PROLAPSO GENITAL FEMENINO

Es la herniación de los órganos de la pelvis hasta, o más allá, de las paredes vaginales
● Es una enfermedad silenciosa, las pacientes no consultan porque creen que es normal.
● Prolapso: salida de un órgano a través del orificio natural (vagina) por falla en los tejidos de sostén.

● Es una condición frecuente en las multíparas (40%)  asociado a incontinencia urinaria y fecal.
● El prolapso es la condición más frecuente para histerectomía.
● Es más común del compartimento anterior.
● La incidencia aumenta con la edad.
● Sólo se torna sintomática una vez se exterioriza desde el introito.

Anatomía del piso pélvico

● El soporte normal del piso pélvico depende de estructuras
pasivas (huesos y tejido conectivo) y estructuras activas
(músculos y nervios).
● El tejido conectivo se organiza como colágeno denso
(ligamentos y tendones) y como la fascia endopélvica.
● Complejo de ligamentos úterosacro y cardinales:
suspensión de vagina superior y útero hacia la pelvis y
forman alrededor del cérvix el anillo pericervical.
● Inervación: importante el nervio pudendo (S2-S4)

● Hacia las paredes laterales de la pelvis, la fascia

endopélvica se condensa en el arco tendinoso de la
fascia pélvica (línea blanca). Allí, la fascia pubocervical (separación de la vagina y la vejiga) y el
tabique
rectovaginal (separación de la vagina y el recto) se anclan en las paredes de la pelvis.

● El cierre del diafragma pélvico: músculo elevador del ano. Está compuesto por las haces
musculares (pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo). Este músculo presenta una abertura anterior
o hiato urogenital por donde transcurre hacia el exterior la uretra, vagina y recto.
● Todos los órganos pélvicos se recuestan sobre el músculo elevador del ano (posición horizontal) y
sólo el tercio inferior de uretra, vagina y recto tienen una posición vertical, así ellos pueden transcurrir
a través del hiato urogenital hacia el exterior.
○ Cuando aumenta la presión intraabdominal, se transmite a la pelvis; el elevador del ano se
contrae disminuyendo el área del hiato urogenital, evitando el prolapso.

HIPÓTESIS DE LA HAMACA: el soporte de la pelvis se divide en 3 niveles de Lancey

Estos 3 niveles están relacionados entre sí y existe un continuo, el cual nunca se debe perder.

Nivel I (Soporte superior): ligamentos úterosacro, cardinal y anillo pericervical.

○ Asociado a prolapso uterino, de la cúpula vaginal o enterocele (intestino delgado).
Nivel II (Soporte vaginal medio): fascias (tabique rectovaginal y fascia pubocervical).
○ Daños producen prolapsos de compartimiento anterior (cistocele) y posterior (rectocele).

Nivel III (Soporte vaginal distal o de fusión): cuerpo del periné y sus estructuras: esfínter anal externo,
músculos superficiales del periné y membrana perineal.
○ Daños a este nivel se asocian con desgarros perineales o cuerpos perineales deficientes.

○ Las lesiones de la fascia a nivel de la línea blanca se conocen como paravaginales.

○ Las lesiones del elevador del ano son más frecuentes en su inserción en el pubis anterior derecho y
se manifiestan con aumento del hiato urogenital.

Fisiopatología
● En la etiología del prolapso el punto de inicio es la lesión del músculo elevador del ano y aumento
del área del hiato urogenital, lo que produce estiramiento y ruptura de las estructuras fijas (fascias y
ligamentos)  la mayoría de las veces las lesiones pélvicas inician en los partos.
○ Otras causas: enfermedades del colágeno, lesiones neurológicas, cirugías pélvicas, obesidad,
hipoestrogenismo, valsalva importante.

● EL RIESGO AUMENTA CON: el número de partos, con el tamaño de la circunferencia craneana –

macrosómicos, y una segunda fase de trabajo de parto prolongada (>90 - 160 min).
Factores descompensadores: vejez, debilidad, demencia, comorbilidades.
Factores promotores: menopausia, infecciones, medicamentos, obesidad, cirugía, constipación,
tabaquismo.

● Maniobra de Kristeller no se debería utilizar en la atención del parto, por un lado, favorece la
aparición de prolapsos vaginales o incontinencia urinaria.

● Todo lo que aumenta la presión intraabdominal es factor de riesgo para los prolapsos  tos
crónica, estreñimiento crónico, levantar objetos pesados, ejercicios de fuerza mal realizados, obesidad,
vómito, pujo, embarazos, causas de ascitis.

● Menopausia: los tejidos vaginales son muy hormono-dependientes  con la menopausia se

adelgazan, pierden elasticidad, turgencia, etc.

● Si en las histerectomías no se repara bien la cúpula vaginal (se debe fijar bien a los ligamentos), se le
añade un factor de riesgo por cambiar los ejes de sostén.
○ La histerectomía es un factor de riesgo cirujano-dependiente para prolapsos.
● Las mujeres de raza negra tienen mejor contextura ósea y muscular genital
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE PROLAPSO
GENITAL.
Diagnóstico
● El diagnóstico de prolapso genital es clínico.
● Se puede apoyar con imágenes como RMN y
ecografía.

