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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las anemias

hemolíticas
M.J. García Rodrígueza, E. Rodrigo Álvareza, M. Morado Ariasa y F. Hernández Navarroa,b
a
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. bUniversidad Autónoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.

TABLA 1
Concepto Manifestaciones clínicas del síndrome hemolítico crónico

La hemólisis es consecuencia de una alteración intrínseca o Hemólisis intensa

Complicaciones por hipoxia crónica
extrínseca al hematíe, que implica la disminución de la vida
Retraso desarrollo óseo
media eritrocitaria. La consecuencia de la hemólisis será el
Retraso desarrollo gonadal
aumento de la eritropoyesis (hasta 6-8 veces) con el objetivo
Úlceras maleolares
de compensar la anemia (hemólisis compensada). El acorta-
Complicaciones por aumento de eritropoyesis
miento de la vida media eritrocitaria puede evaluarse de for-
Deformaciones óseas (craneofaciales)
ma directa mediante el marcaje de los hematíes con isótopos
Expansiones óseas
radiactivos, si bien en la práctica clínica, junto a determina- Hiperconsumo de ácido fólico
das manifestaciones clínicas (tabla 1), se evalúa de forma in- Hemocromatosis (aumento de absorción de hierro)
directa a través de una serie de alteraciones biológicas que Hemólisis moderada, discreta
permiten poner de manifiesto la existencia de hemólisis (sín- Complicaciones por hipercatabolismo de hemoglobina
drome hemolítico)1. Litiasis biliar
Por tanto, en el proceso diagnóstico de las anemias hemolíticas Complicaciones por hiperesplenismo
debemos responder a tres cuestiones fundamentales, respecto a: Leucopenia, trombopenia
Crisis hemolítica
Complicaciones infecciosas (parvovirus B19)
La anemia, ¿es una anemia hemolítica? Aplasia, eritroblastopenia

Es necesario demostrar el aumento de la destrucción eritroci-

taria junto con el aumento de la eritropoyesis como mecanismo
de compensación. Los signos indirectos del aumento de la des-
trucción eritrocitaria son el aumento de bilirrubina, a expensas
de la bilirrubina indirecta o no conjugada (ictericia acolúrica),
el aumento de lactatodeshidrogenasa (LDH), la disminución
de haptoglobina y hemopexina y, dependiendo de la intensidad
de la hemólisis, la hemoglobinemia y hemoglobinuria con he-
mosiderinuria. La anemia suele ser normocítica y normocró-
mica, con aumento de los reticulocitos en sangre periférica y la
presencia de eritroblastos policromatófilos (normoblastos). En
la médula ósea se confirmará la hiperplasia eritroide.
La hemólisis, ¿es extravascular o intravascular?
La hemólisis extravascular es la exacerbación del mecanismo
normal de eliminación de los hematíes, por lo que suelen
aparecer manifestaciones clínicas de hemólisis crónica (tabla
1) y esplenomegalia, junto con aumento de urobilinógeno en
orina (orina de color pardo). Por el contrario, en la hemóli-
sis intravascular la destrucción se produce dentro de los va-
sos, por lo que de forma característica aparece hemoglobi-
nuria (orina de color rojo) y hemosiderinuria, junto con
datos clínicos de hemólisis aguda (fiebre, malestar general,
dolor abdominal, etc.).
La anemia hemolítica, ¿cuál es su causa?
Como primer paso diagnóstico se deben diferenciar las ane-
mias hemolíticas de origen inmunológico de aquellas anemias
hemolíticas no inmunológicas.
Anemias hemolíticas de origen
inmunológico
Prueba de antiglobulina o de Coombs
La prueba de antiglobulina o test de Coombs (directo o indirecto) es
la primera prueba diagnóstica a realizar para establecer la etiolo-
gía de la hemólisis. Permite clasificar las anemias hemolíticas
en inmunológicas y no inmunológicas1.
El test de Coombs directo permite identificar la presen-
cia de anticuerpos en la superficie de los hematíes del pa-

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Anemia con datos de hemólisis:

↑ B, LDH, reticulocitos, Test de Coombs
↓ haptoglobina

Negativo Positivo

Texto Anemias hemolíticas Anemias hemolíticas

de origen no inmunológico de origen inmunológico

Aloanticuerpos Autoanticuerpos Inmunomedicamentosa

EHRN Reacción Calientes Fríos A frigore

postransfusional - Infección - Infección (anticuerpo bifásico
- Autoinmune - SLPc de Donath-Landsteiner)
- SLPc Infección

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Protocolo
Texto diagnóstico de las anemias hemolíticas de origen inmunológico.
B: bilirrubina; EHRN: enfermedad hemolítica del recién nacido; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa; SLPc: síndrome linfoproliferativo crónico.
Texto
ciente. Para ello, se enfrentan hematíes lavados del paciente
con gammaglobulina humana poliespecífica y monoespecífi-
ca. Una prueba de antiglobulina directa positiva puede ser
consecuencia de la presencia de anticuerpos frente a antí-
genos propios (autoanticuerpos) en la anemia hemolítica
autoinmune, puede ser mediada por fármacos como la peni-
cilina, fenacetina o alfa-metildopa o puede ser consecuencia
de aloanticuerpos frente a antígenos “extraños” (ausentes en
el paciente) en las reacciones hemolíticas transfusionales o la
enfermedad hemolítica perinatal (fig. 1)2.
El test de Coombs indirecto permite identificar la pre-
sencia de anticuerpos antieritrocitarios en el suero del pa-
ciente; para ello se enfrentará a hematíes con perfil antigéni-
co conocido. Esta prueba es útil para identificar los
aloanticuerpos implicados en las reacciones hemolíticas
transfusionales y en la enfermedad hemolítica perinatal. El
resultado será negativo en caso de anemia hemolítica autoin-
mune2.
Anemias hemolíticas de origen no
inmunológico
Extensión de sangre periférica
La observación al microscopio del frotis manual de sangre
periférica aporta información importante de manera inme-
diata acerca de la etiología del proceso. Su estudio es obliga-
do ante cualquier síndrome anémico, pero es en el caso de las
Texto
anemias hemolíticas de origen no inmunológico donde esta
prueba puede ofrecer mayor información, ya que determina-
das alteraciones de la morfología eritrocitaria sugieren de
forma más o menos específica ciertas patologías. Además,
nos aporta información importante sobre el resto de las líneas
hematopoyéticas1.
Morfología eritrocitaria normal
Las principales causas de hemólisis con morfología eritroci-
taria normal son las hepatopatías agudas, el hiperesplenismo
y la hemoglobinuria paroxística nocturna (fig. 2).
Morfología anormal
Anemias hemolíticas congénitas. En los casos de frotis pa-
tológico e historia familiar compatible, la causa más proba-
ble será una anemia hemolítica de tipo congénito. Depen-
diendo de cuál sea el defecto genético se clasifican en
membranopatías, hemoglobinopatías y enzimopatías. Darán
lugar a una anemia hemolítica de intensidad variable que en
ocasiones puede agravarse o desencadenarse ante determina-
dos factores predisponentes. En todos los casos, el diagnós-
tico definitivo de las anemias hemolíticas congénitas se esta-
blece con la demostración de la alteración genética mediante
técnicas de biología molecular, pero determinadas alteracio-
nes en el frotis de sangre periférica nos pueden ayudar en su
diagnóstico (fig. 2).
Las membranopatías se caracterizan por la deficiencia
congénita de una de las proteínas de membrana, que condi-
ciona la alteración de la forma del hematíe, que puede ser

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Anemia con datos de hemólisis:

↑ B, LDH, reticulocitos, Test de Coombs
↓ haptoglobina

Negativo

Anemias hemolíticas
de origen no inmunológico

Frotis manual
Hepatopatía

Hiperesplenismo Normal Patológico

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Historia familiar

No Sí

Anemia hemolítica
Tóxicos Metabolopatía Infección Esquistocitos congénita
(plomo, arsénico) (enf. de Wilson, (Plasmodium,
Venenos hepatopatía, Babesia,
serpientes síndrome de Zieve, Clostridium)
insuficiencia renal
Hemoglobinopatías Enzimopatías Membranopatías

Vaso grande: valvulopatía

Electroforesis, Cuerpos de Heinz Pruebas
cuantificación Hb Punteado basófilo de fragilidad
Hemólisis Pruebas de Cuantificación osmótica
mecánica solubilidad, enzimática
falciformación
Vaso pequeño: microangiopatía trombótica Afinidad por el
(PTT, SHU, HELLP, CID, ciclosporina A, mitomicina C) oxígeno y
estabilidad
térmica DG6PDH Déficit
P5N

Estructurales Talasemias Hemoglobinopatías

talasémicas

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Protocolo diagnóstico de las anemias hemolíticas no inmunológicas.

