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CONTENIDO
VENTILACIN Y MECNICA RESPIRATORIA ................................................................................... 3 VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES ............................................................................... 4 Espirometra .............................................................................................................................. 4 TRANSPORTE DEL GAS ENTRE EL AIRE Y LOS TEJIDOS .................................................................. 7 GRADIENTES DE OXGENO ............................................................................................................ 8 Diagrama O2-CO2 ................................................................................................................... 10 ENLACES DE INTERES ................................................................................................................... 15

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VENTILACIN Y MECNICA RESPIRATORIA La ventilacin pulmonar es el proceso funcional por el que el gas es transportado desde el entorno del sujeto hasta los alveolos pulmonares y viceversa. Este proceso puede ser activo o pasivo segn que el modo ventilatorio sea espontneo, cuando se realiza por la actividad de los msculos respiratorios del individuo, o mecnico cuando el proceso de ventilacin se realiza por la accin de un mecanismo externo. El nivel de ventilacin est regulado desde el centro respiratorio en funcin de las necesidades metablicas, del estado gaseoso y el equilibrio cido-base de la sangre y de las condiciones mecnicas del conjunto pulmn-caja torcica. El objetivo de la ventilacin pulmonar es transportar el oxgeno hasta el espacio alveolar para que se produzca el intercambio con el espacio capilar pulmonar y evacuar el CO2 producido a nivel metablico. El pulmn tiene unas propiedades mecnicas que se caracterizan por: 1. Elasticidad: Depende de las propiedades elsticas de las estructuras del sistema respiratorio. Por definicin es la propiedad de un cuerpo a volver a la posicin inicial despus de haber sido deformado. En el sistema respiratorio se cuantifica como el cambio de presin en relacin al cambio de presin.

2. Viscosidad: Depende de la friccin interna de un medio fluido, es decir entre el tejido pulmonar y el gas que circula por las vas areas. En el sistema respiratorio se cuantifica como el cambio de presin en relacin al flujo areo.

3. Tensin Superficial: Est producida por las fuerzas cohesivas de las molculas en la superficie del fluido y de la capa de la superficie alveolar. Estas fuerzas dependen de la curvatura de la superficie del fluido y de su composicin.

4. Histresis: Es el fenmeno por el que el efecto de una fuerza persiste ms de lo que dura la misma fuerza.

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VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES Espirometra: La Espirometra consta de una serie de pruebas respiratorias sencillas, bajo circunstancias controladas, que miden la magnitud absoluta de las capacidades pulmonares y los volmenes pulmonares y la rapidez con que stos pueden ser movilizados (flujos areos). Los resultados se representan en forma numrica fundamentados en clculos sencillos y en forma de impresin grfica. Hay cuatro capacidades pulmonares estndar: La Capacidad Funcional Residual (FRC), La Capacidad Pulmonar Total Inspiratoria (IC). Capacidad Funcional Residual: Es el volumen de gas que queda en los pulmones despus de una espiracin normal. Es la suma del VRE y VR. (Aprox. 2300 ml). Capacidad Inspiratoria: Es la cantidad de aire inspirado despus de una espiracin normal, comenzando en el nivel espiratorio normal y distendiendo los pulmones hasta la mxima cantidad. Es la suma de VRI y VC (3500 ml aprox.) Capacidad Pulmonar Total: Es el volumen total de aire en los pulmones despus de una inspiracin mxima. Es la suma de cuatro volmenes (VC, VR, VRI, VRE). Esta puede ser normal o estar aumentada en enfermedad pulmonar obstructiva y disminuida en enfermedades restrictivas o desordenes neuromusculares. Capacidad Vital: Es la cantidad de aire exhalado despus de una inspiracin mxima. (Aprox. 4600 ml.) Estas cuatro capacidades pueden ser divididas en volmenes pulmonares: El Volumen de Reserva Inspiratorio (IRV), El Volumen de Reserva Espiratorio (ERV), El Volumen Corriente (TV) y El Volumen Residual (RV). Volumen Corriente: Es la cantidad de aire que entra y sale del pulmn con cada respiracin normal. Aproximadamente es de 500 ml por respiracin y puede aumentar durante el ejercicio.
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(TLC), La

