AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCION E IMPUNIDAD”

INTEGRANTES:

 Dioses Fernández, Fiorella Paola.

 Espinoza Calle, Michelle Larissa.
 Garrido Chávez, Juan Enrique.
 Medina Chumacero, Eddu.
 Moreno Flores, Marita Celeste.
 Muñoz Vílchez, Naomi Micol.
 Oliva Valladolid, Andrea Alexandra.
 Torres Rojas, Luz Cecilia.
 Villarreal Vásquez, Ariana Michelle.
 Zapata Pazo, Max Andre.
 Zevallos Chiroque, Deyanira Milagros.

CURSO:

 Inmunología general

TEMA:

ENCARGADO:

 Reyes Chávez, Daniel

 Silupú García Carmen
INTRODUCCIÓN

La alergia, (también conocida como hipersensibilidad inmediata) se define como una "sensibilidad” anormal
a una sustancia que es generalmente inofensiva para lo demás. El objetivo de las reacciones inmunes
normales es defenderse contra sustancias extrañas o microbios, las alergias, sin embargo, son un tipo de
reacciones inmunes exageradas, que causan daño o inflamación, también son diferentes de las reacciones
inmunes "protectoras" que se producen en nuestro cuerpo.
La alergia es una reacción anormal y exagerada de nuestro organismo ante sustancias que provienen del
exterior y que en la mayoría de las personas resultan inofensivas, pero que en personas alérgicas
desencadenan síntomas. Estas sustancias se denominan alérgenos. La repetida exposición al mismo
alérgeno producirá los síntomas típicos de la reacción alérgica. Una de las manifestaciones alérgicas más
frecuentes es la alergia respiratoria, como la rinitis alérgica. Los alérgenos más comunes implicados en la
alergia respiratoria son los pólenes, ácaros del polvo, epitelios de animales y hongos. Pero también existe
alergia a los alimentos, a medicamentos, al veneno de abejas y avispas e incluso alergia por contacto con
ciertas sustancias.
La alergia por medicamentos es una reacción del cuerpo, mediante mecanismos inmunológicos, frente a un
medicamento, que se vuelve perjudicial contra nuestro propio organismo.
La alergia por medicamentos se manifiesta con cuadros clínicos de gran polimorfismo y la edad pediátrica
no es diferente en esto. La frecuencia de la alergia a medicamentos aumenta con la exposición a fármacos;
a pesar de la escasez de datos estadísticos, se acepta que es menor en el niño que en el adulto. Los
métodos diagnósticos para confirmar la sospecha clínica son pocos, en reacciones inmediatas apenas
disponemos de métodos in vitro fiables para unos pocos fármacos y tampoco se dispone para muchos de
concentraciones validadas para las pruebas cutáneas. Además, tanto los exámenes de laboratorio como
las pruebas cutáneas se negativizan con rapidez. En las reacciones retardadas aún contamos con menos
métodos para el uso clínico. Así, hay que recurrir a menudo a la prueba de exposición controlada (PEC),
que no deja de presentar riesgos. Los síntomas clínicos de la reacción y su cronología son datos
imprescindibles para catalogar el tipo de reacción y programar su estudio.
La prevalencia real de la alergia a medicamentos es mal conocida, la mayoría de autores aceptan
porcentajes entre el 6 y el 10% de las reacciones adversas a fármacos1. Los estudios realizados se han
llevado a cabo predominantemente en medio hospitalario, lo que ya supone un sesgo importante. En edad
pediátrica se supone baja, menor que en el adulto, y aún peor conocida.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR ALERGIA A FÁRMACOS

• Sexo femenino: por motivos mal conocidos, las mujeres tienden a presentar con mayor frecuencia que los
hombres alergia a los medicamentos, tanto para reacciones de tipo inmediato como tardío.
• Historia previa de reacciones alérgicas a medicamentos: una historia previa de reacciones alérgicas a uno
o más fármacos aumenta el riesgo de desarrollar otras alergias medicamentosas, incluso con fármacos no
relacionados.
Las reacciones no inmunes frente a antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pueden aparecer en AINE sin
relación estructural entre sí, ya que el mecanismo que las produce está en relación con la alteración de la
vía metabólica de inhibición de la cicloxigenasa tipo 1(COX1), que es propia de la acción de estos
fármacos.
El término “alergia a múltiples medicamentos” debe aplicarse a personas que han experimentado
reacciones inmunológicas (de cualquier tipo de Gell y Coombs) bien documentadas frente a dos o más
fármacos no relacionados químicamente, y parece relacionarse con un aumento de la capacidad de
respuesta de sus células T frente a sustancias farmacéuticas.
Exposición recurrente a fármacos: tratamientos repetidos con los mismos fármacos favorecen la alergia
fármacos (por ejemplo, los pacientes con fibrosis quística).
• Tipo de HLA: hay pruebas de propensión familiar a desarrollar reacciones de hipersensibilidad graves a
medicamentos concretos en presencia de ciertos tipos de alelos HLA-B; por ejemplo, el síndrome de
Stevens-Johnson y la necrolisis epidérmica tóxica por carbamazepina, en pacientes chinos de la etnia Han
se asocia a la presencia de HLA-B; sin embargo, en pacientes europeos los HLA-Atienen mayor riesgo de
presentar estas reacciones de hipersensibilidad. Otros alelos HLA-B se han asociado a reacciones graves
por otros fármacos, entre ellos el alopurinol y el abacavir.
• Algunas situaciones clínicas:
– En los pacientes con linfocitos anormales o atípicos se presentan con mayor frecuencia reacciones a
aminopenicilinas (por ejemplo: infecciones por virus de Ebstein Barr, por virus herpes, leucemias…)
– Los pacientes con inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tienen con frecuencia reacciones por sulfamidas y
otros fármacos. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana crea un entorno inflamatorio que
favorece la alergia medicamentosa.
• Atopia: los pacientes con enfermedades atópicas no tienen riesgo mayor de presentar alergia a
medicamentos, pero si pueden presentar reacciones mediadas por IgE de mayor gravedad.
Edad: la edad no es un factor de riesgo independiente para la alergia a medicamentos, pero los datos se
confunden dados los diferentes patrones terapéuticos usados en las distintas edades.
CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES DE ALÉRGICAS A FÁRMACOS
La correcta clasificación cronológica de las reacciones a fármacos nos indica qué tipo de mecanismos
podrían estar implicados en estas reacciones. La sintomatología de las reacciones puede a veces ser
parecida en mecanismos patogénicos diferentes. La aparición cronológica de los síntomas en relación con
la administración del fármaco, puede ayudarnos a diagnosticar el tipo de reacción:
Cronológica
Se basa según en el momento de la aparición de los síntomas:
Inmediatas: 1-60 minutos tras la administración del fármaco.
Aceleradas: 1-72 horas tras la administración del fármaco.
Tardías: a partir de las 72 horas tras la administración del fármaco.
En la revisión de la nomenclatura alergológica realizada en 2003 por la World Allergy Organization (WAO)2
, se decidió dividirlas en tardías las que aparecen después de una hora de la exposición al fármaco, e
inmediatas si se presentan antes de una hora desde la exposición:
Inmediatas: hay que tener en cuenta que, si la administración del fármaco es por vía oral, es posible que
los síntomas se retrasen, especialmente si el medicamento se toma tras las comidas. Sin embargo, el
periodo de una hora permite identificar la gran mayoría de reacciones mediadas por IgE.
Tardías: la mayoría de las reacciones tardías suelen aparecer entre seis horas tras la exposición y en
general después de unos días de tratamiento, incluso después de haber cesado este. Algunas reacciones
tardías pueden iniciarse después de varias semanas de tratamiento continuo, por ejemplo en el síndrome
de hipersensibilidad inducida por fármacos.
Según el tipo de reacción
Clásicamente, las reacciones inmunes se dividen en cuatro categorías (I, II, III y IV), según la clasificación
de Gell y Coombs, pero esta se originó antes de conocer los tipos de las células T, de modo que
posteriormente las reacciones de tipo IV se subdividieron en subtipos IVa, IVb, IVc y IVd.
Los fármacos causan con más frecuencia reacciones de los tipos I y IV, la mayoría de ellos causan solo un
tipo de reacción, pero algunos como la penicilina pueden causar reacciones de todos los tipos.
Tipo I: inmediatas, mecanismo mediado por IgE.
Tipo II: retardadas, mediante lisis celular mediada en general por IgG.
Tipo III: retardadas, por depósito de inmunocomplejos y activación del complemento.
Tipo IV: inicio retardado, mediadas por células T.
PATOGÉNESIS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS A FÁRMACOS
Reacciones tipo I (mediadas por IgE, anafilácticas)
Requieren una fase de sensibilización previa que dé lugar a la presencia de IgE específica frente al
fármaco, o a un metabolito del mismo, que se una a la superficie de mastocitos y basófilos. Esta fase es
asintomática. Una vez unida la IgE específica a mastocitos y basófilos, cuando el individuo se expone al
fármaco, este se une a las proteínas transportadoras y el complejo hapteno-portador puentea dos
moléculas de IgE específica que está unida a la superficie celular de los mastocitos causando la liberación
de mediadores vasoactivos.
Estos mediadores ponen en marcha las manifestaciones clínicas, siendo las más comunes el prurito, la
urticaria y el angioedema, que pueden presentarse simultáneamente. Si el edema afecta a la laringe puede
causar dificultad respiratoria con disfonía, estridor y en raras ocasiones asfixia; y también broncoespasmo,
síntomas digestivos y/o hipotensión.

La vía de exposición al fármaco tiene también importancia en cuanto al tipo de sintomatología de una
anafilaxia. Si la administración es parenteral predominan los síntomas cardiovasculares y la hipotensión, y
en la administración oral predominan los síntomas cutáneos y respiratorios.

La anafilaxia es potencialmente fatal y es la presentación más grave de una reacción mediada por IgE,
debe sospecharse cuando una reacción de inicio brusco afecta a dos o más órganos o sistemas del
paciente. Hay que recordar que la progresión rápida de los síntomas sugiere una mayor gravedad del
episodio de anafilaxia, y en estos casos la afectación cutánea puede aparecer más tardíamente

Los fármacos más frecuentemente en las reacciones inmediatas, son los antibióticos betalactámicos y por
detrás de ellos bloqueantes musculares, látex, otros antibióticos, citostáticos que contienen sales de platino
y anticuerpos monoclonales. Es posible que la exposición previa al fármaco sea desconocida por el
paciente, o que se haya sensibilizado a otro fármaco con reactividad cruzada al que cause la reacción.

