El antibiograma:

Volviendo a lo básico

Alejandro Díaz D
Pediatra Infectólogo
Universidad CES
Caso clínico
 Niño de 3 años con ITU recurrente por vejiga neurogénica
secundaria a Mielomeningocele.
 Múltiples tratamientos antibióticos hospitalarios.
 “Mas de 12 hospitalizaciones”.
 Ahora con fiebre, orina fétida.
 Uroanálisis y Gram patológicos.
 El médico tratante inicia piperacilina tazobactam.
Urocultivo a los 2 días

K.pneumoniae

Amikacina R
Gentamicina R
Ciprofloxacina R
Cefepime R
Pipe/Tazo R
Imipenem R
Meropenem R
Colistina R
Objetivos

Cual es el
propósito del Como leerlo
antibiograma

Como evadir
errores comunes
con bacterias
comunes
El reto del clínico

Causa y Consecuencias
Resistencia
consecuencia clínicas y
bacteriana
Terapia inapropiada económicas
Bacterias multirresistentes
“ESCAPE”

E • Enterococcus vancomicino resistente

S • S. aureus meticilino resistente

C • Clostridium difficile

A • Acinetobacter baumanii

P • Pseudomonas aeruginosa

E • Enterobacteriaceas MDR
Consecuencias generales
MRSA
El antibiograma

Que información contiene?

• Susceptibilidad antibiótica de patógenos comunes a
antibióticos comunes

De donde provienen los datos?

• Bases de datos internacionales
• CLSI – EUCAST
El antibiograma
Quien lo genera?
• Laboratorio de microbiología
• Pruebas manuales
• Equipos automatizados
Quien lo lee?
• Cualquier personal del área de la salud

Quien lo interpreta?
• El directamente encargado en las decisiones terapéuticas y en el
uso racional de antibióticos
Antibiograma
Lectura del resultado Lectura interpretada
Requisitos
Prerrequisitos
• Conocer fenotipos
• Conocer mecanismos de acción
• Conocer mecanismos de resistencia
Perfil de susceptibilidad

Cualitativo Cuantitativo

• Sensible • Concentración
• Intermedio inhibitoria
• Resistente mínima
Métodos
Fenotipos
• S. aureus resistente a penicilina
Usuales • S. pneumoniae R/eritromicina
• K. Pneumoniae R/ampicilina

• VISA – VRSA
• Neumococo R/PEN - VAN
Raros
• Enterococcus R/Vancomicina
• Enterobacterias R/Carbapenem

• Gram positivos S/aztreonam

Imposibles
• K.pneumoniae S/ampicilina
 Prerrequisitos

Requisitos
• Conocer fenotipos
• Conocer mecanismos de acción
• Conocer mecanismos de resistencia

Requisitos

• Identificación completa con CIM

• Análisis conjunto de resultados (Abs – MR)
• Antibióticos marcadores
• Técnicas de laboratorio apropiadas
• Conocimiento de la epidemiologia local
• Estudio con inóculos elevados
• Disponibilidad de técnicas de referencia
 Prerrequisitos

Requisitos
• Conocer fenotipos
• Conocer mecanismos de acción
• Conocer mecanismos de resistencia

Requisitos

• Identificación completa con CIM

• Análisis conjunto de resultados (Abs – MR)
• Antibióticos marcadores
• Técnicas de laboratorio apropiadas
• Conocimiento de la epidemiologia local
• Estudio con inóculos elevados
• Disponibilidad de técnicas de referencia
 Resistencia
Requisitos intrínseca

Impermeabilidad

Expulsíon activa

Inactivacion o
destrucción

Alteracion en la
diana terapéutica
 Prerrequisitos

Requisitos
• Conocer fenotipos
• Conocer mecanismos de acción
• Conocer mecanismos de resistencia

Requisitos

• Identificación completa con CIM

• Análisis conjunto de resultados (Abs – MR)
• Antibióticos marcadores
• Técnicas de laboratorio apropiadas
• Conocimiento de la epidemiología local
• Estudio con inóculos elevados
• Disponibilidad de técnicas de referencia
Beneficios
Detección de nuevos mecanismos de resistencia y/o
predicción de su aparición

Epidemiología de la resistencia (cambios,

clonalidad, etc)

Programas de Uso Racional de ABs

Mejora de la calidad
 Limitaciones

K.pneumoniae
 Conocimientos
 Información limitada Amikacina R
Gentamicina R
 Gérmenes resistentes
Ciprofloxacina R
 Mecanismos de resistencia Cefepime R
intrínsecos Pipe/Tazo R
 Adquiridos Imipenem R
Meropenem R
 Múltiples Colistina R
S. aureus
S. aureus

