ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y

sistémica de etiología desconocida; su principal órgano blanco es la membrana
sinovial; se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y
grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico en cualquier momento
de su evolución.1
CLASIFICACIÓN
 Artritis Reumatoide Seropositiva
 Artritis Reumatoide Seronegativa
 Poliartropatía Inflamatoria (Poliartritis indiferenciada)
CIE-10: M05.3, M05.9, M06.0, M06.4 2

EVALUACIÓN OCUPACIONAL

ANTECEDENTES PERSONALES

Aida Nurt Zapata Zape paciente de 76 años de edad identificada con número de
cedula de ciudadanía 38.990158 de Guachene – Cauca, madre de 6 hijos, 5 de
ellos viven en otro país, el estado civil de la paciente es soltera, vive con su nieto
pero cada quien independiente. Hace 64 años reside en la ciudad de Cali,
actualmente vive en el Barrio Mojica ubicado en la calle 26 # 28D-123. Aida
estudio la primaria sin finalizarla ya que desde la niñez inicio a trabajar en
actividades tales como ama de casa, vendedora ambulante, en la galería
(pescado, chontaduros, frutas y aguacate) y su último trabajo fue vendiendo
plantas medicinales en el barrio donde actualmente reside quien hace
aproximadamente 2 años dejó de realizarlo debido a su condición de salud.
Paciente diagnosticada con artritis, artrosis e hipertensión desde hace 6 años,
diabetes desde hace 4 años, anemia tipo II hace 10 años, osteoporosis y
catarata en ambos ojos hace 3 años. En cuanto a la artritis y artrosis la paciente
refiere que antes de ser diagnosticada, ya presentaba los síntomas de estas
patologías desde hace aproximadamente 20 años atrás. Ha estado asistiendo a
terapias físicas para el trabajo de estas, además asistió a clínica naturistas y
también la ha tratado con plantas medicinales.
AR desde hace 10 años, anemia por déficit de hierro, DM tipo 2, HTA en manejo,
insuficiencia mitral aortica/pulmonar leve 60%
Sus patologías están siendo controladas con fármacos tales como: neformina de
850mg cada ocho horas para tratar diabetes tipo 2, losartan 50mg cada 12 horas
para tratar la presión arterial alta, hidroclorotiazida de 25mg 1 diaria es un
diurético (medicamento que aumenta la eliminación de orina), sulfato ferroso 300
mg 2 tabletas al día para el tratamiento de la anemia, tiamina de 300 mg 1 en el
día, complejo B 1diaria, furosemida 1 al día utilizado en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión y edemas, prednisona 30mg al
día medicamento antiinflamatorio, pregabalina 75mg al día para la disminución
del dolor , verapamilo, acetaminofén 500mg 1 tableta cada 6horas si tiene dolor,
alkaseltzer yagua de coco cada mes para la diabetes, colágeno 2 en la mañana
y ácido fólico.
La paciente tiene antecedentes patológicos tales como la anemia por déficit de
hierro desde hace 10 años, DM tipo 2, HTA en manejo,
hidroclorotiazida/furosemida insuficiencia mitral aortica/ pulmonar leve, varices
grado I y asma .En la familia hay antecedentes de cáncer en primos y hermanos,
paludismo en el padre, artritis en el hermano y en la madre, problemas en el
corazón en la abuela e hipertensión.En antecedentes quirúrgicos la paciente ha
tenido plexia de vejiga y hemorragia umbilical.
 EXÁMENES PARACLÍNICOS

 27 DE SEPTIEMBRE: Rectosigmoidoscopia.se realiza ligadura con

bandas de hemorroides hora 7 de las manecillas del reloj sin
complicaciones. Doctor Harold Padilla Ramírez. Cirujano Endoscopista.

 3 DE OCTUBRE DEL 2013: Densitometris ósea, cumple criterios de

osteoporosis de acuerdo con la OMS. Se sugiere densitometría de control
en 12 meses, o según criterio del médico. Herman González Reumatólogo

 25 MARZO DEL 2014: Desmineralización ósea generalizada, perdida del

espacio articular medial interno de predominio derecho, prominentes
osteolitos patelares postero superiores bilaterales, los planos grasis
periarticulares se definen bien, no hay signos de selección pero hay
aumento en volumen y densidad de los tejidos blandos prepatelares.Dra.
Luz Estella Trujillo. Medica radióloga.

 13 DE JUNIO DEL 2014: Hay colapsos parciales en base osteoporotica,

la tráquea es central, hay infiltrado reticulonodular que compromete
ambos campos pulmonares, se observan además imágenes lineales
compatibles con atelectasias basales, no hay derrame pleural y tamaño
de la silueta no evaluable. Doctora Luz Stella Trujillo.

 14 DE JUNIO DEL 2015: Esofagogastroduodenoscopia

 03 de marzo del 2015: Análisis de glucosa pre y post prandial. Medico
varios.

 7 DE ENERO DEL 2016: examen semicuatica, factor reumatoideo

semicuantico, eritrosedimentacion, antígeno carciembrionario, perfil
lipídico, fosfato alcalina y alfa fetoproteina sérica. Medico David Zorrilla.