Cronología de las reacciones tipo I

Las reacciones de tipo I se presentan rápidamente tras la exposición al fármaco, influyendo en su
cronología la vía de administración. Por vía endovenosa, los síntomas se pueden manifestar en segundos
o minutos (3-30 minutis), y por vía oral desde pocos minutos en ayunas, hasta 10-60 minutos si se toma el
fármaco después de comer. En las reacciones inmediatas mediadas por IgE, si la administración es
continua, los síntomas pueden no aparecer en algunos días durante el curso del tratamiento, pero si se
saltan varias dosis, los síntomas pueden reaparecer al reanudar la administración.
Reacciones tipo II (lisis celular mediada por anticuerpos, citotóxicas)

Estas reacciones requieren la presencia previa de IgG (y rara vez IgM). Son reacciones poco frecuentes, y
se ven en individuos tratados con dosis elevadas, de forma prolongada o recurrente.
Surgen cuando el fármaco se une a la superficie celular y actúa como antígeno dando lugar a la síntesis de
anticuerpos, que se unen a la membrana celular de manera que los macrófagos causan la lisis celular. El
consumo de complemento es variable en este tipo de reacciones

Manifestaciones clínicas y cronología de las reacciones tipo II

Habitualmente dan lugar a anemia hemolítica, neutropenia o trombopenia y las manifestaciones clínicas
corresponden a las de estas entidades, de modo que el diagnóstico no es fácil y en ocasiones se lleva a
cabo en una nueva exposición al fármaco en la que la recurrencia de los síntomas suele ser más precoz,
aún con dosis bajas.
En cuanto a la gravedad del cuadro clínico hay mucha disparidad, desde casos asintomáticos a cuadros
clínicos fulminantes. La aparición es más frecuente entre los cinco y los ocho días tras la exposición pero el
periodo de latencia puede prolongarse hasta meses.
Los fármacos implicados en este tipo de reacciones son variados y numerosos: quinidina, quinina,
heparina, carbamacepina, abciximab, propiluracilo y otros, muchos de ellos poco usados en edad
pediátrica. La vancomicina, los betalactámicos y los antiinflamatorios no esteroideos son también fármacos
causales de este tipo de reacciones y más frecuentemente usados en nuestros pacientes.
Reacciones tipo III (mediadas por inmunocomplejos)

Son reacciones poco comunes, en las que el medicamento actúa como un antígeno soluble y se une a
anticuerpos específicos de tipo IgG, formando inmunocomplejos que precipitan en diferentes tejidos. Estos
inmunocomplejos se unen a los receptores Fc de la IgG o a los receptores de las células inflamatorias
desencadenando este tipo de respuesta. Una nueva exposición al fármaco provoca la misma respuesta de
forma más precozmente y con mayor gravedad.

Manifestaciones clínicas y cronología de las reacciones tipo III

Los síntomas de las reacciones a medicamentos mediadas por inmunocomplejos suelen aparecer una
semana o más tras la exposición al fármaco; cuando se alcanzan las cantidades suficientes de anticuerpos
para generar los síntomas.

Enfermedad del suero: la forma clásica se acompaña de fiebre, exantema urticarial o purpúrico, artralgias
y/o glomerulonefritis aguda, y con frecuencia también adenomegalias. Se describió por primera vez a
principios del siglo XX en pacientes tratados con suero antidiftérico de origen equino y sus causas más
clásicas son las proteínas heterólogas.
Los medicamentos más frecuentemente implicados son los betalactámicos (especialmente el cefaclor) y el
trimetoprim-sulfametoxazol y más recientemente se descrito con las globulinas antilinfocíticas, o
antitimocito y con anticuerpos monoclonales. Se inicia entre 2 y 21 días tras la administración del fármaco.
Vasculitis: se presentan como púrpuras papables que suelen afectar a extremidades inferiores, y con
menor frecuencia pueden afectar a tracto gastrointestinal, o al riñón. Además de los betalactámicos, se
presentan por diuréticos tiazídicos, fenitoína y alopurinol.
Fiebre medicamentosa: puede ser el único síntoma y en algún caso puede acompañarse de un exantema
no urticarial. Los fármacos causales incluyen la azatioprina, la sulfasalazina, la minociclina, el trimetoprim-
sulfametoxazol, el sirolimus y el tacrolimus.
Reacciones tipo IV (mediadas por células)

Este tipo de reacciones mediadas por linfocitos T activados puede incluir distintos tipos de células como
macrófagos, eosinófilos o neutrofilos. Clínicamente, presentan manifestaciones cutáneas, ya que la piel es
un depósito de células T13, y muchas de estas células T cutáneas son células de memoria efectoras, que
reaccionan si los antígenos penetran la barrera cutánea o se difunden por la piel desde el torrente
sanguíneo.
Son reacciones que requieren tiempo (desde horas a días tras la exposición al antígeno) para que se
desarrolle la activación y expansión de las células T, de ahí que también se denominen reacciones
retardadas por hipersensibilidad.

Los mecanismos de tipo IV se relacionan con distintas presentaciones clínicas, y el mecanismo preciso
para cada manifestación no está completamente demostrado.
Las células T son capaces de generar diferentes tipos de respuesta inflamatoria en dependencia de las
citocinas producidas y de las otras células implicadas en la reacción, dando lugar a los distintos subtipos de
reacciones tipo IV, y esto se refleja en los datos histológicos de la reacción inflamatoria. Por ello, la
cronología de las reacciones es variable pero siempre retardada. Este tipo de interacciones entre las
células T y otras células efectoras se observa también en enfermedades infecciosas, autoinmunes y
autoinflamatorias.

La clasificación de los subtipos de las reacciones mediadas por células se basa en las células efectoras
implicadas, que se reflejan en los datos histológicos y en los datos de laboratorio de los pacientes. En este
grupo de reacciones debemos recordar que el solapamiento de los mecanismos de las reacciones
inmunológicas es frecuente.

Reacciones tipo IVa

Mediadas por linfocitos Th1, con secreción de INF-γ; TNFα, e IL-18, y activación de macrófagos.

Dermatitis de contacto: es una reacción por fármacos de aplicación tópica que se caracteriza por eritema
con vesículas o flictenas que evolucionan a costras. Como en otros eczemas, las fases subagudas o
crónicas se caracterizan por liquenificación y descamación. El periodo de latencia varía entre 7 y 21 días, y
se acorta con las exposiciones subsiguientes.

Reacciones tipo IVb

Las reacciones tipo IVb son secundarias a una respuesta Th2, con secreción de IL-4, IL-5, IL13; que
desencadenan síntesis de IgE, e IgG4, desactivación de macrófagos y respuesta de mastocitos y basófilos.
Estas reacciones pueden estar también implicadas en la fase tardía de la inflamación alérgica. La IL-5
favorece la inflamación eosinofílica, característica de muchas reacciones por hipersensibilidad.

Exantemas morbiliformes (maculopapulosos): pueden presentarse entre el 1 y el 5% de la primera

administración del fármaco. Son erupciones cutáneas de elementos rosados de diferente intensidad
cromática, que pueden confluir entre sí, en las que el prurito es habitual, aunque la intensidad de este
síntoma es variable. Las lesiones cutáneas son simétricas y consisten en máculopapulas que tienden a
confluir; palmas, plantas y cara están preservadas y no hay lesiones urticariales.

Síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos: Los síntomas aparecen usualmente antes de las
ocho semanas de iniciado el tratamiento. Es una reacción grave, que se presenta con exantema cutáneo e
hipertermia, y puede presentarse también fallo multiorgánico. Hígado, riñón, corazón y pulmones son los
órganos más afectados.

Reacciones tipo IVc

Las reacciones de tipo IVc implican a células T efectoras citotóxicas, capaces de migrar al tejido inflamado
y matar o inducir apoptosis de las células tisulares como hepatocitos, o queratinocitos.
Las células T citotóxicas son importantes en la patogénesis de múltiples reacciones retardadas, como
dermatitis de contacto, erupciones bullosas y hepatitis inducidas por fármacos.

Síndrome de Stevens-Johnson (SJS), necrolisis epidérmica tóxica (TEN): son reacciones con mortalidad
elevada y se caracterizan por fiebre alta, lesiones bullosas mucocutáneas, con necrosis y despegamiento
de la epidermis. En la exploración el signo de Nikolsky es positivo. En el SJS se pueden ver lesiones
atípicas “en diana”, pero no las lesiones típicas del eritema multiforme minor. Este tipo de reacción se cree
debida a una expansión incontrolada de células T oligoclonales, estimuladas de forma masiva por el
fármaco, recordando a las reacciones por superantígenos.

Reacciones órgano-específicas: ocasionalmente, la respuesta de las células T de tipo IVc puede afectar a
órganos aislados, sin afectación cutánea, como la nefritis intersticial aislada, la hepatitis inducida por
fármacos o la neumonitis, y el diagnóstico etiológico en estos casos es difícil.

Reacciones tipo IVd

Las reacciones tipo IVd, dan lugar a una inflamación neutrofílica estéril mediada por células T. La
pustulosis exantemática generalizada aguda es un ejemplo de este tipo de reacción cutánea, que también
se ha descrito en la en la enfermedad de Behçet y en la psoriasis pustulosa.
Reacciones de Mecanismo mal conocidos

Autoinmunidad inducida por fármacos, su patogénesis es desconocida

Lupus inducido por fármacos: es el mejor ejemplo y los fármacos más comúnmente implicados son la
procainamida, las isoniacidas, la fenitoína, la amiodarona, la minociclina y la penicilamina.
Se ha descrito también pseudopénfigo por penicilamina y la dermatitis bullosa por IgA se ha asociado con
vancomicina, ceftriaxona, ciprofloxacino y metronidazol.

Exantema fijo pigmentario No puede ser claramente clasificado, pero se demuestra síntesis de INF-g por
las células T cutáneas. Es relativamente frecuente, y se caracteriza por placas eritematosas con un centro
grisáceo, o con bullas francas. Las lesiones recurren exactamente en el mismo lugar y desarrolla
hiperpigmentación postinflamatoria.
Anafilaxia no inmune (no mediada por IgE)

Estas reacciones idiosincrásicas, anteriormente denominadas “anafilactoides” y también “pseudoalérgicas”

causan la liberación de mediadores vasoactivos por mecanismos no inmunológicos. El clínico debe tener
en cuenta que todas las formas de anafilaxia son potencialmente fatales.

Sus manifestaciones clínicas y su gravedad son las mismas que las de una anafilaxia inmune y por tanto el
modo de tratarlas debe ser idéntico. Los fármacos más frecuentemente implicados en las anafilaxias no
inmunes, son radio contrastes, opiáceos, AINE, vancomicina, quimioterápicos, anticuerpos monoclonales u
otros fármacos biológicos usados en la terapia antineoplásica.
LOS FÁRMACOS COMO ALÉRGENOS: INTERACCIÓN CON EL SISTEMA INMUNE
La mayoría de los medicamentos son compuestos de bajo peso molecular y composición química simple, y
sus estructuras no son fácilmente reconocibles por el sistema inmune, que solo de forma excepcional es
capaz de reconocer sustancias de peso molecular inferior
a 5000 δ. Son moléculas demasiado pequeñas para
interactuar con los receptores inmunes con suficiente
potencia para activar las células T o B. En su estado
original, la mayoría de fármacos no tienen capacidad
inmunógena.
Sin embargo, si el fármaco es presentado a los linfocitos
por una célula presentadora de antígeno (una célula
dendrítica, por ejemplo) tanto en su forma original como si
se modifica tras su metabolización, puede desarrollar una
respuesta inmune específica mediada por células T, o
mediada predominantemente por anticuerpos, o tener
características de ambos tipos de respuesta.
Fármacos capaces de estimular una respuesta de
anticuerpos
Haptenos
Algunos compuestos de bajo peso molecular (1000)
pueden adquirir inmunogenicidad por unión covalente a
macromoléculas, que en general son proteínas
plasmáticas o proteínas de la superficie celular. El
medicamento se conoce como hapteno y la molécula
complejo hapteno-portador.
como ejemplos de las moléculas de la membrana celular capaces de unirse a haptenos, tenemos las
integrinas y péptidos del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH
Los complejos hapteno-portador son capaces de estimular los linfocitos T y/o respuestas de anticuerpos.
La penicilina es un fármaco que se comporta como hapteno, ya que el anillo betalactámico en condiciones
fisiológicas se abre y reacciona con los residuos de lisina de las proteínas formando un complejo que es el
determinante antigénico principal de la penicilina y otros betalactámicos y es capaz de estimular respuestas
mediadas por anticuerpos o por las células T.
Entre los fármacos capaces de comportarse como haptenos, los mejor conocidos son los betalactámicos,
pero otros como la penicilamina y los metales pesados también pueden comportarse como tales.

