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Uso de Opioides

en tratamiento
del DOLOR
Manual para Latinoamrica ENTRAR

La Asociacin Latinoamericana de Cuidados Paliativos,


en conjunto con la Sociedad Venezolana de Medicina Paliativa
y la colaboracin de la Asociacin Internacional
de Hospicios Cuidados Paliativos (IAHPC), convocaron
a especialistas de Amrica Latina con el objetivo
de desarrollar estas pautas para el manejo de opioides
en el tratamiento del dolor, adecuadas a esta regin.
Uso de Opioides
en tratamiento del DOLOR RECONOCIMIENTOS
Manual para Latinoamrica
Gracias a Laboratorios Nolver de Venezuela por el valioso apoyo para que este
Manual se hiciera realidad, a las dems filiales de Tecnofarma en Amrica Latina
por la publicacin y distribucin del mismo, a Mundipharma Latinoamrica por
financiar la reunin del comit editor en Abril 2010 y a Asofarma por apoyar la
reunin de revisin y adopcin del Manual en Centroamrica en Agosto 2011.

Nuestro agradecimiento a la Asociacin Internacional de Hospicios y Cuidados


Paliativos (IAHPC) y a la Asociacin Latinoamericana de Cuidados Paliativos
(ALCP) por apoyar el traslado de autores a la reunin inicial de trabajo en
Octubre 2009,

Las editoras agradecen a los revisores su valioso aporte y contribucin al


Manual:

Dr. Elas Atencio (Panam); Dr. Enrique Blanco (EEUU); Dra. Eva Duarte
Editores (Guatemala); Dra. Carolina Haylock (Honduras); Dr. Rolando Larn Lovo (El
Dra. Patricia Bonilla (Venezuela)
Dra. Liliana De Lima (Estados Unidos)
Salvador); Dr. Hctor Molina (Guatemala); Dra. Silvia Rivas (Guatemala); Dr.
Dra. Paola Daz (Mxico) Henry Rivera (Nicaragua); Dra. Yolanda Vargas (Panam) y Dr. Tulio Velzquez
Dra. Marta Ximena Len (Colombia)
Dra. Marcela Gonzlez (Chile) (Honduras).
ISBN 978-0-9758525-9-0
El trabajo, dedicacin y apoyo incondicional de todas las personas
Derechos de Autor y entidades que participaron en el desarrollo, edicin y financiacin,
Los autores y coautores de todos y cada uno de los captulos
de este Manual cedieron sus derechos al International hicieron posible este Manual.
Association for Hospice and Palliative Care.
IAHPC, 5535 Memorial Drive, Houston, TX 77007, EEUU.

Primera Edicin 2011


Impreso en Caracas, Venezuela en: Graficas Lauki
EDITADO por:
Comit Editorial
TIPS Imagen y Comunicacin 1967 C. A.

Prohibida la reproduccin parcial o total de este libro,


por cualquier medio sin permiso escrito de la IAHPC.
Todos los derechos reservados. IAHPC Press
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica
Latinoamrica

PREFACIO
El dolor es una de las complicaciones ms devastadoras y temidas de los pacientes con cncer y otras
enfermedades que requieren cuidados paliativos. Asimismo, el dolor es la fuente de mayor sufrimiento
para los familiares del paciente paliativo.

La gran mayora de los pacientes puede recibir terapia efectiva para el dolor, pero desafortunadamente en
Amrica Latina, un porcentaje muy bajo se beneficia de las opciones teraputicas disponibles. Una de las
causas del tratamiento insuficiente del dolor es la falta de educacin de los profesionales de la salud sobre
el uso adecuado de los analgsicos, principalmente los opioides.

Se cuenta con muy poca literatura en espaol y adaptada a nuestra farmacopea, que permita la educacin y
consulta reiterada de material de referencia de calidad para nuestros profesionales.

Es por ello que me siento particularmente orgulloso de escribir el prefacio a esta excepcional contribucin
liderada por la Asociacin Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP) y la Sociedad Venezolana de
Medicina Paliativa (SVMP), con la participacin de colegas de pases de nuestra regin, bajo el liderazgo de
la Dra. Patricia Bonilla de Venezuela.

No es casual que el ncleo de autores de esta obra sea un grupo de venezolanos. En los ltimos aos,
Venezuela ha liderado la regin latinoamericana en el desarrollo de programas de cuidados paliativos y
cuenta con especialistas capaces de proveer liderazgo clnico y acadmico para toda nuestra regin.

Este libro cubre todas las reas necesarias para que el profesional de la salud se sienta confortable con el
uso adecuado de opioides. Sin duda esta publicacin ayudar a cambiar la calidad de vida de miles de
pacientes con cncer y otras enfermedades que causan dolor en nuestra regin, por ello extiendo mis
felicitaciones y mi agradecimiento a la ALCP, la SVMP y a los autores, por su desinteresado esfuerzo.

Houston, Octubre de 2009.

Dr. Eduardo Bruera, M.D.


Professor of Medicine
F. T. McGraw Chair in the Treatment of Cancer
Department of Palliative Care and Rehabilitation Medicine
The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

INTRODUCCIN
Los grandes avances de la medicina han permitido una En 1982 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), al para profesionales en nivel primario, unieron esfuerzos para
disminucin de la mortalidad por enfermedades transmisibles, considerar el dolor un problema de salud pblica, dise un elaborar este Manual para el Uso de Opioides en el
resultando en un aumento de las enfermedades crnicas, las mtodo efectivo y sencillo para el manejo del dolor denomi- Tratamiento del Dolor. Est escrito para Latinoamrica y con
comorbilidades y los sntomas como el dolor que producen nado La Escalera Analgsica. Esta consiste en utilizar nfasis en las necesidades y condiciones de la regin.
deterioro fsico, emocional y espiritual y un impacto negativo analgsicos de acuerdo a la intensidad del dolor: a medida que Participaron 40 autores de 11 pases de Latinoamrica, as
en la calidad de vida. Durante 2007 el cncer ocasion casi 8 el dolor aumenta, se aumenta tambin la potencia del como de Estados Unidos y Suiza.
millones de muertes en el mundo y si las tendencias continan, analgsico hasta llegar a los opioides potentes. Se estima que
se estima que habr cerca de un milln de personas en fase entre el 70% y el 80% de los pacientes con dolor puede tener El propsito de este Manual es brindar informacin actualizada
terminal en Latinoamrica y el Caribe en 2020. El dolor ocurre alivio si se trata siguiendo las recomendaciones de la OMS. sobre cada uno de los opioides disponibles en el mercado
en el 30% a 40% de los pacientes con cncer en fase de mundial y orientar en el adecuado tratamiento del dolor
tratamiento curativo y en el 70% a 90% de los pacientes en La disponibilidad de opioides y el acceso a ellos son, por lo oncolgico, no oncolgico, agudo, neuroptico, en nios,
fase avanzada de la enfermedad. tanto, fundamentales para el tratamiento del dolor moderado adultos y adultos mayores.
a severo, tanto oncolgico como no oncolgico, y en todas las
De estos, tan solo entre un 10% y 30% reciben tratamiento, edades. Sin embargo, la falta de conocimiento acerca de la Este manual est dividido en siete secciones: la primera
incluso en pases desarrollados. An ms preocupantes son las farmacologa, los mitos con respecto a la adiccin y los miedos aborda el tema de la disponibilidad de los opioides, la segunda
cifras de las enfermedades crnicas no oncolgicas: ms del acerca de los efectos adversos, as como las leyes extremada- trata la fisiologa y farmacologa de estos frmacos, la tercera
50% de los pacientes con enfermedades crnicas como el Virus mente restrictivas son algunas de las causas por las cuales la es sobre sus efectos, la cuarta se centra en su uso, la quinta se
de Inmunodeficiencia Humana (VIH), enfermedades cardiovas- prevalencia del dolor sigue siendo excesivamente alta. enfoca en poblaciones especiales, la sexta en educacin y la
culares, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia ltima ofrece informacin sobre recursos adicionales.
renal y secuelas quirrgicas ocasionan dolor crnico, adems La morfina est incluida en la lista Modelo de Medicamentos
del dolor agudo post-traumtico y postquirrgico. Esenciales de la OMS y dentro del marco de la Convencin Ha sido diseado especialmente para ser utilizado en el Nivel
nica de 1961, por lo que los gobiernos tienen la obligacin de Primario de Atencin y facilitar el tratamiento de los pacientes
Los pocos pacientes que reciben tratamiento adecuado son garantizar en todo momento su disponibilidad y acceso en con dolor de la mayora de nuestras poblaciones.
atendidos en clnicas de dolor o en unidades de cuidados todos los niveles de atencin y en las cantidades adecua das
paliativos, donde la cobertura es insignificante con respecto al para atisfacer las necesidades de la poblacin. Asimismo, el Esperamos que este aporte contribuya al alivio del
nmero total de personas que sufre dolor a nivel mundial. Esto personal de salud est obligado a prescribirla por el derecho dolor en toda Amrica Latina.
es especialmente cierto en pases en vas de desarrollo, donde que tienen los pacientes al alivio del dolor.
los centros especializados son escasos y generalmente de
difcil acceso. La mayora de los textos especializados en dolor est dirigida a
especialistas en esta rea y se olvida de la formacin del
Sin embargo entre el 40% y 60% de las consultas en atencin personal de pregrado y del primer nivel de atencin, rea con
primaria son por dolor moderado a severo, para el cual el mayor nmero de consultas. Esto condiciona a la persisten-
generalmente se prescriben Anti Inflamatorios No Esteroideos cia del dolor crnico, referencias innecesarias al tercer nivel de
(AINES). atencin, sobrecarga de trabajo y mayores costos. Dra. Patricia Bonilla (Venezuela)
Lic. Liliana De Lima (Estados Unidos)
Esto resulta en un control inadecuado del dolor, aumento en La Sociedad Latinoamericana de Cuidados Paliativos y la Dra. Paola Daz (Mxico)
los efectos adversos del tratamiento, disminucin en la calidad Sociedad Venezolana de Medicina Paliativa, preocupadas por Dra. Marta Ximena Len (Colombia)
de vida y un aumento de los costos para el sistema sanitario. la prevalencia de dolor en la regin y la falta de herramientas Dra. Marcela Gonzlez (Chile)
DOLOR POR CNCER

Instituto Nacional de Cancerologa (INCAN), Guatemala

Dra. Paola Andrea Daz


Anestesiologa, Dolor, Cuidados Paliativos
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubiran.
Mxico, DF.
Dra. Marcela Gonzlez Otaiza
Medicina Familiar, Cuidados Paliativos
Complejo Asistencial Stero del Ro y Clnica Familia
Santiago de Chile
Dra. Liliana De Lima
Directora Ejecutiva Asociacin Internacional de Hospicios y Cuidado Paliativo
Houston, Estados Unidos

1. EDUCACIN Y RECOMENDACIONES PARA GARANTIZAR


LA SEGURIDAD EN EL USO DE OPIOIDES EN NIVEL PRIMARIO
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

PRIMERA PARTE:
DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD
DE OPIOIDES

1 DISPONIBILIDAD, ACCESO Y POLITICAS SANITARIAS EN MEDICAMENTOS


OPIOIDES EN LATINOAMERICA

2 PROGRAMA DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD


PARA EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS FISCALIZADO
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

PRIMERA PARTE: DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE OPIOIDES


1. DISPONIBILIDAD, ACCESO Y POLITICAS SANITARIAS EN MEDICAMENTOS OPIOIDES EN LATINOAMERICA
Karen Ryan, Liliana De Lima, Martha Maurer

Barreras ms comunes obtenidos por este o el fabricante privado a partir de un Desviacin en ingls) y por la IAHPC. Ambas organizaciones estn
exportador en otro pas. En algunos pases, los productos desarrollando una estrategia regional para eliminar las
Hay un nmero de barreras que se relacionan con terminados son fabricados con materia prima producida De acuerdo a la Convencin Unica y las leyes nacionales, barreras en el acceso a los medicamentos opioides, que
problemas en la disponibilidad y acceso a opioides y se internamente a partir del cultivo legal del opio. Un sistema todas las entidades que manipulen medicaciones tiene como objetivo a largo plazo, trabajar en todos
pueden resumir en las siguientes categoras: del gobierno regula a los distribuidores o mayoristas que controladas deben ser debidamente autorizadas (excepto los pases.
luego distribuyen al sistema de salud, incluyendo pacientes para quienes la prescripcin es la va legal que
1. Falta de conocimiento y actitudes equivocadas acerca farmacias, hospitales, centros para la tercera edad, los autoriza a poseer medicamentos fiscalizados). A la fecha de la publicacin de este Manual, se han
del dolor y los opioides. clnicas, hospicios y programas de cuidado paliativos, diseado e implementado estrategias en Guatemala,
donde hay profesionales de la salud registrados que Adems, se deben conservar registros y diligenciarse Panam, Colombia, Per y Chile. Algunos pases han
2. Polticas y legislaciones que regulan los medicamentos prescriben y dispensan los medicamentos a los pacientes. reportes del consumo con la autoridad regulatoria reportado avances importantes, como es el caso de
fiscalizados excesivamente restrictivas. nacional. Ello, junto a procedimientos de manipulacin Panam y Colombia, donde varias barreras fueron
El sistema entero de adquisicin y desembolso para el segura y medidas de seguridad para los depsitos e eliminadas y se adoptaron normas para facilitar el acceso
3. Barreras y fallas en el sistema de requisicin y cuidado de la salud del gobierno se conoce como el inspecciones, permite la deteccin de la desviacin de a los medicamentos fiscalizados.
distribucin de medicamentos fiscalizados. sistema de distribucin de medicamentos. medicamentos fiscalizados del sistema legtimo de
distribucin. En Panam recientemente se adopt un programa nacional
4. Alto costo de algunos medicamentos para el tratamiento Algunos ejemplos de barreras frecuentes en el sistema de de cuidados paliativos y se modific la ley existente,
del dolor y la falta de cobertura de los analgsicos opioides requisicin y distribucin que pueden interferir con el Cuando estas responsabilidades se implementan y gracias a lo cual, por ejemplo, se aument el nmero de
en los formularios nacionales. acceso a analgsicos opioides incluyen: ausencia de administran de manera eficiente, el sistema de distribucin das autorizados para prescribir opioides no parenterales
acuerdos de requisicin para la importacin o la de medicamentos permite un flujo expedito de opioides de 10 a 15 das para mdicos generales y de 20 a 30 das
Este Manual aborda en otros captulos el tema sobre la fabricacin local de los opioides necesarios, retrasos en los para satisfacer la demanda mdica determinada por las para anestesilogos, onclogos y paliativistas (20).
falta de educacin, las actitudes equivocadas acerca del procesos de toma de decisiones para la con tratacin y prescripciones entregadas a los pacientes, a la vez que
dolor y el uso de opioides, la dependencia y la adiccin. Por requisicin, demora en la entrega de los lotes una vez que previene y detecta la presencia de desviacin.
lo tanto, en esta seccin se cubrirn solamente las barreras el lote ha sido inspeccionado y aprobado por aduana,
2, 3 y 4 mencionadas en la lista precedente. insuficiencia en el estimado enviado a la JIFE sobre la En Colombia se aument el nmero de das autorizados
cantidad y el tipo de opioides requeridos, insuficiencia en Avances en la Regin para prescribir opioides potentes, de 10 a 30 das, se cre
- Polticas y Legislaciones que regulan los Opioides La OMS el nmero y localizacin geogrfica de profesionales de la un grupo de expertos asesores al Fondo Nacional de
(12,13) y la JIFE (14) han reconocido reiteradamente que las salud, nmero limitado de farmacias e instalaciones que Varios lderes de la regin en los distintos pases Estupefacientes conformado por personas que trabajan en
leyes y regulaciones demasiado restrictivas impiden una dispensan opioides a los pacientes que los necesitan, han trabajado desde hace mucho tiempo en mejorar dolor y cuidados paliativos, se cre una lnea directa al
adecuada disponibilidad de medicamentos en algunos restricciones para el uso de opioides fuera del mbito la situacin. Durante muchos aos, los esfuerzos se Fondo Nacional de Estupefacientes a donde los pacientes
pases y han hecho un llamado a los gobiernos para que hospitalario y sistemas inseguros para el transporte y la focalizaron en la educacin de profesionales sanitarios pueden llamar sin costo desde cualquier lugar del pas y se
evalen las leyes y regulaciones de sus pases, transferencia desde los mayoristas a los minoristas. como parte de un programa de especializacin cre una norma dirigida a todas las Secretaras de Salud de
identifiquen y eliminen aquellos elementos en la ley y y postgrado. los distintos departamentos para asegurar que en cada
regulaciones que pueden estar interfiriendo con el acceso - Costo de los analgsicos opioides El costo de los uno de ellos exista un sitio donde se dispensen opioides 24
lcito a los pacientes que los necesitan. La principal analgsicos opioides es relevante durante el proceso de Gran parte de esta labor fue hecha a travs del esfuerzo de horas al da durante 7 das a la semana (21).
responsabilidad de los gobiernos es proteger la salud y requisicin as como a lo largo del proceso de distribucin los captulos de la Asociacin Internacional para el Estudio
seguridad pblicas, por lo cual es razonable y necesario al detal, a travs del cual son dispensados a los pacientes. del Dolor (IASP por sus siglas en ingls) que se focaliz en
que se tomen medidas para prevenir el dao causado por El costo al detal de los analgsicos opioides en particular la educacin clnica y en el reconocimiento de la disciplina
la desviacin de los analgsicos opioides para uso no ha sido identificado por organizaciones internacionales e del tratamiento del dolor como especializacin.
mdico. Tanto la JIFE como la OMS reconocen que los investigadores como una barrera para su acceso y
gobiernos tienen el derecho de implementar polticas ms disponibilidad (15-18). A travs de otras organizaciones, en los ltimos aos se
restrictivas que las delineadas en la Convencin nica para han logrado avances en el tema de disponibilidad,
prevenir el desvo y el uso inadecuado, pero este derecho Una encuesta acerca del tratamiento del dolor por cncer legislaciones y eliminacin de barreras administrativas
debe sopesarse continuamente en conjunto con la en pases de Latinoamrica revel la incapacidad de los y normativas.
responsabilidad de garantizar opioides para uso mdico. pacientes para pagar por los medicamentos opioides como
una de las razones centrales por las cuales estos Dos programas que estn encaminados al tema de
- Sistema de requisicin y distribucin de medicamentos medicamentos no son prescritos; su precio tiende a ser disponibilidad y acceso estn siendo desarrollados e
fiscalizados En cualquier pas, los medicamentos opioides una gran proporcin del ingreso mensual de una familia implementados por el Grupo de Estudio de Polticas y
necesarios deben ser aprobados por el gobierno y luego latinoamericana (19). Dolor de la Universidad de Wisconsin (PPSG por sus siglas
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PRIMERA PARTE: DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE OPIOIDES


1. DISPONIBILIDAD, ACCESO Y POLITICAS SANITARIAS EN MEDICAMENTOS OPIOIDES EN LATINOAMERICA
Karen Ryan, Liliana De Lima, Martha Maurer

Conclusin
Asumiendo que los opioides se han despla-
zado a travs del sistema de distribucin de
drogas hasta el punto donde estn disponibles
en la entidad sanitaria, es responsabilidad de
los mdicos autorizados, farmaceutas y otros
profesionales de salud autorizados (incluyen-
do enfermeras especializadas en algunos
pases), prescribir, dispensar y administrar los
opioides al paciente dnde y cundo lo
necesite, incluyendo sus hogares.

Estos profesionales deben:


Varios factores afectan el acceso y disponibili-
Evaluar y manejar el dolor, lo cual incluye Prescribir y dispensar medicamentos Proporcionar informacin a los pacientes y a dad a opioides. Algunos de ellos, como la falta
optimizar el alivio y minimizar los efectos fiscalizados de acuerdo a las normas y leyes sus familias acerca del uso de los medicamen- de entrenamiento de los profesionales de la
secundarios y los riesgos relacionados con el vigentes. tos opioides. salud sobre el uso de analgsicos opioides, as
uso de medicamentos fiscalizados. como las concepciones equivocadas sobre los
riesgos de adiccin, son comunes alrededor
Reconocer y evitar el uso de opioides para Manejar reservas y registros de acuerdo a los del mundo. En el caso de Latinoamrica, estas
Reconocer que la dosis correcta para un propsitos no mdicos e ilegales. requerimientos legales. barreras frecuentemente ocasionan sufrimien-
paciente es la dosis que alivia el dolor de ese to innecesario y la prdida de una oportunidad
individuo en particular. No hay una dosis para mejorar la calidad de vida de las personas
correcta comn a todos los pacientes. Las Reconocer que en la medida que progresa la Identificar los hospitales y farmacias y sus familiares.
dosis pueden incrementarse hasta que el enfermedad, los pacientes pueden requerir autorizadas para vender y dispensar opioides,
paciente experimente alivio del dolor o efectos incrementos en la cantidad de medicacin localizadas en la misma rea que habita el Es nuestro deber reconocer cuando un
secundarios inaceptables. para aliviar el dolor, lo cual puede ser confun- paciente y ofrecer esa informacin a los paciente requiere tratamiento para el dolor y
dido con sndrome de dependencia. pacientes y sus familiares. tomar las medidas necesarias para garan-
tizarle acceso al mismo.
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PRIMERA PARTE: DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE OPIOIDES


1. DISPONIBILIDAD, ACCESO Y POLITICAS SANITARIAS EN MEDICAMENTOS OPIOIDES EN LATINOAMERICA
Karen Ryan, Liliana De Lima, Martha Maurer

Figura 1 - Consumo promedio de morfina (mg/cpita) 2007 Figura 3 - Consumo Fentanyl Latinoamrica (mg/cpita) 2007 Figura 5 -Consumo Metadona Latinoamrica (mg/cpita) 2007

Fuente: Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes, dato poblacin Fuente: International Narcotics Control Board; United Nations population data Fuente: International Narcotics Control Board; United Nations population data
Naciones Unidas. By: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/ By: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/ By: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/
WHO Collaborating Center, 2009 WHO Collaborating Center, 2009 WHO Collaborating Center, 2009
(Reproducido con autorizacin del PPSG Centro Colaborador de la OMS)

Figura 2 - Consumo de morfina en los pases de Latinoamrica Figura 4 - Consumo Meperidina Latinoamrica (mg/cpita) 2007 Figura 6 - Consumo de Opioides en Latinoamrica
(mg/cpita) 2007(11) (mg/cpita) 2007

Fuente: International Narcotics Control Board; United Nations population data Fuente: International Narcotics Control Board; United Nations population data Fuente: International Narcotics Control Board; United Nations population data
By: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/ By: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/ By: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/
WHO Collaborating Center, 2009 WHO Collaborating Center, 2009 WHO Collaborating Center, 2009
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PRIMERA PARTE: DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE OPIOIDES


1. DISPONIBILIDAD, ACCESO Y POLITICAS SANITARIAS EN MEDICAMENTOS OPIOIDES EN LATINOAMERICA
Karen Ryan, Liliana De Lima, Martha Maurer

Tablas de Disponibilidad
de Opioides en Latinoamrica Colaboradores a nivel regional:
El equipo editorial presenta estas tablas de Disponibilidad
de Opioides de acuerdo con informacin recibida en el
transcurso de Noviembre de 2009 hasta Junio de 2010.

Comentarios de las editoras:


1. La veracidad y exactitud de esta informacin no est Colaboradores a nivel nacional:
confirmada. La informacin se presenta como fue
proporcionada por los colaboradores mencionados abajo.

2. Las tablas muestran las diferencias entre pases, mas no


las que existen dentro de cada pas. La informacin
presentada en estas tablas seguramente refleja la
disponibilidad de opioides en los centros urbanos ms
importantes de los pases y no en las zonas rurales
dondela disponibilidad tiende a ser muy limitada.

3. La disponibilidad no es una medida de acceso. En los


pases puede haber medicacin disponible pero eso no
garantiza el acceso. El acceso se ve afectado por los
sistemas de requisicin, distribucin, almacenamiento y la
capacidad que tenga el sistema sanitario para prescribir y
dispensar el opioide. Adicionalmente, los precios altos de
algunos medicamentos opioides tambin limitan el acceso.
El equipo editorial agradece la colaboracin de las
siguientes personas y entidades que proporcionaron
informacin sobre la disponibilidad de opioides en la
Regin y sus respectivos pases.
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PRIMERA PARTE: DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE OPIOIDES


1. DISPONIBILIDAD, ACCESO Y POLITICAS SANITARIAS EN MEDICAMENTOS OPIOIDES EN LATINOAMERICA
Karen Ryan, Liliana De Lima, Martha Maurer

Codena
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PRIMERA PARTE: DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE OPIOIDES


1. DISPONIBILIDAD, ACCESO Y POLITICAS SANITARIAS EN MEDICAMENTOS OPIOIDES EN LATINOAMERICA
Karen Ryan, Liliana De Lima, Martha Maurer

Fentanilo Hidromorfona HCL

Buprenorfina
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PRIMERA PARTE: DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE OPIOIDES


1. DISPONIBILIDAD, ACCESO Y POLITICAS SANITARIAS EN MEDICAMENTOS OPIOIDES EN LATINOAMERICA
Karen Ryan, Liliana De Lima, Martha Maurer

Metadona

Hidrocodona
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PRIMERA PARTE: DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE OPIOIDES


1. DISPONIBILIDAD, ACCESO Y POLITICAS SANITARIAS EN MEDICAMENTOS OPIOIDES EN LATINOAMERICA
Karen Ryan, Liliana De Lima, Martha Maurer

Morfina (Sulfato y Clorhidrato)


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PRIMERA PARTE: DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE OPIOIDES


1. DISPONIBILIDAD, ACCESO Y POLITICAS SANITARIAS EN MEDICAMENTOS OPIOIDES EN LATINOAMERICA
Karen Ryan, Liliana De Lima, Martha Maurer

Tramadol HCL
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1. DISPONIBILIDAD, ACCESO Y POLITICAS SANITARIAS EN MEDICAMENTOS OPIOIDES EN LATINOAMERICA
Karen Ryan, Liliana De Lima, Martha Maurer

REFERENCIAS:

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http://www.who.int/entity/medicines/areas/quality_safety/sub_Int_control/en/index.html
12. Organizacin Mundial de la Salud. Alivio del dolor en el cncer: Con una Gua sobre la Disponibilidad de Opioides. Segunda ed. Ginebra,
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http://www.incb.org/documents/President_statements_09/2009_ECOSOC_Substantive_Session_published.pdf 13. Organizacin Mundial de la Salud. Guiding principles for small national drug regulatory authorities. World Health Organ Drug Info. 1989;
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5. Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes. Reporte de la Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes para 2008. 15. Mercadante S. Costs are a further barrier to cancer pain management. J Pain Symptom Manage. 1999 Jul;18(1):3-4.
Viena, Austria: Naciones Unidas; 2009.
16. Moyano J, Ruiz F, Esser S, Bruera E, Vainio A. Latin American survey on the treatment of cancer pain. Eur J Palliat Care. 2006;13(6):236-240.
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http://www.who.int/medicines/publications/08_SPANISH_FINAL_EML15.pdf
18. De Lima L, Sweeney C, Palmer JL, Bruera E. Potent analgesics are more expensive for patients in developing countries: A comparative
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disponible en: http://www. who.int/topics/essential_medicines/es/
19. Wenk R, Bertolino M, De Lima L. Analgsicos Opioides en Latinoamrica: La Barrera de Accesibilidad Supera la de Disponibilidad. Medicina
8. De Lima, L. Asegurando la disponibilidad de medicamentos: desarrollo de una lista de medicamentos esenciales en Cuidados Paliativos. Paliativa 2004; vol. 11, pp 148-151.
Medicina Paliativa. 2008; 14(4): pp.250-256.
20. Ministerio de Salud de la Repblica de Panam. Resolucin 499 del 21 de Junio de 2010 por la cual se crea el Programa Nacional de
9. IAHPC Lista de Medicamentos Esenciales en Cuidados Paliativos [en lnea] [fecha de acceso 17 de marzo de 2010] URL disponible en:
http://www.hospicecare.com/ resources/pdf-docs/iahpc-list-em-sp.pdf
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10. Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes. Drogas Narcticas: Previsiones de las necesidades mundiales para 2009 - and preliminary results of an action plan for the country. J Pain Symptom Manage. 2009 Nov;38(5):758-66. Epub 2009 Sep 24.
Estadsticas de 2007. Viena, Austria: Naciones Unidas; 2008. 41 Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

PRIMERA PARTE: DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE OPIOIDES


2. PROGRAMA DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD PARA EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS FISCALIZADOS*
Willem Scholten, Elizabeth Finney

Con excepcin de pocos pases industrializados, el acceso Se define como consumo adecuado el promedio del la desviacin de estos medicamentos. La prevencin debe incluyen:
a muchos medicamentos fiscalizados con base en los consumo per cpita en los primeros 20 pases del ndice ejercerse de una manera equilibrada, que no altere su
tratados internacionales es deficiente en todo el mundo y de Desarrollo Humano (IDH) (2) y pases con acceso disponibilidad para los tratamientos mdicos indicados. Orientacin normativa
el cumplimiento de la octava meta de los Objetivos de deficiente o sin l, aquellos donde el consumo de
Desarrollo del Milenio: analgsicos opioides es inferior al 30% del consumo Formulacin y difusin de pautas de tratamiento y
adecuado per cpita.
Qu se ha hecho hasta el presente? directrices de polticas reconocidas internacionalmente.
Proporcionar acceso a los medicamentos esenciales en
los pases en desarrollo(1), parece muy lejana para los En respuesta a la Asamblea Mundial de la Salud y al Anlisis de las polticas
medicamentos opioides. Consejo Econmico y Social de las Naciones Unidas en el
El tratamiento es sencillo 2005 (4,5), la OMS elabor el Programa sobre el Acceso a Realizacin de talleres dirigidos a los profesionales de la
Los medicamentos fiscalizados se usan en terapia en: y de bajo costo. los Medicamentos Fiscalizados, en consulta con la Junta salud, legisladores y encargados de aplicar la ley, con el
Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes (JIFE) y objeto de analizar y debatir el problema y formular planes
Dolor moderado o intenso El dolor moderado o intenso es fcil de aliviar con varias organizaciones no gubernamentales. nacionales de accin encaminados a solucionarlo.
Dependencia a los opioides analgsicos opioides como la morfina y la falta de Mejora del acceso a un tratamiento eficaz mediante
Complicaciones obsttricas accesoafecta todos los medicamentos fiscalizados de la La estrategia se present y obtuvo la aprobacin de la modificaciones de la legislacin y de los procedimientos
lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS. Comisin de Estupefacientes de las Naciones Unidas y la administrativos. Prestacin de ayuda prctica y de
Por ser este Manual especfico para el manejo y Asamblea Mundial de la Salud en el 2007. capacitacin.
tratamiento del dolor, este captulo se focalizar en la Dada su condicin de esenciales, su disponibilidad para el Respaldo a la puesta en prctica de los planes de accin
disponibilidad y el acceso a los medicamentos fiscalizados tratamiento mdico constituye un derecho humano, segn Este programa busca superar los obstculos que impiden a escala nacional.
en la terapia analgsica. se define en el Pacto Internacional sobre Derechos el acceso a los medicamentos fiscalizados, incluidos los Capacitacin de los profesionales de la salud en talleres
Econmicos, Sociales y Culturales (artculo 12. El derecho a analgsicos opioides, que constituyen la categora ms sobre prescripcin racional de medicamentos, provisin de
la salud) (3). importante. materiales de informacin y respaldo a las universidades
Tratamiento del Dolor en el examen de sus programas de estudios.
El programa ha participado en actividades de otras Talleres de capacitacin dirigidos a los funcionarios
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que organizaciones encaminadas a su primir estos obstculos pblicos sobre el establecimiento de clculos realistas de
5.000 millones de personas viven en pases que carecen de y comenz la formulacin de las directrices sobre el las necesidades futuras de analgsicos opioides y la
medicamentos fiscalizados o el acceso a ellos es deficiente tratamiento del dolor. Durante los ltimos aos, el compilacin de estadsticas fidedignas.
y no tienen posibilidad de recibir tratamiento para el dolor programa ha promovido la sensibilizacin acerca del Talleres de capacitacin sobre las adquisiciones,
moderado o severo. Equilibrio entre prevencin problema del acceso a los medicamentos fiscalizados, a dirigidos a los inspectores de farmacia y sobre la aplicacin
y disponibilidad para travs de presentaciones en conferencias, publicaciones y de la ley.
En los pases donde el consumo es inadecuado, cada ao tratamiento mdico en los medios de comunicacin.
decenas de millones de pacientes padecen dolor.
Muchos factores contribuyen a la falta de acceso a los Estudios complementarios
Entre ellas se incluyen: medicamentos fiscalizados. Qu debe hacerse?
Realizacin de encuestas sobre accesibilidad, disponibili-
Un milln de personas con infeccin por el Virus de la dad, asequibilidad y uso de los medicamentos y las
Es necesaria una mayor sensibilizacin de las instancias El Programa sobre el Acceso a los Medicamentos
Inmunodeficiencia Humana (VIH) y SIDA en fase terminal. sustancias implicadas.
normativas, los profesionales de la salud y el pblico en Fiscalizados aborda todos los aspectos que constituyen
5.5 millones de pacientes con cncer avanzado.
Cerca de un milln de pacientes que padecen lesiones general, con el fin de disipar el mito segn el cual los obstculos para la obtencin de estos medicamentos
causadas por accidentes y actos de violencia. analgsicos opioides (es decir, los analgsicos derivados destinados al tratamiento mdico, entre ellos: los
Pacientes con enfermedades crnicas, del opio, como la morfina) son perjudiciales para los procedimientos legislativos y administrativos y el Quines se benefician?
Pacientes post quirrgicos pacientes y causan dependencia. conocimiento del tema por parte de las instancias
Mujeres en etapa de parto (110 millones de nacimientos normativas, los trabajadores de la salud, los pacientes y El Programa sobre el Acceso a los Medicamentos
cada ao) El temor al sndrome de dependencia tras el tratamiento sus familias. Fiscalizados presta apoyo a los gobiernos en la deteccin y
Pacientes peditricos adecuado del dolor es en gran parte infundado, pues casi superacin de los obstculos que entorpecen las
todos los pacientes pueden suspender la medicacin Durante la primera fase de su ejecucin, el programa se adquisiciones y la distribucin de estos medicamentos,
opioide al final del tratamiento, sin efectos duraderos. dedica a la definicin de los mecanismos asistenciales ms con el fin de velar por una disponibilidad adecuada de los
Desde luego, el riesgo de dependencia por el uso eficaces y a la elaboracin de las nuevas herramientas que analgsicos opioides para el tratamiento del dolor y
extramdico es real y la sociedad se debe proteger contra precisa el programa. Las actividades del programa capacitacin especial y farmacuticos.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

PRIMERA PARTE: DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE OPIOIDES


2. PROGRAMA DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD PARA EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS FISCALIZADOS*
Willem Scholten, Elizabeth Finney

El trabajo en los pases se lleva a cabo en estrecha asociada con la infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia
colaboracin con las oficinas regionales de la OMS y los Humana (VIH), drepanocitosis, dolor preoperatorio y
representantes de la Organizacin en los pases. Entre los posquirrgico, dolor traumtico, las mujeres durante el
actuales individuos y organismos que apoyan el Programa parto, los recin nacidos, los nios y, en especial, los
sobre el Acceso a los Medicamentos Fiscalizados se pacientes peditricos de pases en desarrollo y aquellos
cuentan expertos nacionales e internacionales de atencin con dependencia a los opioides y sus comunidades.
de salud, el Centro Colaborador de la OMS para la poltica
y las comunicaciones en la atencin del cncer de la El Programa sobre el Acceso a los Medicamentos
Universidad de Wisconsin (PPSG -siglas en ingls-) y las Fiscalizados constituye la primera y nica iniciativa
asociaciones profesionales nacionales e internacionales mundial en este campo, que valora los mecanismos
como el Comit de los Estados Unidos para el Alivio del nacionales mediante la provisin de directrices basadas en
Dolor en el Cncer, la Asociacin Internacional para la datos cientficos, anlisis de polticas, capacitacin y
Reduccin del Dao (IHRA por sus siglas en ingls), la ayuda prctica. Las directrices clnicas, las herramientas y
Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP los materiales didcticos preparados en el programa
por sus siglas en ingls), la Asociacin Internacional de proporcionarn a los gobiernos nacionales normas
Hospicios y Cuidados Paliativos (IAHPC por sus siglas en universales internacionalmente reconocidas sobre el uso
ingls), las Asociaciones Europea, Africana y Latinoameri- clnico de los medicamentos fiscalizados.
cana de Cuidados Paliativos y el Observatorio Internacio-
nal del Cuidado al Final de la Vida.
Informacin complementaria
Cules sern los efectos del Se puede obtener mayor informacin sobre el marco del
programa? Programa sobre el Acceso a los Medicamentos
Fiscalizados, los tipos de obstculos al acceso a estos
Entre los resultados previstos del Programa sobre el medicamentos y las referencias bibliogrficas, en el sitio
Acceso a los Medicamentos fiscalizados se cuentan las web sobre medicamentos de la OMS:
normas internacionalmente reconocidas sobre el http://www.who.int/entity/medicines/areas/quality_safe
tratamiento clnico con medicamentos fiscalizados, las ty/sub_Int_control/en/index.html
herramientas y la capacidad nacional de evaluar las
tendencias de la disponibilidad de los opioides y las
necesidades futuras de medicamentos fiscalizados, un
examen de las polticas y la legislacin nacional en materia
de estos medicamentos, la presencia de trabajadores
nacionales de salud capacitados en el uso racional de los
medicamentos fiscalizados y la elaboracin de programas
de estudios que contemplen el uso de los mismos.

Los beneficiarios directos del programa son las


autoridades nacionales como las autoridades normativas,
administradores nacionales de la atencin de salud,
profesionales sanitarios y funcionarios encargados de
hacer cumplir la ley en los pases en desarrollo, donde el
acceso a la medicacin contra el dolor se encuentra
gravemente limitada. Los beneficiarios indirectos y finales
del Programa sobre el Acceso a los Medicamentos
Fiscalizados son las personas que necesitan estos
medicamentos, en particular los pacientes que padecen
cncer, dolor crnico, neuropata diabtica, neuropata
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

PRIMERA PARTE: DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE OPIOIDES


2. PROGRAMA DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD PARA EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS FISCALIZADOS*
Willem Scholten, Elizabeth Finney

REFERENCIAS:

1. United Nations. The Millennium Development Goals. Goal 8 (Target 4) In cooperation with pharmaceutical companies, provide access to

http://mdgs.un.org/unsd/mdg/Resources/Static/Products/ Progress2008/MDG_Report_2008_En.pdf#page

2. Naciones Unidas. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). ONU. Disponible en: http://hdr.undp.org/es/

3. General Comment 14. The right to the highest attainable standard of health (article 12 of the International Covenant on Economic, Social
and Cultural Rights) CESCR Twenty-second session Geneva, 25 April-12 May 2000, paragraph 12.

4. Asamblea Mundial de Salud. Resolucin 58. 22 Mayo 25 de 2005. [en lnea] [fecha de acceso 11 de junio de 2010] URL disponible en:
http://www.who.int/cancer/media/news/WHA58_22-sp.pdf

5. United Nations-Economic and Social Council (ECOSOC). Resolution 2005/25. Treatment of pain using opioid analgesics [en lnea] [fecha de
acceso 11 de junio de 2010] URL disponible en: http://www.pfcmc.com/en/ecosoc/docs/2005/resolution% 202005-25.pdf
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEGUNDA PARTE:
FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA
DE OPIOIDES

1 MECANISMOS SUPRAESPINALES, ESPINALES Y PERIFERICOS


DE LA ANALGESIA OPIOIDE

2 FARMACOLOGIA DE LOS OPIOIDES

3 TOLERANCIA, DEPENDENCIA Y ADICCIN A LOS OPIOIDES


Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


1. MECANISMOS SUPRAESPINALES, ESPINALES Y PERIFRICOS DE LA ANALGESIA OPIOIDE
Vctor Tortorici

Receptores Opioides Diferentes genes controlan la expresin de los tres experimente frente a ms de un tipo de receptor (2). Estas
principales tipos de receptores (, , ) (2). La existencia de caractersticas deben ser tomadas en cuenta a la hora de
Los receptores opioides son protenas G acopladas a diferentes subclases para cada tipo de receptor opioide efectuar una indicacin, al momento de escalar una dosis o
segundos mensajeros, cuyos ligandos naturales son los aparentemente depende de la posibilidad de que los incluso al momento de generar interacciones positivas.
opioides endgenos (dinorfinas, encefalinas, endorfinas, monmeros del receptor se reagrupen para formar
endomorfinas y nociceptina, entre otros) (1-3). heterodmeros o hetero-oligmeros, cuyas propiedades En relacin a esto ltimo, se conoce que agonistas de tipo
Los opioides exgenos tambin tienen como blanco a difieren de las molculas originales. Estas agrupaciones pueden mejorar la eficacia de agonistas de tipo y
estos receptores. tambin se uniran a distintas clases de protenas G, lo cual antagonistas de tipo pueden prevenir o disminuir el
explicara las diferencias de afinidad y eficacia. desarrollo de tolerancia inducida por agonistas (8). Estos
Se encuentran tanto en el SNC, como a nivel perifrico. En resultados sugieren que nuevos desarrollos con
su designacin se emplean letras griegas, que en algunos Cuando un receptor opioide resulta activado por su propiedades mixtas pueden ser capaces de generar una
casos se relacionan con el agonista que sirve de referencia ligando, se inicia la cascada de pasos relacionados con su mejor analgesia, con menores efectos colaterales.
a cada clase (1,2,4). Algunos autores consideran la protena G (7). Inicialmente, el receptor cambia de forma e
existencia de un cuarto tipo de receptor opioide, conocido interacta con la protena G en el lado intracelular. Luego de la unin del receptor con su opioide respectivo se
con el nombre de Orfanina FQ (OFQ, ORL1) (5). Seguidamente, la subunidad a de la protena G intercam- produce una internalizacin de ese complejo que resulta
Su denominacin se debe a que, al ser caracterizado, se bia una molcula de GDP por una de GTP, lo cual provoca ser agonista-dependiente (9). Para algunos, dicha
consider hurfano (orphan) de ligandos especficos su separacin de la subunidades b y g. internalizacin puede ser responsable de la aparicin de
tradicionales. Su ligando endgeno es la nociceptina, un Vistas en conjunto, todas estas acciones conllevan a una fenmenos de tolerancia analgsica o de fenmenos
pptido de 17 aminocidos, con cierto parecido a la Luego, la subunidad a se difunde a travs de la reduccin de la excitabilidad neuronal, con la consecuente paradjicos como la hiperalgesia y la alodinia asociada al
dinorfina. membrana hasta encontrar su blanco. Esto puede disminucin del trfico de informacin nociceptiva en la va uso de opioides. Sin embargo, no existe un acuerdo comn
conllevar a la unin con la enzima adenilato-ciclasa, con la del dolor y el respectivo logro de analgesia (2). Luego de un en torno a este punto, particularmente si se considera que
Su presencia ha sido descrita en cerebro (corteza, consecuente inhibicin de la produccin del segundo tiempo, el GTP es convertido en GDP, con lo cual el sistema la morfina, el opioide de referencia, no es una droga que
amgdala, hipocampo, habnula, hipotlamo y mdula mensajero AMPc y la afectacin de una serie de cascadas retorna a su estado inicial de inactivacin, con la produce desensibilizacin (prdida de la capacidad de
espinal). Este receptor comparte al menos 60% de de sealizacin que promueven la excitabilidad neuronal, reasociacin de las tres subunidades de la protena G (7). activar al sistema efector) e internalizacin de sus
homologa con los otros receptores opioides, pero no que regulan la actividad de genes y la actividad de receptores.
resulta antagonizado por la administracin de naloxona (5). fosfatasas y quinasas (3). Para muchos, la inhibicin de la liberacin de neurotrans-
misores a nivel presinptico se considera la principal Adems, el trfico de algunos tipos de receptores opioides
La Unin Internacional de Farmacologa propuso la De igual manera, la subunidad a de la protena G puede accin de los opioides en el sistema nervioso y posee hacia la membrana neuronal tambin puede incrementarse
nomenclatura OP (Opioids Peptides), con un subndice que cambiar la funcin de un canal inico, por ejemplo caractersticas inhibitorias (3). en situaciones de estimulacin crnica, tales como dolor
indica el orden cronolgico de su clonacin (OP1, OP2, OP3 incrementando la conductancia del canal de potasio crnico o exposicin sostenida a opioides.
y OP4) para , y OFQ, respectivamente; sin embargo, (generando hiperpolarizacin y disminucin de la duracin Sin embargo, esta inhibicin presinptica podra significar
esta nomenclatura ha sido ignorada (6). del potencial de accin) o disminuyendo la entrada de un estado excitatorio en el componente postsinptico, La sola interaccin entre el respectivo ligando y su receptor
calcio a travs de canales voltaje-dependientes, debido a la remocin de un efecto inhibitorio. No obstante, genera un proceso de regulacin de la eficacia analgsica,
Cada receptor posee un extremo Nterminal localizado a reduciendo as la liberacin de neurotransmisores (ver si el opioide administrado tambin posee un efecto pero ms all de esta regulacin se encuentra la debida al
nivel extracelular, 7 hlices transmembranales, 3 asas figura). postsinptico, el efecto excitatorio se vera opacado. recambio de receptores opioides en la membrana celular,
intracelulares, 3 asas extracelulares y un extremo lo cual es un fenmeno tpico en receptores asociados a
C-terminal de ubicacin intracelular (1-3). En base a las caractersticas de afinidad (fortaleza de la protenas G (9,10).
interaccin) por su receptor y de su eficacia (efecto como
consecuencia de la interaccin) un opioide puede ser Luego de haber sido internalizados y defosforilados, los
clasificado como: receptores pueden ser reincorporados en la membrana,
ampliando el nmero de unidades disponibles para el
a. Agonista: cuando posee ambas caractersticas acoplamiento con el ligando. Tambin pueden seguir otro
b. Antagonista: si tiene afinidad, pero no eficacia destino y luego de la internalizacin pueden ser
c. Agonista parcial: si tiene afinidad, pero su eficacia degradados por proteasas presentes en los lisosomas, en
es limitada cuyo caso no seran reincorporados a la membrana.

