Programa AGER. Modulo 2.

Test de la función pulmonar

Pruebas de función respiratoria

Espirometría
Volúmenes pulmonares estáticos y dinámicos
Gasometría arterial
Test de broncoprovocación

2
 Metodología

PREGUNTA

Explicación

RESPUESTA

3
 Espirometría, Volúmenes estáticos y dinámicos

Puntos clave
Utilidad en la práctica clínica:
• Diagnóstico de afecciones pulmonares

• Pronóstico de EPOC y EPI

• Evaluación de candidatos a CRV pulmonar

• Evaluación de la respuesta broncomotora a constrictores, dilatadores y/o

ejercicio físico

4
 PREGUNTA
3.-Marque cuál/cuales de los siguientes enunciados se puede considerar en relación
con los volúmenes pulmonares:
a.- El volumen de gas depende de la elasticidad pulmonar
b.- Es independiente del estado de los músculos respiratorios
c.- El volumen de gas depende de la elasticidad de la pared torácica
d.- En reposo, el volumen residual representa el punto de equilibrio entre las fuerzas
elásticas de ambos componentes del sistema
e.- La posición corporal no es un factor de variabilidad

5
 Introducción
 Tanto en condiciones fisiológicas como en condiciones patológicas, el volumen de gas que ocupa los pulmones en reposo, o
entra y sale de ellos tanto en respiración normal como forzada, depende de las características de los pulmones, de las
características de la caja torácica y de la interacción entre ellos, así como de la función de los músculos respiratorios en
reposo y a lo largo del ciclo de la respiración
 El aparato ventilatorio puede considerarse como un sistema elástico formado por dos estructuras en serie, que ejercen
fuerzas opuestas: la caja torácica y los pulmones. El volumen pulmonar en reposo, la capacidad residual funcional, representa
el punto de equilibrio entre las fuerzas elásticas de ambos componentes del sistema
 Aparte de las características mecánicas, otros factores van a modular la magnitud de los volúmenes pulmonares

Músculos respiratorios
Elasticidad de la pared torácica
DETERMINANTES DE LOS VOLÚMENES Elasticidad pulmonar
Interacción tóraco-pulmonar

Edad
Peso y Talla
Sexo
Raza
FACTORES DE VARIABILIDAD Posición corporal
Sueño
Ejercicio
Entrenamiento
Altitud 6
 RESPUESTA

3.-Marque cuál/cuales de los siguientes enunciados se puede considerar en relación

con los volúmenes pulmonares:
a.- El volumen de gas depende de la elasticidad pulmonar
b.- Es independiente del estado de los músculos respiratorios
c.- El volumen de gas depende de la elasticidad de la pared torácica
d.- En reposo, el volumen residual representa el punto de equilibrio entre las fuerzas
elásticas de ambos componentes del sistema
e.- La posición corporal no es un factor de variabilidad

7
 VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

Existen 4 volúmenes y 4 capacidades

Las capacidades pulmonares corresponden a la

suma de 2 o más volúmenes

8
 PREGUNTA
2.-Marque la respuesta falsa:
a.- El volumen de reserva inspiratorio (IRV) representa el volumen adicional que puede
introducirse en los pulmones al realizar una inspiración máxima desde volumen
corriente.
b.- El volumen de reserva espiratorio (ERV) es el volumen de gas adicional que puede
exhalarse del pulmón tras espirar a volumen corriente.
c.- El volumen corriente (VT) es el volumen de gas que entra y sale del pulmón durante
un movimiento respiratorio máximo.
d.- La capacidad funcional residual (FRC) es el volumen de gas pulmonar existente al
final de una espiración tranquila.
e.- La capacidad inspiratoria (IC) es el volumen de gas inspirado como consecuencia de
un esfuerzo inspiratorio máximo realizado a continuación de una espiración
tranquila.

9
 VOLÚMENES PULMONARES
El volumen corriente (VT) es el volumen de gas que entra y sale del pulmón con cada movimiento respiratorio. Es un
volumen dinámico que depende de las condiciones elásticas del pulmón y de la caja torácica y de la función de los
músculos respiratorios. Al ser un volumen no forzado la dependencia de estos factores depende de la influencia que
ejerzan sobre el patrón ventilatorio

 El volumen de reserva inspiratorio (IRV) representa el volumen adicional que puede introducirse en los pulmones al
realizar una inspiración máxima desde volumen corriente. También es dependiente de las características elásticas
del sistema respiratorio y de la función de los músculos inspiratorios

 El volumen de reserva espiratorio (ERV) es el volumen de gas adicional que puede exhalarse del pulmón tras espirar a
volumen corriente. Esta determinado, fundamentalmente, por la función de los músculos espiratorios pero, también,
por las características elásticas y por el grado de colapsabilidad de la vía aérea

 El volumen residual (RV) es la cantidad de aire que permanece en el interior del pulmón una vez que se ha realizado
un esfuerzo espiratorio lento forzado. Es una cantidad de aire intrapulmonar no movilizable, independientemente del
esfuerzo espiratorio que se realice. Impide la colapsabilidad total del pulmón y asegura el mantenimiento de un
intercambio gaseoso estable

10
 RESPUESTA
2.-Marque la respuesta falsa:
a.- El volumen de reserva inspiratorio (IRV) representa el volumen adicional que puede
introducirse en los pulmones al realizar una inspiración máxima desde volumen
corriente.
b.- El volumen de reserva espiratorio (ERV) es el volumen de gas adicional que puede
exhalarse del pulmón tras espirar a volumen corriente.
c.- El volumen corriente (VT) es el volumen de gas que entra y sale del pulmón durante
un movimiento respiratorio máximo.
d.- La capacidad funcional residual (FRC) es el volumen de gas pulmonar existente al
final de una espiración tranquila.
e.- La capacidad inspiratoria (IC) es el volumen de gas inspirado como consecuencia de
un esfuerzo inspiratorio máximo realizado a continuación de una espiración
tranquila.

11
 PREGUNTA
1.-En relación a los volúmenes pulmonares:
a.- La capacidad residual funcional representa el punto de equilibrio entre las fuerzas
elásticas del pulmón y la caja torácica
b.- El sexo y la posición corporal son factores de variabilidad de los volúmenes
pulmonares
c.- La interacción tóraco-pulmonar es un determinante clave de los volúmenes
pulmonares
d.- Existen cuatro volúmenes y cuatro capacidades pulmonares.
e.- Todas son ciertas

12
 CAPACIDADES PULMONARES (I)

 La capacidad funcional residual (FRC) es el volumen de gas pulmonar existente al final de

una espiración tranquila, suma del ERV y el VR. Se considera el volumen de reposo del
sistema tóraco-pulmonar, representando el punto de equilibrio de las fuerzas elásticas
opuestas de caja torácica y pulmones. En respiración espontanea, no relajado, la FRC está
determinada por las fuerzas elásticas centrípetas pulmonares y las fuerzas de oposición
formadas por la suma de la fuerzas elásticas centrífugas de la caja torácica y la ejercida por
la actividad basal de los músculos inspiratorios (tono inspiratorio basal)

 La capacidad inspiratoria (IC) es el volumen de gas inspirado como consecuencia de un

esfuerzo inspiratorio máximo realizado a continuación de una espiración tranquila, es decir,
cuando el sujeto se encuentra a FRC

Representa la suma del VT y IRV. Depende de las características elásticas de los pulmones y
de la caja torácica y de la fuerza de los músculos inspiratorios

13
 RESPUESTA
1.-En relación a los volúmenes pulmonares:
a.- La capacidad residual funcional representa el punto de equilibrio entre las fuerzas
elásticas del pulmón y la caja torácica
b.- El sexo y la posición corporal son factores de variabilidad de los volúmenes
pulmonares
c.- La interacción tóraco-pulmonar es un determinante clave de los volúmenes
pulmonares
d.- Existen cuatro volúmenes y cuatro capacidades pulmonares
e.- Todas son ciertas

14
 PREGUNTA
4.-Con respecto a la capacidad vital pulmonar, cual o cuales de las respuestas son
correctas:
a.- La capacidad vital (VC) es el máximo volumen de gas pulmonar movilizable.
b.- La capacidad vital lenta (SVC) se define como la cantidad de aire exhalado con un
esfuerzo espiratorio máximo forzado, realizado al término de una inspiración
máxima.
c.- La capacidad vital forzada (FVC) corresponde a la mayor cantidad de aire que
puede ser exhalado con un esfuerzo espiratorio lento máximo, al término de un
esfuerzo inspiratorio máximo.
d.- En condiciones de normalidad existen diferencias entre las distintas modalidades de
capacidad vital.
e.- Todas son falsas.

