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Traumatología!

Resumen

ARTRITIS SÉPTICA
ENARM
México

DEFINICION

La artri,s sép,ca es la invasión del espacio ar,cular por microorganismos, que condiciona datos de inflamación local y
sistémica, el agente e,ológico más frecuente a cualquier edad es Staphylococcus aureus, el tratamiento es médico-
quirúrgico y se considera una urgencia por la presencia de secuelas graves.

SALUD PÚBLICA

La artri,s sép,ca es una enfermedad de gran importancia en la prác,ca médica ya que el diagnós,co oportuno favorece
un tratamiento eficaz, lo que disminuye las complicaciones, las secuelas y la cronicidad. Siempre debe ser considerada
una urgencia médico-quirúrgica ante la sospecha diagnós,ca. Este problema puede presentarse como afección única o
múl,ple, a cualquier edad y es ocasionada por diferentes microorganismos. La presentación crónica habitualmente se
debe a micobacterias y hongos filamentosos. La forma aguda generalmente se debe a bacterias, y en menor proporción a
virus. La artri,s sép,ca es una reacción inflamatoria local secundaria a la invasión de un microorganismo en la cavidad
ar,cular estéril. Su evolución natural lleva a la supuración y a la destrucción del carGlago ar,cular, la vascularización y el
hueso adyacente. En la gran mayoría de los casos la vía de contaminación es la hematógena a par,r de un foco primario;
menos frecuentemente se debe a pérdida de con,nuidad e inoculación directa; la infección por con,güidad del hueso o
de tejidos blandos es la más rara. El 75% de los casos, a cualquier edad, se debe a cocos Gram posi,vos y de
ellos Staphylococcus aureus es el más importante. Después los bacilos Gram nega,vos representan alrededor del 20% de
los casos. Estos se presentan en personas con enfermedades crónicas como cáncer, diabetes, cirrosis, etc. Neisseria
gonorrhoeae es otro agente que, debido a su resistencia a la penicilina, se encuentra más frecuente como causa de
artri,s sép,ca en adultos sexualmente ac,vos. Mycobacterium tuberculosis es causa de artri,s infecciosa y se debe
considerar siempre como parte del diagnós,co diferencial en países endémicos de la enfermedad como el nuestro. En
países desarrollados se reporta una frecuencia del 1%.

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FACTORES DE RIESGO

• En pacientes con catéteres intravasculares, con factores de riesgo y bacteriemia se debe vigilar la presencia de
artri,s sép,ca.

En pacientes some,dos a cirugía de rodilla se debe buscar de forma intencionada datos de infección ar,cular.

• En pacientes con enfermedades crónicas que condicionen inmunodeficiencia como neoplasias, lupus eritematoso
sistémico, alteraciones hepá,cas y en usuarios de drogas intravenosas, se debe vigilar la presencia de datos clínicos
relacionados con artri,s sép,ca.
• La infección en enfermedad de Charcot es poco frecuente; sin embargo se sospecha de proceso infeccioso ar,cular
cuando el paciente presente fiebre, un cuadro doloroso no habitual, sin evidencia de otro si,o infeccioso.
• Los pacientes con Hepa,,s C, Hipo,roidismo, Cirrosis y EPOC deben ser some,dos a una evaluación clínica dirigida,
ante la sospecha de artri,s sép,ca en extremidades superiores.

PATOGENIA

ETIOLOGIA

El manejo an,microbiano inicial del paciente con artri,s sép,ca debe considerar la e,ología más frecuente como
es Staphylococcus aureus seguido de bacilos Gram nega,vos. Cuando hay sintomatología agregada que sugiera
infección por Neisseria meningi,dis, o Neisseria gonorrhoeae, se debe dirigir el tratamiento. Por otra parte, en grupos
de riesgo la par,cipación de Haemophilus influenzae y de Streptococcus pneumoniae debe descartarse desde el inicio
con el cuadro clínico, así como de anaerobios cuando hay historia de trauma reciente.

DIAGNOSTICO

Clínico:

• Paciente con fiebre, incapacidad para el movimiento, dolor, cambios de temperatura, aumento de volumen, en una
o varias ar,culaciones se deben realizar estudios diagnós,cos complementarios ante la sospecha de artri,s sép,ca.
• Para el diagnós,co de artri,s sép,ca en neonatos y lactantes se recomienda la búsqueda intencionada de
irritabilidad, fiebre, posición an,álgica y la limitación del movimiento.
• En los neonatos y lactantes el clínico debe estar alerta ante cualquier dato leve de inflamación, limitación de
movimiento ar,cular fiebre moderada o ausente.
• En los niños con riesgo de artri,s sép,ca se recomienda la búsqueda intencionada de datos de inflamación ar,cular
principalmente en cadera, rodilla, codo y hombro.