Metabolitos reactivos
Fármacos que en su forma original no son reactivos con macromoléculas pueden hacerse reactivos tras su
metabolización en el organismo. El metabolismo de los fármacos se realiza principalmente en los
hepatocitos a través de las enzimas asociadas al citocromo P450.
Algunos fármacos, si no se detoxifican adecuadamente, pueden actuar como haptenos al unirse con
proteínas intracelulares o secretarse (en este caso se denominan prohaptenos) y contactar con células
presentadoras de antígeno estimulando las células T y éstas pondrán en marcha una respuesta celular o
mediada por anticuerpos.
Entre los fármacos que con más frecuencia pueden dar lugar a metabolitos reactivos, estaría el
trimetoprim-sulfametoxazol, anticomiciales (fenitoína, carbamazepina, lamotrigina) y la procainamida.

Interacción farmacológica de los fármacos con receptores inmunes (“p-i concept”)

Este concepto propone una interacción de los medicamentos con el sistema inmune, que surge de la
observación de que algunos fármacos que, en su estado original y sin procesos metabólicos, pueden
estimular a las células T, incluso sin ser capaces de unirse covalentemente a macromoléculas.
El medicamento, o parte de él, puede interactuar directamente con un receptor de las células T (TCR), o
las con moléculas HLA (p-i HLA):
p-i TCR
si el fármaco interacciona con determinados TCR, ante una segunda interacción con el TCR y las
moléculas MCH de las células presentadoras de Ag, dará lugar a proliferación celular, producción de
citocinas y citotoxicidad por las células T estimuladas.
p-i HLA
en el modelo de HLA p-i, un fármaco se une preferentemente a una molécula de HLA-determinado. Esto
explica la fuerte asociación para algunos alelos HLA de algunas reacciones de hipersensibilidad a
fármacos. La s células T son tolerantes solo a los péptidos MHC a los que estaban expuestas durante su
desarrollo en el timo, y el conjunto de los péptidos modificado puede ser interpretado como extraño por las
células T.
Entre los medicamentos que tienen esta capacidad de interacción se encuentran el sulfametoxazol, la
lamotrigina, la carbamazepina, el alopurinol, el abacavir, la lidocaína y la mepivacaína. Este mecanismo,
sospechado a finales de los 90, podría estar implicado en reacciones de hipersensibilidad inducida por
fármacos y como reacciones exfoliativas graves, como el síndrome de Stevens-Johnson11 (tipo IVb, IVc de
la clasificación de Gell y Coo
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico en alergia a medicamentos debe ser de certeza, sobre todo si se da un diagnóstico negativo.
Si esto no fuera posible, la prudencia aconsejaría retirar el medicamento al paciente. Los protocolos de
diagnóstico suelen requerir una prueba de exposición controlada (PEC) y el grado de riesgo de esta
condiciona el protocolo diagnóstico. El diagnóstico se basa en cuatro pilares, la historia clínica, las pruebas
in vitro e in vivo, y la prueba de exposición controlada, que es la prueba de referencia.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA REACCIONES INMEDIATAS

MARCADORES DE ANAFILAXIA:
TRIPTASA
es detectable varias horas después de producirse una reacción anafiláctica y ser liberada por mastocitos y
basófilos, a diferencia de la histamina, cuya elevación en sangre es muy fugaz. Aun así, la determinación
de triptasa suele realizarse en reacciones intrahospitalarias. Cualquier elevación de la triptasa es sugestiva
de anafilaxia, pero los valores normales no excluyen el diagnóstico. Debe determinarse de forma seriada
(entre 15 minutos y 3 horas tras la reacción, y a las 24 horas), para obtener un valor basal que descarte
una mastocitosis indolente. Unos valores de triptasa descendentes (aun dentro de los valores normales)
sugieren una anafilaxia. Si los valores basales se triplican, apoyan el diagnóstico de anafilaxia, ya que los
valores basales son en general bastante constantes.
PRUEBAS CUTÁNEAS PARA DETECTAR IGE-ESPECÍFICA AL FÁRMACO:
El prick test y la intradermorreacción se usan para el diagnóstico de las reacciones inmediatas, detectando
la IgE específica unida a los mastocitos cutáneos, y si aparece un habón con eritema entre 15 y 20 minutos
tras la prueba, apoya el diagnóstico de una reacción de tipo I. Se debe tener en cuenta que el fármaco no
cause directamente la desgranulación del mastocito, como ocurre por ejemplo con los opioides, las
quinolonas o la vancomicina. Por otro lado, las concentraciones del fármaco no deben ser irritantes. Hay
publicadas concentraciones recomendadas para pruebas cutáneas con una especificidad del 95% para
betalactámicos, fármacos peroperatorios, heparinas, sales de platino y medios de radiocontraste. Otros
fármacos en los que las pruebas cutáneas son útiles son las pirazolonas (metamizol) y los anestésicos
locales. La penicilina es una excepción y se dispone de metabolitos y complejos metabolito/proteína
transportadora para diagnóstico, pero esto no ocurre con otros fármacos por lo que se usa el fármaco en
forma original (no metabolizado).
Un resultado positivo indica alergia, siempre que esté probado que las concentraciones usadas no son
irritantes. Un resultado negativo no excluye alergia al fármaco.
PRUEBAS IN VITRO:
Determinación de IgE específica: se han desarrollado técnicas de detección de IgE específica (RAST,
ELISA, CAP-RAST) para numerosos fármacos utilizando sueros de pacientes con pruebas cutáneas
positivas para su estandarización, siendo útiles en laboratorios especializados de investigación. En el uso
clínico común, a pesar de que existen comercializados métodos de detección de IgE específica para
numerosos fármacos, muchos de ellos no han publicado su validación.

Activación de basófilos inducida por fármacos (TAB): este prometedor método se basa en medir los
marcadores de superficie de activación del basófilo (CD63,CD203 y otros) mediante citometría de flujo. La
determinación de los cistenilleucotrienos por los leucocitos tras incubación aumenta el valor de la citometría
aislada. Estas técnicas sin embargo están menos estandarizadas y se encuentran en desarrollo, pero no a
disposición del clínico en todos los centros.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA REACCIONES RETARDADAS
A diferencia de las reacciones mediadas por IgE, la mayoría de estas reacciones son mediadas por células
T y pueden recurrir tras décadas de ocurrir la reacción.
Pruebas para reaciones tipo II y tipo III

En las citopenias inmunes, en general mediadas por IgG y rara vez IgM, se utilizan métodos de detección
de anticuerpos frente a hematíes (T. de Coombs), o bien de anticuerpos frente a plaquetas o neutrófilos.
Sin embargo, en las reacciones mediadas por inmunocomplejos (tipo III), no disponemos de métodos
específicos y el diagnóstico se basa en la sintomatología clínica y los hallazgos de laboratorio. En
ocasiones los valores del complemento pueden ser útiles, así como la biopsia del tejido afectado.

Pruebas para reacciones tipo IV

Pruebas de parche:
El fármaco se prepara en vaselina o suero fisiológico y se aplica en cura oclusiva durante 48 horas, se
retira y la lectura se hace a las 48 y 96 horas. Las concentraciones del fármaco para pruebas de parche
están bien referenciadas para distintos medicamentos.
Las pruebas de parche son útiles para pacientes con exantemas maculopapulosos, pustulosis
exantemática aguda generalizada, DiHS/DRESS, y exantema flexural. No suelen ser positivas si el
exantema es predominantemente macular (sin infiltración celular apenas), urticarial, o en reacciones
organoespecíficas (nefritis, hepatitis). En general, el resultado es negativo en pacientes con reacciones
exfoliativas (SJS y TEN) en las que no se recomienda.

Lectura tardía de la intradermorreacción (IDR):

la concentración usada en la prueba no debe ser irritante y debe realizarse solamente si se dispone de una
presentación inyectable. Previamente a la IDR debe realizarse un prick test para descartar una reacción
inmediata. Esta prueba es un poco más sensible que la prueba de parche, pero algo menos específica. Las
indicaciones son las mismas que para las pruebas de parche, y también están indicadas en el exantema
fijo pigmentario. Son poco útiles en reacciones exfoliativas, maculares o urticariales. También en edad
pediátrica es poco rentable.

Pruebas in vitro
incluyen test de transformación linfocitaria (TTL), de activación o de aumento de marcadores de activación,
producción de citocinas, y ensayos de citotoxicidad inducida por fármacos, y todos ellos se consideran
herramientas de investigación. Si se dispone de ellos pueden ser útiles cuando las pruebas cutáneas son
negativas. La sensibilidad de las pruebas basadas en expansión o activación celular, y producción de
citocinas es alta en DRESS, pero baja en reacciones exfoliativas.
Las pruebas para citotoxicidad inducida por fármacos podrían ser interesantes en reacciones exfoliativas u
organoespecíficas, pero siguen considerándose métodos de investigación y no están disponibles para uso
clínico común.
Indicaciones
La PEC se utiliza para excluir alergia al fármaco sospechoso, por tanto, solamente está indicada si es
improbable que el paciente sea alérgico, y no debe llevarse a cabo si el paciente ha presentado una prueba
positiva previamente (cutánea, o in vitro).
Si la historia clínica y las pruebas complementarias son insuficientes para descartar una alergia a
medicamentos, la indicación de una PEC se basará en la sospecha de causalidad, la gravedad de la
reacción sospechosa, los riesgos propios del paciente y la posibilidad de sustituir con garantías el fármaco
o aquellos que tengan reactividad cruzada con él, sin riesgo para el paciente.