15
 CAPACIDADES PULMONARES (II)
 La capacidad vital (VC) es el máximo volumen de gas pulmonar movilizable. Es la suma del VT, ERV y
IRV. Se puede expresar como capacidad vital inspiratoria (VC o IVC) que es el volumen de gas que puede
ser introducido en el pulmón con un esfuerzo inspiratorio máximo, tras una espiración máxima lenta. La
capacidad vital lenta (SVC) corresponde a la suma de los mismos volúmenes pero expresado como la
mayor cantidad de aire que puede ser exhalado con un esfuerzo espiratorio lento máximo, al término de
un esfuerzo inspiratorio máximo. La más utilizada es la capacidad vital forzada (FVC) que se define como
la cantidad de aire exhalado con un esfuerzo espiratorio máximo forzado, realizado al término de una
inspiración máxima, es decir, desde capacidad pulmonar total. En condiciones de normalidad, apenas
existen diferencias entre las distintas modalidades de capacidad vital, pero en situaciones de enfermedad
si que pueden existir variaciones significativas

 La capacidad pulmonar total (TLC) es la máxima cantidad de aire que pueden contener los pulmones.
Corresponde a la suma de RV, ERV, VT y IRV. Se puede entender también como la suma de la capacidad de
aire movilizable (VC), y el volumen de aire no movilizable (RV). Depende de las características elásticas
tóraco-pulmonares y de las fuerzas musculares inspiratorias

16
 RESPUESTA
4.-Con respecto a la capacidad vital pulmonar, cual o cuales de las respuestas son
correctas:
a.- La capacidad vital (VC) es el máximo volumen de gas pulmonar movilizable.
b.- La capacidad vital lenta (SVC) se define como la cantidad de aire exhalado con un
esfuerzo espiratorio máximo forzado, realizado al término de una inspiración
máxima.
c.- La capacidad vital forzada (FVC) corresponde a la mayor cantidad de aire que
puede ser exhalado con un esfuerzo espiratorio lento máximo, al término de un
esfuerzo inspiratorio máximo.
d.- En condiciones de normalidad existen diferencias entre las distintas modalidades de
capacidad vital.
e.- Todas son falsas.

17
 PREGUNTA
10.-¿Cuál/cuales de las siguientes afirmaciones en relación a los volúmenes
pulmonares en patología obstructiva son correctas?:
a.- El aumento de la FRC tiene como desventaja que disminuye la capacidad
inspiratoria (IC) que provoca que sea mayor el incremento del volumen corriente
que puede alcanzarse durante el ejercicio.
b.- La reducción del tiempo espiratorio durante el ejercicio provoca hiperinsuflación
dinámica.
c.- La FRC elevada facilita el flujo espiratorio mediante una disminución de la
retracción elástica.
d.- En general, el aumento de la TLC es menor que el aumento del RV (RV/TLC
aumentado)
e.- Todas son correctas

18
 VOLÚMENES PULMONARES EN PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA
 Las enfermedades pulmonares obstructivas mantienen elevada su FRC para
facilitar el flujo espiratorio mediante un incremento de la retracción elástica

 El aumento de la FRC tiene como desventaja que disminuye la capacidad

inspiratoria (IC) que provoca que sea menor el incremento del volumen corriente
que puede alcanzarse durante el ejercicio, reduciéndose el tiempo espiratorio y
desarrollando hiperinsuflación dinámica

 Durante la espiración, la obstrucción de las vías aéreas aumenta la resistencia

(Raw), haciéndose que se cierren a volúmenes pulmonares altos y que quede
atrapado el aire, produciendo un aumento en el RV

 En general, el aumento de la TLC es menor que el aumento del RV (RV/TLC

aumentado) lo que provoca el descenso de la VC

19
 RESPUESTA
10.-¿Cuál/cuales de las siguientes afirmaciones en relación a los volúmenes
pulmonares en patología obstructiva son correctas?:
a.- El aumento de la FRC tiene como desventaja que disminuye la capacidad
inspiratoria (IC) que provoca que sea mayor el incremento del volumen corriente
que puede alcanzarse durante el ejercicio.
b.- La reducción del tiempo espiratorio durante el ejercicio provoca hiperinsuflación
dinámica.
c.- La FRC elevada facilita el flujo espiratorio mediante una disminución de la
retracción elástica.
d.- En general, el aumento de la TLC es menor que el aumento del RV (RV/TLC
aumentado)
e.- Todas son correctas

20
 VOLÚMENES PULMONARES EN PATOLOGÍA RESTRICTIVA (I)

 Las enfermedades que cursan con un patrón funcional restrictivo se caracterizan por una
reducción de la VC y de la TLC, con una reducción más tardía del RV. La reducción de la TLC
es proporcionalmente menor que la de la VC y el cociente RV/TLC suele ser normal o alto, sin
que signifique presencia de obstrucción de las vías aéreas

 La restricción parenquimatosa, como la fibrosis pulmonar idiopática, la reducción de los

volúmenes no es uniforme en todos sus componentes, la TLC desciende menos que la VC y el
RV puede mantenerse relativamente normal. La existencia de espacioso quistes aéreos
pobremente ventilados podrían mantener relativamente poco afectados el RV y la FRC,
aunque contribuyen a un marcado descenso de la capacidad inspiratoria

 En la restricción parenquimatosa con lesión asociada de vías aéreas, como en la

sarcoidosis, pueden producirse incrementos del RV hasta patrones propios de obstrucción
como la reducción del cociente FEV1/FVC

21
 PREGUNTA
5.-En relación a los volúmenes pulmonares en patología restrictiva, cuál de las siguientes
afirmaciones es falsa:
a.- La restricción extra-parenquimatosa (paquipleuritis) provoca incrementos de la presión de
retracción elástica con reducción de la IC y la FVC.
b.- En la espondilitis anquilopoyética se puede desarrollar atrapamiento aéreo con incrementos del
RV y la FRC.
c.- La cifoescoliosis provoca un aumento de la VC y la TLC proporcional a la curvatura de la
deformidad.
d.- En los casos de debilidad muscular generalizada el descenso de la VC es la anomalía funcional
más frecuente.
e.- En los casos de debilidad muscular generalizada, la reducción de la VC pude ser mayor en la
posición de supino que en posición vertical.

22
 VOLÚMENES PULMONARES EN PATOLOGÍA RESTRICTIVA (II)
 La restricción extra-parenquimatosa, como la paquipleuritis, provoca incrementos de la
presión de retracción elástica con reducción de la IC y la FVC

 La fijación de la caja torácica en posición inspiratoria que se produce en la espondilitis

anquilopoyética hace que se desarrolle atrapamiento aéreo con incrementos del RV y la FRC y
con reducción del ERV y de la VC, mientras que la TLC varía muy poco

 La distorsión de la caja torácica que se produce en la cifoescoliosis provoca una reducción de

la VC y la TLC proporcional a la curvatura de la deformidad. Cuando la reducción de la TLC es
importante puede aparecer insuficiencia respiratoria hipercápnica y cor pulmonale. La relación
RV/TLC puede mantenerse normal, aunque en algunos casos, el RV puede elevarse como
consecuencia de que la espiración queda limitada por la deformidad y por el cierre precoz de las
zonas pulmonares pobremente expandidas

 En los casos de debilidad muscular generalizada existe una disminución de la IC, VC y TLC,
siendo el descenso de la VC la anomalía funcional más frecuente. La reducción de la VC pude ser
mayor en la posición de supino que en posición vertical. El RV suele permanecer normal o
elevado, por lo que los cocientes RV/TLC y FRC/TLC están aumentados sin que implique la
presencia de obstrucción 23
 RESPUESTA
5.-En relación a los volúmenes pulmonares en patología restrictiva, cuál de las siguientes
afirmaciones es falsa:
a.- La restricción extra-parenquimatosa (paquipleuritis) provoca incrementos de la presión de
retracción elástica con reducción de la IC y la FVC.
b.- En la espondilitis anquilopoyética se puede desarrollar atrapamiento aéreo con incrementos del
RV y la FRC.
c.- La cifoescoliosis provoca un aumento de la VC y la TLC proporcional a la curvatura de la
deformidad.
d.- En los casos de debilidad muscular generalizada el descenso de la VC es la anomalía funcional
más frecuente.
e.- En los casos de debilidad muscular generalizada, la reducción de la VC pude ser mayor en la
posición de supino que en posición vertical.