Capacidad Vital

(VC) y La Capacidad

Volumen Residual: Es la cantidad de aire que queda en los pulmones despus de una espiracin mxima. Este volumen es en promedio 1200 ml

Volumen de Reserva Espiratoria: Es la cantidad mxima de gas exhalado partiendo de una espiracin normal. Es de 1100 ml

Volumen de Reserva Inspiratoria: Es el volumen de gas inhalado durante una inspiracin mxima la cual empieza al final de una inspiracin normal. Es de 3000 ml.

Capacidad de Cierre (Closing capacity; CC): Es el volumen pulmonar por debajo del cual aparece el fenomeno de cierre de la va area (Airway closure) durante la maniobra de una espiracin mxima lenta. Volumen de Cierre (Closing volume; CV): Es la capacidad de cierre menos la capacidad residual funcional. La maniobra de espiracin forzada cuantifica los volmenes pulmonares por encima de la capacidad residual funcional. Adems permite cuantificar algunos ndices dinmicos. El ms empleado en clnica es el volumen espiratorio forzado en un segundo (Forced expiratory volume 1 sec; FEV1). Es el volumen de gas espirado durante el primer segundo de una maniobra forzada desde una inspiracin mxima. Durante el inicio de la espiracin forzada las vas areas empiezan a ser comprimidas y el flujo alcanza su mximo (Flujo espiratorio mximo; Peak expiratory flow rate; PEF). Es una fase
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dependiente de la fuerza espiratoria. Cuando se ha espirado entre un 20 a 30% de la capacidad vital, las vas areas mayores estn comprimidas y por tanto hay una limitacin al flujo. Esta fase es slo ligeramente dependiente de la fuerza y refleja la resistencia intratorcica al flujo especialmente de las vas areas pequeas no comprimidas y es dependiente de las caractersticas elsticas del pulmn y de la magnitud de la capacidad vital. La relacin entre el volumen espiratorio en el primer segundo y la capacidad vital (FEV1/VC o ndice de Tyffenau) refleja el grado de obstruccin pero si la capacidad vital est reducida este ndice puede subestimar la limitacin al flujo. El volumen inspiratorio forzado en un segundo (Forced inspiratory volume; FIV1) es el volumen de gas inspirado en el primer segundo de una inspiracin forzada despus de una espiracin mxima. Durante esta maniobra la presin intratorcica es subatmosfrica y por tanto las vas areas se distienden. El FIV1 es dependiente de la fuerza. En el estrechamiento de las vas areas extratorcicas el flujo inspiratorio est limitado ya que debido a la presin subatmosfrica por detrs de la obstruccin las vas areas se colapsan. La relacin FIV1/VC es un ndice de obstruccin inspiratoria. La ventilacin voluntaria mxima (Maximal breathing capacity; MBC) es el volumen de gas mximo que puede ser espirado durante un minuto a una frecuencia de 30 x' durante 20 s. Los volmenes gaseosos de la caja torcica se clasifican desde un punto de vista funcional: 1. Volmen de gas torcico: es el volumen de gas pulmonar + el volumen de gas extrapulmonar intratorcico. 2. Volmen de gas pulmonar: Volumen alveolar funcional (VA): Es el volumen de gas que llega al espacio alveolar y que participa en el intercambio gaseoso. Volumen alveolar de espacio muerto: Es el volumen de gas que llega al espacio alveolar pero que no participa en el intercambio gaseoso (espacio muerto funcional).

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Volumen de gas de las vas areas: Es el volumen de gas que compone el espacio muerto anatmico.

