Manejo primario trauma de mano

Para su estudio es importante tener un orden el cual puede ir desde lo más externo hacia lo más interno .Según lo
anterior el orden de revisión será: tejidos blandos, nervios y vasos sanguíneos, tendones extensores y flexores,
ligamentos, huesos.

TEJIDOS BLANDOS: en este apartado se describirán las diferentes patologías de tipo infeccioso que comprometen las
diferentes partes de la mano

GENERALIDADES: La mano se subdivide en la palma, en donde nos referiremos a flegmón y los dedos panadizos, sin
embargo este término se restringe a las infecciones de tipo herpético.

INFECCIÓN AGUDA DE LA MANO Se refiere a cualquier proceso infeccioso en la mano, de instauración en los últimos 7
días y que se caracteriza por edema, eritema, dolor y calor del área afectada. Además se debe poder comprobar su
presencia con los resultados de los cultivos tomados.

FELÓN Se refiere a la presencia de un absceso a nivel de los tejidos blandos del pulpejo de los dedos. Se diferencia de
abscesos en otras partes del cuerpo, en que se encuentra dividido por los septos de tejido conectivo que unen la dermis
al periostio de la falange, los cuales forman múltiples compartimientos (múltiples microabscesos). Usualmente existe el
antecedente de una lesión penetrante. El dolor y el edema por lo general progresan rápidamente. El absceso puede
disecar los septos e incluso llegar hasta la falange para producir osteítis u osteomielitis. También puede extenderse hacia
la piel, produciendo necrosis de la misma, trayectos fistulosos e incluso ulceras. El drenaje espontáneo no se produce, el
aumento de la presión en este compartimiento puede comprometer la perfusión de dicho pulpejo. Otra complicación de
esta entidad sin tratamiento incluye el secuestro de la diáfisis de la falange, artritis piógena y tenosinovitis infecciosa. Es
importante determinar el posible agente etiológico para determinar así el manejo antibiótico, lo que se recomienda es
iniciar con antibióticos que cubran gérmenes gram + dada la alta asociación con S. aureus sin embargo se debe ajustar
según el mecanismo de agresión. Hay que dejar claro que esta es una entidad quirúrgica y se debe realizar el drenaje
garantizando la disección de los múltiples septos del pulpejo. Para poder diseñar el abordaje es necesario conocer cuáles
son los bordes dominantes de cada dedo, para así no interrumpir la función sensorial por una cicatriz resultante del
procedimiento.

Entonces las incisiones para los drenajes las haremos de la siguiente manera: Primer y quinto dedo borde radial;
Segundo, tercer y cuarto dedo borde cubital Siempre se debe tratar de llevar la muestra a cultivo y de esta manera
ajustar el manejo antibiótico según sea el caso.

PARONIQUIA AGUDA Se refiere a cualquier proceso infeccioso que compromete los tejidos blandos alrededor de la placa
ungueal. Ver figura. Usualmente se desencadena por la introducción traumática de la bacteria S. aureus. Dado su
vecindad con el pliegue del eponiquio, su diseminación hasta este lugar es frecuente e incluso pude llegar al pliegue
contralateral. La paroniquia es la infección más frecuente de la mano. se recomienda manejo con amoxacilina claulonato
o sultamicilina además de un drenaje quirúrgico en caso que lo requiera.
PARONIQUIA CRÓNICA: Es una entidad que como su nombre lo refiere conlleva a cuadros repetitivos de edema , rubor,
calor y eritema en la región del eponiquio y está asociada a Candida albicans. Su manejo implica la realización de la
marsupialización a este nivel además de atifungicos tipo fluconazol.

HERPES SIMPLE (PANADIZO HERPÉTICO) :Es un diagnóstico diferencial importante con el felón y la paroniquia
bacteriana. (Tener en cuenta el grupo etario siempre, pues es frecuente en lactantes). Se observa frecuentemente en
personal médico y en odontólogos. Este no debe ser manejado quirúrgicamente dado que puede promover su
sobreinfección por bacterias, así como aumentar su extensión, e incluso contagio. El dedo afectado se torna inicialmente
doloroso y posteriormente eritematoso, el edema está presente pero es menor que aquel visto por etiología bacteriana.
Tempranamente se observan vesículas pequeñas que pueden calecer para formar bulas. El contenido de las vesículas
puede ser claro o turbio pero no purulento. Ocasionalmente se observan áreas hemorrágicas. Con el tiempo las lesiones
se tornan costrosas y descamativas. El proceso es autolimitado y se cura espontáneamente en 3 o 4 semanas; sin
embargo en casos severos se recomienda iniciar manejo con Aciclovir.

