PETAR

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO GENERAL

ÁREA

LUGAR

FECHA

1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

2. RESPONSABLES DEL TRABAJO

NOMBRE OCUPACIÓN FIRMA IN

3. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

CASCO DE SEGURIDAD ARENÉS DE SEGURIDAD

ROPA DE TRABAJO CORREA PARA HERRAMIE
GUANTES DE JEBE MORRAL PORTA HERRAM
ZAPATOS DE SEGURIDAD PROTECTOR DE OIDO
RESPIRADOR/TAPABOCA ______________________
RESPIRADOR P/ GASES, P ______________________
PROTECTOR VISUAL

5. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL

6. PROCEDIMIENTO / PLAN DE TRABAJO

7. AUTORIZACIÓN (NOMBRE Y FIRMAS)
SUPERVISOR SST

SUPERVISOR DE OBRA

8. CROQUIS POR ETAPA

 Código: GT.PETAR.04

Versión: 01
EGURO GENERAL
Fecha: 19-04-2021

HORA INICIO

HORA FINAL

NÚMERO

FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

4. MEDIDAD PREVENTIVAS DE SEGURIDAD

a) ____________________________________________________
b) ____________________________________________________
c) ____________________________________________________
d) ____________________________________________________
e) ____________________________________________________
f) ____________________________________________________