El procedimiento clnico de cuantificar el espacio muerto (VD) es por el mtodo de Bohr. Se basa en el hecho de que todo el CO2 espirado proviene de zonas alveolares que participan en el intercambio gaseoso. El espacio muerto se cuantifica como la fraccin del volumen circulante que va o proviene de zonas que no participan en el intercambio de gases, es decir la fraccin VD/VT. La ecuacin de Bohr es como sigue: VD/VT = FACO2 - FECO2 / FACO2 Donde: FACO2 es la fraccin de CO2 en el espacio alveolar y FECO2 la del aire espirado. A efectos prcticos FACO2 puede igualarse a la PaCO2.

TRANSPORTE DEL GAS ENTRE EL AIRE Y LOS TEJIDOS El transporte de gas desde la atmsfera hasta los tejidos y viceversa est regulado por dos procesos activos ventilacin y circulacin- encadenados en serie por un proceso pasivo de difusin a travs de la membrana alveolo-capilar y de los tejidos. Por otro lado, la cantidad de gas transportado depende de las necesidades metablicas y de la capacidad de transporte del gas por la sangre, que depende fundamentalmente de la cantidad de hemoglobina y del gasto cardaco. El nivel de tensin parcial del gas depende de todos los procesos mencionados. Presiones parciales alveolares de oxigeno y dixido de carbono cuando Va/Q es igual al infinito: Cuando el Va/Q tiende al infinito, no hay intercambio gaseoso entre el alveolo y la sangre venosa; es decir el aire alveolar se hace igual al aire inspirado humidificado, por lo tanto, las presiones parciales serian: PO 2 de 149 mmHg y del PCO2 es de 0 mmHg.

Intercambio gaseoso y presiones parciales alveolares cuando Va/Q es normal: Cuando el Va/Q es normal hay un intercambio gaseoso ptimo entre el alveolo y la sangre venosa, siendo las presiones parciales de los gases: PO2 alveolar es
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de 104 mmHg y el de la sangre venosa es de 40 mmHg, el PCO2 del alveolar es de 40 mmHg y el de la sangre venosa es de 45 mmHg.

40mmHg

40mmHg
45mmHg

104mmHg

Diagrama po2-pco2: La curva del diagrama representa todas las posibles combinaciones del PO 2 y PCO2 entre los limites de Va/Q igual a cero y Va/Q igual al infinito. Asi el punto v es la representacin cuando PO2 y PCO2 cuando Va/Q es igual a cero; por otro lado el punto i representa cuando Va/Q tiende al infinito siendo las presiones parciales de los gases igual al aire humidificado

GRADIENTES DE OXGENO: 1. Gradiente entre el exterior y el espacio alveolar: Este gradiente depende de la presin parcial de oxgeno en el exterior, del nivel de ventilacin alveolar y, por
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tanto, del espacio muerto y del cociente respiratorio. El clculo simplificado de la presin alveolar de oxgeno se calcula indirectamente por la ecuacin del gas alveolar ideal: PAO2 = PIO2 - PACO2/R

Donde: PAO2 es la presin alveolar de oxgeno; PIO2 es la presin de oxgeno en el gas inspirado; PACO2 es la presin alveolar de CO2 y R es el cociente respiratorio (VCO2/VO2). Este gradiente estar aumentado en cualquier proceso que produzca hipoventilacin y/o aumento del espacio muerto.

2. Gradiente entre el alveolo y la sangre en las venas pulmonares: Este gradiente en circunstancias normales es debido a una pequea cantidad de cortocircuito pulmonar (shunt anatmico) y a diferencias regionales en la relacin ventilacin/perfusin. Este gradiente (diferencia alveolo-arterial; D(Aa)O2) se calcula por la diferencia entre la PAO2 obtenida por la ecuacin del gas alveolar y la presin arterial de oxgeno en una arteria sistmica (PaO2). Este gradiente puede estar aumentado fundamentalmente por aumneto en el cortocircuito pulmonar (shunt funcional o anatmico), alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin, aumento de la resistencia al proceso de difusin y disminucin de la presin venosa mixta de oxgeno (PvO2) por disminucin del gasto cardaco o aumento del metabolismo tisular.