B: bilirrubina; CID: coagulación intravascular diseminada; DG6PDH: déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa; Hb: hemoglobina; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa; P5N: pirimidina 5-nu-
cleotidasa; PTT: púrpura trombocitopénica trombótica; SHU: síndrome hemolítico urémico.

más o menos específica de esta patología: esferocitos en la es-
ferocitosis congénita y eliptocitos en la eliptocitosis congéni-
ta. Las pruebas de fragilidad osmótica ponen de manifiesto la
hemólisis, como consecuencia de la disminución de la resis-
tencia al paso de agua a su interior. También resultan útiles
para su diagnóstico la electroforesis de proteínas de mem-
brana y la citometría de flujo3.
Las hemoglobinopatías se producen por la alteración de
la síntesis de hemoglobina, ya sea en su estructura (hemo-
globinopatías estructurales) o en su cantidad (talasemias) o
ambas (hemoglobinopatías talasémicas). Pueden cursar con
una alteración de su movilidad electroforética, su afinidad
por el oxígeno, su estabilidad química o su capacidad para
mantener el hierro en estado reducido. La anemia falciforme

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
o hemoglobinopatía S cursa con una alteración específica de
la morfología eritrocitaria (drepanocitos). En la hemoglobi-
nopatía C podemos encontrar codocitos con cristales intra-
eritrocitarios y las talasemias cursan con alteraciones inespe-
cíficas de la morfología eritrocitaria, aunque suele ser común
en ellas una historia familiar de microcitosis, generalmente
tratada como una ferropenia sin respuesta3. Para su diagnós-
tico son útiles el estudio electroforético, la cuantificación de
hemoglobinas y las pruebas de solubilidad y falciformación,
estabilidad molecular, afinidad por el oxígeno y estabilidad
térmica.
Las enzimopatías se producen como consecuencia de la
alteración congénita de cualquiera de las enzimas que inter-
vienen en el metabolismo energético del hematíe. En oca-
siones podrán observarse alteraciones en el frotis manual,
como la presencia de cuerpos de Heinz en la deficiencia de
glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, aunque el diagnóstico se
basa en la medición de la actividad enzimática3.
Anemias hemolíticas secundarias a la exposición a tóxi-
cos y venenos de serpientes y las metabolopatías cróni-
cas. En algunos procesos infecciosos, como candidiasis, pa-
ludismo, babesiosis e infección por Clostridium, puede
observarse en el frotis el microorganismo implicado.
Anemia hemolítica microangiopática. Es un proceso ca-
racterizado por la formación de agregados plaquetarios in-
travasculares que provocan la disminución del flujo sanguí-
neo, con la aparición de complicaciones isquémicas a nivel
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renal y neurológico, trombocitopenia de consumo y anemia
hemolítica debido a la destrucción de los hematíes a su paso.
En el frotis manual podremos observar esquistocitos, debido
a la fragmentación eritrocitaria. Las principales causas de
microangiopatía trombótica son la púrpura trombocitopéni-
ca trombótica, el síndrome hemolítico urémico y el síndro-
me de HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low plate-
lets). Otras causas menos frecuentes serán las asociadas a
fármacos como la mitomicina C o ciclosporina y la relacio-
nada con el trasplante de progenitores hematopoyéticos1.
Existe otra forma de hemólisis mecánica llamada de vaso
grande que se produce como consecuencia del paso de los
hematíes a través de válvulas cardíacas y otros dispositivos
artificiales.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔1. •• Vivens Corrons JL. Anemias hemolíticas: aspectos generales.
En: Sans-Sabrafen J, Besses Raebbel C, Vives Corrons JL, editores.
Hematología clínica. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 187.
✔
2. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anaemia. Am J Hema-
tol. 2002;69:258-71.
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3. • Mahmood S, Rees D. Diagnosis and management of congenital
haemolytic anaemia. Clin Med. 2007;7:625-9.