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La anatomía funcional del piso pélvico consta de un triple sistema: un sistema suspen-
sorio, ligamentario, un sistema cohesivo, fascial, y un sistema de sostén, muscular. La
integridad de estos sistemas garantiza el equilibrio pelviperineal normal desde los puntos
de vista anatómico y funcional. El músculo elevador del ano es el músculo principal del
piso pélvico y está constituido esencialmente por el músculo iliococcígeo, que forma el
plano elevador, y por el músculo pubovisceral (o pubococcígeo), que intercambia tractos
conjuntivos con los órganos contiguos y que se divide en dos fascículos: el fascículo pubo-
vaginal y el fascículo puborrectal, esencial para el mantenimiento del equilibrio funcional
pelviperineal. El piso pélvico realiza una gran cantidad de funciones y está encargado,
por ejemplo, de la alternancia de los ciclos de continencia urinaria/micción y continencia
anal/defecación, el mantenimiento de una sexualidad satisfactoria, así como la conserva-
ción de las posibilidades de un embarazo y de un parto normales. Todas estas funciones
dependen de un equilibrio complejo y frágil que se debe conservar. La aparición de tras-
tornos de la estática pélvica se puede explicar por la exposición sucesiva, durante la vida,
a factores congénitos (tisulares y anatómicos) a factores adquiridos (sobre todo el trau-
matismo obstétrico) y a factores relacionados con el modo de vida y el envejecimiento
del organismo.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Anatomía funcional; Piso pélvico; Elevadores del ano; Esfínter de la uretra;
Esfínter anal; Prolapso genital; Cistocele; Útero; Incontinencia urinaria; Incontinencia anal;
Traumatismo obstétrico
EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 51 > n◦ 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(15)70032-9
E – 15-A-10 Anatomía funcional del piso pélvico
Introducción
Es fundamental tener en cuenta la dinámica pélvica
para la compresión y la conservación del equilibrio pel- 1 11
viperineal femenino [1] . Aunque el conocimiento de la 2 12
3 13
anatomía descriptiva es indispensable [2] , no basta para
4
explicar la complejidad del periné femenino. Sólo propor- 14
ciona una visión «estática» del periné, que no contempla 5
la sinergia funcional de los distintos órganos, el papel pri- 6 15
mordial del piso pélvico y sus relaciones estrechas con 7
los sistemas fascial y ligamentario. Este enfoque dinámico 16
8 17
y funcional de la anatomía perineal desvela los meca- 9
nismos fisiopatológicos ignorados o mal comprendidos 10 18
hasta ese momento y deja entrever unas perspectivas de
tratamiento y, sobre todo, de prevención de los trastor-
nos de la estática pélvica [3] . Contribuye a devolver el
auténtico atractivo a la docencia de una disciplina que
podría haberse considerado demasiado rígida para inte-
resar a aquellos que no sean cirujanos. La anatomía, en
su dimensión dinámica, es accesible a una evaluación clí-
nica, pero de forma incompleta, y en la última década
se ha beneficiado en gran medida de la aportación de la
Figura 1. Músculos del piso pélvico 1. Hiato infrapúbico;
electrofisiología y, sobre todo, de la resonancia magné-
2. uretra; 3: vagina; 4. músculo pubovaginal; 5. recto; 6. fascículo
tica (RM) dinámica y de la ecografía [4, 5] . El piso pélvico
puborrectal; 7. músculo iliococcígeo; 8. ligamento anococcí-
ya no se considera una simple plataforma inerte, sino un
geo; 9. fascículo coccígeo; 10. ligamento sacrococcígeo ventral;
diafragma dinámico encargado de una serie considerable
11. ligamento arqueado del pubis; 12. músculo pubococcígeo;
de funciones [6] .
13. conducto obturador; 14. músculo obturador interno recu-
bierto por su fascia; 15. arco tendinoso del músculo elevador
del ano; 16. espina ciática; 17. músculo coccígeo; 18. músculo
Nociones fundamentales piriforme.
de anatomía descriptiva
El músculo elevador del ano es el músculo principal del
En este apartado, se realizará simplemente una descrip-
diafragma pélvico y está constituido por dos porciones [8] :
ción no exhaustiva de los elementos indispensables para
• el músculo iliococcígeo, posterolateral y estático. Se ori-
comprender mejor los epígrafes posteriores. Se remite al
gina en el plano del estrecho medio, al nivel de la cara
lector interesado a los artículos sobre la anatomía del
posterior del pubis, del arco tendinoso del músculo ele-
periné ya publicados en la EMC. Estas nociones funda-
vador del ano (ATLA) y de la cara interna de la espina
mentales de anatomía descriptiva están inspiradas en su
ciática. Su cuerpo es delgado y ancho. Se dirige en
mayor parte en el tratado de referencia de Kamina [7] .
sentido inferoposterior para terminar en el ligamento
anococcígeo y los bordes laterales del cóccix. Consti-
Pelvis ósea tuye el plano elevador, en el que se apoyan los órganos
pélvicos durante los esfuerzos de pujo. Este plano es
La pelvis ósea está constituida por los dos huesos coxa- globalmente horizontal y se verticaliza si existe una
les, el sacro y el cóccix. Las articulaciones entre estos debilidad muscular, lo que provoca un ensanchamiento
huesos son casi inmóviles: sínfisis del pubis, articulacio- de la hendidura urogenital y favorece la aparición de un
nes sacroilíacas y articulaciones sacrococcígeas. La pelvis prolapso [9] ;
ósea constituye un anillo que soporta al esqueleto axial • el músculo puborrectal, que se divide a su vez en tres
y transmite el peso del cuerpo a los miembros inferiores. fascículos:
El estrecho superior divide la pelvis en dos partes: pelvis ◦ el fascículo laterorrectal, que termina en la pared late-
mayor y pelvis menor. La pelvis mayor está constituida ral del recto y cuyas fibras descienden hasta el margen
por las fosas ilíacas y las alas del sacro. Forma una cavidad anal, insinuándose entre los esfínteres interno y
amplia, cóncava, abierta a la cavidad abdominal. Con- externo del ano,
tiene las vísceras digestivas. La pelvis menor forma una ◦ el fascículo retrorrectal, que termina en el ángulo
cavidad estrecha cuyo límite inferior está parcialmente anorrectal,
cerrado por el diafragma pélvico y el periné. Contiene, ◦ el fascículo coccígeo, que termina en la cara anterior
de delante hacia atrás, el aparato urinario inferior, los del cóccix y el ligamento sacrococcígeo ventral;
órganos genitales, el recto y el conducto anal. • el músculo pubovaginal, que termina en el centro ten-
dinoso del periné.
Para evitar la confusión semántica que ha complicado
Sistema muscular la descripción de esta anatomía del piso pélvico, con-
viene recordar el predominio funcional de tres músculos
Pelvis esenciales: el músculo pubovisceral con sus distintos com-
La pared interna de la pelvis está revestida por cuatro ponentes, el músculo puborrectal cuya contracción eleva
músculos pares, recubiertos por su fascia: el músculo piri- el recto, la vagina y la uretra acentuando los ángulos vis-
forme, el músculo obturador interno, el músculo elevador cerales (que se comentarán más adelante) y el músculo
del ano y el músculo coccígeo. Los dos últimos forman iliococcígeo, cuyas fibras constituyen el plano elevador
el diafragma pélvico, que cierra el estrecho inferior de la sobre el que se apoyan los órganos pélvicos durante los
pelvis y separa la cavidad pélvica del periné. El diafragma esfuerzos de pujo [10] .
pélvico presenta en su eje genital dos hiatos: por delante, El músculo coccígeo es un músculo accesorio. Se origina
el hiato urogenital, que contiene la uretra y la vagina y, en la espina ciática. Su cuerpo es triangular y está unido al
por detrás, el hiato anal, que contiene la unión anorrectal ligamento sacroespinoso. Termina en los bordes laterales
(Fig. 1). del cóccix y de la porción inferior del sacro (S4, S5).
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Ángulo uretrovesical
La uretra tiene una oblicuidad inferoanterior, con una
ligera concavidad anterior. Forma con la vertical un
ángulo de 30◦ y con la base vesical un ángulo posterior
de 100◦ , que constituye el ángulo uretrovesical.
1
Ángulo anal
El recto, en reposo y apoyado sobre la concavidad sacra,
4 tiene una orientación inferoanterior. El conducto anal
presenta una oblicuidad inferoposterior y forma con el
5 recto un ángulo de 90◦ abierto hacia atrás que corresponde
al ángulo anal. El mantenimiento de esta angulación
2 6 se logra gracias al músculo puborrectal, que rodea la
3 unión anorrectal por detrás y presenta un tono basal
permanente. De este modo, el músculo puborrectal es res-
ponsable de la impronta radiológica en la cara posterior
de la unión anorrectal en las radiografías de defeco-colpo-
cistograma.