 14 DE ENERO DEL 2016: examen de ionograma (sodio, potasio y cloro)

 3 DE FEBRERO DEL 2016: Estudio de sodio, potasio y cloro en sangre.

Estudio urinario

 1 DE JUNIO DEL 2016: Examen cuadro hemático, serie blanca, roja y

plaquetaria. Doctora Anquiz Dorado Karen Zaret

 08 DE JUNIO DEL 2016: EXAMEN DE HEMOGRAMA. medico Angulo

Castro Luz Betty

 18 DE NOVIEMBRE DEL 2016: Se avanza video colonoscopia hasta el

ciego, observando pliegues cecales y válvula ileocostal del aspecto
normal. no hay lesiones neoplásicas. a nivel de colon sigmoides se
encuentran escasos divertículos de moderado tamaño. mucosa normal.
calibre y patrón vascular conservado en resto de segmentos examinados.
Dr. Oliverio h. palacios. endoscopia digestiva.

 18 DE ENERO DEL 2017: examen de cuadro de hematología.

 23 DE ENERO DEL 2017: examen de cuadro hemática serie blanca, roja

y serie megacariocitica.
 25 DE JUNIO DEL 2017: examen de cuadro hemático, serie blanca, roja
y serie megacariocitica.

 11 DE SEPTIEMBRE DEL 2017: consulta externa por especialista

especialidad: hematología. Anemia a estudio, hace 210 años no tratada,
insuficiencia mitral aortica/pulmonar leve. Paciente remitida por presentar
anemia desde hace 4 años, en ocasiones presenta trambocitosis, el cual
regula en otros meses sin manejo. Plan, realizar estudios de función
hepática, renal, de anemia, hemograma, bilirrubina, LDH,COOMBSD,
recuento de reticulocitos, FA, TGO, TGP, fosforo, creatinina, un, HBSAG,
HCV, serología ácido fólico, vitamina B12, electroforesis de hemoglobina,
control con hematología en 2 meses anticoagulante lipídico, ANAS,
ENAS, ANCAS.

DIAGNOSTICO: otros trastornos en la sangre y de los órganos

hematopoyéticos en enfermedades clasificadas en otra parte.

ORDENES MEDICA EXTERNA

Consulta de control do de seguimiento por Medicina Especializada 2

meses EVALUACIÓN.
Hemograma III (hb, hto, índices eritrocitarios, leucograma, pq, otros)
automatizado, anticoagulante lipídico, ANTICUERPOS NUCLEARES
EXTRACTABLES TOTALES [ENA] SS-A [RO] SS-B [LA] RPN y SM
semiautomatizado o automatizado, anticuerpos antinucleares
automatizado, vitamina B 12 (cianocobalamina), ácido fólico [folatos] en
suero, ferritina, hierro total, HTLV-I, anticuerpos totales semiautomatizado
o automatizado, virus de inmunodeficiencia humana 1 y 2 anticuerpos,
hepatitis C, anticuerpo semiautomatizado o automatizado, hepatitis B,
antígeno de superficie, electroforesis de hemoglobina semiautomatizado,
serología (prueba no treponemica) manual, fosforo en suero u otros
fluidos, deshidrogenasa láctica (LDH), coombs directo, prueba cualitativa,
transaminasa glutámico-pirúvica (alanino amino transferasa) y
oxalatectica, fosfato alcalina y nilirrinas total y directa.

 11 DE OCTUBRE DEL 2017: consulta externa hematología, paciente

remitida por cuadros anémicos, en ocasiones con trombocitosis, sin
manejo, último hemograma 25/7/17. Hoy asiste a cita de control donde se
evidencia en el hemograma anemia de volumenesnormales, con ferritina
y hierro total bajos, con aumento de reticulocitosis, por lo cual se decide
continuar con suplemento de hierro.80 mm/Hg, FC: 90 xm, FR: 19mx, To:
36.5 oc, extremidades: simétricas, edema en miembros inferiores grado I
y Paciente quien refiere estar asintomática, dolor leve articular.
 22 DE ENERO DEL 2018: Examen de cuadro hemático serie blanca, roja
y serie megacariocitica.

 9 DE FEBRERO DEL 2018: Estudio de bilirrubina total y redacta y

deshidrogenasa láctica. Doctora Mercy Cabezas

 5 DE MARZO DEL 2018: Estudio de cuadro hemático, serie blanca, roja

y reticulocitos.

 1 MARZO 2018: consulta externa con especialista especialidad: cirugía

vascular y angiología. Paciente con edema mixto en MIIS. Se observa
edema perimaleolar, se sugiere eso de media de comprensión 15-20
MMHG hasta la rodilla. Se remite a ortopedia del pie para valoración por
callo en el pie. Paciente con varices grado I, edema grado I bilateral, no
cambios tróficos, pulsos conservados

DIAGNOSTICO: insuficiencia venosa (crónica) (periférica). Registrado

por Leonardo Ballestas, CIRUGÍA VASCULAR Y ANGIOLOGÍA.

 25 DE ABRIL DEL 2018: Radiografía de pie (AP lateral), hemoglobina,

glicosilada automatizada, glucosa en suero u otro fluido diferente a orina.
Paciente con enfermedad adetrial oclusiva+lindefema bilateral en
miembros inferiores, en seguimiento con cirugía vascular, quien es el
último control le ordenaron medias de comprensión 15-20 MMHG hasta la
rodilla y la remiten a ortopedia pie para valoración por callo en pie.

Paciente comenta que presenta un cuadro clínico de 3 meses de

evolución consistente en callo en pie derecho, refiere mucho dolor que
aumenta en la marcha y disminuye en reposo, se le asocia con edema en
zona de lesión, niega fiebre y salida de secreción purulenta, niega otra
sintomatología.

