Ana María Uribe H.

Medicina Critica y Cuidado Intensivo

Universidad de la Sabana Mayo/2013
Contenido Definiciones generales

MSSA

MRSA

Vancomicina resistente

IRT - BLEA – BLEE

AmpC
 Herramienta:

 Analiza el patrón de susceptibilidad

 Predice el mecanismo subyacente

 Establece la probabilidad de éxito terapéutico

 Susceptible: se alcanzan desenlaces óptimos con
dosis usuales

 Intermedio: se puede alcanzar éxito con dosis

máximas

 Resistente: no se alcanza desenlace terapéutico

 Cualitativa: S / I / R

 Cuantitativa: MIC
 Menor concentración de antimicrobiano que
inhibe crecimiento
 Meticilina-
Penicilina Oxacilina Vancomicina

Penicilinasa SAMR
 MSSA: <=2 Oxacilina
 Penicilina: penicilinasas (Blactamasa clase A)
 R Penicilina – R Ampicilina
 Gen mecA: codifica PBP 2ª
 Baja afinidad por betalactamicos
 R penicilinas, pen + inh, cefalosporinas*,
carbapenemicos
 *Ceftobripol - *Ceftarolina tienen afinidad por PBP2a
 mecA
 Heterologo
▪ Sobrevive < 0.1% sobrevive con >10ug/ml oxacilina
 Homologo Selección
mutación
cromosómica
Homologo

Heterologo Mayor
producción de
PBP2
 BORSA: Borderline Oxacilin Resistant S. Aureus
 Cefoxitin

 Resistente = mecA pos

 Sensible = mecA neg

▪ Hiperproducción PBP 1 – 2 -4
 Cefoxitina como marcador de resistencia mediada por mecA.
A) S. aureus con resistencia heterogenea a la oxacilina (mecA+);CMI oxacilina 4 mg/ml. Se observa resistencia a la
cefoxitina.
B) Borderline oxacillin-resistant S.aureus (BORSA) (mecA-); CMI oxacilina4 mg/ml. Se observa sensibilidad a la
cefoxitina.
 MRSA: >2, >=4 ? Oxacilina
 Resistencia:
 Inducible o constitutiva
a clindamicina (gen
erm) codifica sistema
MLSB
 Resistencia a
eritromicina por eflujo
mediado por productos
del gen mef
 MLSb: Macrolidos – Lincosamida – Estreptograminas
 cMLSb: constitutiva
 iMLSb: inducible

 Modificacion de diana ARNr 23s

 Metilasas por gen erm A

Resistencia inducible
a clindamicina (erm)
15-26mm
MRSA
POSITIVO
 Clindamicina -S
 Eritromicina -R
 Oxacilina -R
 Penicillina -R
 Vancomicina -S
No hay inducción
Resistencia a
Eritromicina
mediada por mef
 Clindamicina -S
 Eritromicina -R
 Oxacillina -R
 Penicillina -R
 Vancomicina -S
RESISTENTE SOSPECHA DE RESISTENCIA
 Penicilinas  Aminoglicosidos
 Amoxicilina/ clav  Clindamicina
 Ampicilina / Sulbactam  Macrólidos
 Ticarcilina /clav  Quinolonas
 Piperacilina / Taz  Sulfas
 Carbapenem  Tetraciclinas
 PEN C OXACIL CLIND ERITRO TETRA VANCO CIPROF RIFAM TMP
AMP E INA AMICIN MICINA CICLIN MICINA LOXACI PICINA SMX
PIP F A A NA
A
Z
O
L
I
N
A
SAMS S/R S S S S S S S S S
SAMR AC R R R S S S S S S S
SAMR AH R R R R R R/S S R S/R S/R
  MIC >2: resistente
 Pocos casos reportados VISA
 1997 Japon: cepas de S. aureus con sensibilidad
disminuıda a vancomicina (CMI en el rango4–8
mg/ml)
 Estados Unidos, Europa, Hong Kong, Corea y España
Homogenea (CMI 8–16mg/ml) Heterogenea (CMI1–4mg/ml).
 VISA: VRSA:
2002
Resistencia intermedia USA Altamente resistentes a
a Vancomicina Asia Vancomicina

Aumento del grosor de Plásmidos que albergan el

gen de Enterococo van A
la pared celular

Hetero VISA
Susceptibles a Vancomicina, pero con subpoblaciones con MIC en
un rango mas alto similar a VISA.
 S. epidermidis
 S. saprophyticus
 S. hominis
 S. haemolyticus
 S. capitis
 S. lugdunensis
 Perfil de resistencia a los β-lactámicos y de
sensibilidad a vancomicina

 Si es sensible a clindamicina: sensibilidad a

eritromicina?

 Si es resistente a vancomicina: confirmación

 Grupo A S. pyogenes Catalasa negativo
Grupo B S. agalactiae
Grupo C y G S. equisimilis

S. pneumoniae
Hemólisis total
S. Grupo viridans Grupo D: S. bovis
(beta-hemólisis)
Enterococcus fecalis

Hemólisis parcial
(alfa-hemólisis) Ausencia de hemólisis
(gamma-hemólisis)
 Catalasa negativo