Laboratorio:

En el paciente con sospecha de artriDs sépDca se debe realizar:

• Biometría hemá,ca completa


• Velocidad de sedimentación globular
• Proteína C reac,va

Punción arDcular para:



• Citológico y bioquímica
2 • Tinción de Gram

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CulDvo

La muestra de líquido sinovial obtenida por punción debe incluir tres tubos:

1. De 5 a 10 mL en tubo estéril para los cul,vos y la ,nción de Gram.
2. Hasta 5 mL en tubo con an,coagulante (heparina o EDTA) para citológico y bioquímica.
3. Hasta 1 mL en un tubo seco para observar coagulación. ( el líquido sinovial normal no coagula). El citológico
debe incluir como mínimo conteo de células y diferencial.

La bioquímica debe incluir determinación de glucosa, proteínas y lactato. Se recomienda toma de biopsia del
tejido sinovial para cul,vo en caso de que los resultados del líquido sinovial sean nega,vos para infección, y se
sigue sospechando la artri,s sép,ca. En pacientes con sospecha de artri,s sép,ca se sugiere la toma de por lo
menos dos hemocul,vos. En pacientes con sospecha de artri,s sép,ca las radiograbas de la ar,culación afectada
pueden mostrar alteraciones sugerentes de problema infeccioso. Una imagen radiográfica normal no excluye la
presencia de artri,s sép,ca, sobre todo en etapas tempranas.

El ultrasonido es un estudio muy sensible para el diagnós,co de artri,s sép,ca en etapas tempranas, por lo que
debe ser usado cuando las radiograbas son normales. Cuando el diagnós,co es dibcil por presentación temprana,
ar,culación de dibcil acceso o en pacientes obesos la TAC, la RMN o el Gamagrama, son muy ú,les. Sin embargo,
NO deben realizarse ru,nariamente.


MANEJO TERAPEUITICO

En pacientes con sospecha de artri,s sép,ca o diagnós,co confirmado, se recomienda el drenaje del material
purulento e inicio inmediato del tratamiento an,bió,co. En los pacientes previamente sanos con sospecha o
diagnós,co confirmado de artri,s sép,ca sin factores de riesgo se recomienda iniciar el tratamiento con:

Dicloxacilina:

• Adultos y niños > 40kg: 1-2 g IV cada 6 h.


• Niños < 40 kg: 200mg/kg/día en 4 dosis.
• Dosis máxima 12 g al día.

más:

Amikacina:
• Adultos y niños > 40kg: 1gr cada 24 h.
• Niños < 40 kg: 20mg/kg/día cada 24 h.

El tratamiento debe administrarse de forma intravenosa por 14 días y prolongarse por una a 2 semanas más por
vía oral con:

Dicloxacilina:

o Adultos: 500mg VO cada 6hrs
o Niños < 40 kg: 25 mg/kg/día en 4 dosis.
o En menores de 28 días ver cuadro 3.
o En caso de alergia a Penicilinas sólo se sus,tuye la Dicloxacilina por:
o Clindamicina:
3
o Adultos: De 150 a 300 mg c/6 a .8 h
o Niños < 40 kg: 20 a 40 mg/kg/día en 3 dosis

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En los pacientes con alto riesgo de infección por Gram nega,vos se recomienda:

Ø Cefuroxima:
Ø Adultos: 750mg a 1500 mg IV cada 8 a 12 h.
Ø Niños: 100 a 150 mg/kg/día IV en 2 o 3 dosis.
Ø Dosis máxima 6gr al día para todos los grupos.
Ø Amikacina:
Ø Adulto: 1g IV cada 24 h.
Ø Niños: 20mg/kg/día cada 24 h.
Ø Por 10 a 14 días y después una a dos semanas con cefuroxima oral:
Ø Adultos: 250 a 500 mg cada 12 h.
Ø Niños: 20 a 30 mg/kg/día en dos dosis.
Ø En los pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda sus,tuir la cefuroxima con clindamicina.
Ø Pacientes con antecedente de hospitalización previa, ulceras, catéteres, hemodiálisis, diabetes y uso de
drogas intravenosas se debe u,lizar:
Ø Vancomicina:
Ø Adultos: 500 mg IV cada 6 h.
Ø Niños 40 mg/kg/día en 4 dosis.
Ø En neonatos ver cuadro 3.
Ø Dosis máxima 2grs.
Ø Más
Ø Cefotaxima:
Ø Adultos 1g IV cada 8 horas.
Ø Niños: 150mg/kg/día en 3 dosis.
Ø Dosis máxima 12 g / día.
Ø El tratamiento se con,núa por 10 a 14 días posterior al drenaje quirúrgico.
Ø Y una a dos semanas más con tratamiento oral a base de:
Ø Adultos: Rifampicina 300 mg VO cada 12 h más Trimetoprim con Sulfametoxazol 160/800mg VO cada 12 h.
Ø Niños: Rifampicina 15mg/kg/día VO en dos dosis más Trimetoprim con Sulfametoxazol a 7mg/kg/día en dos
dosis a base a Trimetoprim.
Ø En los pacientes con artri,s sép,ca se recomienda hacer los ajustes de tratamiento an,bió,co de acuerdo a
resultados de la ,nción de Gram, cul,vo y evolución clínica.
Ø En pacientes con artri,s sép,ca con sospecha de gonococo o meningococo el tratamiento es con Cenriaxona
por 7 días IM o IV a las siguientes dosis.
Ø Adultos: 1gr al día IM o IV.
Ø Niños: 50mg/kg/día cada 24h.
Ø Dosis máxima 1gr al día.

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• En todos los casos se debe realizar una artrotomía, artroscopia, artroscopia más desbridación o aspiración y
lavado por punción, con buenos resultados.
• En los casos de artri,s sép,ca del hombro y otras ar,culaciones se recomienda el tratamiento an,microbiano
aunado al lavado artroscópico ar,cular ya que el resultado postoperatorio funcional y esté,co es
sa,sfactorio.
• Se recomienda, como tratamiento quirúrgico resolu,vo de un proceso de artri,s sép,ca de cadera y de otras
ar,culaciones como rodilla, codo y hombro, los procedimientos artroscópicos ya que disminuyen la estancia
hospitalaria prolongada, el dolor y las heridas y cicatrices largas.
• La eliminación del material purulento y detritus ar,culares es esencial para el tratamiento de la artri,s
sép,ca. Se recomienda el procedimiento quirúrgico que evacúe el exudado sin esperar los resultados de
laboratorio en caso de haber efectuado punción ar,cular previa.
• Cuando la artri,s sép,ca es mul,focal se debe realizar procedimiento de drenaje abierto.
• Los mejores resultados se ob,enen cuando el procedimiento quirúrgico se realiza en forma temprana sin
esperar una larga evolución y en ausencia de procedimiento infeccioso ac,vo.
• El realizar un diagnós,co preciso y oportuno, así como drenaje ar,cular y terapia an,microbiana específica;
no sólo cura el evento ar,cular, sino que previene la diseminación del proceso infeccioso.



BIBLIOGRAFIA

Guía de Referencia Rápida. Prevención, diagnós,co y tratamiento de la artri,s sép,ca aguda en niños y adultos.
MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2011.
hrp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/368-10_Artri,s_Sxp,ca_Aguda/
IMSS-368-10_GRR_Artri,s_sxp,ca.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác,ca Clínica. Prevención, diagnós,co y tratamiento de la artri,s
sép,ca aguda en niños y adultos. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2011. hrp://www.cenetec.salud.gob.mx/
descargas/gpc/CatalogoMaestro/368-10_Artri,s_Sxp,ca_Aguda/IMSS-368-10_GER_Artri,s_sxp,ca.pdf

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CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

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Resumen

CERVICALGIA
ENARM
México

DEFINICION

Se en3ende por cervicalgia el dolor localizado en el cuello que generalmente se acompaña de impotencia funcional para
los movimientos de flexo-extensión, rotación y/o lateralización, y que puede irradiarse a hombros y espalda.

SALUD PÚBLICA

La cervicalgia y la cervicobraquialgia son síndromes clínicos que pueden estar causados por diversas patologías, siendo
las más frecuentes la traumá3ca y la degenera3va.