Un opioide tambin puede ser clasificado como agonista-


antagonista dependiendo de las propiedades que
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


1. MECANISMOS SUPRAESPINALES, ESPINALES Y PERIFRICOS DE LA ANALGESIA OPIOIDE
Vctor Tortorici

Receptores opioides primarios en la mdula espinal y la activacin de la revierten los efectos de la administracin supraespinal del la falta de efectividad puede deberse a una falla en el
y sus interacciones con otros inhibicin endgena que, de manera descendente y desde opioide. bloqueo de la actividad simptica luego de la
sistemas efectores el tallo cerebral, controla el trfico espinal (18,19). Sin administracin de morfina (19). Adicionalmente, el dolor
embargo, pese a la intensa investigacin en este campo, el Esta liberacin espinal de neurotransmisores, luego de la asociado a metstasis, el relacionado con problemas en
Se ha descrito que la ocupacin de receptores opioides conocimiento claro de las acciones celulares en las aplicacin supraespinal de opioides, apoya la existencia de espalda baja y el dolor isqumico han sido reducidos de
puede conllevar al reclutamiento del sistema glutamato/ distintas localizaciones an no est del todo entendido. un flujo bulbo-espinal de informacin descendente que manera significativa con la administracin espinal de
NMDA, con la consecuente manifestacin de respuestas posee la capacidad de modular la informacin nociceptiva opioides (19).
que se traducen en signos desagradables como la en el asta dorsal.
hiperalgesia o excitotoxicidad. Receptores opioides centrales Las acciones descritas son dosisdependientes,
Por otra parte, la microinyeccin de opioides en estas estereoespecficas y antagonizadas por naloxona, similar a
Este reclutamiento debe ser tomado en cuenta a la hora de Accin supraespinal zonas supraespinales es capaz de modificar la actividad de lo que ocurre al administrar opioides por va sistmica, por
involucrar otras alternativas teraputicas que estn Este efecto ha quedado demostrado al administrar zonas de ubicacin ms rostral. Por ejemplo, la microinyec- lo que no queda duda de que los efectos observados
basadas en diferentes mecanismos de accin (11,12). opioides por va intraventricular y al microinyectar opioides cin de morfina en la SGPA provoca un incremento en la dependen de la ocupacin de receptores especficos, que
en animales experimentales mediante procedimientos liberacin de opioides endgenos (-endorfina) en el al ser estimulados por el ligando correspondiente
Por otra parte, se ha descrito que el receptor de NMDA est estereotxicos. ncleo acumbens. Estas evidencias ponen de manifiesto la provocan una elevacin del umbral nociceptivo (19).
involucrado en el desarrollo de tolerancia a opioides. De compleja red de interacciones que se integra a la
hecho, el uso de antagonistas de este receptor resulta Los estudios han demostrado que los receptores opioides modulacin endgena de la informacin nociceptiva (18). Cuando se administran en dosis analgsicas, los opioides
particularmente til en el manejo de esa tolerancia o en la estn funcionalmente acoplados a la regulacin de la espinales tienen poco efecto sobre la funcin motora
potenciacin de la eficacia analgsica (13,14). respuesta de los animales ante la aplicacin de estmulos La administracin de opioides a este nivel ha permitido voluntaria y en la actividad refleja monosinptica,
nocivos que sean capaces de iniciar el trfico de contribuir a la definicin del sustrato neural responsable indicando que esta va de administracin ejerce un efecto
La eficacia del tratamiento con opioides tambin ha sido informacin desde los aferentes primarios (3). De acuerdo de la accin de este grupo de drogas y a la construccin de regulatorio sobre los sistemas de transmisin nociceptiva
favorecida con el uso de inhibidores de otros sistemas a los resultados, varias localizaciones supraespinales nuevos desarrollos tericos que buscan mejorar el que son activados por poblaciones especficas de
enzimticos que son responsables del metabolismo del estn involucradas en el efecto analgsico alcanzado. tratamiento del dolor. aferentes primarios (19). Se cree que los opioides
cido araquidnico, tales como la Ciclo-Oxigenasa (COX) y antagonizan de manera preferencial la descarga de las
la 5-lipooxigenasa (5-LOX). Los efectos son mediados por Entre ellas destacan la sustancia gris periacueductal del Accin espinal neuronas de segundo orden, que a su vez depende de la
la activacin de la fosfolipasa-A2 luego de la ocupacin del mesencfalo (SGPA) y un rea de localizacin ms caudal, El efecto a nivel espinal ha sido demostrado no solo en actividad de los aferentes primarios. Este modo de accin
receptor opioide y culminan con la activacin de un canal en el tallo cerebral, que incluye el ncleo rafe magnus y las estudios electrofisiolgicos en animales experimentales, que aparenta ser presinptico (por la reduccin del
de potasio dependiente del voltaje que produce un estado estructuras que lo rodean (18). Tambin se mencionan la en administraciones iontoforticas y en estudios conduc- contenido cuntico de la sinapsis) est localizado a nivel
de hiperpolarizacin. amgdala, el ncleo acumbens, la sustancia nigra y el locus tuales, sino tambin en experiencias efectuadas en de las dendritas de los aferentes primarios y antagoniza la
ceruleus. Estas localizaciones se corresponden de manera humanos (19). Estas evidencias enfatizan la ocurrencia de liberacin de neurotransmisores tales como la sustancia P.
Estas acciones son revertidas con el uso de antagonistas muy cercana a las que han sido determinadas en estudios una regulacin significativa de la informacin transportada
de receptores opioides, lo cual es una clara evidencia de de distribucin de receptores en primates y humanos. por los aferentes primarios en el asta dorsal de la mdula Otras investigaciones ponen en duda si el efecto opioide es
una interaccin sinrgica que apoya el uso combinado de espinal (3). Dichos estudios constituyen la base de la directo sobre los aferentes primarios o si este resulta de la
opioides y de inhibidores de sistemas enzimticos como En la mayora de estas reas, pero fundamentalmente en la administracin epidural o intratecal de opioides en la accin sobre interneuronas.
alternativas teraputicas vlidas para aliviar el dolor SGPA, los efectos aparentan ser mediados, en su mayora, prctica clnica y es evidente que la administracin a este
(15,16). por los receptores . Estos efectos han sido revertidos por nivel posee un mayor impacto teraputico que la efectuada El hecho de que luego de rizotomas extensivas an ocurra
el uso de naloxona, un antagonista especfico de a nivel supraespinal (19). Por ejemplo, es frecuente el uso la unin de los opioides a sus receptores, podra indicar
receptores opioides. Las evidencias indican que la accin de opioides a nivel espinal para tratar el dolor agudo que la unin del complejo ligando-receptor debe estar
Ubicacin de los receptores opioides opioide favorece el control inhibitorio descendente del posoperatorio luego de intervenciones abdominales altas ocurriendo en membranas celulares que no se hayan
y mecanismos de accin analgsica trfico de informacin nociceptiva en la mdula espinal, y bajas. De igual manera, se ha podido controlar el dolor afectado por el procedimiento (19). Adicionalmente, la
disminuyendo las respuestas de las neuronas nociceptivas asociado a toracotomas y a reconstruccin vascular en unin de opioides a receptores presentes en membranas
Los receptores opioides estn presentes en varias especficas y de las neuronas de Amplio Rango Dinmico miembros inferiores. Por su parte, el control del dolor de localizacin postsinptica a los aferentes primarios
regiones del sistema nervioso que estn involucradas con (ARD) a la activacin de los aferentes primarios (18). Esta asociado a labores de parto sigue siendo un tema tambin ha sido apoyada en preparaciones in vivo e in vitro
la transmisin del mensaje nociceptivo y con su respectivo inhibicin est favorecida por el incremento del recambio controversial, puesto que en algunas experiencias no se y para muchos constituye el principal mecanismo de accin
control (17). de serotonina y noradrenalina en la mdula espinal, que han producido resultados favorables, mientras que en de estos agentes (19).
ocurre en respuesta a la microinyeccin de morfina otras se refiere una abolicin significativa del dolor. Al
Resulta particularmente importante la inhibicin de la supraespinal. Es por ello que la aplicacin espinal de parecer, ciertos opioides son ms efectivos que otros para Las afirmaciones anteriores son consistentes con la idea de
liberacin de neurotransmisores a partir de los aferentes antagonistas, tales como fentolamina o metisergide, ali viar estas molestias y algunos autores coinciden en que que los opioides pueden ejercer una significativa porcin
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


1. MECANISMOS SUPRAESPINALES, ESPINALES Y PERIFRICOS DE LA ANALGESIA OPIOIDE
Vctor Tortorici

de su actividad en el extremo ms superficial del asta Se cree que a nivel gastrointestinal la expresin es de efectos secundarios no deseados. Sin embargo, es
dorsal de la mdula espinal, la sustancia gelatinosa, una constitutiva, a diferencia de lo que ocurre en piel y infrecuente un nivel de toxicidad peligrosa, en especial si
zona distante de las lminas ms profundas en las que se articulaciones, donde los receptores se expresan luego de los agentes se administran de manera controlada.
encuentran las neuronas ARD, en la que se ha demostrado una lesin y cuando ocurren cambios inflamatorios. Estos
una alta densidad de receptores opioides (19). Sin receptores poseen las mismas caractersticas que los La morfina sigue siendo el principal agente de referencia en
embargo, la aplicacin iontofortica de opioides en la receptores opioides centrales y similares mecanismos de la terapia con opioides, pero en nuestros pases existen
sustancia gelatinosa o la administracin intratecal de estos accin (23). regulaciones estrictas que en muchos casos impiden su uso
agentes tambin es capaz de inhibir la descarga y fomentan un recelo innecesario hacia estos frmacos.
nociceptiva en las neuronas ARD. Durante la inflamacin, la ruptura del perineuro, como
consecuencia de la respuesta inflamatoria local, puede Ese nivel de desconfianza puede obedecer al
Estos resultados indican que la administracin de un facilitar la unin de ligandos a los receptores opioides. Por desconocimiento de los mecanismos que subyacen en
opioide en la superficie de la mdula espinal primeramente otra parte, la acidosis local puede potenciar la interaccin cada patologa y que deberan regir la seleccin de las
ejerce un efecto en la vecindad de la sustancia gelatinosa, de los receptores a sus protenas G, incrementando la mejores alternativas teraputicas disponibles. Debemos
pero luego el frente de difusin del frmaco alcanza zonas eficacia analgsica. Durante la inflamacin tambin se sumar esfuerzos para promover nuevos desarrollos y
ms profundas, como la lmina V y all afecta a las incrementa el transporte axonal (centrpeto y centrfugo) polticas de aplicacin que resulten ms efectivas y
neuronas ARD (19). Tampoco se descarta que la de receptores sintetizados en los ganglios de las races accesibles, para favorecer el uso de estos excelentes
administracin espinal de opioides logre afectar por dorsales (21,24,25). recursos teraputicos y garantizar el alivio del sufrimiento
difusin del agente a las races de entrada y a sus de los pacientes.
respectivos ganglios. Desde el punto de vista teraputico, la expresin de
receptores opioides perifricos permite la produccin de
En sntesis, la administracin espinal de opioides permite un efecto analgsico local, sin efectos secundarios, por
alcanzar altas concentraciones en los sitios en los que ejemplo al emplear la administracin intraarticular de
existe una mayor densidad de receptores, empleando morfina durante la ciruga de rodilla, durante la aplicacin
dosis ms bajas que las utilizadas a nivel sistmico y en heridas cutneas, en lceras por presin, en quemadu-
evitando as la frecuencia de aparicin de signos ras y en dolor de origen cutneo (24). Por otra parte, los
colaterales no deseados (20). Adems, para pacientes en opioides agonistas de receptores han demostrado
quienes la va oral o transdrmica no est permitida, la actividad antiinflamatoria al reducir el nmero y las
administracin espinal es una alternativa de eleccin. Sin propiedades de adhesin de leucocitos a nivel sinovial y al
embargo, no deben olvidarse factores tales como reducir la liberacin del Factor de Necrosis Tumoral alfa
densidad, volumen, concentracin, pKa, coeficiente de (TNF-) (21).
particin agua/aceite, peso molecular y unin a protenas,
ya que todos ellos tienen capacidad de influir en el tiempo Las evidencias presentes sugieren que estos efectos
de instalacin del efecto analgsico, en su permanencia y perifricos dependen de un receptor opioide, ya que son
en la difusin a partir del sitio de administracin (20). revertidos por el uso de naloxona. Adems, las acciones se
manifiestan ms claramente en condiciones de inflamacin
e hiperalgesia, lo cual indica que los opioides a nivel
Receptores opioides perifricos perifrico no modifican los umbrales normales (25). De
hecho, la mayora de los aferentes perifricos son
Originalmente se pensaba que la expresin de los genes tpicamente silentes, pero en inflamacin adquieren un
que codificaban a los receptores opioides solo ocurra en el significativo nivel de actividad espontnea.
SNC, pero existen evidencias de que la expresin tambin
ocurre a nivel perifrico; por ejemplo, en los ganglios de las
races dorsales, en clulas endocrinas y en clulas del Consideraciones finales
sistema inmune. En el Sistema Nervioso Perifrico (SNP) se
encuentran receptores opioides en las fibras nerviosas Los opioides siguen siendo los frmacos ms empleados
sensoriales y simpticas de la piel y las articulaciones, en para el tratamiento del dolor agudo o crnico de
los plexos submucosos del intestino, en la vejiga urinaria y intensidades moderadas a severas, pero lamentablemente
en los conductos deferentes (21,22). su accin analgsica puede verse opacada por la aparicin
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


1. MECANISMOS SUPRAESPINALES, ESPINALES Y PERIFRICOS DE LA ANALGESIA OPIOIDE
Vctor Tortorici

REFERENCIAS:

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14. Fischer BD, Carrigan KA, Dykstra LA. Effects of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists on acute morphine-induced and
2. Trescot AM, Datta S, Lee M, Hansen H. Opioid pharmacology. Pain Physician. 2008 Mar;11(2 Suppl):S133-53. l-methadone-induced antinociception in mice. J Pain. 2005 Jul;6(7):425-33.

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13. Kozela E, Popik P. The effects of NMDA receptor antagonists on acute morphine antinociception in mice. Amino Acids. 2002;23(1-
3):163-8.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


2. FARMACOLOGIA DE LOS OPIOIDES
Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloymar Rivero, Enrique Blanco

La adormidera es uno de los agentes farmacolgicos ms dependencia o tolerancia, llev al desarrollo de un grupo Como grupo, los opioides sern capaces de generar - de
antiguos extrados de las cpsulas de la amapola, con diverso de frmacos que se agrupan en esta clasificacin, forma caracterstica un efecto analgsico que cubre toda
propiedades sedantes, analgsicas y euforizantes. Su jugo que es una de las ms relevantes y se basa en la accin que la gama de intensidades del dolor propuesta por la
es el denominado opio (1), del cual se han aislado ms de tienen sobre los receptores opioides: escalera analgsica del dolor. Por otro lado, las caracters-
20 alcaloides y el ms activo es la morfina (2). ticas individuales de cada opioide permiten un mejor
1. Agonistas puros: tienen una afinidad y actividad control del dolor, por la posibilidad de rotar de un opioide
La morfina y otros alcaloides naturales del opio han dado intrnseca mxima sobre los receptores . Estos son a otro o de una va de administracin a otra.
lugar a una gran cantidad de compuestos que comparten morfina, oxicodona, meperidina, metadona y fentanil y sus
total o parcialmente sus propiedades analgsicas. derivados. Para optimizar el manejo del dolor se cuenta con dosis de
rescate, la cual consiste en dosis adicionales de opioides
Los opioides endgenos ejercen un efecto parecido al opio 2. Agonistas parciales: actividad intrnseca leve sobre los tiles en pacientes que presentan dolor a pesar de haber
(3) y son responsables de diversas funciones del Sistema receptores , esto trae como consecuencia que estos recibido la medicacin horaria indicada.
Nervioso Central (SNC) y perifrico. Hasta ahora se han opioides tengan un efecto techo o limitado en su accin
aislado tres tipos: endorfinas, encefalinas y dinorfinas. analgsica. Por consenso, los autores de este Manual recomiendan
Tanto los opioides endgenos como los exgenos se que la dosis de rescate sea un 10% de la dosis total de 24
horas y siempre deben realizarse con formulaciones de
acoplan a receptores especficos localizados en el SNC y Pueden actuar como antagonistas si se administran
liberacin inmediata (7).
perifrico, ejerciendo una clara modulacin de la respuesta simultneamente con un agonista puro. Podran incluso
al dolor. interferir con el sistema endgeno de la analgesia. En este No hay lmites para estas dosis y se debe individualizar
grupo est la buprenorfina. cada una de las situaciones, por lo cual se pueden
administrar las necesarias para obtener un puntaje menor
Los opioides se pueden clasificar de 3. Agonistas-Antagonistas mixtos: Son aquellos opioides de 4/10 o menos en la Escala Visual Anloga.
varias formas: capaces de actuar como agonistas sobre un receptor () y
antagonistas sobre otro tipo (). Su uso es controversial, Los efectos adversos, que son comunes a la mayora de los
A. Segn su composicin qumica en: por cuanto pueden contrarestar el efecto analgsico opioides, deben ser tomados en cuenta incluso antes de
Fenantrenos (codena, morfina, hidrocodona, oxicodona inducido por agonistas puros o por el del sistema iniciar el tratamiento, en especial, estreimiento, nusea y
y oximorfona) endgeno de analgesia. En este grupo se encuentran la vmitos (8). En la seccin 4 sobre Efectos de los Opioides
Fenilheptilaminas (metadona y propoxifeno) pentazocina, el butorfanol y la nalbufina. se analiza cada uno de estos efectos.
Fenilpiperidinas (alfentanil, fentanil, meperidina,
sufentanil) 4. Antagonistas puros: tienen afinidad por los receptores, REFERENCIAS:
Morfinas (levorfanol) pero carecen de actividad intrnseca, de manera que
Normalmente si una persona es hipersensible a un actan impidiendo la unin de un agonista a su receptor. 1. Albarracn TA. La asistencia mdica en Espaa. Siglo XIX. Cuadernos de Historia de la Medicina Espaola, t. XII, Salamanca;1973:15-79.
opioide, lo ser para un frmaco del mismo grupo. Los antagonistas ms usados son la naloxona y
2. Hill J, Kolb D. Chemistry for changing times. 11 ed. Prentice-Hall, Inc; 2006.
Adicionalmente, los opioides excepto el fentanil y sus naltrexona. Recientemente, se han introducido antagonis-
derivados, tienen la propiedad de degranular el mastocito, tas opioides perifricos que ofrecen la posibilidad de 3. Hughes J. Isolation of an endogenous compound from the brain with pharmacological properties similar to morphine. Brain Res. 1975 May
generando liberacin de histamina y otros mediadores bloquear las acciones perifricas de los opioides y con ello 2;88(2):295-308.
pudiendo producir enrojecimiento, hipotensin y los efectos adversos especialmente gastrointestinales, sin
broncoespasmo. Los opioides que liberan histamina afectar a la analgesia mediada en forma central. 4. Gutstein H, Akil H In Brunton L, Lazo J, Parker K. Goodman and Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutcis. 11th ed. New York: McGraw
Hill; 2006. p. 562. Chap 21.
deben evitarse en paciente con historia de enfermedades
reactivas de las vas areas (4). Estos son metilnaltrexona (derivado metilado de la 5. Hug C. Uso intraoperatorio de opioides. En Opioides en el Control del dolor. Stein C; Masson, S.A; 2001(12);227-238.
naltrexona) y alvimopan un antagonista muy selectivo de
B. Segn su potencia analgsica los receptores perifricos (5,6). 8(1):116-22.
Opioides dbiles: (codena, dextropropoxifeno,
7. Geppetti P, Benemeni S. Pain Treatment with opioids: Achieving the minimal effective and the minimal interacting dose. Clin Drug Investig.
tramadol, nalbufina) Opioides potentes: (morfina, Los opioides son el pilar fundamental para el tratamiento 2009: 29 Suppl 1:3-16.
petidina, fentanil, buprenorfina, oxicodona, metadona) del dolor moderado a severo, sus ventajas analgsicas
superan a otros medicamentos, sin embargo es necesario 8 r-related and
C. Funcional o Mecanicista el conocimiento de la farmacologa de cada uno de ellos, chronic noncancer pain: a systematic review. J Pain. 2003 Jun;4(5):231-56.
La bsqueda de medicamentos que igualaran o mejoraran para el adecuado manejo teraputico en cada caso
las propieda-des analgsicas de la morfina sin generar particular.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


2. FARMACOLOGIA DE LOS OPIOIDES
Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloymar Rivero, Enrique Blanco

Codena responde al efecto analgsico de la codena y se ha anticolinrgicos incrementa el riesgo de constipacin


demostrado que se debe a la presencia de polimorfismo e leo paraltico.
La codena es un agonista de los receptores , clasificado gentico de la isoforma CYP2D6 en el citocromo P-450,
como un opioide dbil, con pocos efectos secundarios. La necesaria para transformar codena en O-metilato de Los pacientes con deficiencia de la enzima CYP2D6 o los
OMS lo ubica en el segundo escaln de la escalera morfina (metabolito activo). que toman inhibidores de estas tales como quinidina,
analgsica (1). Se ha usado sola o en combinacin con cimetidina o fluoxetina pueden no tener disponible la
Antiinflamatorios No Esteroides (AINES) y paracetamol, Esta variabilidad interindividual tambin ocurre al conversin de codena a morfina con poco o ningn efecto
tanto en adultos como en nios, en dolor agudo, crnico contrario, hay una sobreexpresin de esta isoforma y por lo analgsico (2,5).
oncolgico y no oncolgico. Tambin est indicada para el tanto se produce un efecto analgsico mayor al esperado
tratamiento de la tos (2). (3,5,6).

La codena, para el efecto analgsico, se comporta como Una vez que se realiza esta reaccin de biotransformacin
un profrmaco que requiere de la presencia de enzimas de tanto el metabolito como la codena libre se excretan por
Citocromo P-450 para su conversin a morfina que es el va renal aproximadamente un 90% en 24 horas.
principio activo responsable de tal efecto.
Farmacodinamia
La variabilidad interindividual de esta enzima en el ser Una vez que la codena, en la fraccin sealada, se
humano compromete la efectividad de la codena (3). convierte a morfina, se producir la interaccin con los
receptores y se presentar el efecto analgsico. La
codena es un analgsico dbil cuando se usa solo, pero
Farmacocintica este efecto mejora cuando se utiliza con analgsicos no REFERENCIAS:
opioides, tales como paracetamol, diclofenaco e
Absorcin ibuprofeno (6,7). 1. Colleau, S. Evaluacin de la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud en su 20 aniversario. Cancer Pain Release. 2006;19:2.
Este frmaco se absorbe bien por la va oral, incluso mejor
que la morfina. En dosis bajas suprime el reflejo de la tos por accin 2. Lacy Ch, Armstrong L, Goldman M, Lance L. Drug Information Handbook. Lexi Comp 15th Ed. p. 410-412.
directa sobre el centro de la tos en el bulbo raqudeo.
Su uso se reserva para la administracin por esta va. 3. Gutstein HB, Akil H. Opioid Analgesics. En: Brunton L, Lazo J, Parker K. Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 2006.
Cuando se usa como analgsico o como antitusgeno se
Luego de la administracin oral el inicio de accin es en puede esperar que la administracin de codena genere
4.Thummel K. Shen D, Isoherranen, Smith H. Appendix II Design and Optimization of Dosage Regimens: Pharmacokinetic data. In: Brunton L, Lazo
30-60 minutos y la concentracin pico se logra en 60-90 constipacin.
J, Parker K: Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. 2006. p. 1.813.
minutos. La analgesia se mantiene por 4 a 6 horas. La vida
media de la codena en plasma es de 2.5 a 3.5 horas (3). Su uso est contraindicado en casos de hipersensibilidad a 5. Vascello L and Maquillan R. Opioid Analgesics and Routes of Administration. De Leon-Casasola O. Cancer Pain. Pharmacological Interventional
ella o a otros opioides. Su uso en pacientes con asma o and Palliative care Approaches. Elsevier inc. 2006:171-193.
Distribucin enfisema pulmonar puede precipitar insuficiencia
Su volumen de distribucin es de 2.2 lt/kg lo que indica respiratoria por incremento en la viscosidad de las 6. Smith HS. Variations in opioid responsiveness. Pain Physician. 2008 Mar-Apr; 11(2):237-48.
que se distribuye ms all de los compartimentos que secreciones bronquiales y supresin del reflejo de la tos (7).
incluyen el agua corporal total. Sin embargo, en cuanto al 7. Aurent K and Schug S. Underutilization of Opioids in Elderly Patients with Chronic Pain, Approaches to Correcting the Problem. Review Article.
efecto analgsico se trata de un profrmaco, es decir, debe Dosificacin Drugs Aging 2005; 22 (8):641-54.
ser convertido en morfina. Por lo tanto, para los efectos de La dosis mxima de codena es 400 mg/da. Se debe tener
este manual aplicarn los parmetros suministrados para especial precaucin con la combinacin de este frmaco 8. McNicol E, Horowicz-Mehler N, Fisk R, Bennett K, Gialeli-Goudas M, Chew P, et al. Management of opioid side effects in cancer-related and
la morfina. Para el efecto antitusivo, la codena, per se, con AINES o paracetamol, a fin de evitar el incremento de chronic noncancer pain: a systematic review. J Pain. 2003 Jun;4(5):231-56.
ejerce el efecto farmacolgico (4). los efectos secundarios que ocurren si se sobrepasan las
dosis mximas de estos ltimos (8).
Biotransformacin y excrecin
Para que la codena pueda ejercer su efecto analgsico Interacciones farmacolgicas
debe ser convertida en morfina. El 10% de la dosis Potencia el efecto de otros analgsicos opioides,
administrada se convertir en morfina; este ser el anestsicos generales, tranquilizantes, hipnticos,
metabolito responsable del efecto analgsico. Se ha sedantes, antidepresivos tricclicos, inhibidores de la MAO,
observado que un 10% de la poblacin de raza blanca no alcohol y otros depresores del SNC. Su combinacin con
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


2. FARMACOLOGIA DE LOS OPIOIDES
Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloymar Rivero, Enrique Blanco

Tramadol En relacin al mecanismo de accin mltiple, se ha


demostrado que la analgesia inducida por Tramadol no es
El Tramadol es un medicamento con mltiples mecanismos revertida en su totalidad por Naloxona, un antagonista de
de accin, considerado un opioide dbil que se ubica en el los receptores , as como su efectividad en dolor
segundo peldao de la escalera analgsica de la OMS. Es neuroptico (4, 5).
til en el control del dolor moderado (1).
Dosificacin
No se ha descrito efecto techo, pero debido a sus efectos
Farmacocintica colaterales se recomiendan dosis mximas de 400 mg en
24 horas en adultos jvenes (6).
Absorcin
La absorcin oral es significativa, con concentraciones Para evitar efectos adversos, se recomiendan la titulacin
sricas mximas que se alcanzan cerca de las 2 horas; con al inicio del tratamiento con Tramadol (7).
una biodisponibilidad oral cercana al 70%, la cual aumenta
hasta 90-100% durante la administracin oral mltiple. Se Iniciar con dosis de 0,5 mg/kg cada 6 horas y, dependiendo
ha reportado que esto puede ser el resultado de un proceso de la respuesta analgsica y efectos adversos aumentar
de saturacin del efecto del primer paso heptico (2). hasta 2 mg/kg cada 6 horas. En caso de requerir ms de
400 mg, pasar a un opioide fuerte.
Distribucin
El volumen de distribucin es de 2.7 lt/kg, lo cual indica Tramadol debe administrarse concomitantemente con
amplia difusin en fluidos y tejidos corporales. antiemticos y laxantes, a fin de prevenir vmitos y REFERENCIAS:
constipacin.
Su vida media es de 6 horas y de 7.5 horas para los 1. Colleau, S M. Cancer Press Release 2006; Vol 19: p. 2: Evaluacin de la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud en su 20
metabolitos activos y se requieren dos das para lograr Su uso debe ser evitado en pacientes con epilepsia, con aniversario.
concentraciones estables, con dosificaciones de 100 mg historial de convulsiones o en pacientes con un riesgo
reconocido para convulsiones como traumas craneoence- 2. Leppert W, Luczak J. The role of tramadol in cancer pain treatment-a review. Support Care Cancer. 2005 Jan;13(1):5-17. Epub 2004 Nov 18.
por va oral cuatro veces al da (3).
flicos, desrdenes metablicos, sndrome de abstinencia
3. Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol. Clin Pharmacokinet. 2004;43(13):879-923.
Biotransformacin y excrecin de drogas o de alcohol o infecciones del SNC (4,6,8,9).
Sufre reacciones de biotransformacin, incluyendo la O-Y
4. Vascello L, Maquillan R. Opioid Analgesics and Routes of Administration. De Leon-Casasola O. Cancer Pain. Pharmacological Interventional and
N-desmetilacin y se excreta por va renal. Interacciones farmacolgicas Palliative Care Approaches. Elsevier inc. 2006:171-193.
Debido al efecto inhibitorio de la recaptacin de serotonina
Adicionalmente, estos metabolitos sufren reacciones de del tramadol, este no debe ser usado en pacientes que 5. Aurent K, Schug S. Underutilization of Opioids in Elderly Patients with chronic pain: 2005;22(8):641-654.
conjugacin. reciben inhibidores de la Monoamino Oxidasa (MAO); se
debe tener precaucin con Inhibidores de la Recaptacin 6. De Lille R. Introduccin: 15 aos de Tramadol en Mxico. En: Lujan M, Jaramillo- Magaa J. Tramadol 15 aos en Mxico.2006;1:1-6.
El metabolito O desmetilado contribuye a su efecto de Serotonina (IRS) y con antidepresivos tricclicos, puesto
analgsico, de este metabolito existen dos ismeros. que aumentan el riesgo de convulsiones y del sndrome 7. Lujan M, Valenzuela F. Farmacologa clnica del tramadol. En: Lujan M, Jaramillo-Magaa J. Tramadol 15 aos en Mxico. 2006; 2:7-23.
Luego de la administracin oral de Tramadol, el 90% se serotoninrgico.
excreta por rin y 10% por las heces (2). 8. Lacy Ch, Armstrong L, Goldman M, Lance, L. Drug Information Handbook. Lexi Comp 15th Ed. 2007-2008; 1.718-20.

Farmacodinamia 9. Gutstein HB, Akil H. Opioid Analgesics, Chap 21. In: Brunton L, Lazo J, Parker. Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of
Tramadol es un frmaco particular con mltiples Therapeutics.11th ed. New York: Mc Graw Hill; 2006:547-590.

mecanismos de accin que contribuyen a su efecto


analgsico. Qumicamente, es una mezcla racmica, uno
de sus ismeros, el levo, es capaz de inhibir la recaptacin
de norepinefrina y de estimular receptores alfa 2 en el asta
dorsal de la mdula; a su vez, el ismero dextro inhibe la
recaptacin de serotonina en el asta dorsal de la mdula e
interacciona con los receptores (2,4).
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


2. FARMACOLOGIA DE LOS OPIOIDES
Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloymar Rivero, Enrique Blanco

Tramadol En relacin al mecanismo de accin mltiple, se ha


demostrado que la analgesia inducida por Tramadol no es
El Tramadol es un medicamento con mltiples mecanismos revertida en su totalidad por Naloxona, un antagonista de
de accin, considerado un opioide dbil que se ubica en el los receptores , as como su efectividad en dolor
segundo peldao de la escalera analgsica de la OMS. Es neuroptico (4, 5).
til en el control del dolor moderado (1).
Dosificacin
No se ha descrito efecto techo, pero debido a sus efectos
Farmacocintica colaterales se recomiendan dosis mximas de 400 mg en
24 horas en adultos jvenes (6).
Absorcin
La absorcin oral es significativa, con concentraciones Para evitar efectos adversos, se recomiendan la titulacin
sricas mximas que se alcanzan cerca de las 2 horas; con al inicio del tratamiento con Tramadol (7).
una biodisponibilidad oral cercana al 70%, la cual aumenta
hasta 90-100% durante la administracin oral mltiple. Se Iniciar con dosis de 0,5 mg/kg cada 6 horas y, dependiendo
ha reportado que esto puede ser el resultado de un proceso de la respuesta analgsica y efectos adversos aumentar
de saturacin del efecto del primer paso heptico (2). hasta 2 mg/kg cada 6 horas. En caso de requerir ms de
400 mg, pasar a un opioide fuerte.
Distribucin
El volumen de distribucin es de 2.7 lt/kg, lo cual indica Tramadol debe administrarse concomitantemente con
amplia difusin en fluidos y tejidos corporales. antiemticos y laxantes, a fin de prevenir vmitos y REFERENCIAS:
constipacin.
Su vida media es de 6 horas y de 7.5 horas para los 1. Colleau, S M. Cancer Press Release 2006; Vol 19: p. 2: Evaluacin de la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud en su 20
metabolitos activos y se requieren dos das para lograr Su uso debe ser evitado en pacientes con epilepsia, con aniversario.
concentraciones estables, con dosificaciones de 100 mg historial de convulsiones o en pacientes con un riesgo
reconocido para convulsiones como traumas 2. Leppert W, Luczak J. The role of tramadol in cancer pain treatment-a review. Support Care Cancer. 2005 Jan;13(1):5-17. Epub 2004 Nov 18.
por va oral cuatro veces al da (3).
craneoenceflicos, desrdenes metablicos, sndrome de
3. Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol. Clin Pharmacokinet. 2004;43(13):879-923.
Biotransformacin y excrecin abstinencia de drogas o de alcohol o infecciones del SNC
Sufre reacciones de biotransformacin, incluyendo la O-Y (4,6,8,9).
4. Vascello L, Maquillan R. Opioid Analgesics and Routes of Administration. De Leon-Casasola O. Cancer Pain. Pharmacological Interventional and
N-desmetilacin y se excreta por va renal. Palliative Care Approaches. Elsevier inc. 2006:171-193.
Interacciones farmacolgicas
Adicionalmente, estos metabolitos sufren reacciones de Debido al efecto inhibitorio de la recaptacin de serotonina 5. Aurent K, Schug S. Underutilization of Opioids in Elderly Patients with chronic pain: 2005;22(8):641-654.
conjugacin. del tramadol, este no debe ser usado en pacientes que
reciben inhibidores de la Monoamino Oxidasa (MAO); se 6. De Lille R. Introduccin: 15 aos de Tramadol en Mxico. En: Lujan M, Jaramillo-Magaa J. Tramadol 15 aos en Mxico.2006;1:1-6.
El metabolito O desmetilado contribuye a su efecto debe tener precaucin con Inhibidores de la Recaptacin
analgsico, de este metabolito existen dos ismeros. de Serotonina (IRS) y con antidepresivos tricclicos, puesto 7. Lujan M, Valenzuela F. Farmacologa clnica del tramadol. En: Lujan M, Jaramillo-Magaa J. Tramadol 15 aos en Mxico. 2006; 2:7-23.
Luego de la administracin oral de Tramadol, el 90% se que aumentan el riesgo de convulsiones y del sndrome
excreta por rin y 10% por las heces (2). serotoninrgico. 8. Lacy Ch, Armstrong L, Goldman M, Lance, L. Drug Information Handbook. Lexi Comp 15th Ed. 2007-2008; 1.718-20.

Farmacodinamia 9. Gutstein HB, Akil H. Opioid Analgesics, Chap 21. In: Brunton L, Lazo J, Parker. Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of
Tramadol es un frmaco particular con mltiples Therapeutics.11th ed. New York: Mc Graw Hill; 2006:547-590.

mecanismos de accin que contribuyen a su efecto


analgsico. Qumicamente, es una mezcla racmica, uno
de sus ismeros, el levo, es capaz de inhibir la recaptacin
de norepinefrina y de estimular receptores alfa 2 en el asta
dorsal de la mdula; a su vez, el ismero dextro inhibe la
recaptacin de serotonina en el asta dorsal de la mdula e
interacciona con los receptores (2,4).
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


2. FARMACOLOGIA DE LOS OPIOIDES
Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloymar Rivero, Enrique Blanco

Hidrocodona
La hidrocodona es un agonista , que a diferencia de otros
opioides mencionados en este captulo es de origen
semisinttico y se considera un derivado de la codena. Es
frecuente encontrarlo en combinacin con paracetamol e
ibuprofeno (1).

La hidrocodona es un profrmaco que por va del


citocromo P-450 se activa a hidromorfona. Se clasifica
como un opioide dbil que pertenece al segundo escaln
de la escalera analgsica de la OMS (2).

Farmacocintica
Absorcin
Presenta buena absorcin oral y tiene una vida media de
3.8 horas.

Biotransformacin y excrecin REFERENCIAS:


En forma similar a codena requiere de enzimas del
1. Vascello L, Maquillan R. Opioid Analgesics and Routes of Administration. De Leon-Casasola O. Cancer Pain. Pharmacological Interventional and
citocromo P-450, especficamente la CYP-2D6, para
Palliative Care Approaches. Elsevier inc. 2006;171-93.
convertirse en el metabolito activo hidromorfona, paso
limitante para que se produzca el efecto analgsico (3,4). 2. Colleau SM. Cancer Press Release. Vol 19 No. 2006; p. 2: Evaluacin de la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud en su 20
aniversario.
Farmacodinamia
Una vez que se convierte en hidromorfona, la hidrocodona 3. Gutstein HB, Akil H. Opioid Analgesics, Chap 21. In: Brunton L, Lazo J, Parker K. Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of
presenta los mismos efectos descritos para la hidromor- Therapeutics. 11th ed. 2006.
fona.
4. Thummel K, Shen D, Isoherranen, Smith H. Appendix II Design and Optimization of Dosage Regimens: Pharmacokinetic data. In: Brunton L,
Dosificacin Lazo J, Parker K. Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. 2006. p. 1.832.
La dosis recomendada de hidrocodona es 5 mg cada 6
horas en adultos (5). 5. Rodrguez R, Bravo LE. Determinacin de la dosis oral de opioides dbiles en el alivio del dolor por cncer. Rev Col Aneste 2005;31(2):93-104.

Interacciones farmacolgicas
Ver seccin de hidromorfona que es su metabolito activo.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


2. FARMACOLOGIA DE LOS OPIOIDES
Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloymar Rivero, Enrique Blanco

Morfina (G-3-M); ambos logran atravesar la barrera 4 horas. Si el paciente es mayor de 60 aos o presenta La administracin de morfina por va intravenosa produce
hematoenceflica. comorbilidades, se debe administrar cada 6 horas. un efecto analgsico inmediato y la dosis debe ser la
La Morfina es el prototipo de los analgsicos opioides. tercera parte de la administrada por va oral.
Qumicamente se trata de un alcaloide, cuya fuente de El G-3-M posee muy poca o ninguna actividad analgsica; La morfina de liberacin inmediata inicia su accin a los 20
obtencin sigue siendo el Papaver Somniferum. Esta sin embargo, se seala como el metabolito responsable de minutos luego de administrada y alcanza niveles pico a los Interacciones Farmacolgicas
planta tambin es la fuente de obtencin de otros los efectos de toxicidad en el SNC que incluyen excitacin, 60 minutos; la vida media de eliminacin en pacientes con Los fenotiacnicos como clorpromazina pueden
alcaloides con utilidad clnica: codena y papaverina. Su alucinaciones y fenmenos de hiperalgesia (5). funcin renal normal es de 2 horas y la accin dura entre 3 antagonizar la analgesia inducida por morfina. Este
efecto se caracteriza por carecer de techo analgsico, se y 6 horas. La presentacin de liberacin prolongada debe frmaco puede potenciar los efectos de los antidepresivos
ubica en el tercer escaln de la escalera de la OMS y se usa Excrecin administrarse dos veces al da, tiene un inicio de accin de tricclicos y de los inhibidores de la MAO como procarba-
para dolor severo (1). La va renal es la principal ruta de eliminacin de morfina y 1 a 2 horas, la vida media de eliminacin es de 3 a 6 horas zina, por lo tanto se recomienda realizar una prueba de
de sus metabolitos, por lo cual no debe administrarse en y las concentraciones plasmticas se mantienen en forma sensibilidad, con pequeos incrementos de morfina y
pacientes con falla renal. Los metabolitos conjugados sostenida por 12 horas (6). estricta supervisin. Los inhibidores enzimticos tipo
Farmacocintica estn expuestos a recirculacin enteroheptica, por lo cual ketoconazol o los inductores enzimticos como rifampicina
una pequea fraccin del frmaco puede aparecer en La dosis intravenosa de titulacin de morfina es de 0,1 pueden alterar los niveles plasmticos de morfina (2).
Absorcin heces (3). mg/kg en pacientes adultos y se reduce a 0,05 mg/kg en
La morfina por va oral realiza un primer paso heptico, por mayores de 60 aos o en presencia de co-morbilidades. La
lo que su disponibilidad es del 20-30%. De los receptores identificados para opioides, morfina es dosificacin de rescate es el 10% de la dosis total diaria (7).
capaz de interaccionar con los receptores y , ambos La potencia relativa de morfina intravenosa a morfina oral
La variacin inter-individual de su biodisponibilidad es de estn acoplados a protenas G y presentan una extensa es 1:3 y la subcutnea 1:2. Por lo tanto, si se desea pasar
4 a 6 veces. distribucin no solo a nivel central sino perifrico. de administracin parenteral a oral, la dosis debe
multiplicarse por tres.
Se absorbe en el intestino delgado, lo cual permite su Farmacodinamia
administracin en forma de tabletas y soluciones. La interaccin de morfina con los receptores genera una
cadena de sealizacin que incluye ms de un tipo de
Las vas subcutnea, intravenosa, intratecal, epidural, protenas G y ms de un efector, en el asta dorsal y la
REFERENCIAS:
intra-articular y rectal, constituyen otras opciones para la sustancia gris periacueductal a partir de la cual, la 1. Colleau S M. Cancer Press Release. Vol 19 No. 2006, p. 2: Evaluacin de la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud en su 20
administracin de este medicamento. interaccin de morfina con este receptor activa vas aniversario.
descendentes que impactan en el asta dorsal en el sitio
Dada su naturaleza hidroflica, la morfina no puede ser mencionado. 2. Lacy Ch, Armstrong L, Goldman M, Lance L. Drug Information Handbook. Lexi Comp 15th Ed. Page 1171-1175.
administrada por las vas nasal, sublingual ni
transdrmica, como sucede con los opioides con La interaccin con receptores disminuye la motilidad del 3. Gutstein HB, Akil H. Opioid Analgesics, Chap 21. In: Brunton L; Lazo J; Parker K: Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of
caractersticas lipoflicas (2,3). intestino e incrementa el tono de los esfnteres. Este Therapeutics. 11th ed. 2006.
efecto constituye un efecto adverso asociado a
Distribucin constipacin que se produce con todos los opioides que 4. Thummel K, Shen D Isoherranen, Smith H. Appendix II Design and Optimization of Dosage Regimens: Pharmacokinetic data. In: Brunton L; Lazo
El volumen de distribucin de este medicamento es de 3.3 J; Parker K: Goodman and Gilmans. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. 2006. p.1851.
son agonistas .
+/- 0.9 lt /kg, lo cual implica que se distribuye
5. Vascello L, Maquillan R. Opioid Analgesics and Routes of Administration. De Leon-Casasola O. Cancer Pain. Pharmacological Interventional and
ampliamente en los diferentes tejidos corporales. De la interaccin con estos receptores se produce un
Palliative Care Approaches. Elsevier inc. 2006:171-193.
efecto analgsico en el dolor agudo y crnico, en especial
Debido al metabolismo de la morfina y a su vida media de en dolor nociceptivo, y se considera menos eficaz en el 6. Nicholson B. Responsible prescribing of opioids for the management of chronic pain. Drugs. 2003;63(1):17-32.
2-4 horas, luego de una dosis nica, a las 24 horas no se manejo del dolor neuroptico.
observan concentraciones plasmticas significativas, pero ug Investig.
debido a su volumen de distribucin accede al SNC y La morfina alivia el componente afectivo del dolor, 2009;29 Suppl 1:3-16.
Sistema Nervioso Perifrico (SNP) (4). probablemente por acciones a nivel del sistema lmbico,
donde tambin se encuentran estos receptores (3).
Biotransformacin
La morfina se biotransforma por reacciones de glucuroni- Dosificacin
zacin al glucurnido 6 de morfina (G-6-M), metabolito con La va de eleccin para la administracin de morfina es la
la actividad analgsica y al glucurnido 3 de morfina oral. La dosis inicial para adultos por esta va es 5 mg cada
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Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloymar Rivero, Enrique Blanco

Hidromorfona Estos pueden inducir efectos secundarios en pacientes con


insuficiencia renal, especialmente a altas dosis de
La Hidromorfona es un derivado de la morfina con leves hidromorfona (5).
cambios en su estructura, por la presencia de un grupo
cetnico en el carbono 6. Farmacodinamia
Hidromorfona es un agonista de los receptores , muchas
Es un agonista puro, cuyos efectos analgsicos son de sus acciones son comparables a las de morfina. Las
mediados por receptores . Tiene baja afinidad sobre dosis deben individualizarse y titularse.
receptores . Se ubica en el tercer peldao de la escalera
analgsica de la OMS (1). Se utiliza en dolor posoperatorio Es eficaz en dolor agudo y crnico oncolgico y no
y en el tratamiento del dolor crnico por cncer. oncolgico, por va intravenosa y subcutnea (bolo
intermitente o infusin continua), as como en Analgesia
Controlada por el Paciente (PCA siglas en ingls-).
Farmacocintica
Su unin a protenas plasmticas es limitada (<30%). Est
Absorcin disponible en formulaciones de liberacin inmediata,
Es un frmaco altamente liposoluble que se absorbe por controlada por va oral para administracin cada 12 horas y
va oral, parenteral y rectal. La infusin subcutnea de liberacin osmtica (OROS) administrada cada 24
continua es posible con hidromorfona por su solubilidad, horas, independiente del pH gastrointestinal y de la
buena absorcin y porque no irrita los tejidos (2). motilidad del tracto digestivo (6).

Su biodisponibilidad por va oral es de 30-40% y su Dosificacin


relacin oral/parenteral es de 5:1. Por va oral el inicio de Para los pacientes vrgenes de opioides la dosis inicial
accin analgsica se manifiesta aproximadamente a los recomendada es de 2-4 mg cada 4-6 h por va oral (3).
15-30 mi74 nutos, con un efecto mximo a los 30-60
REFERENCIAS:
minutos y una duracin de 4-5 horas (3). Interacciones farmacolgicas 1. Colleau S M. Cancer Press Release. Vol 19 No. 2006, p. 2: Evaluacin de la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud en su 20
Los barbitricos, fenitona y la rifampicina inducen al aniversario.
Por va parenteral, despus de la administracin IV la metabolismo heptico, en estos casos puede requerirse el
accin inicia a los 5 minutos con un efecto mximo a los 20 aumento de la dosis de hidromorfona. Los inhibidores de la 2. Gutstein HB, Akil H. Opioid Analgesics, Chap 21. In: Brunton L, Lazo J, Parker K. Goodman and Gilmans. The Pharmacological Basis of
minutos y duracin de 3 a 4 horas. Por va epidural la MAO retardan el metabolismo y aumentan los efectos Therapeutics; 2006.11th ed.
duracin de accin es de 8 a 19 horas. adversos. Las fenotiazinas potencian los efectos de los
opioides (3,7). 3. Lacy Ch, Armstrong L, Goldman M, Lance L. Drug Information Handbook. Lexi Comp 15th Ed: P. 856-859.
Distribucin
El volumen de distribucin de este medicamento es 4. Thummel K, Shen D, Isoherranen, Smith H. Appendix II Design and Optimization of Dosage Regimens: Pharmacokinetic data. In: Brunton L,
cercano a los 2.90 lt/kg, lo cual implica que su distribucin Lazo J, Parker K. Goodman and Gilmans. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. 2006. p.1.833.

excede al agua corporal total y le permite alcanzar sitios


5. Schumacher M, Basbaun A, Way W. in: Katzung B. Basic and clinical pharmacology. 10th Ed,Mc Graw-Hill Companies The; 2006. Chap 31.
distantes desde el lugar de administracin. Su vida media
es de aproximadamente 2-3 horas, por ello tras la
6. Quigley C. Cochrane Collaboration. Hydromorphone for acute and chronic pain, review. [en lnea] 2009. [fecha de acceso 25 de septiembre de
administracin de una dosis nica desaparecer del
2009] URL disponible en: http://www.thecochranelibrary.com 7. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic non
cuerpo cerca de medio da (4).

Biotransformacin y excrecin
La hidromorfona se biotransforma por la va de
conjugacin con glucurnidos y genera varios metabolitos
activos. Entre ellos el glucuronido-3 de hidromorfona
(H3G) que tiene propiedades excitatorias en el SNC. Sin
embargo, no se ha demostrado que la hidromorfona forme
cantidades significativas del metabolito-6 glucuronido.
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Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloymar Rivero, Enrique Blanco

Oxicodona En la insuficiencia heptica avanzada hay una alteracin


relevante de la enzima que obliga a la reduccin de la
La Oxicodona es un opioide semisinttico, sin techo dosis.
teraputico, agonista puro de receptores y (1). Existe
controversia respecto a este tema, ya que hay autores que La eliminacin es por va renal el 8-14% en forma de
postulan que el efecto analgsico es debido a la accin oxicodona y el resto como noroxicodona y oximorfona.
agonista sobre receptores (2) y otros indican que el
efecto analgsico se debe a la accin simultnea de ambos La eliminacin renal del frmaco se modifica muy
receptores (3,4). ligeramente en personas mayores de 65 aos, por lo que
no es necesario reducir la dosis (7). En presencia de
Se utiliza para tratar dolor de moderado a severo y se ubica insuficiencia heptica o renal grave es necesaria la
en el tercer peldao de la escalera analgsica de la OMS. reduccin de la dosis.

