EVALUACIÓN DE DEGLUCIÓN EN ADULTOS

Deglución: proceso de transferencia de saliva, líquidos y alimentos desde la cavidad oral hace el
esófago, mediante una compleja red de estructuras anatómicas sincronizadas, donde actúan mas
de 30 pares de músculos y 6 pares de nervios craneales, cuyo control depende de la actividad
voluntaria e involuntaria

Disfagia:

 Campora, 2012: sintomatología dada por la alteración de una o mas de las etapas de la
deglución en donde se pierde la coordinación, el sincronismo y/o la eficiencia
 Johnson,1993: trastornos para tragar alimentos solidos y/o líquidos, por una deficiencia en
cualquiera de las 4 etapas de la deglución que puede desencadenar neumonía,
desnutrición, deshidratación y obstrucción de la VA

Consecuencias de la disfagia:

- Aspiración
- Neumonía
- Obstrucción de la VA
- Deshidratación/ desnutrición
- Pérdida de peso
- Fagofobia

Aspiración: ingreso a la VA de cualquier material. Se sobrepasa el nivel de CCVV

Penetración laríngea: entrada de material a vestíbulo laríngeo o epiglotis

Aspiración silente: material ingresa más allá de las CCVV. No hay respuesta de protección de
VA
Tipos de aspiración/ riesgo aspirativo

Momento de la deglución

1. Antes de la deglución
- Escape a posterior
- Retardo o ausencia de reflejo deglutorio
2. Durante la deglución
- Reducida elevación y/o cierre laríngeo
3. Después de la deglución
- Residuos faríngeos/orales
- Regurgitación nasal

Signología aspirativa Alteraciones de las etapas de la deglución

MMASA: modified mann assessment of swallowing abilitiy

- 12 items
- No existe evaluación con alimentos
- Puntaje máximo:100
- Evalúa: alerta, cooperación, respiración, afasia expresiva, comprensión auditiva, disartria.
Saliva movimientos linguales, fuerza lingual, reflejo de arcada, tos voluntaria, velo del
paladar
 - Interpretación: mayor o igual a 95 puntos
o Iniciar dieta oral y progresar según tolerancia del paciente
o Supervisar la primera vez, consultar con un fonoaudiólogo si el usuario manifiesta
dificultades al comer o beber
- Interpretación: menor o igual a 94 puntos
o Nada por boca y solicitad evaluación formal de la deglución
(videofluoroscopia/fibroscopia)
- Un sreening ideal es cuando es altamente sensible y especifico
- MMASA: buena comprensión entre sensibilidad del 92% y una especificidad del 87%
- Es un test simple
- Realizable en pacientes hospitalizados

GUSS: gugging swallowing screen

- Dos partes:
o Evaluación preliminar
o Evaluación de la deglución (3
pruebas)
- Presenta 4 subtest que deben ser
evaluados en secuencia
- Puntaje máximo: 20, a mayor punaje
mejor desempeño
- Se deben completar 5 puntos para
pasar al siguiente ítem; si no logra,
se detiene la prueba
- Consideraciones
o Usuario sentado en al menos
60°
o Apraxia o dificultades
visuales pueden sesgar la
evaluación
o Evaluador deberá
asegurarse que el usuario lo
perciba, así como también la
cuchara y las texturas
- Evaluar:
o Deglución: observación,
eficaz elevación laríngea (no se incluye como criterio de evaluación a raíz de la
dificultad de medición durante la observación clínica)
o Cambios de voz: cualidad de voz húmeda (post deglución o permanente), este
parámetro es confiable en la detección de aspiración
o Sialorrea: observación (parámetro valido que indica disfagia)
o Tos: ausencia o una débil tos voluntaria. Limpieza faríngea así como también una
tos espontanea antes, durante y después de la deglución (es un parámetro
predictivo de riesgo de aspiración)
 o Vigilancia: ítems indispensables, paciente despierto y atento para evaluación.
o Evaluación inicial:
 Etado de conciencia suficiente
 Defensa VA
 Deglución en seco
o Iniciar con consistencia semisólidos o pudin (pudin en test original, logrado con
espesante)
o El terapeuta debe observar todos los signos luego de cada ingesta
Solo si logra todos los ítems, puede pasar a lo siguiente
o Líquidos: inicia con 3ml desde vaso. Luego, continua con 5,10 y 20 ml. Si no hay
síntomas continuar con 50ml de agua, con ingesta lo más rápido posible
o Solidos: pequeño trozo de pan al inicio. Luego se repite 5 veces (autores exponen
10 seg como tiempo limite para formar un bolo pequeño, incluida la fase pre-oral)

