EVALUACIÓN EN EL USUARIO CON TCC

TCC: Alteración en cualquier proceso cognitivo que afecte la comunicación

- ACV en HD y/o HI
- Enfermedad de Alzheimer
- Trastorno cognitivo mayor
- TEC: Lóbulos, cerebelo

¿Qué se evalúa cuando sospechamos de un TCC?

- Cognición
 Atención
 Memorias
 Lenguaje
 Funciones ejecutivas
 Habilidades visuoespaciales
 Praxias
 Orientación

Instrumentos de evaluación de cognición (formales)

Instrumentos/baterías Baterías neuropsicológicas Baterías neuropsicológicas

especificas tipo screening
- Test del reloj - MMSE - NEUROPSI (mide todos
- Figura compleja del - MOCA los procesos
rey  memoria - ACE-R cognitivos)
- TMT - Protocolo cognitivo - Test de Barcelona
- FAB lingüístico de R.G 
- Stroop no es un instrumento
- Bisección de líneas formalizado en Chile
- Entre otros

*Luego de realizar el screening, uno puede realizar un instrumento especifico o una batería
neuropsicológica.

¿Qué instrumentos conocemos?

Tipo screening

MMSE
- Instrumento mas ocupado clínicamente e investigación
- altamente sensible para determinar antecedentes de demencia
- explora dominios de orientación, atención, memoria, lenguaje y visuespacial
- Criterio de corte: 26 pts (de 26 pts para arriba es normal y de 26 para abajo es alterado)
- Consta con un puntaje máximo de 30 puntos
- Se sugiere corregir por edad y escolarización 51-75 años con ….
MOCA
- Instrumentos mas ocupado clínicamente
- Altamente sensible para determinar deterioro cognitivo leve y etapas incipientes
(recientes) de trastornos neurocognitivos mayor
- Explora dominios de Fe, atención, abstracción, memoria, lenguaje, capacidades
visuoconstructivas, calculo y orientación
- Puntaje de corte: 26 pts
- Consta con un puntaje máximos de 26 a 30 puntos. Corriendo en 1 pto si la escolaridad es
inferior a 12 años

ACE-R
- Instrumento tipo screening amplio y completo
- Detecta precozmente cuados de trastornos neurocognitivo mayor y ayudar a diferenciar
entre sus distintos tipos
- La versión incluye MMSE por que se puede consolidad el puntaje de ambas pruebas en su
aplicación
- Puntaje ….

Instrumentos específicos: ATENCIÓN

Pruebas de cancelación (informal)

- Requieren búsqueda visual, activación de objetivos, ignorar distractores, coordinación
visuo-motora
- Valora atención selectiva y forma indirecta la atención focalizada y sostenida

Pruebas de bisección de líneas (formal)

- presenta al paciente una línea horizontal y debe marcar el punto medio de la misma. Se
utiliza principalmente ante la sospecha de heminegligencia

TMT
- La parte A mide habilidades motoras, visuespaciales de búsqueda visual y atención
sostenida
- La parte B incluye elementos mayormente ejecutivos

Instrumentos específicos: MEMORIA

MCP M. episódica M. semántica

- Span verbal y - Aprendizaje verbal de - reconocimiento de
visuoespacial (MT). Rey personajes famosos
Recuerdo libre - Prueba de aprendizaje (Benton)
inmediato y diferido verbal de palabras (si - Denominación y
- Figura compleja del tiene afasia se utilizan fluencia verbal
rey sonidos) - Categorización de
- Repetición imágenes
- Deletreo - asociación semántica
*Tareas verbales y no verbales
*Consignar el tipo de memoria (MCP o MLP / M.declarativa o M. No declarativa)
* Memoria se compone de: registro , almacenamiento y recuperación
Instrumentos específicos: HABILIDADES VISUOESPACIALES/CONSTRUCTIVAS

Figura compleja de Rey

- Evalúa habilidades visuespaciales (2 dimensiones) y MCP
- Instrumentos de 2 tiempos: el primero se ejecuta a través de COPIA y la segunda parte a
través de la REPRODUCCION DE LA FIGURA tras un periodo de tiempo
- Se valora la capacidad de organización y planificación de estrategias para la resolución de
problemas así como su capacidad visoconstructiva (3 dimensiones, ej: jenga)
- Puntaje es de 36 total siendo el puntaje de corte 32 puntos en adulto típico.

*Ningún test dirá que persona tiene o no un trastorno, sino que la SUMATORIA de los test lo
define.