 13 DE JUNIO DEL 2018: Cambios osteoartrosicos teniendo en cuenta la

presencia de importante disminución en la amplitud de los espacios
articulares femorotibiales y patelofemorales con presencia de osteofitos
marginales, esclerosis periarticular, no se demuestran lesiones óseas
traumáticas, osteopenia generalizada y ateromatosis vascular.

 26 DE JUNIO DEL 2018: consulta externa por traumatología WEB, cuadro

de varios años de evolución, dolor poliarticular, simétrico, intensidad y
variable, muy sintomática en rodillas. Limita la marcha. Se asocia con la
 efusión articular. Utiliza caléndula y sulfato de magnesio. Manejo
analgésico con tiamina.

Descripción del examen físico: nódulos heberden en 4 dedo de mano

bilateral, genuvaru, simétrico, efusión articular de rodillas, roce
patelofemoral severo bilateral, flexión 100º, extensión completa, LIGS
colaterales indemenes, cadera con movilidad conservada. Paciente con
poliartross, muy asintomática rodillas, SS RX rodillas con apoyo, inicio de
terapia física, manejo analgésico, recomendaciones uso de bastón.
Terapia física integral 20 sesiones cada 48 horas, para el control de
medios físicos en estiramiento espinales dorsales, lumbares y
fortalecimiento de abdominales. Malagon Curtidor, médico pediatra.
Consulta de control o seguimiento por especialista en ortopedia pie, en 1
mes. Carlos Enrique Ramírez.

Procedimientos enviados: radiografía de dedos en mano, radiografía de

rodillas comparativas posición vertical (únicamente vista anteroposterior)
con apoyo, terapia física integral, 10 sesiones de movilidad pasiva en
rodillas, estiramiento de isquiotibiales, consulta de control o de
seguimiento por medicina especializada ortopedia y/o traumatología.
Ricardo Andrés Romo Ojeda cirugía ortopédica y traumatología.

 27 DE JUNIO DEL 2018: solicitud de terapia física integral: actividades

propias, ejecutar componentes sensoriomotor, ejercicios terapéuticos,
estimulación, mecanoterapia, medios físicos (hidroter, crioter, calor
húmedo) electroter (bio- feeb back-tens) 1º sesiones en el hospital Carlos
Holmes Trujillo.
Radiografía en dedos de mano 2 en el instituto radiológico del
suroccidente, consulta de control o seguimiento por especialista en
ortopedia y traumatología en ostrauma valle S.A.S y radiografías (2) de
rodillas comparativas posición vertical (únicamente vista posterior

 12 DE AGOSTO DEL 2018: Paciente que refiere persistencia de dolor

plantar bilateral de predominio en pie derecho, manifiesta mejoría en dolor
en segundo dedo de pie derecho con el uso de fundas digitales en
silicona, también manifiesta edema maleolar bilateral después de la
marcha.
Uso de funda de silicona, consulta de control o de seguimiento por
especialistas en ortopedia pie 1 mes cita de control en 1 mes con
resultados de radiografía y resonancia magnética.
Extremidades y articulaciones: anormal, miembros inferiores con edema
grado II de predominio en tobillo derecho, uñas hiperqueratosicas, artejos
rígidos, segundo y tercer dedo de pie en garra.
 En el examen físico se evidencia dolor en articulaciones interfalangicas y
huesos metatarsianos, con limitación para la movilidad en consulta previa
se ordenó RX comparativa de pie, que la paciente no trae hoy.
Llama la atención edema maleolar derecho, asociado a pie plano varo en
la marcha por lo que se sospecha lesión tendinosa a este nivel, se orden
resonancia magnética de tobillo.
Radiografía para medición de miembros inferiores [estudio de Farill u
Osteometria], estudio de plano (pies con apoyo) tomar radiografía AP y
lateral comparativa y con apoyo de pies. Resonancia magnética de
articulaciones de miembro inferior (especifico), tomar resonancia
magnética de tobillo derecho. Cita de control en un mes, resonancia
magnética de tobillo derecho, RX AP y lateral de pies comparativa con
apoyo y recomendaciones generales por Carlos Enrique Ramírez Dávila.
Ortopedia trauma.

 12 DE SEPTIEMBRE DEL 2018: Paciente que refiere persistencia de

dolor plantar bilateral de predominio derecho, pero mejoría en dolor en
segundo artejo derecho.
Al examen físico se evidencia dolor en articulaciones interfalangicas y
huesos metatarsianos, con limitación para la movilidad en consulta previa
se ordenó RX comparativa del pie. Llama la atención edema maleolar
derecho, asociado a pie plano varo en la marcha, por lo que se sospecha
lesión tendinosa a este nivel. Se ordena nuevamente radiografía AP y
lateral de pies comparativa y con apoyo. Se dan recomendaciones
generales, uso de fundas digitales en silicona y se cita a control en un mes
con resultados de imágenes diagnósticas.

Radiografía para medición de miembros inferiores, estudio de pie plano

(pies con apoyo), radiografía AP Y lateral comparativa y con apoyo de
pies. Resonancia magnética de articulaciones de miembro inferior
(especifico) tomar resonancia magnética de tobillo derecho. Carlos
Enrique Dávila. Ortopedia trauma.

HISTORIA OCUPACIONAL
Paciente de 76 años de edad, con diagnóstico de artritis, artrosis e
hipertensión…En cuanto a su ocupación la paciente refiere que hace
aproximadamente 2 años ejercía su labor como vendedora de plantas
medicinales, debido a la artritis y artrosis esta actividad ya no se realiza, pues
presenta dolor en las articulaciones de manera constante durante la ejecución
de esta, por lo tanto, estuvo trabajando unos meses en su casa, pero presentaba
mucha dificultad para realizar las compras, debido a la carga peso, los riesgos
de caída y falta de acompañamiento. Además la paciente refiere que en la
actividad para el cuidado de la casa y la mascota en ocasiones tienden a
afectarse con la presencia de dolor por la patología y pasa a ser sustituida por
otra persona.