INFECCION DE LOS COMPARTIMIENTOS PROFUNDOS EN LA PALMA DE LA MANO

Hay cuatro compartimientos en la palma que pueden infectarse, cada uno tiene su clínica en particular.

Absceso Del Espacio Interóseo (botón de camisa o reloj de arena)

Usualmente ocurre a través de una fisura cutánea entre los dedos, de una hiperqueratosis palmar distal o a través de la
extensión de una infección en el plano subcutáneo de la base de uno de los dedos. El dolor y el edema se localizan en el
espacio interóseo y se disemina hacia la porción más distal de la palma. Los dedos adyacentes se encuentran en
abducción. El edema es usualmente más importante hacia el dorso de la mano ya que las características de la piel a este
nivel hace que sea mas elástica y por ende mayor volumen se acumula en esta zona. El término en “botón de camisa”
hace referencia a su configuración en reloj de arena en donde el ligamento metacarpiano transverso sirve de barrera
entre el plano palmar y el plano dorsal del compartimiento interóseo a este nivel distal de la palma, formándose
entonces un absceso que tiene un componente palmar y otro dorsal, interconectados a través de la lesión del ligamento
metacarpiano transverso las cuales hace a su vez de cinturón o de lugar de estrechamiento.

INFECCIÓN DEL ESPACIO PALMAR

Este espacio se divide en el espacio tenar, hipotenar y medio palmar. El espacio medio palmar se encuentra profundo a
los tendones flexores y se extiende dorsalmente hasta la fascia sobre los músculos interóseos palmares segundo y
tercero, su límite radial es el septum vertical que se encuentra entre el tercer metacarpiano y la vaina tendinosa del
flexor profundo del tercer dígito, su límite cubital es la fascia de los músculos hipotenarianos. Su límite distal son los
septos verticales de la fascia palmar, y su límite proximal es una capa delgada de fascia en su límite con el túnel del
carpo.

El espacio tenariano se encuentra radial al septum vertical entre el tercer metacarpiano y la vaina tendinosa del flexor
profundo del tercer dígito, y se extiende hasta el borde lateral del Adductor pollicis

El espacio hipotenar contiene los músculos de esta región y se encuentra limitada por la fascia de estos. Se encuentra
limitado radialmente por un septum fibroso que va desde el quinto metacarpiano a la fascia palma
Ocurre generalmente por lesiones penetrantes, por ruptura de una tenosinovitis del tercer, cuarto o quinto dedo o por
la extensión del absceso palmar distal, a través del canal lumbrical. La palma pierde su concavidad natural y se produce
dolor a nivel del espacio medio palmar. Como en todas las infecciones palmares se observa edema hacia el dorso de la
mano. El movimiento del tercer y cuarto dígito es usualmente doloroso y limitado

Infecciones Del Espacio Tenariano Usualmente ocurre por una infección penetrante, un absceso subcutáneo del primer
o segundo dígito, tenosinovitis de estos mismos o por la extensión de una infección de la bursa radial o del espacio
medio palmar. Se manifiesta como un edema marcado en la eminencia tenariana lo cual fuerza al primer digito en
abducción. e)

Infecciones Del Espacio Hipotenariano Son muy raras. Puede resultar de una infección penetrante o un absceso
subcutáneo local. Se manifiesta como un edema con dolor importante a nivel de esta eminencia

TENOSINOVITIS PIÓGENA

Se define como la infección de la vaina tendinosa de los tendones flexores de los dedos de la mano, la cual representa
una verdadera urgencia quirúrgica por las secuelas que esta puede dejar si no se trata oportuna y adecuadamente. Esta
infección rápidamente destruye los mecanismos de deslizamiento de los flexores, creando adherencias, las cuales
limitan la función tendinosa con la consecuente pérdida de movimiento del dedo, también puede destruir los vasos
sanguíneos hasta producir necrosis del tendón, usualmente están causadas por lesiones penetrantes pero también
pueden tener un origen hematógeno. El segundo, tercero y cuarto dedos son los más comúnmente afectados. Como en
todas las infecciones de la mano el agente mas frecuente es el S. aureu

Kanavel describió los cuatro signos clínicos patognomónicos de la tenosinovitis de lo flexores:

1. Deformidad en flexión

2. Edema fusiforme o en salchicha ( refiriéndose a la usencia de pliegues)

3. Dolor a la extensión pasiva (principal)

4. Dolor a la palpación y percusión de la vaina tendinosa flexora. (principal)

El diagnostico se hace con 2 o más de los signos, de los cuales se conocen al dolor a la extensión pasiva y dolor a la
percusión de la vaina flexora, como los signos mas sensibles y presentes en la mayoría de los pacientes con esta
patología