PATOGENIA

La e3ología más frecuente es traumá3ca, secundaria a movimientos bruscos del cuello que conllevan pequeños
desgarros a nivel músculo-ligamentario. Es lo que se conoce como esguince o “la3gazo” cervical y el mecanismo más
frecuente es la flexo-extensión brusca del cuello por aceleración/desaceleración en accidentes de tráfico (generalmente
por alcance). El dolor puede iniciarse a las horas del trauma3smo y se acompaña generalmente de contractura
muscular. Otras causas de cervicalgia no traumá3ca son la patología artrósica-degenera3va, las posturas inadecuadas y
la sobrecarga muscular en determinadas profesiones, el stress y cuadros de carácter psico-orgánico. Ocasionalmente,
pacientes de edad avanzada con cervicoartrosis severa pueden acudir a urgencias por clínica de vías respiratorias altas
debida a la compresión de éstas por osteofitos anteriores. Los osteofitos posteriores pueden ocasionar síndrome
mielopá3co. Hablamos de cervicobraquialgia cuando el dolor cervical se irradia a una de las extremidades superiores a
través del territorio correspondiente a una raíz nerviosa cervical baja (C5, C6, C7 y C8). Las raíces más frecuentemente
afectadas son C7 y C6, por este orden. La causa más frecuente de cervicobraquialgia es la compresión de una raíz
nerviosa cervical baja a nivel de su emergencia radicular. En pacientes jóvenes la compresión es más aguda y suele estar
causada por una hernia discal a ese nivel. La patología discal es más frecuentemente degenera3va, aunque también
puede ser de origen traumá3co. En pacientes de edad la compresión es más crónica y secundaria a espondiloartrosis
(osteofitos a nivel del agujero de conjunción). Otras causas menos frecuentes de cervicobraquialgia son procesos
tumorales (neurinomas) e infecciosos (empiemas cervicales).

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DIAGNOSTICO

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Anamnesis

• Antecedentes personales (neoplasias, enfermedades reumá3cas: artri3s reumatoide, espondili3s anquilopoyé3ca).
• Descripción del dolor, localización, 3empo de evolución, mecanismos que lo alivian o lo exacerban, diferentes
tratamientos que ha llevado. Existencia de fiebre o trauma3smo previo.
• Anamnesis general por aparatos.


Exploración Csica

• Examen ocular (descartar síndrome de Horner: miosis, ptosis, anhidrosis).


• Movilidad cervical, si hemos descartado lesiones inestables, valorando limitación para la flexoextensión, rotaciones
o lateralizaciones.
• Fuerza por grupos musculares de las cuatro extremidades comparando con la extremidad contralateral.
• Sensibilidad completa.
• ROT generales.
• Exploración _sica general.

El dolor cervicobraquiálgico `picamente aumenta con las maniobras de Valsalva y puede acompañarse de trastorno
sensi3vo (parestesias, hipoestesia), motor (paresia) y de reflejos osteotendinosos (ROT) en el territorio
correspondiente a la raíz comprimida. La clínica radicular caracterís3ca de cada territorio es la siguiente:

Exploraciones complementarias

• Radiogra_a de columna cervical AP y Lateral: Es la principal prueba que tenemos disponible en urgencias. Cuando
no existe focalidad neurológica y/o se sospeche patología degenera3va/ discal pura, muestra hallazgos poco
significa3vos: rec3ficación de la lordosis cervical, artrosis, osteofitos, disminución de la altura discal. No obstante,
debe solicitarse Rx cervical AP y lateral para descartar lesiones potencialmente peligrosas, como lesiones óseas
(traumá3cas, tumorales) e inestabilidad (luxaciones traumá3cas, espondilolistesis).

En la radiogra_a lateral se debe visualizar obligatoriamente hasta C7 incluida (siendo lo recomendable que se vea
también D1), lo cual es especialmente importante en los casos de trauma3smo. En algunos casos se puede conseguir
visualizar los segmentos inferiores traccionando los brazos hacia abajo si no existe contraindicación.