Figura 7. Ángulos viscerales. 1. Estrecho superior; 2. ángulo Sinergia de los distintos sistemas
uretrovesical; 3. ángulo vaginal; 4. ángulo de anteflexión uterina; La originalidad y la complejidad del equilibrio pelvipe-
5. ángulo de anteversión uterina; 6. ángulo anal. rineal radican simultáneamente en la complementariedad
de los sistemas muscular, fascial y ligamentario, pero tam-
bién en su interdependencia y en su sinergia de acción.
pélvicas contribuye a este mecanismo protector frente al Esta relación estrecha explica las influencias cruzadas y la
riesgo de prolapso. En una mujer de pie, con los reser- repercusión de cualquier déficit de un sistema sobre los
vorios vacíos, el cuerpo uterino es casi horizontal y se demás. Cualquier lesión de uno de los sistemas provoca
apoya en la vejiga. La angulación entre el cuerpo y el cue- una sobrecarga y conlleva una adaptación al nivel de los
llo del útero, situado al nivel del istmo, define el ángulo otros sistemas, que quedan expuestos a su vez. Esta orga-
de anteflexión uterina. El cuello uterino tiene una oblicui- nización que rige la estática pélvica explica tanto la fuerza
dad inferoposterior y se apoya perpendicularmente en la como la fragilidad de este equilibrio. Hay que compren-
pared posterior de la vagina, que presenta una oblicuidad derla para lograr su conservación y restauración óptimas.
inferoanterior. Estas dos estructuras forman un ángulo de Éste es el postulado en el que se debe basar la enseñanza
90◦ denominado «anteversión» uterina. Por tanto, la desa- de la pelviperineología [6] . Esta complementariedad entre
parición del ángulo de anteversión, lo que sitúa al útero los músculos del piso pélvico, las fascia y los ligamen-
en el eje vaginal, crea una condición favorable para el tos, cuya integridad es necesaria para el mantenimiento
prolapso uterino incluso si el piso muscular perineal está de una estática perineal normal, se ilustra a la perfección
conservado. por la imagen del «barco en el dique seco» (boat in dry
Como complemento del papel de orientación de las dock de los anglosajones) propuesta por P. Norton [21, 22]
vísceras fijadas por el sistema ligamentario, hay que men- (Fig. 8). Cuando el piso muscular es deficiente, el equili-
cionar la importancia de los ángulos viscerales, en la brio depende exclusivamente de las estructuras fasciales
preservación tanto de una estática pelviperineal correcta y ligamentarias, sometidas a fuerzas importantes. Cual-
como de una funcionalidad normal de los tractos urinario, quier ruptura o elongación al nivel de los ligamentos o
genital y digestivo. Los ángulos viscerales (uretrovesical, cualquier desinserción fascial tendrá como consecuencia
vaginal, anal) crean unas angulaciones al nivel de los tres la aparición de una ptosis de las vísceras pélvicas. Un
conductos viscerales en la unión de sus segmentos peri- modelo biomecánico ha permitido ilustrar de un modo
neal y pélvico (Fig. 7). Estas angulaciones, que se sitúan más científico esta interacción entre el sostén muscular y
en un plano sagital medial, traducen en parte el trabajo la suspensión ligamentaria. Chen et al [23] han propuesto
muscular, sobre todo del músculo elevador del ano. La un modelo de la pared vaginal anterior y de sus elemen-
contracción del músculo puborrectal, durante un esfuerzo tos de sostén muscular y conjuntivo (músculo elevador
de retención, eleva la uretra, asciende el periné poste- y, sobre todo, su porción pubovisceral, complejo de liga-
rior con reducción de la hendidura urogenital y acentúa mentos uterosacros/ligamentos cardinales). Estos autores
estas angulaciones. El ángulo vaginal se cierra pasando han demostrado que un cistocele podría deberse a una
de 140 a 110◦ . Durante un esfuerzo de pujo, el útero se alteración del soporte muscular, a una lesión del sistema
desplaza hacia abajo y hacia atrás, apoyándose por inter- ligamentario o a una combinación de ambos mecanismos.
medio de la vagina en el periné posterior. La vagina se El papel del sistema muscular de sostén es primordial.
vuelve rectilínea, con atenuación e incluso desaparición Para una misma lesión del sistema ligamentario, el pro-
del ángulo vaginal, y se produce una oclusión del con- lapso anterior será más importante si el sostén muscular
ducto vaginal por el incremento de presión en sus paredes está alterado. En una mujer que presente un deterioro
laterales. muscular estimado en un 60%, la aplicación al nivel del
sistema de modelización de una lesión del 90% del com-
plejo uterosacro/ligamento cardinal acentúa el prolapso
de la pared anterior un 530% (el punto más declive pasa
Ángulo vaginal de 0,3 a 1,9 cm). La aparición de una lesión ligamentaria
La vagina puede dividirse en dos segmentos: uno idéntica, pero en una mujer que presente una afectación
superior que se relaciona con el trígono vesical y otro muscular del 80%, acentúa el prolapso un 240% (el punto
inferior que se relaciona con la cara posterior de la ure- más declive pasa de 0,7 a 2,4 cm: en esta simulación es en
tra. Estos dos segmentos forman entre ellos un ángulo la que se produce el cistocele más voluminoso). Por el con-
abierto hacia atrás, de 140◦ , que constituye el ángulo trario, si el piso muscular es normal, una lesión del 90%
vaginal descrito por Béthoux [20] durante el defeco-colpo- del sistema ligamentario apical no provoca un prolapso
cistograma. en el nivel anterior.
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Anatomía funcional del piso pélvico E – 15-A-10
Desequilibrios posturales
Cuando existe un defecto de equilibrio entre los pará-
metros posicionales pélvicos y raquídeos, aparecerían
tensiones articulares y musculares (músculos espinales,
pelvirraquídeos, pelvifemorales y elevador del ano). Esta
B situación corresponde especialmente al embarazo, donde
Figura 8. Sinergia de los sistemas muscular y ligamentario (A, la hiperlordosis lumbar y la antepulsión de adaptación de
B). Barco en el dique seco (de P. Norton [21] , según un esquema la pelvis dan lugar a una gran solicitación del periné ante-
de K. Bo [22] ). rior. En el período del posparto, la hiperlordosis residual
provoca una anteversión residual, que en caso de piso pél-
Anatomía pelviperineal vico hipotónico y en ocasiones cicatricial puede retrasar
la recuperación perineal. En la menopausia, se produce
y estática raquídea una relajación de los músculos extensores de la columna
vertebral y de los músculos de la pared abdominal, lo
Datos antropológicos que también contribuye a una acentuación de la lordosis
y antropométricos lumbar y, por consiguiente, a la anteversión de la pelvis.
Por otra parte, algunas actividades físicas, que asocian
La evolución del ser humano hacia la bipedestación una posición ortostática prolongada y un aumento de las
exclusiva, con el fin de liberar completamente los miem- tensiones de presión intraabdominal exponen con más
bros superiores para realizar tareas y portar objetos, ha frecuencia a la fatiga del piso pélvico.
provocado una verticalización de la pelvis, que se ha con- Un estudio postural, incluso conciso, podría formar
vertido en una estructura esencial del aparato locomotor. parte de la evaluación clínica de las pacientes con incon-
Sin embargo, esta evolución ha requerido un compromiso tinencia urinaria o con otros trastornos de la estática
entre dos exigencias contradictorias: por una parte, soste- pélvica. Lo ideal es que esta evaluación constase de una
ner el tronco y la columna y, por otra, permitir el parto de exploración en bipedestación, con los talones juntos, los
un feto cuya cabeza se ha desarrollado considerablemente pies formando un ángulo de 30◦ , la mirada horizontal y los
a lo largo del tiempo. Para resolver este dilema, la pelvis brazos colgando libremente a lo largo del cuerpo. En esta
se ha ensanchado. La adaptación incompleta de la pelvis posición, el occipucio y el sacro deben estar en el mismo
femenina a esta evolución probablemente sea el origen de plano, los pliegues subglúteos deben ser simétricos, los
la aparición de los prolapsos genitales [24] . hombros y las crestas ilíacas también deben ser simétricos
En un trabajo que ha comparado las dimensiones de y los miembros inferiores deben ser de la misma longitud.
la pelvis ósea, determinadas por radiopelvimetría, en Esta exploración debe completarse con la observación de
34 pacientes con y 34 pacientes sin prolapso genital, se ha la cifosis torácica y de la lordosis lumbar.
