INCONTINENCIA URINARIA

INCONTINENCIA URINARIA
DEFINICION

Prdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable y que traduce adems un problema higinico y social en quin la padece.

GENERALIDADES
Prevalencia: 17 45 % de las mujeres adultas. OMS: 20%. Asociada generalmente a Distopias Genitales.

FACTORES DE RIESGO
INCONTINENCIA URINARIA SEGN EDAD
EDAD SIN INCONTINENCIA 70% 62% 23% CON INCONTINENCIA 30% 38% 77%

24 - 44 a. 45 64 a. 65 85 a.

FACTORES DE RIESGO
INCONTINENCIA URINARIA SEGN HISTORIA OBSTETRICA
N PARTOS 0 PREVALENCIA 1.00

13 >3
TIPO DE PARTO Nulparas Cesreas Partos Vaginales

5.43 4.49
PREVALENCIA 1.90 3.51 4.28

INERVACION URODINAMICA

CONTROL DEL SISTEMA SIMPATICO, PARASIMPATICO Y SOMTICO DURANTE LAS FASES DE LA MICCION.

MECANISMO NEUROLOGICO DE LA MICCION

MECANISMO DE LA MICCION

RECUERDO FISIOLGICO

El Ciclo de Miccin
40 20

Presin detrusor

CM H2O

ml

200

400

40

Presin esfnter

20 CM H2O 30

Uroflujometra

15

ml/s
Fase de Llenado Fase de vaciado Llenado

TIPOS DE I.U.
1. 2. 3. 4. 5. ESTRES : 48% URGENCIA: 17% MIXTA ENURESIS NOCTURNA CONTINUA

TEORIAS FISIOPATOLOGIAS DE LA I.U.E

Teora de Transmisin de Presiones (Hodgkingson)

Teora de la Hamaca (De Lancey)

SISTEMA DE SUSPENSION DE LANCEY

Teora Integral (Petros)

TEORIA INTEGRAL: PETROS

La Teora Integral de la Continencia considera bsicamente que la incontinencia a los esfuerzos, la urgencia y las alteraciones del vaciamiento vesical se presentan por las alteraciones en los elementos de soporte suburetral, de los ligamentos y de los msculos del suelo plvico.

GRADOS DE I.U.E.

LEVE: prdida de orina a grandes esfuerzos o un esfuerzo brusco e intenso: toser, rer, pujar, estornudar. Nunca mientras duerme. MODERADA: Cuando se realiza esfuerzos menores: caminar, incorporarse desde la posicin sentada, sentarse en la cama. SEVERA: Incontinencia en reposo, incontinencia total.

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DE LA IUE.

Hipermovilidad uretral. Uretra cerrada durante el reposo, mientras que durante el esfuerzo el suelo plvico desciende y la uretra es incompetente. Disfuncin uretral intrnseca o deficiencia esfinteriana intrnseca. Fallo de la capacidad de cierre y mantiene su luz permanentemente abierta. Condicionada por una fibrosis (tras una irradiacin o tras una ciruga previa) y por una denervacin. Cursa con una clnica de IUE grave. Uretra es mvil en los casos de denervacin y es fija en los casos de fibrosis.

Incontinencia Urinaria de Urgencia

Urgencia Miccional. Contracciones Involuntarias de la Vejiga. Multifactorial.

I. U. Permanente: de urgencia

50-75% de los pacientes Ancianos El paciente no alcanza a llegar al bao cuando siente deseos de orinar. Volumen de orina: moderado a importante. Residuo posmiccional: pequeo TTO: imipramina o amitriptilina 1x noche. oxibutinina 2 x da

Incontinencia Urinaria Mixta

Prdida de orina por esfuerzo y por urgencia. Es el tipo de incontinencia ms frecuente. Importante determinar el patrn predominante.

Incontinencia Urinaria por Rebosamiento

Incapacidad vesical para vaciarse adecuadamente. Retencin urinaria importante. Frecuente en pacientes con obstruccin infravesical mecnica o funcional.

Diagnstico Clnico Diferencial

IU de IU de IU de

Urgencia
Frecuencia con urgencia (>8 veces / 24hrs) Nicturia Urgencia Oportunidad para llegar al sanitario Escape de orina con esfuerzo Cantidad de orina en cada episodio de incontinencia Tiempo de miccin
S

Esfuerzo
No

Rebosamiento
Aguda s Crnica no S No S

Habitualmente S No

Rara vez No S

No Gotas Chorro Miccin Corto varias veces

Escasa

Escasa

Corto

Prolongado intermitente

DIAGNSTICO

Diario de la miccin y Pad Test (prueba del paal)

Examen clnico: - Reflejos V-Perineales. - Test Valsalva. - Test de Boney. - Test del Hisopo. Pruebas Urodinmicas: - Cistometra simple - C. Multicanal.