Contraindicaciones
La PEC está contraindicada en los siguientes tipos de reacciones:
• Erupciones bullosas generalizadas (TEN, SJS).
• Pustulosis aguda generalizada.
• Síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos (DHiS/DRESS).
• Vasculitis sistémicas.
• Manifestaciones organoespecíficas (citopenias, hepatitis...).
• Anafilaxia grave.
• Enfermedades autoinmunes inducidas por fármacos.
Requerimientos para realizar una PEC
Especialmente en las reacciones inmediatas, se debe contar con medios suficientes para diagnosticar y
tratar una reacción anafiláctica. En cuanto al diagnóstico, tratamiento y manejo de la anafilaxia, es muy útil
el documento de posición de la Sección Pediátrica de la EAACI26. Estos requisitos deben aplicarse
también en aquellas reacciones en que la historia clínica o las pruebas complementarias generen dudas
acerca del tipo de reacción:
• Espacio físico adyacente a una Unidad de Cuidados Intensivos o a una Unidad de Reanimación.
• Presencia física de un médico y una enfermera entrenada en este tipo de pruebas.
• Acceso inmediato a un médico experto en reanimación y material necesario para la misma.
• Es obligado disponer de una hoja de consentimiento informado, firmada por el paciente, sus padres o
tutores, antes de iniciar las pruebas
DESENSIBILIZACION ALERGICA

La desensibilización consiste en administrar a un paciente el fármaco al que es alérgico. Se realiza cuando

no existe una alternativa adecuada a ese tratamiento farmacológico. Los casos más frecuentes están
relacionados con los antibióticos (en especial penicilinas) y anticancerígenos (sobre todo platinos y
taxanos). El paciente necesita recibir el fármaco en varios ciclos, como ocurre con la quimioterapia, y la
primera administración se ha tolerado sin incidencias, el resto de los ciclos se administran en una unidad
más sencilla

La duración puede ser entre dos horas y media y seis horas, dependiendo del tipo de medicación y del
grado de alergia del paciente. Normalmente, suele tolerarse bien y es rara la aparición de efectos adversos
que impidan completar la dosis del fármaco.
Doctora Mariana Castells, profesora de alergología en la Universidad de Harvard, consiste en “inducir de
forma temporal una tolerancia al fármaco causante de la alergia, permitiendo así tratar adecuadamente a
los pacientes con medicamentos a los que previamente habían mostrado una reacción de
hipersensibilidad”.
En el Congreso Europeo de Alergología del año 2008, un trabajo presentado por el Departamento de
Alergología, que describía la experiencia de las desensibilizaciones realizadas en pacientes alérgicos a
quimioterapia, recibió un premio al mejor trabajo del Área de Alergia a Medicamentos.

Esta estrategia de actuación terapéutica también es eficaz para pacientes alérgicos a los tratamientos
contra la tuberculosis, para los pacientes con SIDA alérgicos a las sulfamidas, así como a los individuos
sensibles a la penicilina o los que presentan intolerancias a ácido acetil-salicílico a pesar de precisarlo
como antiagregante plaquetario en caso de patología cardiaca o vascular. Asimismo la desensibilización
rápida a insulina en diabéticos y a otros medicamentos como el hierro permite tratar a los pacientes con
medicamentos de primera línea, que no son reemplazables y que impactan en la calidad de vida así como
el la supervivencia.

Los protocolos de desensibilización cobran especial importancia en los pacientes que son alérgicos al
fármaco con el que deben ser tratados y para los que no existe alternativa terapéutica. En palabras del
alergólogo “al tener una reacción alérgica que les impide recibir el tratamiento, los pacientes quedarían
relegados a ser tratados con medicamentos de segunda línea que generalmente no son tan efectivos”.
Actualmente, los protocolos de desensibilización se aplican también con éxito para tratar reacciones
alérgicas a los tratamientos quimioterápicos más comunes, como los taxanos, platinos o las doxorubicina,
así como a los anticuerpos monoclonales empleados para el tratamiento de las patologías oncológicas. “La
inducción a la tolerancia es una posibilidad que cada vez debe tenerse más en cuenta. En el caso de
tratamientos con antineoplásicos, muchas veces la ausencia de alternativa al fármaco al que son alérgicos
supone la progresión de la enfermedad, empeoramiento de la calidad de vida y disminución de la
supervivencia del pacientes.

Procedimiento

El proceso de desensibilización consiste básicamente en la administración del fármaco implicado en dosis

progresivamente crecientes, a intervalos entre 15 y 30 minutos, bajo una monitorización cuidadosa del
paciente. El mecanismo por el cual se induce tolerancia al fármaco, es complejo y parece depender de una
desensibilización específica que afecta a los propios mastocitos. Este mecanismo de desensibilización
mastocitaría, aunque poco conocido, se induce a partir de las dosis bajas de antígeno que son capaces de
generar varios fenómenos entre los que podemos citar, entre otros:
La degranulación progresiva y el agotamiento de los mediadores
La formación de conjuga- dos hapteno-transportador
La presencia de haptenos inhibidores monovalentes,
Los gradientes de afinidad de los anticuerpos específicos
La desensibilización gradual de mastocitos y basófilos.
Al final de una desensibilización eficaz, se puede observar una disminución del tamaño de la prueba
cutánea con el fármaco implicado, lo que confirma la abolición temporal de la res- puesta alérgica del
individuo. Así, se puede afirmar que la desensibilización es un proceso activo, dependiente de la dosis,
reversible y que va íntimamente ligado a la presencia continua del fármaco en el organismo. De hecho,
pueden producirse reacciones anafilácticas, tanto por suprimir la administración del fármaco, como al
incrementar considerablemente la dosis. En general, se considera que la desensibilización pierde su
efectividad al suspender la administración del fármaco por un periodo superior a 48 horas. Es un
procedimiento de riesgo que requiere siempre un exhaustivo control alergológico y, en muchos casos, la
hospitalización en una unidad de cuidados intensivos. Esto obliga a solicitar el correspondiente
consentimiento informado, por parte del propio paciente o sus familiares o allegados, en caso de
incapacidad o minoría de edad. La desensibilización debería ser realizada por personal médico y de
enfermería entrenado y, obviamente, debería disponerse de un equipo médico completo con objeto de
vigilar correctamente Aunque de forma estricta, la desensibilización debería ser aplicada en los casos de
anafilaxia y/o reacción de hipersensibilidad mediada por IgE, en la práctica, en muchas ocasiones, se debe
recurrir a un protocolo urgente y práctico de “administración cautelosa del fármaco” por motivos de
urgencia vital ya que no se conoce con exactitud el mecanismo implicado en la reacción adversa con el
fármaco. Los motivos son varios
:

La mayoría de los fármacos inducen reacciones que no están mediadas por IgE o en las que no se ha
podido confirmar dicho mecanismo. Ejemplos en este sentido son: las reacciones cutáneas y/o febriles
inducidas en los pacientes con SIDA en tratamiento con cotrimoxazol, antirretrovirales, antifúngicos,
anticonvulsivantes o tuberculostáticos, entre otros fármacos.
Es posible que el paciente esté recibiendo tratamiento antihistamínico o corticoideo a dosis altas y el
resultado de las pruebas cutáneas no sea fiable (independientemente del fármaco implicado).
Para la mayoría de los fármacos la rentabilidad de las pruebas cutáneas es muy baja.
Algunos pacientes con reacciones de idiosincrasia a los AINE o a otros fármacos también son candidatos a
desensibilización por requerirlos selectivamente, tanto de forma temporal como permanente.
Vía de administración

Se pueden utilizar tanto la vía oral como la parenteral para el inicio de una desensibilización, siendo ambas
igualmente efectivas para alcanzar una desensibilización y para mantenerla. Algunos autores prefieren la
vía endovenosa por considerarla más rápida y segura por permitir un control absoluto del nivel y de la
concentración del fármaco que se administra. Este tipo de administración permite detectar con rapidez
cualquier reacción adversa, sin interferencia de la absorción digestiva o la presencia de alimentos. La
interrupción de la administración del fármaco, en caso de reacción adversa, se garantiza de forma rápida,
en contraposición con la administración oral en la cual se requiere una absorción digestiva que se puede
mantener por un periodo variable. El tratamiento de una posible reacción adversa va a ser posible de forma
rápida al disponer ya de una vía endovenosa. Tanto la vía de administración como otros detalles del
procedimiento serán variables en función entre otras circunstancias de la urgencia con que se requiera el
fármaco. Como se verá a lo largo del capítulo, hay pautas muy variadas y en algunas es preferibles la
administración lenta oral incluso en forma de jarabes que se lleva a cabo en varios días y en otras se trata
de un procedimiento urgente que requiere administración endovenosa e ingreso en una unidad de cuidados
intensivos.

Dosis del fármaco administrada

El principio básico de la desensibilización exige comenzar por una dosis extremadamente baja y que no
sea capaz de generar ningún tipo de respuesta alérgica. La elección de la dosis de inicio dependerá, pues,
del tipo de reacción, el peso del paciente y en la medida de lo posible de experiencias previas o pautas ya
establecidas como seguras. En caso de no seguir protocolos ya establecidos, se puede calcular la dosis
inicial en función del grado de sensibilidad del paciente, recurriendo a una titulación de las pruebas
cutáneas. La titulación requiere pruebas intradérmicas (ID), aunque también se puede comenzar por las
pruebas intraepidérmicas a concentraciones altas.
Seguimiento

En la administración parenteral se prefiere una infusión continua. En la oral, la desensibilización se debe

mantener con dosis al menos cada 24 h si bien, en algunos casos con AINE, se ha seguido un régimen de
días alternos.
Se deben evitar los lapsos e interrupciones por el riesgo de perder la desensibilización. También han de
tenerse en cuenta circunstancias concomitantes como gastroenteritis o fármacos que interactúen con la
absorción, metabolización o excreción en el sentido de disminuir los niveles plasmáticos.
En casos de interrupción en la administración del fármaco que persista durante más de 48 horas se volverá
a la desensibilización desde el inicio.
Con algunos fármacos, la desensibilización se ha mantenido de forma crónica, incluso de por vida. Entre
estos fármacos se encuentran los AINE, el alopurinol y el sulfametoxazol en la infección por el VIH, por ser
tratamientos crónicos. Sin embargo, otros fármacos, como las penicilinas, sólo en contadas ocasiones se
han administrado de forma crónica: en un caso, como tratamiento preventivo de infecciones graves y, en
otro, de exposición ocupacional
Contraindicaciones
En los casos de dermatitis exfoliativas, dermatitis con afectación de membranas mucosas (tipo Stevens-
Johnson o síndrome de Lyell), afectación grave de un órgano o sistema vital como podría ser la hepatitis, la
miocarditis, la nefritis, la anemia o una trombocitopenia grave inducida por fármacos la desensibilización
está contraindicada.
Complicaciones

La desensibilización es un procedimiento de riesgo y, de hecho, conlleva cierta morbimortalidad. Estos

hechos hacen obligado que se lleve a cabo por personal experto en el procedimiento, en muchas
ocasiones con ingreso hospitalario y bajo consentimiento informado, como se ha mencionado previamente.
Incluso existe controversia en la bibliografía sobre el lugar donde se debería realizar, ya que algunos
autores consideran necesario, para garantizar más la seguridad, realizar esta técnica
en una unidad de cuidados intensivos.
Protocolos de desensibilización

A continuación se describen los principales fármacos con los que se ha realizado la desensibilización.

Betalactàmicos

Las situaciones clínicas en las cuales la desensibilización con betalactámicos es de indicación absoluta, se
relacionan funda- mentalmente con dos enfermedades: la sífilis y la fibrosis quística con síntomas
respiratorios. La penicilina G se ha empleado en el tratamiento de sífilis neurológica, sífilis congénita y
sífilis en la mujer embarazada y las cefalosporinas y los monobactámicos en la fibrosis quística. También
se han indicado en mujeres gestantes portadoras de un estreptococo del tipo B como profilaxis de infección
perinatal Las penicilinas se pueden considerar como fármacos prototipo de la alergia a los medicamentos y
son los que más protocolos de desensibilización han generado, junto con los AINE.
Se han empleado en mujeres embarazadas con sífilis, argumentando que el riesgo de la desensibilización,
llevado a cabo por manos expertas, es menores que el de la propia enfermedad, si se emplea un fármaco
menos eficaz. A continuación, pueden verse dos ejemplos de protocolos de desensibilización. En el
primero, la vía de administración es la oral y está tomado de Sullivan. En este protocolo se doblan las dosis
cada 15 minutos, observando al paciente durante 30 minutos, tras la última dosis. Un protocolo parenteral
es el propuesto por Adkinson.

