HISTORIA CLINICA Nº 03

ANAMNESIS
Filiación
Nombre: AGPA Sexo : masculino
Edad : 15 años Ocupación : Estudiante
Nacimiento: Ica Procedencia : Cañete

Paciente varón de 15 años de edad, natural y procedente de Ica, transferido del

Hospital Rezola , que presenta desde hace tres días gingivorragia moderada/severa
post exodoncia de segunda molar. El paciente refiere que odontólogo que lo atendió le
indicó compresión local con gasa por varias horas y al día siguiente como el sangrado
persistía le indicó ampollas de fármaco coagulante intramuscular (no recuerda
nombre), pero que no logro remitir el sangrado. Al día siguiente, nuevamente regresa
al consultorio del odontólogo el cual le aplica sutura en la gingiva y con la indicación de
que si no cesa la gingivorragia, acuda a un Hospital de Lima.

Ante la persistencia de la hemorragia es atendido en emergencia con PA: 90/50

mmHg, indicándole una transfusión de sangre total y solicitando interconsulta a
Hematología .En la evolución, se constata hemorragia gingival en zona de exodoncia,
con puntos de sutura. Además el paciente presenta palidez de piel, conjuntivas y
mucosas, al examen físico se evidencia limitación física y deformación articular de tipo
tumoral.

Se interroga al paciente sobre antecedentes personales de hemorragias anteriores, el

cual manifiesta que anteriormente cuando se producía traumatismos en piel, sangraba
bastante. En cuanto a antecedentes familiares, no refiere problemas hemorrágicos en
padre, hermanos tíos o primos. Abuelo paterno refiere haber muerto de hemorragia

Pruebas auxiliares:

Hemograma: Hematíes: 1’950,000/mm3; Hemoglobina: 9.0 g/dl; Hematocrito 25%;

Leucocitos: 13,800/mm3; Eosinófilos: 1%; Segmentados: 80%; Linfocitos: 18%;
Monocitos: 1%.; Reticulocitos: 2%; (0.2 – 2%); Plaquetas: 850,000/mm3;
Frotis sanguíneo: Macrocitosis 3(+); poiquilocitosis 3(+); hipersegmentación neutrófilos
(++)

Perfil de coagulación: tiempo de sangría: 2’30”; (met. Duke: 1 – 4’).

Retracción del coagulo: retráctil 30´ (comienza a los 15-20´ total a los 60 minutos
T. Protrombina: 15´´; (VN: 10 - 13´´) INR= 1.42;
T. Tromboplastina Parcial Activado: 80´´ (VN: 25 - 38´´)
Fibrinógeno: 650 mg/dl; (200-400 mg/dl)
Prueba de corrección con plasma normal: corrige
Dosaje de factores de coagulación: F VIII: 20% (VN: 50 – 200%)
F IX: 90% (VN: 60 – 100%)

Factor von Willebrand: 70% (VN: 60 – 150%).

DIMERO – D: 0.4 ug FEU/Ml (VN: <0.5 = NEGATIVO
Fe sérico: 110 u/dl; (VR: 60 – 140 u/dl)
Grupo Sanguíneo: A -1 Factor Rh: Positivo.

EXAMENES BIOQUIMICOS
Proteínas total: 6.2 gr/dl; (6 – 8 gr/dl )
Bilirrubina total: 1.2 mg/dl; (0.3 – 1.2 mg/dl)
Albúmina: 3.0 gr/dl; (3.5 – 5.0 gr/dl)
Bilirrubina directa: 0.2 mg/dl; (< 0.6 mg/dl)
Globulinas: 3.2 gr/dl; (1.9 – 2.7 gr/dl)
Bilirrubina indirecta: 1.0 mg/dl; (< 0.9 mg/dl)
DHL: 1200 UI/L, (200 – 500 UI/L)
TGO: 20 UI/L, (0 - 41 UI/L)
TGP: 25 UI/L, (9 – 43 UI/L)
Colesterol: 270 mg/dl , (< 200 mg/dl)

CUESTIONARIO

1.- Identifique los síndromes existentes, plantee los diagnósticos: presuntivo y

diferencial, establezca el plan de trabajo.
2.-Calcule las constantes corpusculares y señale el tipo de anemia
3.-Explique la fisiopatología de la enfermedad
4.-Explique el perfil de coagulación y su utilidad en los transtornos de coagulación
5.- Cual es el fundamento de la prueba de corrección con plasma normal
6.- Como explicaría la alteración del tiempo de tromboplastina
7.- Como explicaría el recuento de reticulocitos
8.- Como explicaría el recuento de plaquetas
9.-¿Cuál es el tratamiento a seguir y los controles de laboratorio