapia. Estos argumentos
tienen cierta validez. Por lo tanto, la decisión para la psiquiatría gira en torno a la
pregunta: ¿Cuándo será el momento óptimo para un acercamiento más completo entre
la psiquiatría y la biología? ¿Es cuando el problema aún es prematuro, cuando la
biología de la enfermedad mental todavía nos confronta como misterios profundos o
cuando el problema ya es prematuro, cuando la enfermedad mental está en camino de
ser entendida? Si la psiquiatría se une a la refriega intelectual con toda su fuerza solo
cuando los problemas se resuelven en gran medida, la psiquiatría se privará de una de
sus funciones principales, que es proporcionar liderazgo en los intentos de
comprender los mecanismos básicos de los procesos mentales y su trastornos Dado
que la presunta función de la psiquiatría académica es formar personas que
promueven el conocimiento -personas que no solo pueden beneficiarse de los
conocimientos de la revolución biológica actual, sino también contribuir a ello-, la
psiquiatría debe comprometerse con la formación de científicos biológicos. mas serio.
Debe poner sus propios remos en el agua y extraer su propio peso. Si la biología de
los procesos mentales continúa siendo resuelta por otros sin la participación activa de
los psiquiatras, podemos preguntar: ¿Cuál es el propósito de una educación
psiquiátrica?

Mientras los psiquiatras debaten sobre el grado en que deberían sumergirse en la

biología molecular moderna, la mayoría de la comunidad científica restante ha resuelto
ese problema por sí misma. La mayoría de los biólogos sienten que estamos en medio
de una notable revolución científica, una revolución que está transformando nuestra
comprensión de los procesos de la vida: la naturaleza de las enfermedades y de la
terapéutica médica. La mayoría de los biólogos creen que esta revolución tendrá un
profundo impacto en nuestra comprensión de la mente. Esta visión es compartida por
los estudiantes que recién comienzan su formación científica. Muchos de los mejores
estudiantes de posgrado en biología y el mejor M.D.- Ph.D. los estudiantes se sienten
atraídos por la ciencia neuronal y, en particular, por la biología de los procesos
mentales por esta misma razón. Si el progreso de los últimos años y la afluencia
continua de personas talentosas es una guía, podemos esperar un mayor crecimiento
en nuestra comprensión de los procesos mentales.

Por lo tanto, nos enfrentamos a una paradoja interesante. Si bien la comunidad

científica en general se ha interesado por la biología de los procesos mentales, el
interés de los estudiantes de medicina en una carrera psiquiátrica está disminuyendo.
Por lo tanto, desde el punto de vista educativo, la psiquiatría está en un punto crítico.
Una razón para la pérdida de interés, más allá del problema económico de la atención
administrada, es la escena intelectual actual en psiquiatría. Los estudiantes de
medicina se dan cuenta de que, en la medida en que la enseñanza de la psiquiatría a
menudo se basa principalmente en la práctica de la psicoterapia, un componente
importante de la psiquiatría tal como se enseña actualmente no requiere educación
médica. Como lo enfatizó claramente Freud, la psicoterapia puede ser llevada a cabo
efectivamente por especialistas no médicos. ¿Por qué, entonces, ir a la escuela de
medicina?

A medida que un mayor énfasis en la biología comienza a cambiar la naturaleza de la

psiquiatría, también es probable que atraiga a un número cada vez mayor de
estudiantes de medicina con talento a la psiquiatría. Además, hará de la psiquiatría una
disciplina médica más sofisticada desde el punto de vista tecnológico y más rigurosa
desde el punto de vista científico. Una orientación biológica puede ayudar a revitalizar
la enseñanza y la práctica de la psiquiatría al abordar los problemas de la enfermedad
mental, una comprensión crítica de los procesos cerebrales, una familiaridad con la
terapéutica y una comprensión de las enfermedades neurológicas y psiquiátricas, en
resumen , una habilidad para abarcar la vida mental y emocional dentro de un marco
que incluye determinantes tanto biológicos como sociales. Una nueva implicación de
la psiquiatría con la biología y la neurología, por lo tanto, no solo es científicamente
importante sino que también enfatiza la competencia científica que, yo diría, debería
ser la base de la especialidad clínica de la psiquiatría en el siglo XXI.

LA BIOLOGÍA Y LA POSIBILIDAD DE UN RENACIMIENTO DEL PENSAMIENTO

PSICOANALÍTICO
Sería desafortunado, incluso trágico, si se perdieran las profundas visiones que
provienen del psicoanálisis en el acercamiento entre la psiquiatría y las ciencias
biológicas. Con la perspectiva del tiempo, podemos ver fácilmente lo que ha
obstaculizado el pleno desarrollo intelectual del psicoanálisis durante el último siglo.
Para empezar, el psicoanálisis ha carecido de una base científica. Aún más, ha
carecido de una tradición científica, una tradición de cuestionamiento basada no solo
en ideas imaginativas sino en experimentos creativos y críticos diseñados para
explorar, apoyar o, como a menudo es el caso, falsificar esas ideas. Muchas de las
ideas del psicoanálisis se derivan de estudios clínicos de casos individuales. Las
reflexiones de casos individuales pueden ser poderosas, como hemos aprendido del
estudio de Paul Broca sobre el paciente Leborgne (30). El análisis de este paciente es
un hito histórico; marca el origen de la neuropsicología. El estudio de este paciente
condujo al descubrimiento de que la expresión del lenguaje reside en el hemisferio
izquierdo y específicamente en la corteza frontal de ese hemisferio. Pero como lo
ilustran los casos de Broca, los conocimientos clínicos, especialmente aquellos
basados en casos individuales, necesitan ser respaldados por métodos
independientes y objetivos. Broca logró esto estudiando el cerebro de Leborgne en la
autopsia y descubriendo posteriormente otros ocho pacientes con lesiones similares y
síntomas similares. Creo que es la falta de una cultura científica lo que condujo a la
insularidad y al antiintelectualismo que caracterizaron al psicoanálisis en los últimos 50
años y que a su vez influyó en el entrenamiento de los psiquiatras en el período de la
Segunda Guerra Mundial, el período en que el psicoanálisis era el modo de
pensamiento dominante en la psiquiatría estadounidense.