Sulfamidas

Las sulfonamidas son compuestos que contienen un grupo (SO2NH2) en su composición. Los fármacos
antimicrobianos (sulfanilamidas), además, tienen unida una amina aromática en posición 4 que les confiere
propiedades antibacterianas y las diferencia de otras sulfonamidas, como los diuréticos tiazídicos,
sulfonilureas, dorzolamida, sumatriptán o celecoxib. Las sulfamidas antimicrobianas producen,
fundamentalmente, reacciones adversas de tipo cutáneo en el 2 al 4% de los individuos sanos tratados. Sin
embargo, los pacientes con SIDA presentan con mucha mayor frecuencia este tipo de reacciones
(aproximadamente del 50 al 60%).
Las reacciones adversas producidas por las sulfamidas varían desde cuadros leves como urticaria,
exantema fijo medicamentoso, eritema multiforme, exantemas maculares hasta reacciones graves, como
anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson y
Necrosis epidérmica tóxica. En estos dos últimos casos está contraindicado cualquier intento de
desensibilización. En la mayoría de los cuadros de reacciones adversas por
Derivados sulfamídicos no se ha descrito el mecanismo inmunológico implicado, salvo algunos casos en
que se demuestra mediación por IgE.

Tuberculostaticos

En uno de los estudios más amplios de reacciones adversas a los tuberculostáticos, en 430 pacientes
tratados entre 1990 y 1999 se comprobó una prevalencia de 1,48%, siendo la mayoría de ellas
relacionadas con la pirazinamida, respecto a las presentadas con la isoniazida, rifampicina y etambutol. La
mayor parte de las reacciones adversas relacionadas con la isoniazida consisten en erupciones
morbiliformes o urticariales y/o fiebre. La rifampicina induce reacciones similares en una proporción menor,
aunque casi un 20% de los pacientes que la toman de forma intermitente pueden presentar un síndrome
pseudogripal y se han descrito algunos casos sugestivos de urticaria y/o
Anafilaxia incluso con pruebas cutáneas positivas. Se han publicado varios protocolos de desensibilización
a los tuberculostáticos, a pesar de que en la mayoría de los casos no se han demostrado mecanismos
inmunológicos implicados. Generalmente, estas pautas se han llevado a cabo en pacientes con
tuberculosis y SIDA, en los cuales la prevalencia de reacciones adversas a los fármacos es mayor y, en
muchas ocasiones, se realiza simultáneamente a más de un tuberculostático.

Otros Antimicrobianos

Aminoglucosidos:

A pesar de la introducción de nuevos fármacos en el mercado, en la actualidad, los aminoglucósidos

siguen siendo útiles en infec- ciones graves por enterococo e infecciones por aerobios gramnegativos.Los
macrólidos y, concretamente, la eritromicina, son uno de los fármacos más seguros, siendo las reacciones
alérgicas muy poco frecuentes. Probablemente éstas sean las principales razones por las que, hasta el
momento, no se hayan descrito pautas de desensibilización a estos antibióticos.

Quinolonas

Ciprofloxacino

El ciprofloxacino es una quinolona de amplio espectro que se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de

los pacientes con fibrosis quística en los cuales se aíslan especies de Pseudomonas. Dado que el uso
continuado de ciprofloxacino induce resistencias, no se recomienda un tratamiento continuo como ocurre
con el cotrimoxazol.
Levofloxacino

En una paciente con leucemia aguda, que presentó un cuadro febril, e infiltrados pulmonares; se realizó
una desensibilización al levofloxacino que se indicó con objeto de cubrir una sospecha de infección por
Legionella
.
Vancomicina

La vancomicina tiene como efecto adverso más frecuente el denominado “síndrome del hombre rojo”. En
estos casos, se ha demostrado que la vancomicina induce liberación directa de histamina por los
mastocitos, de forma que la administración lenta del fármaco, durante más de dos horas, en algunos casos
asociada a antihistamínicos, suele evitar la reacción. En contraposición a este síndrome de histamino-
liberación, que suele darse en la primera exposición al fármaco, también pueden presentarse reacciones
alérgicas (mucho menos frecuentes) en sujetos que previamente lo habían tolerado.

Anfotericina B

A pesar de que las reacciones anafilácticas a la anfotericina B son excepcionales, hay al menos un caso
descrito de desensibilización endovenosa realizada con este antimicótico, en una unidad de cuidados
intensivos. Se administró en una pacienteneutropénica, con sepsis fúngica por Candida albicans
resistenteal fluconazol e historia previa de anafilaxia con la anfotericina.

Fluconazol

El fluconazol es un antifúngico cuyo uso se está incrementando en tratamientos a largo plazo, por la
posibilidad de ser administrado de forma oral, a diferencia de la anfotericina B. Se han descrito casos de
hipersensibilidad en los cuales puede ser necesaria una pauta de desensibilización oral.

Metronidazol

El metronidazol es un fármaco útil en el tratamiento de la mayoría de las infecciones por anaerobios,

determinados protozoos y Helicobacter pylori. Dos pacientes alérgicas al metronidazol, aquejadas de
vaginitis refractaria por Trichomonas, fueron desensibilizadas con éxito tras varios intentos de tratamientos
alternativos que no fueron eficaces

Heparina
La heparina puede dar lugar a varios tipos de hipersensibillidad, desde cuadros inmediatos con urticaria, asma y/o anafila-
xia, hasta reacciones tardías de tipo eccematoso y trombopenia grave por inmunocomplejos frente al factor 4 plaquetario.
En aquellos casos de hipersensibilidad inmediata en los que esté específicamente indicada la heparina, se
Han descrito pautas de desensibilización, puesto que se ha demostrado reactivi- dad cruzada entre las
heparinas. El grupo de Patriarca ha descrito una pauta de desensibilización en una mujer con valvulopatía.
Actualmente, como alternativas, se dispone de las heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, nadroparina, dalteparina,
tinzaparina sódica y bemiparina) e inhibidores directos de la trombina (desirudina y lepirudina), disminuyendo las
indicaciones de desensibilización. Los principales inconvenientes de estas heparinas son la elevada frecuencia de reacciones
retardadas, así como la necesidad de su uso parenteral .

Insulina / protamina

Las reacciones alérgicas a la insulina han disminuido de forma espectacular con el uso de insulinas purificadas: en primer lugar,
las monocomponentes y, posteriormente, las insulinas de ori- gen humano (secuencia de aminoácidos idéntica a la
humana endógena). Existen muchos ejemplos de pautas de desensibilización a la insulina, ya que las reacciones alérgicas a
este péptido se describieron desde su comercialización en 1922. Sin embargo, con la introducción de la insulina
recombinante humana, la incidencia de reacciones alérgicas ha decrecido sustancialmente.
. Se ha descrito recientemente un protocolo de desensibilización lento que ha resultado útil para estos casos que cursan
con manifestaciones sistémicas. Los autores comienzan con 1/10 de la dosis terapéutica y la van duplicando, con intervalos
diarios, hasta alcanzar la dosis terapéutica en 7 días.

Enfuvirtida

Es un fármaco inhibidor de la fusión del virus de SIDA que, aunque es raro que ocasione reacciones de hipersensibilidad, ya
se ha descrito al menos una, con su consiguiente pauta de de- sensibilización). En este caso se optó por una pauta rápida con
objeto de prevenir el desarrollo de resistencias debidas a la administración de dosis subterapéuticas del fármaco.

Factor estimulador de colonias granulocito-monocíticas (GM-CSF)

El factor estimulador de colonias GM-CSF es el tratamiento de elección en las neutropenias. En aquellos casos en los que se
desarrolla alergia a este factor, la desensibilización puede lle- gar a ser el tratamiento de elección. Existe un caso descrito
en 1999 por Shahar y colaboradores, en el cual se obtiene una prueba intraepidérmica (prick) positiva con 200 μg/mL de
GM/CSF y 400 μg/mL de G-CSF en la titulación a punto final, y se realiza una pauta de desensibilización parenteral similar a
la de la peni- cilina. El tratamiento se mantuvo al menos durante 30 meses, con dosis de 500 μg, 2 veces por semana.
Sulfasalazina en la patología inflamatoria en la patología inflamatoria intestinal

La sulfasalazina se obtiene de la unión de una sulfamida mediante un puente de nitrógeno– al principio activo, que es un
salicilato (5-ASA). Puede ocasionar reacciones adversas hasta en un 50% de los pacientes, aunque solamente un 2% de esos
casos se debe a reacciones de hipersensibilidad. En la mayoría de ellos, el responsable de las reacciones adversas a la
sulfasalazina es el componente sulfamídico (sulfapiridina), de modo que el 90% de los pacientes con reacciones adversas
a la sulfasalazina toleran el componente activo de tipo salicilato (ácido para-amino-salicílico o 5-ASA).
En los casos en los que no existe alternativa, se han llevado a cabo diversas pautas de desensibilización, tanto pediátricas
como en adolescentes También se han publicado pautas de desensibilización para pacientes alérgicos únicamente a la parte
activa de la mesalazina.

Antineoplásicos

Se han descrito reacciones de hipersensibilidad con todos los agentes quimioterápicos al uso, aunque los más frecuentemente
implicados son los taxanos, las sales de platino, las asparraginasas y las epipodofilotoxinas. Algunos de estos fármacos son
liberadores inespecíficos de histamina y, en muchos de ellos, no se ha podido demostrar un mecanismo de
hipersensibilidad.

Taxanos
Un claro ejemplo de fármacos antineoplásicos liberadores de histamina son los taxanos. En una revisión de oncología
ginecológica, hasta el 42% de las pacientes tratadas con paclitaxel (taxano) presentaron, ya con la primera dosis, reacciones
consistentes en disnea, broncoespasmo, urticaria, eritema (flushing), hipotensión y angioedema Un 2% de los cuadros
fueron graves y, aunque los síntomas eran sugestivos de reacción anafiláctica, llama la atención que esto ocurriera en la
primera ocasión en que la paciente se exponía al fármaco. Este hecho se justifica asumiendo un posible mecanismo de
liberación de histamina inducido por el propio taxano o sus excipientes En general, estos cuadros se suelen manejar utilizando
pretratamiento consistente en antihistamínicos y corticoides, aunque en algunos casos se han llevado a cabo desensibilizaciones
han realizado un total de 17 desensibilizaciones rápidas (6-7 horas) con paclitaxel y docetaxel, la primera en una unidad de
cuidados intensivos y el resto en la propia planta de Oncología, alcanzando un total de 72 de 74 ciclos de tratamiento, sin
efectos adversos. Todos los pacientes recibieron previamente un pretratamiento con corticoides 12 y 6 horas antes, así como
ranitidina y antihistamínicos de forma endovenosa en los 30 minutos previos, siguiendo las indicaciones habituales en este
tipo de tratamientos.
Asparraginasa

Aproximadamente 1 de cada 4 pacientes que reciben trata- miento con asparraginasa (procedente de Escherichia coli), tras
buena tolerancia inicial, desarrolla una reacción de tipo anafilactoide, de modo que se recomiendan también pruebas
intradérmicas antes de sucesivas readministraciones . Con objeto de evitar estos cuadros, se han desarrollado otros derivados
pro- cedentes de Erwinia caritovora y pegaspargasa o asparragi- nasa modificada con polietilenglicol. En ocasiones se han
realizado desensibilizaciones sucesivas en un mismo paciente con objeto de completar un ciclo de quimioterapia. Esta
desensibilización se realiza por vía endovenosa mediante infusión continua, calculando la dosis inicial en función de la
positividad de las pruebas intradérmicas.