GUSS ENTREGA RECOMENDACIONES EN BASE AL PUNTAJE

- Este test es simple y de fácil aplicación

- Rápido y confiable para identificar usuarios con acv, con disfagia y riesgos de aspiración.
- El puntaje de corte de 14pts resulto con 100% de sensibilidad (todos los usuarios con
disfagia pueden ser identificados)
- Riesgo de aspiración significativamente mas alto con líquidos v/s solidos
- Importante re- evaluación diaria para identificar falsos positivos
MEC-V:
Método de exploración clínica volumen viscosidad
- Clave et al
- Seguro, sencillo y fácil de realizar
- Utiliza 3 viscosidades y 3 volúmenes diferentes
- Indica signos mas frecuentes e importantes de disfagia
- Se obtiene información sobre viscosidad y volumen mas seguro para el paciente
- Metodología
o Administrar diferentes volúmenes de alimento: 5ml (bajo), 10ml (medio) y 20ml
(alto) en texturas: Néctar, Pudín, Líquido
o Se pueden realizar con agua o jugo y un espesante
- Secuencia
o Se administran bolos de viscosidades y volúmenes crecientes en 3 series:
1. Serie primera: Viscosidad néctar; Volumen: 5 ml, 10 ml y 20 m
2. Serie segunda: Viscosidad líquida; Volumen: 5 ml, 10 ml y 20 ml
3. Serie tercera: Viscosidad pudín; Volumen: 5 ml, 10 ml y 20 ml
- Se inicia:
o Mediante jeringa, 5ml de viscosidad néctar
o Se observa la reacción ante algún signo de:
 Alteración de la seguridad: tos, cambios de voz, disminución del nivel
saturación de oxigeno
 Alteración de la eficacia: sello labial, residuos orales, degluciones
fraccionadas, residuos faríngeos.

Sin alteraciones de la seguridad ni de la eficacia.

 MECV-V es negativo
 No presenta disfagia orofaríngea
Con alteraciones de la eficacia, pero no de la seguridad.
 Ningún signo de alteración de la seguridad
 Algún signo de alteración de la eficacia deglutoria
 Disfagia orofaríngea
Con alteraciones de la seguridad con o sin problemas de eficacia.
  Algún signo de alteración de la seguridad
 Con o sin problemas de eficacia
 Disfagia orofaríngea

Prueba del vaso de agua

Protocolo evaluación deglución de Rafael Gonzales
Escalas funcionales: FOIS (escala funcional de ingesta oral

- Función: documentar el nivel funcional de ingesta oral de líquidos y otros alimentos en

secuelados de ACV
- Foco: describir nivel funcional de su usuario en la vida diaria en relación a su ingesta, con
consideraciones de modificación o técnicas compensatorias
- Presenta:
o Nivel 1-3 relacionado a alimentación no oral
o Nivel 4-7 alimentación oral
- Se puede asociar al grado de severidad de la disfagia. Herramienta útil para documentar
cambios clínicos

Escalas funcionales: FILS (escala funcional de la deglución de fujishima)

- Función: medir el grado de severidad de la disfagia

- Escala de 10 niveles
 - 1 -3 relacionado a alimentación enteral
- 4 -6 alimentación oral y nutrición enteral
- 7 -9 alimentación oral
- 10 normal
- Altamente confiable y valida como herramienta practica para evaluar la gravedad de la
disfagia

swallowing rating scale asha

Autoreporte: dyphagia hándicap index

- Indicadores de calidad de vida en disfagia

- Otorgan información acerca del éxito o fracaso del tratamiento y el estado de salud del
usuario
- Propósito: desarrollar una herramienta clínicamente eficaz y estadísticamente importante
- Index:
o Permite evaluar efecto de la disfagia en el paciente
o Validación interna y alta sensibilidad
o Se aplica por auto- reporte. Orienta al fonoaudiólogo en relación al abordaje del
paciente
- El índice consta de 2 partes (25 items)
1. Subescalas
2. Autopercepción del grado de severidad
1. Subescala (funcional)

Aspecto funcional: describe el impacto de la disfagia en AVD

Instrucciones: lea las siguientes afirmaciones y encierre en un circulo la respuesta que mas lo
represente