Clasificación POP-Q:
● Asigna 2 puntos de referencia a la pared vaginal
anterior (Aa y Ba) y 2 a la posterior (Ap y Bp), uno al
cérvix (C), uno al fórnix posterior (D) y medición de
la longitud vaginal total (tvl), medición del hiato
genital (gh) y medición del cuerpo perineal (pb).

● El punto de referencia para el

descenso de los puntos es el anillo
himeneal (estación 0). A los 6
puntos de referencia se les asigna
números negativos cuando se
encuentre sobre el himen y números
positivos cuando estén por fuera de
este. Los 3 restantes, que son las

longitudes (vaginal, del hiato y cuerpo perineal) siempre serán

números positivos.

No se habla de histocele, cistocele, rectocele → hoy en día se

debe hablar según la clasificación del POP Q → es mejor decir el
compartimento prolapsado (anterior, posterior o apical/central).

Al remitir una paciente con prolapso decir:

¨Prolapso vaginal incompleto, del compartimento posterior, a 2cm del anillo himeneal”.

■ Compartimento anterior: cistocele, uretrocele.

■ Compartimento medio: histerocele o descenso de la cúpula de la vagina.
■ Compartimento posterior: rectocele, enterocele.

HISTORIA CLÍNICA
Síntomas
● Sensación de peso o dolor genital.
● Sensación de masa genital.
● Masa genital palpable.
● Disfunción sexual o disfunción defecatoria (constipación o digitación).
○ Incontinencia o retención, sensación de cuerpo extraño, sequedad, ITU a repetición  Vejiga
○ Dificultad para defecación  Recto
○ Sangrado  Uretrocele

Examen físico
● Estado general y deambulación.
● Examen ginecológico + abdominal.
Buscar reflejos anales, bulbo cavernoso y sensibilidad de la piel en toda la región genital.

Examen ginecológico
● Exploración genital: detectar lesiones cutáneas asociadas a la incontinencia urinaria o fecal.
 Descartar fístulas o cicatrices relacionadas.
 Especuloscopia  el espéculo se debe desarmar (porque el espéculo completo frena los prolapsos),
apoyar sobre todas las paredes y pedirle a la paciente que puje para ver donde hay prolapso. Con esto
se sabe de qué compartimiento es  si pongo el espéculo en anterior y hay prolapso, es un prolapso
del compartimiento posterior.

● Pedir a la paciente pujo para valsalva máxima.

● Evaluar cuello uterino y tomar citología de ser necesario (según screening).
○ Se recomienda espéculo de graves.
● Finalmente buscar descenso de las paredes vaginales, útero, cúpula vaginal y o rugosidades.

De pie, acostada, en cuclillas y valsalva, vejiga llena (en el resto de consultas ginecológicas, debe
orinar).
Inicialmente se hace en litotomía, si no, buscamos otras posiciones.

Tacto bimanual.
● Explorar anexos y órganos pélvicos. → Sospechar presencia de patología en los órganos pélvicos.
● Soporte de cérvix y cúpula vaginal.
● Evalúa características del elevador del ano (contracción y relajación)  nervio pudendo.
● Buscar dirigidamente puntos dolorosos.

Inspección anal
● Ausencia de pliegues fisiológicos (sospecha de daño del esfínter anal externo).
● Tacto rectal: tono del esfínter y presencia de masas rectales.

TRATAMIENTO
La elección depende de la edad, tipo de prolapso, cirugías previas y estilo de vida.
● Se le puede proponer a la paciente la observación de su prolapso cuando éste es asintomático.
Prolapsos grado I y II asintomáticos NO requieren intervención.
 Ojo: todas las vaginas envejecen, si no hay sintomatología ni alteraciones, no hay necesidad de
alertar a la paciente ni tratarlo.

● Hoy se reconoce como curación a:

○ Ausencia de síntomas por bulto genital.
○ Éxito anatómico (estadio II desde el himen hacia arriba)
○ Ausencia de retratamiento.

Expectante: para pacientes que refieren que pueden tolerar los síntomas.
Conservador: alternativas para pacientes que no se quieren operar, o es un alto
riesgo operarlas.

● Corregir la causa (forma de prevención): constipación, tos crónica,

etc.

*Pesario: dispositivo extraíble que se introduce en la vagina para frenar

los prolapsos (me obstruye la salida). También sirve en incontinencia
urinaria y en amenaza de parto prematuro.
*Ejercicios de Kegel  NO se hace cortando el chorro de la micción.
*Biofeedback.
Quirúrgico: alteración del estilo de vida  reparar niveles de Lancey.
 Colpocleisis  cerrar la abertura vaginal, en pacientes sin vida sexual.
 Mallas  están muy cuestionadas, antes se usaban mucho.
 Sacrocolpopexia: Gold standard en el tratamiento del compartimiento apical. Especialmente en
mujeres jóvenes sexualmente activas.