24
PATRONES DE LOS VOLÚMENES PULMONARES

25
 MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES PULMONARES (I)
 La espirometría convencional es útil para medir algunos volúmenes pulmonares como son el volumen
corriente (VT), el volumen de reserva inspiratorio (IRV), el volumen de reserva espiratorio (ERV), la
capacidad inspiratoria (IC) y la capacidad vital (VC)
Indicaciones de la espirometría:
 Detección y evaluación de disfunción:
 Detectar enfermedades
 Establecer gravedad
 Identificación del fumador de alto riesgo. Estudios epidemiológicos
 Control evolutivo de la enfermedad y valorar la intervención terapéutica
 Estudio de HRB
 Monitorización del paciente: PEF en asma
 Evaluación preoperatoria
 Incapacidad laboral
 Detección y localización de estenosis de vías aéreas altas
26
 MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES PULMONARES (II)
Contraindicaciones para la realización de la espirometría:
 Enfermedades cardiovasculares:
 Ángor inestable
 Infarto miocardio reciente (1 mes)
 Aneurisma torácico
 Enfermedades respiratorias:
 Hemoptisis reciente
 Neumotórax reciente
 Aneurisma cerebral
 Desprendimiento de retina o cirugía de cataratas reciente
 Imposibilidad de realizar la maniobra correctamente:
 Niños < 6 años, falta de colaboración/compresión de la maniobra
 Problemas bucales, hemiparesias, intolerancia a la boquilla 27
Criterios para una maniobra espirométrica correcta:

MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES PULMONARES (III)

 Inicio rápido de la maniobra, identificado por un volumen de extrapolación
retrógrada menor del 10% de la FVC y de 100 ml

 Trazo continuo sin artefactos

 Sin amputaciones al final de la maniobra

 Tiempo de espiración superior a 6 segundos, menores de 10 años 3 segundos

 La maniobra debe finalizar cuando el cambio de volumen por segundo es < 25 ml

 Se deberá de repetir la maniobra hasta conseguir un mínimo de 3 técnicamente

correctas (máximo de 8 intentos), 2 de ellas reproducibles

 Criterios de reproducibilidad de la maniobra: diferencia de la FVC y del FEV1

<150 mL o 5%; 100 si FVC <1000mL, entre las dos mejores maniobras

28
 PREGUNTA
9.-En relación a la medición de los volúmenes pulmonares: ¿Cuál de los siguientes
enunciados es falso?
a.- Debemos considerar una espirometría “normal” si los valores se encuentran en el margen
de referencia, 100% y sus márgenes de confianza (FEV1, FVC y FEV1/FVC)
b.- Una alteración ventilatoria “obstructiva” se define por un cociente FEV1/FVC reducido
(menor del percentil 5º del valor de referencia)
c.- La definición de obstrucción a partir de un cociente FEV1/FVC menor del 70% da lugar a
falsos negativos en jóvenes y falsos positivos en ancianos
d.- Para la definición de obstrucción se recomienda la utilización del límite inferior de
normalidad (LIN) que se define como aquel que presentan menos del 10% de los
individuos sanos no fumadores
e.- Una alteración ventilatoria “no obstructiva” se define por un cociente FEV1/FVC normal o
superior al valor de referencia

29
 MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES PULMONARES (IV)
Interpretación de la espirometría:

 Espirometría “normal”: valores en el margen de referencia, 100% y sus márgenes de confianza (FEV1, FVC y
FEV1/FVC)

 Alteración ventilatoria “obstructiva”: FEV1/FVC reducido (menor del percentil 5º del valor de referencia)

Se recomienda la utilización del LIN (aquel que presentan menos del 5% de los individuos sanos no fumadores)

En la práctica clínica, el valor observado suele expresarse como porcentaje del valor de referencia (%Vref = Vobs/Vref
x 100). De esta forma, el uso ha impuesto la definición de obstrucción a partir de un cociente FEV1/FVC < 70%,
aunque este criterio es menos preciso y da lugar a falsos negativos en jóvenes y falsos positivos en ancianos

 Alteración ventilatoria “no obstructiva”: FEV1/FVC normal o superior al valor de referencia

Se debe de sospechar un trastorno restrictivo cuando la FVC esté reducida, el FEV1/FVC sea normal y la curva F/V
presente una morfología convexa. Esta circunstancia solo se puede confirmar por una reducción de la TLC

30
 RESPUESTA
9.-En relación a la medición de los volúmenes pulmonares: ¿Cuál de los siguientes
enunciados es falso?
a.- Debemos considerar una espirometría “normal” si los valores se encuentran en el margen
de referencia, 100% y sus márgenes de confianza (FEV1, FVC y FEV1/FVC)
b.- Una alteración ventilatoria “obstructiva” se define por un cociente FEV1/FVC reducido
(menor del percentil 5º del valor de referencia)
c.- La definición de obstrucción a partir de un cociente FEV1/FVC < 70% da lugar a falsos
negativos en jóvenes y falsos positivos en ancianos
d.- Para la definición de obstrucción se recomienda la utilización del límite inferior de
normalidad (LIN) que se define como aquel que presentan menos del 10% de los
individuos sanos no fumadores
e.- Una alteración ventilatoria “no obstructiva” se define por un cociente FEV1/FVC normal o
superior al valor de referencia

31
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA ESPIROMETRÍA

32
 PREGUNTA
7.-En relación a la medición de los volúmenes pulmonares estáticos: Marque la
única correcta:
a.- La espirometría no nos permite medir el volumen residual (RV)
b.- Para la realización de la técnica de dilución en circuitos cerrados se suele utilizar el
helio
c.- Para la realización de la técnica de dilución en circuitos abiertos se suele utilizar el
nitrógeno
d.- Para el RV el intervalo de normalidad estaría entre el 60 y el 160%
e.- Todas son correctas

33
 MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES PULMONARES (V)
 La espirometría no nos permite medir otros volúmenes, como el RV, ni capacidades como la FRC
ni la TLC. Para medir estos parámetros se utilizan otros métodos como son:
Técnicas de dilución:
a) en circuitos cerrados: helio
b) en circuitos abiertos: nitrógeno
Pletismografía corporal

 En general, los resultados obtenidos con ambos métodos son similares; sin embargo en pacientes
con limitación al flujo aéreo los resultados obtenidos con la técnica de dilución de gases inertes
tiende a infravalorar el volumen de gas intratorácico, ya que no es capaz de medir el volumen de
aire que no se comunica con la boca (quistes, bullas). También se detecta volúmenes más altos por
pletismografía en embarazadas

 Como en la espirometría, en la interpretación es más apropiado usar desviaciones para el 95% de

intervalo de confianza, pero normalmente se usan %. Mientras que en la TLC se suele aceptar 80-
120% como el intervalo de normalidad, en el RV los valores estarían entre el 60 y el 160%

34
 RESPUESTA
7.-En relación a la medición de los volúmenes pulmonares estáticos: Marque la
única correcta:
a.- La espirometría no nos permite medir el volumen residual (RV)
b.- Para la realización de la técnica de dilución en circuitos cerrados se suele utilizar el
helio
c.- Para la realización de la técnica de dilución en circuitos abiertos se suele utilizar el
nitrógeno
d.- Para el RV el intervalo de normalidad estaría entre el 60 y el 160%
e.- Todas son correctas