1. Subescala (emocional
Aspecto emocional: respuesta emocional provocada por la disfagia

Instrucciones: lea las siguientes afirmaciones y encierre en un circulo la respuesta que mas lo
represente

2. Autopercepción del grado de severidad

Instrucciones: encierre en un circulo el numero que corresponda a la severidad de su dificultad

para tragar

- 1: no presenta dificultad en absoluto

- 4: presenta algo de dificultades
- 7: el peor problema que usted pudiese tener

Autopercepción de grado de severidad: 1 normal/2-3 leve/4-5 moderado/6-7 severo

Swal-QOL (cuestionario sobre la calidad de vida en trastornos de lo deglución)

- Información acerca del estado de salud del usuario

- Validación interna y alta sensibilidad
- Aplicación a distintos usuarios con diferentes etiologías, orienta al fonoaudiólogo en
abordaje terapéutico
- Cuestionario de autoaplicación que entrega información:
o Impacto funcional de los trastornos de la deglución
o Forma en que el tratamiento compensa o disminuye las alteraciones de la
deglución.
- Evalúa 44 ítems Dificultades para deglutir de los usuarios. Agrupados en 10 escalas
medidas según estilo de vida.
- Cada ítem se mide en relación a una escala de 1 a 5
o 1: peor calidad de vida
o 5: mejor calidad de vida
- Por cada pregunta existe un puntaje porcentual
o 100% se atribuye al mejor estado
o 0% se es el estado menos favorable
EAT-10 (despistaje de la disfagia)

- Para detectar disfagia en adultos mayores chilenos

- Objetivo: el EAT-10 ke ayuda a conocer su dificultad para tragar. Puede ser importante que
hable con su medico sobre las opciones de tratamiento para sus síntomas
- Instrucciones: responda cada pregunta escribiendo en el recuadro el numero de puntos
¿hasta que punto usted percibe los siguientes problemas?

- Puntuación: sume el numero de puntos y escriba la puntuación total en los recuadros.

Puntuación total (máximo 40 puntos)
- Si la puntuación total que obtuvo es mayor o igual a 3 usted puede presentar problemas
para tragar de manera eficaz y segura. Le recomendamos que comparta los resultados del
EAT-10 con su medico

Evaluación clínica de la deglución

- Alimentación
- Seguridad- eficiencia- confort
- Evaluación clínica: procedimiento, consideraciones
- Protocolos escalas

Disfagia: ACV

 Screening
o La identificación temprano de disfagia por medio de screening han reportado una
disminución de neumonías en pacientes hospitalizados por ACV
 Protocolo de screening
 o Tiene como objetivo identificar factores de riesgo
o Tiene como objetivo realizar derivación para evaluación clínica completa

Protocolo de screening: debe ser aplicado a todos los usuarios con AVE, para identificar a aquellos
que requieran una evaluación completa y diagnostico futuro en relación a los déficits deglutorios.

Alimentación- deglución:

- La deglución forma parte del proceso de alimentación

- Actividad básica de la vida cotidiana
- Contexto social de la alimentación
- Requerimientos nutricionales
- Disfrutar de la alimentación
- Independiente de la condición del paciente
- Seguridad
- Eficiencia
- Confortabilidad

Evaluación clínica / objetivos

- Determinar las alteraciones que causan la disfagia

- Severidad y características del trastorno de deglución y/o asociadas
- Definir vía de alimentación y condiciones de alimentación
- Necesidad de exámenes complementarios
- Elaboración plan terapéutico
EVALUACIÓN CLÍNICA

1. Flexibilizar plan de evaluación según contexto y situación del sujeto (novel de conciencia,
cooperación, red de apoyo, etc. Bedside/ambulatorio)
2. Objetivo de IC
3. Cuadro de base y condición medica
4. Sugerencia vía de alimentación (VO,NE, mixta)

Antecedentes

- Familiares, personales, neurológicos

- Psiquiátricos
- Cuadro de base y diagnostico
- Morbilidades (nutricionales y respiratorios)
- Hábitos alimenticios (tipo de alimentos, cantidad, velocidad, eficiencia, etc)
- Condición
o Nivel de conciencia (cualitativo, cuantitativo)
o Rendimiento cognitivo (conducta, dependencia, colaboración)