MSSA MRSA hVISA VISA VRSA

S. aureus MS
Antibiótico MIC Interpretación
Amoxicilina >8 R
Amox/Clav <4 S
Cefazolina <4 S
Ciprofloxacina <1 S
Clindamicina <0.5 S
Eritromicina <0.25 S
Imipenem <4 S
Oxacilina 1 S
Penicilina >8 R
Rifampicina <1 S
Trimet / Sulfa <16 S
Vancomicina <1 S
S. aureus MS
Antibiótico MIC Interpretación
Amoxicilina >8 R
Amox/Clav <4 S
Cefazolina <4 S
Ciprofloxacina <1 S
Clindamicina <0.5 S Compruebe si existe
Eritromicina <0.25 S resistencia a penicilina y
Imipenem <4 S vea si corresponde con
Oxacilina 1 S otras penicilinas
Penicilina >8 R
Rifampicina <1 S
Trimet / Sulfa <10 S
Vancomicina <1 S
S. aureus MS
Antibiótico MIC Interpretación
Amoxicilina >8 R Sulb y Clav inhiben
Amox/Clav <4 S Betalactamasa
Cefazolina <4 S
Ciprofloxacina <1 S
Verifique sensibilidad a
Clindamicina <0.5 S
oxacilina. Predice
Eritromicina <0.25 S
S/betalactámicos
Imipenem <4 S Cefoxitin mas sensible
Oxacilina 1 S para detectar MecA
Penicilina >8 R
Rifampicina <1 S
Trimet / Sulfa <10 S
Vancomicina <1 S
S. aureus MS
Antibiótico MIC Interpretación
Amoxicilina >8 R
Amox/Clav <4 S No se reportan vancomicina,
Cefazolina <4 S Quinolonas ni antibióticos de
Ciprofloxacina <1 S amplio espectro
Clindamicina <0.5 S
Eritromicina <0.25 S Puede usarse cualquier
Imipenem <4 S betalactámico excepto penicilinas y
Oxacilina 1 S aztreonam
Penicilina >8 R
Rifampicina <1 S
Reportar otras opciones como
Trimet / Sulfa <10 S
TMPSMX, clindamicina, rifampicina
Vancomicina <1 S
MRSA – PBP2a (gen mecA)
S. aureus MR
Antibiótico MIC Interpretación
Amox/ Clav >4/2 R
Ampicilina >8 R
Cefazolina > 16 R Verificar resistencia a
oxacilina. Predice
Ceftriaxona > 16 R
R/betalactámicos incluso
Meropenem >8 R
a inhibidores
Oxacilina >4 R
Penicilina >8 R
Ciprofloxacina >2 R
Clindamicina >2 R
Eritromicina >4 R
Rifampicina <1 S
Si R/Vancomicina
Trimet / Sulfa < 10 S
verificar en laboratorio
Vancomicina <1 S
S. aureus MR
Antibiótico MIC Interpretación
Amox/ Clav >4/2 R
Ampicilina >8 R
Cefazolina > 16 R
Cefuroxime > 16 R
Imipenem >8 R
Oxacilina >4 R
Penicilina >8 R
Ciprofloxacina >2 R
Verificar S/Clindamicina y
Clindamicina <2 S
eritromicina
Eritromicina >4 R
Rifampicina <1 S
Trimet / Sulfa < 10 S
Vancomicina <1 S
D – TEST (Resistencia inducible)

Negativo Positivo
Permitido usar CLI No permitido usar CLI
Resistencia a ERI por eflujo Resistencia cruzada MLS
(gen msr) (Gen erm)
S. aureus MR
Antibiótico MIC Interpretación
Amox/ Clav >4/2 R
Ampicilina >8 R
Cefazolina > 16 R Siempre reportar Vancomicina
Cefuroxime > 16 R OJO MIC mayor a 1
Imipenem >8 R
Oxacilina >4 R Omitir otros Betalactámicos
Penicilina >8 R
Clindamicina <2 S Bacteriemia: Siempre vancomicina
Daptomicina <1 S
Eritromicina <4 S Otros sitios: Otras opciones
Rifampicina <1 S (Clinda, TMPSMX)
Trimet / Sulfa < 10 S
Vancomicina <1 S
S. pneumoniae
Mecanismo de acción y resistencia de
betalactámicos en S.pneumoniae
S. pneumoniae
Meningitis Vs No meningitis?
S. pneumoniae
Sensible a penicilina
• Solo se reporta penicilina. Predice S/amoxicilina-ampicilina.
• Informar C3G solo en meningitis.
• No se informa ningún otro medicamento.