35
 MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES PULMONARES (VI)
Indicaciones:
 Establecer con seguridad el diagnóstico de una alteración ventilatoria restrictiva y la
magnitud de la restricción real en los patrones espirométricos de alteración mixta
 Caracterizar el patrón de alteración funcional en enfermedades restrictivas
 Detectar precozmente limitación al flujo aéreo. En pacientes de riesgo se ha observado un
aumento del RV con una espirometría normal
 Monitorizar respuestas a intervenciones terapéuticas y detectar respuestas a
broncodilatadores
 Combinando las medidas pletismográficas y de dilución se puede cuantificar el espacio
aéreo no ventilado. Cuantificar el gas atrapado
 Evaluar la evolución y el pronóstico (EPOC, fibrosis pulmonar)

36
 Transferencia de gases
Puntos clave
La TLCO es una medida de función alveolar

La TLCO es el producto de KCO y VA

KCO (TL/VA) es un índice más específico de integridad alveolar

TLCO y KCO están disminuidas en enfisema y en fibrosis pulmonar

TLCO está baja pero la KCO elevada en las restricciones extraparenquimatosas

37
 PREGUNTA
23.-La TLCO es, junto con la espirometría, la exploración funcional
respiratoria más utilizada en la práctica clínica habitual, pero
¿qué parte del sistema respiratorio estudia específicamente?
Solo una respuesta es verdadera.
a.- El grado de obstrucción de los bronquios
b.- La distensibilidad pulmonar
c.- La integridad funcional del parénquima alveolar
d.- La relación ventilación-perfusión (V/Q)
e.- La distribución regional de la ventilación

38
 Introducción
La medida de la transferencia de CO (TLCO) o test de difusión (DLCO) es, junto con la
espirometria, la EFR realizada de forma más habitual en la práctica clínica

Completa, junto con la determinación de los gases respiratorios en sangre arterial, el estudio
del intercambio pulmonar de gases

La TLCO ayuda a conocer la integridad de la anatomía de la región alveolar y puede detectar

alteraciones limitadas a la microcirculación pulmonar

No sólo informa del estado funcional de la membrana alveolo-capilar, sino también del
conjunto de factores que determinan la TLCO desde el pulmón hasta la Hb

39
 RESPUESTA
23.-La TLCO es, junto con la espirometría, la exploración funcional
respiratoria más utilizada en la práctica clínica habitual, pero
¿qué parte del sistema respiratorio estudia específicamente?
Solo una respuesta es verdadera.
a.- El grado de obstrucción de los bronquios
b.- La distensibilidad pulmonar
c.- La integridad funcional del parénquima alveolar
d.- La relación ventilación-perfusión (V/Q)
e.- La distribución regional de la ventilación

40
 Principios fisiológicos -I-
Mide la cantidad de CO que es transferido desde el alvéolo a la sangre, por unidad
de tiempo y unidad de presión parcial del CO

Unidades de medida
• ml/min/mmHg
• moles/seg/kPa (unidades S.I.)

Se emplea CO en vez del O2 por varias razones:

• Dificultad para estimar la PO2 del capilar pulmonar
• Alta afinidad con la Hb (presión capilar constante y cercana a 0)
• Atraviesa barrera alveolo-capilar de forma similar al O2

El gradiente de difusión del CO puede estimarse con solo medir la presión del CO
alveolar

41
 PREGUNTA
21.-¿Cuál de los siguientes factores no interviene en la difusión de
CO? Solo una respuesta es verdadera
a.- Hemoglobina
b.- La membrana alveolar
c.- El volumen alveolar
d.- El capilar pulmonar
e.- El surfactante

42
 Principios fisiológicos-II-
Determinantes de la captación de CO

Conductividad de membrana (Dm)

 Propiedades de la membrana
alveolo-capilar
Componente capilar (ΘVc)
 Tasa de reacción química del CO
con la Hb (Θ)
 Volumen de sangre capilar (Vc)
1/DLCO=(1/Dm)+1/ΘVc

43
 RESPUESTA
21.-¿Cuál de los siguientes factores no interviene en la difusión de
CO? Solo una respuesta es verdadera
a.- Hemoglobina
b.- La membrana alveolar
c.- El volumen alveolar
d.- El capilar pulmonar
e.- El surfactante

44
 Principios fisiológicos-III-
Factores implicados
El valor de la TLCO depende del sexo, edad y talla (valores de referencia)
Factores que afectan a la medición de la TLCO y es necesario corregir:
 Volumen alveolar
 Concentración de hemoglobina
 Alteraciones hemodinámicas
 Otros factores menos importantes
 Ritmo circadiano
 Cambios en la postura
 Espacio muerto
 Retrotensión de CO (fumadores)

45
 PREGUNTA
24.-¿En cuál de los siguientes procesos no cabe esperar encontrar
una disminución de la TLCO?. Solo una respuesta es verdadera.
a.- Enfisema
b.- Asma
c.- Vasculitis
d.- Embolismo graso
e.- Anemia

46
47
 RESPUESTA
24.-¿En cuál de los siguientes procesos no cabe esperar encontrar
una disminución de la TLCO?. Solo una respuesta es verdadera.
a.- Enfisema
b.- Asma
c.- Vasculitis
d.- Embolismo graso
e.- Anemia

48
 PREGUNTA
22.-¿En qué enfermedades podemos encontrar un aumento de la
TLCO?
a) Síndrome de Goodpasture
b) Histiocitosis
c) En estadios iniciales de una estenosis mitral
d) Beriliosis

49
50
 RESPUESTA
22.-¿En qué enfermedades podemos encontrar un aumento de la
TLCO?
a) Síndrome de Goodpasture
b) Histiocitosis
c) En estadios iniciales de una estenosis mitral
d) Beriliosis

51
 Transferencia de CO
Causas patológicas de alteración

52
 RESPUESTA
22.-¿En qué enfermedades podemos encontrar un aumento de la
TLCO?
a) Síndrome de Goodpasture
b) Histiocitosis
c) En estadios iniciales de una estenosis mitral
d) Beriliosis

53
 Técnicas de medida
Existen varias técnicas y procedimientos para medir la difusión alveolo-capilar
 Método del estado estable (en desuso)
 Reinhalación
 Necesita un analizador rápido de gases
 No está estandarizada
 Puede ser útil cuando la capacidad vital está disminuida y durante el ejercicio

 Respiración única o single breath test (la más utilizada)

 Introducido por Foster y Ogilvie (1957)

 Es el más estandarizado y utilizado en la práctica clínica
 El paciente respira un volumen conocido de una mezcla
gaseosa (aire ambiente, CO y He)

54
 PREGUNTA
27.-¿Cuál de los siguientes enunciados sobre el método de medida
de la difusión de CO mediante respiración única no es cierto?
Solo una respuesta es verdadera.
a.- Es necesario que el paciente realice una inspiración máxima.
b.- El paciente respira un volumen conocido de una mezcla gaseosa
(aire ambiente, CO y He).
c.- Hay que hacer una espiración lenta y completa.
d.- Es necesario un tiempo de apnea de 10 segundos.
e.- El intervalo entre pruebas debe ser de al menos 4 minutos.

55
 Método de la respiración única-I-
(single breath test)

Inspiración máxima

Tras la inspiración efectúa una apnea de 10

segundos

Finaliza con una espiración rápida

Se recoge el aire espirado y se analiza la

concentración de CO y He

La diferencia entre la concentración de estos

gases antes y después de la apnea es la
cantidad de CO transferida la sangre en ese
tiempo

56
 RESPUESTA
27.-¿Cuál de los siguientes enunciados sobre el método de medida
de la difusión de CO mediante respiración única no es cierto?
Solo una respuesta es verdadera.
a.- Es necesario que el paciente realice una inspiración máxima.
b.- El paciente respira un volumen conocido de una mezcla gaseosa
(aire ambiente, CO y He).
c.- Hay que hacer una espiración lenta y completa.
d.- Es necesario un tiempo de apnea de 10 segundos.
e.- El intervalo entre pruebas debe ser de al menos 4 minutos.