A) Sensibilidad a todos los antibioticos b-lactamicos OXACILINA

B) Sensibilidad disminuida a penicilina (CMI0,12–1 mg/ml, intermedia) y
sensibilidad a cefotaxima (CMI <= 0.5mg/ ml)
C) Resistencia a penicilina (CMI >=2mg/ml) y sensibilidad a cefotaxima (CMI
<=0.5 mg/ml)
D) Resistencia a penicilina (CMI >=2mg/ml) y sensibilidad disminuida o
resistencia a cefotaxima (CMI 1–>=2mg/ml)
E) Sensibilidad disminuıda a penicilina (CMI0,12–0,5 mg/ml) y resistencia a
cefotaxima (CMI >=4mg/ml)
Cafalosporinas PBP 1a, 2x Penicilina 2b
 Resistencia de tipo MLSB: S. Pyogenes
 Gen ermB SENSIBLE
Penicilina
 Gen ermA cefalosporinas
 Etest carbapenemas
 AMPICILINA

R
S
 Son resistentes (así aparezcan sensibles in vitro) a:
• Cefalosporinas, clindamicina, TMS/SMX
E
n
t Aminoglucósidos (excepto para tamización de sinergismo)
e
r
o El sinergismo de los aminoglicosidosa AMP ó VAN se predice
c con un tamizaje de sinergismo (GNT ó SM)
o
c
c Si resistente a vancomicina, confirmar con otro método
u
s
La sensibilidad de E faecalis a AMPICILINA predice sensibilidad a
IMIPENEM
Estudiar sensibilidad a:
 Linezolid
 Minociclina
 Tigeciclina
 Daptomicina
ENTEROCOCCUS FAECALIS ENTEROCOCCUS FAECIUM
 Sensible a Ampicilina  Vancomicina
 No reportar vancomicina ni
otros antibióticos
 Ampicilina y Gentamicina
 A) Adquirida. Fenotipos VanA, VanB, VanD, VanE, VanG, y VanL
 B) Intrınseca. Ligadaa la sespecies
 E. gallinarum (gen vanC-1)
 E. casseliflavus (gen vanC-2)
 E. flavescens (vanC-3)

 La daptomicina es activa
 El fenotipo VanA se: R vancomicina y teicoplanina
 El fenotipo VanB: R moderada o elevada a la vancomicina y
sensibilidad a la teicoplanina.
 Amp/ Cef2ª
Ampicili Aztreo Carbap
sulbact Cef. 1ª (cefamici Cef 3ª Cef 4ª
na nam enem
am nas)
Bajo
R
Techo
IRT
Alto
R R
Techo
BLEA R R R
BLEE R S/R R S R R R
AmpC R R R R R S R
AmpC-R R R R R S S S
 Penicilasas
 Betalactamasas plasmidicas de clase A
▪ TEM 1
▪ TEM2
▪ SHV 1
 IRT
 Inhibitor Resistent TEM Mutant
▪ TEM 1 , TEM2, SHV 1
▪ Oxacilinasa (OXA 1) indistingible
▪ R a aminopenicilinas, carboxipenicilinas,
ureidopenicilinas
 BLEE
 Betalactamasa de espectro extendido
 TEM 1 , TEM2, SHV 1
 R todas las cefalosporinas, MENOS cefamicina
▪ R asociada a aminoglucosidos y quinolonas
 S a inhibidores y carbapenemicos
 Penicilinas
 Cefalosporinas (incluido cefepime)
 Aztreonam
 Piperacilina / Tazobactam
 Cefoperazona/ Sulbactam
 Resistencia cruzada con
todas las cefalosporinas
de TERCERA generación

 ELECCIÓN:
Carbapenemicos
 Hiperproducción de betalactamasa
cromosomica de clase A: similar a BLEE
 BLEA??

 Hiperproducción de betalactamasa
cromosomica de clase C y ampC plasmidicos
 R todos los betalactamicos: MENOS carbapenemicos
 ampC extendido: TODAS las cefalosporinas
 Carbapenemasas
 Betalactamasas que hidrolizan
carbapenemicos
 A: KPC, mas S a imipenem, S a acido clavulanico
 B: VIM, IMP, metalo-betalactamasa, S aztreonam?
 D: Oxacilinassa OXA - 48
 Klebsiella
 Enterobacter
 E. coli
 Sospecharla en toda EnterobacteriaR a
carbapenem

 Enterobacterias R a carbapenem
 Hiperproducciónde AmpC
 BLEE+ cierre de porinas
 Hidroliza a TODOS los β-lactámicos incluyendolos
carbapenems
 Trasposones que confieren resistencia a otros antibióticos
 Su capacidad hidrolítica depende:
 Tipo de carbapenemasa (Metalo-enzima o Serina)
 Mayor capacidad hidrolítica (P.aeruginosao Acinetobacter)

 Falla terapéutica dependerá del inoculo y tipo de infección

 A B C

Carbapenemasas
Penicilinasas Metaloenzimas AmpC
KPC

IRT

BLEE
Clasificación Funcional Bush -Jacoby
 Penicilinasas
B lactamasas de
AMPc espectro Carbapenemasas
extendido

Resistente a
aztreonam,
AMPCEs Tipo serina metaloproteasas
cefalosporinas de 3era
generacion

Resistencia cefalosporinas
de 3 generacion, Sensible a carbapenem,
aztreonam, inhibidores de clavulonato, tazobactam
B-lactamasas
 R a ceftazidime en ausencia de resistencia a
cefoxitin: BLEE

 R a ceftazidime: indicador de TEM –SHV

 R a cefotaxime: presencia de CTX-M

 Cromosomico: Kluyvera ascorbata, K. cryocrescens
 Acinetobacter
 Morganella
 Proteus – Providencia
 Citrobacter
 Enterobacter
 Serratia
 Comparten β-lactamasa(AmpC) : R cefoxitin

 Las hace resistentes a : cefalosporinas de 3a

generación, betalactámicos + inhibidores de
Betalactamasas

 Uso de quinolonas, carbapenem