IMPRESIÓN GENERAL
Durante la evaluación ocupacional se evidencia que la paciente logra realizar,
una marcha antialgica con carga de peso en el lado derecho, arrastra los pies
durante la marcha y con una curvatura cifotica, se evidencia que Aida está
orientada en espacio y tiempo, se muestra alegre, interesada, responde de
manera asertiva a las preguntas que se le realiza, en el momento de sentarse
utiliza ambas manos, hace uso de una silla pequeña acompañada de un cojín
para apoyar la parte posterior de sus rodillas en ella, pregunta cuando no ha
escuchado o no ha comprendido algo, durante la ejecución de la evaluación y
entrevista enciende la radio y la televisión y por último es capaz de realizar 2
actividades al tiempo ( cocinar y entrevista).

EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO

La paciente quiere “que le ayuden a quitar el dolor” y que “alguien le ayude con
las actividades de la casa”

EVALUACIÓN FUNCIONAL

VISTA ANTERIOR
CARA: El mentón y la nariz no presenta
ninguna desviación, cabeza se encuentra
desalineada con respecto al tórax, es decir,
en la línea media; sin flexión ni rotación.
CUELLO: El contorno del cuello está
correctamente alineado, las masas
musculares se encuentran asimétricas y la
oreja derecha está en ascenso con respecto
a la del lado izquierdo.
HOMBRO: Se puede observar un ascenso
en el hombro derecho y descenso en el
izquierdo.
TRONCO: La clavícula derecha se encuentra
más prominente en la fase articular esternal
que la izquierda mientras que en la clavícula
izquierda el cuerpo de la clavícula es más
prominente pero se ubican al mismo nivel. El
esternón y el ombligo no se encuentran
centrados con respecto a la line media. Se
evidencia más volumen muscular en el lado
derecho que en el izquierdo, por ende hay
asimetría en el contorno de la cintura; hay
más espacio entre el codo y el tronco del lado
derecho. En cuanto a la posición de los
codos en el derecho se evidencia más flexión
y ambos en supinación.
CADERA: Las crestas iliacas….., la longitud
del brazo derecho es mayor que el izquierdo
puesto que este presenta mayor extensión.
RODILLA: Separación de las rodillas mayor
a 3 cm, no obstante se evidencia genu varo
y las patelas se encuentran desalineadas
PIE: El dedo hallux se encuentra en varo, los
maléolos no son muy evidentes, en el pie
derecho se observa inflamación del pie.
 VISTA LATERAL

CABEZA: La cabeza se encuentra alineada con respecto al tronco y se evidencia la

curvatura prominente para ambos lados.
HOMBROS: Los hombros se encuentran protruidos
TÓRAX: No ese evidencia ninguna alteración
ESPALDA: Se evidencia aumento en la curvatura torácica y hay aumento de la
curvatura superior del abdomen en ambas vistas laterales
CADERA: La cadera se encuentra en retroversión
RODILLA: Se logra evidenciar ángulo normal
PIE: Se encuentra alteración del arco en ambos pies (pie plano) y el segundo y tercer
dedo en garra
VISTA POSTERIOR

CABEZA: Inclinada hacia el lado

izquierdo
HOMBRO: Se evidencia ascenso de
hombro derecho con respecto al
izquierdo
TRONCO: los procesos espinosos se
encuentran alineados además se
observa ascenso de la escapula del lado
derecho y se ubican en la misma
distancia respecto a la línea media. El
borde inferior de las escapulas se
encuentra desalineado; los músculos de
la espalda están asimétricos, hay mayor
volumen en el lado izquierdo del
abdomen y por último se evidencia
escapula alada en el lado derecho.
CADERA: las crestas iliacas
desalineadas.
RODILLA: El pliegue de la rodilla
derecha está en descenso con respecto
a la izquierda y se evidencia que hay
mayor masa muscular en el muslo del
lado izquierdo y la masa muscular de las
piernas está asimétrica, hay más masa,
muscular en la pierna izquierda.
PIES: Tendón calcáneo visible y
alineado, el talón pronado y el borde
lateral del pie sin arco.
 PATRONES FUNCIONALES
MANO DERECHA

PATRÓN FUNCIONAL FUNCIONAL SEMI NO FUNCIONAL

FUNCIONAL
MANO-CABEZA

MANO-HOMBROS

MANO-PERIANAL

X
 MANO-BOCA

MANO-CADERA

MANO-RODILLAS

X
 MANO-PIES

INTERPRETACIÓN
La paciente es capaz de realiza con la mano derecha de manera funcional los
patrones mano-hombros, mano-perianal y mano-boca, pero en los patrones
mano-cabeza, mano-rodillas y manos pies es semifuncional posiblemente se
debe al dolor que constante mente tiene en la articulación del hombro y en las
rodillas.
 MANO IZQUIERDA

PATRÓN FUNCIONAL MANO SEMI NO

IZQUIERDA FUNCIONAL FUNCIONAL FUNCIONAL

MANO-CABEZA

MANO-HOMBROS

MANO-PERIANAL

X
 MANO-BOCA

MANO-CADERA

MANO-RODILLAS

x
 MANO-PIES

INTERPRETACIÓN
Se logra evidenciar que la paciente es capaz de realiza con la mano izquierda
de manera funcional los patrones mano-hombros, mano-cabeza, mano-perianal
y mano-boca, pero en los patrones mano-rodillas y manos pies es semifuncional
posiblemente se debe al dolor que constante mente tiene en la articulación del
hombro y en las rodillas.