DIAGNOSTICO
Historia dirigida a la Incontinencia Tiempo de duracin de la IU Tipo y n de compresa. Condiciones de la prdida de orina: a) IUE: Perdida con esfuerzo: - Grandes esfuerzos: toser, estornudar. - Moderados esfuerzos: levantar peso, correr. - Leves esfuerzos: cambio de posicin, gritar. b)IU Urgencia: Prdida con fuerte deseo de orinar, se acompaa de: - Urgencia miccional (fuerte y repentino deseo de orinar). - Frecuencia miccional aumentada. - Enuresis nocturna. c) IU Mixta: Combinacin de sntomas de IUE e IUU.

EXPLORACIN GINECOLGICA
- Trofismo de mucosas. - Reflejos bulbo-cavernoso, anal. - Tono y capacidad contrctil del suelo plvico. - Tumoraciones genitales. Prolapsos uterino, Cistocele, Rectocele, Enterocele.

EXPLORACIN DIRIGIDA IU
Test IUE Con replecin conocida: 50ml / 200ml / max. capacidad. Toser en decbito y de pi. Identificacion de IUE enmascarada Prolapso severo acoda uretra, para evitarlo: Realizar el test de IUE con valva posterior que corrige el prolapso. Medida Orina Residual. Sondaje tras miccin. Patolgico >100ml. Indica disfuncin en vaciamiento. Movilidad Uretral Inspeccin y tacto vaginal /(tercio anterior de uretra) . Q tip test: bastoncito estril en uretra y maniobra de Valsalva. Hipermovilidad: si movimiento >30

EXPLORACIN URODINMICA

Gold standard del diagnstico de I.U. Pretende identificar el tipo de I.U. La exploracin Urodinmica consta de: 1. Cistomanometra. 2. Perfil de Presin Uretral. 3. Flujometra. 3.1. Flujometra Libre. 3.2. Curvas de Presin Flujo. En casos complejos se puede utilizar: E.M.G. Video-urodinmica.

Cistomanometra

Valores habituales : 1 deseo: 100-200ml. Mxima capacidad: 400600 ml. Urgencia: 500ml

Cistomanometra

Cistomanometra
Caractersticas del Detrusor: Acomodacin: Capacidad del Detrusor de aumentar mucho el volumen con un discreto aumento de presin. Estabilidad: El Detrusor slo se contrae bajo la orden de la voluntad.

Presin <15 cm agua: Capacidad Normal

Diagnsticos de la Cistomanometra
1. Sensibilidad del Detrusor: Valora el deseo miccional -Vejiga normosensitiva : valores normales. -Vejiga hiposensitiva: valores bajos. -Vejiga hipersensitiva : valores altos. 2. Capacidad Vesical: -Normal. -Baja. -Aumentada. 3. Acomodacin: -Normal. -Disminuida. 4. Estabilidad del Detrusor: -Detrusor estable -Detrusor hiperactivo: -Idioptico (Causa desconocida) -Neurolgica (Causa neurolgica)

Diagnsticos de IU por la Cistomanometra:

1. IUE urodinmica. 1.1. IUE por disfuncin esfinteriana. Demostracin Urodinmica discutida: -Baja Presin de Prdida con Valsalva. -Baja Presin Uretral de Cierre. 1.2. IUE por hipermovilidad uretral (se comprueba clnicamente ) 2. IU mixta. 2.1. Predominio IUE -Capacidad vesical normal. -Contracciones no condicionan I.U. -Contracciones con test de provocacin. 2.2. Predominio de IU de urgencia -Capacidad vesical disminuida. -Contracciones condicionan I.U. -Contracciones al llenado vesical.

TRATAMIENTO
Farmacolgico. Con los frmacos que poseemos en la actualidad no se puede considerar este tratamiento una opcin vlida para la IUE - Estrgenos. - mimticos. -Duloxetina. Inhibe la recaptacin de Noradrenalina y serotonina. Posible tratamiento, no comercializado. Fisioterpico. Primera opcin de tratamiento con evidencia de nivel 1 y grado de recomendacin A, sobre todo en los casos de IUE leve y moderada CONDICIONES: Dirigida por un entrenador, que corrige errores y personaliza la terapia. FASES: 1. Toma de conciencia de la contraccin. 2. Repeticin de ejercicios: 3 series diarias. - Cada serie de 8 - 12 mximas contracciones. - Cada contraccin de 6 - 8 segundos de duracin. - Frecuencia del ejercicio de 3 - 4 veces por semana. - Duracin del ejercicio de 15 - 20 semanas. 3. Incorporacin de la contraccin a las actividades cotidianas