demostrado que las mujeres con prolapso tenían como
promedio unas pelvis más amplias en el sentido transver-
sal (12,9 frente a 12,4 cm, p = 0,006) [25] . En cambio, las Relaciones entre curvaturas raquídeas
distancias promonto-retropúbica (12,5 frente a 12,8 cm) y trastornos de la estática pélvica
y biespinosa (11,5 frente a 11,2 cm) no eran significativa-
mente distintas entre ambos grupos. En otro estudio de Las relaciones entre la curvatura raquídea y los tras-
casos y controles [26] , donde se compararon 59 pacientes tornos de la estática pélvica se han evaluado en un
con y 39 pacientes sin trastornos de la estática pélvica estudio prospectivo multicéntrico de casos y controles,
(incontinencia urinaria y/o anal y/o prolapso genital), que incluyó 363 pacientes con incontinencia urinaria y/o
se confirmaron estos datos mediante determinaciones de un prolapso genital [28] . La frecuencia de un trastorno de
RM, donde se observó que la pelvis promedio era más la estática raquídea era significativamente mayor en las
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pacientes con un prolapso de grado 3 (30%) respecto a las De este modo, los autores han sugerido un modelo sim-
pacientes sin prolapso (11%, p = 0,04). Los autores con- ple individualizando esquemáticamente, durante la vida
cluyeron que la presencia de un trastorno de la estática de una mujer, tres tipos de circunstancias capaces de pro-
raquídea (en este caso, la pérdida de la lordosis lumbar) vocar un trastorno de la estática pélvica:
aumenta el riesgo de prolapso con un OR de 3,2 (intervalo • la exposición a factores predisponentes;
de confianza [IC] del 95%, 1,46-6,93, p = 0,02). • la exposición a factores adquiridos o a traumatismos;
Otros autores también han observado esta asociación • la exposición a factores relacionados con el modo de
entre la pérdida de la lordosis lumbar y la aparición de vida y el envejecimiento del organismo.
un prolapso genital avanzado [29] . En un estudio de casos De este modo, durante su vida, una mujer, con su capital
y controles en el que se compararon 20 pacientes con genético predeterminado, se expondrá a una sucesión de
prolapso genital y 20 sin prolapso, el ángulo medio de eventos que actúan por etapas más o menos espaciadas en
la lordosis lumbar era significativamente inferior en las el tiempo y cuyos efectos pueden acumularse para alterar
pacientes con un prolapso de grado 2 o mayor (32 frente el equilibrio pelviperineal.
a 42,4◦ , p < 0,003) y el ángulo medio de la incidencia La primera etapa corresponde a las variaciones iniciales
pélvica (IP) era significativamente mayor en las pacientes del desarrollo pelvirraquídeo y del piso pélvico. Esta etapa
con un prolapso de grado 2 o mayor (37,5 frente a 29,5◦ , está sujeta a la influencia genética, étnica, nutricional y
p < 0,001). ambiental. Una persona que posea de forma natural una
En otros trabajos se ha sugerido el papel de la estática función pélvica de calidad estará protegida de trastornos
raquídea en los fracasos de la cirugía de la incontinencia de la estática pélvica a pesar de ciertos factores peyorativos
urinaria [30] y la posible correlación entre la hiperlordosis adquiridos, como los traumatismos obstétricos, mientras
y la existencia de trastornos anorrectales [31] . que otra persona cuyas bases del desarrollo sean menos
sólidas puede tener síntomas simplemente por el enve-
jecimiento natural. Por tanto, la genética desempeña un
Medición del ángulo de incidencia papel fundamental y constituye la base de lo que podría
pélvica denominarse capital perineal.
Entre los factores congénitos se distinguen:
Los distintos parámetros de la morfología ósea de la pel- • un parámetro tisular, sobre todo las anomalías cuan-
vis son la versión pélvica, la pendiente sacra y la IP. La titativas y cualitativas del colágeno. En este sentido, el
versión pélvica y la pendiente sacra dependen de las otras síndrome de Ehler-Danlos se considera un factor predis-
curvaturas raquídeas (lordosis y cifosis). La IP es el ángulo ponente del prolapso genitourinario. Según Strohbehn
existente entre la recta perpendicular al punto medio de la et al [5] , las mujeres menores de 35 años con prolapso
base del sacro y la recta que une esta última con el punto genitourinario presentan alteraciones del tejido con-
medio del eje bicoxofemoral. La particularidad de la IP juntivo (dermatomiositis, esclerodermia) en el 7,4% de
es su valor constante, que es definitivo desde el final del los casos. Se ha demostrado recientemente una reduc-
crecimiento y, por tanto, conocido mucho antes que los ción significativa de la concentración de elastina en los
otros factores de riesgo adquiridos de los trastornos de la ligamentos uterosacros, relacionada con una alteración
estática pélvica. del metabolismo de la elastina, en pacientes con un
En un estudio retrospectivo realizado a partir de prolapso exteriorizado [33] ;
197 defecografías, Boulay et al [32] compararon la IP y el • un parámetro anatómico: como se ha visto previa-
descenso perineal en reposo y durante el pujo. El ángulo mente, los trastornos de la estática lumbosacra y un
de IP era estadísticamente superior durante el descenso ángulo de IP mayor de 62◦ son factores predictivos de
perineal en reposo (64 frente a 53◦ , p < 0,01). Un ángulo trastornos de la estática pélvica [32] .
de IP umentado se acompaña de un amplio voladizo y La segunda etapa corresponde a los traumatismos sufri-
de una horizontalización del periné, lo que aumenta las dos por el periné durante la gestación y el parto. En
tensiones sobre el periné. Una IP amplia (> 62◦ ) tenía una el momento de la expulsión, se producen modificacio-
sensibilidad del 73%, una especificidad del 82%, un valor nes de la estática perineal debido al pujo abdominal y
predictivo positivo del 81% y un valor predictivo negativo a la progresión del feto. Los fascículos puborrectales del
del 75% como factor predictivo de un descenso perineal elevador del ano se separan, aumentan de longitud y des-
en reposo. Los autores concluyeron que la IP medible pués se vuelven superficiales. Los fascículos esfinterianos
mediante una simple radiografía lateral de la pelvis podría son rechazados en sentido lateral y posterior. A conti-
considerarse un elemento que debía tenerse en cuenta nuación, la presentación adopta una dirección oblicua
en la prevención primaria de los trastornos de la estática hacia delante y hacia arriba, provocando la ampliación del
pélvica. periné, caracterizada por un adelgazamiento, un aumento
de la distancia anovulvar y una distensión vulvar. El cen-
tro tendinoso se comprime y deja de ser triangular para
Anatomía y trastornos adoptar una disposición curvilínea. Estos distintos trau-
matismos dan lugar a lesiones musculoaponeuróticas y
de la estática pélvica neurológicas. Las lesiones neurológicas, como la elonga-
ción del nervio pudendo (que se describe más adelante),
Anatomía patológica de los prolapsos se han incriminado en la aparición del prolapso, en la
incontinencia urinaria de esfuerzo y en la incontinencia
genitourinarios anal.
Factores causales de los trastornos La tercera etapa corresponde a los hábitos de vida, a
las enfermedades crónicas y al envejecimiento del orga-
de la estática pélvica
nismo. La carencia estrogénica posmenopáusica provoca
El equipo de Delancey et al [3] ha elaborado un modelo una atrofia de la masa muscular, una alteración de los teji-
conceptual para comprender de qué modo distintos ele- dos conjuntivos y una disminución de las conducciones
mentos, como el modo de vida, la biología y los diferentes nerviosas, con denervación progresiva. En esta catego-
traumatismos, pueden provocar un trastorno de la estática ría también se clasifican las enfermedades crónicas que
pélvica. Por lo general, la conservación funcional del piso aumentan las presiones abdominales, como la tos (taba-
pélvico puede concebirse como el resultado de las activi- quismo) y el estreñimiento crónico. Algunas actividades
dades de los distintos elementos que contribuyen, cada deportivas (sobre todo los deportes de alto impacto, como
uno a su manera, al soporte de los órganos pélvicos y al la carrera, el salto, el aerobic, la cama elástica, etc.) tam-
control urinario y fecal. bién son perjudiciales [34] para el piso pélvico.
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Anatomía funcional del piso pélvico E – 15-A-10
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E – 15-A-10 Anatomía funcional del piso pélvico
Bp
Papel del útero en la estática pélvica
Datos anatómicos [46]
Ap
El útero tiene una posición central en la pelvis menor
-3Aa -3Ba -6C y, sagitalmente, está en equilibrio entre dos sistemas fun-
cionalmente independientes, uno ventral (vesicouretral)
4,5gh 1pb 8tvl
y otro dorsal (rectoanal). En el plano frontal, está en equi-
librio entre las dos paredes sólidas musculoligamentarias
+2Ap +5Bp -- y óseas. En el plano horizontal, su equilibrio depende de
las relaciones con los sistemas ventral y dorsal, porque
B es el único órgano que no está directamente relacionado
con las paredes anterior o posterior de la pelvis menor.