Pero los pecados de los padres (y las madres) no necesitan ser transmitidos a las
generaciones futuras. Otras disciplinas se han recuperado de períodos similares de
declive. La psicología estadounidense, por ejemplo, pasó por un período de
insalubridad y miopía en los años 50 y 60 a pesar de ser una disciplina rigurosa y
experimental. Bajo el liderazgo de Hull, Spence y Skinner, la tradición conductista que
propugnaban se centraba únicamente en los aspectos reflexivos y observables de la
conducta y los abordaba como si representaran todo lo que hay en la vida mental.

Con el surgimiento de las computadoras para modelar y probar ideas sobre la mente y
con el desarrollo de formas más controladas de examinar los procesos mentales
humanos, la psicología resurgió en la década de 1970 en su forma moderna como una
psicología cognitiva que exploró el lenguaje, la percepción, la memoria y la
motivación , y movimientos hábiles de maneras que han demostrado ser estimulantes,
perspicaces y rigurosas. La psicología moderna todavía está evolucionando. La
reciente fusión de la psicología cognitiva con la ciencia neuronal -la disciplina que
ahora llamamos ciencia neuronal cognitiva- está demostrando ser una de las áreas
más emocionantes de toda la biología. ¿Cuál es la aspiración del psicoanálisis si no es
la más cognitiva de las ciencias neuronales? El futuro del psicoanálisis, si quiere tener
un futuro, se encuentra en el contexto de una psicología empírica, incitada por
técnicas de imagen, métodos neuroanatómicos y genética humana. Incrustadas en las
ciencias de la cognición humana, las ideas del psicoanálisis pueden ser probadas, y es
aquí donde estas ideas pueden tener su mayor impacto.

El siguiente es solo un ejemplo de mi propio campo, la ciencia neuronal cognitiva de la

memoria. Una de las grandes ideas de la ciencia neural cognitiva moderna en el
estudio de la memoria es la comprensión de que la memoria no es una función unitaria
de la mente, sino que tiene al menos dos formas, llamadas explícitas e implícitas: una
memoria de lo que las cosas son como comparado con un recuerdo de cómo hacer
algo. La memoria explícita codifica información consciente sobre eventos
autobiográficos y conocimiento fáctico. Es un recuerdo sobre personas, lugares,
hechos y objetos, y requiere para su expresión el hipocampo y el lóbulo temporal
medial. La memoria implícita implica, para su recuerdo, una memoria no consciente
para las estrategias motoras y perceptivas. Depende de los sistemas sensoriales y
motores específicos, así como del cerebelo y los ganglios basales.

Los pacientes con lesiones del lóbulo temporal medial o el hipocampo, que se
encuentra en el fondo del mismo, no pueden adquirir nuevas memorias explícitas para
las personas, los lugares y los objetos. Pero ellos son completamente capaces de
aprender habilidades motrices y también pueden mejorar su desempeño en tareas
perceptivas. La memoria implícita no se limita a tareas simples. También incluye una
forma sofisticada de memoria llamada preparación, en la que el reconocimiento de
palabras u objetos se facilita mediante la exposición previa a las palabras o pistas
visuales. Por lo tanto, un sujeto puede recordar el elemento con clave mejor que otros
elementos para los cuales no se han proporcionado pistas. De manera similar, cuando
se muestran las primeras letras de palabras previamente estudiadas, un sujeto con
lesiones del lóbulo temporal a menudo responde seleccionando correctamente la
palabra previamente presentada, ¡aunque no recuerda haber visto nunca la palabra
antes!

Las tareas que los pacientes que carecen de memoria explícita son capaces de
aprender tienen en común que no requieren conocimiento consciente. El paciente no
necesita recordar nada deliberadamente. Por lo tanto, cuando se le presenta un
rompecabezas mecánico altamente complejo para resolver, el paciente puede
aprenderlo tan rápido como una persona normal, pero al preguntar no recordará haber
visto el acertijo o haber trabajado previamente en él. Cuando se le preguntó por qué su
rendimiento en una tarea es mucho mejor después de varios días de práctica que el
primer día, el paciente puede responder: "¿De qué estás hablando? Nunca he hecho
esta tarea antes ".

¡Qué descubrimiento tan trascendental! Aquí tenemos, por primera vez, la base
neuronal para un conjunto de procesos mentales inconscientes. Sin embargo, este
inconsciente no guarda ninguna semejanza con el inconsciente de Freud. No está
relacionado con esfuerzos instintivos o conflictos sexuales, y la información nunca
entra en la conciencia. Estos conjuntos de hallazgos proporcionan el primer desafío
para una ciencia neuronal orientada psicoanalíticamente. Donde, si existe, ¿el otro está
inconsciente? ¿Cuáles son sus propiedades neurobiológicas? ¿Cómo se transforman
los esfuerzos inconscientes para entrar en la conciencia como resultado de la terapia
analítica?

Hay otros desafíos, por supuesto. Pero, como mínimo, un psicoanálisis de base
biológica redefiniría la utilidad del psicoanálisis como una perspectiva efectiva sobre
ciertos trastornos específicos. En el mejor de los casos, el psicoanálisis podría cumplir
su promesa inicial y ayudar a revolucionar nuestra comprensión de la mente y el
cerebro.