Epipodofilotoxinas : etoposidos y teniposidos

La incidencia de reacciones adversas varía del 6% hasta el 41% de los tratados, correspondiendo a las de tipo anafilactoide
entre el 0,7 y el 14%. Como con los taxanos, suele darse en la primera exposición, y cursa con disnea, broncoespasmo,
fiebre e hipotensión. En este caso, sin embargo, la premedicación no es tan efectiva de modo que menos de la mitad de los
pacientes que presentaron reacción toleraron sucesivas dosis.

Alopurinol

El alopurinol es uno de los tratamientos más prescritos en la hiperuricemia, basándose su acción en la inhibición de la
producción de ácido úrico por su unión a la xantina-oxidasa. Aun- que generalmente se tolera bien, puede producir al
menos un 10% de reacciones adversas leves, que suelen ser gastrointestinales y neurológicas. También se han descrito
algunos casos de hipersensibilidad, fundamentalmente erupciones exantemáticas, exantema fijo, vasculitis o dermatitis
exfoliativas. En estos casos, la medicación alternativa con fármacos uricosúricos convencionales (probenecid, sulfinpirazona)
sólo puede ser utilizada en aquellos pacientes con función renal normal y sin historia de nefrolitiasis. En los países donde está
disponible (Europa, Sudáfrica y Japón) se puede intentar utilizar la benzbromarona, sola- mente en los casos en los que existe
una insuficiencia renal leve- moderada. El tratamiento con urato-oxidasa recombinante es otra alternativa que se puede
utilizar a corto plazo o en hiperuricemias asociadas a quimioterapia en pacientes con enfermedades linfo y
mieloproliferativas.
En los casos en los que los uricosúricos están contraindica- dos, no son efectivos o son mal tolerados, está indicada la
desensibilización con alopurinol. Existe bibliografía abundante al res- pecto, aunque la mayoría son casos clínicos aislados,
utilizándose tanto la vía oral, en caso de que no se requiera un tratamiento urgente, como endovenosa en caso contrario.
General- mente las pruebas cutáneas inmediatas suelen ser negativas y se han descrito casos de exantema fijo con
prueba de parche positiva en la lesión residual y desensibilización eficaz

Desensibilizacion al toxoide tetanico

La inmunización con DTP no está exenta de efectos secundarios que, por lo general, suelen tratarse de problemas locales
(dolor, induración, eritema), aunque se han descrito reacciones sistémicas en forma de hipertermia, náuseas, vómitos,
convulsiones o erupciones cutáneas, entre otras. El componente anti- difteria se ha asociado en raras ocasiones con
síntomas locales como tumefacción y eritema, y la aparición de efectos secundarios se suele relacionar directamente con la
cantidad de antígeno recibido y la edad del receptor, asumiendo un mecanismo de hipersensibilidad de tipo Arthus. Sin
embargo, existen verdaderas reacciones alérgicas que pueden deberse, bien al propio toxoide, al medio de cultivo, o bien a
sustancias añadidas, como adyuvantes (aluminio), estabilizantes (gelatinas), conservantes (thiomersal) o antibióticos
(neomicina). Con el toxoide tetánico se han descrito reacciones mediadas por IgE, que se pue- den confirmar mediante
pruebas cutáneas y determinación de IgE específica

Sulfato Ferroso y desferroxamina

Sulfato Ferroso

Se han descrito reacciones adversas tras la toma de preparados a base de hierro, fundamentalmente en relación con
preparados endovenosos que, en ocasiones, se requieren por problemas digestivos de absorción . Existe documentado el
caso de una paciente con anemia ferropénica que había presentado varios episodios de urticaria en relación con la
administración de sulfato ferroso y una prueba de exposición positiva controlada con placebo. Se llevó a cabo en tres días
con dos dosis diarias (día 1: 5 y 10 mg; día 2: 10 y 20 mg; día 3: 30 mg) e intervalos de 2 horas entre las dosis. La paciente
toleró una dosis diaria de 30 mg durante 9 meses

Desferroxamina

Es un quelante del hierro que se emplea en el tratamiento de la hemocromatosis y las intoxicaciones agudas por hierro.
Produce con relativa frecuencia cuadros anafilactoides.

D-Penicilamina

Es el producto de la hidrólisis ácida de la penicilina y se emplea en el tratamiento de la artritis reumatoide, enfermedad de

Wilson, esclerodermia, cistinuria y envenenamiento por metales pesados. Las reacciones adversas son tan frecuentes que
se calcula que entre un tercio y una cuarta parte de los pacientes sus- penden la medicación por este motivo. En algunos
casos de enfermedad de Wilson se han realizado protocolos de desensibilización con éxito aumentando las dosis cada tres
días, desde 125 mg hasta 1 g en un total de 15 días
En general, existe una reactividad cruzada de grupo de hasta un 75%. Las alternativas son: ácido valproico,
gabapentina, lamotrigina y benzodiazepinas, aunque también se ha descrito DRESS con la lamotrigina. Solamente en
aquellos casos de clínica leve (sin afectación sistémica ni eosinofilia) estarían indicadas las pautas de desensibilización, y
teniendo en cuenta que los fármacos alternativos no fueran eficaces o no estuvieran indicados. Estas condi- ciones se
han reducido, en los últimos años, con la comercialización de los nuevos anticonvulsivantes antes mencionados.

Anticuerpos Monoclonales

Son fármacos emergentes y se puede considerar que están indicados para el tratamiento de enfermedades tan diversas
como la enfermedad de Crohn, artritis reumatoide y tratamiento del rechazo del trasplante renal, entre otras. Uno de sus
efectos secundarios más frecuentes son las reacciones de hipersensibilidad, para las cuales ya se han descrito algunas
pautas de desensibilización de tipo parenteral. Concretamente, con el infliximab (antitumor necrosis factor tipo alfa) y el
trastuzumab se han obtenido buenos resultados en sendos casos clínicos

OTROS: Tratamiento de infertilidad

Como tratamiento de infertilidad se han realizado pautas de desensibilización a la gonadotrofina coriónica por vía
intramuscular y al fluido seminal por vía intravaginal

Induccion de Tolerancia con Aines

Los AINE son un grupo heterogéneo de fármacos desde el punto de vista estructural, con efectos fundamentalmente
antiinflamatorios y analgésicos y que comparten la ausencia de estructura esteroidea. Sin embargo, presentan un mecanismo de
acción común, la inhibición de la producción de prostanoides a través de la reducción de la actividad de las ciclooxigenasas
(COX). La ciclooxigenasa es la enzima clave en la vía de metabolización del ácido araquidónico, en la obtención de
prostaglandinas y leu- cotrienos que actúan como mediadores en la inflamación.
REACTIVIDAD CRUZADA ENTRE AINE Y DESENSIBILIZACIÓN

INHIBIDORES POTENTES DE LA COX

Los pacientes con asma inducida por AINE (AIA) pueden reaccionar de manera cruzada con otro AINE, estructuralmente
diferente, al que produjo la primera reacción. La inhibición in vitro de la COX-1 producida por el AAS y los AINE restantes se
pro- duce a una concentración diferente según el fármaco utilizado, por lo que este fenómeno puede predecir la reactividad
cruzada entre ellos. Los AINE, no sólo presentan esta propiedad farmacológica de la reactividad cruzada para inducir
sintomatología respiratoria en los pacientes con AIA, sino que reproducen también este fenómeno cuando se
desensibiliza a un pa ciente.

INHIBIDORES DÉBILES DE LA COX

Basándose en los hallazgos experimentales de Vane, que posteriormente se han evidenciado en la práctica clínica, los
inhibidores débiles de la COX-1 (paracetamol, isonixina) pueden no presentar reactividad cruzada con AAS o presentar una
escasa reactividad cruzada si se administran a grandes dosis. Este razonamiento podría llevarnos a suponer la aparición de
una “tolerancia” cruzada al AAS tras obtener una desensibilización a estos fármacos inhibidores débiles. De este modo, se
podría aventurar que una desensibilización efectiva al AAS sería más segura utilizando inhibidores débiles de la COX-1, que
producirían reacciones fácilmente reversibles. El inconveniente es que se necesitarían utilizar dosis tan altas para lograr un
estado de desensibilización que pondrían al paciente en riesgo de sufrir una toxicidad farmacológica.
Settipane y Stevenson estudiaron a tres pacientes con AIA, que presentaban reacciones respiratorias tras la toma de 500
a 1.000 mg de paracetamol. Estos síntomas fueron comprobados mediante provocaciones orales a doble ciego, llegando
hasta una dosis de 1.000 mg de paracetamol. Posteriormente, los dos pacientes fueron desensibilizados con AAS hasta 325
mg y a continuación toleraron 1.000 mg de paracetamol sin presentar reacción adversa, demostrando la existencia de una
de- sensibilización cruzada en inhibidores débiles de la COX-1.

METODOLOGÍA DE LA DESENSIBILIZACIÓN

LA DESENSIBILIZACIÓN EN LAS REACCIONES DE TIPO RESPIRATORIO

En un paciente con AIA, que no precise el uso de antiinflamatorios no esteroideos, la actitud más conservadora
es evitar la exposición a los AINE y sustituir estos fármacos por otros analgésicos, antiinflamatorios o inhibidores
plaquetarios que no reaccionen de forma cruzada con el AAS.
Generalmente se somete a este proceso a aquellos pacientes asmáticos con historia previa altamente sugestiva
de AIA, o que hayan sido expuestos a otros AINE, habiendo presentado, tras la toma, manifestaciones
respiratorias.
Las principales indicaciones para la realización de una de- sensibilización son El tratamiento de una
enfermedad específica, como pudiera ser la artritis reumatoide o el tromboembolismo, que no tenga otra opción
terapéutica aceptable.

Pacientes que necesitan dosis demasiado altas de corticoides de forma intermitente o continua para controlar su
enfermedad.
Pacientes que han padecido numerosas polipectomías o cirugía de los senos paranasales, como comentaremos
más ampliamente en otro apartado de este capítulo.
Otra indicación adicional para la realización de esta técnica podría ser el estudio de los mecanismos
patogénicos bási- cos que subyacen en este tipo de reacciones.

La desensibilización es un fenómeno de carácter universal. Teóricamente, la gran mayoría de los pacientes con
AIA pueden ser desensibilizados a la aspirina mediante provocaciones orales con AAS a dosis crecientes. La
metodología de la desen-sibilización con AAS y otros AINE no está estandarizada. La técnica más utilizada es la
desensibilización por vía oral, basada en los trabajos de Stevenson y cols.