INFECCIONES DE LA BURSA CUBITAL Y RADIAL

La bursa radial es la extensión proximal de la vaina tendinosa del Flexor Pollicis Longus, se extiende a través del túnel del
carpo hasta la porción distal del antebrazo. La bursa cubital es la extensión de la vaina tendinosa del Flexor Digiturum
Profundus del quinto dedo. Existe una constricción en forma de reloj de arena en el extremo proximal de la vaina
tendinosa respectiva en MARSUPIALIZACIÓN la palma la cual puede actuar como una barrera temporal para la
diseminación de la infección en estas bursas. Las bursas radial y cubital se pueden comunicar a nivel del tercio distal del
antebrazo pudiendo producir una infección denominada en “herradura”
MANO TRAUMATIZADA

Las complicaciones inherentes a las lesiones en la mano pueden derivarse de la naturaleza misma del trauma, pueden
ser generadas por el paciente o también, lamentablemente, por la acción negligente del médico. El objetivo de todo
médico general debe ser el reconocimiento del problema , es decir un diagnóstico adecuado de la gravedad y extensión
de las lesiones, prestar los primeros auxilios para contrarrestar los peligros inmediatos y facilitar, si está indicado, una
intervención quirúrgica rápida para finalmente, prevenir las posibles secuelas.

La primera acción y la más importante es descartar otras lesiones que pongan en peligro inminente la vida del paciente.
Los traumas complejos de la mano se acompañan de sangrados importantes que ocasionan shock hipovolemico. La
reanimación hídrica es imperativa para reemplazar la volemia perdida. La única lesión de la mano que atenta contra la
vida del paciente es una hemorragia incontrolada. Sin embargo el 95 % de los sangrados en la mano ceden con presión
directa y elevación del miembro superior. Esta sencilla medida es sin duda la más importante, la presión local se debe
hacer en forma manual, no es conveniente utilizar torniquetes a no ser que se disponga de un quirófano y de personal
entrenado en forma inmediata

Hay que evitar el uso de vendajes elásticos

Una vez controlado el sangrado es importante realizar una adecuada Historia Clínica donde debe consignarse la edad, la
ocupación, la mano dominante, documentar los detalles de la lesión y el tiempo trascurrido, la posición de la mano en el
momento de la lesión. Las enfermedades preexistentes tales como diabetes, Hipertensión arterial, cardiopatías,
coagulopatías, colagenosis, deben documentarse. Toda droga que el paciente utilice y el estado de inmunización. En los
trabajadores es importante consignar las lesiones previas y sus secuelas.

Existen dos tipos de heridas: a. Heridas limpias, cortantes: Producidas por elementos cortantes, sin contaminación
visible, que llegan en el curso de las primeras cuatro horas después de producidas (límite de seguridad). Se acompañan
de lesiones en estructuras profundas como tendones, nervios, articulaciones, lesión ósea.

b. Heridas sucias, contusas: Acompañan a las lesiones por aplastamiento, explosiones, quemaduras, mordeduras, armas
de fuego, trapiche. En ellas hay daño importante a varios tejidos y sistemas, se acompañan de cuerpos extraños y en
general hay demora para su atención inicial. En ocasiones hay compromiso vascular con trombosis y necrosis tisular.

Las lesiones cortantes, en general, que llevan menos de 4 horas, se pueden suturar en forma primaria, después de
colocar anestesia y realizar un lavado quirúrgico exhaustivo. Las heridas sucias, contaminadas con materia orgánica, o
con fragmentos vegetales o restos minerales no pueden suturarse en forma primaria, se deben lavar copiosamente,
retirar los cuerpos extraños y cubrir con apósitos estériles. La herida ocasionada por el cuchillo de un carnicero, a pesar
de ser cortante, debe considerarse como contaminada por material orgánico

EL EXAMEN DE LA MANO TRAUMATIZADA

El examen físico inicial debe comenzar por el estado vascular de la mano, la simple observación del color revelará el
estado circulatorio. El llenado capilar, que se determina al presionar el pulpejo y observar en cuanto tiempo se
reperfunde la piel y la realización del test de Allen tanto a nivel de la muñeca como a nivel digital nos indican la
presencia de lesiones arteriales o venosas y la necesidad o urgencia de una revascularización

Test de Allen: consiste en determinar la integridad de las arterias principales de la mano (radial y cubital) recordando
que hacia distal se anastomosan en un arco palmar superficial donde predomina la arteria radial y en un arco palmar
profundo donde predomina la arteria cubital. Se realiza compresión simultánea de ambas arterias durante 1 minuto y
previamente se le refiere al paciente que abra y cierre la mano con el objetivo de exprimir el contenido sanguíneo.
Posterior a el tiempo de compresión se libera primero el lado que se cree afectado y si no se evidencia un llenado capilar
se considera que con alta probabilidad el paciente requerirá una rafia de urgencia.

