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i
 FECHA GERENCIA DE CONTROL
DIA MES AÑO
DE EMERGENCIA DEL S.E.N
8 2022
DATOS DEL SOLICITANTE
N° de cédula de identidad R.I.F.: Apellidos y Nombres

V- 14.607.186 1146071860 DÍAZ SÁNCHEZ KENNY BEATRIZ

ñ Edad Estado Civil

42 SOLTERO (A)
Tipo de Sangre O Factor RH POSITIVO Alérgico: NO
Tallas uniforme: Camisa M Pantalon 34 Zapatos o Botas 36 Gorra

DATOS DE LA CUENTA BANCARIA

Banco. VENEZUELA Tipo de Cuenta AHORRO Nº de Cuenta 01020365120100

Codigo QR Carnet de la Patria 0008634838
Dirección De Habitación (Actual): CARRERA 1, ENTRE CALLES 27 Y 28, SECTOR LA VEGA, PARROQUIA UNIÓN
Estado Ciudad Municipio Parro
LARA BARQUISIMETO LA VEGA UNIÓ
Teléfono Celular: Teléfono Habitación Otro
Correo Electrónico:
Cód. Area: 424 Cód. Area: Cód. Area:
Kbdiaz03@gmail.com 564-53-46 43
NIVEL ACADEMICO
T.S.U Post- Grado

RECURSOS NATURALES RENOVABLES U. EN CIENCIAS DEL FUEGO Y SEGURIDAD

DATOS DEL NUCELO FAMILIAR
SEXO
Nombres y Apellidos C.I: Edad Parentesco Pa
Masculino Femenino
HÉCTOR ANTONIO DÍAZ V- 4.477.478 70 X PADRE HIPER
ENIRDA RAMONA SÁNCHEZ V- 7.554.898 62 X MADRE HIPER
KEVIN ARMANDO MENDOZA DÍAZ V- 30.776.692 20 X HIJO (A)

KENNER ALEXANDER MENDOZA DÍAZ V- 30.775.939 17 X HIJO (A) ASM

CONDICION DE LA VIVIENDA
Vivienda Tipo de Vivienda Condicion Estructural Actu

CASA
ALQUILER ÓPTIMAS

HISTORIA MEDICA
Marque con una equis (x) si padece o ha padecido, algunas de las siguentes afecciones:
Si No Si
Parásito de piel Incontinencia urinaria nocturna
Infecciones de piel Lechina X
Problema de corazón Sarampión X
Diabetes Rubéola
Dificultad para cicatrizar Hepatitis
Hipertensión Parotiditis X
Tratamiento psiquiátrico Retardo Mental
Mononucleosis Retardo Motor
Hemorragia nasal Asma
Hemorragia (otro tipo) Usa lentes de contacto
Sonambulismo Usa lentes Correctivo X
otras (indique):
DATOS ADMINISTRATIVOS
EXPERIENCIA EN C.E BOMBERO
Especifique Otro: CONDICION
Dependencia actual de trabajo:
JERARQUIA O GRADO Condición del Empleo Denominación de

SARGENTO 2DO. DE BOMBEROS CONTROL DE EME

UBICACIÓN EN LA GERENCIA BRIGADA DE CONTROL DE EMERGENCIA DEL S.E.N
Estado Ciudad Municipio Parro
YARACUY YARACUY SAN FELIPE SAN FE
DOCUMENTOS CONSIGNADOS
Descricpción Si
1 Sintesis Curricular del Trabajador
2 Foto tipo Carnet
3 Copia de la Cedula del trabajador
4 Copia del RIF (vigente)
5 Copia simple de los Titulos Academicos Obtenidos
6 Certificación Bancaria con los 20 digitos de la cuenta
7 Inscripcion o Baja Militar
8 Copia del acta de Matrimonio o Acta de Unión Estable de Hecho
9 Copia de la Cedula de identidad del conyuge
10 Copia de Partida de Nacimiento del trabajador
11 Copia de la Cedula de los Padres del Trabajador ( de estar vivos)
12 Copia de Partida de Nacimiento de los hijos
13 Copia de la Cedula de los descendientes (Hijos)
14 Copia de Cursos o Certificados de Capacitacion Profesional
15 Antecedentes de Servicio del Trabajador (Bomberos o Proteccion Civil)
16 Copia de la Licencia de Conducir
17 Copia de Tarjeta de vacunacion COVID-19

Firma:
 51

0088131

oquia
ÓN
o Teléfono
412
39-38-83

D CONTRA INCEND

atologia

RTENSIÓN
RTENSIÓN

MÁTICO

ual
 No

el Cargo
ERGENCIAS
N
oquia
ELIPE

No
1ER GENERAL MADRE CORRIENTE
GENERAL PADRE AHORRO
CORONEL ESPOSA (O)
TENIENTE CORONEL HIJO (A)
MAYOR
CAPITAN
1ER TENIENTE
TENIENTE CAMISA PANTALON BOTAS GORRA
SGTO MAYOR XS 28 34 50
SGTO 1 ero SS 30 35 51
SGTO 2 do S 32 36 52
CABO 1 ero L 34 37 53
CABO 2 do M 36 38 54
DISTINGUIDO XL 38 39 55
BOMBERO XXL 40 40 56
PROTECCION CIVIL XXXL 42 41 57
OTRO 44 42 58
46 43 59
44 60
45 61
46 62
63
64
65
66
SOLTERO (A) NO BACHILLER ESPECIALISTA
CASADO (A) BACHILLER MAESTRIA
DIVORCIADO (A) TECNICO MEDIO DOCTORADO
VIUDO (A) T.S.U POSTDOCTORADO (PHD)
UNION ESTABLE DE HECHO LICENCIADO (A)
INGENIERO (A)
MEDICO
BOMBERO ABOGADO (A)
PROTECCION CIVIL
MILITAR
OTRO
UBICACIÓN EN LA GERENCIA
DIV. DE CONTINGENCIA
CONDICION DIV. DE EVALUACION DE EME
ACTIVO (A) BRIGADA DE CONTROL DE EM
CESANTE
JUBILADO (A)
VOLUNTARIO (A)
SITUACION DE RETIRO
 Tipo de Sangre FACTOR RH
A +
B -
AB
O

ERGENCIA
MERGENCIA DEL S.E.N