3. Gradiente arterio-venoso sistmico: Este gradiente es debido al consumo de oxgeno por parte de los tejidos y vara segn los rganos o tejidos. Se calcula por la diferencia entre la PaO2 y la PvO2. Este gradiente es un ndice del nivel de extraccin de oxgeno tisular y puede aumentar por el estado metablico, perfusin de los rganos y tejidos y alteraciones en el transporte de oxgeno de la hemoglobina.

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Diagrama O2-CO2: Los transportes de oxgeno y CO2 estn muy relacionados. Esta relacin se expresa cuantitativamente por el diagrama de Rahn, Fenn y Farhi. En este diagrama la tensin de oxgeno se expresa en abscisas y la de CO2 en ordenadas (las unidades son las mismas en ambos ejes). 2.1. Efectos de la ventilacin:

En la figura 1 se representa el efecto de la ventilacin sobre la relacin oxgenoanhdrido carbnico. El cociente respiratorio (R) se expresa como nCO2/nO2. Si en el gas inspirado no hay CO2 los valores de O2 y CO2 en el alveolo siguen aproximadamente la ecuacin 1. Cuando el cociente respiratorio es igual a 1 (nCO=nO) cualquier cambio en la PAO2 produce un cambio de igual magnitud pero opuesto en la PACO2; la pendiente, en esta situacin, es de 45. Si R=, es decir no hay transporte de oxgeno, la pendiente es casi paralela al eje de la presin de CO2. En el lado opuesto, cuando no hay transporte de CO2 (R=0), la pendiente es casi paralela al eje de la presin de O2. Entre medio de estas dos situaciones hipotticas hay una gran gama de lneas rectas que parten del punto "I", que es la presin del gas inspirado (en el caso de aire atmosfrico a nivel del mar equivale a una PIO2 de 150 mmHg y una PICO2 de 0). Cualquier lnea de R representa un cociente respiratorio constante. Desplazndose por la lnea de R=0.8 (el valor fisiolgico ms habitual) el punto representado por "A" representa el de los valores de PAO2 y PACO2 a nivel alveolar con un valor normal de PAO2=100 mmHg y de PACO2=40 mmHg. Este punto puede estar desplazado dependiendo del nivel de ventilacin alveolar. Si hay una hipoventilacin alveolar la PACO2 aumenta, disminuyendo la PAO2 en relacin a la pendiente del valor de R, y si hay una hiperventilacin el cambio es el opuesto. El punto "E" representa los valores de presiones para el gas espirado. La distancia entre "A" y "E" depende de la ventilacin del espacio muerto, cuanta mayor es la distancia, mayor es el espacio muerto. Hay que considerar que el valor de R es bastante constante y depende del metabolismo.

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2.2.

Efectos de la sangre:

En la figura 2 se representa la relacin entre O2 y CO2 para el transporte de gas en la sangre. En la sangre adems de las tensiones de O2 y CO2 hay que tener en cuenta las concentraciones de ambos gases que dependen en gran medida de sus curvas de combinacin con la hemoglobina. A su vez, la combinacin del O2 con la hemoglobina esta influida por el CO2, adems de la temperatura, pH y concentracin de difosfoglicerato, y por otro lado el transporte de CO2 depende de la combinacin del O2 con la hemoglobina. En el diagrama se expresan las curvas de combinacin con la hemoglobina en funcin de sus relaciones mutuas. De esta forma, para cada tensin de cada gas puede obtenerse en el diagrama su concentracin molar en la sangre. En el diagrama se sealan el punto venoso mixto ("v") y arterial ("a") en una situacin normal. El punto arterial se localiza casi en el mismo punto que el alveolar ("A" en el diagrama A), ya que la diferencia entre ambos puntos es debida a la diferencia alveolo- arterial que en situacin normal es mnima.

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2.3.