Resistente a penicilina

• Siempre se informa C3G

• Además reportar rifampicina y
vancomicina en meningitis
Gram negativos
 Mecanismos de resistencia en Gram
negativos

Betalactamasas Porinas -
Bombas de expulsión
Carbapenemasas Impermeabilidad

Ribosomas DNA PBPs

Aislados o combinados
Cromosómicos o adquiridos
Constitutivos o inducibles
Clasificación betalactamasas
Clasificación
Bush Jacoby 2009 Descripción
molecular
9 grupos
A TEM, SHV, CTX (“BLEE”)
(Grupo 2)
2 grupos Metalobetalactamasas
B
(grupo 3) (IMP,VIM, NDM)
2 grupos
C AmpC (Cefalosporinasas)
(Grupo 1)
3 grupos
D OXA
(Grupo 2)
E. Coli – Klebsiella - Proteus
BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO
E. coli – K. pneumoniae
Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina <8 S
Amp/Sulb > 32 R
La resistencia a al menos una
Ampicilina > 32 R cefalosporina de amplio espectro
Aztreonam > 32 R amerita confirmar BLEE
Cefotaxime > 32 R Cefoxitin es el marcador
Ceftriaxona > 32 R
Cefoxitin 4 S
Cefepime <2 S Son cefepime y Piptazo alternativas
Pip/ Tazo 8 S viables de tratamiento??
Ciprofloxacina < 0.25 S
Gentamicina <1 S
Imipenem <1 S
Meropenem <1 S
Pruebas confirmatorias BLEE

BLEE negativa BLEE positiva

Interpretación sospecha de BLEE

 Sospechar BLEE si hay resistencia a C3G con sensibilidad a

Cefoxitin
 Deben evaluarse todas las C3G, según la que este afectada, se
puede predecir el tipo de BLEE.
 Resistencia a Ceftazidima = TEM – SHV
 Resistencia a Cefotaxima = CTX
 BLEE = Hidroliza penicilinas, cefalosporinas penicilina
con inhibidor (IN VIVO), monobactámicos
E. coli – K. pneumoniae
Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina <8 S
Amp/Sulb > 32 R LABORATORIO CONFIRMA BLEE
Ampicilina > 32 R Debe modificarse reporte
Aztreonam > 32 ESBL ASI SEAN SENSIBLES IN
Cefotaxime > 32 ESBL VITRO!!!
Ceftriaxona > 32 ESBL
Cefepime 2 ESBL
Pip/ Tazo 8 ESBL Deben buscarse otras
Ciprofloxacina < 0.25 S alternativas
Gentamicina <1 S Elección = Carbapenem
Imipenem <1 S
FQ = Solo Cipro
Meropenem <1 S
AG = ITU
Trimet / Sulfa >2 / 38 R
Betalactamasa clase C (AmpC)

A • Aeromonas spp

M • Morganella spp

P • Providencia, Pseudomonas, Proteus indol +

C • Citrobacter spp

E • Enterobacter spp * (Incluido Halfnia alvei)

S • Serratia marcescens
Enterobacter spp.
Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina <8 S
Aztreonam <2 S
Cefotaxime <2 S Germen multisensible
Ceftriaxona <2 S Solo resistente a
Cefoxitin 64 R Cefoxitin
Cefepime <4 S
Pip/ Tazo <8 S R/intrínseca ampicilina.
Ciprofloxacina < 0.25 S No se reporta
Gentamicina <1 S
Imipenem <1 S
Meropenem <1 S
Enterobacter spp.
Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina <8 S
Aztreonam <2 S
Cefotaxime <2 S
Ceftriaxona <2 S En este caso particular el
Cefoxitin 64 R médico tratante inicia
Cefepime <4 S ceftriaxona
Pip/ Tazo <8 S
Ciprofloxacina < 0.25 S
Gentamicina <1 S
Imipenem <1 S
Meropenem <1 S
Enterobacter spp.
Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina <8 S
Aztreonam > 16 R
Esto ocurre luego de 5
Cefotaxime > 16 R
días en el cultivo de
Ceftriaxona > 16 R
control.
Cefoxitin 64 R
Cefepime <4 S
Pip/ Tazo <8 S
Como adquirió
Ciprofloxacina < 0.25 S resistencia durante el
Gentamicina <1 S tratamiento?
Imipenem <1 S
Meropenem <1 S
 AMPC PURA
Inhibición con Acido borónico

La clave es la
resistencia al
cefoxitin
Enterobacter spp.
Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina <8 S
Aztreonam <2 S
Cefotaxime <2 S
• Advertencia por el Lab.
Ceftriaxona <2 S • Abstenerse de usar C3G,
Cefoxitin 64 R AZT, PIPTAZO
Cefepime <4 S • Cefepime mas estable (ojo
Pip/ Tazo <8 S en infección grave)
Ciprofloxacina < 0.25 S • Preferir carbapenem o FQ
Gentamicina <1 S
Imipenem <1 S
Meropenem <1 S
Resistencia a carbapenémicos?