Instrumentos específicos: FUNCIONES EJECUTIVAS

Procesos inhibitorios Flexibilidad cognitiva Evaluación de las capacidades

de organización y
planificación
- Test de stroop - Tareas de fluencia - Torre de Londres
- Test go-no-go verbal y no verbal (ej: - Torre de Hanoi
(pruebas atencionales) escribir todos
- Efectuar gestos animales que conoce)
contrarios (ej: si yo te - TMT
digo combo, tu pegas - Test de stroop
una patada)

CASO CLÍNICO (info en el portal)

Antecedentes de la persona
- Sergio de 39 años, publicista, vive con su esposa y su hijo de 6 años, OH (+/-), tabaco (+)
- Un día sufre de accidente automovilístico siendo trasladado de urgencia de una clínica. Se
diagnostica con politrauma que incluye TEC cerrado, daño axonal difuso, sin manejo
quirúrgico.

¿Que hacer durante la etapa aguda? (3 primeros meses)

Contenidos Instrumentos Resultados

- Nivel de conciencia - Escala de Glasgow - Glasgow 6 (no respira
- Deglución - Vaso de agua/ GUSS / solo)
- Cognición evaluación clínica - Disfagia
- Evaluación clínica severa/incompatibilida
(cognición) d de alimentación VO
- ¿? (inconsciente)
No es posible ejecutar screening y evaluación clínica
Antecedentes de la persona: 2 semanas de evolución
- Continua su proceso de rehabilitación intrahospitalario. Es manejado con medicamentos
para control de episodios de delirium activo y regulación de ciclos sueño-vigilia. Se
mantiene contenido de extremidades superiores.
- Se alimenta por SNG
- Su esposa lo visita cada 2 días junto a otros familiares y amigos. El suele se indiferente a
su llegada y a las intervenciones de cualquiera de las personas con las que se comunique

¿Que hacer durante la etapa aguda-subaguda? (entre 3 y 6 meses)

Contenidos Instrumentos Resultados

- Deglución - Ev clínicas/ev - disfagia
- Cognición instrumental severa/incompatibilida
- Comunicación - Ev screening general d de alimentación VO
MMSE/MOCA - MMSE/ MOCA
- Ev clínica descendido
- Escala del rancho de - ERLA Rancho de los
los amigos (para TEC) amigos nivel 4
Estabilidad medica y recuperación funcional

Escala del rancho de los amigos (ERLA)

- Evalúa: función cognitiva en pacientes poscomatosos
- Se basa en la reacción del paciente a los estímulos externos y al entorno
- Se utiliza para monitorizar la recuperación
- Planificación de la neurorehabilitación
- Consta de 8 niveles (I – VIII)
- Los sujetos debajo del nivel IV son subsidiarios de un programa de estimulación sensorial

Según ERLA:
- Sergio se encuentra en nivel IV de la escala del rancho de los amigos, es decir
confuso/agitado
- Sergio debe llegar al nivel X, es decir determinado/competente (propósito)

- Ya han pasado 6 meses del accidente. Continua con su proceso de rehabilitación, ahora desde el
seguimiento ambulatorio. Se mantiene con licencia medica. Por dificultades motrices y cognitivas.
Se alimenta sin dificultad, fue dado de alta sin modificaciones alimenticias. Su esposa maneja su
rutina y se mantiene acompañado de su madre y suegra de forma intermitente. Logra llevar a cabo
AVD básicas y algunas superiores no complejas (ej: hablar por teléfono). Destaca en el
comportamiento algo abstraído del contexto, se exalta cuando lo llaman por su nombre. Logra
seguir y mantener tópicos de conversación sin mayor detalles o profundización de los temas.

Contenidos Instrumentos Resultados

- Cognición - Ev screening general:
- Comunicación (incluye ACE-R/ cognitivo-
lenguaje) lingüístico de R.G
- Ev clínica especifica
- Escala de rancho de
los amigos (ERLA)
- ACE-R descendido
- Alteración del nivel
pragmático, atención y
FE
- ERLA 7
Proponer plan de intervención y actividad para la primera sesión de Sergio
- Contenidos
- Objetivos (general y específicos)
- Actividad 1

PRINCIPIOS DE REHABILITACION EN LA PERSONA CON TCC

Definición TCC
- Conjunto de dificultades comunicativas (perfil, efectividad, eficiencia) ocasionadas por una
disrupción en los procesos cognitivos .Funcionalmente este conjunto de alteraciones
afectan a las AVD , la interacción social, la regulación de la conducta, el rendimiento
académico y laboral