57
 Método de la respiración única-II-
Parámetros estandarizados Recomendaciones ATS-ERS

Condiciones No ejercicio extenuante

No comida copiosa previa
Reposo sentado 5 min antes prueba
Tabaco No fumar 24 horas antes

% O2 en gas inspirado 21% de oxigeno (ERS), 17% (ATS)

Volumen inspiratorio VC > 90% y 4< seg

Apnea Glotis abierta, no Müller ni Valsalva

Tiempo de apnea (TA) Duración de apnea: 10 seg ± 2

Cálculo TA Jones y Meade

Maniobra espiratoria La espiración debe ser rápida, sin indecisión o interrupción

Volumen de lavado de espacio 0,75 – 1.0 L

muerto
Tamaño de muestra alveolar 0,5 y 1 L

Intervalo entre pruebas > 4 min

58
 Interpretación-I-

El test de difusión se altera cuando hay pérdida de parénquima pulmonar funcionante, ya

sea de manera global o selectiva capilar

La alteración puede producirse con un VA disminuido (fibrosis), normal (patología vascular) o

aumentado (enfisema)

La disminución de la difusión, siempre que se efectúe a una pO2 alveolar estándar y una vez
descartado que se deba a una anemia o a disminución del volumen alveolar, implica una
alteración en la Dm, en el Vc o en ambos

59
 Interpretación-II-
La constante de Krogh (KCO)
La DLCO se interpreta mejor en función de sus dos componentes y la fórmula que los
relaciona:
 Volumen alveolar (VA)
 Eficiencia alveolar (KCO)

DLCO=Va x KCO ; KCO=DLCO/VA

La KCO (constante de Krogh) informa del volumen alveolar y sólo es una variable de
eficiencia

La utilidad de la KCO es debatida, pues la relación DLCO/VA no es lineal y no hay valores

de referencia adecuados

60
 Interpretación-III-
Circunstancias que alteran la DLCO
Alteraciones en el factor de membrana (DM)
 Alteraciones tanto en la propia membrana como en el mezclado de gases por difusión dentro del alveolo
 Mecanismo responsable de la alteración el algunos tipos de enfisema

Alteraciones en el volumen capilar pulmonar (VC)

 Por destrucción de parénquima, obstrucción capilar, anemia, distensión intracapilar, poliglobulia,
hiperpresión intracapilar
 Principal implicado en las alteraciones de la difusión

Alteraciones en la Θ (tasa de combinación del gas con la Hb)

 Depende de la PpO2 ya que éste compite con el CO por la Hb

61
 Test de difusión de CO
Utilidad en la clínica
Valoración y diferenciación fenotípica de las enfermedades obstructivas (enfisema)

Diagnóstico y valoración pronóstica de las enfermedades restrictivas parenquimat.

Diagnóstico y valoración pronóstica de enfermedades vasculares

Predicción del riesgo quirúrgico en la cirugía de resección pulmonar

62
Gasometría arterial

63
 Ventilación alveolar
vco2*863
VA=
PACO2

Valor normal PaCO2: 40 ± 5 mmHg

Si PaCO2 > 45 mmHg  Hipoventilación

Si PaCO2 < 35 mmHg  Hiperventilación

64
Oxigenación

65
Aproximación a la hipoxemia

66
Equilibrio ácido-base

67
 Trastornos simples y mixtos

Trastornos simples:

Acidosis metabólica: ↓ HCO3 y pH

Acidosis respiratoria: ↑ PaCO2 y ↓ pH
Alcalosis metabólica: ↑ HCO3 y pH
Alcalosis respiratoria: ↓ PaCO2 y ↑ pH

Un trastorno mixto es la coexistencia de dos o más trastornos simples

 PREGUNTA
49.-Señale los diagnósticos que considera compatibles con la siguiente gasometría
arterial: pH 7,26, PaCO2 69 mmHg, PaO2 53 mmHg, HCO3 31 mEq/L:
a.-Acidosis respiratoria crónica agudizada
b.-Acidosis respiratoria + acidosis metabólica
c.-Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria aguda
d.-Alcalosis metabólica + acidosis respiratoria aguda
e.-Alcalosis metabólica + alcalosis respiratoria aguda

69
 RESPUESTA
49.-Señale los diagnósticos que considera compatibles con la siguiente gasometría
arterial: pH 7,26, PaCO2 69 mmHg, PaO2 53 mmHg, HCO3 31 mEq/L:
a.-Acidosis respiratoria crónica agudizada
b.-Acidosis respiratoria + acidosis metabólica
c.-Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria aguda
d.-Alcalosis metabólica + acidosis respiratoria aguda
e.-Alcalosis metabólica + alcalosis respiratoria aguda

70
 Mecanismos de compensación

Intentan mitigar la variación del pH cuando se produce una alteración del

equilibrio ácido-base
Procesos metabólicos:
 Modificación de la PaCO2 en la misma dirección que el cambio del HCO3
 Mecanismo rápido
Procesos respiratorios:
 Modificación del HCO3 en la misma dirección que el cambio de la PaCO2
 Mecanismo lento

71
 PREGUNTA
45.-¿Cuál de los siguientes enunciados es falso respecto a la gasometría que se
muestra? pH 7,20, PaCO2 80 mmHg, PaO2 51 mmHg, HCO3 28 mEq/L:
a.- Es una acidosis respiratoria aguda
b.- El gradiente alveolo-arterial de O2 está elevado
c.- Existe insuficiencia respiratoria
d.- Una causa posible es la sobredosificación de opiáceos
e.- La hipoxemia probablemente se corrija con oxigenoterapia a baja FiO2

72
 Acidosis respiratoria

Elevación de PaCO2 que tiende a disminuir el pH (0,05 por cada 10 mmHg de

aumento de la PaCO2)

Mecanismo de compensación:
En la acidosis respiratoria aguda:
Aumento de 1 mEq/L de HCO3 por cada 10 mmHg de aumento de la PaCO2
En la acidosis respiratoria crónica:
Aumento de 3,5-5 mEq/L de HCO3 por cada 10 mmHg de aumento de la PaCO2
 RESPUESTA
45.-¿Cuál de los siguientes enunciados es falso respecto a la gasometría que se
muestra? pH 7,20, PaCO2 80 mmHg, PaO2 51 mmHg, HCO3 28 mEq/L:
a.- Es una acidosis respiratoria aguda
b.- El gradiente alveolo-arterial de O2 está elevado
c.- Existe insuficiencia respiratoria
d.- Una causa posible es la sobredosificación de opiáceos
e.- La hipoxemia probablemente se corrija con oxigenoterapia a baja FiO2

74
 Alcalosis respiratoria

Disminución de PaCO2 que tiende a aumentar el pH (0,1 por cada 10 mmHg de disminución
de la PaCO2)

Mecanismo de compensación:

En la alcalosis respiratoria aguda:

Disminución de 2 mEq/L de HCO3 por cada 10 mmHg de caída de la PaCO2

En la alcalosis respiratoria crónica:

Disminución de 4-5 mEq/L de HCO3 por cada 10 mmHg de caída de la PaCO2
 Alcalosis metabólica
Aumento del HCO3 que tiende a aumentar el pH

Mecanismo de compensación:
Aumento de 0,8 mmHg en la PaCO2 por cada mEq/L de aumento del HCO3

Causas más frecuentes:

Vómitos
Diuréticos de asa o tiazidas
Hiperaldosteronismo primario
Alcalosis posthipercapnia
Hipopotasemia
 Acidosis metabólica

Disminución del HCO3 que tiende a disminuir el pH

Mecanismo de compensación:

Disminución de 1,2 mmHg en la PaCO2 por cada mEq/L de disminución del HCO3

PaCO2 esperada = ([HCO3*15])+ 8 ± 2

Si PaCO2 real > PaCO2 esperada: acidosis respiratoria concomitante

Si PaCO2 real < PaCO2 esperada: alcalosis respiratoria concomitante

 Acidosis metabólica: anion gap (AG)

Acidosis metabólica con AG normal:

Diarrea
Inhibidores de anhidrasa carbónica
Acidosis tubular renal

Acidosis metabólica con AG elevado:

Acidosis láctica
Cetoacidosis
Insuficiencia renal
Intoxicación por salicilato
 Relación ΔAG/ΔHCO3

Acidosis láctica: ΔAG/ΔHCO3 = 1,6

Cetoacidosis: ΔAG/ΔHCO3 = 1

Si ΔAG/ΔHCO3 es mayor de lo esperado:

• Concurrencia de alcalosis metabólica

• Coexistencia de acidosis respiratoria crónica
 Causas de trastornos mixtos

Algunas causas frecuentes de trastornos mixtos son:

Acidosis metabólica + acidosis respiratoria:
Edema pulmonar grave
Parada cardiorrespiratoria
Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria:
Intoxicación por salicilato
Insuficiencia hepática grave
Acidosis metabólica + alcalosis metabólica:
Insuficiencia renal y vómitos
Cetoacidosis alcohólica y vómitos
Alcalosis metabólica + acidosis respiratoria:
EPOC y diuréticos de asa o tiazidas
EPOC y vómitos
 Ejemplos representativos
pH 7,33, PaCO2 71 mmHg, HCO3 36 mEq/L, PaO2 56 mmHg

Acidosis respiratoria crónica

Alcalosis metabólica + acidosis respiratoria aguda

pH 7,27, PaCO2 70 mmHg, HCO3 31 mEq/L, PaO2 52 mmHg

Acidosis respiratoria crónica agudizada
Alcalosis metabólica + acidosis respiratoria aguda
Acidosis respiratoria crónica + acidosis metabólica aguda
Acidosis respiratoria aguda en evolución

pH 7,52, PaCO2 46 mmHg, HCO3 30 mEq/L, PaO2 48 mmHg

Acidosis respiratoria crónica + alcalosis respiratoria aguda
 Ejemplos representativos

pH 7,41, PaCO2 61 mmHg, HCO3 40 mEq/L, PaO2 51 mmHg

Acidosis respiratoria crónica + alcalosis metabólica

pH 7,24, PaCO2 24 mmHg, HCO3 11 mEq/L, PaO2 94 mmHg

Acidosis metabólica simple

pH 7,29, PaCO2 15 mmHg, HCO3 10 mEq/L, PaO2 103 mmHg

Acidosis metabólica aguda + alcalosis respiratoria
Pruebas de broncoprovocación

83
 Introducción: La hiperrespuesta bronquial (HRB)
Reacción exagerada de las vías aéreas frente a una amplia variedad de estímulos (físicos,
químicos o biológicos), que se manifiestan por limitación al flujo aéreo

Fenómeno fisiopatológico característico del asma que, sin embargo, puede estar presente en
otras enfermedades

Fenómeno complejo y de origen multifactorial, determinado por factores herediatrios,

disfunción neurorreguladora, inflamación y cambios estructurales presentes a nivel bronquial

Se identifica mediante las pruebas de provocación bronquial (PPB)

Se reduce con tratamiento antiinflamatorio, sin que desaparezca totalmente

84
 Introducción II: Componentes de la HRB

Modelo simplificado:
 Componente “persistente”: cambios
estructurales: remodelación bronquial
 Componente “variable”: fenómenos de
inflamación variables en el tiempo

Ambos están interrelacionados: ciclo “inflamación-

remodelación”

Las PPB con estímulos directos reflejan mejor el

componente persistente

Las PPB con estímulos indirectos reflejan mejor el

componente variable
 PREGUNTA
65.-De los siguientes estímulos utilizados en la provocación
bronquial cuál es de tipo directo:
a.- Manitol
b.- Metacolina
c.- Adenosina monofosfato (AMP)
d.- Ejercicio
e.- Alérgenos

86
 Pruebas de provocación bronquial (PPB)
Permiten verificar la presencia o ausencia de HRB

Se dividen según el estímulo utilizado en: específicas e inespecíficas

Las PPB específicas utilizan alérgenos o agentes ocupacionales

Las PPB inespecíficas utilizan agentes farmacológicos o estímulos físicos y se dividen según el
mecanismo mediante el cual se induce la broncoconstricción en:
 Directos: actúan directamente sobre el músculo liso bronquial
• Metacolina, histamina, prostaglandinas
 Indirectos: actúan sobre células efectoras capaces de liberar mediadores que provocan la
broncoconstricción.
• Estímulos físicos: ejercicio físico, hiperventilación voluntaria isocápnica simple o con
aire seco y frío
• Estímulos farmacológicos: adenosina monofofato (AMP), propanolol, kininas, factor
activador de plaquetas, ozono, aspirina, alérgenos
 RESPUESTA
65.-De los siguientes estímulos utilizados en la provocación
bronquial cuál es de tipo directo:
a.- Manitol
b.- Metacolina
c.- Adenosina monofosfato (AMP)
d.- Ejercicio
e.- Alérgenos

88
 PREGUNTA
62.-Una de las siguientes es una contraindicación absoluta de la
provocación bronquial:
a.- Tener un FEV1 < 60%
b.- Embarazo
c.- Arritmia severa
d.- Hipertensión arterial no controlada
e.- Epilepsia que requiere tratamiento

89
 Indicaciones y contraindicaciones de las PPB
Indicaciones: Contraindicaciones absolutas:

 Diagnóstico de pacientes con historia clínica  Limitación severa al flujo aéreo medido como un FEV1
indicativa de asma y espirometría normal con PBD < 40% del teórico
negativa  Cardiopatía isquémica, IAM o ANGOR inestable, o ACV
 Evaluación de medidas preventivas en en los últimos 3 meses
enfermedades con HRB  Arritmias severas
 Estudio de atopia y NH  Aneurisma arterial
 Descartar HRB en pacientes con infección  Hipersensibilidad a histamina o fármacos
respiratoria o inmunización reciente colinomiméticos
 Estudio de HRB en fumadores o expuestos a otros
tóxicos Contraindicaciones relativas:
 Estudio de HRB en otras enfermedades diferentes al
asma (EPOC, sarcoidosis, FQ, ETC, etc.)
 Valoración de HRB secundaria a enfermedades de la  Limitación moderada al flujo aéreo (FEV1<60%)
infancia (fístula traqueoesofágica corregida  Agudización asma
quirúrgicamente, displasias broncopulmonares  HTA no controlada
secundarias a ventilación mecánica por distrés,  Embarazo
etc.)  Infección reciente del tracto respiratorio superior (4-6
 Estudio epidemiológicos de agentes laborales y semanas)
polucionantes, estudios médico legales  Epilepsia que requiere tratamiento

* Tomado de Valencia et al.

 RESPUESTA
62.-Una de las siguientes es una contraindicación absoluta de la
provocación bronquial:
a.- Tener un FEV1 < 60%
b.- Embarazo
c.- Arritmia severa
d.- Hipertensión arterial no controlada
e.- Epilepsia que requiere tratamiento

91
 Fundamentos técnicos de las PPB

Administrando el estímulo por vía inhalatoria (aerosolización generada por nebulización)

Factores que más van a influir en que los aerosoles lleguen adecuadamente a la vía aérea:
 diámetro de la mediana de la masa aerodinámica (1-5 µm)
 débito de salida o cantidad de aerosol generada por unidad de tiempo (6-8 l/min)

Preparar las disoluciones con una solución salina tamponada (0.5% de ClNa, 0.275% de CO3HNA
y 0.4% de fenol) a pH entre 6.8-7.3, y conservarse en frigorífico
 Procedimiento de las PPB (I)
Personal cualificado y supervisión de un médico

Evitar factores que alteran la respuesta bronquial: exposición ambiental, sensibilización

ocupacional, infección respiratoria, polución aérea, humo del cigarrillo e irritantes químicos

Los métodos de aerosolización más utilizados son:

 El método con reservorio o de inhalación intermitente de Chai
• 5 inhalaciones profundas de las concentraciones preparadas utilizando un sistema de
generación de aerosol, conectado a un reservorio que actúa como dosímetro. Es el
método más preciso y reproducible
 El método de generación continua o de respiración a volumen corriente de Cockcroft
• inhalación continua a volumen corriente durante dos minutos, de concentraciones
progresivamente crecientes de una sustancia broncoconstrictora, duplicándose las
dosis. Método más simple

Protocolos abreviados para acortar el procedimiento, cuadruplicando en vez de duplicando la

dosis, en función de la clínica del paciente y su tratamiento, así como la respuesta obtenida en
cada concentración administrada
 Factores que alteran la dinámica bronquial
Factor Intervalo libre recomendado

Humo de tabaco 2h

Betaadrenérgicos inhalados

Acción rápida y corta 12 h

Acción prolongada 24 h

Betaadrenérgicos orales 24 h
Bromuro de ipatropio 12 h

Teofilinas (vía oral)