PATRONES INTEGRALES

PATRÓN PLANO FUNCIONAL SEMI NO

INTEGRAL FUNCIONAL FUNCIONAL
ALTO
ALCANZAR X

MEDIO X

BAJO
X

LANZAR

X
SOLTAR

EMPUJAR

ALAR

x
 AGARRAR

INTERPRETACIÓN
Durante la ejecución de los patrones integrales se observa que la paciente es
capaz de realizar con la mano derecha e izquierda de manera funcional patrones
tales como, alcanzar, lanzar, agarrar y soltar, pero en los patrones de empujar y
alar Aida lo ejecuta utilizando ambas manos sin la ayuda de partes gruesas del
cuerpo, cabe resaltar que estos patrones los puede realizar con cada miembro
superior siempre y cuando no sean pesados.
 EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD

TACTO MANO DERECHA OBSERVACIÓN

TACTO LIGERO X 

TACTO PROFUNDO X 

DISCRIMINACIÓN DE 2 X 
PUNTOS

TACTO MANO IZQUIERDA OBSERVACIÓN

TACTO LIGERO X 

TACTO PROFUNDO X 
 DISCRIMINACIÓN DE 2 X 
PUNTOS

INTERPRETACIÓN
Durante la evaluación se logra evidenciar que la paciente no presenta alteración en la
sensibilidad, en cuanto al tacto ligero, tacto profundo y la discriminación de 2 puntos, ya
que responde de manera asertiva a los estímulos que se le brindan.

ESCALA DE DOLOR

INTERPRETACIÓN

La paciente en la escala, refiere dolor en diferentes articulaciones la

clasificándolas por regiones. Describe dolor moderado en los hombros cuando
realiza actividades de descanso y sueño para cambiar a la posición decúbito
lateral derecha e izquierda, este mismo dolor lo presenta en la planta del pie y
en la parte medial y lateral del mismo, además la mano izquierda también la
califica como dolor moderado estando en reposo o ejecutando cualquier
actividad; por otro lado la paciente cuenta que la mano izquierda y la articulación
de la rodilla que se agrava cuando permanece mucho tiempo en bipedestación
están situadas en dolor severo.

GONIOMETRÍA
MOVILIDAD FUNCIONAL PASIVA
NOMBRE EDAD FECHA
DIAGNOSTICO MEDICO
COLUMNA CERVICAL
DERECHA IZQUIERDA
EXTENSIÓN – 0-45
FLEXIÓN– 0-45
ROTACIÓN 0-60
MIEMBRO SUPERIOR
HOMBRO
26 EXTENSIÓN 45 30
114 FLEXIÓN 180 140
170 ABDUCCIÓN 0-180 172
24 ADUCCIÓN 180- 0 36
68 ROTACIÓN INTERNA 90 62
76 ROTACIÓN EXTERNA 90 90
CODO
142 FLEXIÓN 145 142
0 EXTENSIÓN 0-10 0
 90 PRONACIÓN -0-90 90
90 SUPINACIÓN 0-90 90
MUÑECA
90 FLEXIÓN 0-80 62
68 EXTENSIÓN 60
32 DESVIACIÓN RADIAL 20 8
44 DESVIACIÓN ULNAR 45 42
METACARPOFALANGICAS
II: 90º V:90º FLEXIÓN MCF II-V dedo 90 II:90 V: 90
II: 38 V:34 EXTENSIÓN MCF II-V dedo 30 II: 28 V:34
– 45
INTERFALANGICAS
90 FLEXIÓN IFP 100
36,32,40,38 EXTENSIÓN IFP 100-0
45, 32,32, 36 FLEXIÓN IFD 80-90 40,30,34,34
44, 53, 46, 44 EXTENSIÓN IFD 10 36,28,26,18
ABDUCCIÓN II 25-35
ABDUCCIÓN V 40
PULGAR
36 EXTENSIÓN 20
90 FLEXIÓN MCF 50 90
48 FLEXIÓN IF 80
90 ABDUCCIÓN 70 90
 MOVILIDAD FUNCIONAL ACTIVA

NOMBRE EDAD FECHA

DIAGNOSTICO MEDICO
COLUMNA CERVICAL
DERECHA IZQUIERDA
EXTENSIÓN – 0-45

FLEXIÓN– 0-45
ROTACIÓN 0-60
MIEMBRO SUPERIOR
HOMBRO
38 EXTENSIÓN 45 32
102 FLEXIÓN 180 110
112 ABDUCCIÓN 0-180 110
21 ADUCCIÓN 180- 0 28
40 ROTACIÓN INTERNA 90 42
50 ROTACIÓN EXTERNA 90 38 DEBILIDAD MUSCULAR,
DOLOR
CODO
136 FLEXIÓN 145 138
0 EXTENSIÓN 0-10 0
90 PRONACIÓN -0-90 90
90 SUPINACIÓN 0-90 90
MUÑECA
56 FLEXIÓN 0-80 60
46 EXTENSIÓN 42
12 DESVIACIÓN RADIAL 20 8
22 DESVIACIÓN ULNAR 45 24
METACARPOFALANGICAS
II: 62º V: 66 FLEXIÓN MCF II-V dedo 90 II: 90 V:90
II: 18 V: 12 EXTENSIÓN MCF II-V dedo 30 II: 32 V: 22
– 45
INTERFALANGICAS
90 FLEXIÓN IFP 100
20,16,20,24 EXTENSIÓN IFP 100-0
90 FLEXIÓN IFD 80-90 90
EXTENSIÓN IFD 10
ABDUCCIÓN II 25-35
ABDUCCIÓN V 40
PULGAR
38 EXTENSIÓN 20
90 FLEXIÓN MCF 50 90
48 FLEXIÓN IF 80
90 ABDUCCIÓN 70 90
INTERPRETACIÓN
Durante la evaluación se evidencia que en la movilidad activa la paciente refiere
dolor y debilidad muscular, además los rangos de movimiento articular (activo y
pasivo) en el lado izquierdo es menor que el derecho.