Plan de tratamiento
- Contenido
 Orientación
 Sistemas atencionales Cognición
 Sistemas de memoria
 FE
 Lenguaje (discurso)
 Lenguaje (pragmática)
 Comunicación
 Conducta
- Objetivos
 Generales:
 Que la persona mejore/mantenga sus destrezas cognitivo –comunicativas
 Que la persona conserve/mejore la mayor cantidad de tiempo posible su
calidad de vida (PROPOSITO)
 Que la persona y su familia logren una adaptación biopsicosocial respecto
de la condición de salud
 Específicos : no están relaciones a un proceso cognitivo en particular, sino que
hace este proceso cognitivo en la comunicación
 Que la persona logre aumentar el tiempo de atención sostenida en
actividades comunicativas
 Que la persona logre aumentar el nº de evocación de estímulos en tareas
de MCP en actividades comunicativas
 Que la persona pueda planificar estrategias de comunicación ante los
requerimientos del interlocutor
 Que la persona logre estructurar un discurso coherente y progresivo (FE:
planificación)
 Que la persona logre identificar quiebres comunicativos/conversacionales
en actividades comunicativas (atención selectiva)
 Que la persona logre reconocer en su discurso conductas inadecuadas con
el interlocutor
- Metodología
 Enfoque: directo e indirecto
  Modalidad: individual y/o grupal
 Estrategias
 Reactivación: TEC, LDH  depende de tiempo de evolución
 Mantención: TNC mayor, patología psiquiátrica severa  depende de las
funciones que vaya conservando
 Compensación: depende del tiempo de evolución y de las funciones
conservadas

Consideraciones generales
- Persona
 Estado socioeconómico
 Expectativas del tratamiento  Etiología del trastorno
 Contexto familiar / red apoyo
- Estímulos
 Son distintos de los apoyos
 Verbal/no verbal
 Fácil/difícil procesamiento
 Procesamiento multimodal  cuidado con saturar cognitivamente al usuario o
llevarlo a la fatiga (ni en apoyos ni en estímulos)
- Visión ecológica
 Planificación sesión, basada en simulación/rol playing, pero con terapias
semiestructuradas (anticipándose a que persona logre o no actividad, teniendo en
cuenta ayudas y alternativas)
 Considerar situaciones cotidianas
 Interacciones naturales
 Interlocutores regulares o no conocidos (para imponer un desafío)
 Basado en problemas (simples o complejos)

Registro del tto

- Fundamental para objetivar el rendimiento
- Determinará el cumplimiento de los objetivos
- Ev.ecológica y multidisciplinaria es pertinente
 ERLA  solo para personas con trastornos por TEC o LDH
- Todos estos logran la generalización de la conducta

10/10/19
REPASO TCC

Objetivo  enfocado a la comunicación (funcional)

- Que el usuario incremente su desempeño cognitivo comunicativo en ámbito S, F, L
- Que el usuario incremente su tiempo atencional …..
- Que el usuario incremente …..
- Que el usuario mantenga el nivel de inteligibilidad de su habla en contextos familiares
 Criterio de logro: El usuario se mantiene en nivel “5” de escala de severidad de
Duffy
 Consideraciones especiales: “Rehabilitación de la persona con TCC secundario a TEC”

Intervención en orientación

Orientación Procedimientos o actividades

Personal 1. Entregar información personal básica
2. Dar info contextualizada al paciente
3. Entregar, si es necesario, info no solo de la familiar nuclear sino
también extensa
Temporal 1. Propiciar uso de calendario
2. Marcar fechas importantes personales y familiares
3. Entregar material por escrito y portátil
4. Propiciar la necesidad de establecer fecha
Espacial 1. Brindar orientación en primer lugar, en su entorno familiar
2. Entregar información de orientación de lugares conocidos y
frecuentados por el paciente
3. Utilizar mapas u ayudas visuales fotográficas que aporten al paciente
a su orientación
Contextual 1. Contextualizar al paciente en cada situación y lugar
2. Hacer hincapié en el objetivo de estar ahí
Enfoque funcional y comunicativo
*TOR terapia de orientación a la realidad