• A veces pequeñas subluxaciones pueden no obje3varse inicialmente en las Rx cervical debido al envaramiento
ejercido por la contracción de la musculatura cervical, por lo que podría ser necesario realizar la Rx cervical
dinámicas cuando disminuya la contractura.
• TAC: Indicado en casos de origen traumá3co, si no se alcanza a ver la C7, o si en la radiología simple que aprecian
lesiones potencialmente inestables (fracturas, luxaciones)
• RMN: Exploración más ú3l en caso de lesión de partes blandas (músculo-ligamentosa, discal, mielorradicular)
aunque no está disponible de urgencia. Diagnós3co diferencial: Con otros cuadros también frecuentes y que
pueden presentar cierta similitud clínica:
• Periartri3s escapulo-humeral: dolor local a nivel del hombro y que se exacerba con la movilización de éste,
principalmente con la abducción.
• Patología de plexo cervical (se afecta normalmente más de un territorio radicular): cos3lla cervical,
avulsión traumá3ca del plexo, tumores.
2 Compresión de los nervios periféricos a dis3ntos niveles (no cervicalgia, clínica no radicular sino neural y distal a la
compresión nerviosa): Síndrome del túnel carpiano, síndrome del canal de Guyón, síndrome de la arcada de Frohse.

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MANEJO TERAPEUTICO

Tratamiento

• En la mayoría de las ocasiones, el paciente puede ser dado de alta con tratamiento conservador, siempre que
no exista focalidad neurológica ni lesiones traumá3cas:

• Reposo con collarín blando 1-2 semanas (no es necesario llevarlo las 24 horas, se puede quitar a la noche).
• Calor local.
• AINES vía oral: ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco…
• Analgésicos: paracetamol, metamizol, tramadol…
• Miorrelajantes, cuando comprobamos contractura muscular.
• No olvidar protección gástrica en los casos en que pueda estar indicada (pacientes mayores de 65 años, con
antecedentes de úlcera, fumadores, con dos o más an3inflamatorios, asociación de AINES y cor3coid)

Estos pacientes pueden ser remi3dos a Consulta de Neurocirugía para un estudio más exhaus3vo si el médico de
urgencias lo considera oportuno. Se avisará a Neurocirugía siempre que existan lesiones traumá3cas, déficit
motor asociado, signos de compresión medular o en casos de dolor intenso, incapacitante, que no mejora con
tratamiento conservador. Estos casos pueden requerir tratamiento quirúrgico precoz o beneficiarse de ingreso
hospitalario.


BIBLIOGRAFIA

hhp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/008_GPC_EsguinceCervical/
SSA_008_08_GRR.pdf

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Resumen

ESGUINCE DE
TOBILLO
ENARM
México

DEFINICION

El esguince de tobillo consiste en la ruptura parcial o total de los ligamentos en la arAculación del tobillo. La atención
oportuna de este Apo de lesiones ligamentarias en las primeras 72 horas conlleva a mejores resultados en salud y
menores repercusiones sociales y económicas.

SALUD PÚBLICA

Las lesiones ligamentarias del tobillo son las más frecuentes que se presentan en las acAvidades coAdianas y del
deporte; se conocen con los términos de esguince, torcedura o entorsis del tobillo. Estas lesiones representan uno de
los principales moAvos de consulta en los servicios de urgencia; se esAma alrededor de un caso por cada 10 mil
personas que son atendidas por día (Katcherian, 1994). El mecanismo de lesión más común es la supinación con una
combinación de aducción e inversión del pie en flexión plantar; el cual se produce por medio de un golpe directo, una
caída o un movimiento incorrecto del tobillo. El esguince de tobillo (ET) se caracteriza por dolor, edema y limitación
durante la marcha. Se calculan entre 318 y 914 dólares americanos por costo de atención, siendo el gasto anual hasta
de 2 billones de dólares americanos (Morrison, 2007). Anualmente, en el InsAtuto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
alrededor de 275,639 personas con ET son tratadas en los servicios de medicina familiar (DTIES, 2007); como parte de
su tratamiento requieren varios días de incapacidad para la recuperación de la extremidad lesionada. Esto ocasiona
ausenAsmo laboral lo que conlleva a consecuencias sociales y económicas.

FACTORES DE RIESGO:

• Las personas con alteraciones anatómicas del pie y sobrepeso, así como, aquellas que realizan ciertas acAvidades
laborales y deporAvas Aenen mayor riesgo de sufrir un esguince de tobillo.
• Es importante idenAficar, desde inicio de la atención, los factores de riesgo o condiciones clínicas que pueden
comprometer la mejoría clínica y la funcionalidad de la extremidad afectada.

