Resumen clínico de enfermería

Usuaria femenina de 39 años de edad procedente de salina cruz Oaxaca, casada,

profesa la religión católica, sabe leer y escribir con FUR 06/enero/16, remitida al
servicio de urgencias con el diagnostico de embarazo de 10.5 sdg, al momento de
ingreso presenta los siguientes signos vitales: temperatura 36.5°c, pulso 75x’,
respiración 20x’, y T.A de 130/80 mmHg. En la exploración general se observa
disnea, edema de miembros inferiores, hidratada, con incremento del fondo
uterino, sangrado excesivo transvaginal con coágulos característico a un racimo
de uvas. Se le realizaron estudios de coagulación, química sanguínea, biometría
hemática, hemograma y examen general de orina, los cuales resultaron normales,
excepto la determinación sérica de HCG; cuyo valor era de 718.095 u/l. Se le
diagnostica embarazo molar anembrionado, se procede al ingreso de la usuaria en
la unidad de patología del embarazo, donde se inicia tratamiento de oxígeno por
cánula nasal, alfametildopa 500mg/8hrs, hidralazina 25mg/8hrs. Se pauta control
de diuresis y tensión arterial por turnos. Luego de establecer el diagnostico se
procedió a detener el sangrado y la dilatación, además de curetaje de la cavidad
uterina. Refiere tener una familia tipo nuclear, dedicarse a las labores del hogar,
con un ingreso económico de 3,000 pesos mensuales. Las características de la
vivienda son: paredes de concreto, techo de lámina y piso de cemento firme con
todos los servicios de urbanización, menciona no acudir al médico, realiza baño y
cambio de ropa 3 veces al día, aseo de dientes 3 veces al día, se lava las manos
las veces que sea necesario, consume alcohol ocasionalmente, se encuentra
esquema de vacunación incompleto.
Consume alimentos poco nutritivos, bebidas embotelladas, por su ansiedad come
8 veces al día alimentos callejeros. Se le observa hidratada, sin datos de
alteraciones gastrointestinales, cabello limpio arreglado, uñas cortas, sin
alteraciones del sueño, se nota inquieta. Manifiesta impotencia, desesperanza,
tristeza, con estado de ánimo y autoestima bajo, su familia le brinda apoyo moral y
emocional, comenta sentir estrés, temor, ansiedad, aflicción, tensión muscular,
postura rígida ya que está en reposo y dificultad para afrontar la situación, [12:45,
16/5/2019] +52 1 951 408 2463: se siente incómoda, insatisfacción por la atención,
incomodidad física, su peso es de 79kg y talla de 1.60m, con IMC de 30.85
(obesidad leve). Refiere que se le indico tratamiento farmacológico y citas cada 15
días, además de citología vaginal.
[12:45, 16/5/2019] +52 1 951 408 2463: Organización y jerarquización de datos
DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES
-Femenino de 39 años.
-Temperatura: 36.5°c.
-Pulso: 75x’.
-Respiración: 20x’.
-Tensión Arterial: 130/80.
-Peso: 79kg.
-Talla: 1.60m.
-IMC: 30.85.
-Mucosa oral hidratada.
-Lavado de manos.
-Cabello limpio.
-Piel humectada.
-3 baños al día.
-Uñas cortas.
-8 comidas.
-Alimento callejero.
-Bebidas embotelladas.
-Confusión.
-Estrés.
-Desesperanza.
-Tristeza.
-Estado de ánimo bajo.
-Temor.
-Educación primaria.
-Casada.
-Ama de casa.
-Recursos económicos insuficientes.
-Familia tipo nuclear.
-Creencias religiosas.
-Incomodidad física.
-Ansiedad.
-Aflicción.
-Postura rígida.
-Dolor.
-Sangrado transvaginal.
-Llanto.
-Irritabilidad.
-Inquietud.