Antes de iniciar la desensibilización es conveniente que el paciente presente un asma, clínica y espirométricamente
hablando, estable. Si fuera necesario, se pueden administrar esteroides por vía sistémica antes de iniciar el estudio,
para lograr un VEMS 70% y, en términos absolutos, 1,5 L. Está comprobado que la estabilidad del asma es
inversamente proporcional a la gravedad de la reacción. Por ello, cuando se realice la desensibilización, los pacientes
deben continuar con su medicación habitual (corticoides locales o sistémicos, metilxantinas, etc.) ya que es poco
pro- bable que la utilización de estos fármacos pueda interferir en la aparición de síntomas mientras se esté
desarrollando el protocolo. Los simpaticomiméticos inhalados, los antihistamínicos y el cromoglicato, deben ser
retirados 24 horas antes. Hay autores que piensan que este último puede tener un mínimo efecto broncoprotector,
pudiendo retrasar la aparición de una reacción asmática.

Lógicamente, la desensibilización debe ser realizada bajo estrictas normas de seguridad, ya que pueden
aparecer reacciones asmáticas graves, siguiendo las normas antes mencionadas en todos los procedimientos
de desensibilización. Es conveniente comenzar las exposiciones a primera hora de la mañana, para poder
disponer de tiempo y personal médico suficiente para tratar reacciones, probablemente de tipo respiratorio,
aunque no se puede descartar la aparición de una reacción anafilactoide. Como medida de precaución se
recomienda mantener una vía intravenosa canalizada con una solución salina.
El estudio se inicia con una primera exposición utilizando placebo para obtener los valores espirométricos basales.
Posterior- mente, se comienza administrando dosis crecientes de AAS, con un intervalo que oscile entre 1 y 3 horas
entre dosis. La reacción asmática suele aparecer entre los 30 y los 180 minutos después de la administración
del fármaco, con un tiempo medio de 50 minutos. La cantidad de AAS que se administra a cada paciente se
debe individualizar según la gravedad del asma, bien disminuyendo la dosis inicial de la exposición, o bien
llegando a la dosis total fraccionando, en mayor o menor medida, el número de dosis. Como pauta general, se
pueden realizar exposiciones crecientes con 3, 30, 60, 100, 150, 325 y 650 mg de AAS.
Los controles espirométricos se realizan previamente a la administración de cada dosis del fármaco y cada 30
minutos. En ocasiones se debe realizar en un menor intervalo de tiempo si el paciente refiere síntomas.
Cuando se obtiene una respuesta positiva, definida como una caída 25% del VEMS o la aparición de síntomas,
se debe iniciar tratamiento para revertir la reacción. Habitualmente, el paciente empieza a presentar
manifestaciones clínicas, cuando se alcanza una dosis que oscila entre 60 y 100 mg de AAS. Una vez que
comiencen los síntomas, no se debe continuar con las exposiciones al fármaco. Debe esperarse hasta que el
paciente se encuentre de nuevo estabilizado, es decir, sin síntomas y con los valores espirométricos que
presentaba al comienzo del estudio. La remisión suele suceder entre las 2 y las 24 horas después de la reacción.
Una vez que el paciente se encuentre recuperado, se puede continuar con las exposiciones, empezando por
aquella dosis de AAS que desencadenó los síntomas. Cuando ya no aparezcan síntomas a esta dosis, se puede
ir aumentando secuencialmente las dosis hasta que se produzca una nueva reacción, o se llegue a la cantidad total
del fármaco deseada sin que aparezca ningún efecto adverso. Como norma general, se considera que el paciente
está desensibilizado si se administran 650 mg de AAS y no presenta síntomas o caída del VEMS. Hay que tener
en cuenta que la dosis de AAS capaz de provocar la primera reacción respiratoria predice esencialmente la
rapidez con la que se realizará la desensibilización.
Tras lograr la desensibilización, se debe administrar AAS diariamente o a días alternos para mantener de esta
manera el estado de desensibilización de forma indefinida. Se ha estimado que la dosis mínima diaria para
mantener una tolerancia al AAS es de 81 mg cada 24 horas por vía oral. En un estudio realizado por Pleskow y
cols. se demostró que, después de la desensibilización, y en ausencia de otras exposiciones a los AINE, el estado
de desensibilización persiste entre 2 y 5 días, retornando de nuevo a un estado de sensibilización después de 7
días sin estar en contacto con el AAS u otros AINE
LA DESENSIBILIZACIÓN EN LAS REACCIONES DE TIPO CUTÁNEO
Si no existe un protocolo de desensibilización universalmente aceptado en las reacciones de tipo respiratorio, en las
reacciones de tipo cutáneo la práctica de esta técnica se complica aún más. Las desensibilizaciones en pacientes con
manifestaciones cutáneas tras la toma de AINE han sido menos estudiadas y realizadas sólo a un escaso número de
pacientes. La mayo- ría de las publicaciones hacen referencia a uno o dos casos puntuales, con historia clínica de intolerancia
a los AINE de dudosa validez y con tal necesidad de instaurar un tratamiento inminente que no permitía otra opción que
la desensibilización al AAS.

Los pacientes con urticaria crónica tienen una especial susceptibilidad cutánea hacia el AAS o hacia el resto de AINE. El
grado de actividad de la urticaria determina en gran medida la susceptibilidad al AAS o al resto de AINE. Las
desensibilizaciones en los pacientes con urticaria crónica son muy difíciles de realizar. En un trabajo publicado por
Mathison, en 10 pacientes con urticaria crónica activa, 7 reaccionaron tras la toma de AAS.

En la mayoría de los pacientes estudiados, cuando en el curso de la desensibilización aparece una reacción urticarial tras una
exposición al AAS u otros AINE, se ha observado una reducción transitoria de la urticaria durante 12 a 36 horas. La
administración de una dosis igual o mayor de AAS después de este periodo (que puede ser, en algunos casos, de 12 horas o
menos tras haber sucedido la primera reacción), puede dar lugar a un intenso brote de urticaria. Esto demuestra que la
finalización del periodo refractario acontece rápidamente y se acompaña de una desaparición brusca de la
desensibilización. Este fenómeno no se produce en las desensibilizaciones de los pacientes con AIA, en los que la pérdida
de tolerancia al AAS sucede de forma paulatina.
En un estudio realizado a un grupo de 22 pacientes con historia de urticaria y angioedema agudo desencadenados por AAS, se
llevó a cabo con éxito una desensibilización hasta una dosis de 600 mg de AAS. Posteriormente, a 12 de estos pacientes
se les administraron 50 mg de indometacina, siendo bien tole- rada, lo que evidencia, al menos en estos casos, la existencia
de una desensibilización cruzada.
Wong y Cols realizaron un protocolo de desensibilización en el que estudiaron a 11 pacientes diagnosticados mediante
historia clínica de urticaria y angioedema agudos tras la toma de AINE. En uno de ellos, la sintomatología cutánea se
acompañaba de síntomas de vías respiratorias altas y, en otro, de hipotensión. Todos presentaban una enfermedad
coronaria aguda y precisaban tratamiento antiagregante inmediato y específico con AAS. Además, no habían sido
diagnosticados previamente mediante pruebas de provocación controlada. Todos los pacientes recibieron, desde el día
anterior al estudio, un tratamiento con antihistamínicos excepto uno de ellos, al que también se le administró prednisona,
60 mg, 12 horas antes y en la mañana en la que se inició la desensibilización. Las dosis administradas fueron
individualizadas para cada paciente pero, a grandes rasgos, utilizaron una dosis inicial de 0,1 mg hasta llegar a una dosis
máxima de 325 mg de AAS (Tabla XXIII). El intervalo entre las dosis osciló entre 10 y 30 minutos, de tal manera que en un día
se finalizaba la desensibilización.

LA DESENSIBILIZACIÓN A LOS AINE EN LAS REACCIONES DE TIPO ANAFILACTOIDE

La existencia de reacción anafilactoide a un AINE puede ser una contraindicación para la administración de dicho fármaco.
En la mayoría de los casos, los pacientes presentan un patrón selectivo de sensibilidad frente a ese AINE o a ese grupo
farmacológico, de tal forma que pueden tomar otro AINE no relacionado estructuralmente con el que produjo el cuadro
clínico sin que se espere que aparezca una reacción
La desensibilización (Tabla XXIV) se debe realizar de la misma manera que se le realizaría a un paciente con una anafilaxia a
otro fármaco como, por ejemplo, sería la penicilina. En pacientes que hayan presentado reacciones anafilactoides tras la
administración de AAS y que se precise este fármaco, como sería el caso, para la prevención de la enfermedad trombótica,
la desensibilización debe ser realizada en una unidad de medicina intensiva. Durante el primer día se administran 3, 10, 20
mg de AAS a intervalos de 3 horas y en el segundo día, 40, 60 y 80 mg. A estas dosis, el AAS es un inhibidor plaquetario
efectivo, por lo que no se considera necesaria la administración de dosis superiores
Como se ha comentado anteriormente, ante un paciente con una historia clínica altamente sugestiva de alergia al AAS y,
sobre todo, en las reacciones de tipo anafilatoide no se debe realizar una desensibilización, sino intentar utilizar otros
antiagregantes plaquetarios
Siguiendo estas directrices, se requeriría una desensibilización en los casos de contraindicaciones de uso para clopidogrel u
otros antiagregantes o en aquellos pacientes que sean candidatos a un cateterismo, y que se precise la asociación de clopi-
dogrel y AAS a dosis antiagregantes.

Paciente con enfermedad cardiovascular + historia de “alergia al AAS”

Reacción anafilactoide
Clasificación clínica de la reacción al AAS u otro AINE
(hipotensión, taquicardia, pérdida de conciencia)

Síntomas Síntomas
respiratorios cutáneos

Valorar exposición/desensibilización Evitar AAS. Utilizar fármacos alternativos

Previamente a la exposición estabilizar clínicamente al paciente: FEV1

basal  70% o > 1,5 L

Continuar tratamiento con CC y 2 adrenérgicos en los pacientes con síntomas respiratorios Continuar
el tratamiento antihistamínico a la menor dosis en los pacientes con síntomas cutáneos

La desensibilización debe ser realizada por personal experto en una Unidad de Reanimación
• Tras la exposición controlada/desensibilización
• ¿Síntomas respiratorios  descenso del FEV1 > 20%  síntomas naso-oculares  síntomas cutáneos?

Están presentes: No están presentes:

Exposición positiva Exposición negativa

Mantener la dosis de AAS

PRUEBAS PARA DETECTAR ALERGIAS

Finalidades de las pruebas diagnósticas en alergia.

Determinar el alérgeno relevante estableciendo la causa específica de los síntomas y
el grado de sensibilización del individuo.
Descubrir alergias previamente no sospechadas.
Diagnóstico diferencial con enfermedades no alérgicas.
Direccionar el tratamiento para reducir o evitar exposición e indicar desensibilización.

Algunos medicamentos como los antihistamínicos y corticoides orales deben ser

evitados antes de la realización de las pruebas, para no falsear los resultados.
Durante estas pruebas, cuya aplicación demora de 5 a 10 minutos, se introducen de
10 a 50 alérgenos. En adultos, generalmente se aplican en el antebrazo, mientras que
en niños se aplican en la espalda. Después se espera unos 15 minutos para ver si
aparece una pequeña protuberancia roja donde se aplicaron los alérgenos

PRUEBAS CUTÁNEAS:
Pueden ser clasificadas según el tiempo en que se obtienen los resultados: las de
lectura inmediata y las de lectura tardía. Las primeras están relacionadas con el
mecanismo de hipersensibilidad inmediata tipo I, mediadas por inmunoglobulina E
(IgE), y las últimas se relacionan con la reacción de hipersensibilidad tardía tipo IV,
mediadas por células T, según la clasificación de Geel y Coombs.