Intervención en atención

Atención Procedimientos o actividades

Focalizada 1. Ejercicios de búsqueda visual
2. Ejercicios de focalización o búsqueda, a nivel visual o por medio
auditivo de un estimulo previamente dado
Sostenida 1. Ejercicios enfocados a escuchar una lista de palabras o una secuencia
de pasos y presionar o realizar algún gesto cuando se escucha el
solicitado
2. Escucha de párrafos y luego comprensión del mismo
3. Ejercicios de secuenciación de estímulos numéricos dichos
verbalmente, los cuales debe ordenar en orden creciente o
decreciente
4. Actividades matemáticas mentales
Enfoque funcional y comunicativo

- Evidencia de mejora en etapas su agudas de daño cerebral

- Rehabilitación basada en el dominio especifico de la atención afectada
- Estrategias de regulación interna
- Manipulación del ambiente

Ejercicios de cancelación visual

- Actividad  encierre todos los números pares y letras “a”
Intervención memoria
- Principio de la rehabilitación de memoria: “hacer uso eficiente de las capacidades que
quedan”

MT - No solo intervenir de la repetición

- Intervenir con “nemotecnias
M semántica -
M. autográfica -
M. prospectiva -
Enfoque Funcional y comunicativo

- Estrategias internas : el sujeto mismo las diseña para memorizar

 Estrategias que ayudan a la codificación de la información de forma mas efectiva
 Técnicas que se utilizan frecuentemente v/s otras que no lo son
 Algunas técnicas reflejan procesos de aprendizaje, tales como hacer asociaciones
 Tipos de técnica
 Asociaciones: info nueva con info rutinaria
 Imaginería visual: identificar rasgos físicos o diferenciadores de la persona
para favorecer el aprendizaje
 Chunking o agrupación: capacidad de mi memoria
 Recuerdos múltiples mental
 Aprendizaje sin errores
 Mapas mentales

Identificación de Persona seleccionara la que

etapa de la memoria Presentación de mas le acomoda, utilizara
comprometida estrategias internas de manera espontanea la
estrategia

Estrategias internas mas frecuentes

Imaginería visual - Usar diferentes modalidades para ayudar a la recolección

de información
- La información entregada por canal visual es mucho mas
recordada que aquella dada por vía verbal o puramente
abstracta
- Ej: el la tarea de recordar nuevos nombres se pueden
atribuir características de la apariencia de la persona al
nombre que tiene, ej: la rubia Claudia
Agrupación o chunking - Basada en el principio de que la MT funciona de manera
mas eficiente si se agrupa la info
- Ej: en la tarea de recordar un nº de teléfono es mas
efectivo recordarlo por grupos que de forma aislada
- Ej: 782 346 a 7 8 2 3 4 6
Asociaciones - asociar con conocimiento previo a la nueva info
- Hacer la info nueva mas significativa
 - Tratar de linkearlo con info de conocimiento previo
- Ej.: Recuerdo de una nueva actividad asociado a una
rutina ya existente
- Ej: si debo tomar medicamento, los tomo a las horas de
comidas

Nemotécnicas: Son técnicas que favorecen a la memorización

- Rimas
- Acrónimos  palabras con las iniciales de las palabras que quiero recordar
- Acrósticos  frases con las iniciales de las palabras a recordar
- Creación de historias para recordar

Estrategias externas: Ayudas de memoria externa

- Organizadores
- Calendarios
- Agendas
- Alarmas
- Celulares

*Considerar habilidades previas. Ej: AM analfabetos digitalmente

Intervención de las FE

Manipulación ambiental - Organización del espacio físico

- Demandas de actividades diarias
- Uso de pictogramas de anticipación
- Otras ayudas externas
- Estas estrategias obtienen bajo impacto a corto plazo pero
mayor impacto a largo plazo cuando son introducidas de
forma permanente
Psicoeducación a - Programas de acompañamiento emocional y estrategias
cuidadores y familia dirigidos al grupo familiar y/o contexto mas cercano a la
persona con daño cerebral
- Estos programas muestran un efecto beneficioso y positivo
en el proceso de rehabilitación

- Rutinas diarias
 Crear rutinas diarias que incluyan un grupo amplio de distintas alternativas de
apoyos
 Crear rutinas diarias que incluyan apoyo en la iniciativa, como una serie de
ordenes para iniciar una conducta, mantenerla y finalizarla

- Intervención de habilidades cognitivas particulares

 La mayoría de las estrategias se basan en programas que involucran etapas. Desde
la concientización de la problemática, pasando por el uso explicito de apoyos
externos finalizando en la ejecución de conductas sin apoyo
 Algunas son:
 Facilitación de la autorregulación
  Mejorar conciencia de la condición de salud
 Modificación de conductas de desinhibición
 Estrategias de atención y MT
 Restauración de memoria prospectiva  memoria de acciones
(procedimental)
 Restauración de resolución de problemas