Cocientes respiratorios en la fase gas (alveolo) y la fase sangre:

En la figura 3 se representan, sobre el diagrama de relacin O2-CO2, las lneas de R en la fase gas del alveolo, tal como se ha explicado en la figura 1. En la fase gas la relacin entre concentracin y tensin de un gas es lineal. Sin embargo, en la sangre la relacin entre concentracin y tensin de un gas no es lineal, ya que es funcin de las curvas de combinacin del O2 y del CO2 con la hemoglobina y sus interrelaciones, tal como se ha comentado en el apartado anterior. Las lneas para cada valor de R para la fase hemtica parten de forma no rectilnea del punto ms interno, que es la PvO2, haciendo un abanico de valores de R. Las intersecciones numricas de valores de R para la fase gas y la fase hemtica indican aquellas unidades alveolares (alveolo y capilar alveolar) con el mismo valor de R para el gas y la sangre. Este valor de R es una medida de la relacin ventilacin/perfusin para aquella unidad. La curva que une los puntos de interseccin indica unidades alveolares con diferentes valores de Rgas=Rsangre, y por tanto diferentes valores de relacin ventilacin/perfusin (V/Q). Esta es la denominada curva de ventilacin/perfusin.

2.4.

Curva de ventilacin/perfusin:

En la figura 4 se representa, sobre el diagrama O2-CO2, la lnea de ventilacin perfusin. El punto venoso mixto ("v") representa aquellas unidades alveolares que son perfundidas pero no ventiladas (shunt intrapulmonar; V/Q=0); mientras que el punto ms externo, que es el gas inspirado ("I"), representa aquellas unidades
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alveolares que son ventiladas pero no perfundidas (espacio muerto; V/Q=). Si todas las unidades alveolares de un pulmn tuvieran la misma relacin ventilacin/perfusin se localizaran en un punto de la curva con un Rgas=R sangre. Como lo, normal es que haya diferencias de ventilacin/perfusin entre las unidades alveolares, cada una de ellas se localiza en un punto a lo largo de la curva de V/Q, dependiendo de si estn ms bien ventiladas que perfundidas o a la inversa. El punto externo "I" est determinado por la tensin de oxgeno del gas inspirado, que depende de la presin baromtrica y la concentracin del gas inspirado. El punto interno "v" depende del metabolismo tisular. La forma de la curva V/Q est determinada por las caractersticas de la sangre (protenas, hemoglobina, fosfatos orgnicos, pH y temperatura); todo ello hace modificar las curvas de combinacin de la hemoglobina y por tanto la relacin entre concentracin y tensin de los gases. La posicin de una unidad alveolar en la curva depende nicamente de la relacin ventilacin/perfusin y no de la magnitud del gas transportado. En condiciones estables de reposo, sin alteraciones en la difusin, para cada unidad alveolar la R sangre llega a igualar la R gas al final del capilar.

2.5.

Diferencias regionales de la relacin ventilacin/perfusin:

El efecto de la gravedad tiene una gran influencia sobre la ventilacin alveolar debido a las caractersticas mecnicas de los pulmones y las vas areas,
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especialmente con la elasticidad pulmonar y la resistencia de las vas areas. La figura 5 representa la relacin ventilacin-perfusin segn las zonas pulmonares. En general, la ventilacin alveolar es menor en los vrtices que en las bases pulmonares. Por otro lado, las bases estn mejor perfundidas que los vrtices debido al efecto gravitatorio. De todas maneras el gradiente vertical de la perfusin es mayor que el de la ventilacin. Todo ello hace que la relacin ventilacin/perfusin aumenta desde las bases hasta los vrtices de una forma no rectilnea. Aproximadamente en el vrtice la relacin ventilacin/perfusin es de 3, mientras que en la base es mucho menor. Como consecuencia tambin hay diferencias regionales en las tensiones de oxgeno y CO2, tal como se ha comentado en el diagrama O2-CO2. Estas diferencias regionales son normales.

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ENLACES DE INTERES:

http://www.hospitalsjl.gob.pe/ArchivosDescarga/RM484_2011_MINSA/GEMO006%20GUIA%20TECNICA%20ESPIROMETRIA.pdf

http://catarina.udlap.mx/u_dl_a/tales/documentos/lmt/olivares_o_m/capitulo3.pdf http://es.scribd.com/doc/39512858/Guyton-Hall-Fisio-Capitulo-39-Principios-delIntercambio-Gaseoso

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