OBSERVACIÓN PRENSIÓN, DESTREZAS MANUALES

La Motricidad fina en la paciente se ve alterada cuando presenta dolor en las

diferentes articulaciones, es capaz de realizar actividades que exigen de
precisión en los movimientos e inicia y culminan las diversas tareas.de forma
mas lenta
Durante la ejecución en las diferentes actividades se logra observar que, la
paciente realiza presas por oposición terminal o terminopulpejo cuando cose,
prensión por oposición subterminal cuando agarra hojas de block o cuando pasa
una página a otra, además realiza presas por oposición subterminolateral o
pulpejo-lateral cuando maneja el dinero (monedas). Por otro lado la paciente
realiza sin dificultad la prensión interdigital laterolateral, presas tridigitales
cuando hace uso del lápiz, también presas tetradigitales para destapar cosas,
cabe resaltar que las que requiere de fuerza no las realiza, además es capaz de
realizar presas pentadigitales en el momento en que hace uso de algunas ollas,
jarra, esponja para lavar, entre otras, así mismo realiza presas digitopalmares y
a mano plena en el momento en que usa el vaso, el plato, el trapeador, la
escoba, abrir la llave del grifo, el control del tv y la radio. En los diferentes modos
de prensión la paciente realiza presas palmar cilíndrica cuando ingiere bebidas
y hace uso de jabones líquidos para la ropa y también presas palmares esféricas
para fritas huevos.
 ÍNDICE FUNCIONAL DE DREISER

Usted es capaz Sin Dificultad Dificultad Imposible

de dificultad moderada importante de realizar
0 ptos 1 pto 2 ptos 3 ptos
Abrir una
cerradura con X
una llave
Cortar carne
con cuchillo y X
tenedor
Cortar una tela
o papel con X
tijeras
Levantar una
botella llena X
con la mano
Cerrar
completamente X
el puño
Hacer un nudo X
Coser o
atornillar
Abrocharse la
ropa X
(corchetes o
botones)
Escribir largo
tiempo sin X
interrupción
Aceptar que le
aprieten la X
mano al
saludar

INTERPRETACIÓN
La paciente obtuvo 9 puntos, esto indica limitación funcional en mano leve,
presentando dificultad en actividades que requieren de coordinación motora fina
la cual ejecuta pero en algunas ocasiones se ven limitadas o interrumpidas por
el dolor que presenta en las articulaciones ya sea en reposo o durante la
ejecución de estas.
 ACTIVIDADES DELA VIDA DIARIA E INSTRUMENTALES

HEALTH ASSESSMENT QUSTIONAIRE (HAQ)

INTERPRETACIÓN
La calificación total es de 8 puntos indicando……. La paciente refiere que
presenta dificultad en levantarse de una silla sin brazos, abrir un cartón de leche
de huevo, caminar fuera de la casa por un terreno llano, subir escalones, abrir
tarros cerrados que ya antes habían sido abiertos, hacer recados y las compras,
entrar y salir de un coche, hacer tareas de casa como barrer o lavar platos.
Además necesita de ayuda de otras personas para alcanzar objetos, abrir y
cerrar cosas con prensión y hacer recados de la casa, por último la paciente
habitualmente usa utensilios tales como bastón, muletas, andador o silla de
ruedas, asiento alto para el retrete y abridor para tarros previamente abiertos.
BARTHEL

INTERPRETACIÓN
La paciente obtuvo 90 puntos indicando dependencia moderada, con un nivel de
compromiso en la deambulación ya que necesita de ayudas físicas (bastón y
pared) para andar 50 metros, además requiere de ayuda, supervisión física o
verbal para subir y bajar escaleras e independencia en actividades para comer,
lavarse-bañarse, arreglarse, deposición, micción, ir al retrete y trasladarse
sillón/cama.

LAWTON Y BRODY
La paciente obtuvo 7 puntos la cual la hace independiente en las actividades
instrumentales de la vida diaria. Aida es capaz de usar el teléfono, por iniciativa
propia, marcar bien y contestar, hacer compras pero, requiere de ayuda para
cargar las bolsas y manejar el carro, es capaz de organizar, preparar y servir las
comidas por si sola adecuadamente, en el cuidado de la casa realiza tareas
ligeras, como lavar platos, hacer la cama, entre otras, pero en algunas ocasiones
se ve limitada por el dolor que presenta en las articulaciones, en el lavado de la
ropa es capaz de lavar prendas pequeñas, presenta dificultad para lavar cobijas,
cortinas, entre otras, siendo sustituidas por otras personas o por la lavadora, en
cuanto al uso de los medios de transporte es capaz de viajar sola, en algunas
ocasiones requiere de ayudas físicas o de personas para subir y bajar de estos,
es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta aunque en ocasiones
se le olvidan por último la paciente se encarga por si sola de sus asuntos
económicos.