Farmacodinamia
Farmacocintica La oxicodona se considera un agonista de receptores , por
ello es capaz de inducir un efecto analgsico significativo,
Absorcin cuya intensidad se relaciona con la dosis.
La oxicodona se absorbe por va oral, tiene un primer paso
heptico y su biodisponibilidad es 60-87%. Los comprimi- Dosificacin
dos de liberacin retardada tienen un patrn de absorcin La dosificacin debe ser individualizada y est indicada en REFERENCIAS:
gastrointestinal bifsico: una fase rpida (38% del dolor severo.
comprimido) de una hora de duracin con un pico 1. Ross FB, Smith MT. The intrinsic antinociceptive effects of oxycodone appear to be kappa-opioid receptor meditated. Pain. 1997
plasmtico a los 37 minutos; y una segunda fase de En pacientes no expuestos a opioides previamente se debe Nov;73(2):151-7.
liberacin lenta (62% restante) que alcanza niveles iniciar con medicamentos de liberacin inmediata; si se
plasmticos ms elevados en el plazo de 6.2 horas. Entre 15 dispone de oxicodona de liberacin inmediata administrar 2. Saarialho-Kere U, Mattila MJ, Seppala T. Psychomotor, respiratory and neuroendrocinological effects of a -opioid receptor agonist
minutos a dosis 76 altas y 45 minutos a dosis bajas, el 75% dosis de 5 mg cada 4 horas. Si el paciente presenta (oxycodone) in healthy volunteers. Pharmacol Toxicol. 1989;65:252-7.

de los pacientes comienza a presentar alivio del dolor (5). comorbilidades, indicar la misma dosis cada 6 horas. Para
3. Shad SH, Hardy J. Oxycodone: a review of the literature. Eur J Palliative Care 2001;8:93-6.
conseguir la titulacin individual adecuada proceder de la
Distribucin siguiente forma: si en la evaluacin de 24 horas no hay
4. Ripamonti C, Dickerson ED. Strategies for the treatment of cancer pain in the new millennium. Drugs. 2001;61(7):955-77.
Su volumen de distribucin es de 2 lts/kg, lo que indica mejora, sumar las dosis de rescate o aumentar 25-50%
que el frmaco posee la suficiente liposolubilidad para segn dosis de inicio. Una vez que se logra una analgesia
5. Benziger DP, Kaiko RF, Miotto JB, Fitzmartin RD, Reder RF, Chasin M. Differential effects of food and the bioavailability of controlled-release
sobrepasar el agua corporal total y alcanza sitios ms adecuada, continuar con oxicodona de liberacin oxycodone tablets and immediate-release oxycodone solution. J Pharm Sci. 1996 Apr;85(4):407-10.
distantes. Su vida media es de 2.6 horas, por lo que para prolongada.
alcanzar concentraciones estables se requiere que 6. Kaiko RF, Benziger DP, Fitzmartin RD, Burke BE, Reder RF, Goldenheim PD. Pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships of
transcurran 12 horas luego de iniciado el tratamiento (6). La dosis equianalgsica, a dosis nica de 1mg de controlled-release oxycodone. Clin Pharmacol Ther. 1996 Jan;59:52-61.
oxicodona oral corresponde a 2 mg de morfina oral
Biotransformacin y excrecin (relacin 1:2) (8). Se ha demostrado la efectividad de 7. Cairns R. The use if oxycodone in cancer-related pain: a literature review. Int J Palliat Nurs. 2001 Nov;7(11):522-7.
La vida media plasmtica es de 3-5 horas y alcanza niveles oxicodona en dolor neuroptico (9). Los comprimidos de
estables en 24-36 horas; su fijacin a protenas es del liberacin prolongada no deben romperse, masticarse o 8. Curtis GB, Johnson GH, Clark P, Taylor R, Brown J, OCallaghan R, et al. Relative potency of controlled-release oxycodone and controlled-release
38-45%. Se biotransforma a nivel heptico por reacciones triturarse, debido a que ello puede dar lugar a una morphine in a postoperative pain model. Eur J Clin Pharmacol. 1999 Aug;55(6):425-9.
de Odesmetilacin que generan metabolitos inactivos que sobredosis.
son posteriormente eliminados por la va renal; parte del 9. Inturrisi CE. Clinical pharmacology of opioids for pain. Clin J Pain. 2002 Jul-Aug;18(4 Suppl):S3-13.

compuesto original es eliminado por esta misma va. Se Interacciones Farmacolgicas


metaboliza en el hgado por el sistema enzimtico La oxicodona puede interaccionar con la sertralina y la
citocromo P-450 (CYP3A4 y CYP2D6) a noroxicodona fluoxetina, inhibidores potentes de la enzima citocromo
(analgsico dbil a concentraciones elevadas) y P-450-CYP2D6.
oximorfona (analgsico potente a concentraciones bajas),
que no contribuyen al efecto farmacolgico.
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SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


2. FARMACOLOGIA DE LOS OPIOIDES
Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloymar Rivero, Enrique Blanco

Fentanilo por va renal y no hay transformacin a nivel de la piel. Sus


concentraciones a nivel central disminuyen, luego de una
El Fentanilo es de origen sinttico, con una estructura sola dosis, como consecuencia de la influencia del
qumica que le provee una elevada liposolubilidad. fenmeno de redistribucin hacia depsitos grasos (3,4).
Se comporta como un agonista de receptores y est
disponible para la administracin por las vas oral Farmacodinamia
transmucosa, parenteral, transdrmica y epidural. Se ubica El fentanilo es un agonista de los receptores con efectos
en el tercer peldao de la escalera analgsica de la OMS (1). analgsicos y sedantes. Comparado con morfina tiene un
efecto analgsico cien veces ms potente (2).

Farmacocintica Interacciones Farmacolgicas


An cuando las interacciones son semejantes a otros
Absorcin opioides que comparten las mismas vas metablicas, la
La estructura qumica del fentanilo, como derivado de administracin conjunta de fentanilo con inhibidores
fenilpiperidinas, con dos anillos aromticos, hace de este enzimticos como ritonavir y ketoconazol, puede
compuesto una sustancia de gran solubilidad en lpidos, lo incrementar significativamente las concentraciones
que le permite atravesar las mucosas, membranas plasmticas o inducir efectos opioides prolongados,
celulares y la piel. Esto hace que fentanilo sea til en el incluyendo depresin respiratoria potencialmente fatal;
alivio del dolor interrecurrente. esto puede suceder aun con los parches transdrmicos
(6,7). REFERENCIAS:
La concentracin plasmtica mxima para analgesia se
alcanza en aproximadamente 5 minutos despus de su Cuando el fentanilo se administra en formas farmacuticas 1. Colleau, S M. Cancer Press Release. Vol 19 No. 2006, p. 2: Evaluacin de la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud en su 20
administracin intravenosa (2). bucales, se debe evitar la ingestin de jugo de toronja. aniversario.

Los parches transdrmicos de liberacin continua (72 2. Darwish M, Kirby M, Robertson P Jr, Tracewell W, Jiang JG. Absolute and relative bioavailability of fentanyl buccal tablet and oral transmucosal
horas) proporcionan concentraciones estables del frmaco fentanyl citrate. J Clin Pharmacol. 2007 Mar;47(3):343-50.

y permiten un adecuado control del dolor basal, aunque no


3. Lacy Ch, Armstrong L, Goldman M, Lance L. Drug Information Handbook. Lexi Comp 15th ed: p. 693-699.
se recomiendan en dolor agudo (3,4).
4. Gutstein HB, Akil H. Opioid Analgesics, Chap 21. In: Brunton L, Lazo J, Parker K. Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of
Fentanilo se puede administrar en infusin subcutnea
Therapeutics. 11th ed. 2006.
continua por su solubilidad, buena absorcin y no irrita los
tejidos. 5. Thummel K, Shen D, Isoherranen, Smith H. Appendix II Design and Optimization of Dosage Regimens: Pharmacokinetic data. In: Brunton L,
Lazo J, Parker K. Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. 2006. P.1.825.
Distribucin
El volumen de distribucin del fentanilo es de 4 lt/kg, lo 6. Cherny N. Oncology: Special issue on supportive and Palliative Care. Chap: The Pharmacologic Management of Cancer Pain. 12ed. 2004:(18).
cual implica que el producto tiene una distribucin que
sobrepasa los compartimentos acuosos del cuerpo. Su 7. Kornick CA, Santiago-Palma J, Moryl N, Payne R, Obbens EA. Benefit-risk assessment of transdermal fentanyl for the treatment of chronic pain.
vida media es de 3.7 horas aproximadamente, lo que Drug Saf. 2003;26(13):951-73.
implica que luego de la administracin de una sola dosis
por va parenteral, el producto desaparecer del
organismo en 18 horas. Esto no es vlido para la va
transdrmica, porque al liberarse en forma continua,
repone el frmaco eliminado (4,5).

Biotransformacin y excrecin
Fentanilo tiene un primer paso heptico, va citocromo
P450 3A4 para formar norfentanil, metabolito inactivo; va
hidrlisis genera dos metabolitos adicionales. Se elimina
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SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


2. FARMACOLOGIA DE LOS OPIOIDES
Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloymar Rivero, Enrique Blanco

Buprenorfina Farmacodinamia
La buprenorfina se clasifica como un agonista parcial de los
La Buprenorfina es un opioide semisinttico derivado de la receptores opioides , con una actividad intrnseca que no
tebana, con alta liposolubilidad. Su peso molecular y llega a ser en ningn caso del 100% (3), pero con una alta
configuracin estructural aumentan su penetracin tisular afinidad por estos receptores. As mismo la buprenorfina
por va transmucosa y transdrmica (1). posee actividad antagonista sobre los receptores y,
aunque no est claro cmo esta actividad contribuye a su
accin analgsica, es posible que produzca un efecto
Farmacocintica sinrgico con su accin .

Absorcin Tambin acta como agonista de los receptores delta (),


La absorcin es buena por sus diferentes vas de pero con una potencia 10 veces menor que sobre los
administracin, con una biodisponibilidad oral baja y lenta receptores y .
disociacin, que se traduce en una duracin de accin de 6
horas. La accin analgsica eficaz de la buprenorfina se alcanza
con una ocupacin de receptores relativamente baja,
La liposolubilidad le permite una absorcin excelente por la aproximadamente 5-10%, y se ha podido comprobar que
barrera cutnea, por lo cual se administra en parches debido a este hecho, el grado de analgesia no se
matriciales transdrmicos, con una duracin de accin correlaciona estrechamente con las concentraciones
prolongada de 3 das y con un inicio de accin plasmticas del frmaco (7). REFERENCIAS:
relativamente lento (12 a 24 horas) (1-3). Su administracin
transdrmica evita el metabolismo de primer paso (4,5). La buprenorfina ha demostrado tener una curva 1. Cowan A. Buprenorphine: new pharmacological aspects. Int J Clin Pract Suppl. 2003 Feb;(133):3-8; discussion 23-4.
dosis-respuesta lineal sin efecto techo para la analgesia,
Distribucin (4) pero s para la depresin respiratoria (2,8). La depresin
Se distribuye ampliamente hacia la circulacin plasmtica, respiratoria producida por buprenorfina responde solo 13:2006;2:108-113.
unindose en un 96% a las protenas del plasma. al-agonist. Acute
parcialmente a dosis habituales de naloxona (0,2-0,4 mg),
Pain. 2007;(9):145-152.
sin embargo, puede ser completamente revertida con dosis
Biotransformacin y excrecin repetidas (> 1 mg) o con infusin continua a altas dosis.
4. Huang P, Kehner GB, Cowan A, Liu-Chen LY. Comparison of pharmacological activities of buprenorphine and norbuprenorphine:
Se metaboliza por va heptica, se transforma principal-
norbuprenorphine is a potent opioid agonist. J Pharmacol Exp Ther. 2001 May;297(2):688-95.
mente a buprenorfina glucurnido y, en forma parcial a Algunos opioides pueden inducir hiperalgesia, a menudo
norbuprenorfina, cuya difusin en el cerebro es muy baja. despus de breves periodos de exposicin, sin embargo la 5. Bger RH. Renal impairment: a challenge for opioid treatment? The role of buprenorphine. Palliat Med. 2006;20 Suppl 1:s17-23.
buprenorfina ha demostrado un efecto antihiperalgsico
La excrecin biliar es su va de eliminacin principal, que persiste despus de la analgesia, lo cual podra ser
independientemente de la va de administracin. explicado por un efecto mediado va antagonismo en los
receptores (8). 7. Zaki PA, Keith DE Jr, Brine GA, Carroll FI, Evans CJ. Ligand-induced changes in surface mu-opioid receptor number: relationship to G protein
Dos tercios del frmaco se eliminan inalterados por activation? J Pharmacol Exp Ther. 2000 Mar;292(3):1127-34.
las heces y un tercio se elimina sin cambios o de-alquilado Interacciones farmacolgicas
a travs del aparato urinario; posee circulacin Tiene interacciones con los inhibidores de la MAO, 8. Dahan A, Yassen A, Romberg R, Sarton E, Teppema L, Olofsen E, et al. Buprenorphine induces ceiling in respiratory depression but not in
entero-heptica. medicamentos que depriman el SNC y con alcohol (1,4). analgesia. Br J Anaesth. 2006 May;96(5):627-32. Epub 2006 Mar 17.

La norbuprenorfina brinda una eficacia antinociceptiva


similar a la buprenorfina, con una actividad analgsica
dosis-dependiente (6).

La farmacocintica de la buprenorfina no se altera con la


edad ni en pacientes con disfuncin renal, no necesita
reajuste de dosis en insuficiencia renal terminal y puede
ser usada en pacientes con dilisis (4,5).
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2. FARMACOLOGIA DE LOS OPIOIDES
Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloymar Rivero, Enrique Blanco

Meperidina La naloxona no revierte la accin de la normeperidina y


puede exacerbar la hiperexcitabilidad del SNC, al disminuir
La Meperidina es un agonista , clasificado como opioide los niveles de la meperidina y su efecto depresor (7).
fuerte y se ubica en el tercer peldao de la Escalera
Analgsica de la OMS. No se recomienda administrar por Anteriormente se indicaba en patologa biliar, pero en la
ms de 48 horas por la acumulacin de su metabolito actualidad no se considera que sea beneficiosa en
N-desmetilado normeperidina que causa riesgo de comparacin con el resto de los opioides.
convulsiones (1,2).

Farmacocintica
Distribucin
El volumen de distribucin de este medicamento es de 4
lt/kg, sobrepasa el agua corporal total, por lo que se
distribuye en forma amplia. Su vida media es relativamente
corta (3 horas), por lo cual tras la administracin de una
sola dosis, sus concentraciones desaparecen en un poco
ms de 12 horas (3).
REFERENCIAS:
Biotransformacin y excrecin
Una de las reacciones de biotransformacin ms 1. Vascello L, Maquillan R. Opioid Analgesics and Routes of Administration. De Leon-Casasola O. Cancer Pain. Pharmacological Interventional and
importantes de la meperidina es la N-desmetilacin que Palliative care Approaches. Elsevier inc. 2006:171-193.
genera el metabolito normeperidina, cuya vida media es
cercana a las 20 horas, por lo cual no se recomienda en el 2. Gutstein HB, Akil H. Opioid Analgesics, Chap 21. In: Brunton L; Lazo J; Parker K: Goodman and Gilmans. The Pharmacological Basis of
tratamiento del dolor crnico. La acumulacin de este Therapeutics. 11th ed. 2006.

metabolito puede ocurrir con dosis repetidas, dosis altas


3. Lacy Ch, Armstrong L, Goldman M, Lance L. Drug Information Handbook. Lexi Comp 15th ed. p. 1081-83.
del frmaco o en pacientes con deterioro de la funcin renal
o heptica. Por lo tanto, su uso se limita a situaciones en
4. Thummel K, Shen D, Isoherranen N, Smith H. Appendix II Design and Optimization of Dosage Regimens: Pharmacokinetic data. In: Brunton L,
las que no exista otra opcin (4).
Lazo J, Parker K. Goodman and Gilmans. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. 2006. p. 1.846.

Farmacodinamia 5. Oliveira Jr. JO: Dor Oncolgica. Acta Oncol. Bras. Jan-Mar. 1994;14(1):11-25. 6. Kaiko RF, Foley KM, Grabinsky PY, Heidrich G, Rogers AG, Inturrisi
Es un agonista de los receptores , acoplados a protenas G CE, et al. Central nervous system excitatory effects of meperidine in cancer patients. Ann Neurol. 1983 Feb;13(2):180-5.
y distribuidos ampliamente a nivel de SNC y perifrico.
Genera analgesia en grado similar a la inducida por 7. Coelho JC, Senninger N, Runkel N, Herfarth C, Messmer K. Effect of analgesic drugs on electromyographic activity of the gastrointestinal tract
morfina, sin embargo su perfil de efectos adversos es algo and sphincter of Oddi and on biliary pressure. Ann Surg. 1986 Jul;204(1):53-8.
distinto, puesto que en lugar de causar sedacin puede
inducir intranquilidad. Tiene propiedades antimuscarnicas
que causan retencin urinaria y taquicardia, entre otros (5).

Interacciones farmacolgicas
El uso concomitante de fenobarbital y/o clorpromazina
aumenta la produccin de normeperidina (2).
Est contraindicado en combinacin con inhibidores de la
MAO, porque puede causar sndrome serotoninrgico, en
muchos casos fatal; tampoco puede utilizarse en
hipertiroidismo no tratado, enfermedad de Addison,
hipertrofia benigna de prstata o estenosis uretral (6).
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SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


2. FARMACOLOGIA DE LOS OPIOIDES
Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloymar Rivero, Enrique Blanco

Meperidina por lo que puede tener aplicacin en el manejo del dolor


neuroptico y otros tipos de dolor crnico. Es eficaz para
La Metadona es un agonista de larga duracin con un aliviar el dolor por cncer (5).
perfil analgsico y de efectos adversos similares al de
morfina. Inhibe al receptor N-Metil-D Aspartato (NMDA) (1). Al iniciar el tratamiento o al rotar de otro opioide a
Pertenece al grupo de los opioides fuertes, por lo tanto se metadona, puede presentarse depresin respiratoria o
ubica en el tercer escaln de la escalera analgsica de la arritmias cardacas. La prolongacin del intervalo QT y
OMS, para el control del dolor severo (2). Sus caractersti- arritmias cardacas como Torsades de Pointes constituyen
cas farmacocinticas y farmacodinmicas lo hacen un los efectos adversos ms importantes de este frmaco, en
medicamento de difcil manejo, por lo cual debe ser los cuales la hipocalemia es un factor contribuyente (3).
administrado por especialistas.
Interacciones farmacolgicas La metadona se metaboliza
principalmente por citocromo P-450, en particular por la
Farmacocintica isoenzima 3A4, por lo tanto los inductores y los inhibidores
enzimticos pueden afectar sus concentraciones
Absorcin plasmticas; fenitona, fenobarbital y carbamazepina
La absorcin en el tubo digestivo es buena, con concentra- pueden reducirlas, mientras que fluoxetina, sertralina y
ciones observables en unos 30 minutos. Su biodisponibili- fluconazol pueden aumentarlas (6). No se debe administrar
dad por va oral es cercana al 90%, sin embargo, su larga concomitante con amitriptilina porque se potencia altera-
vida media requiere de varios das para que alcance las ciones de la prolongacin del segmento QT (7). REFERENCIAS:
concentraciones plasmticas estables. No se recomienda
la administracin subcutnea porque es irritante (3). 1. Vascello L, Maquillan R. Opioid Analgesics and Routes of Administration. De Leon-Casasola O. Cancer Pain. Pharmacological Interventional and
Palliative Care Approaches. Elsevier inc. 2006:171-193.
Distribucin
El volumen de distribucin de este opioide est alrededor 2. Colleau SM. Evaluacin de la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud en su 20 aniversario. Cancer Press Release. 19; 2006: 2
de los 3.2 lt/ kg, lo cual excede el agua corporal total y le
3. Gutstein HB, Akil H. Opioid Analgesics, Chap 21. In: Brunton L, Lazo J, Parker K. Goodman and Gilmans. The Pharmacological Basis of
permite una amplia distribucin.
Therapeutics. 11th ed. 2006.

Su prolongada vida media, de ms de 27 horas, pero con


4. Thummel K, Shen D, Isoherranen, Smith H. Appendix II Design and Optimization of Dosage Regimens: Pharmacokinetic data. In: Brunton L,
un rango que de 15 a 40 horas o ms, dificulta la titulacin
Lazo J, Parker K. Goodman and Gilmans. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. 2006. p.1.848
en un rgimen de administracin continuo, por lo cual se
logran concentraciones estables luego de 4-6 das. sia and
tolerability in cancer patients: a prospective study. J Clin Oncol. 2001 Jun 1;19(11):2898-904.
Metadona se une tanto a protenas plasmticas como a
tejidos de diferentes rganos, lo cual contribuye a su vida 6. Lacy Ch, Armstrong L, Goldman M, Lance L. Drug Information Handbook. Lexi Comp 15th ed. p. 1.100-04.
media larga y a que las concentraciones plasmticas no
7. Krantz MJ, Martin J, Stimmel B, Mehta D, Haigney MCP. American College of Physicians Clinical Guidelines: QTc Interval Screening in
bajen en forma abrupta, pocas horas luego de su Methadone Treatment. Ann Int Med, Mar 2009; 150(6):387-396.
suspensin (4).
Biotransformacin y excrecin Se biotransforma a nivel
heptico a travs de reacciones de N-desmetilacin y se
generan varios metabolitos inactivos que, en conjunto con
una parte del compuesto original, se excretan por va fecal.

Farmacodinamia
La metadona interacciona con receptores y genera
efectos analgsicos similares a los inducidos por morfina.
La metadona bloquea el receptor NMDA, lo cual previene el
desarrollo de tolerancia y de estados de hipersensibilidad,
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SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


2. FARMACOLOGIA DE LOS OPIOIDES
Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloymar Rivero, Enrique Blanco

Naloxona Para antagonizar los efectos de depresin respiratoria por


buprenorfina se requieren dosis ms altas de naloxona.
La Naloxona es un antagonista puro de los opioides. Se Dosis de 1 mg IV de naloxona bloquean por completo los
utiliza para revertir efectos adversos de los opioides que efectos de 25 mg de herona (1).
comprometan la vida del paciente, en especial, depresin
respiratoria (1). Dosificacin
La dosis recomendada se administra luego de diluir una
ampolla de 0,4 mg en 9 cc de solucin salina, para una
Farmacocintica concentracin de 0,04 mg/cc. Al inicio, se aplican 2 cc de
esta mezcla y se valora la respuesta.
Absorcin
Aunque se absorbe con facilidad por el tubo digestivo, la Si persiste la depresin respiratoria se repite cada 10
naloxona se metaboliza casi por completo en el hgado, minutos con 1 cc, hasta la reversin total de este efecto
antes de llegar a la circulacin general y, por tanto, debe adverso o la aparicin de efectos no deseados (6).
administrarse por va IV (1). Su inicio de accin es de 1 a 2
minutos despus de la inyeccin IV (2,3).

Distribucin
Su latencia es de 1 a 2 minutos por va IV y de 2 a 5 minutos
si se administra por va subctunea. El efecto mximo por REFERENCIAS:
cualquiera de las vas de administracin se observa entre
los 5 y 15 minutos y tiene un volumen de distribucin de 1,8 1. Gutstein H, Akil H. In Brunton L, Lazo J, Parker K. Goodman and Gilman The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed Chap 21,2006.
lt/kg (1). McGraw Hill. p.576-578.

Biotransformacin y excrecin 2. McNicol ED, Boyce D, Schumann R, Carr DB. Mu-opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2008
La mayor parte de la naloxona se biotransforma en su Apr 16;(2):CD006332.

primer paso heptico. Es hidrolizada a N-alilo-14-hidroxi-7,


3. Nebreda C, Bruno U. Manual de frmacos utilizados en el tratamiento del dolor crnico. IAHPC 2001;42-43.
8-dihidromorfina y noroximorfona (7, 8-dihidro-14-
hidroxinormorfinona).
4. Harris J, Kotob F. In: Leon-Casasola. Cancer Pain. ed Saunders Elsevier, 2006;(18) 207- 230.

Los tres compuestos se someten a glucoronidacin, 5. Trescot AM, Datta S, Lee M, Hansen H. Opioid pharmacology. Pain Physician. 2008 Mar;11(2 Suppl):S133-53.
lo que contribuye al alto efecto de primer paso y a su corta
duracin de accin. La formacin de naloxona- 6. Choi YS, Billings JA. Opioid antagonists: a review of their role in palliative care, focusing on use
3-glucurnido, que es el principal metabolito que se
encuentra en la orina, es mediada por UGT2B7.

Este glucurnido tambin se forma en el cerebro humano,


lo que podra contribuir a la corta duracin de accin de
naloxona, una vez que ha ingresado en el cerebro (1,4,5).

Farmacodinamia
Inhibe competitivamente los opioides en los sitios
receptores , y .

Naloxona revierte y previene los efectos adversos de los


opioides: depresin respiratoria, sedacin, hipotensin
arterial sistmica, analgesia y espasmo de vas biliares.
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SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


3. TOLERANCIA, DEPENDENCIA Y ADICCION A LOS OPIOIDES
Nancy Lino, Mario Toscano, Liliana De Lima

Barreras ms comunes Figura 1 - Prevencin y Manejo de la Tolerancia manifiesta por el sndrome de abstinencia especfico a una
clase de drogas y que puede ser producido por la cesacin
En la actualidad falta consenso respecto a la utilizacin de * La tolerancia cruzada se abrupta del opioide, una reduccin rpida en la dosis, la
los trminos adiccin, dependencia y tolerancia, relaciona- presenta cuando existe disminucin de los niveles sricos de la droga y/o la
dos con los medicamentos opioides para el tratamiento del desarrollo de tolerancia a administracin de un antagonista (3).
dolor, por lo cual no recibe la terapia adecuada y las una sustancia a la cual no ha
personas que utilizan opioides son estigmatizadas. habido exposicin previa, Esta definicin tambin fue adoptada despus por la
debido al consumo agudo o Federacin de Juntas Mdicas de los estados (Federation
Ante esta realidad, los autores consideran til presentar crnico de otra sustancia con of State Medical Boards) de Estados Unidos (16).
las definiciones y posiciones de la Organizacin Mundial efectos farmacolgicos
de la Salud (OMS) y de las asociaciones de profesionales parecidos. La tolerancia La OMS en la Clasificacin Internacional de Enfermedades
del dolor, las cuales difieren en su abordaje. Esto le cruzada se hace evidente (CIE-10) (ICD-10 por sus siglas en ingls) no reconoce el
permitir al trabajador de la salud formarse un concepto cuando una dosis de la trmino adiccin, utiliza solo sndrome de dependencia
amplio sobre este tema, que siempre genera controversia. nueva sustancia no produce para describir estos cuadros e identifica distintas clases,
el efecto esperado. segn la sustancia utilizada. La OMS define la dependencia
como un conjunto de fenmenos del comportamiento,
Tolerancia cognitivos y fisiolgicos que pueden desarrollarse tras el
consumo repetido de una sustancia (17).
Definicin La Figura 1 describe las recomendaciones en la prevencin Existen dos teoras sobre los cambios involucrados en la
La tolerancia al uso de opioides en el tratamiento del dolor y manejo de la tolerancia (8). tolerancia opioide: Normalmente, estos fenmenos comprenden: un
(1,2) se define como un estado adaptativo, en el cual la poderoso deseo de tomar la droga, el deterioro del control
exposicin al medicamento induce cambios que resultan En algunas situaciones no analgsicas como depresin 1) Disminucin de la activacin o desensibilizacin dada la de su consumo, el consumo persistente a pesar de las
en la disminucin de uno o ms efectos de la droga en el respiratoria, somnolencia o nuseas, la tolerancia se exposicin prolongada al opioide. consecuencias perjudiciales, la asignacin de mayor
tiempo (3). Se caracteriza por una disminucin de la manifiesta rpidamente, mientras que en la constipacin 2) Aumento en la baja regulacin (downregulation) del prioridad al consumo de la droga que a otras actividades y
respuesta a un opioide agonista y se manifiesta por la inducida por opioides se desarrolla muy poca o ninguna receptor opioide, lo que conlleva a una disminucin de los obligaciones, un aumento de la tolerancia y una reaccin
necesidad de incrementar la dosis para alcanzar el mismo tolerancia, y se requiere el uso concomitante de laxantes receptores asociados a la membrana (10). de abstinencia fsica cuando se deja de consumir la droga
nivel de alivio del dolor observado inicialmente (4). A nivel durante el tratamiento (9). (18).
clnico, esta definicin asume que no existe progresin de Muchos estudios han implicado al receptor de NMDA en la
la enfermedad de base. Mecanismos de Desarrollo tolerancia, dependencia fsica e hiperalgesia inducida por Igual que la OMS, la Asociacin Americana de Psiquiatra
Los mecanismos adaptativos neuronales que se activan opioide, as como otros receptores (11-13). Hay procesos (APA por sus siglas en ingls) no reconoce el trmino
La tolerancia se presenta con opioides, anestsicos locales durante el tratamiento crnico con opioides, responsables opuestos a la accin opioide, tales como la sobreregu- adiccin en la 4 edicin del Diagnostic and Statistic
y frmacos vasopresores. Tambin existe tolerancia de los procesos de tolerancia y dependencia, todava no lacin del AMPc dada por la fosforilacin del factor de Manual of Mental Disorders, o mejor conocido como
cruzada* incompleta, debido a diferencias en la eficacia del estn claros. transcripcin CREB (elemento responsable de la unin de DSM-IV. El DSM-IV utiliza el trmino dependencia a una
opioide agonista y en la expresin de los receptores protena del AMPc), el cual induce a la transcripcin de sustancia y lo define de manera similar que la OMS:
opioides de la membrana celular. Se han descrito los siguientes (8): varios genes que han sido implicados en la tolerancia a los historia de utilizacin de una sustancia que incluye:
efectos hednicos de los opioides.
Los aumentos en los regmenes de dosis requeridas para el Cambios celulares que afectan al nmero 1. Abuso de la sustancia
dolor por cncer pueden deberse a la progresin de la de receptores opioides Otros pptidos endgenos con efecto no opioide que 2. Continuacin del uso a pesar de los problemas
enfermedad, ms que a tolerancia farmacolgica (5,6). Expresin de protenas G pueden ser causa de tolerancia son la vasopresina, relacionados con el mismo.
Acoplamiento receptor-protena G oxitocina, nociceptina y colecistoquinina (14,15). 3. Aumento de la tolerancia
La mayora de los autores reporta que no se aumenta la Regulacin de segundos mensajeros y cinasas 4. Sndrome de abstinencia (19).
dosis de morfina, a menos que la intensidad de dolor Transcripcin de genes
aumente (7), y las encuestas clnicas en el uso de opioides Expresin de factores de crecimiento y Dependencia Fsica El tiempo de aparicin de la dependencia fsica con
en dolorno maligno indican que la tolerancia farmacolgica la inflamacin perifrica opioides es variable y se puede esperar en pacientes que
no es un factor determinante en la dosificacin de opioides Funcionalidad de otros sistemas de neurotransmisin Definicin reciben tratamiento por ms de 2 semanas. Si es necesario
(2). De todas formas, en caso de presentarse, la tolerancia Un Comit de Dolor y Adiccin conformado en Estados suspender el opioide, debe realizarse en forma gradual
no debe limitar el tratamiento, pues el mdico tiene la Unidos por expertos en estas dos disciplinas define la para evitar el sndrome de abstinencia.
opcin de aumentar la dosis o de rotar el opioide en uso. dependencia fsica como un estado adaptativo que se
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SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


3. TOLERANCIA, DEPENDENCIA Y ADICCION A LOS OPIOIDES
Nancy Lino, Mario Toscano, Liliana De Lima

Sndrome de Abstinencia Adiccin continuo de la misma, a pesar de las consecuencias tensin y antipata. Adems es importante considerar el
negativas que esto ocasiona (3,17). Puede ser patrn gentico de co-determinacin en la sensibilidad y
El sndrome de abstinencia se define como un conjunto de Posicin de la OMS y la APA acompaada de distorsin en el pensamiento, principal- desarrollo de sndrome de abstinencia al alcohol, opioides,
sntomas con grado de intensidad y agrupamiento El trmino adiccin es antiguo y de uso muy variable. Es mente negacin, y tendencia a la recidiva, despus de la anfetaminas, benzodiacepinas, as como la participacin
variables que aparecen al suspender o reducir el consumo considerada como una enfermedad con entidad propia, un recuperacin (20). de genes que codifican elementos de los sistemas de
de una sustancia que se ha consumido de forma repetida, trastorno debilitante arraigado en los efectos farmacolgi- neurotransmisin serotoninrgico y dopaminrgico en la
habitualmente durante un perodo prolongado y/o en cos de la sustancia, con periodos de rehabilitacin y de La prevalencia de desrdenes adictivos en pacientes que vulnerabilidad a las adicciones (29,30). La siguiente tabla
dosis altas (3). recada. Entre 1920 y 1960, hubo varios intentos para reciben opioides a largo plazo para el tratamiento de dolor describe los comportamientos ms comunes que se
diferenciar adiccin de habituacin, una forma menos crnico no oncolgico es difcil determinar y vara segn observan en personas con adiccin (31).
El sndrome puede acompaarse de signos de trastorno severa de dependencia psicolgica. los estudios. Hay anlisis que reportan una tasa de
fisiolgico y se caracteriza por inquietud, aumento de adiccin entre 2-6% (21) mientras que otros demuestran
Comportamientos ms comunes
sensibilidad al dolor, nuseas, calambres abdominales, En la dcada de los 60, el comit de expertos en que la tasa de uso inapropiado vara entre 3 y 19% (22-25.)
mialgias, disforia, ansiedad, insomnio, sudoracin, pilo farmacodepencia de la OMS concluy que el trmino
ereccin, taquicardia, vmitos, diarrea, hipertensin, adiccin ha sido utilizado de manera tan amplia y variable Sin embargo, es importante recordar que estos frmacos
dilatacin pupilar, bostezo, fiebre y rinorrea, como que su significado se encuentra diluido y no existen actan en el sistema de recompensa mesolmbico en forma
resultado de una sobre-regulacin del AMPc y de parmetros claros para distinguirlo de otros desrdenes directa o indirecta, y por lo tanto son susceptibles de
mecanismos noradrenrgicos en el locus ceruleus y otras de abuso. Por esta razn, la OMS recomend dejar de abuso.
regiones del cerebro que controlan funciones somticas utilizar ambos trminos a favor del trmino dependencia
(14). Si no es tratado a tiempo, se pone en riesgo la vida para todos los casos y categoriz los sndromes de Fisiologa de la adiccin
del paciente. dependencia segn la sustancia utilizada y el grado de Aunque cada droga posee un mecanismo de accin
severidad del comportamiento. Por lo tanto, adiccin no particular, todas las sustancias que pueden causar abuso
Para evitar el sndrome de abstinencia se recomienda figura entre la clasificacin de enfermedades de la CIE-10. actan directa o indirectamente a nivel del sistema
utilizar el mismo opioide que se emple para la terapia y mesolmbico dopaminrgico, denominado sistema de
disminuir gradualmente la dosis diaria en 10% al 25% Tal como se explic en la seccin anterior; la APA tampoco recompensa. Este sistema se origina en el rea tegmental
cada 3 das hasta llegar a una dosis mnima tolerable en reconoce ni incluye adiccin en DSM-IV. ventral, se proyecta al ncleo acumbens, a la amgdala y a
la que se pueda retirar el opioide en forma definitiva. la corteza prefrontal, que a travs de sus conexiones con el
Con el propsito de presentar el panorama completo, se sistema nervioso autnomo y su control del sistema
En algunos casos puede ser necesario cambiar a un incluyen las definiciones de adiccin adoptadas por las endocrino, puede influir en muchos aspectos del
opioide diferente cuando presente ventajas en cuanto a organizaciones que s la reconocen como una condicin comportamiento emocional, que incluyen reacciones de
la facilidad de administracin, a la duracin de los efectos diferente a la dependencia, as como los conceptos bsicos miedo, enojo y emociones asociadas a la conducta sexual,
y a la posibilidad de disminuir gradualmente la dosis. sobre su fisiologa. as como a las respuestas viscerales que acompaan estas
emociones (26,27). La sensibilizacin genera adaptaciones
Otros frmacos que se utilizan en el tratamiento del Posicin de los editores y autores del captulo moleculares y celulares en las neuronas del sistema para
sndrome de abstinencia de los opioides son los Puesto que esta publicacin est enfocada al tratamiento adaptarse al estmulo continuado de la sustancia, lo cual
agonistas de los receptores 2-adrenrgicos, como de dolor con opioides y los autores trabajan en el campo causa disminucin en el funcionamiento del sistema En caso de sospecharse cuadros de adiccin en los que se
clonidina, y los antagonistas de los opioides, como del dolor y los cuidados paliativos, para el propsito de mesolmbico dopaminrgico (produce deterioro motivacio- requiera terapia de desintoxicacin, se recomienda referir
naltrexona y naloxona. esta publicacin, se asumirn las posiciones de las nal y prdida del inters en todas las actividades no al especialista en salud mental y/o un centro de
asociaciones de dolor que reconocen la adiccin como una relacionadas con el consumo) as como una gran activacin rehabilitacin.
La clonidina puede ser til para suprimir los sntomas de etiologa distinta de la dependencia. con la sustancia y los estmulos relacionados con el
abstinencia de los opioides, como ansiedad, insomnio y consumo (28). Tratamiento de dolor en personas con historia de abuso
dolores musculares. Parece ser ms eficaz cuando se Definicin Los pacientes con antecedentes de abuso de alcohol y
utiliza durante la retirada gradual de la metadona. La Federacin de Juntas Mdicas de los Estados Manifestaciones sustancias controladas con dolor deben ser referidos a
(Federation of State Medical Boards) de Estados Unidos La psicopatologa ms frecuente incluye ansiedad, equipos interdisciplinarios en unidades de dolor y/o
La naltrexona y la naloxona bloquean los efectos define adiccin como una enfermedad neurobiolgica somatizacin, depresin y disfuncin social (31,32). cuidado paliativo.
euforizantes de los opioides, aunque su uso como primaria y crnica con factores genticos, psicosociales y
monoterapia de desintoxicacin est limitado porque con ambientales que influyen en su desarrollo y manifesta- En la historia familiar de una persona con adiccin puede
ellas no se eliminan los sntomas de la abstinencia de los ciones. Est caracterizada por la falta de control, el deseo existir abuso durante la niez, que incluye agresiones
opioides. intenso de usar la droga y el uso irracional, compulsivo y fsicas, negligencia emocional, ambiente de discordia,
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3. TOLERANCIA, DEPENDENCIA Y ADICCION A LOS OPIOIDES
Nancy Lino, Mario Toscano, Liliana De Lima

Pseudoadiccin Adems influyen la carga gentica establecida y factores


psicosociales.
La pseudoadiccin es un trmino que se ha utilizado para
describir el comportamiento que puede presentarse Si esto no se comprende y no se trata en forma adecuada,
cuando el dolor no es tratado adecuadamente. La se limita el buen manejo de opioides y, por consiguiente,
Federacin de Juntas Mdicas de Estados Unidos describe el correcto alivio del dolor.
la pseudoadiccin como sndrome iatrognico que resulta
cuando equivocadamente se interpretan los comporta- Todo paciente que usa opioides para control de dolor
mientos para lograr alivio del dolor como si fuesen crnico debe ser evaluado por un equipo interdisciplinario
indicativos de bsqueda de la droga, comunes en adiccin. en unidades de dolor y/o cuidado paliativo. Adems debe
Los comportamientos de bsqueda de alivio se resuelven contar con controles subsecuentes para prevenir y
despus de la administracin de la terapia analgsica diagnosticar oportunamente cualquier efecto deletreo
efectiva para calmar el dolor (17). relacionado al opioide en uso o con su interaccin con
otras drogas o con cambios metablicos intrnsecos.
El dolor grave y no controlado puede aumentar la demanda
y la conducta de bsqueda de frmacos en el paciente. Es importante tener como premisa que los opioides
pueden desarrollar tolerancia, dependencia o adiccin
Esta conducta puede hacer sospechar en forma durante el tratamiento crnico, y que exige vigilancia para
equivocada que es adicto y, por lo tanto, el personalsani- detectarlos y tratar en forma adecuada.
tario tiende a rehusarse a tomar las acciones necesarias
para controlar el dolor del paciente, lo cual resulta en un
crculo vicioso de Dosis inapropiada Dolor Queja Pseudoa-
diccin, que no se resuelve.

Para remediar la situacin es necesario asegurarse de que


el paciente est recibiendo el medicamento segn la
recomendacin inicial, evaluar el dolor de nuevo y
aumentar la dosis. Cuando se sospecha adiccin o uso
ilegtimo del medicamento, es necesario remitir el paciente
al especialista de dolor.

Resumen
Los expertos en dolor argumentan que la dependencia
puede presentarse en todos los individuos que consumen
continuamente opioides y que su presencia no implica
adiccin en s misma (3). Esta y otras diferencias conceptu-
ales entre lo que opinan los expertos en salud mental y los
expertos en dolor han tenido consecuencias negativas en
el tratamiento del dolor.

En el uso prolongado de opioides en el control del dolor


crnico maligno y no maligno se generan mecanismos
adaptativos, tanto a nivel del receptor como celular,
sinptico y en niveles de conexin responsables del
desarrollo de los fenmenos de tolerancia, dependencia
y adiccin.
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SEGUNDA PARTE: FISIOLOGIA Y FARMACOLOGIA DE OPIOIDES


3. TOLERANCIA, DEPENDENCIA Y ADICCION A LOS OPIOIDES
Nancy Lino, Mario Toscano, Liliana De Lima

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Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

TERCERA PARTE:
EFECTOS DE LOS OPIOIDES

1 EFECTOS GASTROINTESTINALES

2 EFECTOS RESPIRATORIOS

3 EFECTOS DE LOS OPIOIDES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


Y EN EL FUNCIONAMIENTO COGNITIVO

4 OPIOIDES Y EL SISTEMA INMUNOLOGICO

5 EFECTO ENDOCRINO DE LOS OPIOIDES

6 EFECTOS CUTANEOS DE LOS OPIOIDES

7 HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES


Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


1. EFECTOS GASTROINTESTINALES
Paola Daz, Antonio Tamayo

Los efectos gastrointestinales de los analgsicos opioides motilidad intestinal y un efecto antisecretorio, considerado
Tabla 1. Causas de estreimiento no relacionadas a opioides
estn entre los ms frecuentes; en muchos casos son mal el ms importante en la gnesis de la DIIO. La accin
manejados, interfieren con la funcionalidad, calidad de antisecretoria se lleva a cabo por mecanismos indirectos.
vida y adherencia teraputica. Se producen en todo el
sistema gastrointestinal por diferentes vas y el presente Los opioides, al estimular los receptores GI, generan la
captulo aborda el manejo de estos efectos en funcin de liberacin de serotonina de las neuronas del plexo
su frecuencia. mientrico (6). La activacin de los receptores 5-HT4
produce liberacin de noradrenalina con la activacin
subsiguiente de los receptores a2 lo que conlleva a una
Disfuncin Intestinal Inducida inhibicin de la secrecin en los enterocitos (6). Toda esta
por Opioides cascada de eventos incrementa el tono ileocecal y del
esfnter anal y disminuye el peristaltismo. Por otro lado, se
La Disfuncin Intestinal Inducida por Opioides (DIIO) en acrecienta la absorcin de lquidos y electrolitos y se
los pacientes con dolor por cncer o dolor crnico no reducen los reflejos de defecacin.
oncolgico es un problema comn. A diferencia de otros
efectos adversos observados con los opioides, la DIIO no Figura 1. Cascada de sntomas de la disfuncin
genera tolerancia. intestinal inducida por opioides.

Se ha observado que el 87% de los pacientes oncolgicos


con opioides fuertes y el 74% de los pacientes con
opioides dbiles requieren de un esquema de laxantes (1).
El 58% de los pacientes con opioides requiere dos o ms
esquemas de laxantes (2).

Esta entidad comprende una serie de sntomas


gastrointestinales ocasionados por la disminucin en el
peristaltismo, lo que genera acumulacin de gases y
secreciones, distensin abdominal y endurecimiento de la
materia fecal. Manejo Los laxantes, por su parte, continuan siendo los frmacos
El primer paso en el manejo de la DIIO es prevenir su que con ms frecuencia se prescriben para estos fines.
El cuadro clnico consta de la presencia de alguno de los aparicin con la administracin rutinaria de laxantes
siguientes sntomas: plenitud gstrica, nusea, vmito, concomitante con opioides. Se deben identificar otras En trminos generales, la forma en como estos
singulto, estreimiento, diarrea por rebosamiento y, en posibles causas de estreimiento. En lo posible, se debe medicamentos actan se reduce a tres mecanismos (6):
ocasiones, puede hasta condicionar estados de confusin Adaptado de Tamayo A, Daz-Zuluaga P. Opioid-Induced intentar corregir algunas condiciones reversibles y
mental -delirium-(Fig. 1) (3). De esta serie de sntomas, el Bowel Dysfunction. AAHPC Bulletin. 2007; 8:6-7 modificar ciertos esquemas teraputicos. Segn su estado Incrementan el lquido en la luz intestinal por accin
estreimiento es el ms frecuente con cifras de ms del funcional se debe estimular la deambulacin del paciente. osmtica o secretoria
50% de los casos (4). Disminuyen la absorcin de lquidos y electrolitos
Valoracin La rotacin de opioides es una alternativa que debe Incrementan la motilidad intestinal
Los Efectos Gastrointestinales (GI) relacionados a morfina Es importante recordar que aproximadamente el 64% de considerarse. El tramadol, fentanilo, buprenorfina y
y otros opioides se deben, principalmente a estasis los pacientes oncolgicos que no es manejado con tapentadol (opioide de reciente data) son agentes que Los laxantes se clasifican en dos grandes grupos: agentes
gstrica (5). El mecanismo de estos efectos est ligado opioides puede presentar estreimiento (1). Por lo tanto, el tienen menor impacto que la morfina sobre el tracto GI (6). estimulantes de la motilidad intestinal y agentes reblande-
principalmente a la estimulacin de los receptores estreimiento y otros sntomas de la DIIO pueden tener cedores de las heces fecales. Este ltimo grupo se divide
opioides del tracto gastrointestinal. otro origen y no estar relacionados con la administracin La rotacin a metadona reduce el consumo de laxantes, en agentes osmticos, surfactantes y formadores de bolo
de opioides. En la Tabla 1 (7) se observan las principales probablemente debido a que tiene una menor afinidad a fecal (Fig. 2). Los agentes formadores del bolo incrementan
Fisiopatologa causas que pueden condicionar estreimiento en el los receptores perifricos que la morfina. Con el uso del el tamao del bolo fecal, debido a que no son absorbidos
La DIIO se debe al efecto generado por el opioide al unirse paciente con cncer avanzado. En la exploracin fsica se fentanilo transdrmico se observa una disminucin en la en el tracto GI ni son degradados por la flora entrica.
con el receptor en el tracto GI. El estmulo de los debe buscar la presencia de masas palpables, evaluar el incidencia de estreimiento, as como en el consumo de Debido a esta accin, producen un reflejo de estiramiento
receptores en el tracto GI genera una disminucin en la tono del esfnter anal y descartar impactacin fecal. laxantes, con respecto al uso de morfina oral (6). que favorece el peristaltismo (6).
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TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


1. EFECTOS GASTROINTESTINALES
Paola Daz, Antonio Tamayo

Cuando se emplean estos agentes, se deben ingerir junto Se ha observado que con dosis de 0.5 mg cada 12 horas se efecto en los msculos involucrados en la peristalsis y
Tabla 2. Dosificacin de los laxantes
con 200-300 ml de agua y mantener una ingesta de esta, incrementa la frecuencia en las evacuaciones con un receptores . El efecto de los opioides en la motilidad
ms comunes empleados
por lo menos a un litro por da. Por lo tanto, estos agentes porcentaje bajo de efectos adversos (12). Alvimopan debe intestinal puede conducir a distensin abdominal, aumento
no son tiles en pacientes con un estadio avanzado del administrarse con precaucin en pacientes con riesgo del tiempo de vaciamiento gastrointestinal, constipacin y
cncer; en caso de no ingerirse la suficiente cantidad de cardiovascular, ya que se ha observado un incremento en la estimulacin de los mecanorreceptores y quimiorrecep-
lquidos, se puede empeorar estreimiento (6,8). cantidad de eventos cardiovasculares severos en pacientes tores viscerales.
predispuestos (10). c. Estimulacin del aparato vestibular, localizado en el
lbulo temporal y responsable de detectar cambios del
Figura 2. Clasificacin de los laxantes equilibrio. Se ha postulado que los receptores en el
Medidas Rectales epitelio vestibular son responsables de la estimulacin.
Aproximadamente alrededor del 30% de los pacientes con Este efecto puede estar presente al inicio de la terapia o en
DIIO requiere manejo por va rectal, a travs de maniobras el momento de la escalada de la dosis.
manuales y mecnicas, as como del empleo de
supositorios y enemas evacuantes. Tabla 3. Frecuencia de nuseas y vmito
en pacientes que reciben opioides (14,25)
Antagonistas de los receptores Los enemas rectales de gran volumen se recomiendan
opioides perifricos cuando el paciente tiene impactacin fecal.
Existe un grupo de agentes con efecto antagonista sobre el
receptor GI, pero que no atraviesan la barrera El enema debe colocarse en el sitio ms profundo que sea
hemato-enceflica, a fin de no revertir el efecto analgsico posible y no en el ano, debido a que el contenido de este
del opioide, entre los cuales estn metilnaltrexona y saldra de inmediato. El contenido se debe retener durante
alvimopan. un perodo de 10 minutos para poder expulsar la materia
fecal ms fcilmente (6).
La metilnaltrexona es un derivado de la naltrexona
diseado para administracin subcutnea, se metaboliza
por va heptica, posiblemente por glucuronizacin y es Nusea y Vmito
bien tolerado (10). El 48% de los pacientes evacua en las
Los laxantes osmticos no se absorben en el tracto GI y su primeras 4 horas luego de la administracin de este La nusea y el vmito estn entre los efectos adversos que
mecanismo de accin se lleva a cabo, como su nombre lo medicamento (11). con mayor frecuencia se observan en los pacientes en
indica, por su efecto osmtico, incrementando el quienes se emplean opioides. Pueden autolimitarse con
contenido de agua en la luz intestinal. El antagonismo perifrico de metilnaltrexona a nivel el desarrollo de cierta tolerancia al medicamento. Entre los
gastrointestinal, vesical y cutneo resulta en reversin del opioides que generan una mayor incidencia de nusea y/o
La lactulosa tiene un sabor sumamente dulce que no es retardo del vaciamiento gstrico y del aumento del tiempo vmito destacan tramadol, buprenorfina, oxicodona,
tolerado por todos los pacientes, se pueden requerir dosis oral-cecal con la consecuente disminucin de la morfina y codena.
de hasta 60 ml de lactulosa para conseguir una apropiada constipacin asociada a opioides, de la retencin urinaria y Manejo
funcin GI (6). prurito, respectivamente. Fisiopatologa Eliminar factores contribuyentes:
Los opioides tienen efectos emetognicos a travs de estreimiento, enfermedad cido-pptida, obstruccin
Las sales de magnesio (leche de magnesia) pueden Este medicamento no cruza la barrera hematoenceflica y varios mecanismos (13): intestinal, hipercalcemia, alteraciones electrolticas, falla
interferir con la absorcin de nutrientes, as como de otros no afecta la analgesia central mediada por opioides. renal o heptica, enfermedad del SNC.
medicamentos. a. Estimulacin de la zona quimiorreceptora, gatillo para el Considerar disminuir la dosis de opioides para pacientes
Se recomienda su uso SC a dosis de 0,1 a 0,3 mg/kg cada vmito, localizada en el rea postrema del cuarto que desarrollen nusea o vmito despus de recibir otros
Los agentes estimulantes promueven el peristaltismo 48 h (11). ventrculo, a travs de los receptores y por la va de tratamientos que eliminen la condicin dolorosa.
favoreciendo la sntesis de prostaglandinas. Al favorecer la receptores de Dopamina D2 y Serotonina 5-HT3. La emesis Educacin al paciente y red de apoyo para evitar
motilidad intestinal, se disminuye la absorcin de los El alvimopan es un agente que se administra por va oral, se provocada por esta va disminuye con la administracin situaciones que producen nusea o vmito (13).
lquidos que se encuentran en la luz intestinal. metaboliza por la flora bacteriana (10) y est aprobado por repetida de opioides, posiblemente dependiendo del tipo Evitar el cambio de colostoma inmediatamente antes o
la FDA para el manejo del ileo post-quirrgico, aunque de opioides administrados. despus de las comidas.
Un efecto adverso que se presenta frecuentemente con el tambin ha demostrado ser eficaz para el manejo de la DIIO. b. Inhibicin de la motilidad gastrointestinal, a travs de los En los casos que sea posible, evitar la preparacin de
uso de estos agentes son clicos abdominales (9) (Tabla 2). receptores que disminuyen el trnsito intestinal por
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TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


1. EFECTOS GASTROINTESTINALES
Paola Daz, Antonio Tamayo

alimentos que produzcan mucho olor en sitios cercanos al Xerostoma dar dos disparos cada 2 o 3 horas En el caso de la nusea y el vmito, debe tomarse en cuenta
paciente o abrir ventanas para que el rea est ventilada. Chicles sin azcar de preferencia de sabores ctricos que el uso de metoclopramida y haloperidol puede
Medidas de relajacin o distraccin. La xerostoma se define como sensacin subjetiva de boca Pequeas cucharadas de helado de limn o naranja favorecer la aparicin de sntomas extrapiramidales, por lo
Evitar alimentos que contengan irritantes, muy dulces, seca, sin que necesariamente haya una disminucin cual se debe hacer un seguimiento muy estricto del
grasosos o salados. detectable del flujo de saliva. Tratamiento farmacolgico paciente para detectarlos a tiempo.
Se recomienda dar alimentos fros. Pilocarpina: 5 a 7.5 mg c 6-8 hs. Este medicamento no est
Tratar la disfuncin intestinal opioide. Es un sntoma frecuente en la mayora de pacientes durante recomendado en pacientes con enfermedad cardiovascular En el estreimiento es conveniente utilizar laxantes en
la fase final de la vida. El mecanismo por el cual los opiodes o asma. forma temprana para tratar de disminuir la presencia del
Tratamiento farmacolgico inducen xerostoma es poco claro, puede ser por el bloqueo sntoma. En caso de presentarse puede recomendarse el
No existen estudios controlados que comparen la eficacia y local de receptores muscarnicos o adrenrgicos en las empleo de agentes como metilnaltrexona, antes de iniciar
tolerabilidad de los diferentes antiemticos en el glndulas salivares o por inhibicin de los centros salivares Conclusiones una terapia rectal.
tratamiento de la nusea o vmito inducido por opioides. La primarios, que da como resultado la disminucin del flujo
mayora de los antiemticos est asociada a efectos de los impulsos eferentes a las glndulas salivares (18). Los efectos adversos que se observan con el uso de En la tabla 4 se resumen los efectos de los analgsicos
adversos, tales como, sedacin, confusin o sntomas opioides son muy frecuentes. opioides en el sistema gastrointestinal y sus manifesta-
extrapiramidales (15). Causas de xerostoma en el paciente ciones clnicas.
terminal Es importante el conocimiento de estos sntomas para
En pacientes con vmito se debe asegurar la biodisponibili- Es una secuela frecuentemente persistente en los pacientes lograr un mayor cuidado del paciente. El mal manejo del
dad del tratamiento, por lo que algunas veces ser que reciben dosis teraputicas de radioterapia para cncer alguno de estos sntomas puede ocasionar que el paciente
necesario administrar los frmacos por va subcutnea. de cabeza y cuello (30- 80% segn localizacin de quiera abandonar la teraputica, por lo cual se le debe
radioterapia) (19), con infeccin por virus de hepatitis C explicar la posibilidad de que se presenten y que pueden
Frmacos utilizados para el tratamiento (8-62%) (20), SIDA, depresin, pacientes en tratamiento de ser tratados.
de la nusea o vmito (16) hemodilisis (33-76%) (21) y con comorbilidades como
Metoclopramida: se puede usar como primera lnea de inicio diabetes mellitus y artritis reumatoide.
en pacientes con saciedad temprana, distensin gstrica, Tabla 7. Efecto de los opioides en el aparato gastrointestinal (24).
vmito postprandial o signos relacionados a retardo del Medicamentos: antidepresivos tricclicos, agentes
vaciamiento gstrico. Dosis: 10 mg cada 6 horas. antiparkinsonianos, antiespasmdicos y neurolpticos.
Haloperidol: 0.5 a 2 mg, dos veces al da o 1-5 mg en la La incidencia de xerostoma inducida por opioides es
noche variable. Un 51% de los pacientes que recibe opioides se
Clorpromazina: 5 a 10 mg cada 4-8 horas queja de este efecto adverso (22).
Domperidona: 10-20 mg 3 o 4 veces al da
Hidroxicina: 25-50 mg cada 6-8 horas Con el uso de tramadol, se presenta en el 80% de las personas,
Difenhidramina: 25-50mg cada 6 horas con una disminucin del 10-40% de la secrecin salivar, lo cual
Ondansetron: 8 mg cada 8 horas es del 5.4% en aquellos que reciben morfina (23).
Dolasetron: 100 mg cada 12 horas
El inadecuado manejo de este sntoma trae como
Estrategia para el tratamiento de consecuencia disgeusia, disfagia y prdida del apetito.
nusea o vmito secundario a opioides Tambin favorece la aparicin de caries, inflamacin de la
Se debe de informar sobre la posibilidad de que se presente mucosa oral, infecciones orales (bacterianas y micticas),
este sntoma y que puede ser tratado. halitosis, alteracin en la deglucin de algunos medicamen-
Metoclopramida 10-20 mg cada 6-8 horas y si no es tos, afecta la comunicacin del paciente con su red de
suficiente para el control, administrar haloperidol 0,5 mg 3 apoyo y aumenta los costos econmicos por cuidados
veces al da o clorpromazina 6,25 mg tres veces al da (17). dentales.