Consideraciones especiales: “Rehabilitación de la persona con TCC secundario a LHD”

TCV
- Llamado “trastorno comunicativo verbal”
- Trastorno del discurso, prosódico y semántica

Evidencia de tto
- Existe estado incipiente de evidencia en el tto de la comunicación de personas con daño
de HD. Principalmente basado en el discurso y con mas bajo significancia en elementos
prosódicos y habilidades pragmáticas

Intervención de los signos de los TCV

1. PROSODIA: monotonía, prosodia atípica, ausencia o falta de expresión facial,
dishabilidades de expresión emocional expresiva y comprensiva

Aprendizaje motor Concientización Compensación

- Ejercicios de - Herramienta dividida en - Estrategias de
imitación motora modalidades: comunicación
- Basada en etapas o Receptiva: literal con
de complejidad identificación y interlocutores
creciente discriminación - Expresión de
emocional/literal emoción basada en
o Expresiva: imitación, mensaje literal
lectura creación de
dialogo

2. LEXICO SEMANTICO: Juicio y asociación semántico, comprensión metafórica, fluidez

verbal

Estimulación léxico semántica * Lectura comprensiva

- Identificación de
- Interpretación de palabras escritas, oraciones
significado
- Categorías semánticas
- Relaciones sintagmáticas y paradigmáticas
* Tareas de Fluidez
- Afinidad semántica entre palabras, adecuación de
- Semántica
adjetivos al contexto del texto
- Reconocimiento de oraciones con sentido y sin
* Intervención semántica con
sentido, identificación de la definición semántica y
contexto de una historia corta apoyo fonológico

* Habilidades metalingüísticas
 3. DISCURSO: discurso menos informativo, mas tangencial, dificultades en la sincronía y
coherencia en el discurso conversacional

Relevancia del discurso Manejo compensatorio Otros contenidos

- a través de imágenes, - Se ejecutan - Mantener el
historias, videos. adecuaciones de a tema/tópico
Tanto usuario como cuerdo a: - Compartir
clínico se exponen a la Nº de interlocutores conocimiento (en
info. - Longitud de términos de cantidad y
- Se discute poniendo enunciados precisión)
énfasis en los tópicos - Tiempo de discurso - Tomar turno durante
centrales - Ambiente el discurso
- Se utiliza el recontado
y el análisis posterior
de lo abordado a
través de grabaciones

- Se interviene a través de MODELAMIENTO (con la finalidad de seguir la estructura del

discurso) ej: por medio de “cortometrajes pixar”

Estructura del discurso

Tipo de discurso Organización

Conversacional 1. dialogo coloquial
Narrativo 1. presentación
2. episodio
3. final
Descriptivo 1. objetivo
2. jerarquización
3. caracterización del todo o de las partes
4. expansión de las características
Expositivo 1. causación
2. solución
3. secuencia
Argumentativo 1. premisas
2. argumentos
3. conclusiones

4. PRAGAMTICA: baja interpretación del sentido figurado. Indiferencia al interlocutor, bajo

contacto ocular, conductas verbales y no verbales incoherentes o inapropiadas

Discurso - Conducta social – Pragmática

- Uso de estrategias y métodos como ABA, PBS, tto de manejo conductual

 - Proceso de rehabilitación basado en comportamientos específicos enseñados
explícitamente de formar secuencial
- Se utiliza el modelado, juegos de roles, apoyos visuales y verbales, retroalimentación,
autocontrol ensayo conductual y social reforzamiento
- Construir repertorios de conductas positivas usando distintas opciones como apoyo
- Trabajar por sobre los objetivos significativos y personales del individuo tanto como sea
posible

Recomendaciones para facilitar la comunicación con personas con LHD

- Hacerles preguntas y recordarles las cosas a la persona de modo que pueda mantenerse
hablando de un tema dado
- Evitar el sarcasmo, las metáforas, etc. cuando se conversa con la persona
- Mantener una rutina diaria
- Dividir las instrucciones en pasos sencillos y repetirlas según sea necesario
- Reducir al mínimo las distracciones al tratar de comunicarse con la persona
- Brindar supervisión adecuada para garantizar la seguridad de la persona
- Mantenerse al lado derecho de la persona y colocar los objetos a su derecha si hay
negligencia
- Usar calendarios, relojes y libretas de notas para recordar a la persona la información
importante