Cuando la lesión es de los dedos debemos identificar si la lesión compromete el paquete vascular; son muchos los casos
en donde a pesar de que la lesión es semicircular y se ven comprometidos los dos paquetes vasculares la perfusión
digital sigue presente y es secundario al complejo arteriovenoso y múltiples conexiones que se presentan a este nivel de
ahí la importancia de preservar al máximo el tejido sano.

LESIONES NERVIOSAS

Estas lesiones se pueden dividir en agudas, subagudas y crónicas; es importante determinar siempre a que nivel esta la
lesión y que tipo de lesión es, si sensitiva o motora o en su defecto ambas. Para comprender bien el tipo de lesiones el
conocimiento de la anatomía básica del nervio es fundamental. La distribución de las fibras va desde la periferia
(sensitivas) hacia la parte más central (motoras); es por esta distribución que en los síndromes compresivos como el
síndrome del túnel del carpo se ve inicialmente un compromiso sensitivo y posteriormente uno motor.

Una forma rápida de determinar el compromiso motor de los 3 nervios es mediante la realización del signo de la O. Se le
pide también al paciente que realice una O entre el pulgar y el índice y que extienda y separe los otros dígitos y de ésta
manera se evalúa la integridad de los nervios mediano, radial y cubital. La O se realiza por acción de los tendones del
Flexor pollicis longus y Flexor digitorum superficialis y profundus del Segundo dígito inervados por el nervio mediano, La
extensión de la articulación metacarpo falangica se produce por el extensor digitorum comunnis inervado por el radial y
la separación de los dedos y extensión interfalangica depende de los músculos interoseos inervados por el nervio
cubital.
Esta información también se confronta con el examen de los territorios autónomos sensitivos el cual debe realizarse
previa a la infiltraicon de la anestesia: El pulpejo del segundo dígito depende del nervio mediano, el pulpejo del quinto
del nervio cubital, y la primera comisura dorsal al nervio radial.

Se realiza el test de discriminación de dos puntos, el cual se realiza empleando un sujetador de hojas o clip y una
pequeña regla para medir la distancia a la cual el paciente distingue dos puntos. El test de weber es positivo cuando se
encuentra alteración sensitiva y se reporta la distancia a la cual el paciente logra discriminar los 2 puntos. Lo normal esta
entre 4 a 5 mm

Después de lo anterior se realiza el examen funcional y de la movilidad de los diferentes grupos o unidades músculo
tendinoso, este examen muchas veces es necesario realizarlo bajo anestesia local debido al dolor que produce el
desplazamiento tendinoso sobre una herida. No olvidar que la sensibilidad debe examinarse antes de las infiltraciones
anestésicas. Es necesario, ante la presencia de lesiones cortantes, examinar en forma individual la acción de los
tendones flexores superficiales y profundos y los extensores

LESIÓN DE LOS TENDONES FLEXORES: La forma de evaluar los tendones flexores superficiales y profundos es mediante el
bloqueo de la región inmediatamente anterior a la inserción del tendón.

Flexor digitorum superficialis: inserción en falange media: se debe realizar el bloqueo de la falange proximal y se le pide
al paciente que doble el dedo; si logra la flexión de la falange media significa que esta integro el tendón y si hay
compromiso la flexión no se logra
flexor digitorum profundus: inserción en base de la falange distal: Se bloquea falange media si paciente logra la flexión
de la falange distal el tendón esta integro.