De acción corta 24 h

De acción prolongada 48 h

Cromonas 48 h

Antihistamínicos H1 72 h
Terfenadina, ceterizina, loratadina 5 días

Astemizol 30 días

Contaminantes atmosféricos 1 semana

Vacunas con virus atenuados 3-6 semanas

Infecciones virales respiratorias 6 semanas

Sensibilizantes ocupacionales 3 meses

94
* Tomado de Valencia et al.
 Procedimiento de las PPB (II)

La PPB con metacolina o histamina:

 Se efectúan las inhalaciones del disolvente previamente determinadas a través de la boquilla
o mascarilla. Los valores espirométricos, observados a los 3 min, servirán de punto de
referencia para subsiguientes comparaciones
 Diluciones: 0.03; 0.06; 0.125; 0.25; 0.50; 1; 2; 4; 8; 16 mg/ml
 Se inicia la inhalación del fármaco comenzando por la concentración inferior y repitiendo la
espirometría a los 3 minutos de la inhalación
 Cuando los parámetros de función pulmonar muestren una respuesta significativa (descenso
del 20% del FEV1), ésta deberá confirmarse de nuevo a los 3 minutos
 Cuando no sea significativo, se proseguirá utilizando las concentraciones del fármaco hasta
alcanzar la concentración máxima o la dosis acumulada superior
 Si no se alcanza el descenso del 20% del FEV1, la prueba se informa como negativa
 Una vez finalizada la prueba, se administrarán dos o más inhalaciones de simpaticomiméticos
beta-2 en forma de aerosol para revertir la broncoconstricción provocada

95
 Procedimiento de las PPB (III)
En la PPB con Manitol, sigue el mismo procedimiento que la metacolina o la histamina, pero se
realizan inhalaciones de una cápsula de polvo seco con las diferentes concentraciones

Para PPB con ejercicio:

 Se puede utilizar: tapiz rodante, bicicleta ergométrica o test incremental
 Se debe tener en cuenta: la forma de ventilación nasal o bucal, la intensidad y duración del trabajo,
el intervalo con que se repite el ejercicio, si existe premedicación y/o entrenamiento previo
 Se realiza 4-6 min de ejercicio máximo, alcanzando una frecuencia cardiaca entre el 80-90% de la
teórica y una ventilación minuto entre el 40-60% de la MMV (calculada como FEV1 x 35), al menos
durante 4 minutos
 Después del ejercicio se realizan espirometrías a los 5,10,15, 20 y 30 minutos para evaluar la
respuesta

Para PPB con hiperventilación voluntaria isocápnica simple:

 Requiere de un equipo más sofisticado
 Se realizan 4-6 min de hiperventilación voluntaria máxima, inspirando una mezcla con un 5% de CO2
para evitar la hipocapnia, a un ritmo que mantenga una ventilación minuto del 80% de la MMV
 La respuesta se mide a los 5, 10, 15, 20 y 30 min
 Medida de la respuesta I
El FEV1 se considera el mejor
parámetro de medida de la respuesta

La interpretación de la provocación
bronquial se lleva a cabo relacionando
la intensidad del estímulo y la respuesta
observada mediante la construcción de
una curva dosis-respuesta (CDR).
 Medida de la “sensibilidad”
• Representada por la PD20 o PC20

97
 Medida de la respuesta I
 Medida de la “reactividad”
• Representada por los “índices de reactividad bronquial”
• índice de distribución normalizada (iPDR)
• “dose-response slope” (pendiente de la curva dosis-respuesta DRS)
DRS = % Descenso FEV1 / dosis acumulada final
• “continuous index of responsiveness” (índice continuo de respuesta CIR)
CIR = log DRS
• “bronchial reactivity index” (índice de reactividad bronquial BRI)
BRI = 10 + (log % descenso FEV1 / dosis acumulada final)

98
 Medida de la respuesta II
En la HRB debemos tener en cuenta dos hechos bien
definidos:
 SENSIBILIDAD:
• contracción ante concentraciones de
estímulo más bajas que en condiciones
de normalidad
• diferenciaría a un sano de un asmático

 REACTIVIDAD:
• mayor caída del FEV1 o descenso más
acusado que traduce una respuesta
exagerada (mayor contracción)
• mayor respuesta contráctil ante un
mismo estímulo
• mayor o menor gravedad de la respuesta
 PREGUNTA
67.-En la interpretación de los resultados de las diferentes PPB, es
cierto:
a.-La prueba con manitol se calcula el PD15
b.-La prueba con hiperventilación voluntaria isocápnica, se calcula un
descenso del 10% del FEV1
c.-La prueba con histamina se calcula la PD15
d.-La prueba con metacolina se calcula la PD20

100
 Interpretación de resultados I

Tras determinar la dosis que produce un cambio dos veces superior al coeficiente
de variación del parámetro de medida empleado (habitualmente el FEV1)

Metacolina, histamina y AMP: punto de corte el descenso del 20% (PD20 FEV1) tras
la administración del broncoconstrictor

Manitol; el punto de corte es el descenso del 15% del FEV1 (PD15)

Hiperventilación voluntaria isocápnica: se calcula un descenso del 10% del FEV1

* Tomado de Perpiñá.101
 RESPUESTA
67.-En la interpretación de los resultados de las diferentes PPB, es
cierto:
a.-La prueba con manitol se calcula el PD15
b.-La prueba con hiperventilación voluntaria isocápnica, se calcula un
descenso del 10% del FEV1
c.-La prueba con histamina se calcula la PD15
d.-La prueba con metacolina se calcula la PD20

102
 Interpretación de resultados II
Tener en cuenta:
 La probabilidad pre-test de asma, en función
de sus síntomas actuales
 Presencia y grado de obstrucción basal al
flujo aéreo
 Calidad de las maniobras espirométricas
realizadas por el sujeto
 Existencia de factores que alteren la
dinámica bronquial
 Sintomatología referida por el paciente al
finalizar la prueba
 Grado de mejoría tras aplicar un
broncodilatador
 Sensibilidad y especificidad de la prueba.
 Reproducibilidad de la prueba

Clasificar la severidad de la HRB:

 Hiperrespuesta leve: PC20 entre 8 y 2mg/dl
 Hiperrespuesta moderada: PC20 entre 0,25 y
2mg/dl
 Hiperrespuesta grave: PC20 <0,25mg/dl

* Tomado de Perpiñá.103
 Relevancia clínica de las PPB
Muestran su utilidad en:
 Diagnóstico diferencial de asma
 Diagnóstico de asma
• Tests directos:
• elevada sensibilidad. En pacientes con síntomas un test negativo, excluye asma con un grado de
certeza razonable
• Un test de metacolina positivo es consistente con pero no diagnóstico de asma
• Su VPP aumenta cuando mayor es la probabilidad clínica pretest
• Tests indirectos:
• En comparación con los directos, son más específicos y sirven para confirmar asma
• Son de elección ante la sospecha de AIE
• Responden con mayor rapidez a los corticoides inhalados
• Probablemente más útiles en el diagnóstico y monitorización del asma ocupacional
 Control y monitorización del tratamiento en el asma
• La HRB a agentes directos mejora pero no desaparece totalmente con el tratamiento con corticoides
inhalados
• Una estrategia de tratamiento basada en el seguimiento de la HRB con metacolina, ha demostrado ser
más eficaz que la práctica clínica habitual pero a costa de utilizar el doble de dosis de corticoides
inhalados
• La HRB a agentes indirectos responde en menor tiempo al tratamiento con corticoides inhalados
• Aportan ventajas frente al esputo inducido o el FENO en la monitorización de la respuesta terapéutica
en el asma
104
 Ventajas y desventajas de las diferentes PPB
Medida Directos Indirectos

Contracción músculo liso ++++ ++

Calibre vía ++++ ±

Inflamación ++ ++++

Dosis necesaria baja alta

Limitación dosis No si

Sensibilidad alta baja

Especificidad Pre-test alta

Diagnóstico excluye confirma

(específico para AIE#)

* Modificado de Cockcroft D. Chest. 2010;138(2 Suppl):18S-24S. # Asma inducida por ejercicio