La Dexametasona acta como adyuvante y potencia el Tratamiento no farmacolgico


efecto de los antiemticos. Mantener higiene y cuidados dentales
Masticar trozos de pia como si fuera chicle
Si persiste el sntoma con monoterapia, se puede hacer
Enjuagues de t de manzanilla con limn, en pacientes
combinacin de frmacos con diferentes mecanismos de
muy debilitados, introducir la infusin en un atomizador y
accin o que no exacerben los efectos adversos.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


1. EFECTOS GASTROINTESTINALES
Paola Daz, Antonio Tamayo

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TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


2. EFECTOS RESPIRATORIOS
Angela Montaez, Maria Angelica Rodriguez

Los opioides producen diferentes efectos sobre el sistema la respiracin tambin est modulado por la resistencia de morfina, metadona y meperidina (4). La codena genera transmucosa (8), por lo tanto la accin de los opioides en
respiratorio, los cuales pueden actuar como limitantes en las vas areas, trastornos del sueo, sensacin de efecto antitusgeno en dosis inferiores a las analgsicas, esta rea es de origen central. Pacientes que previamente
cuanto a la dosis a utilizar, as como afectar la calidad de vida. compresin de la pared torxica y por otros factores por lo cual probablemente, este efecto es mediado por reciben morfina y ameritan tratamiento para la disnea,
relacionados al tipo de enfermedad de base (2). receptores diferentes a los relacionados con la tos. responden en forma favorable con un aumento de la dosis
Los efectos ms tiles son el antitusivo y el tratamiento entre 2550% (9).
sintomtico de la disnea en pacientes con cncer avanzado Es importante mencionar que el volumen corriente es la En aquellos pacientes que utilizan opioides y se
y terminal, insuficiencia cardiaca o edema pulmonar cantidad de aire inspirado y espirado en una nica encuentran encamados la supresin de la tos puede ser un En cncer avanzado, el uso de opioides para tratar la
cardiognico. respiracin, mientras que la frecuencia respiratoria se efecto secundario por lo que se recomienda terapia disnea no empeora la pO2 ni la pCO2 y disminuye la
refiere al nmero de respiraciones realizadas en un respiratoria para el manejo adecuado de las secreciones frecuencia respiratoria.
El ms temido y menos frecuente es la depresin respirato- minuto. La ventilacin normal por minuto es suficiente de las vas respiratorias y estimular al paciente a toser
ria, la cual puede estar modulada por otros factores, tales para mantener una buena oxigenacin, un balance activamente a intervalos regulares (5). La morfina, por va oral, subcutnea o intravenosa, es el
como: interaccin de drogas, gnero, dolor y trastornos del cido/bsico y mantener los valores de gases arteriales en opioide de eleccin para controlar la disnea. No hay
sueo. Todos estos efectos debern tomarse en cuenta en un rango normal (2). 2. Disnea evidencia de la efectividad de los opioides inhalados en el
el momento de prescribir un opioide. La disnea se define como una sensacin subjetiva de manejo de la disnea, aunque se utilizan en pacientes con
Los receptores opioides son miembros de una familia de dificultad al respirar. Es un sntoma comn en pacientes cncer avanzado y terminal.
Su fisiopatologa, aun cuando en algunos casos no est ms de mil receptores acoplados a la protena G. Al con cncer avanzado y en otras enfermedades de diferente
bien determinada, tiene relacin directa con la activacin acoplarse, estos receptores (GPCRs) activan vas etiologa, como enfermedad respiratoria, cardiaca y Los posibles mecanismos de accin de los opioides
de los diferentes receptores opioides presentes en el inhibitorias intracelulares que permiten el cierre de los neuromuscular. incluyen (5):
organismo. canales de calcio voltajedependientes, estimulan el flujo Disminucin en la percepcin central de la disnea
de potasio y disminuyen la produccin de AMP-c. Estos Estudios reportan prevalencia de la disnea de 54% en Disminucin de la ansiedad asociada a la disnea
En el presente captulo se describen estos efectos, su cambios intracelulares permiten reducir la excitabilidad pacientes que fallecen por cncer y de 61% en pacientes Disminucin de la sensibilidad a la hipercapnea
utilidad y las recomendaciones o precauciones que deben neuronal. que mueren por enfermedad cardiaca (5). En el enfoque de Disminucin en el consumo de oxgeno
ser consideradas. los cuidados paliativos la dificultad para respirar tiene Mejora de la funcin cardiovascular
El sistema opioide endgeno es capaz de mediar muchos un impacto significativo, tanto en el paciente con una
efectos fisiolgicos, tales como, el dolor, el control de la enfermedad que limita su vida, como en su cuidador (6).
Fisiologa de la Respiracin respiracin, la respuesta al estrs, la termoregulacin y el 3. Depresin Respiratoria
apetito (3). An cuando no se conocen con exactitud los mecanismos La depresin respiratoria se define como frecuencia
La ventilacin es el movimiento de aire fuera y dentro de de accin de los opioides sobre la disnea, se ha postulado respiratoria menor a 8 respiraciones por minuto,
los pulmones y que permite el intercambio de gases entre Los receptores opioides se encuentran abundantemente que disminuyen la percepcin de esta sensacin y de la saturacin de oxgeno menor a 90% e hipercapnia mayor a
los pulmones y el medio ambiente, lo cual depender de en los centros superiores de control de la respiracin ansiedad que ella produce, sin alterar necesariamente la 50 mmHg (10).
una diferencia de presiones entre la atmsfera y la cavidad (Sistema cerebral, la nsula, el tlamo y la corteza cingular respuesta ventilatoria; actan a nivel del girus cingulado
torcica (1). anterior). que modula la percepcin de la disnea de forma anloga a Es el efecto secundario ms grave de los opioides, pero es
como alivian el dolor. Disminuyen la sensibilidad del centro poco frecuente las reas que modulan la respiracin se
La respiracin es una actividad involuntaria llevada a cabo Tambin se localizan en los cuerpos carotdeos y en el respiratorio a la hipercapnea y el consumo de oxgeno, a la encuentran la corteza prefrontal, el ncleo del tracto
por estimulacin de los nervios del diafragma y de los nervio vago (3). repuesta a la hipoventilacin y la hipoxia, aumentan la solitario, el raf medio, el locus cereleus y la amgdala (3).
msculos intercostales. El sistema cerebral medio es la eficiencia ventilatoria al ejercicio y tienen un efecto en la Estudios recientes demuestran que la aplicacin de
parte del sistema nervioso que controla la respiracin (2). 1. Efecto Antitusgeno broncoconstriccin (7). opioides en diferentes zonas del tallo cerebral tiene
El control normal de la respiracin es un proceso complejo Los opioides son los antitusgenos ms eficaces efectos depresores en la respiracin.
que involucra mecanismos de control perifricos y conocidos, actan sobre los receptores y supraespina- La morfina es el frmaco de eleccin en la disnea porque
centrales. les, aumentando el umbral de tos refleja. La Codena es el disminuye la frecuencia respiratoria, es decir, la taquipnea, Los agonistas MOP () afectan los quimioreceptores del
ms utilizado como antitusgeno de accin central, por para conseguir una respiracin ms eficaz. ncleo de tracto solitario y raf medio (13).
Los quimiorreceptores involucrados (de tipo perifrico: depresin del centro de la tos a nivel medular. Deprime el
cuerpo carotdeo, y de tipo central: a nivel medular y tallo sistema nervioso central en menor medida que la morfina y Otros mecanismos de accin propuestos son: reduccin de La accin depresora respiratoria vara con la dosis, va de
cerebral) responden a una baja presin arterial parcial de no ocaciona farmacodependencia Su efecto se manifiesta la hipercapnia, del consumo de O2 y de la funcin administracin (es mxima por va endovenosa y mnima
oxgeno (PaO2) hipoxemia- o a un incremento de la a los 30-45 minutos y se mantiene 4-6 horas. cardiovascular. por va oral, epidural o transdrmica) y velocidad de acceso
presin arterial parcial de dixido de carbono (PaCO2) al SNC, que depende de la liposolubilidad. Dosis altas
hipercapnea- aumentando la frecuencia y profundidad de La mayora de los analgsicos opioides produce supresin La morfina inhalada no mejora la disnea, mientras que el pueden afectar la regulacin voluntaria de la respiracin,
la respiracin. El control de la frecuencia y profundidad de de la tos y los ms utilizados con este fin son: codena, fentanilo inhalado podra ser efectivo al igual que su uso sujeta normalmente a control cortical, dando lugar a lo que
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TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


2. EFECTOS RESPIRATORIOS
Angela Montaez, Maria Angelica Rodriguez

dando lugar a lo que se conoce como olvido respiratorio opioides de larga duracin, la naloxona debe ser 4. Los depresores del SNC (benzodiazepinas, barbitricos,
(14). Se desarrolla tolerancia a la depresin respiratoria Escala de Ramsay administrada en infusin continua para evitar la reaparicin alcohol y otros) incrementan el riesgo de depresin
rpidamente cuando el opioide se emplea de forma repetida de la depresin (21). respiratoria, si se administran en conjunto con los
y con escalada progresiva de dosis, para controlar el dolor, analgsicos opioides (23).
por lo que en la administracin crnica el riesgo es mnimo, 4. Rigidez Torcica
fundamentalmente cuando la va es oral. La rigidez torcica, conocida en Anestesiologa como trax 5. Las respuestas a la hipoxia y a la hipercapnea son
leoso, ocurre al administrar altas dosis de opioides, va fuertemente afectadas por los opioides y estn relacionadas
Hay que tener precaucin cuando el dolor cede rpidamente endovenosa y en forma rpida. Se presenta durante la con la respuesta de los receptores ubicados en el sistema
y no se disminuyen en forma escalonada las dosis de induccin de la anestesia cuando se utilizan opioides cerebral medio (3).
opioides porque puede sobrevenir depresin respiratoria por potentes y de accin rpida como fentanilo o alfentanilo,
sobredosificacin relativa. Se puede decir que el dolor acta aunque tambin ha sido descrito con morfina (22).
como antagonista de los efectos depresores de los
opioides a nivel central (15). Puede presentarse imposibilidad para la ventilacin del
paciente y es reversible solo cuando se administran
Es importante tener en cuenta que cuando un paciente bajo relajantes musculares, los cuales tambin son tiles para
tratamiento crnico presenta depresin respiratoria hay que prevenir estos episodios.
buscar otras causas, como tromboembolismo pulmonar o
neumona, entre otras. La dosis de opioides deber ser 5. Edema Pulmonar
reducida en pacientes con mixedema, hipotiroidismo y La sobredosis de opioides puede inducir edema pulmonar y
esclerosis mltiple, patologas ms sensibles a la depresin broncoespasmo no cardiognico. El edema pulmonar es casi
respiratoria inducida por estos frmacos. universal en presencia de sobredosis fatal.

Los opioides deben ser utilizados con precaucin en Los efectos txicos directos y las reacciones anafilcticas se
pacientes con aumento en la produccin de secreciones han propuesto como posibles mecanismos del edema
respiratorias (16). La depresin respiratoria es un fenmeno de instauracin pulmonar no cardiognico inducido por opioides.
lenta y gradual, que puede ser prevenido con la vigilancia
a.- En EPOC, debido a que los opioides disminuyen la adecuada del paciente y revertido inmediatamente con la Los opioides afectan la liberacin de histamina, que puede
actividad ciliar, as como tambin el reflejo de la tos, utilizacin de antagonistas como naloxona (18). Se debe causar la constriccin de msculos lisos bronquiales e inducir
aumentando el tono bronquial. Estos pacientes que tienen diluir una ampolla de 0,4 mg en 10 ml de suero salino y la exacerbacin de los broncoespasmos y del asma.
de por s disminucin de la respuesta ventilatoria al aumento administrar 0,04 mg en forma repetida hasta que mejore
de las concentraciones de CO2 en sangre, responden ms a la situacin. Recomendaciones
la disminucin de las concentraciones de O2, por lo cual un 1. Rara vez los opioides tienen la suficiente potencia como
aporte de FiO2 alta y altas dosis de opioides pueden En pacientes tratados con opioides de vida media larga, para ser eficaces en la tos intensa. La morfina es til para
desencadenar depresin respiratoria severa. como morfina de liberacin retardada, metadona o fentanilo, aliviar la tos intratable en los procesos terminales.
b.- En patologas que cursan con una capacidad respiratoria se debe administrar naloxona en infusin continua para
reducida (enfisema, cifoescoliosis, etc). evitar la recurrencia de la depresin respiratoria, ya que la 2. La disnea es un sntoma que deteriora severamente la
c.- Crisis asmticas. naloxona tiene una vida media corta (19). Sin embargo, se ha calidad de vida, los opioides pueden aliviar algunos tipos de
d.- Pacientes con cor pulmonar crnico tienen mayor demostrado que el dolor agudo parece estimular la disnea (23), en especial, la producida por insuficiencia
sensibilidad a los opioides por presentar niveles de CO2 en respiracin y antagoniza la depresin respiratoria de los ventricular izquierda aguda, edema pulmonar o procesos
sangre elevada y PaO2 baja. opioides (20). La nalorfina tambin es capaz de revertir la malignos. Es importante conocer la causa de la disnea para
depresin respiratoria inducida por morfina (15). utilizar los opioides en forma adecuada.
La depresin respiratoria suele acompaarse de otros
efectos depresores de los opioides en el SNC, como En pacientes con cncer y dolor, suele ser suficiente 3. La depresin respiratoria es rara en pacientes libres
somnolencia, disminucin del nivel de conciencia, y disminuir la dosis o realizar rotacin de opioides. de opioides si se inician con una titulacin apropiada.
bradipnea.
Se debe tener precaucin en pacientes de tercera edad,
La escala de Ramsay, que se utiliza para evaluar sedacin, En los casos en los cuales se utiliza naloxona, esta debe ser debilitados y en aquellos con condiciones pulmonares
permite evaluar la posible presencia de depresin respiratoria. administrada en forma repetitiva (dosis-respuesta). Si la sub-ptimas (bronquitis crnica, esclerosis mltiple,
Un nivel de 4 o ms, obliga a una mayor vigilancia. (17). depresin respiratoria es producto de la utilizacin de EPOC, entre otras) (23).
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TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


2. EFECTOS RESPIRATORIOS
Angela Montaez, Maria Angelica Rodriguez

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TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


3. EFECTOS DE LOS OPIOIDES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y EN EL FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
Joao Batista, Mirlane Cardozo, Paola Diaz, Antonio Tamayo

La adquisicin de un mejor conocimiento sobre el uso repetido, el paciente puede desarrollar tolerancia a estos 2.- Cambios del Sistema Funcional Principales causas de delirio
mecanismo de accin y propiedades analgsicas de los efectos (4).
opioides ha generado entusiasmo acerca de su uso ampliado Cognitivo y Delirio
en diversas condiciones lgicas, tales como dolor agudo o Recientemente, los efectos adversos en el SNC se El sistema funcional de los estadios cognitivos de la
crnico y situaciones en las que se limita la esperanza de categorizaron en tres grupos: el primero incluye los efectos informacin est conformado por la percepcin, aprendizaje,
vida, como pacientes con cncer o enfermedades terminales. que reducen el nivel de conciencia, como sedacin, memoria, atencin, vigilancia, razonamiento y resolucin de
somnolencia y trastornos del sueo; en el segundo grupo problemas. Con frecuencia, el funcionamiento psicomotor
Sin embargo, todava hay controversia respecto a su uso en estn los efectos al sistema funcional cognitivo (tiempo de reaccin, tiempo de movimiento, la velocidad de
condiciones de dolor no maligno, con expectativa de vida (pensamiento, capacidad de reaccin, deterioro psicomotor, rendimiento) se ha incluido en este concepto.
prolongada, debido a la preocupacin sobre sus efectos delirio, alucinaciones, sueos y pesadillas), y en el tercero
adversos, principalmente en el Sistema Nervioso Central est el efecto txico directo de los opioides en las neuronas, La afectacin de la funcin cognitiva puede poner en riesgo el
(SNC). De 1981 a 1993 el consumo de opioides aument de que incluye mioclonas, hiperalgesia y la tolerancia (5). rendimiento de los pacientes en sus actividades fsicas,
manera significativa en los 10 pases de ms alto consumo trabajo, interacciones sociales y recreativas, as como el
(rango 26 -1423%) (1). Estas dos ltimas condiciones se discuten con ms detalle en entendimiento y la adherencia al tratamiento (10).
Brasil para el ao 2004, a pesar de ser uno de los otros captulos. Estas alteraciones debern vigilarse cuidadosamente.
pases de mayor consumo per cpita de morfina en Amrica
Se cree que el uso de opioides puede interferir con la
Latina (3.08 mg), cerca de la media mundial (5,67 mg) an se 1.- Cambios en el Nivel de Conciencia adquisicin, procesamiento, almacenamiento y recuperacin
encuentra muy distante de los pases desarrollados como - Sedacin/somnolencia de informacin (1,11) y acarrear alteraciones psicomotoras,
Austria (115.71 mg), Canad (64,17 mg) y Estados Unidos Los opioides inducen sueo de fcil despertar, asociado con Factores de riesgo para delirio
del humor (euforia y disforia), de la concentracin, memoria y
(48,81 mg) (2). poco o nada de amnesia, independientemente de la fuente tiempo de reaccin (12,13).
del dolor. En dosis ms altas de analgsicos, la morfina altera
Los efectos de los opioides en el SNC son variados y no se los patrones de sueo REM y sueo no-REM. La sedacin es Adems, el estrs y el sufrimiento causado por el dolor,
conocen completamente. Se cree que pueden interferir en el ms frecuente con el uso de compuestos naturales como pueden generar cambios cognitivos de manera aislada.
estado de nimo, concentracin, memoria, actividad morfina (20-60%) que con sintticos como hidromorfona
psicomotora y en la adquisicin, procesamiento, almace- (37%) o con asociacin de antidepresivos y tranquilizantes Estudios en voluntarios sanos, con poca o ninguna
namiento y recuperacin de la informacin, por lo que las (6,7). exposicin a frmacos psicoactivos, han demostrado poca
deficiencias cognitivas pueden poner en riesgo el tendencia a la disfuncin cognitiva, despus de la
funcionamiento de los pacientes en cuanto a sus actividades La sedacin/somnolencia, aunque transitoria, est presente administracin de opioides (14); tambin se ha demostrado
fsicas, trabajo, actividades sociales y ocio (1). en la mayora de los pacientes sin tratamiento previo, que el uso de opioides parece ser seguro, desde el punto de
en los ancianos y al momento de aumentar la dosis. vista cognitivo, sin causar interferencia en funciones como
Los opioides fuertes son analgsicos sin efecto techo y, por lo conducir un vehculo de motor o manejar maquinaria (15).
tanto, constituyen el nico tratamiento sistmico para el Es beneficiosa para los pacientes con cncer avanzado, que
dolor progresivo. La exposicin prolongada a estos frmacos necesitan relajarse, descansar o ventilacin mecnica, pero Terapia indicada
y, en consecuencia el aumento de la supervivencia de estos con el uso crnico pueden desarrollar tolerancia y ser este el
pacientes ha proporcionado la posibilidad de monitorizacin primer signo de sobredosis de medicamentos.
de la funcin cognitiva, lo que permite no solo demostrar la
aparicin de los efectos adversos conocidos, sino tambin un En este caso, se debe considerar la reduccin de la dosis en Un nmero significativo de pacientes en cuidados paliativos
efecto emergente sobre el SNC, llamado sndrome de un 10-15%, si disminuye el dolor (EVA menos 4) y si se (25-75%) desarrolla una especie de delirio en el curso de la
neurotoxicidad inducida por opioides, en el cual los excluyen otras causas (hidroelectrolticas, metablicas, enfermedad. El cuadro suele ser multifactorial y se
trastornos cognitivos se presentan en forma precoz (3). infecciosas y lesiones del SNC). caracteriza por un estado alterado de la conciencia, de inicio
agudo (horas o das) y curso fluctuante, acompaado por
La sedacin/somnolencia puede estar presente incluso con dficit de atencin y deterioro cognitivo. Para el diagnstico,
Efectos sobre el Sistema Nervioso Central la dosis mnima capaz de causar analgesia aceptable, en este se recomienda emplear el Mtodo de Evaluacin de
(SNC) caso puede tratarse con la administracin de metilfenidato Confusin (CAM siglas en ingls-), herramienta sencilla y de
Los efectos de los opioides sobre el SNC son diversos, no se (2,5 a 10 mg-VO en la maana y en el medioda) o naloxona, rpida aplicacin. Los profesionales de salud necesitan
conocen completamente, dependen de las caractersticas de pero estos deben evitarse en pacientes con delirio, identificar las principales causas (Tabla 1A) y factores de
los receptores a los que se unen y los ms importantes son: alucinaciones, psicosis o mioclonas (8) y se debe ajustar la riesgo del delirio (Tabla 1B), a fin de adoptar medidas
analgesia, sedacin, euforia y depresin respiratoria. Con el dosis en pacientes con hepatopatas (9). preventivas (16,17).
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TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


3. EFECTOS DE LOS OPIOIDES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y EN EL FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
Joao Batista, Mirlane Cardozo, Paola Diaz, Antonio Tamayo

Los medicamentos pueden ser un factor desencadenante de avanzado, se ha estimado que el deterioro cognitivo tiene seleccionados, se demostr una asociacin entre el pobre control del dolor con opioides de liberacin prolongada, no
delirio en el 21% de los casos (18), pero la lista incluye una duracin media de 16 das antes de la muerte (12). rendimiento cognitivo (tiempo de reaccin, la atencin, el report deterioro de la actividad cognitiva (26).
antidepresivos, anticolinrgicos, benzodiazepinas, opioides, equilibrio y la memoria) y los opioides.
inhibidores H2 y digoxina y otros. Tabla 2 Algunos autores sugieren que el dolor puede ser un factor de
Sin embargo, la tolerancia a estos efectos cognitivos modulacin de la influencia negativa de los opioides en la
Cualquier evaluacin del delirio comienza con una cuidadosa generalmente se evidenci despus de algn tiempo (22). atencin y la cognicin, es decir, el dolor podra actuar como
revisin de la prescripcin en curso y la suspensin o un antagonista del bajo rendimiento cognitivo inducido por
sustitucin por otros medicamentos que no presenten este Aunque son tiles, estos resultados no son extrapolables a la los opioides, tal como se observa con la depresin
riesgo. El medio ambiente del paciente tambin debe ser poblacin con cncer avanzado, en la cual el deterioro respiratoria inducida por opioides, es decir, que esta aparece
analizado: hay algn factor que puede estar contribuyendo cognitivo es ms frecuente, la vulnerabilidad es mayor y hay cuando el dolor desaparece (27).
a la incomodidad o la agitacin durante la evaluacin? A una compleja interaccin de factores etiolgicos asociados.
menudo, el cambio de los pequeos detalles es suficiente Una revisin sistemtica de Kurita y col identific solo dos
para lograr el xito en el control del delirio. Las medidas no Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que la ensayos controlados aleatorios con mayor nivel de evidencia,
farmacolgicas se resumen en la Tabla 2. administracin crnica de dosis estables de opioides en en los que no se observ ninguna alteracin de la funcin
pacientes con cncer, no debe interferir en la actividad cognitiva en los pacientes con dolor crnico no oncolgico
Si estas no son suficientes, se debe indicar haloperidol, va laboral o en la capacidad de conducir automviles, siempre tratados con opioides (28,29).
oral o subcutnea, en una dosis inicial de 0,5 a 1 mg y repetir que hayan sido realizadas previamente por el paciente
cada 30 minutos hasta llegar a la sedacin del paciente y (23,24). Estrategias para la Prevencin del
control de los sntomas, sin riesgo de aspiracin secundaria a Delirio y Disfuncin Cognitiva
sedacin excesiva. Ha habido un aumento de la longevidad en los pacientes con El uso prolongado de opioides para el tratamiento del dolor
cncer debido a la eficacia del tratamiento oncolgico, sin oncolgico y no oncolgico debe realizarse en conjunto con
En general, en los das posteriores, la dosis requerida es de embargo el dolor severo est presente y es necesario el uso una evaluacin multidimensional, a fin de identificar factores
3-5 mg y las indicaciones deben incluir 50% de la dosis de de opioides fuertes que pueden alterar la funcin cognitiva de riesgo en una etapa temprana, que podran guiar hacia
manera regular (16). Otras opciones de tratamiento son: con mayor facilidad que al resto de la poblacin, lo cual una intervencin farmacolgica y/o no farmacolgica para
Olanzapina: Dosis inicial va oral: 2.5 5 mg al acostarse y En la actualidad, hay un creciente inters en las secuelas modifica la calidad de vida de este grupo etario, por lo que se prevenir la aparicin de disfuncin cognitiva asociada con la
Risperidona: Dosis inicial va oral: 0.25-0.5 mg dos veces al cognitivas que pueden resultar del cncer y sus tratamientos. recomienda seguir las indicaciones descritas en el captulo escalada de dosis de opioides.
da, se puede utilizar dosis a demanda de 0.25-0.5 cada 4 Los pacientes con dolor por cncer a menudo usan de uso de opioides en el adulto mayor.
horas hasta 4 mg/da. combinaciones de opioides y adyuvantes, como antidepresi- Las estrategias para la prevencin de la disfuncin cognitiva
vos y/o anticonvulsivos, lo cual junto al cncer y la 4.- Evidencias de los Efectos de Opioides y el delirio se resumen en la Tabla 3.
Se recomienda esperar como mnimo una semana antes de quimioterapia, puede contribuir en forma directa al deterioro en la Funcin Cognitiva de Pacientes
incrementar la dosis por encima de 1.5 mg dos veces al da en cognitivo o indirectamente, dejando a los pacientes con Dolor Crnico No Oncolgico Los opioides pueden inducir cuadros deletreos en el SNC,
pacientes de riesgo (adultos mayores o fragilidad, pacientes vulnerables a los efectos de los opioides (19). La prescripcin clnica diaria de los opioides en pacientes con caracterizados por sntomas neuropsiquitricos (confusin,
con insuficiencia renal o heptica). cncer es clara y sus efectos deletreos sobre la funcin dficit de atencin, prdida de memoria, delirios, alucina
No se ha descrito que el dolor slo puede causar disfuncin cognitiva no parecen representar una gran preocupacin. Sin -ciones y mioclonas) (30). Las mioclonas son los movimien-
En estos casos se recomienda referir al paciente con el cognitiva, pero la ansiedad y la depresin son los trastornos embargo, su uso en pacientes con cncer al inicio de la tos involuntarios y repetitivos, breves, del tipo de descargas
especialista. En los ltimos das de vida, el 20% de los emocionales que, por lo general, cursan con el dolor de larga enfermedad y en pacientes con dolor crnico no oncolgico causadas por contracciones musculares (mioclonas positi-
pacientes es refractario al tratamiento convencional. duracin y el cncer, lo cual puede conducir a efectos son controversiales y escasos. vas) o breve prdida de tono muscular (mioclonas negativas)
deletreos cognitivos. Los trastornos de ansiedad implican de uno o varios miembros (31); se clasifican en fisiolgicas,
3.- Evidencias sobre los Efectos de procesos mentales retardados, pensamientos bloqueados y Los estudios que evalan el deterioro cognitivo son limitados epilpticas, sintomticas y esenciales (32).
Opioides en la funcin cognitiva, quejas de dficit de memoria. La depresin puede reducir el y, en general, proporcionan una serie de resultados
en pacientes con dolor crnico oncolgico rendimiento cognitivo de los pacientes, en las pruebas de contradictorios. En estas ltimas se incluyen las inducidas por opioides,
Las deficiencias cognitivas son frecuentes en la poblacin de velocidad de procesamiento, atencin y memoria (20). Por caracterizadas generalmente por ser sacudidas dolorosas,
pacientes con cncer, por motivos relacionados con la otra parte, el dolor puede intervenir como un factor de estrs Lorenz y col demostraron una mejora de la funcin cognitiva, simtricas o contracciones abdominales y su incidencia vara
enfermedad. mental y antagonizar los efectos sedantes de opioides (21). en conjunto con alivio del dolor, en 6 pacientes con dolor ampliamente de un 2,7% a 87%. Probablemente todos los
crnico no maligno, sin antecedentes de consumo de opioides pueden desencadenar mioclonas, si el paciente
En unidades de cuidados paliativos, al ingreso se puede Recientemente, una revisin sistemtica de la literatura opioides, quienes fueron tratados con morfina oral (30-150 presenta insuficiencia renal, deshidratacin o interaccin
observar de un 20-40% de pacientes con estas deficiencias, evalu la funcin cognitiva de pacientes con cncer y el uso mg /da) (25). Un estudio prospectivo con 19 pacientes con farmacolgica, en especial, con antidepresivos, antipsicti-
lo cual aumenta hasta un 80-90% antes de morir. En cncer prolongado de opioides. En 6 de los 10 ensayos clnicos dolor crnico no maligno, evaluados antes y despus del cos y antiinflamatorios no esteroideos (8).
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TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


3. EFECTOS DE LOS OPIOIDES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y EN EL FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
Joao Batista, Mirlane Cardozo, Paola Diaz, Antonio Tamayo

proporcionen un tratamiento inmediato de los efectos


Estrategias propuestas para la prevencin de la Disfuncin Cognitiva y Delirium Inducido adversos en el SNC.
por el uso de Opioides (11)
En general, la evidencia actual no muestra ninguna alteracin
mnima o significativa en el funcionamiento cognitivo durante
el tratamiento con opioides. Sin embargo, todava se debe
ser cauteloso, ya que un solo caso de disfuncin puede
conducir a accidentes graves.

Estos conceptos deben explicarse a los profesionales de la


salud, con el objetivo de evitar los prejuicios al momento de
tratar el dolor, reconocido como una afeccin que debe
reducirse al mnimo y que el alivio del dolor es un Derecho
Humano que debe alcanzarse.

musculares (mioclonas positivas) o breve prdida de tono Alucinaciones


muscular (mioclonas negativas) de uno o varios miembros Pueden presentarse sin que haya delirio, con funciones
(31); se clasifican en fisiolgicas, epilpticas, sintomticas y intelectuales intactas y sin alteracin de la conciencia, las
esenciales (32). En estas ltimas se incluyen las inducidas cuales se denominan alucinaciones orgnicas.
por opioides, caracterizadas generalmente por ser sacudidas
dolorosas, simtricas o contracciones abdominales y su Su causa parece ser la acumulacin de metabolitos de los
incidencia vara ampliamente de un 2,7% a 87%. opioides, pueden reportarse alucinaciones visuales, tctiles
y auditivas. Deben descartarse otras causas como las
Probablemente todos los opioides pueden desencadenar metablicas, metstasis cerebrales o menngeas, uso de
mioclonas, si el paciente presenta insuficiencia renal, benzodiacepina y psicoactivos, alcohol o sndromes de
deshidratacin o interaccin farmacolgica, en especial, con abstinencia (8).
antidepresivos, antipsicticos y antiinflamatorios no
esteroideos (8). La hiperalgesia y la alodinia son manifestaciones de la
neurotoxicidad, evaluados en otro captulo de este manual.
Los pacientes que reciben morfina por va oral presentan una
prevalencia tres veces mayor de mioclonas que los tratados
por va intravenosa. Consideraciones Finales
Estas son una manifestacin de la hiperexitabilidad neuronal El sistema endgeno opioide-receptor es el nico sistema
provocada por los opioides y sus metabolitos, si no son biolgico analgsico del cuerpo humano que modula
tratadas pueden desencadenar convulsiones. La neurotoxici- directamente el dolor de intensidad progresiva, el resto acta
dad puede revertirse disminuyendo la dosis de morfina, de manera indirecta y con un efecto limitado. Por lo tanto, el
cambiando la va de administracin y con hidratacin (33). uso de opioides debe seguir protocolos especficos, que
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TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


3. EFECTOS DE LOS OPIOIDES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y EN EL FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
Joao Batista, Mirlane Cardozo, Paola Diaz, Antonio Tamayo

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TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


4. OPIOIDES Y EL SISTEMA INMUNOLOGICO
Joao Batista, Mirlane Cardozo

Opioides endgenos y el sistema endorfina) y (dinorfina) y son detectados en varias compromiso del sistema inmunolgico, en pacientes con Sin embargo, con otros opioides, este cuadro
inmune clulas inmunes (6).A partir de modelos animales, se cncer y otras afecciones. cambia, ya que con fentanilo el efecto es transitorio
evidenci que concomitantemente con los efectos y con buprenorfina y tramadol no ocurre (27,28). Es
Receptores opioides perifricos proinflamatorios y prolgicos que son mediados por una El aumento de la produccin, migracin probable que los opioides sintticos exhiban este efecto
Hace algunos aos se demostr que los opioides no mirada de mediadores liberados en los tejidos y liberacin de opioides por su interaccin ms dbil con los receptores opioides de
tienen accin solo en los receptores cerebrales y en la lesionados, hay mecanismos endgenos que endgenos a partir de las clulas inmunes puede ser una los leucocitos. Un aspecto importante de los casos agudos
mdula espinal, sino que tambin actan en las neuronas contra-regulan el dolor y la inflamacin. nueva opcin para el desarrollo de agentes que actan es que el dolor est relacionado de por s a la inmunosu-
sensoriales perifricas, lo que llev a analizar la va de perifricamente y no estn involucrados con los efectos presin, alterando la recuperacin de eventos agresivos
accin de estas sustancias fuera del SNC (1,2). En forma consistente, en experimentos con cncer seo y centrales indeseables de los opioides exgenos. como los procedimientos quirrgicos. Los pacientes en
en humanos sometidos a operaciones de rodilla, la Opioides exgenos y el sistema inmune La administracin recuperacin postquirrgica presentan reduccin
El estmulo doloroso inflamatorio en los tejidos perifricos inyeccin local de antagonistas de opioides en las zonas de opioides puede afectar el sistema inmune por varias importante de la actividad proliferativa linfocitaria, de la
es considerado como un gatillo para la regulacin de los inflamadas provoc exacerbacin del cuadro lgico (7). vas, aunque todava hay mucha incertidumbre, ya que no inmunidad mediada por clulas, adems de la alteracin en
receptores opioides en neuronas sensoriales adultas. La Esto indica que los pptidos opioides son continuamente se conoce la mejor forma de medir los efectos, el valor de el balance de los linfocitos T. Las repercusiones son ms
inflamacin ocurre junto a la proliferacin de receptores liberados y tienen una acci n combatiente del dolor.En la proliferacin y funcionalidad de linfocitos, de la difciles en cuanto mayor es la operacin y el dolor. Por ello,
opioides en las terminales sensoriales perifricas, a travs estudios con ratas, se demostr que en los leucocitos evaluacin de la comunicacin entre las clulas ni del el empleo de los opioides puede ser considerado benfico y
de la ruptura de una barrera perineural que facilita el atrados y migrados en direccin al lugar de la lesin del balance de citocinas, adems es necesario comprender el ha sido demostrado en estudios.
acceso de estas sustancias a sus receptores y a un bajo pH, tejido y que contiene opioides endgenos, hay una significado biolgico de los cambios. Adicionalmente, la Administracin crnica de los opioides y
que puede aumentar el efecto agonista por interferir en la coexpresin de receptores de quimiocinas y bradicinina. mayora de los estudios se han realizado en organismos el sistema inmune
interaccin de los receptores opioides con las protenas G Cuando se produce la reduccin drstica de granulocitos, no sometidos al dolor, lo que puede alterar la interpre- En humanos, un estudio realizado con morfina oral result
(3,4). Durante la inflamacin, hay una regulacin inmunosupresin o bloqueo de quimiocinas y neurocini- tacinde los resultados (16). en una supresin importante de la actividad citotxica
ascendente de los receptores opioides en el cuerno nas, disminuye en forma importante la antinocicepcin celular dependiente de anticuerpos en comparacin con
dorsal de la mdula espinal y, en consecuencia, un (8-10). Por contrapartida, hay una mejora de la analgesia Mecanismos de inmunomodulacin controles, sin embargo, en relacin a ACLNK no fue
aumento del transporte axonal de receptores hacia la cuando se transfieren linfocitos alognicos o granulocitos inducidos por opioides observada una diferencia importante entre los grupos (29).
periferia, estimulado por citocinas y el factor de en los casos de inmunosupresin (11,12). Se conocen Los experimentos in vitro han comprobado que la morfina No se encontraron trabajos que examinen el papel de la
crecimiento neuronal, que provienen del lugar de la otros lugares de produccin de opioides endgenos, y otros opioides perjudican la funcin quimiotxica y exposicin a los opioides en relacin a la complicacin de
inflamacin. Todo este proceso resulta en una alta tales como las glndulas adrenales, la hipfisis y las fagoctica de los neutrfilos y monocitos, reducen las indicadores en individuos infectados que estn en
densidad de receptores opioides en las terminales neuronas aferentes, sin embargo no poseen la importan- respuestas efectoras de los linfocitos B y T, as como unidades de terapia intensiva (30). En pacientes con
nerviosas perifricas, que contribuyen a la eficacia cia de las clulas productoras de las zonas de la tambin aumentan la apoptosis de los linfocitos y las quemadura, fue observado algn tipo de perjuicio, como
antinociceptiva de los opioides en los tejidos inflamados. inflamacin (13). clulas fagocticas (17-19). Los estudios in vivo han menor tiempo para la primera infeccin, sin embargo este
En las etapas iniciales (primeras horas) de la respuesta demostrado tambin un efecto indirecto de los opioides, resultado no puede ser generalizado en virtud de la
inflamatoria, hay una contribucin, tanto de los Implicaciones clnicas especialmente de la morfina, que involucra una reduccin dificultad de la respuesta del modelo de estudio y de la gran
receptores opioides centrales como de los perifricos, Los receptores opioides estn presentes en las de la funcin de los linfocitos natural killer y de la posibilidad de perjuicio (31).
mientras que en las etapas ms tardas (varios das) la terminales perifricas de las neuronas sensoriales y son actividad proliferativa linfoctica en respuesta a
analgesia endgena es mediada principalmente por los capaces de producir analgesia. Los pptidos opioides se mitgenos, supresin de citocinas inflamatorias, adems Relevancia Clnica
receptores perifricos, que se vuelve entonces ms encuentran en las clulas sinoviales, mastocitos, de la activacin del sistema nervioso simptico que Aunque varios estudios apunten a un efecto inmunodepre-
predominante con la duracin e intensidad de la linfocitos, granulocitos y macrfagos que migran a las promueve elevados niveles de noradrenalina y est sor de los opioides, la relevancia clnica de estas
inflamacin (1,5). zonas de la lesin (14,15). El bloqueo de receptores de la relacionada con la inmunosupresin. Estos efectos observaciones contina incierta y sirven apenas como un
regin intraarticular de las rodillas de humanos, con la parecen estar relacionados con la regulacin prerequisito para que se realicen nuevas investigaciones en
Opioides endgenos administracin local de naloxona genera un aumento descendente de la protena cinasa C, las acciones esta rea. En la actualidad, no es posible realizar
Actualmente se conocen tres familias de pptidos importante del dolor posoperatorio. Estos datos sugieren mediadas por la somatostatina, al compromiso de recomendaciones definitivas para la aplicacin de opioides
endgenos, que son expresados y regulados en que en situaciones de estrs, los opioides son enzimas proapoptticas y la alteracin de la liberacin de en las ms variadas situaciones de la prctica clnica en
granulositos, macrfagos y linfocitos. Cada familia se tnicamente liberados en los tejidos inflamados y activan xido ntrico (20,21). relacin a las consecuencias inmunolgicas de estos
origina en un gen distinto y de uno de los tres precursores receptores perifricos opioides capaces de atenuar el frmacos. En vista de que cada sustancia parece tener un
proteicos que son la Pro-opiome-lanocortina (POMC), la dolor. Esto constituye un nuevo concepto de control Administracin aguda de opioides efecto diferente, deben realizarse estudios adicionales con
Proencefalina (PENK) y la prodinorfina, que son intrnseco del dolor que involucra los mecanismos y el sistema inmune otros opioides, adems de la morfina. Adems, subpobla-
procesados en endorfina, encefalina y dinorfina. Estos tradicionalmente utilizados por las clulas del sistema La morfina administrada en forma aguda tiene efecto ciones especficas, tales como los inmunodeprimidos y
pptidos exhiben diferentes afinidades por los receptores inmune para responder a sus agresores. Tambin prueba inmunosupresor, an en dosis diversas que varan de 5 a 50 pacientes en estado crtico, deben ser objeto de
opioides: (endorfina y encefalina), (encefalina y nuevos planteamientos sobre dolor asociado a un mg/Kg en estudios experimentales en laboratorio (22-26). investigacin.
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TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


4. OPIOIDES Y EL SISTEMA INMUNOLOGICO
Joao Batista, Mirlane Cardozo

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TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