FUERZA MUSCULAR

INTERPRETACIÓN
La paciente en la escala de Daniels en el número 4 la cual indica movimiento
que vence la gravedad.

COGNITIVO

MINI MENTAL
INTERPRETACIÓN
La paciente logra obtener 30 puntos determinando normalidad a nivel cognitivo,
Aida alcanza la puntuación máxima en todos los ítems de orientación temporal,
orientación espacial, fijación recuerdo, recuerdo diferido y lenguaje.
 MOCCA

La paciente obtiene un total de 16+1=17 esto indica que posiblemente Aida tenga
un deterioro cognitivo. Durante la ejecución de esta se evidencia dificultad en la
alternancia conceptual, ya que no terminó las secuencia numéricas y alfabéticas,
tambien en la capacidad visoconstructiva (cubo y reloj) pues no consigue realizar
asertivamente los dibujos respetando las líneas, espacio, contorno, números y
agujas, en cuanto a la denominación Aida responde de manera incorrecta el
nombre de los animales, al camello lo reconoció como una jirafa, al rinoceronte
como una vaca y al tigre como un perro, en la fluidez verbal logro nombrar 10
frases, se le dificultó encontrar las similitudes de los objetos y en el recuerdo
diferido se le dieron pistas ya que no recordó ninguna de las palabras nombradas
en la mitad de la prueba.
Aida obtuvo puntaje total en las substracciones para la serie de números, letras
y la resta de 7 en 7, logró repetir las oraciones nombradas, la secuencia
numérica, secuencia inversa, concentración y orientación.
Conducta?
 RIESGO DE CAÍDA Y MARCHA

LONGITUD DE PASO 28 centímetros

Derecha:52 centímetros
LONGITUD DE ZANCADA Izquierda: 39 centímetros

ALTURA DE PASO 8 centímetros derecha e izquierda

ALCANCE FUNCIONAL 8 centímetros
6 METROS 22 segundos
10 METROS 12 segundos

INTERPRETACIÓN
El promedio de la longitud de paso es de 78 centímetros,
https://books.google.com.co/books?id=CU8oIUl1fgkC&pg=PA254&dq=LONGIT
UD+DE+PASO+NORMAL&hl=es-419&sa=X&ved=0ahUKEwic-
OnQ6b7eAhUhzlkKHQ-vDXEQ6AEIKTAA#v=onepage&q=altura%20&f=false

ESCALA DE BERG
En la escala de valoración de equilibrio la paciente obtiene 38 puntos, indicando
riesgo moderado de caída ya que se levanta, realiza transferencias y controla
el descenso usando las manos, es capaz de permanecer 10 segundos en
bipedestación sin apoyo con los ojos cerrados pero con supervisión, necesita
ayuda para mantener el equilibrio sin apoyo con los pies juntos, pues estirarse
hasta 8 centímetros con el brazo extendido, cuando rota la cabeza gira el tronco,
requiere de estrecha supervisión u órdenes verbales para hacer giros de 360º,
pierde el equilibrio mientras tiene un pie un pie adelantado y para levantar la
pierna, es incapaz de aguantar 3 segundos.

PRUEBA DE ROMBERG MODIFICADA

La paciente obtiene 2 puntos en la prueba indicando falta de estabilidad en la
posición semi-tanden y la posición en línea recta tamdem.
 TINETTI
En la evaluación de equilibrio y marcha la paciente obtiene 12 puntos indicando
alto riesgo de caída, ya que en algunas ocasiones vacila para iniciar con la
marcha, la longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual,
realiza pausas entre los pasos, hace uso de ayudas para mantener la trayectoria,
tiene un balanceo marcado, talones separados al caminar, se levanta pero
usando los brazos, tambalea, es inestable y da pasos discontinuos.

ROLES
INTERPRETACIÓN
La paciente considera importante y le gustaría realizar a futuro actividades
laborales, hacer voluntariado, proveer cuidados en otros, ama de casa, amiga,
pasar tiempo con los miembros de su familia pertenecer a un grupo religioso y
algún pasatiempo.

LISTADO DE INTERESES ADAPTADO INTERESES

INTERPRETACIÓN
La paciente actualmente no participa en actividades como coser, jugar naipes,
actividades religiosas, que en los últimos años fueron de mucho interés para ella,
además las actividades que le gustaría realizar a futuro actividades son: coser,
participar en actividades religiosas caminar, bailar, leer, viajar, limpiar la casa,
jugar juegos de mesa y cocinar

ASPECTO PSICOLÓGICO- INTERACCIÓN- COMUNICACIÓN

INTERPRETACIÓN
La paciente refiere que la patología ha influido en las actividades las diferentes
AVD., por la presencia de dolor en las articulaciones, debido a esto, en algunas
ocasiones es remplazada por otros pero que a pesar de esto no se limita y cada
día se siente capaz de realizar cualquier cosa a pesar de las circunstancias, se
identifica como una persona capaz de seguir adelante, en ocasiones se siente
sola, se acepta, se quiere y confía en sí misma, sabe manejar y enfrentarse a las
adversidades y es capaz de tomar decisiones y resolver problemas de forma
independiente.
Por otro lado, la paciente refiere que la interacción con otros no se visto alterada
o influenciada negativamente, ya que cuenta con dispositivos tecnológicos que
le permiten establecer la comunicación con familiares, amigos y vecinos.