Tratamiento Quirrgico de IUE

INDICACIN: IUE objetivada -No existe motivacin para la rehabilitacin o en las que ha fallado el tratamiento conservador y en IUE grave. TCNICAS: 1.Tcnicas para la IUE por hipermovilidad uretral. 1.1. Plicatura de compartimento vaginal anterior (Kelly) 1.2. Tcnica de Agujas (Pereyra, Raz, Stammey, Gittes) 1.3. Colposuspensin suprapbica (Marshall, Burch) 1.4. Colposuspensin laparoscpica. 1.5. Bandas libres de tensin (TVT, Sparc, IVS, TOT, Mini Sling) 2.Tcnicas para la IUE por disfuncin uretral intrnseca. 2.1. Cabestrillo suburetral 2.2. Inyecciones periuretrales. 2.3. Esfnter artificial.

Tratamiento Quirrgico de IUE

INDICACIN: IUE objetivada - No existe motivacin para la rehabilitacin o en las que ha fallado el tratamiento conservador y en IUE grave. TCNICAS: 1.Tcnicas para la IUE por hipermovilidad uretral. 1.1. Plicatura de compartimento vaginal anterior (Kelly) 1.2. Tcnica de Agujas (Pereyra, Raz, Stammey, Gittes) 1.3. Colposuspensin suprapbica (Marshall, Burch) 1.4. Colposuspensin laparoscpica. 1.5. Bandas libres de tensin (TVT, Sparc, IVS, TOT, Mini Sling) 2.Tcnicas para la IUE por disfuncin uretral intrnseca. 2.1. Cabestrillo suburetral 2.2. Inyecciones periuretrales. 2.3. Esfnter artificial.

Algunos Principios Quirrgicos en la I.U.E.

Evitar daar el esfnter intrnseco de la uretra. Evitar la compresin excesiva de la uretra. En la sujecin del cuello vesical va a depender fundamentalmente de las adherencias y fibrosis que se formen: - Utilizar suturas reabsorbibles a largo plazo reabsorbibles. - Reposo en las primeras semanas tras la ciruga. No existe ningn mtodo absolutamente eficaz para determinar el grado de tensin que es necesario aplicar a los hilos o mallas de traccin para asegurar la continencia sin causar retencin. Utilidad de la colocacin de catter uretral de Foley durante la ciruga: - Mantiene vaca la vejiga y reduce el riesgo de lesin vesical. - Permite localizar el cuello vesical. En las tcnicas por va vaginal es recomendable taponamiento vaginal post-quirrgico. Se recomienda profilaxis antibitica.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA IUE

Existen ms de 200 tipos diferentes de tcnicas quirrgicas para la correccin de la IUE, lo que indica que no existe una tcnica que resulte en magnficos resultados.

TECNICAS QUIRRGICAS

PLICATURA DE KELLY.

URETROPEXIA DE MARSHALL -

MARCHETTI - KRANTZ

COLPOSUSPENSIN DE
BURCH

CIRUGA DE LA INCONTINENCIA DE ORINA

Tipo I VLPP + 90 G 1 grandes esfuerzos Tipo II VLPP 60-90 G 2 medianos esfuerzos Tipo III VLPP 60 G 3 pequeos esfuerzos

Slings Trans-obturadores Slings Pubo-uretrales Burch abierto Agentes de Impactacin

Slings Reajustables Slings pubo-uretrales Agentes de impactacin Esfnter artificial

COLPOSUSPENSIN LAPAROSCPICA

TCNICA DE INYECCIN

PRONOSTICO A 5 AOS
TCNICAS:

Retropubicas (Burch) Transvaginales Reparacin anterior Sling (cabestrillo)

85% xito 70 % xito 60 % xito 85 % xito

LAS EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

Para la correccin quirrgica primaria de la IU, las mujeres deben ser informadas segn la evidencia disponible actual, Burch y TOT; mejores tasas de curacin durable. 2. Burch laparoscpico. La evidencia a corto plazo actualmente disponible no demuestra claramente un ventaja o desventaja sobre el Burch abierto. 3. TVT Comparable a Burch, no hay evidencia a largo plazo.
1.

LAS EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

4. La colporrafia anterior no se debe ofrecer como Tx. primario para IUE: ndices de fracaso altos. 5. Las suspensiones con agujas: igual no se debe ofrecer. ndices de fracaso altos. 6. La inyeccin Periuretral no se debe ofrecer para Tx IUE debido a los altos ndices de fracaso.