A nivel del carpo se identifica la lesión del FCR y FCU según la limitación para la flexión de la muñeca con desviación
cubital o radial

LESIÓN DE LOS TENDONES EXTENSORES

Es importante conocer la anatomía del aparato extensor para así comprender el mecanismo de las lesiones y ademas los
hallazgos secundarios que se encontraran con cada lesión. El aparato extensor es un sistema de enlace entre la
musculatura extrínseca inervada por el nervio radial y la musculatura intrínseca inervada por el nervio cubital y mediano.
Los tendones extrínsecos llegan a la mano a través de 6 compartimientos formados por el retinaculo extensor

A nivel de la articulación metacarpo falángica los tendones extensores se mantienen en su lugar gracias a la acción de los
tendones intrínsecos (interóseos y lumbricales) y por las bandeletas sagitales que provienen de la placa palmar y el
ligamento intermetacarpiano profundo. Ojo: las bandeletas sagitales tienen 3 funciones: 1. Estabilizar el tendón
extensor durante la flexión del dedo 2. Contribuir a la extensión de la falange proximal 3. Limitar la excursión del tendón
durante la extensión del dedo

En la porción media de la falange proximal el aparato extensor se divide en un tendón o banda central y dos laterales y
entre ellas hay un intercambio de fibras. La banda central es la que se inserta en la base de la falange media para ser el
principal extensor de la IFP, las bandas laterales se unen en la falange media como tendón único para insertarse en la
base de la falange distal y ser el principal extensor de la IFD. Sin embargo ambas bandas a través de sus conexiones son
capaces de producir la extensión de la IFP e IFD

Los tendones intrínsecos 4 interoseos dorsales ( abductores) y 3 palmares (aductores) y 4 musculos lumbricales, forman
las bandas laterales, que se unen a los tendones laterales del aparato extensor extrínseco en la parte media de la falange
proximal formando una sola banda lateral.

En el pulgar el mecanismo extensor es diferente ya que cada articulación tiene su tendón independiente. El EPL extiende
la articulación interfalangica, EPB la MF y el APL la articulación trapecio metacarpiana.

Para facilitar el entendimiento de las lesiones y su tratamiento las lesiones de los tendones extensores del 2do al 5to
dedo se dividen en 8 zonas

Zona 1: dedo en martillo. Deformidad en flexión de la interfalangica distal. Se puede producir por corte a este nivel
generando una lesión tendinosa que requiere de intervención quirúrgica, también se puede generar por trauma directo
en la punta del dedo generalmente jugando basquetbol o beisbol (contra la base) lo cual genera una elongación del
tendón siendo este insuficiente para la extensión. Otro mecanismo es mediante fractura por avulsión de la inserción del
extensor lo cual requiere de intervención quirúrgica. En todos los casos el paicente debe ser inmovilizado garantizando
la extensión del dedo afectado, si no es quirúrgico el protocolo son 6 semanas 24 con la inmovilización y otras 6 semanas
con inmovilización nocturna.

Zona 3: deformidad en botonera o en ojal. Deformidad en flexión de la interfalangica proximal asociada a la

hiperextensión de la interfalgica distal (IFD) y la metacarpofalangica(MF). Es una deformidad común causada por el
trauma directo cerrado, lesiones cortantes y enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide. La deformidad es
generada por la pérdida de tracción de la banda central y por el exceso de tracción que genera la banda lateral tanto
desde su origen como inserción haciendo el efecto de una rienda sobre un caballo generando la hiperextensión de la IFD
y la MF.
LESIONES LIGAMENTARIAS: Lesión del guardabosque o del esquiador: la cual hace referencia a la lesión del ligamento
colateral cubital a nivel de la MF del pulgar, secundario a traumas por hiperextensión. Semiológicamente ocurre un
bostezo articular a ese nivel indicando la lesión ligamentaria. Se requiere de inmovilizar con férula ( espica de pulgar,
corbatín o tronco de cono) y determinar según hallazgos clínicos y radiológicos el requerimiento de cirugía

EL ORGANIGRAMA DEL ACTUACIÓN TERAPÉUTICA DEBE DE SEGUIR EL SIGUIENTE ÓRDEN

Cuando se identifican, la mano y la muñeca se inmovilizan en el servicio de urgencias mediante una férula en posición
neutra o en 10 a 15 grados de dorsiflexión de la muñeca. También se debe iniciar la derivación.ç

https://www-clinicalkey-es.sibulgem.unilibre.edu.co/#!/content/book/3-s2.0-B978032335478300049X?scrollTo=
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Una vez completada la reducción, coloque la articulación en un rango de movimiento para garantizar la estabilidad de la
reducción. Si está estable, entablille la articulación en 20 a 30 grados de flexión durante 3 semanas. 117118
Alternativamente, pegar con cinta adhesiva a un dedo adyacente durante 3 a 6 semanas permite un movimiento activo
temprano y previene la hiperextensión, que debe evitarse. 118 Debido a que las lesiones de PIP pueden tardar en sanar
y se complican por la rigidez, es aconsejable derivar a estos pacientes para un seguimiento ortopédico.