CONTEXTOS Y ENTORNOS
 CULTURAL:
 SOCIAL:
 FÍSICO (FACILITADORES):
 PERSONAL:
 VIRTUAL:
 TEMPORAL:

DESCRIPCIÓN DE LAS RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN

AVD.
 Bañarse-ducharse: La paciente en algunas ocasiones ha intentado
caerse, algunas veces se le dificulta jabonarse la espalda pero ya tiene
un adaptador y ha tenido accidentes con la barra de jabón, pues le han
caído en el dorso del pie con presencia de edemas y tumefacción.

 Vestirse: Presenta dificultad para ponerse las diferentes prendas de

vestir cuando hay presencia de dolor en las articulaciones del hombro,
muñeca, rodilla y planta del pie aumenta.

 Movilidad funcional: Dentro de la casa la paciente hace uso de las

paredes para trasladarse de un lugar a otro, debido a la inestabilidad que
presenta y en la calle hace uso de un bastón, aunque ya ha presentado
caídas por los andenes y los huecos.

 Actividad sexual: la paciente refiere no participar en esta actividad.

 Aseo e higiene del inodoro: la paciente usa adaptador del inodoro

debido al dolor en las articulaciones.

AVD.
 Cuidado de mascotas: La paciente refiere que en algunas ocasiones
esta actividad es sustituida por otra persona en cuanto al aseo del lugar
donde permanece la mascota y para llevarle el alimento.

 Movilidad en la comunidad: La paciente ha presentado dificultades para

movilizarse por la comunidad debido a las huecos, andenes y en cuanto
al uso de los buses ha presentado dificultad para subirse.

 Preparación de la comida y limpieza: En algunas ocasiones se ve

alterada cuando hay presencia de dolor, por lo tanto se le dificulta usar los
diferentes utensilios, sostener, trasladar ollas, entre otras.

 Práctica de la religión: Esta práctica que para ella es muy importante se

ha visto restringida ya que no tiene quien la acompañe, porque suele
caerse por este sector ya que donde asiste hay muchos huecos.
  Compras: La paciente refiere que ha presentado dificultades en las
compras en el momento de cargar las bolsas debido a la presencia de
dolor en las articulaciones.

DESCANSO Y SUEÑO
La paciente en el momento de descansar ubica la almohada en la parte posterior
de las rodillas, y otra en la cabeza, refiere que duerme en la posición decúbito
lateral. Cuando va a realizar la transición de esta posición refiere dolor en los
hombros en algunas ocasiones, limitando su movimiento.

TRABAJO
Actualmente no realiza ninguna labor debido a su patología.

JUEGO
La paciente duran el día no realiza actividades de juego

DIAGNOSTICO OCUPACIONAL
Paciente de 76 años de edad que presenta limitación en los patrones
funcionales, patrones integrales, prensión y destrezas manuales cuando hay
presencia de dolor en las articulaciones, además se evidencia alteración en los
sistemas propioceptivos y vestibular que interfieren en la marcha, pues se
evidencia inestabilidad y lentitud en el momento de iniciar y finalizar. En las AVD
(bañarse, ducharse, vestirse, movilidad funcional aseo e higiene del inodoro)
AIVD (cuidado de las mascotas, movilidad en la comunidad, práctica religiosa y
preparación de la comida), descanso y sueño, trabajo y juego la paciente
muestra restricción en la participación.
Por otro lado, las funciones cognitivas tales como la memoria, atención,
alternancia conceptual, la capacidad viso constructiva y la denominación se
encuentran alteradas
 OBJETIVO GENERAL
Promover actividades que permitan fortalecer habilidades cognitivas para la
ejecución en las actividades de la vida diaria e instrumentales.

OBJETIVO GENERAL

OBTETIVOS ESPECIFICOS

 Disminuir dolor en las articulaciones de rodillas, por medio de la

conservación de energía en la actividad de cocina
 Implementar rutinas de ejercicios aeróbicos individualizados 150 minutos
por semana
 Educar al usuario en su patología
 Capacitar a la paciente en el cuidado articular que la paciente durante la
realización de actividades de la vida diaria
 con el cuidado articular necesario e implicar al usuario en el correcto
desempeño de éstas.
 Realizar actividades de movilización pasiva y activa

NECESIDADES
 Usar pasamanos en el
corredor y en la ducha
 Recordatorio para tomar las
llaves de la puerta y el uso del
medicamento
 Entrenamiento en posición
“agachada”
 Realizar ejercicio físico
 Uso correcto de las escaleras
RECOMENDACIONES
 Usar jabón líquido en el baño
 Conservar el uso del
adaptador para el inodoro y el
cepillo para la espalda
 Conservación de energía
(siéntese para ejecutar
algunos pasos en la
preparación de alimentos)
 Asistir a terapias acuáticas
 Mantenga un papel detrás de la
puerta que le informe acerca de
quitar las llaves de la cerradura
Ilos beneficios de la realización de ejercicio físico. Se ha comprobado que éste
mejora la composición corporal, disminuye las caídas, incrementa la fuerza, -
reduce la depresión, mejora el dolor artrósico, aumenta la longevidad, reduce el
riesgo de diabetes y enfermedad coronaria.3

WEB GRAFÍA

1. http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/195GER.pdf
2. http://www.essalud.gob.pe/transparencia/pdf/informacion/guia_artri
tisreumatoide2011.pdf
3. file:///C:/Users/ACER/Downloads/S35-05%2019_II.pdf
4. https://amarantoterapiaocupacional.com/2015/12/05/objetivos-y-
tratamiento-de-artritis-reumatoide-protocolo-de-terapia-
ocupacional/ obje
5.