Evaluación postural
Órganos fonoarticulatorios

- Anatomía
o Labios
o Piezas dentarias (presencia y estado, prótesis)
o Paladar duro y blando
o Lengua
o Mucosa oral (higiene y lubricación)
o Saliva en cavidad oral (drooling, xerostomía)
- Funcionalidad sensitiva/motora/ reflejos
o Pares craneales bajos
 Trigémino V
 Facial VII
 IX glorofaringeo
 X vago
 XI espinal
 XII hipogloso

Trigémino V

- Desviación
mandibular
- Disminuida
sensibilidad
intraoral

Facial VII
 - Parálisis facial periférica (100% afectados)
- Parálisis facial central (se conserva función de la musculatura frontal, por inervación
cortical bilateral de la rama temporal) 2/3 sup de la cara tienen mas inervación que 1/3
inferior. Signo de bell: mucosa del ojo expuesta

Glosofaríngeo IX

Vago X

Glosofaríngeo- vago

Movilidad velar, reflejos faríngeos, calidad de voz y tos. Alteración de resonancia y protección de
VA, alteraciones de la sensibilidad faríngea.

Espinal XI

- Movimientos
cefálicos, hombros y
postura
Hipogloso XII

- fasciculaciones y
desviación lingual

proceso deglutorio:

 Evaluación previa permite dar paso a los alimentos

 Diferentes consistencias de alimento (incremento progresivo de volumen;
velocidad/coordinación/ sincronía con respiración)

 Signologia aspirativa
o Tos post deglutoria
Aspiración Penetración
o Voz húmeda
laríngea Aspiración silente
 o Saturación O2
 Riesgo aspirativo
o Antes, durante o posterior a deglución
 Consistencias
o Liquido
o Semisólido
o Consistencias intermedias
 Considerar manejo compensatorio
 Evaluar necesidad de asistencia en la alimentación
 Apertura bucal
 Cierre labial (barrido de cuchara)
 Manejo del bolo (escape ant/post, preparación y formación bolo)
 Reflejo deglutorio (presencia y retardo, elevación laríngea)
 Residuos post deglutorios (orales o faríngeos)
 Proceso de alimentación (conducta y fatiga)

Consideraciones:

 Tipos de régimen (depende del lugar donde este el sujeto)

 El fonoaudiólogo es quien sugiere:
 o Consistencia del régimen por VO
o Instalación/ retiro de NE
o Continuidad del manejo fonoaudiológico
 La indicación medica es responsable del medico tratante o residente
 Suspender alimentación VO y/o reevaluar en caso de:
o Compromiso de conciencia (fármacos)
o Cambios en la condición medica
o Referencias del personal de enfermería/ familia/ cuidador
o Siempre informar cambios/ novedades

EVALUACIÓN
INSTRUMENTAL

 Videofluoroscopia
• Tránsito de bario modificado
• Gold estándar
• Visualiza todas las etapas de la deglución
• Medio de contraste (sulfato de bario)
• Exposición a radiación
• Condición del sujeto (posicionamiento/traslado)

Requisitos

- Sujeto trasladable al servicio de imageneología

- Capaz de seguir instrucciones y mantener posición sedente durante el examen
- Contraindicaciones
- Sujetos alérgicos al medio de contraste
- Mujeres embarazadas
- Sujetos desorientados y/o agitados, que so sigan instrucciones
- Sin control de tronco para sedente

Contraindicaciones

- Sujetos alérgicos al medio de contraste

- Mujeres embarazadas
- Sujetos desorientados y/o agitados, que no sigan instrucciones
- Sin control de tronco para sedente

Permite evaluar

- Eventos de riesgos aspirativos en diversas consistencias

- Detectar y cuantificar el grado de aspiración y disfagia
- Determinar la consistencia más segura de alimentación
- Evaluar estrategia terapéutica que favorezcas seguridad
de la deglución (Maniobras posturales y deglutorias)

 Nasofibroscopia FEES
o Evaluación anatomo funcional faringolaringea
o Punto ciego
o Practicidad y costo
o Langmore 1988
o Endoscopio en rinofaringe, Prueba de sensibilidad faringolaringea

Permite evaluar

- Cambios estructurales faringolaringeos

- Movimiento y sensibilidad faringolaringea
- Manejo de saliva y secreciones
- Visualización directa de la protección de VA al deglutir
- Respuesta a las intervenciones terapéuticas
- Determinar momento y causa de la aspiración

Escala de penetración/ aspiración PAS