No todo son carbapenemasas!!

• Carbapenemasas (NO TODAS SON KPC!!)

• Impermeabilidad (porinas)
• Bombas de expulsión activa (Eflujo)
• BLEE + porinas / eflujo
• AmpC + porinas /eflujo
Clasificación Carbapenemasas

Clasificación
Descripción Características
molecular

BLEE que hidroliza

A KPC, IMI, SME
carbapenem

Metalobetalactamasas
B TODAS!!!
(IMP,VIM, NDM)

RARAS
C AmpC (Cefalosporinasas)
AmpC + Otro MR
D OXA Acinetobacter spp
E. coli – K. pneumoniae
Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina <8 S
Amp/Sulb > 16/8 R
Ampicilina > 16 R
Aztreonam > 32 R
Cefotaxime > 32 R
“BLEE” que
Ceftriaxona > 32 R hidroliza
Cefepime > 16 R carbapenem
Pip/ Tazo > 64 R
Ciprofloxacina < 0.25 S
Gentamicina <1 S
Imipenem >4 R
Meropenem >4 R
Trimet / Sulfa >2 / 38 R
Test de Hodge
KPC o MBL??. EDTA
KPC O MBL?. Acido borónico.
KPC

Puede conferir
La sola presencia resistencia a
(FQ – AG)
del gen otros
antibióticos
E. coli – K. pneumoniae
Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina <8 S
Amp/Sulb > 16/8 R
Ampicilina > 16 R
Aztreonam > 32 R
Cefotaxime > 16 R
Ceftriaxona > 16 R
Cefepime 8 R
Pip/ Tazo 16 R
Ciprofloxacina < 0.25 S
Gentamicina <1 S
Imipenem 0,25 S
Carbapenemasa??
Meropenem 0,5 S
Ertapenem 8 R
E. coli – K. pneumoniae
Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina <8 S
Amp/Sulb > 16/8 R
Ampicilina > 16 R
Aztreonam > 32 R
Cefotaxime > 16 R R/cefalosporinas
Ceftriaxona > 16 R THM negativo
Cefepime 8 R
Pip/ Tazo 16 R
Ciprofloxacina < 0.25 S BLEE / AmpC +
Gentamicina <1 S permeabilidad
Imipenem 0,25 S
reducida
Meropenem 0,5 S
Ertapenem 8 R
CONCLUSIONES

 No lea el antibiograma, haga el ejercicio de

interpretarlo.
 Y si no es capaz, pregunte. Sea responsable antes de
cometer un error.
 La diferencia puede salvar la vida de su paciente.
 Formular un antibiótico es muy fácil, mas fácil aun es
que el paciente lo compre. Lo difícil es corregir las
consecuencias de su mal uso.
Uso apropiado de antibióticos

Para formular un antibiótico hay

que tener las respuestas a las
siguientes preguntas
Porque!!!

Hay realmente una infección

bacteriana?
Espere!!!

Que muestra tomar y que estudios realizar?

SE DEBE HACER CUALQUIER ESFUERZO PARA

AISLAR EL PATOGENO
TECNICAS CONVENCIONALES
BIOLOGIA MOLECULAR
Que y donde??

Cual es el síndrome clínico o sitio de la

infección?

LAS BACTERIAS TIENEN TROFISMO POR

TEJIDOS ESPECIFICOS
A quien?
Características del
paciente
• Edad (cambios en la
epidemiología)
• Sistema inmune
(usuales Vs
oportunistas)
Cual antibiótico??

El antibiótico empírico se elige de acuerdo al sitio

afectado o a los patógenos sospechados
Considerar mecanismos de resistencia intrínseca
Considerar susceptibilidad local
 • Según el tipo de infección y
Que vía? estado de gravedad

• PK/PD
Cuando? • C Vs T dependencia
• Intervalo adecuado

• No es lo mismo tratar un
Inóculo? impétigo que una meningitis
Uso racional!!!

El medicamento apropiado, a la dosis

apropiada por el tiempo apropiado
Antibiograma y pruebas de susceptibilidad

Hay que cerrar el espectro y ajustar tratamiento

Cuidado!!

Consideraciones adicionales

EFECTOS ADVERSOS

Costos, hospital o casa, Terapia combinada

GRACIAS