5. EFECTO ENDOCRINO DE LOS OPIOIDES
Belkis Vasquez, Maria del Rosario Berenguel

Los analgsicos opioides son considerados medicamen- El eje Hipotlamo-Hipfisis-Gonadal controla la infertilidad, depresin y ansiedad, disminucin de la posiblemente el hecho de que la buprenorfina no es
tos altamente efectivos para el control del dolor, de all produccin de las hormonas sexuales primarias, masa muscular, calores y sudoracin nocturna, fatiga, agonista muy puro y con accin antagonista kapa (8,9).
que su utilizacin en los ltimos aos sea cada vez mayor, testosterona (andrgenos) y estradiol (estrgenos), amenorrea, galactorrea (mujeres), osteoporosis y
no solo en el manejo del dolor agudo, sino especialmente comenzando con la secrecin por el hipotlamo de la fracturas (5). Hipogonadismo en Pacientes con Dolor
en el dolor crnico no maligno y dolor crnico oncolgico. Hormona Liberadora de Gonadotropina (GnRH). La GnRH Crnico en Tratamiento Prolongado
estimula la hipfisis para secretar Hormona Luteinizante En la revisin realizada de los ltimos 10 aos, los con Opioides
Se conoce que los opioides tienen efecto a nivel del (HL) y Folculo Estimulante (FSH), las cuales son liberadas estudios hacen nfasis en el efecto de los opioides a nivel El hipogonadismo presente en hombres bajo tratamiento
Sistema Nervioso Central (SNC) y se describe su impacto a la circulacin sistmica y estimulan las Gnadas del sistema hipotlamo hipfisis gonadal. El desarrollo de crnico con opioides oral, transdrmico o intratecal est
en la regulacin de las hormonas. Para entender dicho (Testculos y Ovarios) secretando testosterona y este captulo se presenta de la siguiente manera: descrito; pero aunque se describen similares cambios en
efecto es importante recordar el funcionamiento del eje estradiol. mujeres que reciben opioides intratecal, no ha sido
Hipotlamo-Hipfisis. El hipotlamo produce un grupo de 1) Efecto de los opioides en el sistema Hipotlamo- documentado dicho efecto en mujeres con tratamiento
hormonas que van a regular la liberacin de otras a nivel El estradiol es secretado por los testculos a travs de la ipfisis gonadal en tres grupos de pacientes (pacientes opioides transdrmico, ni oral de manera sostenida. Un
de la hipfisis y a su vez ejerzan accin sobre distintos aromatizacin de la testosterona y la testosterona es adictos a opioides, pacientes con dolor crnico no estudio reciente en 47 mujeres entre 30 y 75 aos
rganos. El Hipotlamo produce: Hormona Liberadora de secretada por las clulas tecales de los ovarios (1). maligno bajo tratamiento con opioides y pacientes con consumidoras crnicas de opioide oral o transdrmico
Tirotropina (TRH), Hormona Liberadora de Hormona de dolor oncolgico bajo tratamiento con opioides). para el control del dolor no maligno comparado con 68
Crecimiento (GHRH), Hormona Liberadora de Corticotro- Las hormonas sexuales ejercen feedback negativo sobre 2) Evaluacin diagnstica. mujeres no consumidoras de opioides demostr una
pina (CRH), Hormona Liberadora de Gonadotropina el control de la secrecin de GnRH, LH y FSH en el 3) Tratamiento. disminucin en los niveles de hasta 48% a 57% de
(GnRH). La hipfisis anterior por medio de la accin hipotlamo e hipfisis respectivamente. 4) Efecto de los opoides sobre otras hormonas. testosterona, estradiol y DHEAS entre las consumidoras
hipotalmica produce: Tirotropina (TSH) y prolactina, 5) Conclusiones. crnicas de opioide con un valor p significativo, adems
Hormona de Crecimiento (GH), Foliculoestimulante y El eje Hipotlamo-Hipfisis-Gonadal es regulado por de reduccin de LH y FSH (10).
Luteinizante (FSH Y LH) y ACTH, y la hipfisis posterior varios factores. Existe evidencia de que los opioides Hipogonadismo en Adictos a Opioides y en Pacientes
segrega vasopresina y oxitocina (1). endgenos- exgenos pueden ligarse a receptores Tratados por Adiccin Varios estudios en adictos a En relacin al hipogonadismo secundario al uso de
opioides a nivel del hipotlamo, pero potencialmente en herona demostraron disminucin en los niveles de opioides crnico en el manejo de dolor crnico en
El efecto de la morfina a nivel hipotalmico induce a la la hipfisis y testculos, inhibiendo la funcin gonadal testosterona en hombres, con descenso de LH y FSH. El hombres existe un mayor nmero de estudios. Un estudio
inhibicin de la liberacin de GnRH y factor liberador de (2,5). (Fig. 2) estudio realizado por Mendelson JH y colaboradores en con 20 pacientes masculinos sobrevivientes de cncer
Corticotropina (CRF) y como consecuencia disminuye la 1975 (6) demostr el retorno a la normalidad en los que tenan tratamiento opioide equivalente a 200 mg de
concentracin de LH , FSH , ACTH y Beta endorfina en la niveles de testosterona 1 mes despus de la suspensin morfina/da al menos por 1 ao, demostr niveles bajos
circulacin (2). (Fig. 1) Figura 2 de la herona; sugiriendo que el efecto de los opioides de testosterona, LH y alteracin en la funcin sexual (11).
sobre el sistema endocrino es reversible. Varios estudios
en donde se mantiene tratamiento con metadona a Este estudio no consider el uso de grupo control que
Figura 1
pacientes masculinos demostraron disminucin de los pudiera demostrar la relacin causal, por lo que la
niveles de LH y testosterona; siendo uno de esos estudios finalidad fue determinar la prevalencia de hipogona-
el realizado por Daniel HW (7) quien demostr la relacin dismo. En un estudio reciente con 26 pacientes (12
dosisefecto con metadona, y en el cual aquellos masculinos y 14 femeninas) en tratamiento con opioide
pacientes que recibieron bajas dosis (10 a 60 mg) no equivalente a un promedio de 671 mg/da de morfina,
presentaron supresin en los niveles de testosterona; durante al menos 1 ao por dolor crnico no maligno
mientras que los que recibieron altas dosis (80-150 mg) s demostr que hubo mayor prevalencia de hipogona-
lo presentaron. Otro estudio compar la funcin dismo en los hombres (75%) que en mujeres (21%) con un
endocrina en 17 hombres adictos tratados con buprenor- valor de p<0,01. Dado que se conoce el hipogonadismo
fina, 37 tratados con dosis alta de metadona y 51 como factor de riesgo para la disminucin de la densidad
controles sanos; los resultados demostraron que los mineral sea, en este estudio se encontr osteopenia en
La disminucin de las hormonas hipofisiarias produce La inhibicin de la liberacin de hormonas hipotalmicas tratados con buprenorfina tenan altos niveles de el 50% de los hombres y 21% de las mujeres (p=ns) (12).
descenso del cortisol y testosterona sin afectar la y de la hipfisis anterior inducida por opioides, trae como testosterona y baja frecuencia en la disfuncin sexual
secrecin de tirotropina. Los agonistas opioides consecuencia una produccin inadecuada de hormonas comparado con pacientes tratados con metadona. Es de hacer resaltar que en este estudio no se determin
aumentan la liberacin de prolactina, la hormona de sexuales llamada Hipogonadismo. la prevalencia de otros factores de riesgo para la
crecimiento, la vasopresina y la oxitocina (3). Estn Los valores de testosterona en los tratados con buprenor- disminucin de la densidad mineral sea como baja
descritas alteraciones en el metabolismo de la insulina y Dentro de los sntomas producidos por el Hipogonadismo fina no difirieron de los controles sanos; la razn que ingesta de calcio, niveles bajos de vitamina D,
la glucosa (4). se describen: disminucin de la lbido, disfuncin erctil, plantea la diferencia entre los dos opioides es inactividad, etc.
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5. EFECTO ENDOCRINO DE LOS OPIOIDES
Belkis Vasquez, Maria del Rosario Berenguel

Efecto de los Opioides sobre plantearse la presencia de alteracin endocrina en el Conclusin


otras Hormonas paciente que recibe tratamiento con opioides, el mismo
A pesar de que no se ha visto alteracin de la funcin sea remitido a la consulta de un especialista en dolor para Diversos estudios demuestran que los opioides producen
tiroidea por el uso de opioides de manera crnica (13), su manejo. supresin gonadal en hombres como en mujeres por
algunos estudios encontraron variaciones en los niveles supresin de la secrecin hipotalmica GnRH.
de cortisol, prolactina, vasopresina y oxitocina (9,2). Se No hay un tratamiento estndar aceptado para el manejo
han descrito tambin alteraciones en el metabolismo de de hipogonadismo secundario al uso crnico de opioides. Se relaciona la supresin endocrina con el uso de altas
la insulina y la glucosa (4). Se plantean varias consideraciones que pueden aplicarse dosis de opioides, especficamente la disminucin en los
como tratamiento, quedando a criterio del mdico su uso, niveles de testosterona.
Hipogonadismo y Sensibilidad entre los cuales estn:
Dos estudios preclnicos en animales evidenciaron un Es importante evaluar la necesidad de realizar niveles de
aumento en la sensibilidad al dolor con la reduccin en 1) Considerar otras alternativas diferente a los opioides Testosterona, LH, estradiol, previa, en pacientes que van
los niveles de testosterona (14). El hipogonadismo puede para el manejo del dolor como: estimulacin elctrica a recibir terapia prolongada con opioides.
interferir con la accin antinociceptiva de los opioides, transcutnea (TENS); radiofrecuencia, bloqueos,
por lo que surgi la hiptesis de que el fenmeno de analgsicos no opioides, etc. No hay suficientes estudios que evalen la eficacia y
hiperalgesia inducida por opioides y la tolerancia a seguridad del uso de terapia hormonal con DHEA y
opioides puede ser en parte debido a: 1) un incremento a 2) El uso de terapia hormonal con testosterona la cual testosterona en mujeres con hipogonadismo secundario
la sensibilidad producida por hipogonadismo o 2) busca incrementar la concentracin de testosterona total a opioides, se plantea la opcin de usar la rotacin de
interferencia con la analgesia opioide por reduccin de srica en un rango fisiolgico 300-1000 ng/ml en el opiodes como tratamiento.
hormonas gonadales (9). hombre. La testosterona puede ser utilizada en inyeccin
intramuscular, parches transdrmicos o en gel. En el Los sntomas que presentan estos pacientes tambin
Diagnstico estudio abierto realizado por Daniel y col. (15) de 24 pueden observarse en pacientes con dolor crnico sin
Para hacer el diagnstico es importante tener en cuenta: semanas de duracin con 16 hombres con deficiencia endocrinopata por lo tanto es muy importante hacer un
andrognica por opioides, se utiliz parches de adecuado diagnstico para no limitar a los pacientes del
1) La presencia de un grupo de signos y sntomas testosterona de 5 mg/da por 12 semanas, seguido de 7,5 uso de opioides cuando es necesario e igualmente tomar
caractersticos de hipogonadismo como: disminucin de mg/ da por 12 semanas, logrando normalizacin en los una conducta teraputica apropiada si est indicada.
la lbido, disfuncin erctil, infertilidad, depresin y niveles hormonales, mejora de la funcin sexual y la
ansiedad, disminucin de la masa muscular, calores y depresin. Se recomienda hacer seguimiento clnico y de
sudoracin nocturna, fatiga, oligomenorrea o amenorrea, laboratorio a los pacientes que reciben testosterona
osteoporosis. como: niveles de testosterona libre y total, tacto rectal y
antgeno prosttico especfico, perfl lipdico, (es comn
2) Determinacin de valores de laboratorio: descenso de HDL), hematologa.
Testosterona total y libre, LH, FSH (opcional), DHEAS
(hombres y mujeres), estradiol (mujeres), Densitometra 3) La terapia hormonal en mujeres puede ser con
sea (puede ser considerado en pacientes con riesgo de estrgenos, anlogos de progestgenos, uso de
osteoporosis). Para Katz y col., niveles bajos de testosterona o DHEA. Pocos estudios clnicos han
testosterona total <300 ng/dl en hombres y <20 ng/dl evaluado la eficacia y seguridad del tratamiento con
en mujeres son valores diagnstico (9). testosterona en mujeres. Un estudio donde se indic 50 a
100 mg de DHEA llev los niveles de andrgeno a lo
Es importante descartar otras causas de hipogonadismo normal o cerca de lo normal (16), pero an la terapia con
hipogonadotrfico: Alcoholismo, Deficiencia idioptica DHEA en mujeres es controversial y no es considerado
de GnRH, Injuria Hipotlamo-Hipfisis (tumores, estndar.
traumatismos, radiacin), Terapia esteroidea, Menopau-
sia, Castracin, Ooforectoma. 4) Considerar la rotacin de opioides pudiera ser una
alternativa aunque an no hay informacin relativa a que
Tratamiento el hipogonadismo mejore con la rotacin de opioides
El presente manual est dirigido a los mdicos de (9,5).
atencin primaria por lo cual se recomienda que al
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5. EFECTO ENDOCRINO DE LOS OPIOIDES
Belkis Vasquez, Maria del Rosario Berenguel

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6. EFECTO ENDOCRINO DE LOS OPIOIDES
Belkis Vasquez, Maria del Rosario Berenguel

Los efectos de los opioides en piel forman parte de los A nivel central, los centros del prurito se localizan en El efecto pruriginoso de la histamina aumenta al liberarse buprenorfina (aunque buprenorfina est clasificada como
eventos adversos de estos frmacos en general, pero en tlamo, reas somato sensoriales de corteza cerebral, prostaglandina E1 (5). un psicotrpico en las convenciones internacionales,
muchos casos pasan inadvertidos porque son poco reas motoras y premotoras y el rea cingulada tambin tiene caractersticas farmacolgicas similares a
reportados. El prurito es el ms frecuente. involucrada en la motivacin afectiva (3). Existen otros mediadores del prurito, tal vez ms la de los opioides). Las reacciones cutneas no
importantes que la histamina, tales como: inmunolgicas a los opioides en presentacin transdr-
La historia clnica del paciente es una herramienta til En la actualidad, hay evidencia convincente de que mica son las ms frecuentes y aparecen en alto
para la identificacin de indicadores de sensibilidad existen neuronas dedicadas a transmitir la sensacin de La triptasa y la quinasa producidas por los mastocitos porcentaje en algn momento del tratamiento. Es un
cutnea a estos frmacos, en la cual es prioritaria la prurito en vas perifricas y centrales (4). Se denominan mediante la activacin del receptor 2 de la proteinasa efecto secundario frecuente y comn a todos los sistemas
historia de antecedentes de sensibilidad y alergias, en neuronas P o pruritoceptores y son sensibles a la activada localizadas en las fibras C terminales. de liberacin transdrmica, puede observarse irritacin
especial, en nios y ancianos, cuyos mecanismos de histamina, sin embargo no todo lo que pica es La serotonina que activa la liberacin de mediadores (8.1%) y eritema (5.1%), 60 minutos luego de retirar el
control central y determinadas caractersticas de su piel, histamina, lo cual explica el uso de antihistamnicos tanto a nivel perifrico (mastocito), como central, por parche aumenta hasta casi un 90% con buprenorfina; en
los hacen ms susceptibles. El conocimiento de la para sedar pacientes con eccema atpico y no para liberacin de neurotransmisores opioides. la segunda aplicacin el enrojecimiento disminuye hasta
farmacodinamia y farmacocintica de los opioides, as calmarles el prurito (4). Sustancia P que activa al mastocito por medio de un un 2%; puede aparecer, prurito, alergia, dermatitis y
como de las interacciones medicamentosas, permite la mecanismo de inflamacin neurognica. exantema (8).
prevencin o disminucin de estos efectos. (Se La sensacin del prurito se transmite al cerebro por los Opioides: por activacin de los receptores opioides
recomienda consultar el captulo de Farmacologa en este nociceptores, las fibras C pruritognicas y trmicas y las tanto a nivel central como perifrica (5). El prurito es una reaccin secundaria a la oclusin de la
manual). Este captulo aborda los conceptos bsicos fibras A delta, que transmiten la seal a las neuronas de piel, ser mayor cuanto ms prolongado sea el perodo
relacionados al prurito, las reacciones de la piel ms la va espinotalmica hasta el rea singulada anterior de Opioides y Prurito de oclusin y produce dermatitis de contacto irritativa,
comunes con la administracin de opioides y ofrece la corteza cerebral (centro cortical del prurito) (5). Reaccin a opioides administrados por va epidural y debida a la acumulacin de humedad, sudor y sobrecre-
recomendaciones de tratamiento. sistmicos La mayora de los pacientes expuestos a cimiento bacteriano.
Prurito central fentanilo y a morfina, en salas de operaciones y durante
Prurito Los aspectos psiconeurofisiolgicos del prurito central el posoperatorio, presenta algn grado de prurito; las En la prctica esta irritacin es transitoria, a menudo de
El prurito tiene una prevalencia de 2-10% en los pacientes son complejos y poco comprendidos. Se sugiere que los gestantes parecen tener mayor riesgo; en pacientes con poca importancia. Es de menor intensidad en los sistemas
tratados con opioides sistmicos; el riesgo se incrementa opioides endgenos del Sistema Nervioso Central (SNC) dolor crnico o maligno con opioides epidurales, el de matriz polimrica que incorporan hidrogeles. Las
hasta un 100% si se administran por va espinal o juegan un papel importante. El prurito neuroptico se prurito desaparece al primer o segundo da, reacciones cutneas inmunolgicas son menos
peridural. relaciona con una alteracin de la funcin nerviosa y dao posiblemente por desarrollo de tolerancia (6). frecuentes, pueden dar lugar a una dermatitis de contacto
en el trayecto de las vas nerviosas aferentes. El prurito alrgica, debida tanto al adhesivo como al vehculo o al
Debido a la alta concentracin de receptores opioides en neurognico se debe a una produccin excesiva de Es frecuente que la morfina administrada va espinal o principio activo, aunque en la mayora de los casos este
el ncleo espinal del nervio trigmino, las vas peridural e neuropptidos opioides en los receptores opioides en el epidural cause prurito, en especial, en el rostro, sin ltimo es el antgeno relevante.
intratecal causan prurito nasal o perinasal. Tambin SNC (5). cambios inflamatorios visibles. Este sntoma no est
depende del tipo de opioide: morfina y metadona relacionado con la liberacin de histamina; los opioides La irritacin cutnea secundaria a la oclusin prolongada
generan prurito y enrojecimiento local por liberacin de En el prurito de inflamacin neurognica, las proteasas neuroaxiales pueden inducir prurito por accin en el y la aplicacin reiterada de parches en una misma rea
histamina, mientras que el causado por fentanil y tienen un papel importante, pueden ser generadas por receptor 5HT3, los cuales estn concentrados en la raz pueden facilitar la sensibilizacin a cualquiera de los
sufentanil es de corta duracin y baja intensidad; con procesos inflamatorios y tambin pueden estar presentes dorsal del cordn espinal y en el ncleo del trigmino (7). constituyentes del parche (9).
morfina intratecal el prurito es de difcil manejo y larga en el polen y polvo domstico (5).
duracin (1). Los opioides y sus receptores modulan la funcin de los Tratamiento del prurito
Prurito perifrico canales de calcio de las fibras C, este es un mecanismo Para un abordaje teraputico adecuado del prurito es
Recientemente se han desarrollado grandes progresos La histamina puede causar prurito severo en la piel. central de prurito susceptible de manipulacin farmaco- fundamental contar con la historia clnica y conocer los
para dilucidar las vas neurofisiolgicas del prurito. Existen hasta cuatro clases diferentes de receptores falgica. Los agonistas inducen prurito, tratable con antecedentes del paciente. Adems del tratamiento
histamnicos, pero los estudios han reportado que solo antagonistas como naloxona, naltrexona y nalmefeno, o farmacolgico, se deben contemplar medidas generales,
Hasta hace poco no se haban identificado receptores los receptores H1 y H2, se localizan en piel humana y son con agonistas-antagonistas como butorfanol y nalbufina tales como mantener la piel fresca e hidratada y evitar
especficos para el prurito y se aceptaba que el prurito (y los receptores H1 los responsables del prurito inducido (nalbufina), as como con dosis subhipnticas de soluciones como la calamina (5).
el dolor) era percibido por fibras C que ingresan al asta por histamina, por lo cual no hay base terica para el uso propofol (6).
dorsal de la mdula y hacen sinapsis con la neurona de antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina) en estos El tratamiento farmacolgico depende de la causa
secundaria, la cual cruza al tracto espinotalmico casos. Otras sustancias de gran importancia en el prurito Reaccin a opioides administrados productora. Si la causa principal es la liberacin de
contralateral y asciende al tlamo. All, neuronas perifrico son: el factor de crecimiento nervioso, por va transdrmica histamina se indican antihistamnicos; tambin se
terciarias llevan el prurito a un nivel consciente en la proteasas y factores de transcripcin, mediadores Los parches para tratar dolor, disponibles en casi todos pueden utilizar antidepresivos tricclicos e inhibidores de
corteza cerebral (2). pruritognicos y blancos posibles de la teraputica. los pases de Latinoamrica, son de fentanilo y de la recaptacin de serotonina (5).
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6. EFECTO ENDOCRINO DE LOS OPIOIDES
Belkis Vasquez, Maria del Rosario Berenguel

Los vanilloides y endocanabinoides constituyen un receptores post sinpticos 5HT2 y 5HT3, por lo que su Tratamiento del Prurito inducido por Opioides
blanco importante en la teraputica del prurito. efecto en el prurito de origen maligno e inflamatorio es
bien conocido; se est estudiando su efecto en la
La capsaicina es un frmaco con accin vanilloide que, al prevencin del prurito inducido por opioides en dosis de
parecer, acta sobre los receptores vanilloides a nivel de 30 mg preoperatorio, con buenos resultados (14).
la terminacin sensorial y las clulas perifricas.
Hay clara evidencia de la efectividad del tratamiento del
Los canabinoides (anadamida, palmidrol, dronabinol) prurito inducido por opioides con los antagonistas
tienen efecto sobre los receptores CB1, por lo cual opioides naloxona y naltrexona, agonistas-antagonistas
suprimen el prurito por histamina y por la activacin como nalbufina y neurolptico como droperidol. La
TRPV1 (2). evidencia es controversial con ondasetron, hidroxicina,
propofol, epinefrina, clonidina y pregnisona epidural y
Es importante evaluar los pruritos mixtos, pues en el Antiinflamatorios No Esteroideos (1,3,15).
tratamiento de dolor por enfermedades como cncer y de
origen neurolgico, as como en patologas de los adultos
mayores, se producen factores concomitantes que Conclusin
incluyen el prurito (2).
El prurito es uno de los efectos adversos ms comunes de
Morfina, la mayora de sus anlogos, meperidina y los opioides y aunque no es considerado un sntoma
opioides sintticos (excepto fentanil y sus derivados) urgente, tiene implicaciones importantes en la calidad de
liberan histamina, por lo que pueden causar rubor facial, vida de los pacientes.
hipotensin y broncoespasmo.
El picor y la incomodidad producida por este son muy
La liberacin de histamina es inconstante en pacientes molestos para el paciente y es importante prevenir y
con prurito intenso secundario a la administracin de tratarlo apenas aparezca.
opioides, por lo que se recomienda la uilizacin de
antagonistas como naloxona intravenosa a 0.4-0.8 mg
(10). Los antihistamnicos H2, por s mismos, no tienen
efectos sobre el prurito. Las fenotiacidas y butirofenonas
se usan para tratar el prurito inducido por opioides. La
nalbufina es una buena opcin, pero con cierto grado de
sedacin (11). Naloxona epidural reduce el prurito
inducido por morfina epidural sin revertir el efecto
analgsico (12).

Revisiones sistemticas muestran un potencial beneficio


con los antagonistas 5HT3 en la incidencia y la intensidad
del prurito inducido por opioides (7).

Gabapentina ha demostrado ser efectiva en el


tratamiento del prurito braquiorradial, urmico y en el de
la esclerosis mltiple, adems disminuye la incidencia y
severidad del prurito producido por el uso de morfina
intratecal a dosis de 1200 mg preoperatorio (13).

Mirtazapina es un antidepresivo serotoninrgico y


noradrenrgico especfico que acta bloqueando los
receptores alfa 2 a nivel presinaptico y antagoniza los
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TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


6. EFECTO ENDOCRINO DE LOS OPIOIDES
Belkis Vasquez, Maria del Rosario Berenguel

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TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


7. HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES
Paola Diaz, Antonio Tamayo

La exposicin a opioides puede condicionar el desarrollo clasificarse de la siguiente manera: Mecanismos espinales efectos adversos, en los que se puede ubicar a la
de tolerancia y de dolor inducido por estos. La presencia 1. Tolerancia innata. Es la falta de sensibilidad La exposicin crnica a morfina puede sensibilizar a tolerancia y a la hiperalgesia.
de esta serie de efectos pueden reducir la eficacia de la determinada genticamente a un opioide. Esta se puede neuronas del asta dorsal de la mdula espinal (7).
terapia opioide. De esta forma, el manejo del dolor en el observar como la falta de efecto analgsico despus de De acuerdo a lo reportado se estima que por lo menos el
paciente con tolerancia o dolor inducido por opioides se su primera aplicacin. Se ha demostrado que tras la administracin intratecal de 50% de los pacientes con mal control del dolor
torna en un verdadero desafo. 2. La tolerancia adquirida puede a su vez subdividirse en agonistas selectivos de receptores opioides se favorece presentarn una mejora clnica tras realizar la rotacin
tolerancia farmacodinmica y farmacocintica (1). la expresin de dinorfina. La dinorfina tiene un efecto de opioide (14).
La tolerancia a opioides es un fenmeno en el cual la a. La tolerancia farmacodinmica se refiere a los cambios exitatorio en la mdula espinal favoreciendo la
exposicin repetida a un opioide resulta en una adaptativos que ocurren dentro de los sistemas propagacin del estmulo doloroso (9). Generalmente la rotacin se recomienda realizarla de un
disminucin en su efecto teraputico, por lo que los afectados por el opioide. Un ejemplo de esta es la opioide de menor potencia a una de mayor potencia en
requerimientos de frmacos se incrementan para disminucin en la concentracin de receptores opioides Mecanismos supra-espinales medida de lo posible.
mantener el mismo efecto (1). Por su parte, en el dolor en una superficie determinada o la desensibilizacin de A nivel supra espinal se puede observar que se favorece
inducido por opioides los pacientes se vuelven ms un receptor, de manera tal que la respuesta una la actividad del sistema facilitador descendente y por otro La metadona es una buena alternativa de opioide al cual
sensibles a estos medicamentos. concentracin dada del frmaco se reduce o se pierde (1). lado se suprime la actividad del sistema inhibidor rotar cuando se presenta tolerancia o dolor inducido por
b. La tolerancia farmacocintica se refiere a los cambios descendente (10). opioides. Este frmaco tiene una actividad antagnica
Desde un punto de vista simplista en aquellos pacientes en la distribucin o metabolismo de un opioide despus dbil sobre el receptor NMDA, que como se mencion
que presentan tolerancia a los opioides, el dolor debiera de la administracin repetitiva del mismo. Esto resulta en Con la administracin continua de opioides se puede anteriormente es uno de los mecanismos implicados en la
mejorar con un incremento en la dosis, y en aquellos una disminucin en la concentracin del opioide en apreciar que las neuronas del sistema inhibitorio entran tolerancia y en el dolor inducido por opioides.
pacientes que presentan dolor inducido por opioides se sangre o en el sitio de accin. en apoptosis -muerte celular programada-; por otra parte
tendra que disminuir la dosis de estos medicamentos se libera colecistoquinina un pptido pronociceptivo- en En aquellos casos en los que la rotacin de opioides y el
para que se controlara el dolor (2). Un ejemplo es el incremento en el metabolismo de dicho las clulas de la mdula rostro-medial que forman parte uso de adyuvantes no ha sido efectivo, se puede
opioide (1,7). del sistema facilitador, favoreciendo la presencia de considerar el uso de ketamina a dosis bajas: EV (en bolo)
Ambos fenmenos son muy semejantes desde un punto hiperalgesia (10). 0.1- 0.2 mg/Kg SC: 0.5 mg/Kg (15). Debe tenerse en cuenta
de vista fisiopatolgico, de manera tal que se piensa que Fisiopatologa que no existe consenso ni evidencia sobre las dosis efectiva
la tolerancia pudiera ser un fenmeno que precede a la Adems del desarrollo de tolerancia, la administracin Manifestaciones Clnicas y Manejo de ketamina y que dicho agente puede ocasionar efectos
hiperalgesia (3). repetitiva de opioides puede condicionar un proceso Teraputico adversos a nivel central como alucinaciones y disociacin,
pronociceptivo conocido como hiperalgesia inducida por Es frecuente que los especialistas en dolor se enfrenten a por lo que se debe tener precaucin en su uso teniendo en
cuenta las caractersticas de cada paciente.
Esta serie de fenmenos hacen que el manejo con opioides. El uso a largo plazo de los opioides se ha pacientes que presentan dicho fenmeno. Distinguir
opioides se dificulte, de ah que el clnico debe saber asociado con el desarrollo de una sensibilidad anormal al entre el paciente que presenta tolerancia de aquel que
identificarlos de manera oportuna. dolor, por ejemplo, alodinia (sensacin dolorosa ante un est desarrollando hiperalgesia no siempre es sencillo.
estmulo no doloroso) (6). Conclusin
La hiperalgesia inducida por opioides ha sido eviden- Como se mencion en un principio, una forma simplista Es importante que el mdico de atencin primaria
ciada en modelos animales, en los cuales se ha Mecanismos Moleculares de distinguir estas entidades es que en la tolerancia el reconozca que pacientes en quienes se hace incremento
observado que se puede producir un efecto rebote A nivel celular, tras la administracin sostenida de paciente puede responder a una escalada de la dosis, de las dosis y persiste el dolor, pueden estar presentando
luego de la inyeccin sistmica de morfina, una vez que opioides, se observa una disminucin en la concentracin mientras que en la hiperalgesia, el dolor se mantiene o se hiperalgesia inducida por opioides.
cede el efecto antinociceptivo (4). de receptores en la superficie celular. En estos casos, el incrementa conforme se escalan los opioides (11,12).
receptor es inocitado al interior de la celular para luego Tambin debe reconocer que el tratamiento de esta
En humanos, se ha identificado que pacientes adictos a la re-expresarse en la superficie, sufriendo cambios Una de las estrategias que se han planteado para evitar la entidad es diferente al manejo de la tolerancia y compete
herona, que se encuentran en terapia de mantenimiento conformacionales (8), que ocasionan que el ligando sea tolerancia es complementar el esquema analgsico con al especialista.
con metadona, son ms sensibles al dolor con respecto a menos afn a este. otros agentes no opioides, de manera tal que se pueda
la poblacin de sujetos adictos que no reciben metadona disminuir el consumo de los opioides.
o a la de individuos sanos (5). La administracin sostenida de opioides favorece la
expresin de receptores NMDA y eventualmente la Cuando el paciente presenta hiperalgesia, en ocasiones
Tolerancia opioide La tolerancia a opioides es un liberacin de glutamato, lo que ocasiona sensibilizacin puede haber una respuesta favorable reduciendo la dosis (12).
fenmeno farmacolgico que se presenta con el uso de las neuronas del asta posterior. Esta serie de
repetitivo de opioides y trae como consecuencia la fenmenos pueden favorecer un proceso de La rotacin de opioides es el trmino que se emplea en la
necesidad de incrementar la dosis para mantener el sensibilizacin central, tal y como ocurre en otras prctica clnica para sustituir un opioide con otro (13). El
mismo efecto analgsico (6). La tolerancia puede condiciones de dolor crnico (1). objetivo de esto es mejorar la analgesia y disminuir los
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

TERCERA PARTE: EFECTOS DE LOS OPIOIDES


7. HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES
Paola Diaz, Antonio Tamayo

REFERENCIAS:

1. Chang G, Chen L, Mao J. Opioid tolerance and hiperalgesia. Med Clin North Am. 2007 Mar;91(2):199-211. 9. Vanderah TW, Gardell LR, Burgess SE, Ibrahim M, Dogrul A, Zhong CM, et al. Dynorphin promotes abnormal pain and spinal opioid
antinociceptive tolerance. J Neurosci. 2000 Sep 15;20(18):7074-9.
(6):724-7.
10. Xie JY, Herman DS, Stiller CO, Gardell LR, Ossipov MH, Lai J, et al. Cholecystokinin in the rostral ventromedial medulla mediates
3. Mao J, Price DD, Mayer DJ. Mechanism of hyperalgesia and morphine tolerance: a current view of their possible interactions. Pain. 1995 opioid-induced hyperalgesia and antinociceptive tolerance. J Neurosci. 2005 Jan 12;25(2):409-16.
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11. Lauretti GR, Lima IC, Reis MP, Prado WA, Pereira NL. Oral ketamine and transdermal nitroglycerin as analgesic adjuvants to oral morphine
4. Ossipov MH, Lai J, King T, Vanderah TW, Porreca F. Underlying mechanisms of pronociceptive consequences of prolonged morphine therapy for cancer pain management. Anesthesiology. 1999 Jun;90(6):1528-33.
exposure. Biopolymers. 2005;80(2-3):319-24.
12. Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Gabapentin and postoperative pain--a systematic review of randomized controlled trials. Pain. 2006 Dec
5. Doverty M, Somogyi AA, White JM, Bochner F, Beare CH, Menelaou A, et al. Methadone maintenance patients are cross-tolerant to the 15;126(1-3):91-101. Epub 2006 Jul 18.

13. Quigley C. Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability. Cochrane Database of Syst Rev. 2004;(3):CD004847
6. Ballantyne JC, Mao J. Opioid therapy for chronic pain. N Engl J Med. 2003 Nov 13;349(20):1943-53.
14. Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: a systematic and critical review. Cancer Treat Rev. 2006 Jun;32(4):304-15. Epub 2006 Apr 19.
7. Angst MS, Clark JD. Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):570-87.
15. Perry F. Ketamine: from Anesthesia to Palliative Care. AAHPM Bulletin. Spring 2003 (3):3; 1-6.
8. Lotsch J, Zimmermann M, Darimont J, Marx C, Dudziak R, Skarke C, et al. Does the A118G polymorphism at the mu-opioid receptor gene
protect against morphine- 6-glucuronide toxicity? Anesthesiology. 2002 Oct;97(4):814-9.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE:
USO DE LOS OPIOIDES

1 MEDICION DEL DOLOR

2 TITULACION Y ROTACION DE OPIOIDES

3 USO DE OPIOIDES EN DOLOR AGUDO

4 USO DE OPIOIDES EN CANCER

5 OPIOIDES EN DOLOR CRONICO NO ONCOLOGICO

6 USO DE OPIOIDES EN DOLOR NEUROPATICO


Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


1. MEDICION DEL DOLOR
Marcela Gonzalez, Maritza Velasco, Sandra Florez

La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor Por lo tanto, para evaluar el dolor, especialmente el Este captulo describe los tres mtodos mencionados y Escala de categora numrica
(IASP -por sus siglas en ingls-) define el dolor como una crnico, se requiere de una aproximacin con enfoque las principales herramientas desarrolladas en cada una. Estas escalas son variables y pueden constar de
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada biopsicosocial que considere las mltiples dimensiones diferentes puntos mximos: 0 a 5, 0 a 10, 0 a 100. Se pide
a un dao tisular existente o potencial o descrita en de la persona. Se han propuesto seis dimensiones para el 1.- Informes subjetivos del Dolor al paciente que indique la intensidad de su dolor, en la
trminos de ese dao (1). dolor (4): Son los ms utilizados en la prctica clnica y en la que cero representa la ausencia absoluta de dolor y 5 (10
investigacin. Se basan en lo que el propio paciente o 100 dependiendo de la escala utilizada) el peor dolor
Esta definicin lleva implcito la naturaleza subjetiva del Dimensin fisiolgica (localizacin, inicio , duracin y reporta. La forma ms frecuente de medir el dolor es imaginable. Es ms sensible que la escala verbal.
dolor y esto, unido al carcter multidimensional del tipo de dolor). pedirle al paciente que indique la intensidad del mismo.
sntoma, hace difcil objetivar un fenmeno que es en Dimensin sensorial (intensidad, cualidad y Escala Visual Anloga
esencia subjetivo. En las ltimas dcadas, la valoracin caractersticas). 1.1. Escalas Unidimensionales (EVA o VAS por sus siglas en ingls-) Representa el
del dolor ha sido objeto de amplias investigaciones y se Dimensin afectiva (estado de nimo, bienestar). Escala verbal categrica o descriptiva Por lo general, las mtodo de autoevaluacin unidimensional ms
han desarrollado diferentes instrumentos de medicin (2). Dimensin cognitiva (significado del dolor para escalas verbales son empleadas para evaluar la espuesta empleado por su fiabilidad y sensibilidad. Es utilizada
el paciente). al tratamiento analgsico o para evaluar la analgesia ampliamente en dolor agudo, dolor posope ratorio, dolor
Medir el dolor en los pacientes con dolor agudo o crnico Dimensin conductual (comportamiento y posoperatoria. El nmero de adjetivos es variable y los crnico benigno y dolor en cncer. Consiste en una lnea
es fundamental para el diagnstico, la definicin del conducta ante el dolor). trminos ms usados son: nada, leve, moderado, horizontal o vertical de 100 mm de largo. Los extremos de
abordaje teraputico y para valorar la respuesta al Dimensin socio-cultural (variables tnicas, intenso la lnea son delimitados por una marca que expresa el
tratamiento analgsico empleado. sociales y ambientales). peor dolor y sin dolor.
Es fcil de comprender. Su desventaja radica en su baja
La evaluacin del dolor comienza con una historia Con base en esto, existen diferentes escalas de medicin sensibilidad, debido a que el nmero de calificativos es El paciente debe marcar en la lnea un punto que refleje la
detallada que incluye las caractersticas semiolgicas del que permiten una aproximacin sistemtica y se muy restringido. cantidad de dolor que experimenta en ese momento.
dolor, un examen fsico y un estudio diagnstico clasifican en las siguientes categoras: Posteriormente se mide la distancia en mm, desde el
apropiado para determinar sus causas. Escala Verbal Simple extremo de no dolor hasta el punto marcado por el
- Escalas Unidimensionales: evalan un solo aspecto del Dolor Leve paciente (8). El EVA es de uso universal, es un mtodo
La evaluacin del dolor agudo, dado que es una experien- dolor (por lo general su intensidad), son de fcil Dolor Moderado relativamente simple, que toma poco tiempo, an cuando
cia limitada en el tiempo, no se afecta por factores aplicacin y toman poco tiempo. No permiten hacer una Dolor Severo requiere un cierto grado de comprensin y colaboracin
psicosociales en forma importante; en cambio la discriminacin ntre los diferentes componentes del del paciente. Tiene buena correlacin con las escalas
valoracin del dolor crnico es ms compleja, debido a dolor y del impacto que genera en la calidad de vida del descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad.
las mltiples variables que influyen sobre l. paciente.
- Escalas Multidimensionales: son ms complejas y Figura 1 - Escala Numrica Anloga, tomada de las guas de manejo de dolor de la Clnica
La fiabilidad de los resultados obtenidos est condicio- proporcionan una informacin ms extensa y de mayor Universitaria Teletn, proyecto de Hospital Sin Dolor (Bogot, Colombia)
nada por la respuesta del individuo, que a su vez, est calidad, al considerar los distintos aspectos del
influenciada por factores de diversa ndole como la sntoma. Con el fin de incorporar la evaluacin del dolor
personalidad y el nivel socioeconmico, cultural y en forma rutinaria, desde hace ms de una dcada el
social (3). dolor es considerado como el quinto signo vital (5).

En ocasiones, solo valorar la intensidad del dolor no A diferencia de los otros parmetros clnicos (pulso,
refleja el impacto que este provoca en la calidad de vida presin arterial) no hay un mtodo objetivo y directo que
de las personas. permita medir el dolor. Los mtodos ms usados son de
tres categoras (3,6,7):
Un paciente puede catalogar la intensidad de su dolor
como leve, pero limita su actividad fsica al mximo, 1.- Informes subjetivos de dolor
incluso lo lleva a la postracin, o puede afectar en forma 2.- Mediciones y observaciones de conducta dolorosa Figura 2 - Escala Visual Anloga
importante el sueo, el nimo y la vida sexual. 3.- Correlaciones fisiolgicas

Por lo tanto, los efectos del dolor en la calidad de vida Independiente del mtodo que se utilice, la evaluacin
deben ser identificados, sobre todo si el paciente del dolor debe ser constante, a intervalos regulares
manifiesta que la intensidad es leve. despus de iniciado un tratamiento, con cada reporte
nuevo de dolor y despus de cada nueva intervencin(4).
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


1. MEDICION DEL DOLOR
Marcela Gonzalez, Maritza Velasco, Sandra Florez

1.2. Escalas Multidimensionales 2.- Mediciones y Observaciones Entrevista al paciente


Estas escalas permiten evaluar diferentes aspectos del de Conducta Dolorosa
dolor y ponen el nfasis en la repercusin del dolor en la La conducta dolorosa es la expresin total del dolor y
vida diaria del paciente. Tienen la desventaja de que se sufrimiento. Estas mediciones son tiles para evaluar
requiere ms tiempo para aplicarlas. dolor crnico, en especial, la respuesta al tratamiento
analgsico.
Las escalas multidimensionales ms utilizadas son:
Cuestionario del dolor de McGill Las variables que se miden estn relacionadas con las
(McGill Pain Questionaire MPQ): el objetivo es proporcio- actividades de la vida diaria del paciente (trabajo,
nar una valoracin del dolor desde tres perspectivas (3): patrones de sueo, etc.).
a) Sensorial: descripcin del dolor en trminos temporal y Entre las observaciones de conducta dolorosa destacan
espacial. los signos de dolor (gemido,
b) Afectivo-motivacional: descripcin del dolor en facies) la limitacin funcional, las alteraciones en el
trminos de tensin, temor y aspectos neurovegetativos. nimo y las relaciones personales (4,6).
c) Evaluativo: dolor descrito en trminos de valoracin
general. Entre las escalas de medicin de conducta se encuentran:
- Cuestionario de Salud Breve (SF-36).
El instrumento consta de 78 adjetivos distribuidos en 20 - Perfil de Impacto de Enfermedad (SIP -por sus siglas en
grupos. Se pide al paciente que escoja aquel de los ingls-).
adjetivos de cada categora que mejor describa un
aspecto concreto de su dolor y con base en su seleccin, 3.- Correlaciones Fisiolgicas
se determina el impacto del mismo. La determinacin de las respuestas fisiolgicas que se
desencadenan en presencia de dolor, constituye un
El MPQ ha sido usado en varios estudios clnicos, en los mtodo de valoracin objetiva, pero dado lo complejo y
que ha mostrado una gran reproducibilidad y se ha costoso, estas mediciones quedan restringidas a la
convertido en el mtodo ms confiable para la evaluacin investigacin o a situaciones especiales.
del dolor crnico. Es de ayuda en el diagnstico
diferencial de sndromes dolorosos, entre patologa Entre los parmetros utilizados estn: ndices vegetativos
funcional y orgnica. (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin
arterial, sudoracin o temperatura), electroencefalo-
Las principales ventajas de esta escala son: su capacidad grama, imgenes cerebrales (PET), el registro directo de
para medir varias dimensiones de la experiencia dolorosa los nervios perifricos o la electromiografa.
y la posibilidad de obtener aspectos cuantitativos o
cualitativos del dolor. Las desventajas se relacionan con
la dificultad del uso del lenguaje, que requiere de un 4.- Medicin del Dolor en Condiciones
determinado nivel cultural, y el tiempo que demanda su y/o Poblaciones Especficas
evaluacin (10 a 20 minutos).
Escalas de Evaluacin del Dolor Neuroptico
Cuestionario breve del dolor Brief El diagnstico de dolor neuroptico es fundamental-
Pain Inventory (BPI): fue diseado para pacientes con mente clnico. Para facilitar su diagnstico se han
dolor oncolgico y dolor crnico benigno. Es el desarrollado diferentes escalas. Una de las ms usadas, Figura 2 - Escala Visual Anloga
instrumento de valoracin multidimensional del dolor dada su fcil aplicacin, es el instrumento llamado DN4
oncolgico ms utilizado, debido a que es un mtodo (10) y est validado en espaol (11).
rpido y de fcil comprensin por el paciente. Evala las
dos dimensiones principales del dolor: intensidad e Cuestionario DN4 (Versin espaola del cuestion-
interferencia en las actividades del paciente. Est ario Dolour Neuropathique (4).
validado en varios idiomas, incluida una versin en Responda a las cuatro preguntas siguientes marcando s
espaol (8). o no en la casilla correspondiente.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


1. MEDICION DEL DOLOR
Marcela Gonzalez, Maritza Velasco, Sandra Florez

Escalas de Evaluacin del Dolor Figura 3. Escala de Caras Revisada, tomada Comunicativo), DOLOPLUS, PACSLAC (Pain Assessment limitaciones) y PAINAD (Pain Assessment in Advanced
en Nios de las guas de manejo de dolor de la Clnica Cecklist for Senior with Limited Ability- Listado para Dementia- Evaluacin del Dolor en Demencia Avanzada).
Medir el dolor en los nios conlleva dos dificultades: la Universitaria Teletn, proyecto del Hospital Evaluacin del Dolor en Pacientes de la Tercera Edad con
falta de desarrollo de la expresin verbal en los ms Sin Dolor (Bogot, Colombia).
pequeos y los cambios de esta en las etapas de
maduracin y crecimiento (4). Los mtodos usados
dependen de la edad del nio, del desarrollo cognitivo y
de la naturaleza del dolor.

Se ha dividido la medicin del dolor en tres grupos


etreos (4):
1. Recin nacidos y lactantes: la medicin se realiza por la Escala de evaluacin del dolor
observacin de la conducta, respuestas motoras, llantos,
gritos, reflejos de retirada y parmetros fisiolgicos. La mostrarle la escala al paciente. En las instrucciones que
expresin facial es el mtodo ms estudiado. siguen, utilice la palabra dao o dolor segn sea la
2. Etapa preoperacional (1 a 7 aos): en la etapa forma ms adecuada a cada caso (es decir, segn sea la
preverbal hay escalas conductuales, la mayora de las forma que utilice el paciente para referirse a la experien-
cuales fueron hechas para dolor agudo, (por ej.: cia de dolor).
CHEOPS). La nica que se usa para dolor crnico es la Estas caras expresan cunto dolor puede sentir una
escala del Gustav Roussy (DEGR), instrumento de persona. Esta cara (sealar la cara del extremo izquierdo)
observacin usado para los nios con cncer. Los nios no expresa dolor, es decir, no siente ningn dolor. Las
de ms de 4 aos comienzan a usar el lenguaje para caras expresan ms y ms dolor (sealar cada una de las
expresar el dolor, son capaces de dar informacin sobre caras de izquierda a derecha) hasta llegar a esta (sealar
el dolor actual y su localizacin, pero no de discriminar la la cara del extremo derecho) que tiene muchsimo dolor.
intensidad del mismo. Los reportes verbales son poco
confiables. Seale la cara que mejor exprese el dolor que tiene
3. Etapa operacional (7 a 12 aos): pueden comunicar su ahora. Una vez el paciente ha realizado la tarea, asigne
dolor en trminos ms abstractos. En este grupo se una puntuacin a la cara que ha seleccionado. Contando
comienzan a utilizar las escalas de medicin del adulto. de izquierda a derecha, sera 0, 2, 4, 6, 8 o 10, de manera
Los instrumentos ms utilizados son las escalas de que 0 significa ausencia de dolor y 10 significa
auto-informe que utilizan expresiones faciales, debido a muchsimo dolor. No se deben utilizar palabras como
que son ms directas y fciles de entender por los nios, contento o triste. El objetivo de esta escala es
y resultan ms atractivas para los nios y padres. La determinar cmo se siente el paciente en su interior, no la
escala Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) es la ms apariencia externa de su rostro (13).
recomendable no contiene caras sonrientes y/o con
lgrimas. (Las escalas con caras sonrientes, supuesta- Medicin del Dolor en Pacientes con
mente indicativas de una situacin de sin dolor, Dificultad para Hablar
resultan en valoraciones de la intensidad del dolor Se han descrito varias escalas de medicin para
relativamente ms altas que las ms neutrales) (11). pacientes con dificultad para comunicarse,
especialmente ideadas para adultos mayores que
lgrimas. (Las escalas con caras sonrientes, supuesta- presentan dficit cognitivo.
Figura 2 - Escala Visual Anloga
mente indicativas de una situacin de sin dolor,
resultan en valoraciones de la intensidad del dolor Se usan instrumentos observacionales, siendo la familia y
relativamente ms altas que las ms neutrales) (12). los cuidadores la principal fuente de informacin.

Instrucciones para utilizar la escala Entre las escalas ms usadas estn: NOPPAIN (Non
de caras Communicative Patients Pain Assessment Instrument-
Por favor, lea las instrucciones completas antes de Instrumento para la Evaluacin del Dolor del Paciente No
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


1. MEDICION DEL DOLOR
Marcela Gonzalez, Maritza Velasco, Sandra Florez

Medicin del Dolor en Medicina


Paliativa
La medicin del dolor en pacientes con enfermedades
terminales aumenta los retos, debido a que por lo general
son pacientes frgiles, con mltiples sntomas asociados
y muchas veces con dificultades para expresarse. Con
estos pacientes se acu el concepto del Dolor Total,
debido al enorme impacto provocado en todas las
dimensiones del ser humano.

An no existe consenso sobre cul herramienta de


medicin debe ser usada en pacientes terminales. Las
ms utilizadas siguen siendo las escalas de medicin de
intensidad EVA y EN. Se recomienda la aplicacin de
escalas multidimensionales como McGill, o BPI (14) , sin
embargo se necesitan ms estudios en esta rea.

Conclusin
El dolor es un fenmeno complejo, cuya evaluacin,
adems de la historia detallada y el examen fsico, debe
incluir valoracin con instrumentos de medicin para
lograr una mejor aproximacin diagnstica y teraputica.
Existen varios instrumentos de medicin.

La eleccin depender del tipo de dolor (agudo,


crnico, neuroptico o nociceptivo), del tipo de
paciente (nio, adulto, anciano, con dficit cognitivo) y
de la patologa de base.

En general, en la prctica clnica diaria es suficiente una


evaluacin rpida con una escala unidimensional.

Sin embargo, cuando el dolor pasa a ser el problema


central para el paciente o este se prolonga en el tiempo,
se requiere una aproximacin integral que incorpore una
evaluacin multidimensional.

Si no es factible la aplicacin de alguna de las encuestas


multidimensionales, se debe indagar la repercusin del
dolor en la vida diaria (actividades cotidianas, trabajo,
sueo, nimo, etc.).