105
 PPB: futuro
La metacolina no es tan sensible como se creía para identificar la HRB

Un test de metacolina positivo, en ausencia de respuesta positiva a un test indirecto, podría

reflejar la existencia de una lesión en la vía aérea o la presencia de remodelación mas que un
asma activo

El manitol es más sensible que el test de ejercicio para identificar la HRB

El manitol no es tan sensible como se creía para identificar asma inducida por ejercicio

El 20% de los pacientes con test negativos para metacolina o manitol pueden aún tener una
broncoconstricción inducida por ejercicio

La HRB a manitol está presente incluso en ausencia de un valor aumentado de FENO o de

eosinófilos en esputo inducido y, como en la broncoconstricción inducida por ejercicio, puede
ser un signo temprano de asma pudiendo beneficiarse del tratamiento con corticoides inhalados

Se requiere de ambas pruebas (directas e indirectas) en algunos pacientes para confirmar o

excluir un diagnóstico de asma
106
*Anderson SD
Pruebas de esfuerzo en
Neumología

107
 Introducción

Cuantifican la intolerancia al ejercicio y detectan anomalías en

los sistemas implicados

Utilidad cuando las pruebas en reposo son normales

Claves en el laboratorio de función pulmonar

108
 Tipos de pruebas

Prueba de marcha de los seis minutos (PM6M)

Prueba de lanzadera o “shuttle test”

Prueba de ejercicio cardiopulmonar

109
PM6M: Metodología
Espacio físico y equipo:
 Pasillo plano con una longitud > 30m
 Pulsioxímetro
 Cronómetro
 Conos
Preparación del paciente:
 No realizar ejercicio previo
 Medicación: anotar dosis y hora de administración
 Instrucciones de la prueba
 Anotar FC, SatO2 y grado de disnea basal
Procedimiento:
 Prueba de práctica
 Recorrer la mayor distancia posible en 6 minutos
 Anotar FC, SatO2 y grado de disnea cada minuto y
al finalizar la prueba
 Anotar la distancia recorrida

110
 PM6M: Interpretación e indicaciones
Prueba submáxima
Distancia recorrida en metros
Medir estado funcional
 EPOC
 Fibrosis quística
 Fallo cardíaco
Comparación pre y postratamiento
 Transplante pulmonar
 Resección pulmonar
 Cirugía de reducción de volumen
 Rehabilitación respiratoria
 Hipertensión pulmonar
Predictor de mortalidad
 EPOC
 Hipertensión pulmonar
 Fallo cardíaco
111
 Prueba de lanzadera
Ventajas Inconvenientes

Bien estandarizada y altamente Requiere un reproductor de sonido

reproducible

Es necesaria una motivación elevada

Comparable a las pruebas de laboratorio

Correlación con el consumo de oxigeno y

calidad de vida

Sensible a cambios pre y postratamiento

112
 Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar
Determinar si la capacidad de esfuerzo de un individuo es normal

Si esta disminuida analizar el factor o factores limitantes:

 Limitación ventilatoria

 Limitación cardiovascular

 Factores periféricos

113
PEC: Metodología

Historia clínica y EF

Monitorización ECG

Registro de TA

Oximetría

Mascarilla

Carro de parada

114
PEC: Metodología y protocolos

115
 PEC: Variables de medida
Ventilatorias

1. Consumo máximo de oxigeno (VO2 máx)

 VO2máximo: valor de VO2 que se mantiene
constante a pesar de que se aumente la carga física
 La comparación del VO2máx con el teórico informa
sobre la tolerancia al esfuerzo
 VO2 máx. > 85% --- Normal
< 85% ---- Disminuido
2. Producción de CO2 (VCO2)

3. Cociente respiratorio (R)

 Relación entre la VCO2 y la VO2
 Valor normal en reposo es 0.80

116
 PEC: Variables de medida
Ventilatorias

4. Ventilación máxima (VE máx)

 La comparación de la VE en ejercicio máximo (VEmáx)
con la VVM (FEV1 x 40) permite conocer el grado de
reserva ventilatoria
 Si es igual o superior al 85% existe una limitación
ventilatoria

5. Volumen corriente (VT)

6. Frecuencia respiratoria (FR)

7. Relación tiempo inspiratorio y espiratorio(TI/TE)

8. Equivalentes ventilatorios y pendiente VE/VCO2

117
 PEC: Variables de medida
Umbral láctico

Transición entre ejercicio moderado y ejercicio intenso

Permite validar los resultados de un test de esfuerzo
Estimaciones:
 Directas
 Indirectas

118
 PEC: Variables de medida
Hemodinámicas
Pulso de oxigeno (VO2/FC)
Registro ECG y FC máxima

Pendiente FC/VO2

Presión arterial

119
PEC: Variables de medida

Intercambio gaseoso

Presiones de gases arteriales

Diferencia alveoloarterial de oxígeno

Espacio muerto

Lactato

120
 PREGUNTA
57.-El patrón de respuesta al ejercicio en el paciente cardiológico no suele
presentar:
a.- Descenso del consumo de oxígeno
b.- Disminución de la reserva ventilatoria
c.- Disminución de la reserva cardiaca
d.- Umbral anaeróbico bajo
e.- Disminución del pulso de oxígeno

121
PEC: Patrones de respuesta
Enfermedades Enfermedad Insuficiencia
Variable EPOC
intersticiales vascular pulmonar cardiaca

VO2máx o pico Disminuido Disminuido Disminuido Disminuido

Umbral anaeróbico Normal o disminuido Normal o disminuido Disminuido Disminuido

Reserva cardiaca Aumentada Aumentada Escasa Variable

Pulso de oxigeno Normal o disminuido Normal o disminuido Disminuido Disminuido

Reserva ventilatoria Disminuida Disminuida Normal Normal

PaO2 en ejercicio Variable Disminuida Disminuida Normal

A-aO2 Aumentado Aumentado Aumentado Normal

VD/VT Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado

122
 RESPUESTA
57.-El patrón de respuesta al ejercicio en el paciente cardiológico no suele
presentar:
a.- Descenso del consumo de oxígeno
b.- Disminución de la reserva ventilatoria
c.- Disminución de la reserva cardiaca
d.- Umbral anaeróbico bajo
e.- Disminución del pulso de oxígeno

123
 PEC: Patrones de respuesta

1. Limitación ventilatoria y de intercambio gaseoso

EPOC y esfuerzo:
 Aumento de la demanda ventilatoria
 Incremento de la pCO2
 La pO2 puede ser normal o incluso aumentar

EPID y esfuerzo:
 Aumento de la VE, con aumento de Fr y disminución del Vc
 Notable descenso de la pO2
 Variación mínima o nula de la pCO2
Enfermedades vasculares pulmonares y esfuerzo:
 Aumento de la VE
 Disminución del gasto cardiaco
 Falta de disminución del cociente VD/VT con el ejercicio

124
 PEC: Patrones de respuesta
2. Limitación cardiocirculatoria
 Insuficiencia cardiaca
 HTA sistémica de esfuerzo
 Arritmias durante el ejercicio
 Alteraciones de la respuesta cronotrópica

3. Limitación periférica
Transporte de oxigeno anómalo:
 Anemia
 Carboxihemoglobinemia
 Enfermedad vascular periférica
Miopatías

125
 PEC: Aplicaciones clínicas
1. Valoración de la tolerancia al ejercicio y de los factores limitantes del mismo

1.1. Objetivación de la limitación de la capacidad de esfuerzo

1.2. Análisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo
1.3. Distinción entre disnea de origen respiratorio o cardiaco
1.4. Estudio de disnea no explicable por las pruebas en reposo
2. Valoración funcional y pronóstica de enfermedades pulmonares crónicas

2.1. EPOC
2.2. Enfermedades intersticiales
2.3. Hipertensión pulmonar
2.4. Fibrosis quística
3. Valoración de discapacidad en enfermedades respiratorias
4. Programas de rehabilitación
5. Diagnóstico de broncoespasmo inducido por esfuerzo
6. Valoración pre y postoperatoria en el trasplante pulmonar
7. Valoración preoperatoria en la cirugía de resección pulmonar
126
8. Valoración de intervenciones terapéuticas