Figura 10. Perfil vaginal y cuadro simplificado en nueve celdas Esta situación necesaria de equilibrio refleja la estática
(de un esquema de Mouritsen [43] inspirado en Bump [42] ). pelviperineal del útero, mientras que las variaciones cons-
A. Cistocele exteriorizado. tantes de volumen de los dos sistemas contiguos a él
B. Rectocele exteriorizado. (vejiga, recto) modifican constantemente su estabilidad.
Para adaptarse a estas variaciones, no puede estar total-
• el fondo de saco vaginal posterior (punto D); mente fijo, por lo que no posee auténticos medios de
• el vértice del colpocele posterior (punto Bp); fijación, sino inserciones que lo suspenden del esqueleto
• la unión anorrectal (punto Ap); de la pelvis menor. Esto le proporciona su fijación para
Por definición, en una situación normal los puntos Aa soportar las fuerzas provocadas por el peso de las vísceras
y Ap están a –3 cm. abdominales suprayacentes durante todas las circunstan-
Las tres distancias, medidas en reposo en centímetros, cias diarias, tolerando el decúbito, la bipedestación, los
son: cambios de posición y los esfuerzos de pujo. Por tanto,
• gh: altura del hiato urogenital (meato urinario- con mucha frecuencia se encuentra en situación crítica.
horquilla vulvar); El efecto de la gravedad, propio de la bipedestación,
• pb: distancia anovulvar (horquilla vulvar-margen anal); comprime los tres sistemas por detrás del pubis, entre
• tvl: longitud vaginal total (horquilla vulvar-fondo de las paredes pélvicas laterales, contra la doble concavidad
saco vaginal posterior). (sagital y frontal) sacrococcígea y por encima del piso pél-
El conjunto de estas medidas debe presentarse en un vico principal. De forma más excepcional, durante la edad
cuadro de nueve celdas o en un esquema [43] (Fig. 10). fértil, la gestación modifica progresivamente el volumen
Esta clasificación permite, en teoría, evaluar el grado de del cuerpo uterino, que se distiende y se eleva en la cavi-
prolapso anatómico de los tres niveles, conocer el grado dad abdominal, mientras que su istmo se estrecha y su
de movilidad del cuello vesical (punto Aa), diferenciar cuello permanece unido a las vísceras circundantes. Aun-
los colpoceles posteriores supra (punto Bp) e infraeleva- que la gestación es una situación excepcional, es una de
dor (punto Ap) y medir el alargamiento hipertrófico del las más críticas, porque a su finalización, el útero alcanza
cuello (diferencia entre el punto C y el punto D). unas dimensiones y una modificación de peso que ningún
A pesar de estas medidas centimétricas, la clasifica- otro órgano del cuerpo puede igualar.
ción POP-Q permite realizar una presentación en grados.
El grado que se utiliza es el más prolapsado.
• grado 0: ausencia de prolapso Datos clínicos
(Aa = Ba = –3 cm, C/D < tlv, Ap = Bp = –3 cm); Aunque se ha realizado durante mucho tiempo de
• grado 1: prolapso situado a más de 1 cm por detrás del forma casi sistemática en el tratamiento quirúrgico del
himen; prolapso, la histerectomía no es el tratamiento del pro-
• grado 2: prolapso situado entre 1 cm por detrás y 1 cm lapso uterino. En un estudio donde se comparó la
fuera del himen (incluidos los valores de –1 y +1 cm); promontofijación con y sin histerectomía, no se obser-
• grado 4: prolapso situado a más de 1 cm fuera del varon diferencias entre la corrección del prolapso tras
himen; un seguimiento medio de 51 meses [47, 48] . Si se tiene en
• grado 4: eversión vaginal completa. cuenta la cirugía por vía vaginal, en tres estudios, uno
10 EMC - Ginecología-Obstetricia
Anatomía funcional del piso pélvico E – 15-A-10
prospectivo con grupo control (no aleatorizado) y dos (nervios aferentes, fibras musculares lisas, miofibroblas-
retrospectivos [48] , donde se comparó la suspensión de la tos) cuyo comportamiento puede modificar. Cualquier
cúpula vaginal tras la histerectomía respecto a la suspen- trastorno de estas funciones provoca contracciones incon-
sión de un útero conservado, se observaron resultados trolables del detrusor.
comparables en términos de corrección de la estática a Es importante distinguir la hiperactividad vesical (sín-
medio plazo (3 años), con una reducción de la duración de drome clínico) de la hiperactividad del detrusor (concepto
la cirugía y de la pérdida sanguínea postoperatoria en caso urodinámico). Muchos estudios han mostrado la baja sen-
de conservación uterina. En otro estudio en el que se com- sibilidad de la evaluación urodinámica en la detección
paró la sacropexia infracoccígea con o sin histerectomía, sistemática de la hiperactividad vesical, pues el 60-80%
se observaron resultados comparables [48, 49] . de los pacientes con síntomas no se detectaban mediante
la cistomanometría. Por el contrario, existe un 10% de
contracciones del detrusor que no se inhiben durante
Anatomía y ciclo los registros en voluntarios sanos, cifra que puede supe-
rar incluso el 40% si se realiza un registro urodinámico
continencia urinaria/micción ambulatorio [53] .
La pérdida de distensibilidad vesical y la hiperactividad
La existencia de una continencia correcta y de un vacia- del detrusor son los dos mecanismos de la incontinencia
miento vesical completo es indispensable tanto para el urinaria por micción imperiosa.
mantenimiento de una función renal correcta como tam-
bién para el desarrollo adecuado de la vida social. Este Cierre del cuello vesical y del esfínter
ciclo está bajo un control voluntario, aunque se organiza
gracias a la intervención de circuitos reflejos. uretral liso
Cualquier elemento que desequilibre este ciclo provoca El cuello vesical y el esfínter uretral liso intervienen en
patologías que pueden tener una repercusión funcional la continencia pasiva.
(incontinencia, polaquiuria) u orgánica (litiasis urinarias, La uretra femenina mide alrededor de 40 mm y su diá-
infecciones, insuficiencia renal). metro es de 7 mm. Describe un ángulo de 30◦ con la
vertical y forma con la base vesical el ángulo uretrovesi-
cal posterior. Este ángulo suele ser de 90-110◦ . Este ángulo
Continencia puede disminuir, incluso desaparecer, si se relajan los teji-
dos de sostén. Este fenómeno es uno de los mecanismos
Depende de varios mecanismos que actúan de forma
de la incontinencia urinaria de esfuerzo sin insuficiencia
asociada.
esfinteriana.
La mejor exploración para observar este ángulo ha
Distensibilidad vesical normal sido durante mucho tiempo la cistografía retrógrada con
Permite un llenado suficiente de la vejiga, conservando maniobras dinámicas, que ya sólo se realiza ocasional-
unas presiones intravesicales bajas. La distensibilidad se mente en la práctica corriente. En su lugar, se prefiere, por
define por la relación del volumen de llenado respecto a su sencillez y su inocuidad, la ecografía perineal, que per-
la presión vesical. Refleja la capacidad del detrusor para mite un análisis fiable de la unión cervicouretral durante
dejarse distender, por lo que implica unas cualidades el esfuerzo de pujo o durante la retención.
mecánicas del reservorio, así como su inervación (sistema Al nivel del cuello vesical y de la uretra, se distinguen
nervioso autónomo) [50] . El sistema simpático permite una dos capas de fibras musculares lisas:
relajación del detrusor y una inhibición de su contracción. • una capa interna de fibras longitudinales, proveniente
Se explora durante el estudio urodinámico mediante la del detrusor y cuya acción consiste en abrir el cuello
cistomanometría. El estudio de la distensibilidad vesical vesical y acortar la uretra;
durante toda la fase de llenado muestra que el 75% de • una capa externa constituida por fibras circulares y
esta fase se sitúa por debajo de 10 ml/cmH2 O [51] . oblicuas, que rodea el cuello vesical y la uretra. Clásica-
Los trastornos de la distensibilidad se relacionan con mente, estas fibras se consideran un auténtico esfínter,
alteraciones de la elasticidad vesical (observadas en cier- que puede llevar a cabo la abertura y el cierre del cuello
tas patologías, como las cistitis postirradiación, las cistitis y de la uretra. Sin embargo, varias observaciones pare-
intersticiales, los cánceres de vejiga, las cistopatías infec- cen mostrar que no son indispensables para mantener
ciosas, etc.). Estos trastornos de la distensibilidad vesical la continencia: el 20% de las jóvenes nulíparas presen-
también pueden tener un origen neurológico (lesiones tan una abertura del cuello vesical durante el esfuerzo,
medulares, síndromes de la cola de caballo, mielomenin- sin incontinencia [54] . Además, la zona de presión ure-
gocele, etc.). En este contexto, se asocian con frecuencia tral máxima se sitúa en el tercio medio de la uretra,
las contracciones reflejas del detrusor con la ausencia de al nivel del esfínter estriado, y no al nivel del cuello
abertura esfinteriana, lo que provoca un régimen de altas vesical.
presiones intravesicales perjudicial para el aparato urina- Debe señalarse asimismo el papel de los plexos vascu-
rio superior. lares submucosos, que también están implicados en el
mecanismo de continencia.