El siguiente algoritmo muestra una forma simple de elegir


el instrumento de medicin segn el tipo de dolor (4).
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


1. MEDICION DEL DOLOR
Marcela Gonzalez, Maritza Velasco, Sandra Florez

REFERENCIAS:

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2. Noble B, Clark D, Meldrum M, Ten Have H, Seymour J, Winslow M, et al. The measurement of pain, 1945-2000. J Pain Symptom Manage.
2005 Jan;29(1):14-21. 10. Bouhassira D. Dolor neuroptico. Cuestionario DN4 para diagnstico de dolor neuroptico. Rev Iberoamericana del dolor. 2007; 3:45-46.
11. Perez C, Galvez R, Huelbes S, Insausti J, Bouhassira D, Daz S, et al. Validity and Reliability of the Spanish Version of the DN4 (Douleur
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283-302. 12. Mir J, Huguet A, Nieto R, Paredes S, Baos J. Valoracin de la escala de dolor de caras-revisada (faces pain scale-revised) para evaluar la
intensidad del dolor peditrico en nios castellano parlantes. Rev Soc Esp Dolor. 2005;12:407-416.
Medicina, P. Universidad Catlica de Chile. 1994;23:155-158.
13. von Baeyer C, Wood C, Jaaniste T. Instructions for administering the Faces Pain Scale- Revised (FPS-R) in languages other than English. [en
7. Serrano-Atero MS, Caballero J, Caas A, Garca Saura PL, Serrano-Alvarez C y Prieto J. Valoracin del dolor I. Rev Soc Esp Dolor. lnea] [fecha de acceso 15 mayo de 2010] URL disponible en: http://painsourcebook.ca/pdfs/fps-r-multilingual- instructions-mar09.pdf
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8. Price DD, McGrath PA, Rafii A. Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental 14. Hjermastd MJ, Gibbins J, Haugen DF, Caraceni A, Loge JH, Kaasa S, et al. Pain assessment tools in palliative care: an urgent need for
pain. J Pain, Sep 1983; 17(1):45-56 consensus. Palliat Med. 2008 Dec;22(8):895-903. Epub 2008 Sep 17.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


2. TITULACION Y ROTACION DE OPIOIDES
Marta Ximena Leon, Sandra Florez

En pacientes con cncer, los opioides constituyen la paciente hasta que se encuentre analgesia adecuada o
piedra angular en el manejo del dolor moderado a severo aparezcan efectos secundarios intolerables (10). Se Tabla 1
(1). Son parte de la lista de medicamentos esenciales de utiliza en pacientes que van a iniciar opioides por primera
a International Association for Hospices and Palliative vez y presentan dolor.
Care (2). Un abordaje efectivo implica individualizar el Los requerimientos de opioides pueden variar de
(3)
tratamiento para buscar la dosis mnima efectiva que paciente a paciente y en distintas condiciones de edad,
permita un adecuado control del dolor, pero a su vez un gnero y raza (11). Con dosis iniciales de morfina de 0,1
uso seguro de los medicamentos para minimizar la mg/kg intravenoso, se ha reportado alivio insuficiente de
posibilidad de reacciones adversas y efectos secundarios dolor (12). Por estas razones es necesario realizar una
(3). La morfina y los opioides agonistas similares a la titulacin cuidadosa, con una vigilancia continua,
morfina tienen mecanismos de accin similares pero buscando un adecuado alivio de dolor y evitar efectos
diferencias en su afinidad por los receptores y en las adversos como sedacin y depresin respiratoria.
propiedades farmacocinticas, siendo estas las que
La escala de Ramsay (ver pg. 199) y de Pasero (Fig 1) se
determinan la dosis, va de administracin e intervalo utilizan para evaluar sedacin. En la escala de Pasero, un
para obtener una analgesia adecuada (4). Por lo anterior, nivel de 3 o ms, obliga a una mayor vigilancia (12a).
se convierte en una prioridad para iniciar una terapia con Para el esquema de titulacin, las guas internacionales
opioides fuertes, realizar un proceso de titulacin de recomiendan iniciar con un medicamento de liberacin
estos medicamentos, teniendo en cuenta las caractersti- inmediata porque su farmacocintica permite hacer un
cas de cada paciente, que permita buscar la dosis ptima seguimiento preciso e identificar las dosis requeridas
evitando los efectos secundarios. En aquellos pacientes para un rpido control del dolor (13,14). Sin embargo, en
que ya se encuentren recibiendo opioides pero presentan pases de Europa como Italia, hay protocolos que inician
pobre control del dolor, efectos secundarios o pobre opioides con presentaciones de medicamentos de
tolerancia a la va oral se hace necesario cambiar el liberacin sostenida (15,16).
medicamento o la va de administracin. Presentamos
una propuesta que incluye un esquema para uso en Recomendaciones para titulacin
titulacin parenteral e inicio de opioides por va oral de
pacientes que no han recibido previamente opioides y un de opioides por va parenteral La dosis inicial de
esquema para hacer rotacin de opioides. titulacin para morfina intravenosa sugerida (0.1 mg/kg)
debe administrarse de manera lenta, en 5 a 10 minutos y
diludo en volmenes de 50 a 100 cc de solucin salina
Opioides Disponibles normal para disminuir la probabilidad de efectos
en Latinoamrica secundarios. Si el paciente presenta condiciones como
edad mayor de 60 aos, insuficiencia renal crnica,
A travs de una encuesta a algunos mdicos miembros de la desnutricin, hipovolemia, hipotensin o compromiso
ALCP se explor la disponibilidad actual de medicamentos heptico, se debe reducir la dosis inicial a 0.05 mg/kg.
opioides en diferentes pases de la regin, para verificar que Posterior a la dosis inicial el paciente debe ser valorado a
los esquemas de titulacin y rotacin que a continuacin los 10 minutos con el objeto de evaluar la intensidad de
planteamos, sean acordes a la disponibilidad de dolor y escala de sedacin.
medicamentos de la regin. Las diferencias de disponibili-
dad pueden tener relacin con costos, educacin y barreras Si el dolor es mayor de 4/10
regulatorias, legales o administrativas (5-9) Ver tablas de
en la escala visual anloga de sedacin menor o igual 1, se
disponibilidad, cap. 1, pg. 23).
contina con las dosis de titulacin adicionales. Si el
paciente no tiene un acceso venoso disponible, existe una
tabla para titulacin por va subcutnea. Las tablas 1 y 2
Titulacin de Opioides incluyen la titulacin por ambas vas. Estas tablas fueron
desarrolladas por las autoras en la Facultad de Medicina
La titulacin de opioides se define como el inicio de de la Universidad de la Sabana, con base en la evidencia y
opioides a dosis ajustadas a la condicin individual del publicaciones cientficas (3).
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


2. TITULACION Y ROTACION DE OPIOIDES
Marta Ximena Leon, Sandra Florez

Tabla 2

(3)

*Encadaniveldesedacinlaaccinapropiadaestenitlicas.
1. Las rdenes de opioides analgsicos o un protocolo hospitalario deben incluir la expectativa de que una enfermera dismi-
nuirladosisdeopioidessiunpacienteestexcesivamentesedado.
2. Por ejemplo, el mdico, o la enfermera con posgrado y posgrado avanzado, o el asistente mdico responsable de la
prescripcinparaeldolor.
3. Combine 0.4mg de naloxona y 10mL de solucin salina normal en una jeringa y administre esta solucin diluida muy
lentamente (0.5 mL en ms de dos minutos) mientras observa la respuesta del paciente (titree la dosis adecuadamente).
(Fuente: Pasero, Portenoy, McCaffery M. Opioid analgesics. En: Pain: Clinical Manual. 2nd ed St. Louis MO Mosby; 1999;
161-299; American Pain Society (APS). Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Chronic Cancer Pain.
5th ed. Glenview IL; APS; 2003).
4. Los protocolos hospitalarios deben incluir la expectativa que una enfermera administrar naloxona a cualquier paciente
quesesospechetengaunasedacinydepresinrespiratoriainducidaporopioidesamenazanteparalavida.

Cuando el dolor se controla, se suma la dosis inicial a las Recomendaciones para titulacin de
dosis adicionales de titulacin requeridas y ese total es la morfina por va oral
dosis total diaria para las siguientes 24 horas, el cual se
divide para dejar por horario. La Asociacin Europea de Cuidado Paliativo ha recomen-
dado iniciar la titulacin con morfina de liberacin
Es importante que los pacientes tengan la posibilidad de inmediata por va oral en pacientes nuevos con opioides a
dosis de rescate para episodios de dolor incidental. Una una dosis de 5 mg cada 4 horas, y en aquellos que vienen
dosis de rescate corresponde al 10% de la dosis total recibiendo opioides dbiles a 10 mg cada 4 horas. Dicho
diaria. La indicacin que se le debe dar al paciente es que esquema ha demostrado eficacia clnica (17).
solicite una dosis de rescate en caso de dolor no
controlado (VAS > 4/10), y se evale cada 10-15 minutos, Para la poblacin de la regin, por la respuesta de
repitiendo la dosis de rescate hasta dolor controlado o la analgesia y efectos secundarios presentada, recomenda-
aparicin de efectos secundarios. Si un paciente requiere mos iniciar con morfina de liberacin inmediata a dosis de
ms de 4 dosis de rescate en 24 horas, deben sumarse las 5 mg cada 6 horas con 2,5 mg como rescate y ajustar la
dosis de rescates requeridas a la dosis total diaria dosis cada 72 horas de acuerdo a la respuesta. Para
calculada. Este nuevo total es la dosis requerida para las pacientes que vengan recibiendo opioides dbiles,
siguientes 24 horas, el cual se divide para dejar por recomendamos utilizar el esquema de rotacin de
horario. opioides descrito ms adelante en el presente
Cuando un paciente que venga recibiendo opioides manuscrito. La constipacin y la nusea son los efectos
presente dolor no controlado a pesar de haberse justado secundarios ms frecuentes con el uso de opioides y
la dosis con los rescates que viene tomando, se cuando no son manejados adecuadamente dificultan la
ecomienda ascender la dosis un 25% cada 72 horas. adherencia al tratamiento,
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CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


2. TITULACION Y ROTACION DE OPIOIDES
Marta Ximena Leon, Sandra Florez

manejados adecuadamente dificultan la adherencia al sivos, anticonvulsivantes, antipsicticos, requieren una La titulacin debe iniciarse con un medicamento de prescriptores para hacer un uso adecuado de ellos,
tratamiento, adems de deteriorar la calidad de vida. Por vigilancia ms estrecha. liberacin rpida como morfina. permitir beneficiar a un gran rango de la poblacin
este motivo, deben tenerse en cuenta e iniciar manejo de mejorando su calidad de vida.
manera rutinaria siempre que se inicien opioides (18). Se La rotacin de opioides permite continuar con este grupo
debe tener en cuenta el perfil de efectos secundarios de Conclusin de frmacos en quienes presentan dolor no controlado o
los antiemticos en los extremos de la vida, por lo que efectos secundarios persistentes. Para ello, se requiere
recomendamos que en nios y ancianos se entregue la La titulacin permite individualizar el tratamiento a las conocimiento de las equivalencias de potencia de cada
prescripcin de antiemtico con la indicacin de iniciarlo necesidades y caractersticas de cada paciente logrando uno de los opioides disponibles y de la farmacocintica
solo si aparece nusea o vmito. una adecuada analgesia y reduciendo al mnimo los ajustada a la va de administracin.
efectos adversos. Se requiere de una vigilancia y
evaluacin continua de la intensidad de dolor y presencia Los opioides son medicamentos de gran utilidad en el
Rotacin de Opioides de efectos secundarios. manejo de dolor moderado a severo. La educacin de los

La rotacin de opioides es el trmino para sustituir un


opioide fuerte por otro, para lograr un mejor alivio del Tabla 3
dolor y menores efectos secundarios 19). Teniendo en
cuenta la estrategia propuesta por la OMS para el alivio
del dolor por cncer, Escalera Analgsica (20), debe
Desarrollada por las autoras con base en literatura (ver referencias 23 y 24)
disponerse de una herramienta para pasar de un opioide
dbil a un opioide fuerte cuando la analgesia sea
sub-ptima (Tabla 4)(3). Pacientes que ya se encuentran
recibiendo opioides pero presentan efectos secundarios
marcados (21) o insuficiente analgesia, se pueden
beneficiar de la rotacin de opioides. Se ha realizado un
esquema de rotacin que pueda ser til en todos los
pases con los recursos disponibles. Debido a la vida
media de eliminacin y a lo variable de la equivalencia de
la metadona, no es un opioide de fcil rotacin,
requiriendo experiencia para su uso.

Para hacer una adecuada rotacin de opioides es


importante conocer la tabla de equivalencia de opioides
que nos permite realizar el paso de un medicamento a
otro (Tabla 3)(3). La biodisponibilidad de la morfina hace
que su potencia relativa vare. Cuando se vaya a cambiar
de va de administracin, se sugiere utilizar la equivalen-
cia presentada en la Tabla 3. Las relaciones de conversin
van desde morfina intravenosa/subcutnea a oral; es de
3:1 (4), a quienes usan relaciones de 3:1 para oral/
intravenoso y 2:1 para oral/subcutneo (22).

Es importante tener en cuenta que muchos de los


pacientes con enfermedades crnicas que presentan
dolor, se encue ntran polimedicados y por este motivo se
debe hacer una revisin de los frmacos que se
encuentren utilizando para evitar incrementar los efectos
secundarios (4). Por ello, pacientes que se encuentren
recibiendo benzodiacepinas, antihistamnicos, antidepre-
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


2. TITULACION Y ROTACION DE OPIOIDES
Marta Ximena Leon, Sandra Florez

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Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


3. USO DE OPIOIDES EN DOLOR AGUDO
Tulio Gonzalez C, Maria Belen Garcia, Daniel Matheus

El dolor es uno de los motivos de consulta habitual en los Para la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor Se debe descartar el dolor episdico, que es de aparicin reflejo que no se modifica por la accin del opioide. La
servicios de emergencia. Las evidencias demuestran que (IASP), el dolor se define como una experiencia sensorial brusca, breve (20 a 30 minutos) e intenso, se presenta morfina puede reducir el dolor en pacientes con apendici-
en muchos de los pases de Latinoamrica el tratamiento y emocional desagradable, que se asocia a un dao varias veces al da y puede ser incidental (se conoce la tis aguda sin afectar un diagnstico preciso (11- 13).
del dolor no es ptimo, por lo cual los sistemas de salud tisular real o potencial, o es descrita en trminos que se causa) o irruptivo (no se conoce la causa). El dolor
deben mejorar para asegurar una adecuada evaluacin y refieren a este dao. Segn su duracin se clasifica en episdico tiene un gran impacto socioeconmico,
tratamiento del dolor agudo (1). dolor agudo y dolor crnico; el agudo, es una sensacin incrementa el costo del tratamiento y afecta de la calidad Entidades Nosolgicas
dolorosa de corta duracin (menor de 12 semanas), entre de vida del paciente y familiares. que requieren Tratamiento del Dolor
En el mundo, 350 millones de personas utilizan analgsi- cuyas caractersticas generales destacan que es Severo con Opioides
cos de forma crnica y de cada cinco consultas de transitorio y fugaz, tiene una funcin de alarma y de El 65% de los pacientes con dolor oncolgico presenta
atencin primaria, una es por dolor agudo, cuya etiologa proteccin del individuo, es biolgicamente til ante una reagudizacin de su dolor de base. Los opioides Migraa: hoy en da se recomienda tratamiento inicial
es muy diversa e incluye razones tanto mdicas como agresin, desaparece o disminuye cuando cesa la causa, continan siendo el pilar fundamental en el tratamiento con opioides fuertes. Se puede considerar la
quirrgicas. Entre el 30% y 60% de la poblacin desencadena respuesta adrenrgica y tiene un menor del dolor agudo de moderada a severa intensidad, de administracin oral si la sedacin y el abuso del consumo
presentar un episodio de dolor a lo largo de su vida, el componente emocional (6,7,8). origen oncolgico y no oncolgico, en virtud de que los no son un riesgo para el paciente (14).
65% consulta al mdico y el resto (35%) se automedica. opioides carecen de dosis techo (a mayor dosis mayor
Para la evaluacin del dolor se cuenta con la Escalera control del dolor). Clico Renal: el tratamiento de primera lnea en adultos
En Estados Unidos, cada ao, 20 millones de personas Analgsica promovida por la OMS desde 1986, la cual debe incluir opioides parenterales como morfina o
consultan por dolor agudo de ms de 20 das de duracin, consta de 3 peldaos, basada en la intensidad del dolor, La titulacin de la dosis es la forma correcta del manejo hidromorfona. Se debe evitar la codena en pacientes con
lo cual causa un promedio de 550 millones de das no el cual es valorado de forma ascendente a travs de la de los pacientes con dolor agudo. En la actualidad, un insuficiencia heptica y disminuir sus dosis si hay falla
laborados con un costo de $50 billones. Escala Visual Analoga (EVA). opioide no es superior a otro para lograr un mejor alivio renal. Si se indica tratamiento ambulatorio, se debe
del dolor. Las formulaciones de liberacin inmediata combinar paracetamol con codena y si se requiere una
En Latinoamrica, los datos sobre el dolor y sus Esta escalera es ventajosa para el manejo del dolor estn indicadas para tratar el dolor agudo irruptivo y se alternativa ms potente se puede usar oxicodona (15).
caractersticas en la poblacin son escasos, pero sin duda crnico, pero en presencia de dolor agudo severo, en el debe contar con dosis de rescates (10-20% de la dosis
es un problema de salud pblica sub-valorado (2,3). departamento de emergencias, se ha planteado su total diaria), que pueden administrarse con frecuencia. Al Drepanocitosis: un evento de dolor agudo en estos
reevaluacin y se ha propuesto el uso del Ascensor iniciar el uso de opioides debe instaurarse tratamiento pacientes se define como dolor moderado o severo, que
El manejo del dolor agudo depende de su intensidad y Analgsico que admita empezar por el escaln profilctico para efectos secundarios, tales como, puede tratarse de forma rpida y segura con morfina va
duracin, edad, raza y sexo del paciene, as como de sus correspondiente a la intensidad del dolor que presente el nusea, vmito y constipacin. La estrategia de rotacin parenteral. Puede administrarse una segunda dosis, 30
comorbilidades quirrgicas o mdicas. paciente, es decir, si presenta dolor leve debe iniciarse de opioides, utilizada en dolor oncolgico, puede ser minutos luego de la primera, previa evaluacin del
analgesia de primer escaln, si es dolor severo debe usada en el manejo del dolor agudo en pacientes con confort del paciente (16).
A medida que avanza la edad hay un descenso en el iniciarse la analgesia con opioides fuertes (9). Se debe intolerancia a opioides, que no respondan al tratamiento
metabolismo, con cambios en los nociceptores y realizar una adecuada historia clnica y una minuciosa o presenten hiperalgesia inducida por opioides. Quemaduras: el dolor agudo puede ser continuo,
mecanismos centrales reguladores de la sensacin y evaluacin fsica, a fin de establecer si el dolor es agudo, intermitente o relacionado con el momento de remocin
percepcin del dolor (presbialgia), lo cual explica que el crnico o si se trata de reagudizacin de un dolor crnico; Debe tenerse precaucin en pacientes ancianos polimedi- de las curas. Se debe iniciar con analgesia opioide va
dolor agudo disminuya con la edad (2,3,4). Es ms se debe determinar si se trata del inicio de una cados. La oligoanalgesia en los servicios de urgencia endovenosa y evitar el uso precoz de AINES.
frecuente en mujeres que en hombre, en una relacin 3:1. enfermedad o de la complicacin de una pre-existente. constituye un problema y se considera mala prctica, lo
Adems, hay que precisar las caractersticas del dolor, cual se debe tanto al desconocimiento de las estrategias Osteomusculares: el dolor agudo ocasionado por
En Latinoamrica y frica se reporta una inadecuada para lo cual existe una regla memotcnica, que consiste teraputicas como al retraso en el inicio de la analgesia fracturas debe tratarse con opioides.
prescripcin de analgesia, no por dificultades tnicas, en el acrstico (10). Por lo tanto, se debe disponer de un listado de
sino por la problemtica de equidad en el acceso a los opioides esenciales, basado en la eficacia y relacin
medicamentos (5). ALICIADPH: costo- beneficio, para excluir los menos eficaces y los ms Vas de Administracin de Opioides
Aparicin costosos. en Dolor Agudo
El tratamiento temprano del dolor es ticamente correcto Localizacin
y fundamental, tanto por las repercusiones metablicas Intensidad En el tratamiento del dolor abdominal agudo todava La va de administracin depende de la intensidad del
como por el pronstico y evolucin del paciente, adems Concomitante existe el mito de que debe evitarse la analgesia para que dolor, disponibilidad de la va y etiologa del dolor.
previene los efectos negativos que se presentan a corto y Irradiacin el cuadro sintomtico no se modifique y no conduzca a
largo plazo en los casos de dolor no tratado en forma Atenuantes errores diagnsticos -conducta incomprensible a la luz de Si el dolor es de intensidad leve a moderada y el paciente
adecuada. Es muy importante que se realice un Duracin estudios que confirman la eficacia y seguridad de muchos la tolera, la eleccin es la va oral; la subcutnea brinda
diagnstico temprano del dolor y se inicie su tratamiento, Periodicidad frmacos utilizados para el alivio del dolor-; adems, la una biodisponibilidad del 90%. La va endovenosa es la
incluso en fase prehospitalaria, si es posible (6). Horario irritacin peritoneal y el signo de rebote son un arco eleccin luego de una ciruga mayor.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


3. USO DE OPIOIDES EN DOLOR AGUDO
Tulio Gonzalez C, Maria Belen Garcia, Daniel Matheus

Como la regin sublingual es muy vascularizada, esta va gotas y puede administrarse por va epidural. Ha dad hemodinmica, los opioides constituyen la nica agitacin, seguida por la fase de depresin de conciencia.
permite una rpida absorcin del frmaco. aumentado su uso en dolor agudo por carecer de opcin teraputica, si se tiene un catter epidural La miosis pupilar es simtrica y puntiforme (neuronas
metabolitos activos, su rpido inicio de accin y vida analgsico y se contraindican los anestsicos locales. En pupilo constrictoras del ncleo de Edinger Westphal)
La va transmucosa es til en el manejo del dolor media entre 1-2 horas. Su presentacin transmucosa est procedimientos cortos de ginecoobstetricia y ciruga signo patognomnico que se presenta incluso en
episdico, en cuyo caso el medicamento de eleccin es especialmente indicada en el tratamiento del dolor ambulatoria, los opioides lipoflicos (fentanilo) por va pacientes con tolerancia a opioides. La depresin
fentanilo, por su inicio de accin rpido y efecto de corta episdico. intratecal son los ms utilizados, combinados con respiratoria ocurre en menos del 1% de los pacientes
duracin. La Analgesia Controlada por Paciente (PCA anestsicos locales. tratados, no sucede sbitamente, es dosis-dependiente,
siglas en ingls-) puede ser intravenosa o subcutnea y - Hidromorfona: es un derivado de la morfina, cinco veces lenta y gradual, por lo que debe monitorizarse al paciente
el bloqueo neuroaxial se puede realizar por va epidural e ms potente que sta. Su inicio de accin es rpido, brindan mejor calidad del (24). Debido a los efectos directos sobre receptores
intratecal (17). bloqueo anestsico, la recuperacin motora es ms veloz opioides y agonistas, ubicados en centros pnticos,
y, por ende, menor estancia hospitalaria. Los opioides bulbares y medulares, la depresin respiratoria puede
Dolor Agudo Posoperatorio hidroflicos (morfina) tienen mejor biodisponibilidad que ocurrir entre 10-15 min luego de la administracin va
Opioides de Mayor uso los lipoflicos, pero su inicio de accin es ms lento y su endovenosa, 30- 90 min si fue administrado va intramus-
en Dolor Agudo El objetivo es mantener analgesia luego de la ciruga por efecto ms prolongado, por lo que tienen mayor riesgo de cular o subcutnea y ms rpido si el opioide es lipoflico.
va sistmica, a fin de brindar confort y hasta tanto el efectos adversos de comienzo tardo (22,23). Los La sedacin precede la depresin respiratoria, por lo que
- Morfina: es el opioide ms usado para el tratamiento del paciente sea capaz de tolerar la medicacin va oral. Las opioides a usar por estas vas deben estar libres de es importante vigilar el nivel de sedacin (25). A dosis
dolor severo. dosis se deben adecuar a la biodisponibilidad de los presevativos como el alcohol benzilo y de parabenos, moderadas, los agonistas puros como la morfina pueden
Se utiliza para establecer equianalgesia con otros analgsicos e intensidad del dolor. Los opioides ms para evitar neurotoxicidad. provocar apnea y es esperable que dosis equianalgsicas
opioides. Se debe administrar en bolus, 2-3 mg cada 10 utilizados en dolor posoperatorio son tramadol, morfina y de los diversos agonistas puros ocasionen el mismo
minutos, sin sobrepasar la barrera de 15 a 20 mg en fentanilo. Las vas de administracin ms utilizadas son: grado de depresin respiratoria.
episodios agudos. Precaucin en pacientes con intravenosa, en bolus intravenosa en infusin continua Opioides en Analgesia Controlada
insuficiencia renal. (PCA o no) y neuroaxial (20). Se debe establecer por el Paciente (PCA) Los agonistas-antagonistas (pentazocina, butorfanol o
analgesia anticipativa para evitar que al despertar, el nalbufina) y los agonistas parciales (buprenorfina) tienen
- Codena: se indica en dolor moderado. Muchas paciente tenga dolor severo, facilitar su control y reducir Con la PCA se logra una mayor efectividad en la analgesia, dosis techo en la produccin de depresin respiratoria, lo
presentaciones comerciales estn combinadas con los efectos adversos (21). se reducen algunos efectos adversos de los frmacos y cual se debe a sus diferentes perfiles de actividad sobre
acetaminofn o diclofenaco, lo que limita su titulacin. mejora el nivel de satisfaccin del paciente. La morfina es los tipos de receptores de opiodes. En general, estos
Durante las primeras horas luego de la ciruga, la el opioide ms utilizado en PCA y ofrece la posibilidad de frmacos son agonistas de receptores y agonistas
- Tramadol: est indicado en dolor neuroptico agudo y administracin de opioides debe ser intravenosa, lo cual obtener un adecuado control en un corto tiempo. El parciales o antagonistas de receptores , lo cual explica
visceral; su eficacia por va subcutnea est demostrada permite hacer una buena analgesia de rescate al fentanilo ofrece ventajas porque no produce metabolitos que despus de una sobredosis con estos frmacos, es
y su uso en urgencia se justifica porque no libera paciente, dado que por esta va la latencia es ms corta y, activos, lo que lo hace selectivo en pacientes renales, sin rara una depresin respiratoria que comprometa la vida.
histamina, con lo cual se evita la aparicin de rash o por lo tanto, la titulacin ms rpida y efectiva (21). embargo su gran desventaja es su vida media corta (30 Por lo general, la funcin cardiovascular est preservada,
prurito como efecto adverso. Est indicado en dolor minutos) y la consecuente necesidad de mltiples dosis puede ha ber leve bradicardia o hipotensin, condicin
moderado, con la ventaja sobre los AINES de producir En ciruga mayor se utilizan tcnicas ms desarrolladas para mantener una adecuada analgesia (21). que se deteriora de forma secundaria por la hipoxia
menor incidencia de hemorragia gstrica o intestinal, no para el control del dolor, como la tcnica epidural o generada por el compromiso respiratorio y que mejora
daa el rin ni el cartlago articular. Se ha observado intratecal y bloqueos regionales continuos. Los opioides Intoxicacin Aguda con oxigenoterapia, fluidoterapia y vasopresores. El
menor incidencia de tolerancia/abuso con tramadol que va neuroaxial proporcionan adecuada analgesia, aunque por Opioides (IAO) diagnstico de la IAO es clnico, por lo que es fundamen-
con otros opioides. la farmacocintica espinal es muy compleja; actan sobre tal la informacin proporcionada por el paciente, su red
receptores ubicados en la lmina II de Rexed (Sustancia La IAO se puede presentar en un contexto teraputico, de apoyo, la historia situacional y los hallazgos del
Est contraindicado en dolor por infarto agudo del Gelatinosa), por lo que no se produce hipotensin ni accidental o adictivo, as como por intento suicida u examen fsico, con fundamento en la triada clnica clsica.
miocardio (disminuye el ndice cardiaco y el volumen bloqueo motor. La morfina es el opioide con mayor homicida. Se considera una emergencia mdica que Se debe realizar diagnstico diferencial con hipogluce-
ventricular), riesgo de sndromes convulsivos o selectividad medular. Las vas epidural e intratecal compromete la vida del paciente; se caracteriza por la mia, hipoxia, infecciones y otras intoxicaciones con
serotoninrgico o cuando se sospeche dolor abdominal permiten reducir dosis, con mayor duracin de accin y triada clnica de depresin respiratoria, miosis pupilar y depresores del SNC, entre otros.
con leo (18,19). menos efectos secundarios sistmicos, sin embargo, la disminucin del estado de conciencia. El nivel de
seguridad es estrictamente dosis-dependiente. conciencia puede variar desde euforia hasta disforia y
- Oxicodona: efectiva en su formulacin de liberacin desde somnolencia hasta coma profundo. Ver Escala de Tratamiento de la IAO
inmediata. La eficacia analgsica de los opiodes epidurales, solos o Ramsay, pg 119. a.- Medidas generales
en combinacin con anestsicos locales, es superior a la La intoxicacin puede tener una fase inicial de excitacin Oxigenoterapia: mediante el uso de mscaras venturi
- Fentanilo: se absorbe por las mucosas en forma de de los opioides parenterales. En situaciones de inestabili- que cursa con tinitus, actividad sensorial exaltada, inquietud y (Ventimask) o a travs de mascarillas con reservorio que
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


3. USO DE OPIOIDES EN DOLOR AGUDO
Tulio Gonzalez C, Maria Belen Garcia, Daniel Matheus

permiten aportar mayores concentraciones. Los criterios En el tratamiento de la IAO tambin son tiles naltrexona
para intubacin orotraqueal son: incapacidad para y nalmefene. La primera es un potente antagonista de
ventilar con mascarilla y amb, pobre oxigenacin a pesar larga duracin, con una vida media de 8 a 12 horas, que se
de ventililacion adecuada e hipoventalacin a pesar de la administra por va oral y es til com o tratamientocoadyu-
dosis repetida de los antagonistas usados. vante de desintoxicacin; no se recomienda en emergen-
cia, ya que da lugar a sndrome de abstinencia por 72
horas.
Permeabilizacin de va venosa perifrica: a
fin de administrar medicamentos y fluidos endovenosos. El nalmefene es un antagonista de vida media mayor que
Lavado gstrico: en caso de administracin oral del la naloxona, si se administra va intravenosa (4-8 horas);
pioide, incluso si la ingestin ocurri ms de 6 horas se puede usar va endovenosa, intramuscular u oral, con
antes, porque estos frmacos retardan el vaciado un tiempo para alcanzar niveles mximo de 1,5 horas; su
gstrico. Si hay depresin del estado de conciencia, biodisponibilidad por va oral se estima en 40-50%, con
primero se realiza la intubacin y luego el lavado gstrico. una concentracin mxima a las 1-3 horas; se administra
No debe inducirse el vmito. Se indica carbn activado y en dosis de 0,1 mcg/kg a 0,25 mcg/kg hasta alcanzar el
el uso de un catrtico. La diuresis forzada no est efecto deseado; su ventaja est en que produce una
indicada. La monitorizacin del paciente debe incluir reversin ms duradera, lo que evita la sedacin causada
evaluacin de signos vitales, examen fsico, oximetra de por la naloxona. Si se produce un sndrome de abstinen-
pulso, eletrocardiograma, control hematolgico, cia en un farmacodependiente, este puede prolongarse.
glicemia, electrolitos sricos, gasometra, Rx trax. En adultos no dependientes de opioides la dosis indicada
es 0.5 mcg/kg.
b.- Tratamiento Especfico
Se basa en la administracin de su antagonista especfico
(naloxona), cuya finalidad es revertir el efecto opioide. Si Recomendaciones
no hay depresin respiratoria, la dosis inicial es 0,01 mg/
kg, pero si est presente o hay paro respiratorio la dosis Se deben tomar precauciones al indicar opioides y
es de 0.03 mg/ kg. Estas dosis se administran tantas tomar en cuenta la comorbilidad del paciente, su edad e
veces sea necesario, valorando fundamentalmente el interacciones medicamentosas.
estado de las pupilas y la funcin respiratoria.
El opioide se indica segn la intensidad del dolor.
La naloxona puede ser administrada por va intratraqueal, En dolor agudo severo se deben usar agonistas puros.
sublingual, intramuscular y subcutnea; no es efectiva Se recomienda descartar antecedentes de probable
por va oral. Debe administrarse al inicio de la ventilacin abuso de sustancias.
para evitar el cierre de la glotis, ya que ello aumenta la Hay que educar al paciente y a su red de apoyo.
presin intratorcica y puede desencadenar un edema Establecer medidas de educacin y difusin para el uso
pulmonar. La respuesta suele ser inmediata y el paciente seguro y racional de opioides entre el personal de salud.
despierta rpidamente; si no hay ninguna respuesta tras
la administracin de 10 mg de naloxona es improbable
que los opioides sean la causa del estado del paciente. Si
la intoxicacin es por pentazocina, codena, buprenor-
fina, propoxifeno o metadona, la dosis recomendada es
10 veces mayor (0,1 mg/kg). Debido a que la vida media
de la naloxona es de 7-40 minutos y la de la mayora de
los opioides es de ms de 30 minutos (la de la herona es
de 60- 90 min) la depresin respiratoria y el coma pueden
reaparecer, por lo cual se debe administrar con frecuencia
perfusin intravenosa continua con naloxona en dosis de
0,4-0,8 mg/h (26,27).
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


3. USO DE OPIOIDES EN DOLOR AGUDO
Tulio Gonzalez C, Maria Belen Garcia, Daniel Matheus

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Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


4. USO DE OPIOIDES EN DOLOR POR CNCER
Eva Duarte, Mariela Hidalgo, Maria Alejandra Granados

Entre un 20% y 40% de los pacientes con cncer presenta continuo o episdico, pobremente localizado, descrito El mismo se realiza en tres niveles que se encuentran sostenidos, con dosis adaptadas a la severidad del dolor
dolor al momento del diagnstico. El 80% de los adultos como compresin profunda y puede referirse tambin a una descritos en la Escalera Analgsica publicada por la OMS, y con evaluacin continua de los resultados que podrn
con cncer avanzado experimenta dolor (1). Los opioides zona cutnea. Ejemplo: dolor tipo clico, o espasmdico. El teniendo como premisa la valoracin del paciente: Dolor mejorar a medida que haya menos actividad tumoral. En
representan la opcin ms adecuada de tratamiento, ya dolor nociceptivo de intensidad moderada a severa es lo que el paciente dice que le duele (5). La escalera algunos casos se puede considerar utilizar bloqueos u
que el dolor suele intensificarse a medida que avanza la responde bien a los analgsicos opioides. Los analgsicos y analgsica define tres niveles de intensidad de dolor y otros mtodos invasivos (2,4).
enfermedad y requiere de aumento de las dosis. Al no anti-inflamatorios esteroideos y no esteroideos se utilizan para cada uno de ellos, frmacos especficos: b. En el paciente con enfermedad avanzada: se
tener dosis techo, podrn ser utilizados en forma como adyuvantes (6). requiere tratamiento sostenido con opioides, con dosis
incremental por perodos prolongados de tiempo (2). En a. Primer Escaln o Nivel I: dolor leve, con un valor de 1 a adecuadas a la intensidad del dolor. La va oral es la de
este captulo se presentan aspectos del dolor por cncer b.- Dolor neuroptico: se produce por dao del Sistema 3 puntos en la escala de Evaluacin Visual Anloga (EVA). primera eleccin. Las vas parenterales son tiles en dolor
y su tratamiento con analgsicos opioides. Nervioso Central (SNC) o Perifrico (SNP). Se caracteriza Se recomiendan paracetamol o AINES, asociados o no a agudo o cuando el paciente no tolera la va oral. Si el
por ser urente o presentarse con paroxismos de dolor que adyuvantes, de acuerdo a los componentes del dolor. paciente presenta una ingesta limitada, la ms recomend-
asemejan: descargas elctricas, cambios de temperatura, b. Segundo Escaln o Nivel II: dolor moderado, con un able es la va subcutnea (1). Tambin se deben anticipar
ardor, sensacin de quemadura, pinchazos de agujas o valor de hasta 6 puntos en la escala de EVA. Deben y tratar los sntomas relacionados con el uso sostenido de
1.- Dolor por Cncer alfileres, disestesias o calambres. Ejemplo: compresiones administrarse opioides dbiles como codena, tramadol e opioides, como el estreimiento. (9). Debe abordarse el
radiculares o neuropatas. Los opioides tienen buen hidrocodona. dolor total, adoptando otras medidas de soporte
En el paciente con cncer avanzado, el dolor no es un efecto en el dolor neuroptico, pero debe complemen- Su presentacin puede ser en combinacin con paraceta- nutricional, psicolgico y de rehabilitacin,que deben
evento aislado, es una situacin de carcter prolongado, tarse su tratamiento con neuromoduladores y antidepre- mol o AINES. Tomando en cuenta que los opioides enfocarse en mantener la funcin del paciente el mayor
cambiante y multifactorial. sivos; en algunos casos es necesario utilizar esteroides dbiles tienen techo teraputico, con dosis mximas de tiempo posible. El soporte psicosocial a la familia y
como adyuvantes (2,7). En pacientes con cncer, el dolor 400 mg de tramadol oral o parenteral y 400 mg codena paciente previene el sufrimiento generado por el avance
El concepto Dolor Total es la sumatoria de muchos se relaciona con cuatro aspectos del tratamiento de la oral. (8) de la enfermedad (5). En pacientes con metstasis seas,
factores ensamblados en un todo indivisible que causan enfermedad que modifican su intensidad, progresin y c. Tercer Escaln o Nivel III: dolor severo, a partir de 7 la radioterapia es uno de los principales tratamientos
sufrimiento al paciente y su familia, tales como: manejo farmacolgico. puntos en la escala de EVA. Los opioides fuertes para aliviar el dolor, controlar los sntomas neurolgicos y
afecciones fsicas (dolor, limitacin funcional, constituyen la primera lnea de tratamiento y la morfina, prevenir la compresin medular (2).
mutilacin), psicolgicas (depresin, ansiedad, angustia, Estos aspectos son: por sus cuatro horas de vida activa, es fcil de titular y es c. En el paciente en etapa terminal avanzada: con
ira), sociales (problemas familiares, econmicos) y a. El tratamiento activo: el tratamiento oncolgico el estndar de este grupo de medicamentos de alta deterioro progresivo de su funcin y que depende del
existenciales (prdida de la esperanza y el sentido de la produce alivio y control del dolor (2). eficacia analgsica que incluye otros frmacos como: cuidado de otros, el tratamiento y las medidas de soporte
vida) (2,3). El dolor total debe ser tratado en forma b.- Otros sntomas concomitantes: prevencin de otros metadona, oxicodona, hidromorfona fentanilo y se enfocan en mantener la funcin, el bienestar y el
integral por un equipo multidisciplinario (4). factores asociados al cncer que provoquen dolor por buprenorfina (1,5,8). confort. Un buen control del dolor, requiere aumentar las
ejemplo: fatiga, estreimiento, prevencin del linfedema, dosis de opioides y de adyuvantes si el dolor se
La causa ms frecuente de dolor oncolgico es la invasin gastritis, etc (8). En los tres escalones debe aprovecharse el sinergismo de incrementa; se debe considerar que, en la medida que
tumoral directa (75-80%). El dolor seo es el ms comn, c.- El avance de la enfermedad o falla del tratamiento la combinacin con AINES y otros adyuvantes. ms se deteriora el paciente, aparecern factores que
seguido por la infiltracin de los nervios y vsceras huecas curativo: que produce incremento del dolor que debe modifican el metabolismo o la excrecin de los opioides,
o slidas. Entre un 15% y un 25% el dolor es secundario al tratarse a la par del tratamiento activo del cncer. En dolor neuroptico los adyuvantesdeben ser tales como deshidratacin y fallo sistmico (8).
tratamiento (quimioterapia, radioterapia) y en un 3-5% el d.- Estilo de vida: los pacientes con cncer tienen neuromoduladores y antidepresivos,en algunos casos se d. En paciente con muerte inminente: las medidas
dolor es debido a otras causas (3). Al evaluar el dolor dificultad para aceptar la prdida de su autonoma, lo que utilizanAINES (2). deben enfocarse en brindar el mejor nivel de alivio y
debe tomarse en cuenta su gnesis multifactorial, incide en forma negativa en el alivio del dolor. El confort procurando una muerte sin sufrimiento. Por lo
evolucin (agudo o crnico), tipo (nociceptivo y tratamiento del dolor debe orientarse a medidas general, el paciente no tolera la va oral y los medicamen-
neuroptico) y frecuencia: (constante y episdico) (5). psicosociales y de ahorro de energa como: bajar el ritmo Tratamiento con Opioides tos se administran por va subcutnea o intr avenosa. La
de trabajo o actividad, tomar descansos, y otras medidas va intramuscular debe evitarse (8). La meperidina, el
no farmacolgicas (2,5,8). Seleccin del tratamiento y vas de dexpopropoxifeno, los opioides agonistas/antagonistas
Tipos de dolor administracin y los cckteles estn contraindicados para uso en dolor
El tratamiento del dolor se debe adecuar a los cambios en el por cncer.
a.- Dolor nociceptivo: se origina con la activacin de los Tratamiento del Dolor por Cncer mismo, producidos por la progresin de la enfermedad (8).
nociceptores debido a dao tisular. Puede ser somtico o
visceral. El primero es un dolor sordo, profundo, bien El tratamiento del dolor por cncer se fundamenta en la a.- En las etapas tempranas y durante el tratamiento Dosificacin
localizado, que vara o se exacerba por el dao de terapia farmacolgica con analgsicos opioides que curativo: el tratamiento del dolor se puede indicar como Establecer la terapia efectiva para el dolor es un proceso
estructuras somticas (piel, msculo, hueso). Ejemplo: generalmente se prescriben con otros medicamentos tratamiento de apoyo a la terapia activa del cncer. Se que requiere evaluacin constante de resultados y
dolor por metstasis seas. El dolor visceral puede ser adyuvantes. pueden administrar analgsicos por perodos cortos o reajuste subsecuente del tratamiento (8).
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


4. USO DE OPIOIDES EN DOLOR POR CNCER
Eva Duarte, Mariela Hidalgo, Maria Alejandra Granados

El proceso se inicia con titulacin, o administracin de cuenta la dosis de titulacin adecuada, administrada en Los aumentos de la DHF se realizan cuando se utilizan de dolor y cuidados paliativos, por mdicos especialistas
opioides a intervalos cortos y dosis de rescate hasta intervalos de tiempo de acuerdo a la vida media del ms de tres DR, con lo cual se reajusta la dosis de y con adecuada vigilancia al paciente y la familia
aliviar el dolor, es durante los primeros dos das que se medicamento. Para lograr un control continuo del dolor se mantenimiento en forma estable. La rotacin de opioides (8,12,16).
hacen los reajustes ms importantes para establecer el recomienda el uso de presentaciones de liberacin se indica en los casos que el paciente necesita otra va de
requerimiento analgsico del paciente. Luego de titular, controlada (8 a 12 hrs) o transdrmicas (72 hrs), as como administracin o ante el aparecimiento de efectos Efectos Secundarios: se describen con detalle en el
se establece la dosificacin de mantenimiento, que se la utilizacin de dosis de rescate cuando se presenta dolor adversos y pobre alivio del dolor al incrementar la dosis. captulo de Farmacologa. Siempre que se inicia
indica en un horario fijo para el control del dolor continuo episdico. Las indicaciones y el procedimiento de rotacin de tratamiento con un analgsico opioide aparecen efectos
o basal, y debe complementarse con el establecimiento opioides se describen ampliamente en el captulo adversos, algunos de adaptacin, los cuales pueden
de dosis de rescate con opioides de liberacin rpida Dolor episdico (breakthrough pain): Se presenta en el respectivo. desaparecer luego de la primera semana de tratamiento,
intervalo entre una dosis y otra. Generalmente es abrupto,
para tratar episodios o exacerbaciones de dolor, tales como nusea, vmito, somnolencia; y otros
agudo y muy intenso (ms de 7 en EVA). Se describe como
generalmente se utiliza el mismo opioide que se utiliza en
una exacerbacin corta del dolor en pacientes que tienen d. Retiro gradual de opioides: permanentes como estreimiento, que es el efecto
horario fijo (5,11). (ver captulo de la Gua sobre Titulacin control basal del dolor y se debe administrar una dosis de la disminucin del dolor (por disminucin de secundario ms comn, no desaparece con el tratamiento
y Rotacin de Opioides). rescate para aliviarlo (8). Por consenso, los autores de la reaccin inflamatoria o como respuesta crnico, es dosisdependiente y requiere de profilaxis
este Manual recomiendan que la dosis de rescate sea un al tratamiento activo) es indicacin de reducir el opioide desde el momento que se inician los opioides, con una
a.Titulacin 10% de la dosis total de 24 horas y siempre deben en forma gradual. El retiro abrupto ocasiona sntomas dieta adecuada, hidratacin y uso diario de laxantes y
Es el medio por el cual se inicia el tratamiento hasta realizarse con formulaciones de liberacin inmediata. severos de abstinencia. Los parmetros para iniciar el ablandadores de heces con horario fijo, mientras dure el
establecer la dosis ptima; en el caso de los opioides proceso de reduccin son: tratamiento de opioides para el dolor (13,14,16).
existe la ventaja de no tener techo teraputico, aunque el El dolor episdico se divide en tres tipos: 1. El paciente est aliviado del dolor
incremento de las dosis para alcanzar el alivio puede i) Dolor irruptivo: el que se presenta de repente y sin 2. No utiliza dosis de rescate, o lo hace espordicamente.
limitarse ante la aparicin de efectos adversos causa aparente. 3. Presenta somnolencia moderada a severa. Conclusiones
incontrolables o signos de toxicidad (5,9). Esto implica ii) Dolor incidental: el que se presenta relacionado a un Se recomienda disminuir la dosis fija en 20% por da, con
que el paciente debe alcanzar un nivel de alivio del dolor evento (ej.: movimiento, estornudo, orinar, etc.). Las reajuste de la dosis de rescate al 10% de la nueva dosis 1. La importancia del manejo efectivo del dolor por cncer
que permita su funcionalidad. La dosis adecuada es dosis de rescate pueden ser administradas previo al dolor total de opioide en 24 horas. Esta disminucin puede va mas all de la analgesia, abarca la calidad de vida del
causado por el evento cuando este es predecible (30 min
aquella que alivie al paciente (10). Si la dosis se sigue hacerse cada 2 a 3 das hasta retirarlo (5,8,12,16). paciente y su capacidad de vivir en familia y en sociedad.
antes por va parenteral o 1 hora antes por va oral).
incrementando despus del nivel de alivio, se producir 2. El dolor total requiere de un equipo multidisciplinario
iii) Dolor al final de la dosis: el que se presenta al final del
sedacin y, a mayores dosis, mayor toxicidad (8). intervalo de la dosis utilizada para el control de dolor e. Ventajas y Riesgos de la Metadona responsable del abordaje farmacolgico y del manejo de
basal. como Medicamento del dolor oncolgico en atencin los estresores psicosociales.
En dolor moderado: se puede iniciar con titulacin de primaria La metadona es una excelente opcin para el
opioides agonistas puros y adyuvantes, advirtiendo al Se debe llevar un rcord escrito de horario y cantidad de tratamiento del dolor por cncer, tanto de primera lnea 3. En dolor severo se deben utilizar opioides por va
paciente y familiares sobre los efectos transitorios las dosis de horario fijo una vez alcanzado el alivio. como para efectuar rotacin. Es significativamente ms parenteral, preferiblemente subcutnea.
iniciales para evitar el abandono del tratamiento, los Pacientes que requieres ms de 3 rescates al da se debe potente que la morfina, ya que cuando se rotan, a mayor
cuales se tratarn agresivamente. Opioides dbiles ajustar la dosis diaria total (sumando la dosis total de los dosis de morfina, se requiere menos dosis de metadona. 4. La dosis adecuada de un analgsico es la que alivia el
combinados con paracetamol: 1 tableta por va oral cada rescates a la dosis total de 24 horas) (8). En pacientes que dolor, el objetivo es obtener el mximo beneficio con la
4 a 6 horas. Respetar dosis techo de ambos componen- requieres dosis de rescate en la madrugada puede Dada su farmacocintica y farmacodinmica, nica entre menor cantidad posible de efectos adversos, por lo que
tes, se puede prescribir la mitad de la tableta como duplicarse la dosis nocturna para evitar la interrupcin del el grupo de los opioides, el reajuste de dosis debe ser se recomienda el uso de adyuvantes.
rescate, siempre que la presentacin no sea de liberacin sueo por la administracin del medicamento (4,8,11) constante (al menos cada 3 das). Es una opcin
controlada. adecuada en pacientes con fallo renal, ya que no produce 5. El alivio del dolor mejora la calidad de vida, porque
metabolitos txicos, pero su vida media suele incremen- optimiza el sueo, lo cual debe diferenciarse del
En dolor severo: la titulacin se puede hacer utilizando tarse cuando existe fallo heptico. En comparacin con fenmeno de somnolencia producido por los opioides.
morfina intravenosa o subcutnea (ver Captulo de otros opioides, su bajo costo es una notable ventaja. La
Titulacin y Rotacin de opioides). En medios sobredosificacin con metadona no es evidente a corto
hospitalarios, donde hay mayor tecnologa disponible, la plazo, se presenta con toxicidad tarda, sedacin excesiva
titulacin se puede realizar utilizando infusin continua o c. Incremento y Rotacin de Opioides: y depresin respiratoria, aunque tambin puede
con Bombas de Analgesia Controlada por el Paciente (PCA el avance de la enfermedad o el aparecimiento de tolerancia, un observarse sin que exista relacin con la dosis prescrita.
siglas en ingls-). fenmeno normal que consiste en necesitar mayores
dosis para lograr el mismo efecto de alivio cuando se La sobredosificacin e intoxicacin no responden con
b. Dosis de mantenimiento utilizan opioides por perodos de tiempo prolongados, naloxona ni con otro antagonista. Por lo anterior,
- Dosis de Horario Fijo (DHF): se establece tomando en hacen necesaria la utilizacin de ms DR por da. solamente debe ser manejada en centros especializados
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


4. USO DE OPIOIDES EN DOLOR POR CNCER
Eva Duarte, Mariela Hidalgo, Maria Alejandra Granados

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Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


5. OPIOIDES EN DOLOR CRNICO NO ONCOLGICO
Paola Andrea Daz, Marcela Gonzlez, Liliana De Lima, John Jairo Vargas, Ralyma Mrquez, Gilda Gmez.