PRUEBAS CUTÁNEAS DE LECTURA INMEDIATA:

Prueba del pinchazo o raspado
Una prueba cutánea, permite detectar reacciones alérgicas inmediatas a 40 sustancias
diferentes al mismo tiempo. Esta prueba, por lo general, se realiza para identificar
alergias al polen, moho, caspa de mascotas, ácaros del polvo y alimentos. En los
adultos, la prueba suele realizarse en el antebrazo. En los niños, se puede realizar en
la parte superior de la espalda.
Las pruebas cutáneas de alergia son indoloras. En este tipo de prueba, se usan agujas
(lancetas) que penetran levemente la superficie de la piel. No habrá sangrado y solo
se sentirá una molestia leve y momentánea.
Después de limpiar el lugar de la prueba con alcohol, el personal de enfermería dibuja
pequeñas marcas en la piel y aplica una gota de extracto del alérgeno junto a cada
marca. Luego, usa una lanceta para pinchar la superficie de la piel de modo que los
extractos penetren en ella. Se usa una lanceta nueva para cada alérgeno.
Para ver si la piel está reaccionando de manera normal, se aplican dos sustancias
adicionales en su superficie:
Histamina. En la mayoría de las personas, esta sustancia causa una reacción en la
piel. Si no reaccionas a la histamina, la prueba cutánea de alergia podría no mostrar
una alergia incluso si tienes una.
Glicerina o solución salina. En la mayoría de las personas, estas sustancias no causan
ninguna reacción. Si reaccionas a la glicerina o a la solución salina, puedes tener piel
sensible. Los resultados de la prueba deberán interpretarse con cuidado para evitar un
diagnóstico de alergia falso.
Aproximadamente 15 minutos después de pinchar la piel, el personal de enfermería la
observa para detectar signos de reacciones alérgicas. Si eres alérgico a una de las
sustancias probadas, se formará un bulto elevado y rojo que pica (roncha), que puede
tener un aspecto similar al de una picadura de mosquito. El personal de enfermería
medirá el tamaño del bulto.
Una vez que el personal de enfermería haya registrado los resultados, limpiará la piel
con alcohol para eliminar las marcas.
Prueba intradérmica
Puedes necesitar una prueba en la que se usa una aguja para inyectar una pequeña
cantidad de extracto del alérgeno justo en la piel del brazo (prueba intradérmica). El
lugar de inyección se examina después de aproximadamente 15 minutos para ver si
hay signos de una reacción alérgica. El médico podría recomendarte esta prueba para
verificar si tienes alergia al veneno de insectos o a la penicilina.

PRUEBAS CUTÁNEAS DE LECTURA TARDÍA TIPO PARCHE

Son métodos importantes para identificar agentes que desencadenan cuadros de
dermatitis de contacto alérgica o irritativa fundamentalmente, pero también en casos
especiales de urticaria por contacto. Son realizadas en un periodo de tiempo más
largo, pues la respuesta alérgica en ese caso es del tipo celular (Linfocitos T) y los
resultados se obtienen después de 72 horas del contacto del alérgeno con la piel.
Habitualmente son aplicadas en la espalda y el número de extractos a estudiar
depende de la historia clínica del paciente. La prueba debe ser aplicada en un área de
la piel sin lesiones y con poco vello.
En casos especiales, la exposición solar es el desencadenante asociado del cuadro
clínico, debiendo el paciente recibir rayos UV en la zona de aplicación de los extractos.
Los resultados son referidos según el grado de lesión provocada en la piel, variando
del eritema sin vesículas hasta un intenso edema con vesiculación y ulceración en los
casos de máxima positividad (8). Una vez identificado el alérgeno o irritante cutáneo,
es necesario evitar un contacto futuro para impedir la aparición de nuevas lesiones.

PRUEBAS DE PROVOCACIÓN CON ALÉRGENO ESPECÍFICO

Las pruebas cutáneas presentan un valor predictivo negativo del 80 al 100%, y
predictivo positivo de menos de 50% en los casos de reacción alérgica a
medicamentos, haciendo sugerir un diagnóstico que debe ser confirmado con pruebas
séricas y pruebas de provocación alérgeno específico.
PRUEBA DE PROVOCACIÓN ORAL CONTROLADA
Las pruebas de provocación oral controlada (PPO) son consideradas el “gold
standard” del diagnóstico de reacciones alérgicas a alimentos y medicamentos.
Consisten en la administración de dosis crecientes del producto sospechoso por vía
oral y observamos si provoca una reacción alérgica similar a la referida en la historia
clínica del paciente. Es un procedimiento diagnóstico definitivo considerándose que
demuestra la relación entre manifestación clínica y el producto ingerido. Siempre se
realiza con el producto sospechoso según la historia clínica y pruebas cutáneas y
séricas asociadas. Debe ser realizada en pacientes asintomáticos y está contra-
indicada en pacientes con historia clínica de reacción alérgica grave, por el riesgo
aumentado de anafilaxia. En la duda, en los casos donde las pruebas cutáneas de
lectura inmediata son positivas, asociado a pruebas in vitro séricas positivas
(discutidas a continuación), deben ser sometidos a la apreciación de un especialista
para determinar la necesidad o no de la realización de la prueba de provocación oral
controlada, dependiendo del alérgeno a ser probado.
Las PPO son generalmente laboriosas, de larga duración y deben ser realizadas por
personal entrenado bajo vigilancia médica, en un local con condiciones para atención
de emergencia, debido a que no se puede prever la severidad de la reacción alérgica
que se va a provocar en el paciente durante la prueba. Una PPO no va a determinar el
mecanismo inmune involucrado en la reacción presentada por el paciente, pero sí
demuestra un mecanismo de “causa y efecto”.

OTROS TIPOS DE PROVOCACIÓN

Provocación bronquial (PPB), nasal (PPN) y conjuntival (PPC) con alérgeno específico
son también métodos auxiliares en el diagnóstico de enfermedades alérgicas,
principalmente en casos de asma y rinoconjuntivitis alérgica. En estas pruebas se
busca desencadenar la reacción alérgica en el supuesto órgano blanco, utilizándose el
alérgeno principal sospechoso. Considerando que son métodos de mayor riesgo en su
realización, habitualmente son utilizados en centros académicos dotados de recursos
específicos.

PRUEBAS SERICAS

CUANTIFICACIÓN DE INMUNOGLOBULINA “E” TOTAL

La cuantificación de IgE total se hace en suero, utilizándose diferentes métodos,
enzimáticos o radioactivos. Los individuos de países del Tercer Mundo generalmente
están expuestos a los parásitos intestinales (helmintos) que pueden ser estímulos
para potenciar las producciones policlonal de IgE contra antígenos parasitarias.
Aunque la especificidad de estos anticuerpos IgE policlonales no esté determinada,
hay evidencias de que no están dirigidos a alérgenos inhalantes. La disponibilidad de
pruebas in vitro cuantitativos para IgE total y específica asociada a pruebas para la
detección de los principales alérgenos inhalantes ambientales permite determinar la
asociación entre exposición y sensibilización.

CUANTIFICACION DE INMUNOGLOBULINA E ESPECÍFICA

Utilizada como complemento diagnóstico en enfermedades alérgicas mediadas por
IgE. La especificidad y sensibilidad varía según el alérgeno evaluado. En algunos
casos es útil para determinar el momento adecuado para la reintroducción del
alérgeno, después de su exclusión, en los casos de alergia alimentaria. Una prueba
sérica negativa no descarta la sensibilización frente a un alérgeno y para dar el
diagnóstico final debe ser considerada la historia clínica y pruebas cutáneas
específicas asociadas. Existen varios métodos de determinación de IgE específica en
suero, como el ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), FAST (fluorescent-
allergosorbent test), MAST (múltiple chemiluminescent-allergosorbent test), RAST
(radioallergosorbent test). Todos ellos utilizan del principio del “allergosorbent”, o sea,
alérgeno ligado a un soporte sólido. Si el suero del paciente contiene IgE
inmunológicamente específica al alérgeno ligado al soporte sólido, ésta se liga al
mismo. Lo que varía en esos sistemas es la forma de reacción que permite revelar el
resultado, siendo por ejemplo el ELISA un método enzimático colorimétrico y el RAST
un método radioactivo. En estudios que realizamos previamente, demostramos que el
método de ELISA reverso (rELISA) que utiliza anticuerpo monoclonal alérgeno-
específico para medir IgE específica en suero, es más sensible que el ELISA
convencional (70.8%) y comparable al RAST. Además tiene la ventaja de no utilizar
material radioactivo, tornando su realización de menor riesgo y costo. Aunque más
específicos, esos métodos diagnósticos son menos sensibles cuando son comparados
con las pruebas cutáneas, y están indicados precisamente en pacientes con historia
de reacción anafiláctica, donde está contra-indicada la realización de la prueba
cutánea.

Las pruebas diagnósticas en alergia son importantes para confirmar el diagnóstico

basado en una evidencia clínica, pero cada caso debe ser estudiado de forma
individualizada. Aunque no siempre es posible determinar el mecanismo inmunológico
implicado en la manifestación clínica del paciente, con las pruebas diagnósticas en
alergia es posible por lo menos determinar (o descartar) un mecanismo de “causa y
efecto”.
Estas tienen aplicación clínica importante en enfermedades alérgicas respiratorias y
cutáneas, reacciones alérgicas alimentarias y medicamentosas, donde una vez
identificado, se podrá evitar el alérgeno desencadenante del cuadro clínico. Cuando el
paciente con historia de reacción sistémica grave presenta pruebas in vitro y pruebas
cutáneas negativas que descartan un proceso alérgico, hay que considerar otros
diagnósticos, como procesos no inmunológicamente mediados. Tomando en cuenta
las variantes habituales en la realización de estas pruebas, como el personal que las
realiza, los métodos y materiales utilizados, variantes ambientales y la sensibilización
individual del paciente, se debe considerar la clínica como factor fundamental para
analizar y valorar los resultados obtenidos, y concluir el diagnóstico de proceso
alérgico.
CONCLUSION
Las reacciones alérgicas implican la activación del sistema inmunitario por el fármaco.
El consumo de algún medicamento por ejemplo puede causar molestias estomacales
porque este fármaco interfiere en la barrera natural de defensa del estómago contra el
ácido.
Las reacciones alérgicas (hipersensibilidad) a un fármaco son relativamente poco
frecuentes. El número y la gravedad de las reacciones alérgicas no suelen estar
relacionados con la cantidad de fármaco consumida. Incluso una pequeña cantidad
puede desencadenar una reacción grave en las personas que tienen alergia a un
fármaco en particular.
Las alergias a un fármaco son impredecibles, ya que las reacciones se presentan
después de que la persona haya estado expuesta una o varias veces a él (ya sea
administrado por vía tópica, oral o intravenosa) sin que se haya observado ninguna
reacción alérgica.
Para conocer este tipo de alergias es importante conocer cómo realizar las diversas
pruebas para el reconocimiento de alergias.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Arruda, E. (2004) Pruebas diagnósticas en alergia y su utilidad clínica. Revista médica
herediana 15.
M.T. Audícana Berasategui, N.R. Ortega Rodríguez, P. García Ortega, O. Uriel Villate,
"Prevención y tratamiento de la alergia a los fármacos. Desensibilización", 2014