Ausencia de contracciones vesicales durante
el llenado Contracción voluntaria del esfínter uretral
La aparición de estas contracciones explica la micción
estriado
imperiosa, la nicturia y la polaquiuria (en ocasiones de Actúa como un cerrojo de seguridad si existe una insu-
precaución), que definen el síndrome clínico de hiperac- ficiencia de los otros sistemas [55] .
tividad vesical. Según observaciones recientes, es posible Este esfínter está constituido por fibras circulares que
que esta hiperactividad no se relacione únicamente con recubren a las fibras musculares lisas.
un aumento de la contractilidad del detrusor, sino tam- Se extiende a lo largo de toda la longitud de la uretra,
bién con una anomalía del tratamiento sensitivo que pero sólo es circular en su tercio medio. En el tercio dis-
regula la continencia [52] . El urotelio es un órgano sensi- tal, sus fibras se insertan en las caras laterales de la vagina
tivo multimodal altamente especializado, encargado de la (músculo uretrovaginal). A este nivel, está reforzado por
detección de varios estímulos fisicoquímicos, de la trans- el músculo compresor de la uretra (fascículo profundo del
misión de estos estímulos a las estructuras centrales, así músculo bulbocavernoso), que está formado por fibras dis-
como de la comunicación con las estructuras contiguas puestas entre las dos ramas isquiopúbicas, pasando por
EMC - Ginecología-Obstetricia 11
E – 15-A-10 Anatomía funcional del piso pélvico
12 EMC - Ginecología-Obstetricia
Anatomía funcional del piso pélvico E – 15-A-10
Esfínter interno
Recto • Está compuesto por fibras musculares lisas dispuestas
Está situado en la parte inferior del tubo digestivo y de forma circular y está en continuidad con la muscu-
mide 12-15 cm. Se extiende desde la unión rectosigmoide latura rectal, de la que constituye un engrosamiento.
(al nivel de S3) hasta el orificio anal. La mitad inferior del Estas fibras son blanquecinas, muy distintas a las fibras
recto es subperitoneal. estriadas rojizas del esfínter estriado. Mide 0,5-4 mm de
Se distinguen: grosor. En la ecografía endorrectal, forma una estructura
• el recto pélvico. En la vista frontal, el recto forma tres muy hipoecogénica, circular y de grosor constante.
inflexiones en S itálica, dos a la derecha (inferior y
superior) y una a la izquierda (media). Estas inflexiones Esfínter externo
constituyen los surcos (en el exterior) y las válvulas de • Está constituido por fibras musculares estriadas. Su
Houston (en el interior). El mayor volumen del reservo- descripción anatómica sigue siendo motivo de contro-
rio rectal se sitúa en la porción inferior del recto pélvico versia [63] . Está formado por uno, dos o tres fascículos,
(ampolla rectal). Las bandeletas cólicas se transforman dependiendo de los autores. Las fibras que lo consti-
al nivel de la unión rectosigmoide en una capa mus- tuyen parecen estar imbricadas con las fibras de los
cular longitudinal, más gruesa en las caras anterior y distintos fascículos del músculo elevador del ano. En
posterior que en los lados. Las paredes rectales tienen los estudios mediante RM, el esfínter anal se describe
propiedades viscoelásticas que permiten un llenado a como un anillo situado en la parte más superficial del
baja presión (como la vejiga) [61] . Al nivel del diafragma esfínter, mientras que la parte más profunda está consti-
pélvico (músculo elevador del ano), el recto pélvico tuida por el fascículo puborrectal del músculo elevador
forma un codo en sentido posterior, el ángulo anal, y del ano.
se convierte en el recto perineal. El ángulo rectoanal • Shafik ha sugerido un modelo que tiene en cuenta la
es de 90◦ en reposo. El mantenimiento de este ángulo sinergia anatómica y funcional, con una descripción
desempeña un papel importante en la continencia anal. en tres bucles [64] (Fig. 12):
En condiciones normales, el recto está vacío. La unión ◦ un bucle inferior que se inserta por delante en la piel
rectosigmoide tiene un papel de protección del recto, perianal y que rodea el conducto anal por debajo,
al no conducir las ondas peristálticas digestivas [62] . Este distal al esfínter interno. Limita el orificio externo
mecanismo sólo funciona para las heces sólidas y puede del conducto anal,
sobrepasarse en los episodios diarreicos; ◦ un bucle medio que se origina en la cara dor-
• el recto perineal (o conducto anal). Mide un promedio sal del cóccix y que rodea el conducto anal por
de 4 cm. Se alarga durante los esfuerzos de retención delante. Constituye el fascículo superficial del esfín-
y se acorta durante la defecación. La mucosa que lo ter externo,
EMC - Ginecología-Obstetricia 13
E – 15-A-10 Anatomía funcional del piso pélvico
◦ un bucle superior formado por el fascículo puborrec- tanto reflejos como voluntarios. El inicio de la defecación
tal del músculo elevador del ano, que constituye el está controlado por la corteza cerebral. Las distintas etapas
fascículo profundo del esfínter anal externo. Se ori- para lograr la defecación son:
gina en el pubis y rodea el conducto anal por detrás. • la secuencia del reflejo de muestreo, sin la contracción
Por lo tanto, el papel del fascículo puborrectal es fun- del esfínter externo, es decir, una contracción del colon
damental: al rodear la unión anorrectal, mantiene, terminal asociada a la relajación del esfínter interno.
gracias a su tono basal, las dimensiones del ángulo Esta contracción permite vaciar todo el colon izquierdo;
anal y explica la impronta radiológica visible en la • una relajación del fascículo puborrectal asociada a
pared posterior del recto en las imágenes de defeco- un descenso del piso pélvico, lo que permite la ate-
grafía. nuación del ángulo rectoanal. Un defecto de esta
Estos tres bucles se contraen en direcciones opuestas y relajación, denominado asincronismo rectoanal, pro-
permiten el cierre del conducto anal. voca un estreñimiento terminal o disquecia. Esta
patología se manifiesta en la defecografía por la per-
Músculo longitudinal anal sistencia de un ángulo marcado durante la defecación,
Forma un manguito musculofibroso situado en el asociado a un vaciamiento rectal incompleto;
espacio interesfinteriano. Está constituido por fibras pro- • una contracción de los músculos abdominales asociada
cedentes de la fascia parietal pélvica, fibras musculares a un descenso del diafragma, que puede realizarse con
lisas provenientes de la capa muscular rectal y fibras mus- la glotis abierta o cerrada.
culares estriadas procedentes del músculo elevador del La inervación eferente de los distintos órganos efecto-
ano. Su contracción acorta el conducto anal y favorece res termina en centros nerviosos localizados en la corteza
la evacuación de las heces. cerebral, el núcleo amigdalino, el mesencéfalo y el bulbo.
La corteza desempeña un papel preponderante en la
Mecanismo de la continencia coordinación y, particularmente, en la inhibición del
vaciamiento rectal. Sin embargo, se puede producir una
En reposo, la contracción permanente y autónoma del
defecación completa refleja en caso de sección medular
esfínter interno del ano provoca una zona de alta presión
total. Estaría desencadenada por la estimulación perineal.
(5-9 kPa) en el conducto anal. La presión intrarrectal en
Por lo tanto, existe un centro medular capaz de coordinar
reposo es menor de 1 kPa, por lo que las fugas de gas o
los distintos elementos de la defecación.
de heces son imposibles. Este tono del esfínter interno
Durante una defecación normal, la relajación del mús-
es de origen miógeno, pero también depende de la iner-
culo puborrectal abre el ángulo anorrectal, verticaliza el
vación extrínseca del esfínter. Las lesiones de los nervios
recto y desciende un poco el piso pélvico. La relajación de
hipogástricos o de las raíces raquídeas sacras tienen un
los esfínteres abre y acorta progresivamente el conducto
efecto nefasto sobre este tono. En cambio, no disminuye
anal. La fuerza propulsiva, provocada por la elevación de
en caso de sección medular. Por tanto, se mantiene de
la presión intrarrectal, tiene un origen doble: por una
forma autónoma en la médula espinal.
parte, la contracción de la ampolla rectal asociada al cierre
Si se produce una elevación súbita de la presión intraab-
de la unión rectosigmoide y, por otra parte, la contracción
dominal (risa, tos, ejercicio físico), la presión intrarrectal
del diafragma y de los músculos abdominales durante los
supera los 20 kPa, por lo que amenaza la continencia anal.
esfuerzos de pujo [65] .