Nota aclaratoria: Este captulo se refiere al dolor crnico Somtico: Producido por la excitacin anormal de Anloga (EVA) En DCNO se debe:
que persiste por ms de tres meses en pacientes no nociceptores somticos superficiales o profundos (piel, Haber agotado antes otras posibilidades de tratamiento Enfatizar el objetivo del tratamiento: reducir la intensidad
terminales. Las recomendaciones de tratamiento en musculoesqueltico, vasos, etc). especfico del dolor por lo menos 30% y mejorar la funcionalidad
pacientes terminales o en pacientes con condiciones Visceral: Producido por la excitacin anormal de Considerar la evidencia relacionada a su efectividad Tener un acuerdo detallado sobre el tratamiento con
progresivas y avanzadas se incluyen en otros captulos de nociceptores viscerales. (Tabla 1) (8). opioides
este Manual. Usar un formato por escrito para llevar a cabo los datos
Valoracin del dolor: La evaluacin Se debe plantear el tratamiento con opioides frente a un
dolor crnico moderado a severo, que impacte en la
del inicio de tratamiento, responsabilidades del equipo de
la clnica de dolor, expectativas de la terapia y educacin
Introduccin del dolor de estos pacientes debe capacidad funcional y calidad de vida del paciente y en el del paciente y familia.
tener en cuenta los siguientes cual los beneficios superan los riesgos (8). Proveer indicaciones para disminuir o suspender el
El dolor crnico es un problema de salud pblica debido a campos (5): tratamiento (Inadecuado logro de objetivos, efectos
su elevada prevalencia y a los altos costos que implican En la toma de decisin de iniciar terapia con opioides, es adversos intolerables, inadecuada conducta con el manejo
su diagnstico, tratamiento y la ausencia laboral. La 1. Historia clnica til responder estas cuatro preguntas (9): de opioides)
Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP 2. Rasgos de personalidad y temperamento Estar preparado para las visitas de seguimiento y
por sus siglas en ingls) describe el dolor crnico no 3. Nivel de depresin o angustia Son efectivos lo opioides para estos pacientes? asesoramiento de soporte
oncolgico (DCNO) como aquel que persiste despus del 4. Reporte del dolor y limitaciones en la funcionalidad El riesgo de adiccin sobrepasa el beneficio que obtendr El paciente y el mdico deben tener la capacidad de
tiempo normal para que sane una lesin. Este periodo de (Actividades de la vida diaria) el paciente? comprometerse a cumplir las recomendaciones de control
curacin puede ser inferior a un mes o superior a seis 5. Descripcin del dolor Este paciente ya es o tiene un riesgo mayor de adiccin al (lugar y fechas de visitas, intervalos entre estas, obtencin
meses, por lo que se decidi tomar un periodo de tres a.Caractersticas del dolor: descripcin, intensidad, opioide? del medicamento por un solo prescriptor, farmacia
meses como lmite (1). El DCNO tambin puede estar localizacin, duracin, etc. Se puede tratar ese dolor de otra manera? designada para la compra segn disponibilidad local) (9).
asociado a una enfermedad crnica que provoca dolor b. Qu lo alivia; qu lo empeora Tratamiento de dolor crnico no oncolgico con opioides (6,
continuo o dolor episdico durante largos periodos de c. Tratamiento anterior y actual (adherencia teraputica, Y valorar: 8, 12):
tiempo (2). analgsicos, terapia y procedimientos previos) Historia de abuso sexual
Se debe evitar el uso del trmino dolor crnico benigno d.Consecuencias del dolor Antecedentes personales, familiares o amigos cercanos 1. La dosis del opioide se debe individualizar segn:
para diferenciarlo del dolor por cncer. El DCNO no tiene e.Estrategias para aliviar/prevenir el dolor de uso de alcohol o drogas (alcohol, marihuana, tabaco, a.Intensidad del dolor mayor de 5 en EVA
nada de benigno sino todo lo contrario y resulta en f.Creencias sobre la causa, dolor y su tratamiento benzodiacepinas, opioides, cocana, anfetaminas, b.Caractersticas del paciente (edad y comorbilidad)
consecuencias negativas en la salud fsica y mental del g.Factores sociales, econmicos, ocupacionales y legales barbitricos, alucingenos, solventes) c.Riesgo de eventos adversos
paciente y en las actividades diarias, la autonoma y el que influencian el sntoma. Antecedentes personales de uso de medicacin no
empleo, ocasionando un deterioro en la calidad de vida prescrita o tratamiento para dependencia 2. Iniciar a dosis baja, incrementar gradualmente y
(3). Tratamiento del DCNO: El manejo del DCNO debe estar Antecedentes penales monitorizar efectividad analgsica hasta obtener la dosis
basado en un enfoque multidisciplinario que incluye Antecedentes de test en orina para deteccin de ptima (mejora de dolor en 30%, sin picos de dolor y sin
Epidemiologa aspectos mdicos, psicolgicos y debe involucrar sustancias efectos adversos descontrolados).
Aunque no hay datos epidemiolgicos exhaustivos, se medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. El objetivo
estima que el 11 a 35% de la poblacin sufre de DCNO (4). del tratamiento es lograr el alivio del dolor y la Se consideran de mal pronstico para el control del DCNO 3. Incrementar la dosis en 25-50% de la dosis previa cada
La mayora de estos pacientes con DCNO consultan en la reincorporacin del paciente a sus actividades con opioides los casos de diagnstico poco claros, tres a cinco das, segn efectos adversos.
Atencin Primaria. Las principales afecciones son la habituales (6). pacientes con asuntos penales o de compensacin
patologa musculo esqueltica, y de stas, el dolor Utilidad de los opioides en dolor crnico no oncolgico: pendientes en quienes el dolor es una ganancia secunda- 4. Iniciar terapia con opioides de accin rpida y vida media
lumbar es la ms prevalente (3). Se ha demostrado que los opioides son tiles en el alivio ria, as como aquellos con historia personal o familiar de corta.
del DCNO, aunque la evidencia en relacin a la calidad de abuso de sustancias y enfermedades mentales concomi-
Clasificacin del crnico no oncolgico: Una de las vida y funcionalidad no ha sido concluyente (7). Los tantes. Algunos tipos de dolor crnico como dolor bajo de 5. Una vez alcanzada la dosis ptima se puede realizar la
clasificaciones ms usadas subdivide el DCNO (1) en dos medicamentos opioides son tiles en pacientes con DCNO espalda, cefalea diaria y fibromialgia con condiciones rotacin a opioides de liberacin retardada, segn la dosis
categoras: si logran disminuir el dolor a un nivel que les permita una sicosociales contribuyentes disminuyen la eficacia del requerida para cada 12 o 24 horas.
1) Neuroptico o no nociceptivo: Producido por estmulo funcionalidad adecuada. tratamiento (10).
directo del sistema nervioso central o por lesin de vas El medicamento a elegir y el perfil de respuesta vara de 6. El tratamiento se complementa con la dosis de rescate en
nerviosas perifricas. Se describe como punzante, persona a persona y depende de las caractersticas de El uso de opioides no est contraindicado en los pacientes caso de dolor episdico, con monitoreo permanente y
quemante y est generalmente acompaado de cada paciente. Antes de iniciar el tratamiento con con riesgo de abuso que tienen dolor severo. La recomen- siguiendo el acuerdo establecido con el paciente. (En
parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y opioides para dolor crnico no oncolgico es fundamental dacin es que el manejo de estos pacientes no se haga en pacientes con historia de abuso o en caso de pacientes con
alodinia. Algunos ejemplos de dolor neuroptico incluyen que se cumplan los siguientes criterios: nivel primario y sean referidos a clnicas multidisciplinarias riesgo de abuso, no se recomienda el uso de rescates y
la neuralgia post-herptica y la neuropata diabtica. de dolor, con personal capacitado en manejo de pacientes deben ser referidos al especialista).
El paciente debe tener un diagnstico definido que con dependencia psicolgica (11).
2) Nociceptivo: Este tipo de dolor es el ms frecuente y se justifique su dolor 7. Los opioides parenterales no son recomendados en el
divide en somtico y visceral. Intensidad del dolor superior a 5 en Escala Visual tratamiento de dolor crnico no oncolgico.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


5. OPIOIDES EN DOLOR CRNICO NO ONCOLGICO
Paola Andrea Daz, Marcela Gonzlez, Liliana De Lima, John Jairo Vargas, Ralyma Mrquez, Gilda Gmez.

En pacientes que durante el tratamiento requieren dosis 1.Periodo que el paciente lleve recibiendo el opioide Tabla 1
altas de opioides (Morfina o dosis equivalente de otros (pacientes con tomas espordicas no requieren de
opioides > 200 mg/da) (6, 8) es necesario: reduccin progresiva) Dolor crnico no oncolgico: opioides ms efectivos
2.Tipo de opioide que est recibiendo
1. Revalorar el dolor 3.Experiencia del mdico que placebo en estudios controlados
a.Clarificar nuevamente el diagnstico
b.Revisar si el opioides es efectivo para el diagnstico Se recomienda reducir hasta el 25% de la dosis diaria Tramadol Fibromialgia
c.Consultar al mdico tratante de la patologa especfica semanalmente y monitorear de cerca. Si aparecen
d.Buscar opciones no opioides disponibles para el control sntomas de abstinencia se debe reinstaurar el 50% de la
del dolor dosis total diaria previa y reducir en un porcentaje menor Opioides fuertes Neuropata diabtica
e.Revisar tratamientos de salud mental la dosis diaria. Neuropata perifrica
2. Valorar factores de respuesta a opioides Recomendaciones para el uso de opioides en DNCO en Neuralgia post-herptica
nivel primario (11):
3.Valorar el riesgo de uso inadecuado de opioide
Dolor de miembro fantasma
1. Los mdicos en atencin primaria deben aprender Dolor relacionado a por debajo de la
4.Solicitar interconsulta y valoracin por clnica sobre el uso racional de opioides en DCNO y aplicar sus
multidisciplinaria de dolor. conocimientos de acuerdo a las recomendaciones lesin de mdula espinal
mdicas, pero deben referir los casos a especialistas si se
Todos los datos de la valoracin integral del paciente, el prolonga el uso de opioides o si se presenta toxicidad,
Radiculopata lumbar
plan de tratamiento, la discusin de riesgo y beneficios, abuso, o cualquier otra situacin de complicacin. Osteoartritis
as como el consentimiento para el inicio de la terapia y
los objetivos, deben estar documentados en el expedien- 2. Al iniciar la terapia con opioides en DCNO es necesario Artritis reumatoide
te clnico del paciente. Antes de iniciar la terapia con realizar una evaluacin detallada del paciente que incluya
opioides en pacientes con DCNO debe quedar por escrito la informacin sugerida en este captulo. Dolor cervical
el consentimiento del paciente, un acuerdo sobre sus 3. La meta es disminuir del dolor y mejorar la calidad de Dolor de espalda baja
obligaciones con respecto al uso del medicamento, el tipo vida, para lograr la funcionalidad del paciente.
de medicamento y la dosis, los intervalos entre las visitas, Adaptada de: Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain 2010
sitios de dispensacin del medicamento y la persona 4. Antes de iniciar terapia con opioides, verificar que otras National Opioid Use Guideline Group (NOUGG)
responsable de la prescripcin. terapias no opioides y no farmacolgicas han sido
probadas sin lograr resultado.
Descontinuacin/Terminacin del Tratamiento:
Si se considera que la terapia opioide ya no es necesaria 5.Cada paciente debe tener un solo mdico quien
o est fallando, es necesario descontinuar el tratamiento. prescribe y titula los opioides.

Algunos casos en los que se debe descontinuar el 6. Evaluar el riesgo vs el beneficio.


tratamiento incluyen cuando el paciente no reporta
disminucin del dolor despus de dos o tres incrementos 7. Administrar los opioides segn la intensidad de dolor.
de dosis; cuando se presentan efectos adversos
8. Titular la dosis.
intolerables o complicaciones mdicas asociadas al uso
de opioides; y/o cuando hay indicios que el paciente 9. Vigilar seales de uso inadecuado y el riesgo de abuso
utiliza de manera inadecuada el opioide. En estos casos
se recomienda adems de suspender el tratamiento 10.Reevaluar constante para determinar si se estn
siguiendo las instrucciones abajo, tambin solicitar cumpliendo las metas establecidas,
interconsulta y valoracin por la clnica multidisciplinaria 11.Identificar efectos adversos, en especial si se requieren
de dolor. dosis altas o una escalada de dosis rpida.
Para descontinuar o finalizar el uso de opioides en dolor
crnico se deben tener en cuenta los siguientes aspectos
(6,8):
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


5. OPIOIDES EN DOLOR CRNICO NO ONCOLGICO
Paola Andrea Daz, Marcela Gonzlez, Liliana De Lima, John Jairo Vargas, Ralyma Mrquez, Gilda Gmez.

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Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


6. USO DE OPIOIDES EN DOLOR NEUROPATICO
Ariadna Rodriguez, Marco Antonio Narvaez , Patricia Bonilla

El concepto de polifarmacia racional para el manejo de Post ACV: 30.000 Figura 1 Figura 2
dolor est bien establecido y se relaciona con el progreso Neuralgia del trigmino: 15.000 En Espaa se ha
en la compresin de los mecanismos fisiopatolgicos del observado que el dolor neuroptico tiene una alta
dolor y la accin de la medicacin en este proceso. La prevalencia en atencin primaria, rea donde se
formulacin de estrategias para el manejo del dolor debe diagnstica a ms de la mitad de los pacientes. El 11,8%
considerar tambin factores clnicos, a fin de tener xito es dolor neuroptico puro y el 13,4% mixto. Este dolor
en el control del dolor y en la preservacin de las puede durar entre 11 y 23 meses, con una intensidad
funciones del paciente. media superior a 6 puntos en la Escala Visual Anloga
(EVA); una alta proporcin de estos pacientes se refiere a
En este captulo se revisan las caractersticas del dolor los especialistas (4).
neuroptico y su abordaje farmacolgico, con foco en los
analgsicos opioides que han demostrado efectividad en
ciertos modelos de dolor neuroptico, as como en dolor Fisiopatologa del Dolor
nociceptivo. Neuroptico
El dolor neuroptico se genera como resultado de Cuando ocurre la sensibilizacin perifrica, es lgico
Definicin cambios que ocurren en la transmisin normal del Cuando ocurre la sensibilizacin, un estmulo esperar que se produzca el fenmeno de
impulso doloroso. Estas alteraciones han sido detectadas comparable puede provocar un mayor trfico de sensibilizacin central. Realizado por Vctor Tortorici.
Tradicionalmente, el dolor neuroptico se ha definido en las terminaciones nerviosas perifricas, en el Ganglio impulsos nerviosos a lo largo de la va del dolor.
como aquel causado por una lesin o disfuncin del de la Raz Dorsal (GRD), en el asta dorsal de la mdula Tambin puede ocurrir que, en ausencia de estmulos
Sistema Nervioso Central (SNC) o perifrico (1), sin espinal y en la corteza somatosensorial (1). algunas neuronas de la va de transmisin comiencen Figura 3
embargo esta definicin carece de especificidad. a descargar impulsos que llegarn a la corteza,
Adems de los cambios en las neuronas afectadas, se deformando as el sentido bilogico de la sensacin
Debido a que la sensibilidad del sistema nociceptivo est observan modificaciones en las propiedades elctricas de del dolor. Realizado por Vctor Tortorici.
modulada por su adecuada activacin, ha sido difcil las neuronas normales remanentes. El aumento en
distinguir la disfuncin neuroptica de la neuroplastici- factores de crecimiento neural, citocinas y sus
dad fisiolgica, por lo cual el Grupo de Inters de Dolor receptores, produce actividad espontnea de estas Sensibilizacin Central
Neuroptico (NeuPSIGsiglas en ingls-) propuso una neuronas, convirtindolas en posibles blancos de Tanto en situaciones relacionadas a dolor neuroptico,
definicin que encaja en la nosologa de los desrdenes novedosas herramientas farmacolgicas (5). como en otros tipos de patologas que implican incremen-
neurolgicos: el dolor neuroptico es consecuencia tos en la transmisin nociceptiva, la sensibilizacin
directa de una lesin o enfermedad que afecta el sistema perifrica supone que los aferentes primarios estarn
somatosensorial (2). Sensibilizacin Perifrica generando y transportando mayor cantidad de
Cuando ocurre una lesin se producen daos en el tejido informacin de lo normal y que esto, en consecuencia,
afectado. afectar a las neuronas de relevo del asta dorsal medular.
Epidemiologa
Al perderse la integridad celular, se escapan al medio, Esas neuronas tambin se expondrn a un microambiente
La prevalencia estimada de dolor neuroptico en Estados neurotransmisores, neuromoduladores y otras especies neuroqumicamente enrarecido (sopa nociceptiva) y
Unidos, en base a una poblacin de 270 millones, reporta proinflamatorias. De igual manera, el dao puede debido a ello tambin sufrirn una disminucin del En condiciones de reposo, el in magnesio se
3.865.000 casos distribuidos de la siguiente forma (3): modificar la permeabilidad vascular de la zona y umbral de disparo, lo cual se denomina sensibilizacin encuentra bloqueando el canal inico del receptor de
Dolor Neuroptico asociado a lumbalgia: 2.100.000. promover un incremento de molculas participantes en el central (6, 7) (Figs. 2 y 3). NMDA presente en las embranas de las neuronas de
Neuropata diabtica perifrica 600.000 y Neuralgia denominado cctel o sopa nociceptiva. la va del dolor. Debido a la despolarizacin continua,
Post-herptica: 50.000. Sistema de Modulacin Descendente se expulsa al in magnesio, se libera el bloqueo del
Asociado a cncer: 200.000 Este conjunto de molculas provoca una disminucin del Adems de la transmisin del mensajenociceptivo, que canal y se aumenta la conductancia del sodio y del
Lesin de mdula espinal: 120.000 umbral del disparo del potencial de accin, por lo que se sigue una direccin ascendente hasta alcanzar calcio. Esto ltimo contribuye a la activacin de
SDRC tipo 1 y 2: 100.000 incrementa la frecuencia de descarga de las neuronas de estructuras supraespinales, tambin hay un sistema segundos mensajeros, con lo cual se amplifica y se
Asociado a VIH: 100.000 la va del dolor. A este proceso se le conoce como diferente, de direccin descendente, que tiene la distorsiona, an ms, el mensaje nociceptivo (6,7).
Esclerosis mltiple: 50.000 sensibilizacin (Fig. 1) y es perifrica debido a que ocurre capacidad de modular la informacin nociceptiva que Realizada por Vctor Tortorici.
Dolor fantasma: 50.000 fuera del SNC (6). podra alcanzar la corteza cerebral.
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CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


6. USO DE OPIOIDES EN DOLOR NEUROPATICO
Ariadna Rodriguez, Marco Antonio Narvaez , Patricia Bonilla

Entre las estructuras del neuroeje claves para el funciona- ejercer un efecto inhibitorio sobre las neuronas de relevo Tabla 1 - Sntomas sensoriales Negativos del Dolor Neuroptico
miento de este sistema, figuran la sustancia gris trigeminales o medulares (6,8).
periacueductal del mesencfalo, la formacin reticular
del bulbo raqudeo y el asta dorsal de la mdula espinal, Caractersticas Clnicas del Dolor
adems de los ncleos del trigmino. Neuroptico
Las caractersticas clnicas que pueden definir el dolor
El sistema de modulacin tiene dos posibilidades de neuroptico y que lo diferencian de otro tipo de dolor son:
accin. La inhibicin descendente, cuyo objetivo es el 1- Dolor y sntomas sensoriales que persisten despus del
bloqueo de la transmisin del mensaje nociceptivo para perodo de curacin.
producir analgesia, y la facilitacin descendente que 2- Presencia, en grado variable, de signos neurolgicos
favorece la transmisin del mensaje, con lo cual genera sensoriales, manifestados como fenmenos sensoriales
ms dolor. Esta dualidad de accin depende de positivos (causados por el incremento o exacerbacin de
poblaciones neuronales diferentes, con funcionamiento la actividad del sistema nervioso sensorial) y negativos
antagnico, ubicadas en la formacin reticular del bulbo (producto de la disminucin o abolicin de la actividad
raqudeo. En base a este antagonismo, se genera un del sistema nervioso sensorial) (Tablas 1 y 2).
balance entre ambas opciones, que permite mantener
activa la capacidad para percibir dolor cuando sea 3- Presencia, en grado variable, de otros signos
necesario (Fig. 4). neurolgicos, inclusive motores negativos o positivos o
signos autonmicos (9). Cuando se evalan los signos y
sntomas del dolor neuroptico es importante distinguir
Figura 4
entre el dolor espontneo y aquel evocado por estmulos.
El dolor espontneo se presenta en ausencia de
estmulos y puede ser continuo o intermitente.

Este tipo de dolor puede tener diferentes cualidades


como quemante, pulsante o punzante. El dolor continuo Tabla 2 - Sntomas sensoriales Negativos del Dolor Neuroptico
espontneo est siempre presente aunque con
variaciones en su intensidad. El dolor intermitente
espontneo es episdico y su duracin es breve cuando
ocurre; este dolor es paroxstico y de calidad punzante o
como descarga elctrica.

El dolor evocado por estmulos comprende la alodinia y la


hiperalgesia (10). Adems, los pacientes con dolor
Algunos eferentes provenientes del tallo cerebral neuroptico pueden presentar sensaciones anormales
pueden contribuir a incrementar el trfico de como disestesias y parestesias.
informacin nociceptiva a nivel medular. Este tipo de
influencia moduladora es conocida como facilitacin Finalmente, una caracterstica importante es la
descendente. Realizada por Victor Tortorici. naturaleza dinmica del dolor neuroptico, ya que como
consecuencia de los fenmenos de neuroplasticidad que
En diferentes modelos experimentales empleados para se producen en el sistema nervioso, los signos y sntomas
estudiar al dolor neuroptico se han puesto de manifiesto varan durante el desarrollo de la enfermedad.
fallas en el sistema de inhibicin descendente, las cuales
pueden ser de diversa ndole, incluyendo prdida de
interneuronas inhibitorias y/o disminucin de los Tratamiento
neurotransmisores involucrados, en particular, de
opioides endgenos (encefalinas, en dorfinas), o de El manejo del dolor neuroptico es complejo, por lo cual
serotonina y noradrenalina, sin los cuales no se puede requiere de un equipo multidisciplinario que incluya
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


6. USO DE OPIOIDES EN DOLOR NEUROPATICO
Ariadna Rodriguez, Marco Antonio Narvaez , Patricia Bonilla

terapia no farmacolgica como rehabilitacin, apoyo Tabla 3 complejo, la efectividad no siempre es predecible; la
psicosocial y, en ocasiones, tratamiento quirrgico; dosis juega un rol importante y los efectos adversos son
tambin se deben realizar bloqueos nerviosos y comunes.
procedimientos invasivos, mientras que la terapia
farmacolgica es el pilar fundamental, basada en El tratamiento se hace complejo por diversos factores:
antidepresivos, anticonvulsivantes, anestsicos locales,
analgsicos tpicos (11-13) y opioides. Los opioides que Controversia en la literatura
cuentan con evidencias para su recomendacin son: Experiencia clnica y mdica, que no es siempre
oxicodona, morfina, metadona, levorfanol, fentanil y contundente al momento de ofrecer un acercamiento en
tramadol (14- 17). el desarrollo de tratamientos del dolor neuroptico.
Respuesta individual: se ha observado una importante
Los medicamentos para aliviar el dolor se clasifican por diferencia en cuanto a la respuesta al uso de frmacos
lneas, en funcin de su eficacia y perfil de efectos opioides (20).
secundarios. Tabla 3 (12,14,18).
Los opioides han demostrado eficacia en estudios
- Primera lnea: antidepresivos tricclicos, ligandos de aleatorios y metaanlisis en pacientes con diversas
canales de calcio, inhibidores selectivos de la recaptacin condiciones de dolor neuroptico central o perifrico,
de serotonina y noradrenalina y lidocana tpica. tales como neuropata diabtica dolorosa, neuralgia post
- Segunda lnea: tramadol y opioides. herptica y dolor de miembro fantasma.
- Tercera lnea: antiepilpticos, antidepresivos,
antagonistas NMDA, capsaicina tpica y canabinoides. Las circunstancias en las cuales los analgsicos opioides
y tramadol pueden ser considerados como tratamiento de
La amitriptilina y la imipramina son antidepresivos primera lnea en dolor neuroptico son (14,18):
tricclicos considerados de primera lnea para el manejo
del dolor neuroptico crnico. Si se presentan efectos Episodios de exacerbacin del dolor severo.
secundarios con estos frmacos, la segunda eleccin Dolor neuroptico agudo
deben ser los inhibidores de la recaptacin de noradren- Dolor neuroptico de origen oncolgico.
alina y serotonina, cuya eficacia es menor, pero son ms Al inicio del tratamiento con los medicamentos de
seguros (11). primera lnea, hasta que aparece la actividad analgsica.

La gabapentina ha mostrado eficacia en neuropata En mltiples estudios se hace referencia a que los
diabtica, neuralgia posherptica, dolor neuroptico analgsicos opioides deben ser reservados para
mixto, dolor de miembro fantasma. pacientes que han tenido una respuesta fallida o mala
tolerabilidad a diferentes medicamentos, sin embargo,
La pregabalina hasta el momento ha mostrado eficacia en hay investigaciones que demuestran que proveen un
neuropata diabtica, neuralgia posherptica, dolor alivio rpido del dolor, por esta razn y por su eficacia, se
neuroptico por lesin medular y fibromialgia, adems de les considera de primera lnea en circunstancias clnicas
mejorar el sueo, el humor y la calidad de vida. Son bien seleccionadas.
tolerados, sin interaccin medicamentosa (19).
La mayora de los estudios concluyen que la intensidad
La carbamazepina es la droga de eleccin en la neuralgia del dolor disminuye significativamente si se asocian
del trigmino, si persiste el dolor se puede combinar con opiodes al tratamiento de base. El opioide de mayor uso
tramadol u otros opioides. en dolor neuroptico es tramadol, si la intensidad del
dolor es leve o moderada. Los opioides fuertes como
En neuralgia posherptica se recomiendan antidepresi- oxicodona o metadona son la primera opcin para el
vos tricclicos, pregabalina, parches de lidocana 5% y dolor severo en patologas como neuralgia posherptica,
opioides, dependiendo de la intensidad del dolor (11,13). Fuente modificada Dra. Bonilla P. (11,12,13) neuropata diabtica y polineuropatas de origen
El manejo de pacientes con dolor neuroptico crnico es diferente.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


6. USO DE OPIOIDES EN DOLOR NEUROPATICO
Ariadna Rodriguez, Marco Antonio Narvaez , Patricia Bonilla

Las siguientes recomendaciones deben ser tomadas en


cuenta para poder realizar un tratamiento seguro y
efectivo en dolor neuroptico:

La clave principal para el xito del tratamiento es el


diagnstico correcto.
Existe un gran arsenal teraputico con gran efectividad
entre los que se encuentran anticonvulsivantes,
antidepresivos, opioides y agentes tpicos.
El uso de Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES) no
ha demostrado ninguna efectividad.
Los mecanismos de produccin de dolor neuroptico
son muchos, lo que en muchas ocasiones condiciona la
necesidad de asociar medicamentos de diferentes
mecanismos de accin, a fin de optimizar el tratamiento.
La dosis efectiva inicial del opioide depender de cada
circunstancia clnica especfica.
El riesgo de abuso de los analgsicos opioides,
observado en pacientes con dolor crnico neuroptico,
debe tomarse en cuenta.

Los mltiples metanlisis y estudios clnicos aleatorios


concluyen que el uso de opioides en dolor neuroptico
logra una respuesta positiva y significativa en
comparacin con placebo. La poca cantidad de
estudios formales en el tratamiento del dolor crnico
es una seria limitante.

El verdadero objetivo de la terapia del dolor


neuroptico es brindar alivio adecuado del dolor,
mejorar la calidad de vida y mejorar la capacidad
funcional del paciente (21).
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

CUARTA PARTE: USO DE OPIOIDES


6. USO DE OPIOIDES EN DOLOR NEUROPATICO
Ariadna Rodriguez, Marco Antonio Narvaez , Patricia Bonilla

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Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

QUINTA PARTE:
USO DE OPIOIDES
EN POBLACIONES ESPECIALES

1. DOLOR AGUDO EN NIOS


1

2. DOLOR CRONICO EN NIOS


2

3. USO DE OPIOIDES EN EL ADULTO MAYOR


3

4. USO DE OPIOIDES EN PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS


4
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

QUINTA PARTE: USO DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES


1. DOLOR AGUDO EN NIOS
Yuriko Nakashima, Sandra Florez , Silvia Rivas

El dolor es un sntoma frecuente en el contexto agudo. dolorosa, lo que se convierte en un reto para la ciones plasmticas de albmina y 1 glicoprotena cida, Manejo del Dolor Posoperatorio
Debe ser considerado el quinto signo vital, por lo tanto es evaluacin del dolor (1). los cuales estn disminuidos al nacimiento. Los menores Se debe administrar opioides en el manejo posoperato-
necesario evaluarlo y registrarlo. Mientras no se tenga niveles plasmticos de protenas resultan en una mayor rio para mitigar el dolor y brindar confort al paciente,
conciencia de realizar una evaluacin rutinaria del dolor, Para fines prcticos las escalas pueden ser divididas en: fraccin de droga libre, farmacolgicamente activa, pero tambin para maximizar la funcin y minimizar los
difcilmente podr ser tratado de manera adecuada (1). aumentando la posibilidad de toxicidad (17). efectos traumticos del acto quirrgico y anestsico en
Mtodos de Auto-Reporte el perodo de recuperacin. La analgesia ha sido
En nios, la mayor parte de dolor proviene de entidades Considerados como el patrn de referencia. En estas Sistemas Hepticos Enzimticos utilizada como una de las ms importantes estrategias
como trauma, ciruga, procesos inflamatorios y quemadu- escalas el pequeo podr cuantificar el dolor (desde NO Las velocidades de maduracin enzimtica varan en cada para modificar la respuesta del cuerpo al estrs y as
ras. Existen diferentes intervenciones para el manejo del dolor hasta el mximo dolor). Se utilizan diferentes individuo, pero en la mayora, el metabolismo ha poder tener una recuperacin ms eficaz. Es importante
dolor, que incluyen mtodos farmacolgicos y no escalas como son (8-12): madurado a los 6 meses. La actividad de la glucuroni- identificar el opioide ms apropiado para lograr una
farmacolgicos. Este captulo describe el uso de los dacin en el feto y el recin nacido es de un 10%-30% buena analgesia sin efectos colaterales que sean de
opioides como terapia analgsica. Escala de Caras comparada con el adulto (17). En nios de 2 a 6 aos hay mayor intensidad que el dolor (3). Existen muchos mitos
Las ms utilizadas son las de Bieri en las que se grafican un aumento del aclaramiento heptico y ello puede elevar todava sobre el dolor en nios y el dolor posoperatorio
7 diferentes rostros, la primera con cara sonriente los requerimientos de analgsicos; aquellos que se tiende a ser conceptualizado como un componente del
Valoracin del Dolor indicando que no hay dolor, la ltima con expresin de metabolizan en el hgado, como los opioides tienen una acto quirrgico.
dolor, pasando por diferentes intensidades (1). Existen vida media de eliminacin prolongada en los neonatos.
En un cuadro de dolor agudo, resulta prioritario evaluar la otras escalas que utilizan caras como las de Wong-Beker Al prescribir opioides en el posquirrgico es necesario
intensidad del mismo y actuar en consecuencia. Para y las de OUCHER (13,14) donde se pueden apreciar En los primeros 7 das de vida el aclaramiento es un 30% tener en cuenta, principalmente, la intensidad del dolor.
tratarlo adecuadamente es imprescindible realizar una diferentes fotografas de rostros de nios de diferentes menor y la vida media de eliminacin es 1,7 veces mayor. Para brindar una adecuada analgesia, es necesario
evaluacin que incluya: una historia clnica detallada de razas acomodadas de manera vertical. garantizar los siguientes componentes (16):
la enfermedad, hacer una adecuada semiologa del dolor, Maduracin Renal
investigar sobre las medicaciones previas, factores Escalas Conductuales Los valores adultos de filtracin glomerular se alcanzan 1. Eleccin de tratamiento y va de administracin de
sociales, emocionales, espirituales, as como las Describen qu hace el paciente y cmo se comporta. Se entre los 6 y 12 meses de edad. La funcin tubular est acuerdo a la severidad del dolor.
experiencias previas de los padres con los analgsicos, utilizan en especial en nios desde recin nacidos hasta los deprimida en los recin nacidos, lo que resulta en una 2. Evaluacin peridica del dolor (ver escalas).
sobre todo cuando se utilizan opioides, por los mitos que 2 aos y en pacientes con dficit congnitivo y/o verbal (15). eliminacin ms lenta de los opioides y sus metabolitos 3. Reevaluar respuesta a manejo analgsico.
hay alrededor de estos (2,3). activos (17). 4. Deteccin y tratamiento de efectos secundarios (uso de
Escala de Parmetros Fisiolgicos escala de sedacin).
El nio pequeo es vulnerable porque no puede expresar No son fiables por s solos, ya que no discriminan dolor de Funcin Respiratoria 5. Evitar el uso de me dicamentos intramusculares,as
su dolor, por lo cual necesita de un adulto para otras fuentes de disconfort. Esta valoracin debe Los nios prematuros, en especial, pero tambin los como tambin la prescripcin P.R.N (Pro Renata= sin
interpretar el mismo. El manejo del dolor en nios es una complementarse junto con otras escalas. Los parmetros lactantes menores de 2-3 meses tienen mayor riesgo de periodicidad) de los analgsicos.
responsabilidad del equipo de salud y ello debe hacerse que miden son: frecuencia cardiaca, presin arterial, hipoventilacin y depresin respiratoria en respuesta a
hasta lograr eliminar el sntoma o al menos reducirlo en lo saturacin de oxgeno y sudoracin (1,16). los opioides (3).
posible, para mejorar la funcionalidad (3,4). Estos medicamentos pueden ser administrados por va
Distribucin de los Receptores Opioides oral, subcutnea, peridural e intravenosa (en bolo,
Hay algunas caractersticas que deben tenerse en cuenta Consideraciones Especiales Los receptores opioides en el neonato son ms bomba de infusin continua y Analgesia Controlada por el
en la evaluacin de dolor, para lo cual se puede utilizar la reactivos a opioides exgenos, particularmente a los Paciente (PCA - siglas en ingls-).
regla nemotcnica PQRST (6,7): Composicin Corporal hidrosolubles como la morfina, y la barrera
Los nios presentan una mayor proporcin de agua hematoenceflica inmadura hace que se alcancen altas Premisas para usar opioides:
Provokes (Provocacin): Qu lo provoca, qu lo alivia? corporal total y predominio de lquido extracelular sobre concentraciones en el cerebro (18). 1. Estar informados y desmitificar creencias errneas.
Quality (Calidad/Tipo): Caractersticas (nociceptivo, intracelular. Tienen menor cantidad de msculo y grasa 2. Pueden presentarse situaciones en las que la dosis que
visceral, neruoptico)? que un paciente adulto. Ello produce que la captacin y Neonatos antes era efectiva para producir analgesia deje de serlo, y
Radiation (Irradiacin): Se irradia el dolor hacia otras almacenamiento de los medicamentos sean menores en Debido a que los neonatos no verbalizan su dolor, sea necesario aumentarla.
partes? los recin nacidos. Los volmenes de distribucin para dependen de otros para reconocer, evaluar y manejarlo 3. En caso de no tener respuesta analgsica, es
Severity (Intensidad): Cual es la intensidad del dolor? medicamentos hidrosolubles como la morfina, son (19). No se ha demostrado que el uso de morfina en importante referir al paciente a un equipo especializado
Time (Tiempo): Hace cunto tiempo? Cunto dura? mayores (17). neonatos pre-trmino mejore los trastornos neurolgicos en dolor.
y la insuficiencia respiratoria, por lo que la decisin al 4. Los opioides pueden ser combinados con otros
No existe una sola escala que abarque todos los Unin a Protenas Plasmticas respecto debe tomarse segn la evaluacin de cada caso analgsicos como los AINES, acetaminofn, dipirona
diferentes aspectos involucrados en la experiencia Para opioides, se deben tener en cuenta las concentra- (20, 21). (metamizol) y adyuvantes cuando sea necesario.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

QUINTA PARTE: USO DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES


1. DOLOR AGUDO EN NIOS
Yuriko Nakashima, Sandra Florez , Silvia Rivas

Otros Casos Resumen


Quemados El dolor es una entidad frecuente en el paciente
Siempre que el dolor del paciente quemado sea peditrico. An hace falta que el equipo de salud que se
moderado a severo, los opioides son medicamentos de encuentra en contacto con el nio, aprenda a evaluarlo y
eleccin. Para un rpido alivio de dolor, deben ser tratarlo adecuadamente.
administrados por una lnea venosa, de preferencia, en
un rea no quemada de la piel (22,23). Debe ser considerado como el quinto signo vital, debe ser
reevaluado continuamente para hacer modificaciones en
Opioides en dolor abdominal su tratamiento.
Tradicionalmente se crea que el uso de analgesia en la
fase diagnstica del dolor abdominal agudo podra Los opioides son una buena eleccin para manejo de
alterar el diagnstico e incrementar la mortalidad. Sin dolor agudo en el nio, en conjunto con otras acciones
embargo, en nios y adultos se ha demostrado que teraputicas, tanto farmacolgicas (uso conjunto con
reducen la intensidad de dolor y no retrasan el AINES, adyuvantes, etc.) como no farmacolgicas.
diagnstico ni aumentan la morbilidad (24,25).

Anemia Drepanoctica
Es una entidad particular, la cual presenta crisis de dolor
agudo en su transcurso, es severo y requiere de manejo
con opiodes. Los corticosteroides por va parenteral
parecen acortar el perodo en el que se requieren
analgsicos opioides y la duracin de la estancia hospitalaria,
sin producir efectos adversos importantes a corto plazo (3).
Sin embargo se deben revisar los protocolos actuales de
tratamiento de esta patologa.

Otras Entidades que provocan Dolor


Agudo Severo
Hay algunas entidades que pueden ser comunes en los
nios y provocar dolor severo, como clculos renales,
cistitis hemorrgica, estomatitis herptica severa, otitis
media aguda, infecciones osteoarticulares, problemas
odontolgicos severos, politraumatismos, entre otras (26).

Efectos secundarios de los Opioides


Al igual que los adultos, los nios pueden presentar
efectos secundarios con el uso de opiodes, sin
embargo,se aprecian que las nuseas y los vmitos son
menos frecuentes.

Entre los principales se describen prurito, retencin


urinaria, somnolencia y estreimiento (3).
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

QUINTA PARTE: USO DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES


1. DOLOR AGUDO EN NIOS
Yuriko Nakashima, Sandra Florez , Silvia Rivas

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Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

QUINTA PARTE: USO DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES


2. DOLOR CRONICO EN NIOS
Rut Kiman, Carolina Kamel, Yoli Hernandez

Hasta hace pocos aos el dolor en los pacientes de edad crnicas complejas que amenacen o limiten la vida. Son segundo escaln en el tratamiento del dolor crnico, los Existen otras opciones de analgsicos opioides potentes
peditrica no era tratado adecuadamente debido a (1): escasas las referencias en relacin a los sntomas beneficios de la codena frente al tramadol, la utilizacin (ver Tabla N 1).
prevalentes que estos nios presentan, como en el caso de la morfina como estndar de oro, la rotacin de
Desconocimiento del desarrollo de las vas del dolor en del dolor crnico. Los datos ms conocidos son acerca de opioides para el mejor control del dolor, los riesgos que Los opioides orales de liberacin sostenida son
el feto y el Recin Nacido (RN), con la suposicin de una grupos que padecen cncer y VIH/SIDA (4-6). implican los opioides en acelerar la llegada de la adecuados para proporcionar un efecto prolongado, una
menor percepcin del estmulo doloroso. muerte, la induccin de hiperalgesia, la administracin de vez titulado el dolor con morfina de liberacin inmediata;
Creencias erradas sobre la ausencia de memoria del opioides de liberacin prolongada, las rutas de se deben ingerir enteros, si se trituran se convierten en
dolor. La Escalera Analgsica de la OMS administracin ms apropiadas, la indicacin de comprimidos de accin inmediata. Las formulaciones de
En los nios pequeos el dolor se consideraba subjetivo co-analgsicos/adyuvantes y la utilizacin de terapias liberacin lenta producen concentraciones sricas menos
y no cuantificable, debido a que no lo verbalizan. En 1986, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cognitivas para el alivio del dolor (8, 9). sostenidas en nios que en adultos y es comn que
Falta de utilizacin de escalas de valoracin apropiadas elabor una escalera analgsica que permite un enfoque requieran ser aplicados cada 8 horas en comparacin con
segn la edad y condicin clnica. simple y racional para el alivio del dolor por cncer y el intervalo recomendado de 12 horas para adultos (14).
Informacin limitada sobre la farmacocintica y puede ser aplicado a otras condiciones.
farmacodinmica de los opioides en nios. Dolor No Oncolgico
Escasas publicaciones sobre dolor peditrico basadas Siguiendo estos lineamientos, en 1999, la OMS public la Los nios que sufren dolor crnico asociado a
en evidencia, generalmente con extrapolacin de gua Alivio de dolor y tratamiento paliativo en el cncer enfermedades complejas o limitantes para la vida como
resultados obtenidos en estudios de pacientes adultos. infantil (1), la cual describe la escalera analgsica. En el VIH/ SIDA, enfermedades neuro-degenerativas,
primer peldao (dolor leve) se ubican los analgsicos metablicas, fibrosis qustica, parlisis cerebral y
En las ltimas dcadas, la literatura ha mostrado un simples como paracetamol. reumticas, entre otras, tambin pueden beneficiarse del
incremento en la produccin cientfica acerca del dolor uso de la escalera analgsica de la OMS para el manejo
peditrico (2), sin embargo an existen algunas de las En el segundo peldao (dolor moderado) se encuentra la del dolor (1,7).
barreras antes mencionadas. Muchos de los avances codena y en el tercer peldao (dolor intenso) los opioides
fueron gracias a la presin social, la prensa y grupos de fuertes como morfina, metadona, oxicodona y fentanilo, VIH/SIDA
padres en defensa de los derechos de sus hijos (3). En el entre otros. El dolor es un sntoma comn en el VIH/SIDA con una
dolor crnico intervienen aspectos fsicos, psicolgicos, frecuencia aproximada de 40-60% en la poblacin
cognitivos, sociales y culturales de un nio inserto en una Este enfoque debe tenerse en cuenta junto con los peditrica. Es ms frecuente a medida que progresa la
familia, por lo tanto, es una experiencia multidimensional. siguientes principios: Opioides y Dolor Crnico en Nios enfermedad, pudiendo afectar hasta el 97% de los
pacientes en estado terminal.
Su abordaje requiere de un enfoque interdisciplinario 1. Se debe considerar la teraputica de amplio espectro, Dolor Oncolgico
para contemplar todas y cada una de esas dimensiones. es decir la terapia adyuvante. Radiacin o bifosfonatos En los pases desarrollados, el cncer infantil representa Se ha identificado una diversidad de sndromes
Es una situacin ms que un evento que se expande para el dolor seo metastsico, Antiinflamatorios No la segunda causa de muerte, luego de los accidentes y, en dolorosos en los pacientes con VIH/SIDA que involucran
hasta ocupar la total atencin del nio, quien se asla del Esteroideos (AINES) y paracetamol para el dolor los pases en desarrollo, es la tercera o cuarta causa. Los al Sistema Nervioso Central (SNC), tracto gastrointesti-
mundo que lo rodea. Puede incluso no tener las msculoesqueltico, y los antidepresivos y anticonvulsi- nios con cncer pueden sentir dolor por varias razones: nal, articulaciones y msculos. Estudios demuestran que
manifestaciones comunes del dolor agudo, por lo cual en vantes para el dolor neuroptico. la enfermedad en s misma, los efectos secundarios del los nios presentan dolores similares a los referidos por
ocasiones se asume que el nio no siente dolor. El dolor 2. Los opioides deben aplicarse en forma regular por tratamiento, por procedimientos diagnsticos y/o los adultos, incluyendo cefalea, otalgia, dolor abdominal
es uno de los sntomas de distrs ms prevalentes reloj y no solamente cuando aparezca el dolor (PRN Pro teraputicos o por situaciones relacionadas con la (debido a pancreatitis, enfermedad de la vescula biliar,
experimentados por nios con expectativa de vida Renata). enfermedad. sndrome de malabsorcin), estomatitis y odinofagia (por
limitada. Algunos aspectos relevantes de la terapia 3. Los medicamentos deben ser administrados a los candidiasis, herpes), mialgias, artralgias, dolor
farmacolgica con analgsicos opioides en nios con nios por la va ms sencilla, efectiva y menos dolorosa. Diferentes estudios han demostrado que la causa ms neuroptico y torcico (15). Es importante tener en cuenta
dolor crnico sern resumidos en este captulo, para Por lo general, es la va oral. frecuente de dolor moderado a severo ocurre como la poli-farmacoterapia a la cual estn sometidos estos
contribuir de manera sencilla y prctica con la educacin 4. Toda indicacin de frmacos debe considerar las resultado de la terapia antitumoral (10). A partir de los pacientes: antirretrovirales en esquemas de terapia
sobre su farmacologa, indicaciones y usos. particularidades de cada nio (7). No existe una dosis trabajos que reportan la existencia de receptores combinada, tratamientos profilcticos y tratamientos
nica apropiada para todos los casos. Se debe opioides perifricos se puede utilizar en forma local (gel) propios de la enfermedad. El frmaco ideal para el dolor
monitorizar la dosis efectiva para cada paciente, la morfina para el tratamiento de las mucositis grado 3 y es aquel que puede ser administrado en monoterapia,
Epidemiologa considerando los diferentes momentos que cursa en su 4 o en escaras. Estudios demuestran que es posible con pocas o ninguna interaccin farmacolgica con el
enfermedad. aliviar el sufrimiento en el 90% de los casos, mediante un resto de las medicaciones que tome el paciente, con
En la mayora de los pases latinoamericanos no existen aumento progresivo de los opioides (11-13). En la mayora buena tolerancia y con altos perfiles de seguridad y
datos epidemiolgicos de nios con enfermedades En la actualidad se est investigando la utilidad del de los casos la morfina ebe ser la primera eleccin. eficacia (16).
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

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2. DOLOR CRONICO EN NIOS
Rut Kiman, Carolina Kamel, Yoli Hernandez

El dolor neuroptico puede ser difcil de tratar con etanercept, sulfazalasina, cloroquina, leflunomida y
opioides. Los antidepresivos y neuromoduladores ciclosporina). En ocasiones las inyecciones Tabla2 . Dosis gua de los analgsicos opioides
(gabapentina) se pueden asociar al tratamiento. El intra-articulares de corticoides pueden resultar muy
tramadol es considerado un medicamento de segunda efectivas para reducir la inflamacin. Se deben incluir
lnea y es el opioide dbil con menos interacciones con intervenciones no farmacolgicas como el ejercicio y la
los antirretrovirales. Sin embargo el ritonavir puede terapia cognitivo-conductual, as como el uso de
disminuir su eficacia. analgsicos opioides en pacientes cuyo dolor es
refractario al tratamiento convencional. Se debe evitar el
Fibrosis Qustica uso de los corticoides (19).
El dolor es un sntoma prevalente en nios con Fibrosis
Qustica (FQ). Las principales causas de dolor compren-
den el dolor torcico causado por: condritis, contractura
de msculos intercostales, fracturas o fisuras costales
secundarias a osteoporosis, crisis de tos persistentes o
por neumotrax espontneo. El dolor abdominal puede
corresponder a pancreatitis crnica o recurrente,
esofagitis, diarrea, constipacin o compromiso
heptico. Estos nios pueden padecer cefaleas por
hipercapnia o sinusitis.

En estos casos se puede presentar osteopenia y


osteoporosis, las cuales pueden producir fracturas a
largo plazo. La FQ tambin puede tener manifestaciones
osteo-articulares (artritis episdica, osteoartropata
hipertrfica) y algunas artritis asociadas como la artritis
reumatoide, que pueden desencadenar en dolor
moderado a severo.