En estas situaciones, se puede observar una contracción
refleja del esfínter externo del ano. Este reflejo se con-
serva en los pacientes medulares. No depende del control
voluntario. La importancia de la contracción esfinteriana Anatomía pelviperineal,
correlaciona directamente con la presión intraabdominal.
La llegada de aire o de heces al recto provoca [63] : gestación y parto
• una contracción rectal (reflejo rectorrectal);
• una relajación del esfínter interno (reflejo rectoanal Gestación
inhibidor);
Aunque el traumatismo obstétrico es la principal causa
• una contracción del esfínter externo (reflejo rectoanal
de los trastornos de la estática pélvica, existe un efecto
excitador).
bien establecido de la gestación (debido a la hiperpresión
Esta sucesión de acontecimientos estereotipados cons-
abdominal y a modificaciones hormonales), que explica
tituye el reflejo de muestreo. La relajación del esfínter
además que la cesárea profiláctica no proteja por completo
interno permite que el contenido rectal contacte con la
el periné.
parte superior del conducto anal, donde se encuentran
Las modificaciones anatómicas que se producen en
receptores especializados que determinan las distintas
el aparato urinario inferior durante la gestación afec-
características del bolo fecal (gas, líquido, sólido). La
tan sobre todo a la vejiga. Se desplaza hacia delante
contracción del esfínter externo protege la continencia
y hacia arriba por el efecto del útero grávido. Al final
durante este análisis. Cualquier trastorno de la sensibi-
de la gestación, la vejiga puede considerarse más un
lidad anorrectal (enfermedad neurológica, traumatismo
órgano abdominal que pélvico. El trígono, normalmente
quirúrgico) puede perturbar este análisis y provocar una
cóncavo, se vuelve convexo, lo que tendrá como conse-
incontinencia anal.
cuencia principal una modificación de la orientación y la
Cuando la defecación inmediata es imposible (que es el
situación de los meatos ureterales. El estiramiento lateral
caso más frecuente), la distensibilidad rectal permite dife-
de los uréteres provoca un acortamiento de su trayecto
rir la evacuación de las heces. La distensión rectal provoca
submucoso, lo que expone al reflujo vesicoureteral.
una sensación de necesidad de defecar, que correlaciona
Clásicamente, la gestación se acompaña de una hiper-
directamente con la tensión ejercida sobre las paredes
laxitud conjuntiva: se observa una hiperlordosis lumbar
rectales. Su tratamiento se realiza al nivel cortical. Esta
por relajación de los ligamentos vertebrales y una cierta
sensación es inicialmente transitoria, para volúmenes de
movilidad de las articulaciones sacroilíacas, con una ante-
llenado pequeños, tras lo que se vuelve permanente y, por
versión de la pelvis. También existe una relajación de los
último, intolerable.
músculos de la pared abdominal, con una adaptabilidad
creciente al volumen uterino. La evolución creciente del
Defecación útero provoca, por una parte, un aumento considerable
del peso de las vísceras pélvicas y, por otra, un despla-
Su finalidad es lograr un vaciamiento rectal completo zamiento uterino hacia delante, cuya consecuencia es la
y con un control voluntario. Combina varios fenómenos, aparición de una presión orientada no hacia la región
14 EMC - Ginecología-Obstetricia
Anatomía funcional del piso pélvico E – 15-A-10
anococcígea, sino hacia el hiato urogenital. Estas modi- ano es la etapa esencial de la expulsión [75] . A continua-
ficaciones podrían tener un impacto clínico directo sobre ción, el periné superficial es el último obstáculo para la
la estática pélvica, de modo que las nulíparas grávidas expulsión de la presentación. El anillo vulvar se hori-
tendrían un grado POP-Q superior al observado en las zontaliza y se dilata, hasta alcanzar las dimensiones del
nulíparas no grávidas: en un estudio de casos y contro- perímetro mayor de la presentación. Por tanto, el parto,
les realizado con 21 mujeres evaluadas durante su primera particularmente la expulsión, puede provocar lesiones
gestación, se ha observado un prolapso de grado 2 según la traumáticas del periné, sobre todo musculares. El riesgo
clasificación POP-Q en el 47,6% de los casos, mientras que de desgarro del fascículo puborrectal, sobre todo al nivel
todas la mujeres del grupo control tenían un POP-Q de de su punto de inserción en el centro tendinoso del
grado 0 o 1 [66] . Por otra parte, los trabajos ecográficos han periné, es mayor cuando el diámetro de expulsión es
confirmado este efecto específico de la gestación, con una grande (por ejemplo, una expulsión en occipitosacra con-
ptosis precoz del cuello vesical en reposo: esta deficien- lleva más riesgo para el periné que las expulsiones en
cia del soporte uretral podría persistir, de forma atenuada, occipitopúbica) [2, 65, 75] .
después del parto [67, 68] . Después del parto, existe un aumento de la movilidad
uretral durante una maniobra de Valsalva. Este incre-
mento es inexistente en caso de cesárea y máximo después
Parto y traumatismo obstétrico de una extracción con fórceps o con ventosa.
La relación entre el parto por vía baja y el riesgo de
prolapso es estrecha y está bien establecida, con un riesgo Lesiones musculares
relativo entre 4 y 10 [69] .
Las lesiones del músculo puborrectal son frecuentes des-
En el parto, además de las modificaciones morfológi-
pués de un parto por vía baja y se manifiestan en forma de
cas vesicouretrales y pelviperineales, existen afectaciones
defectos más o menos extensos visibles en la ecografía [76]
neuromusculares que son factores de riesgo de prolapso y
o en las imágenes de RM. El riesgo de que se produzcan
de incontinencia urinaria y anal [70] .
estas lesiones aumenta después de un parto con fórceps
Sin embargo, aunque el prolapso y la incontinencia
(OR: 3,4) [77] . La consecuencia de estas lesiones es una
urinaria y/o anal sean más frecuentes tras un parto por
ampliación del hiato muscular [78] y un riesgo mayor de
vía baja que tras una cesárea en los estudios a corto y
desarrollar un prolapso genital. Estas lesiones del mús-
medio plazo. Estas diferencias son menos evidentes a largo
culo elevador del ano y su relación con el prolapso fueron
plazo [71] . Además, cuando se compara la fuerza muscu-
descritas por primera vez en 1907. En la actualidad, se
lar de los músculos del piso pélvico tras una cesárea o un
estima que el OR entre las lesiones del elevador del ano
parto por vía baja, no existen diferencias significativas [72] .
y el prolapso es de 5,7, pero esta relación podría estar
Por último, las modificaciones anatómicas y los síntomas
subestimada [79] .
observados tras un primer parto se modifican poco o nada
El músculo elevador del ano (sobre todo su fascículo
por los partos posteriores [73] .
puborrectal) tiene una importancia funcional particular,
Otros factores como la edad, la concentración de estró-
porque interviene en los mecanismos de continencia y
genos, los factores genéticos y el sobrepeso intervienen en
participa gracias a su tono basal en el mantenimiento del
la fisiopatología de los trastornos de la estática pélvica [71] .
equilibrio anatomofuncional. Sin embargo, este músculo
La anatomía ósea de la pelvis, como se ha señalado pre-
está expuesto a tensiones considerables durante el parto,
viamente, también podría intervenir en la aparición del
que provocan su distensión al menos en un factor 3 [80] .
prolapso. Sin embargo, el uso de la radiopelvimetría por
Esta distensión permite la ampliación del hiato del eleva-
RM no permite distinguir de forma fiable a los pacientes
dor del ano y el paso de la cabeza fetal. La realización de
de riesgo. La única asociación significativa observada es
ecografías del elevador del ano antes y después del parto
la existente entre la incontinencia anal y una concavidad
confirma la ampliación del hiato en el posparto, lo que
sacra importante [74] .
hace pensar que el paso de la cabeza fetal es el principal
factor de riesgo de las lesiones del músculo elevador del
Modificaciones morfológicas ano [81] . Esta hipótesis se ve reforzada por el hecho de que
Las modificaciones uretrovesicales que se producen no se observa ninguna lesión después de una cesárea [82] .
durante el parto se conocen con detalle desde el punto La prevalencia de las lesiones del elevador del ano varía
de vista morfológico: cuando se encaja la presentación, del 15 al 30% de las pacientes que han tenido un parto por
la uretra queda comprimida contra la sínfisis del pubis y vía baja. Esta prevalencia está en alza, porque la probabi-
el cuello vesical se rechaza en sentido anterosuperior [1] . lidad de una lesión podría aumentar con la edad materna
Al nivel perineal, los cambios anatómicos siguen las dis- en el momento del primer parto [79] .
tintas etapas del parto [65] . Una vez que el feto se encaja Las extracciones instrumentales conllevan el máximo
en uno de los diámetros del estrecho superior, comienza riesgo. Las extracciones con fórceps aumentan la tasa
su descenso por la concavidad pélvica: el fascículo pelvi- de lesiones del músculo elevador del ano, con un OR
cococcígeo del elevador del ano interviene en la flexión de 3,83-10,47 [82] . El incremento del perímetro cefálico
y la rotación de la presentación, tras lo que se distiende, (> 35,5 cm) y de la duración de la segunda fase del parto
permitiendo la abertura de la hendidura urogenital. La (> 110 minutos) podrían ser otros factores de riesgo inde-
presión de la presentación provoca una retropulsión del pendientes [83] . La analgesia peridural parece ser un factor
cóccix, que produce el estiramiento de la comisura poste- protector.
rior del ano [2] . Por lo tanto, en las variedades anteriores Estas lesiones del elevador en el momento del parto
de presentación, el periné posterior es el primer elemento serían en la mayoría de los casos lo que Dietz denomina
que se solicita y que se distiende. Durante los esfuerzos «avulsiones» del músculo elevador del ano, durante las
de pujo, se produce de forma conjunta una contracción cuales el músculo se desprende de su inserción al nivel
del fascículo puborrectal que eleva el centro tendinoso del de la rama inferior del pubis y del arco tendinoso del ele-
periné, tracciona del conducto anal hacia arriba y dilata vador del ano [84] . Se trata de una lesión localizada en la
el ano [65] . El periné anterior no se distiende hasta una interfase entre hueso y músculo, y no de una lesión del
etapa posterior, durante la deflexión de la presentación. propio músculo, cuya consecuencia es la retracción del
El fascículo puborrectal se ve rechazado en sentido ante- músculo al nivel pararrectal. La mayoría de estas lesio-
roinferior, el centro tendinoso del periné se despliega, nes se localizan en el lado derecho, pero también pueden
la distancia anovulvar se alarga para triplicar su longi- ser bilaterales [85] . Pueden detectarse en el momento del
tud, pasando de 3-4 cm a 12-15 cm, y el orificio vulvar parto cuando se asocian a lesiones vaginales. Sin embargo,
se amplía. El paso del hiato muscular del elevador del en la mayoría de los casos, son ocultas y su diagnóstico
EMC - Ginecología-Obstetricia 15
E – 15-A-10 Anatomía funcional del piso pélvico
clínico es difícil. Gracias a los avances de las pruebas de se estima en alrededor del 1%. Los factores de riesgo que
imagen, inicialmente la RM y después la ecografía 3D, el suelen encontrarse son la nuliparidad, las presentaciones
diagnóstico de estas lesiones ha aumentado su precisión y posteriores, la extracción instrumental, la macrosomía
fiabilidad. Además de la visualización directa de la desin- fetal y el mal control del coronamiento de la cabeza fetal.
serción muscular, las pruebas de imagen permiten medir Las lesiones del esfínter anal se asocian a un riesgo mayor
el hiato muscular (diámetro transversal o área) o las dis- de incontinencia anal a medio y a largo plazo [94] . Sin
tancias inserción muscular-uretra o inserción muscular- embargo, la mayoría de las lesiones del esfínter anal son
sínfisis. ocultas y no se detectan mediante ecografía. En este caso,
Las dimensiones del hiato están aumentadas de forma son casi siempre asintomáticas [73] , pero podrían constituir
significativa en el posparto inmediato en caso de parto un factor de riesgo para la aparición de una incontinencia
por vía vaginal en comparación con el parto por cesárea. anal secundaria, sobre todo en la menopausia.
Este aumento correlacionaría con el perímetro cefálico Desde hace varios años, la conservación nerviosa ocupa
del niño [86] . Por otra parte, se ha demostrado que el área el centro de las preocupaciones tanto quirúrgicas como
del hiato era significativamente mayor en las mujeres que obstétricas. El desarrollo de las cirugías laparoscópicas
presentaban un prolapso genital [87] . y, sobre todo, robóticas que permiten disecciones más
La avulsión del músculo elevador del ano podría ser uno minuciosas y que hacen posible respetar los elementos
de los eslabones que faltan para relacionar el parto por vía nerviosos podría tener un papel determinante en la pre-
baja con la aparición de un prolapso. Varios trabajos han vención de muchas secuelas funcionales, sobre todo en
establecido la correlación entre el prolapso genital y las la cirugía de resección ampliada. Sin embargo, por muy
lesiones del músculo elevador del ano. Las mujeres que atractivas que sean, estas técnicas deben someterse a eva-
presentan una avulsión de este músculo tienen el doble de luaciones rigurosas en términos de beneficio funcional,
riesgo de desarrollar un prolapso de grado 2 o más [80] . La para confirmar que disminuyen significativamente las
asociación sería más fuerte para el prolapso uterino (riesgo secuelas neurológicas de las intervenciones quirúrgicas. Si
relativo [RR] = 4,0) y el cistocele (RR = 2,3) [80] . En los años se confirma esta ventaja, se deberán modificar y optimi-
próximos, convendría descubrir los factores de riesgo de zar las prácticas ginecológicas, incluso en el campo más
estas lesiones musculares para proponer reglas de preven- específico de las modalidades del parto para reducir sus
ción primaria. Asimismo, habrá que interrogarse sobre la riesgos.
pertinencia de las intervenciones quirúrgicas reparadoras
con el objetivo de reducir los riesgos de aparición posterior
de prolapsos en las mujeres afectadas. Anatomía pelviperineal
Lesiones neurológicas y neuromusculares y sexualidad
Además de los propios daños musculares que puedan
La sexualidad humana depende de una alquimia muy
existir sin que haya ninguna lesión cutánea aparente,
compleja que no se puede limitar en absoluto a conside-
también se conoce la importancia de la repercusión neuro-
raciones anatómicas. Sin embargo, el papel del músculo
lógica del parto: neuropatía por estiramiento, afectación
elevador del ano durante el acto sexual es importante,
muscular perineal o esfinteriana de origen neurógeno, que
tanto desde el punto de vista de la biología de la repro-
también son factores de riesgo de prolapso y/o de incon-
ducción como de la calidad de la relación, tanto para la
tinencia urinaria y/o anal. El parto, sobre todo en la fase
mujer como para su pareja [1] .
de expulsión, puede provocar una denervación perineal,
Varios trabajos han intentado precisar objetivamente el
en parte reversible, que afecta a las estructuras nerviosas
papel de los músculos elevadores del ano en el acto y el
de los órganos pélvicos y del piso muscular. Estas lesio-
rendimiento sexual. Shafik [95] ha descrito el reflejo vagino-
nes neurológicas se asocian a una deficiencia muscular,
elevador. Este autor ha estudiado en 17 mujeres sanas la
demostrada mediante registro manométrico [88] . El nervio
respuesta electromiográfica de los músculos elevadores a
pudendo y sus ramos han sido los más estudiados. Una
la distensión vaginal (efectuada mediante un preservativo
fase de expulsión larga, una extracción con fórceps o un
inflado con 300 ml de aire): la amplitud y la duración de
peso elevado al nacer se asocian significativamente con
la actividad registrada aumentan de forma paralela a la
un aumento del tiempo de latencia del nervio pudendo.
distensión vaginal. Por otra parte, ha observado un agota-
La cesárea protege contra esta alteración, si se realiza de
miento de la respuesta después de varias distensiones, lo
forma programada. Parece producirse una recuperación
que probablemente refleje un fenómeno de fatiga mus-
durante los tres primeros meses posteriores al parto, con
cular. Por lo tanto, durante el coito, la distensión del
signos de reinervación en los registros electromiográficos,
conducto vaginal por el pene en erección provoca una
tras lo que las lesiones quedan estabilizadas [89] . Persisten
contracción del músculo elevador que causa un estrecha-
incertidumbres sobre el papel preciso del modo de parto
miento y una elongación de la vagina, fenómenos que
y de la duración de la fase de expulsión, que podría ser
garantizan una buena congruencia con el pene, cuya rigi-
determinante.
dez aumenta. Por otra parte, debido al efecto conjunto
Se han publicado muchos estudios sobre la fuerza mus-
de la contracción de la porción esfinteriana del elevador
cular del piso pélvico, antes y después del parto, utilizando
y de los fascículos puborrectal y pubovaginal, se produce
la palpación o la perineometría. En ellos, se pone de mani-
una elevación del útero y una dilatación del tercio supe-
fiesto una disminución de la fuerza muscular del piso
rior de la vagina, que se convierte en un receptáculo más
pélvico del 25-35% en el posparto [89] . Esta disminución de
idóneo para el esperma, lo que optimiza las condiciones
la fuerza muscular parece ser transitoria y desaparece en
de reproducción [7] .
la mayoría de los casos después de 1 año [90] . La afectación
El enfoque descriptivo, tanto anatómico como diná-
muscular es menos intensa en caso de cesárea [91] .
mico, de un coito con penetración vaginal durante una
RM es atractivo, debido a la calidad y la globalidad del
Lesiones del esfínter anal análisis que permite, pero se ve limitado por el número de
El parto por vía baja se asocia a un riesgo relativo de posiciones posibles y las dificultades de registro de ciertas
incontinencia anal de 2-3. Constituye la primera etiolo- secuencias.