En la hipertensin pulmonar secundaria y la disnea que


se presenta en las etapas finales de la FQ se ha
demostrado la eficacia del tratamiento con morfina
(17,18).

Dolor en Pacientes con Enfermedad


Reumtica
El dolor en estos pacientes es un sntoma comn, cuyas
causas ms recuentes son artritis, dolor torcico por
pericarditis y dolor abdominal por colitis ulcerosa. A
pesar del uso de agentes biolgicos nuevos y eficaces
(inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral FNT-) el
dolor contina siendo un problema que altera la calidad
de vida. La patogenia del dolor crnico en nios con
enfermedades reumticas es multifactorial.

No hay un algoritmo detallado para el manejo del dolor en


estos pacientes. Los tratamientos dependen de la
severidad y tipo de artritis, suelen incluir AINES,
paracetamol y medicamentos especficos (metotrexato,
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

QUINTA PARTE: USO DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES


2. DOLOR CRONICO EN NIOS
Rut Kiman, Carolina Kamel, Yoli Hernandez

Recomendaciones para el uso de Opioides en el dolor crnico en nios

Resumen
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Rut Kiman, Carolina Kamel, Yoli Hernandez

Anexo N 1: Anexo N 2:
Recomendaciones para el uso de Opioides en el dolor crnico en nios
Manejo de la Intoxicacin por Opioides Manejo de la Abstinencia
Se puede deber a sobredosis clnica, sobredosis La dependencia fsica a opioides se instaura en el
accidental o intentos suicidas (20). paciente luego de 7 a 10 das de recibir estas drogas en
forma continua (20) El sndrome de abstinencia se puede
Signos y Sntomas: desencadenar por:
- Alteraciones del estado de conciencia como letargia, - Administracin de un opioide agonista-antagonista
estupor, coma, de acuerdo a la dosis recibida. Alteraciones (ej.: nalbufina) en un paciente que recibe en forma
en la memoria y atencin. Delirios, alucinaciones, aguda o crnica un agonista completo (ej.: morfina).
hipoactividad psicomotorora, hiporreflexia, hipotona - Retiro brusco y rpido de cualquier opioide en
muscular. Convulsiones, especialmente en lactantes. pacientes con tratamientos mayores a 7-10 das de
- Pupilas miticas, puntiformes y simtricas (accin duracin.
excitatoria autonmica sobre el nervio oculomotor). Si - Administracin de un antagonista opioide (ej.:
hay hipoxia severa, pueden encontrarse midriticas. naloxona) en un paciente que recibe en forma aguda o
- Hipotermia (efecto hipotalmico). crnica un opioide agonista completo.
- Disminucin de la frecuencia respiratoria. Paro
respiratorio (efecto directo sobre el centro respiratorio, Los signos y sntomas del sndrome de abstinencia se
pueden ser de 2 a 4 respiraciones por minuto). agrupan en el denominado Score de Finnegan, el cual
Respiracin irregular y peridica de Cheynes-Stokes. permite determinar si existen evidencias de abstinencia y
Edema pulmonar no cardiognico por aumento de la refleja la severidad de la misma (ver Cuadro N 1).
permeabilidad capilar pulmonar.
- Presin arterial normal que puede disminuir progresiva- Un puntaje en el score mayor a 6-8 indica abstinencia
mente, conforme disminuye el intercambio gaseoso. significativa y requiere tratamiento. Este cuadro clnico
Bradicardia. Arritmias (fibrilacin auricular). Alteraciones aparece generalmente luego de 8 a 12 horas de la dosis
del ECG (complejo QRS prolongado, bloqueo de rama, administrada y presenta su mayor intensidad entre las 36
fibrilacin auricular). y 72 horas. Desaparece en forma espontnea entre los 5 y
- Piel fra y pegajosa. Eritema facial, cuello y parte 8 das (1).
superior del cuello (efecto histamnico). Prurito
generalizado. Se recomienda indicar la dosis previa a la aparicin de los
sntomas de abstinencia y titular hasta el alivio de los
La insuficiencia respiratoria aguda es la mayor causa de mismos.
muerte. Debido a la biodisponibilidad de los opioides
para los pacientes con hepatopatas y alteraciones de la
funcin renal, se debe tener precaucin por el riesgo que
existe de intoxicacin. En pacientes con trastornos de la
funcin pulmonar, la depresin respiratoria producida
por los opioides tiene mayores implicancias.

Tratamiento:
La intoxicacin aguda por opioides constituye una
verdadera emergencia mdica. El primer paso consiste en
establecer una va area permeable y ventilar al paciente.
El tratamiento especfico es la utilizacin de un antagoni-
sta opioide como la naloxona en una dosis intravenosa
(de eleccin) de 0,005 a 0,01 mg/kg. Si no se observa
ningn efecto repetir cada 3 a 5 minutos.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

QUINTA PARTE: USO DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES


2. DOLOR CRONICO EN NIOS
Rut Kiman, Carolina Kamel, Yoli Hernandez

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Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

QUINTA PARTE: USO DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES


3. USO DE OPIOIDES EN EL ADULTO MAYOR
Patricia Bonilla, Claudia Moron, Fernando Quintero

Los adelantos en el campo mdico han mejorado las Percepcin del Dolor disminucin de la capacidad intelectual y grado de - Los quimiorreceptores carotdeos disminuyen la
condiciones de vida, reduciendo la mortalidad y en el Adulto Mayor desarrollo sociocultural, adems de cerca de 80% de sensibilidad con la edad, lo que aumenta el impulso vagal
aumentando la esperanza de vida, conduciendo a un automedi cacin. y disminuye el impulso simptico produciendo
aumento progresivo del envejecimiento. Este fenmeno La percepcin del dolor cambia con la edad. Los adultos disminucin de la frecuencia cardaca, resistencia
es claro en los pases desarrollados, y comienza a mayores tienen una disminucin de percepcin del dolor Pluripatologas: perifrica y aumento de la depresin respiratoria con el
observarse en Amrica Latina, oscilando entre una agudo, lo cual ha sido demostrado en modelos de Casi el 80% de los ancianos presenta alguna enfermedad uso de opioides y benzodiazepinas.
longevidad de 79 aos para la mujer de Costa Rica y de 60 exposicin al calor radiante. La respuesta al dolor leve se rnica y cerca del 40%, ms de 3. Estas pueden modificar - Disminucin de la capacidad de termorregulacin,
aos para los varones de Bolivia (1). Los hombres y las reduce en muchos individuos, pero la poblacin anciana directamente la respuesta de los frmacos y, los facilitando el desarrollo de hipotermia por barbitricos y
mujeres de 60 aos o ms que viven en Latinoamrica y puede ser ms sensible al dolor crnico severo (6-7). medicamentos utilizados para las distintas neurolpticos.
en el Caribe son la poblacin de ms rpido crecimiento enfermedades, pueden interactuar disminuyendo o Factores farmacocinticos
en el mundo. Con la progresin de la edad se presentan cambios aumentando la respuesta teraputica y la toxicidad. Las - El envejecimiento modifica todas las etapas de la
estructurales, bioqumicos y funcionales caracterizado reacciones medicamentosas son 3 veces ms frecuentes farmacocintica de los medicamentos. Absorcin,
Segn las Naciones Unidas, las cifras de personas por: disminucin en la densidad de la fibra mielnica y no en ms de 65 aos. distribucin, metabolismo y eliminacin.
mayores en la Regin se elevarn a ms del doble entre mielnica, incremento de dao, deterioro neuronal y
el 2000 y el 2025, aumentando del 8% a 14% del total de reduccin en el contenido y recambio del sistema de Factores farmacodinmicos:
la poblacin. neurotransmisin involucrado en la nocicepcin. El - Modificacin en el nmero y sensibilidad de los Causas de dolor
enlentecimiento de la velocidad de conduccin del nervio receptores, con modificaciones en los mecanismos
El 81% de las personas que nacen en la Regin, vivirn 60 perifrico puede ser la causa de los cambios en la reflejos de homeostasis. Los sndromes dolorosos ms frecuentes son los que
aos y un 42% sobrepasar los 80 aos. Sin embargo, el sensibilidad del dolor, similares a los cambios - Mayor lentitud en la formacin de los factores de la tienden a cronificarse, el dolor puede presentar
incremento de la supervivencia de estas personas no ha observados en el sistema nervioso central (6,7). coagulacin, aumentando el riesgo de sangrado al caractersticas atpicas, predominando sntomas
sido acompaado por mejoras comparables en su administrar medicamentos antiagregantes, anticoagu- inespecficos, en la Tabla No. 1 se muestran algunas de
bienestar, salud y calidad de vida (2,3). El dolor crnico es ms intenso en el paciente anciano por lantes y Anti inflamatorios no esteroideos (AINEs). las causas de dolor.
sus caractersticas psicolgicas, sociales y culturales, las
La frecuencia del dolor en el adulto mayor ha sido cuales disminuyen la adaptabilidad, son ms vulnerables, Tabla 1. (12)
reportada como sigue: el dolor agudo es similar al de la y por lo tanto aumentan el sufrimiento (8).
poblacin adulta (5%). Sin embargo, se estima que cerca
del 40% de los que viven independientes y del 27% al 83% Por otra parte existe una fuerte relacin entre la fragilidad
de los institucionalizados sufren dolor persistente. y el dolor, existiendo adems mayor comorbilidad por la
disminucin de la capacidad para defenderse de los
Aproximadamente el 40% a 80% de los pacientes que agentes estresores (9).
viven en la comunidad y 40% de los pacientes oncolgios
y 25% no oncolgico institucionalizados no reciben El dolor en el adulto mayor con deterioro cognitivo es a
ningn tipo de tratamiento para el dolor (5). menudo no diagnosticado y/o tratado inadecuadamente.

El dolor conlleva una serie de problemas en la poblacin Aunque se puede argumentar que en la demencia hay un
geritrica, tales como depresin, ansiedad, miedo, dficit neurolgico a nivel del sistema nervioso central
prdida del inters por relacionarse, disminucin de las que podra afectar la experiencia del dolor; numerosos
actividades de la vida diaria, y alteracin del sueo, estudios han demostrado que pacientes con deterioro
deteriorando su calidad de vida. cognitivo experimentan dolor similar a aquellos sin
deterioro, incluso algunos tipos de demencia pueden
Uno de los grandes problemas para el diagnstico y incrementar la experiencia afectiva dolorosa (10).
tratamiento adecuado del dolor es la complejidad
presente en el paciente geritrico para su evaluacin El envejecimiento provoca modificaciones en la respuesta
debido a las alteraciones presentes propias de la edad, farmacolgica debido a (11):
como son: cognitivas, estado de nimo y dficit sensorial
y motor. El otro problema es la infrautilizacin de Factores socioculturales y psicosociales:
opioides con evidencia cientfica de los beneficios y Se reconoce cerca del 50% de incumplimiento de
efectividad en el tratamiento del dolor. tratamiento debido a la prdida de memoria,
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QUINTA PARTE: USO DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES


3. USO DE OPIOIDES EN EL ADULTO MAYOR
Patricia Bonilla, Claudia Moron, Fernando Quintero

Valoracin del dolor mtodo preferido para determinar la presencia y Opioides y dosis recomendadas La American Geriatrics Society y la American Medical
extensin del dolor, pero su utilizacin es extremada- Director Association han redactado directrices para el
La evaluacin del dolor en el paciente anciano mente difcil y poco fiable en aquellos pacientes con Existe una serie de factores que limita el adecuado tratamiento del dolor, basados en estudios sistemticos
requiere de una correcta valoracin clnica, funcional, dficit en la comunicacin (17). tratamiento del dolor y el uso de opioides en los con niveles de evidencia buenos (Nivel IA). Estas
mental y social. Se debe realizar un adecuado ancianos, entre los que se encuentran: recomiendan que todos los pacientes con dolor
interrogatorio de las patologas existentes, las Los pacientes cognitivamente deteriorados presentan un Considerar el dolor como un proceso normal del persistente sean tratados farmacolgicamente,
caractersticas del dolor, tratamientos farmacolgicos doble reto: por un lado, para utilizar indicadores verbales envejecimiento (16,17). utilizando la escalera analgsica diseada por la
actuales y su actitud ante ellos. de aquello que les ocurre, y por otro, para identificar la Barreras y limitaciones en la evaluacin del dolor Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La escalera
fuente de su malestar. (Trastornos sensitivos, afasia, depresin, deterioro analgsica ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del
En el examen fsico es fundamental la exploracin del cognitivo). dolor agudo, crnico oncolgico y no oncolgico (6,18).
aparato locomotor, puntos gatillo, exploracin Por tanto, la valoracin del dolor en este grupo de Conocimiento insuficiente sobre el uso de opioides en el
neurolgica, funcin cognitiva y exploracin funcional, a pacientes tendr que venir determinada por indicadores paciente anciano por parte del personal sanitario, Los opioides han demostrado ser tiles en dolor
fin de determinar el grado de independencia del paciente. externos y no por la informacin que nos d el propio comunidad, paciente. neuroptico (19) y nociceptivo. Los opioides fuertes son
No se debe olvidar la evaluacin psicolgica a fin de paciente (18). Falla diagnstica por falta de valoracin adecuda en seguros y bien tolerados en todas las edades en los
descartar sntomas depresivos y ansiedad, propios de los pacientes con patologa crnica, (por ejemplo: pensar en pacientes con cncer. El paciente anciano por lo general
ancianos y estos aumentan con dolor. Los indicadores observacionales que pueden sugerir la artrosis, cuando el paciente puede tener otra patologa). requiere dosis menores de opioides a las utilizadas en
presencia de dolor en pacientes con demencia se indican Miedo de la poblacin en general al uso de opioides pacientes adultos para obtener una buena analgesia,
Es importante la valoracin cuantitativa del dolor en la siguiente tabla: potentes. debido a cambios farmacocinticos y farmacodinmicos.
mediante el uso de escalas estandarizadas, aunque
actualmente hay diferentes tipos de instrumentos La siguiente es una lista de los opioides utilizados con
disponibles para uso en adulto mayor con deterioro Tabla 2 ms frecuencia y algunas caractersticas para la
cognitivo, se requieren ms estudios para demostrar poblacin adulta mayor. Para ms informacin referirse al
confiabilidad, validez y utilidad para los diferentes tipos captulo de cada opioide.
de dolor y diferentes niveles de deterioro cognitivo (13).
Tramadol: tiene ventajas especficas, las cuales puede
Estos podran proveer informacin acerca de presencia o hacerlo muy til en los ancianos. Es usado para dolor
ausencia de dolor como localizacin, frecuencia, moderado asociado a osteoartritis, dolor lumbar y
duracin, inicio, variacin temporal o sntomas que neuropata diabtica (6,19). Debe ser usado con
acompaan (14). precaucin en ancianos con trastornos del ritmo cardaco.
. Fcil dosificacin
Para su uso en poblacin geritrica, las ms adecuadas . Distintas formulaciones profilctica la constipacin (19).
son variaciones de las categoriales (series de adjetivos
dispuestos generalmente en orden de intensidad Morfina: no tiene diferencia su utilizacin en pacientes
creciente a los que se le asigna un valor numrico, como en cuanto a otros grupos etreos (de edad). En dolor
el cuestionario de dolor de McGill y la escala de ntensidad oncolgico, la morfina oral es el frmaco de eleccin. Los
de dolor presente (Present Pain Intensity o PPI por sus metabolitos activos (M3G y M6G) pueden acumularse
siglas en ingls) y las escalas numricas, demostrando debido a la reduccin de la funcin renal y a la deshidrat-
ser un buen instrumento incluso con los pacientes que acin propia del anciano y producir depresin respirato-
presentan leve o moderado deterioro (15). ria (6). Por lo tanto, se debe comenzar a 1/3 dosis e
incrementarla con precaucin en caso necesario
La Sociedad Americana de Geriatra recomienda en (6,20-23).
pacientes con leve o moderado deterioro cognitivo
utilizar las escalas descriptivas antes que las numricas Oxicodona: las formulaciones de liberacin prolongada
como el termmetro de dolor y la escala de caras (16). ofrecen beneficios en pacientes polimedicados con mejor
tolerancia que la morfina, tiene menos constipacin,
En pacientes con deterioro cognitivo severo existe un menos efectos inmunosupresores y menor cantidad de
elevado riesgo de sub-diagnstico de tratamiento metabolitos activos que favorece su utilizacin en
subptimo del dolor. Los autoinformes constituyen el pacientes con enfermedad renal (6,19).
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3. USO DE OPIOIDES EN EL ADULTO MAYOR
Patricia Bonilla, Claudia Moron, Fernando Quintero

Hidromorfona: no tiene diferencia su utiliacin en Precauciones en el Uso de


pacientes en cuanto a otros grupos etreos (de edad) (19). Opioides en Adulto Mayor
Fentanil transdrmico: por las alteraciones y cambios
propios de la edad, se debe considerar individualizar su No prescribir dexpropoxifeno ni meperidina por los
uso. Menor cantidad de metabolitos activos que favorece efectos neuroexitatorios posiblemente debido a la
su utilizacin en pacientes con enfermedad renal sensibilidad central y a la disminucin de la funcin renal
(12,22,23). propia de la edad. La meperidina utilizada por ms de dos
semanas presenta toxicidad cardaca (19,26).
Buprenorfina: debido a su actividad agonista parcial es La metadona debe ser usada con mucha cautela, debido
til en pacientes con patologas respiratorias y pacientes a su vida media larga y variable la cual hace que sea
con insuficiencia renal. Menor efecto en la inmunidad especialmente problemtico en los pacientes mayores. Los
celular (6,24-26). efectos adversos de la acumulacin del frmaco pueden
aparecer varios das despus de la administracin regular.
Codena: puede ser utilizada pero debe tenerse Debe ser indicado por expertos (19).
precaucin respecto a los eventos adversos. Vigilar de En los pacientes con trastorno para la movilidad y la
cerca o tratar de forma profilctica la constipacin (19). propensin para las cadas se debe tener cuidado al inicio
del tratamiento con opioides y al aumentar la dosis por el
Dosis sugerida de inicio del tratamiento efecto de sedacin e hipotensin.
Evitar masticar o aplastar los medicamentos de
liberacin continua porque puede producirse una rpida
absorcin de la dosis completa, resultando en
sobredosis.

Recomendaciones para el uso de Opioides en pacientes ancianos Resumen


El uso de opioides puede producir un impacto positivo en
la calidad de vida del adulto mayor.

Cuando estn presentes dolores de moderada a fuerte


intensidad, lo importante es aprender a reconocer el
dolor, conocer el paciente con los cambios propios del
envejecimiento y los opioides que se quieran prescribir,
dosis, vas de dministracin y posibles efectos
secundarios.
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QUINTA PARTE: USO DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES


3. USO DE OPIOIDES EN EL ADULTO MAYOR
Patricia Bonilla, Claudia Moron, Fernando Quintero

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Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

QUINTA PARTE: USO DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES


4. USO DE OPIOIDES EN PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS
Ricardo Salazar, Quiomar Aguilar

La cantidad de pacientes crticamente enfermos que es nas, alteracin en la funcin del sistema inmune,
atendida por mdicos de atencin primaria es limitada, aumento de la actividad plaquetaria, estado hipercoagu- Escala de Campbell
sin embargo, los editores de este manual consideran de lable, alteracin en el control de la glicemia, isquemia
utilidad que los profesionales de la salud refuercen sus miocrdica, asincrona paciente-ventilador y alteracin
conocimientos en el manejo del dolor en estos casos. del sueo (2).

El dolor constituye un importante problema en el cuidado Esta misma situacin produce activacin en los
y tratamiento del paciente crticamente enfermo. Las receptores de opioides, con liberacin de -endorfinas
respuestas psicolgicas, hemodinmicas, metablicas y (cuyos niveles se encuentran elevados en una relacin
neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado directa con la severidad del trauma), o de lipopolisacrios
del dolor pueden provocar mayor morbilidad e incluso, (mecanismo para generar sepsis). Tambin se observa
mortalidad en los pacientes (1). esta actividad de opioides endgenos en pacientes
llevados a ventilacin mecnica, posoperatorios de
En estos pacientes, dada la complejidad, los opioides cirugas abdominales, ginecolgicas o en cavidad oral (3).
constituyen una de las herramientas ms utilizadas para
intentar restaurar el equilibrio fisiolgico, con un Se ha demostrado que una adecuada analgesia se asocia
espectro de accin que va desde la analgesia y sedacin con menor agitacin, reduccin del tiempo de ventilacin
hasta el manejo de otras patologas que pueden mejorar, mecnica y de estada en Unidad de Cuidados Intensivos
tales como, enfermedades cardiovasculares y del (UCI), disminucin de la cronificacin de dolor y de
Sistema Nervioso Central (SNC). sndrome de estrs post-traumtico (4).

Analgesia Evaluacin del Dolor


verbales y no verbales; evala 4 dominios del posicin del paciente, estabilizacin de fracturas y tubos,
Se define como ausencia de sensacin de dolor ante La valoracin del dolor es compleja en el paciente en UCI, comportamiento: expresin facial, movimientos, tensin adecuada colocacin del tubo endotraquial (2 cm por
estmulos nocivos. por lo que la evaluacin del dolor y la respuesta a la muscular y sonidos bucales o adaptacin al ventilador (6). arriba de la carina).
terapia debe ser guiada por una escala apropiada y ser
En el entorno del paciente crticamente enfermo, el dolor registrada de una manera sistemtica. Aunque existen En los pacientes que no pueden comunicarse se Muchos de los medicamentos que se utilizan de manera
se manifiesta de manera comn debido a enfermedades diversas escalas para la evaluacin del dolor, las ms recomienda la escala de Campbell, est diseada no solo rutinaria para la sedacin no proveen analgesia y
preexistentes o trauma, procedimientos invasivos como recomendadas para los pacientes conscientes y para evaluar la presencia de dolor, sino para cuantificar pueden generar un trastorno de estrs postraumtico,
dispositivos de soporte o monitoreo (toracotoma, comunicativos son la Escala Visual Anloga (EVA) y la su intensidad, incluye gestos faciales, movimientos, tono por lo que el uso de opioides se considera de primera
catteres, drenes, tubos endotraqueales), o por acciones Escala Verbal Numrica (EVN), ambas con una buena postural, expresiones preverbales y la posibilidad de lnea en el manejo analgsico del paciente crticamente
propias del cuidado general de los enfermos (curaciones correlacin. Si el paciente no se puede comunicar debe tranquilizar sin aumentar la analgesia al paciente. Su enfermo y ha demostrado tener un efecto sinrgico con
o succin de secreciones). ser valorado a travs de observaciones subjetivas graduacin del dolor del 1 al 10 la hace ms equiparable a los sedantes.
relacionadas a cambios del comportamiento, las escalas usadas en los pacientes conscientes.
El restablecimiento de la homeostasis posterior a una indicaciones fisiolgicas y por cambios de estos Las estrategias fundamentales de control del dolor en el
lesin (como el trauma, posoperatorio o sepsis) es un parmetros luego de administrar medicamentos. Se Sin embargo, el uso de esta escala est poco extendido y enfermo crticamente enfermo son la administracin de
proceso complejo que ocurre bajo una estrecha desarroll la Escala Comportamental del Dolor (BPS necesita ser validada. Se deben evitar puntuaciones de analgsicos opioides potentes va parenteral y las
regulacin neuroendocrina. A travs de mecanismos -Behavioral Pain Scale-) para medir la severidad en dolor superiores a 3 puntos en la escala EVA y en la de tcnicas analgsicas-anestsicas regionales.
neurohormonales, el dolor produce efectos sistmicos pacientes sedados; en ventilacin mecnica e Campbell (7).
que son reconocidos como potencialmente deletreos inconscientes; la cual se valid en ingls, en pacientes
para estos pacientes como son la liberacin de crticamente enfermos. La BPS evala expresin facial, Situaciones Especiales en el
catecolaminas, el aumento en los niveles de vasopresina, movimientos de miembros superiores y acoplamiento a la Opioides Usados en UCI Paciente Crticamente Enfermo
el ascenso en la actividad simptica (midriasis, ansiedad, ventilacin mecnica (5).
diaforesis), la aceleracin del catabolismo, taquicardia, Los opioides ms utilizados son tramadol, morfina, 1.-En pacientes crticos de edad avanzada hay
aumento en el consumo de oxgeno, taquipnea, Tambin se dise otra escala denominada Herramienta fentanilo, hidromorfona y remifentanilo (8). Las disminucin en el gasto cardaco, reduccin de la masa
alteracin de la mecnica pulmonar, activacin del eje de Observacin de Dolor en Cuidado Crtico (CPOT -siglas intervenciones no farmacolgicas son fundamentales en muscular y aumento del tejido adiposo, reduccin del
renina-angiotensina- aldosterona, liberacin decitoqui- en ingls-) para pacientes en ventilacin mecnica el manejo del dolor, entre las cuales estn: una adecuada volumen plasmtico y de los niveles de protenas
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

QUINTA PARTE: USO DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES


4. USO DE OPIOIDES EN PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS
Ricardo Salazar, Quiomar Aguilar

disueltos en l, reduccin de la funcin heptica y renal,


reduccin del volumen y flujo sanguneo cerebral, y por
ltimo, en los que la homeostasis se hace menos
eficiente, la probabilidad de aumentar la toxicidad con el
uso de morfina se debe a su metabolismo heptico y su
excrecin renal, por lo cual el frmaco de eleccin es
remifentanilo (8).

2.- En pacientes obesos o con alteracin del transporte


metablico y de la eliminacin de los frmacos, los
opioides que tienen una alta solubilidad aumentan el
volumen de distribucin (9).

3.- En casos de hipovolemia y de shock neurognico se


deben administrar frmacos que liberen la menor
cantidad de histamina y que no produzcan vasodilat-
acin, a fin de no empeorar el cuadro clnico. Los opioides
de eleccin son fentanilo y remifentanilo.

4.- Los pacientes que ingresan por cuadro de dolor


anginoso, infarto o edema agudo de pulmn necesitan
analgesia intensa y se indica morfina por su accin
venodilatadora.

Analgesia Regional
Las principales tcnicas regionales utilizadas son
bloqueo intercostal, analgesia interpleural y analgesia
epidural (10).

Conclusiones
El paciente crticamente enfermo puede presentar dolor.
Si llega al primer nivel de atencin, se debe iniciar el
manejo analgsico, de acuerdo a su condicion
hemodinmica, previo a la referencia a un nivel de
mayor complejidad.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

QUINTA PARTE: USO DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES


5. USO DE OPIOIDES EN PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS
Ricardo Salazar, Quiomar Aguilar

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ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology. 2007 Apr;106(4):687- 95; quiz 891-2.
3. Molina PE. Opioids and opiates: analgesia with cardiovascular, haemodynamic and immune implications in critical illness. J Intern Med.
2006 Feb;259(2):138-54. 9. Cheymol G. Effects of obesity on pharmacokinetics implications for drug therapy. Clin Pharmacokinet. 2000 Sep;39(3):215-31.

4. Malchow RJ, Black IH. The evolution of pain management in the critically ill trauma patient: Emerging concepts from the global war on 10. Prowse M. Postoperative pain in older people: a review of the literature. J Clin Nurs. 2007 Jan;16(1):84-97.
terrorism. Crit Care Med. 2008 Jul;36(7 Suppl):S346-57.

5. Ahlers SJ, van Gulik L, van der Veen AM, van Dongen HP, Bruins P, Belitser SV, et al. Comparison of different pain scoring systems in critically
ill patients in a general ICU. Crit Care. 2008;12(1):R15. Epub 2008 Feb 16.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEXTA PARTE:
EDUCACION

1 EDUCACIN Y RECOMENDACIONES PARA GARANTIZAR


LA SEGURIDAD EN EL USO DE OPIOIDES EN NIVEL PRIMARIO
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEXTA PARTE: EDUCACION


1. EDUCACIN Y RECOMENDACIONES PARA GARANTIZAR LA SEGURIDAD EN EL USO DE OPIOIDES EN NIVEL PRIMARIO
Paola Andrea Daz, Patricia Bonilla

Este captulo ofrece recomendaciones y sugerencias tiles Se debe establecer un programa de educacin continua, f. Establecer un programa de coordinacin intersectorial Factores de Riesgo de Abuso (4): el captulo sobre manejo
para el manejo de los opioides en casa por parte del mensual o bimestral, dictado por el personal del equipo de para mejorar el acceso y monitorizar el uso adecuado de de opioides en dolor crnico no oncolgico contiene
profesional de salud, de los cuidadores y los pacientes. El salud, que contenga mdulos de teora participativa y los opioides a nivel regional informacin detallada sobre los riesgos de abuso y
objetivo es crear las condiciones y oportunidades para que talleres. factores de riesgo. Se recomienda conocer y tomar las
el paciente y su red de apoyo sean competentes en el alivio Capacitacin a Cuidadores medidas de prevencin recomendadas.
del dolor durante todas las fases de la enfermedad. Con 2. Crear un programa educativo para pacientes y su red de
esto se fomenta el autocuidado y autonoma y se apoyo que promuevan y faciliten el uso de opioides a Los siguientes son los factores de riesgo en el uso de
aumentan sus habilidades y capacidades para llevar a todos los niveles de atencin (comunitaria, primaria y Los profesionales de la salud deben propiciar una reunin opioides en el hogar
cabo un adecuado manejo de medicamentos opioides, a especializada). Este programa debe contener: familiar previa al inicio del tratamiento con opiceos con
travs de la responsabilidad compartida con el equipo de a. Caractersticas y evaluacin del dolor el fin de (2): 1. Sndromes dolorosos complejos
salud. b. Manejo de la receta de opioides 1. Identificar al cuidador principal responsable del 2. Enfermedad avanzada y rpida escalada de opioides;
Lograr una adecuada capacitacin para el manejo de c. Compra y resguardo de medicamentos opioides en el paciente. necesidad de una va de administracin poco familiar para
opioides por el paciente y su red de apoyo, implica que los hogar 2. Establecer objetivos realistas del tratamiento, en busca el paciente y su red de apoyo
profesionales de la salud tengan conocimiento sobre (1): d. Formas de uso y manejo de rescates, medidas para de la mejora de la funcionalidad fsica y psicosocial. 3. Enfermedad avanzada en pacientes que desean morir
evitar la infra y sobredosificacin secundaria a estrs de 3. Detectar miembros de la familia con problemas actuales en el hogar con pobre red de apoyo social
1. Reacciones frente a la enfermedad e inicio de tratamien- cuidadores o relevantes en cuanto a uso de alcohol o sustancias 4. Altos niveles de fatiga (fisiolgica, psicolgica y social)
tos e. Elaboracin del diario de dolor (frmaco utilizado, ilcitas 5. Factores econmicos
2. Capacidad de decisin rescates por horas, efectos esperados y medidas tomadas 4. Detectar miembros de la familia con problemas 6. Historia de abuso de sustancias o presencia en el hogar
3. Dinmica familiar para efectos adversos) psiquitricos, actuales o relevantes. de factores de riesgo de adicciones
4. Elementos importantes al final de la vida f. Medidas para el uso de frmacos en abusadores de 5. Establecer la persona encargada de la compra de los
sustancias (contrato escrito de monitorizacin) opioides
Riesgos en el Hogar (5)
La educacin a los pacientes y cuidadores slo se puede g. Medidas para el uso seguro de frmacos en pacientes
llevar a cabo a travs de programas de sensibilizacin y con deterioro cognitivo Educacin de Pacientes y Cuidadores (3)
capacitacin en todos los niveles implicados en la atencin h. Riesgo de polifarmacia, automedicacin e interacciones - Asegurar la privacidad durante la entrevista y evitar a. En pacientes que viven solos:
del paciente, por lo cual se deben establecer mtodos para farmacolgicas distractores - Posibilidad de olvidar dosis
lograr el acceso universal que cubra las necesidades del i. Medidas no farmacolgicas para el control de sntomas - Reconocer los miedos sobre el inicio de la terapia opioide - Tomar ms medicamentos de los prescritos por el equipo
paciente y su red de apoyo. (dolor y disnea) - Interrogar sobre experiencias previas con los frmacos de salud
j. Promocin de autocuidado del paciente y red de apoyo - Establecer la necesidad de informacin del paciente y su - Tomar doble dosis de medicamentos
Mtodos de educacin a los profesiona- red de apoyo
b. Factores asociados
Estas medidas pueden ser dadas al paciente y su red de - Evitar la sobrecarga de informacin
les de la salud apoyo por escrito en un trptico o volante, durante la - Evitar trminos mdicos o informacin ambigua - Demencia
consulta, cuando se inicie la prescripcin de los opioides. - Usar lenguaje simple y claro - Olvidos
1. Crear un programa educativo para los profesionales de Una vez ofrecida la informacin, se debe asegurar que el - Usar lenguaje local, evitar frases o palabras en idioma - Efecto de otros medicamentos prescritos
la salud sobre el manejo de opioides en el paciente con paciente y su red de apoyo comprendieron la informacin extranjero durante toda la entrevista - Falta de alivio instantneo de dolor
dolor, en los diferentes niveles de atencin (comunitaria, y dar espacio para la resolucin de dudas. - Repetir los puntos importantes - Falta de medicaciones de accin prolongada
primaria y especializada). Estos programas deben - Preguntar los sentimientos generados con la informacin
contener: 3. Crear un programa educativo para el personal - Generar un plan con opciones disponibles Soluciones:
a. Farmacologa de los opioides encargado de la salud pblica y servicio de farmacia. Estos - Ofrecer disponibilidad y soporte en caso de necesitar - Dejar la dosis requerida en pastilleros
b. Indicaciones y forma segura de uso programas deben contener: informacin posterior - Tener un familiar responsable de la administracin de
c. Efectos esperados e interacciones farmacolgicas a. Medidas para evitar el estigma de los pacientes que medicamentos
d. Vas de administracin reciben opioides Retos que Enfrenta el Paciente (4)
e. Uso de opioides en personas abusadoras de sustancias, b. Mtodos para facilitar el acceso a los opioides en Periodo de Transicin del Hospital al Hogar
conocimiento adecuado de trminos (tolerancia e personas que tienen prescripcin por personal entrenado 1. Obtencin de medicaciones prescritas
hiperalgesia, dependencia, adiccin, pseudoadiccin, y capacitado para el manejo de estos medicamentos. 2. Comprensin de la informacin suministrada La tabla 1 incluye las recomendaciones para asegurar la
ganancias secundarias) c. Elaboracin de un mapa de recursos humanos y 3. Adaptacin de prescripciones para necesidades analgesia durante el periodo de transicin del hospital al
f. Adherencia teraputica y factores asociados farmacias donde se puedan adquirir los frmacos. individuales, discapacitados hogar asi como una lista de las acciones que no se deben
g. Factores culturales que afectan el uso de opioides d. Elaboracin de una base de datos de los pacientes que 4. Manejo de los efectos adversos hacer (4)
h. Factores emocionales y problemas psiquitricos que reciben opioides y medidas de monitorizacin 5. Procesamiento cognitivo de la informacin
intervienen en el manejo del dolor (depresin, delirio, e. Establecer programas de sensibilizacin para reconocer 6. Manejo de un nuevo dolor inusual
riesgo suicida) el alivio del dolor como medida de buena prctica mdica 7. Manejo de mltiples sntomas simultneamente
y un derecho del paciente terminal. 8. Costo de medicamentos
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1. EDUCACIN Y RECOMENDACIONES PARA GARANTIZAR LA SEGURIDAD EN EL USO DE OPIOIDES EN NIVEL PRIMARIO
Paola Andrea Daz, Patricia Bonilla

Tabla 1
mejora de la funcionalidad fsica y psicosocial del El paciente debe recibir los siguientes
paciente con dolor. Existen algunos casos de falla en la
respuesta o presencia de efectos adversos que muchas consejos:
veces el paciente siente que no puede tolerar.
Los medicamentos son exclusivamente para el paciente,
2. El control del dolor es una responsabilidad compartida no se deben compartir.
entre el paciente, su red de apoyo y equipo de salud.
Incumplir el tratamiento prescrito, utilizar frmacos o Antes de suspender el tratamiento con opioides,
sustancias sin prescripcin mdica o automedicarse pregunte directamente al mdico que se los recet. Si
pueden complicar la salud del paciente. tiene alguna duda sobre la receta, consulte con su
mdico.
3. Al acudir a una cita mdica es importante que el
paciente: Al iniciar el tratamiento con opioides, escriba en una
- Asista acompaado y se asegure de llevar sus lentes o libreta la dosis, el nmero de rescates que requiri para
gafas, as como los auxiliares auditivos en caso de el adecuado alivio del dolor y las reacciones que present
utilizarlos. con la toma del medicamento.
- Reciba las explicaciones de manera verbal y escrita,
revise la receta y asegrese de poder leerla sin ayuda de Mantenga en un lugar visible un papel con el nombre
la persona que la escribi del mdico que le recet el opioide, telfono de contacto
- Pregunte sobre la manera de utilizar el frmaco, dosis y farmacia donde compr el frmaco.
fijas y rescates; Conozca para qu se utiliza, cantidad de
medicamento que debe tomar por dosis, horario, Siempre tenga sus registros actualizados. En este
presentaciones existentes en las farmacias y sitios donde registro escriba tambin el nombre de todos los
se pueda conseguir, costo aproximado y tiempo medicamentos o productos que est recibiendo y llvelo
requerido para ver los resultados en el alivio de su dolor. siempre a la consulta mdica.
Responsabilidad del Equipo de Salud (6) opioides y la manera de abordarlos en el hogar. La Tabla - Conozca los efectos que pueden presentarse y la Antes de tomar los medicamentos
1. Revisar todos los medicamentos y sustancias que el 2 resumen estos cambios. manera de aliviarlos
paciente est recibiendo, incluyendo aquellos que no - Sepa si el medicamento puede ser partido, triturado o Revise que est en el empaque original y lea la etiqueta.
tengan prescripcin mdica. Educacin a Pacientes y Red de Apoyo sacado de la cpsula.
2. Revisar peridicamente la lista de medicamentos y No cambie los medicamentos del envase original, si
estandarizar el proceso de cambios en cada visita. Al acudir a la farmacia: utiliza pastillero y se le olvida el orden, es preferible
3. Establecer medidas de coordinacin entre todos los 1. Signos y sntomas que indican inadecuada analgesia: 1. Tratar de acudir siempre a la misma farmacia (si es de desecharlo. Asegrese de que est tomando el
equipos y profesionales participantes en la atencin del Dolor severo continuo su confianza). Revisar la receta original antes de salir y medicamento indicado a la dosis recomendada.
paciente para la administracin de medicamentos. Incremento de uso de las dosis de rescate verificar que los nombres correspondan en la etiqueta y Para guardar los medicamentos
que el frmaco no haya caducado.
2. Signos y sntomas que indican una posible dosis alta Utilice un lugar seguro y mantngalo en el envase
Medidas de Seguridad de opioides
1. Cadas (7) 2. Nunca debe recibir medicamentos de personas que no original.
Aumento de sedacin, control del dolor conozca o recetados por el personal de la farmacia. Los
El uso concomitante de cuatro o ms medicamentos, as Miosis o alteraciones visuales
como el uso de opioides o medicamentos psicotrpicos opioides slo los debe recetar el mdico encargado del Djelos fuera del alcance de los nios, pacientes con
pueden ser un factor de riesgo para cadas en el paciente dolor. alteracin cognitiva o mascotas.
3. Educar al paciente sobre
anciano, terminal o debilitado , por lo cual se debe Evitar la descontinuacin repentina del frmaco, sin
establecer un programa de prevencin para educar al 3. Si tiene problemas para ver los nombres, debe solicitar Almacene los medicamentos siguiendo las instrucciones
consulta a su equipo tratante que alguien lo acompae. (evite dejarlos en la cocina cerca de la estufa, el bao o el
paciente y la familia, que tome en cuenta: Signos y sntomas de sndrome de retiro: dolor,
- Evitar medicamentos innecesarios automvil o en un sitio donde se los puedan robar)
irritabilidad, dolor abdominal, diarrea, diaforesis, 4. Antes de iniciar cualquier terapia alternativa o
- Modificaciones ambientales: mejorar la luz, remocin de escalofro, anorexia, nusea o vmito, taquicardia,
objetos peligrosos complementaria, se debe preguntar al mdico si no Si es necesario desecharlo, pregunte a su mdico o
nerviosismo, insomnio, debilidad interfiere con los medicamentos que l le recet. personal de la farmacia cul es la mejor forma de hacerlo.
- Enfatizar en qu medicamentos pueden aumentar el
riesgo y asegurar que el paciente sea asistido Evite botarlo en el envase original, para que no pueda ser
Puntos Clave (9) 5. Todos los frascos y cajas entregadas en la farmacia reutilizado.
La red de apoyo debe tener conocimiento de los cambios deben tener etiqueta oficial y registro, si existe alguna
generados en los ltimos das que afecten el consumo de 1. El uso adecuado y racional de los opioides lleva a duda, no se debe comprar el medicamento.
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

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1. EDUCACIN Y RECOMENDACIONES PARA GARANTIZAR LA SEGURIDAD EN EL USO DE OPIOIDES EN NIVEL PRIMARIO
Paola Andrea Daz, Patricia Bonilla

Evite la automedicacin
Cambios Efectos Prevencin de pro-
Automedicarse es una costumbre de la poblacin, los blemas en el hogar
medicamentos son recomendados por amigos, vecinos,
personal de las tiendas o por cuenta propia para mejorar Alteraciones de la Aumento de riesgo de Extremar medidas de
un problema de tipo fsico o mental. Por lo general, no se
conoce toda la informacin del medicamento y esta forma movilidad estreimiento laxantes
indiscriminada e irresponsable de consumo llevan a riesgo
de: Acondicionar medidas en
1. Daos a la salud que pueden llegar a ser fatales.
el hogar para fcil acceso
acceso al frmaco al frmaco (dosis de
2. Aumentar el riesgo los efectos de la suma de dos o ms
frmacos en el cuerpo, lo cual puede empeorar los horario y rescate)
sntomas o causar nuevas molestias.

La automedicacin no permite un adecuado seguimiento


de los pacientes y produce otros riesgos para la salud.
Disminucin del consumo Aumenta de riesgo de Educar al paciente y red
de lquidos acumulacin de metaboli- de apoyo sobre signos de
tos txicos de opioides y alarma de toxicidad por
opioides
sus efectos adversos
Educar a la familia sobre

deglutir lquidos (tos,


seales de angustia)

- Aumenta la demanda Educar a la red de apoyo


medicamentos de las necesidades de en el manejo de la va
cuidado subcutnea como altera-
tiva al perder la va oral
- Ensear la lista de me-
dicamento que pueden
ser administrados por
esta va

Delirio - Genera estrs en el Instruir sobre medidas


ambientales
paciente, red de apoyo y
equipo de salud Instruir sobre necesi-
dades de rescate segn
condiciones del paciente
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SEXTA PARTE: EDUCACION


1. EDUCACIN Y RECOMENDACIONES PARA GARANTIZAR LA SEGURIDAD EN EL USO DE OPIOIDES EN NIVEL PRIMARIO
Paola Andrea Daz, Patricia Bonilla

REFERENCIAS:

1. Labott S. Understanding a Patients Wishes to Die. Clinical Case Studies. 2006; 5; 220-230

2. Recommendations for the Appropriate Use of Opioids for Persistent Non-Cancer Pain. A consensus statement prepared on behalf of the Pain Society, the Royal College of Anaesthetists, the Royal College of General Practitioners and the Royal College of Psychiatrists. 2004

3. Mid Trent Cancer Network Information for Staff Guidelines for Communicating Bad News with Patients and their Families March 2006

4. Coyle N. Pain Management in the Home Current Pain and Headache Reports 2005, 9:231238

5. Childress SB, Christensen AR. Improving Symptom Management at the End of Life in the Home Care Environment. Home Health Care Management Practice. 2007; 19; 360 363

6. McDonald MV, Peterson LE. Finding Success in Medication Management. Home Health Care Management Practice 2008; 20; 135 140

7. Gray J. Protecting Hospice Patients: A New Look at Falls Prevention. Am J Hosp Palliat Care. 2007; 24; 242-247

8. Harlos F. Anticipating And Preparing For Predictable Clinical Challenges In The Medical Care Of The Terminally Ill Person Wishing To Die At Home. September, 2002. Disponible: http://palliative.info Consultado 25-08-2009

9. Gamble Snchez-Gavito A. Medicinas y el riesgo de automedicacin. Manual de prevencin y autocuidado para las personas adultas mayores. 2000: 67-70
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEPTIMA PARTE:
RECURSOS ADICIONALES
Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR - Manual para Latinoamrica

SEPTIMA PARTE: RECURSOS ADICIONALES


1. SITIOS WEB Y REFERENCIAS

Organizaciones Internacionales y Multilaterales

1. Organizacin Mundial de la Salud- seccin de Cuidados Paliativos (en ingls) http://www.who.int/cancer/palliative/en/


2. Organizacin Mundial de la Salud. Programa de Acceso a Medicamentos Fiscalizados (en ingls) http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/access_Contr_Med/ en/index.html
3. Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes (JIFE) http://www.incb.org/incb/es/index.html
4. International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC) www.hospicecare.com
5. International Observatory in End of Life Care (en ingls) http://www.eolc-observatory.net/
6. Da Mundial de los Hospicios y Cuidados Paliativos (World Hospice and Palliative Care Day en ingls) http://www.worldday.org/
7. Pain and Policy Studies Group (PPSG) Centro Colaborador de la OMS http://www.painpolicy.wisc.edu/
8. International Association for the Study of Pain (IASP) (en ingls) http://www.iasp-pain.org//AM/Template.cfm?Section=Home

Asociaciones Regionales para Latinoamrica


1. Asociacin Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP) www.cuidadospaliativos.org

2. Federacin de Asociaciones de Dolor y Cuidados Paliativos de Centroamrica y el Caribe (FEDOPACC) www.fedopacc.com


3. Federacin Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor (FEDELAT) http://galenored.com/fedelat/

Asociaciones/Sociedades Nacionales
1. Academia Nacional de Medicina Paliativa (Brasil) http://www.paliativo.org.br/home.php 11. Asociacin Costarricense de Medicina Paliativa y Medicina del dolor acmpymd@costarricense.cr
2. Asociacin Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos (AAMyCP) http://www.aamycp.org.ar/ 12. Asociacin Dominicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor y Cuidados Paliativos bethaniamartinez@hotmail.com
3. Associao Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) http://abcpaliativos.wordpress.com/ 13. Asociacin Guatemalteca para el estudio del Dolor http://www.agetd.com/
4. Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED) http://www.dolor.org.co/ 14. Asociacin Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD) http://www.ametdac.com.mx/Conquista.php
5. Asociacin Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD) http://www.ametd.com.mx/index.html 15. Asociacin Panamea para el Estudio del Dolor http://www.aped.com.pa/
6. Asociacin Venezolana para el Estudio del Dolor (AVED) http://aved-dolor.org/index.html 16. Asociacin Paraguaya de Medicina y Cuidados Paliativos Contacto: gimestral@tigo.com.py
7. Sociedad Peruana de Cuidados Paliativos http://paliativosperu.org/resenaspcp.html 17. Asociacin Salvadorea para el Estudio y Tratamiento del Dolor y Cuidados Paliativos (ASEDP). Contacto: Dr. Rolando Larn Lovo: larinlovo@hotmail.com
8. Sociedad Uruguaya de Cuidados Paliativos http://www.cuidadospaliativos.org.uy/ 18. Sociedad Ecuatoriana de Cuidados Paliativos http://www.paliativosecuador.org/
9. Asociacin Colombiana de Cuidados Paliativos Contacto: Dr. Jairo Moyano jairo_moyano@hotmail.com 19. Sociedad Hondurea para el Estudio y Tratamiento del Dolor Contacto: Dr. Wilfredo Cruz Campos, wcruzcampos@yahoo.es
10. Asociacin Chilena para el Estudio del Dolor http://www.ached.cl/ 20. Sociedad Venezolana de Medicina Paliativa http://svmedicinapaliativa.com.ve/

Referencias y Recursos Adicionales

1. Declaracin de Corea http://www.hospicecare.com/resources/pain_pallcare_hr/docs/Korea_ Declaration.pdf


2. Declaracin y Compromiso Tratamiento del Dolor y Cuidados Paliativos como Derecho Humano ttp://www.hospicecare.com/resources/pain_pallcare_hr/docs/jdsc_esp. pdf
3. Declaracin de Venecia para apoyar una agenda global en investigacin en cuidados paliativos http://www.hospicecare.com/dv/
4. Gobierno de Chile Gua Clnica: Alivio del dolor por cncer avanzado y cuidados paliativos (2005) http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/AlivioDolorCpaliativosR_ Mayo10.pdf
5. Lista IAHPC de Medicamentos Esenciales en Cuidados Paliativos http://www.hospicecare.com/resources/emedicine.htm (descripcin) http://www.hospicecare.com/resources/pdf-docs/iahpc-list-em-sp.pdf (lista)
6. OMS. Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cncer infantil (1999) http://whqlibdoc.who.int/publications/9243545124.pdf
7. OMS. Alivio del dolor en el cncer con una gua sobre disponibilidad de opioides (2 ed) (1996) http://whqlibdoc.who.int/publications/9243544829.pdf
8. OPS. Cuidados Paliativos: Guas para el manejo clnico http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/palliative-care.pdf
Uso de Opioides
en tratamiento
del DOLOR
Manual para Latinoamrica