gía de las lesiones del esfínter anal [92] . La generalización En un primer estudio, se ha registrado un coito cara
de las técnicas de ecografía endocavitaria y perineal en el a cara, en secuencia T2 y cortes sagitales. En esta posi-
posparto ha permitido precisar la frecuencia de las lesio- ción, antes de la penetración, la vagina es paralela al eje
nes traumáticas del esfínter anal, sobre todo en sus formas pubococcígeo con una convexidad anterior moderada.
ocultas [93] . La prevalencia de las lesiones del esfínter anal Después de la penetración, existe una acentuación de esta
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Anatomía funcional del piso pélvico E – 15-A-10
convexidad debido al glande del pene, que se apoya en el nerviosas autónomas destinadas a los órganos genitales y
fondo de saco anterior de la vagina. La pared posterior de a la uretra con el fin principal de reducir las secuelas sexua-
la vejiga se empuja hacia arriba y hacia delante, y el útero les y urinarias de la disección rectal por cáncer [104] . Por
hacia arriba y hacia atrás [96] . En un segundo experimento, ejemplo, en la cara anterolateral del recto y posterolateral
se ha registrado en los tres planos una relación sexual con de la vagina, existe una concentración de fibras nervio-
eyaculación en la postura «súper G» en la RM. En esta posi- sas, denominada bandeleta neurovascular, encargada de
ción, el pene se apoya en el fondo de saco posterior y la la inervación de los cuerpos eréctiles y del esfínter ure-
vejiga y el útero son empujados hacia delante [97] . tral femenino. Esta bandeleta neurovascular se distribuye
Cada posición se asocia a una zona de apoyo, una esti- en tres direcciones principales, formando el plexo uretral
mulación de zonas más específicas, un desplazamiento de (destinado al esfínter de la uretra), el nervio cavernoso
los órganos pélvicos y la tensión de ciertos ligamentos. (destinado a los cuerpos cavernosos del clítoris) y el nervio
Por tanto, la RM podría permitir evaluar mejor las siner- esponjoso (destinado a los bulbos vestibulares). La pre-
gias y otras conexiones anatómicas implicadas durante el servación de esta bandeleta neurovascular es importante
coito [97] . durante la cirugía de resección para no provocar disfun-
Desde el punto de vista puramente anatómico, la RM ciones múltiples con trastornos de la continencia urinaria,
permite una descripción de los órganos desplazados y, de la tumescencia del clítoris y de la secreción genital.
por tanto, implicados en la relación sexual. La inyección En un estudio realizado con RM, se ha obtenido la carto-
de contraste permite también explorar las variaciones de grafía de las proyecciones corticales sensitivas del clítoris,
vascularización durante la relación, sobre todo durante la de la vagina y del cuello, con el fin de comprender mejor
excitación. En las pacientes menopáusicas o no, el análisis los sistemas neuronales implicados en la respuesta sexual.
mediante RM, con inyección de gadolinio, ha demostrado Las zonas activadas por la autoestimulación del clítoris,
que el bulbo vestibular y la anchura de los labios menores de la vagina o del cuello eran distintas, pero se agrupaban
aumentaban con la excitación. No se observan modifi- en la corteza medial paracentral, definida como la corteza
caciones de los labios mayores, la uretra, el cuello o el sensitiva genital. Una autoestimulación del pezón acti-
recto durante la excitación sexual. La RM puede aportar vaba, como era de esperar, la zona de proyección del tórax
informaciones sobre las modificaciones funcionales que al nivel del homúnculo de Penfield y Rasmussen, pero
se producen durante las distintas etapas de la relación también de forma más sorprendente, la zona de la corteza
sexual [98] . sensitiva genital, lo que sugiere una posible base neuroló-
Varios trabajos han demostrado la ausencia de corre- gica del potencial erógeno del pezón en la mujer [105] . Este
lación entre las dimensiones vaginales y la calidad de la enfoque de la sexualidad femenina por el análisis de los
sexualidad. El acortamiento de la longitud vaginal (salvo trayectos neuronales seguidos, explica la «proximidad» de
casos extremos) no se asocia a la aparición de una disfun- órganos distantes desde el punto de vista anatómico, pero
ción sexual [99, 100] . cercanos en sus conexiones cerebrales.
En un estudio prospectivo de cohortes, realizado en El famoso punto G, sobre el que aún se duda sobre si
mujeres heterosexuales mayores de 40 años, se ha demos- es una auténtica entidad anatómica o una representación
trado que el tamaño de la vagina correlaciona con la mentalizada de la zona del placer femenino por excelen-
actividad sexual (9,1 cm ± 1,2 frente a 8,9 ± 1,3 en las cia, siempre es motivo de controversia. En una revisión
mujeres sin actividad sexual, p = 0,04), pero esta corre- reciente de la literatura se ha propuesto una síntesis sobre
lación desaparece tras ajustar por la edad. La longitud un tema que aún es motivo de polémica. Según sus con-
vaginal total y el tamaño del hiato no difieren en las clusiones, se necesitan estudios más científicos. Existirían
mujeres con una puntuación normal del Female Sexual variaciones anatómicas entre las distintas mujeres en lo
Function Index (FSFI) y en las que presentan una disfun- que respecta a la localización del punto G en la pared
ción sexual [101] . anterior de la vagina [106] .
El impacto de la cirugía de los trastornos de la estática Los conocimientos sobre la fisiología sexual y de los
pélvica sobre la sexualidad se ha evaluado en muchos tra- mecanismos implicados en los trastornos de la sexuali-
bajos que se escapan al ámbito de este artículo. A pesar dad femenina aún son parciales, pero la aportación de
de que existen discordancias innegables, se puede admi- la RM, sobre todo funcional, debería permitir compren-
tir que el factor predictivo más fiable de la calidad de la der mejor los circuitos complejos que rigen la sexualidad
sexualidad postoperatoria sigue siendo la calidad de la femenina.
sexualidad preoperatoria, por lo que es importante reali-
zar una evaluación completa y rigurosa, además de ofrecer
una información consecuente. Salvo los errores técni- Conclusión
cos causantes de secuelas anatómicas y funcionales que
pueden llegar a ser dramáticas, y las dudas que aún exis- Aunque la anatomía descriptiva es fundamental para el
ten sobre la tolerabilidad de ciertos materiales protésicos conocimiento del periné femenino, la anatomía funcional
(cuya utilización debe ser muy prudente y limitarse a las y dinámica confiere a estos conocimientos una dimen-
mujeres con actividad sexual), la sexualidad depende poco sión nueva, que es el vínculo de unión indispensable entre
de los parámetros que puede controlar el cirujano [102] . fisiología y fisiopatología. La anatomía «cobra vida» y el
Por tanto, las disecciones amplias de la fascia infravesical piso pélvico ya no se considera una simple plataforma
prolongadas hasta la región del cuello vesical y comple- inerte, sino un auténtico diafragma dinámico encargado
tadas en ocasiones con plicaturas agresivas no parecen de una serie considerable de funciones [6] . Las pruebas de
influir en la sexualidad, aunque esta región alberga la zona imagen modernas y la elaboración de modelos anatómi-
«mítica» del punto G. En otros estudios, centrados en la cos cada vez más eficaces han permitido evaluar mejor los
inervación de la pelvis, se ha demostrado una disminu- trastornos de la estática pélvica y comprender mejor las
ción de la sensibilidad vaginal tras la cirugía del prolapso. causas de fracaso de los tratamientos quirúrgicos ginecoló-
En un primer estudio aleatorizado que comparó el trata- gicos. Este mejor conocimiento de la anatomía funcional
miento del prolapso de grado superior a 2 por vía alta permitirá optimizar los métodos de prevención prima-
o por vía baja (± tratamiento de la IUE mediante ban- ria capaces de preservar el periné durante toda la vida,
deleta suburetral) se ha demostrado una disminución de a pesar de que se produzcan eventos traumáticos como la
la sensibilidad vaginal, esencialmente en la pared vagi- gestación y, sobre todo, el parto.
nal posterior, con poca influencia de la vía de acceso [103] .
Un estudio anatómico e inmunohistoquímico de la iner-
vación pelviperineal femenina con reconstrucción 3D ha Agradecimientos: Los autores quieren agradecer al Dr. J.-M. Fabre-
permitido precisar la distribución y la función de las fibras guette por haber proporcionado la imagen de defecografía.
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E – 15-A-10 Anatomía funcional del piso pélvico
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Fatton B, Cayrac M, Letouzey V, Masia F, Mousty E, Marès P, et al.
Anatomía funcional del piso pélvico. EMC - Ginecología-Obstetricia 2015;51(1):1-20 [Artículo E – 15-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico
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