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DIAGNOSTICO

Para establecer el diagnósAco clínico se recomienda:

• InvesAgar los factores de riesgo relacionados con la lesión, así como los antecedentes y el mecanismo del mismo.
• Examinar el aumento de volumen, la deformidad y la presencia de equimosis.
• Determinar el grado de dolor a nivel de los ligamentos peroneos y la funcionalidad de la extremidad afectada.
• Clasificar el grado de la lesión de acuerdo con los datos clínicos, recuperados en la exploración de la extremidad
afectada.

En pacientes con sospecha clínica de esguince de tobillo es necesario solicitar estudios de radiograba en proyección
anteroposterior, lateral y anteroposterior con rotación medial de 15 a 30 grados en el tobillo lesionado; siempre y
cuando cumplan los criterios de las reglas de Ocawa.


MANEJO TERAPEUITICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Se recomienda para el control del dolor cualquiera de los siguientes medicamentos:

• Piroxicam: a dosis es de 40 mg tabletas vía oral cada 12 horas en los primeros 3 días y posteriormente, 40 mg cada
24 horas en los siguientes 4 días.
• Paracetamol a dosis de 500 mg tabletas por vía oral cada 6 horas en los primeros 3 días y posteriormente, 500 mg
cada 8 horas en los 4 días siguientes.

En pacientes con edema bimaleolar y dolor importante se recomienda usar un anAinflamatorio combinado con un
analgésico (piroxicam más paracetamol o diclofenaco más paracetamol). En pacientes con riesgo de sangrado de tubo
digesAvo o con condiciones parAculares, que limiten el uso de los AINES, se sugiere individualizar el caso y considerar
para el control del dolor otras alternaAvas con menores efectos adversos, incluyendo los inhibidores específicos
COX-2.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Con el propósito de fortalecer los ligamentos, mejorar los rangos de movilidad y recuperar la propiocepción del pie
afectado; se recomienda realizar las siguientes acciones:

En las primeras 72 horas de la lesión:

• Evitar el apoyo de la arAculación en las primeras 48 horas de la lesión.
• Aplicar hielo (local) durante 20 minutos cada 8 horas.
• Movilizar acAvamente el tobillo a tolerancia, con elevación a 30 grados de la extremidad afectada (movimiento de
flexión-extensión, inversión-eversión y circonducción hasta 10 repeAciones cada uno).
• Aplicar vendaje elásAco no compresivo de forma inicial. En caso de edema bimaleolar o evoluAvo se recomienda
uAlizar un vendaje Apo Jones (almohadillado anA edema).

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Después de las 72 horas:



• Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje elásAco compresivo (vendas elásAcas, vendaje con tela adhesiva,
soporte externo de tobillo).
• Indicar ejercicios de propiocepción (rodar una botella, apoyar parcialmente la extremidad lesionada o arrugar
una toalla con los dedos del pie).
• Indicar ejercicios de esAramiento y fortalecimiento a contrarresistencia (usando una resistencia contra el pie).

Se recomienda no uAlizar inmovilización con férula de yeso en los esguinces de tobillo grado I y II, evitar el calor
local y masaje directo en la fase aguda.

REHABILITACION
El médico debe referir al paciente con esguince de tobillo a un servicio de ortopedia y traumatología cuando
presente algunas de las siguientes condiciones clínicas:

• Luxación o fractura asociada
• Evidencia de compromiso neurovascular, es decir, retardo en el llenado capilar (más de 2 segundos), cianosis
de la extremidad afectada y dolor intenso que no cede con el analgésico, así como, ausencia de pulsos pedio y
Abial posterior e incapacidad para la flexoextensión.
• Heridas que involucra la arAculación.
• Evidencia radiográfica de lesiones en la sindesmosis (proyección con rotación interna del tobillo).
• Referir a segundo nivel los pacientes con diagnósAco de esguince de tobillo grado III y IV.
• Cuando el paciente con esguince de tobillo persista con edema residual, dolor, rigidez, bloqueo arAcular,
inestabilidad crónica o incapacidad para apoyar la extremidad afectada se debe referir al segundo nivel de
atención (ortopedia y traumatología).

SEGUIMIENTO

Para determinar el Aempo máximo de seguimiento en un paciente con esguince de tobillo, el médico familiar
debe considerar el grado de lesión.

• En esguince grado I se requiere revaloración al 5to día, su resolución es en un periodo menor de 7 días.
• En esguince grado II, el seguimiento es por medio de consultas periódicas, hasta 21 días después de la lesión.

BIBLIOGRAFIA

Guía de Referencia Rápida. DiagnósAco y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda en el primer nivel de
atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2013.
hcp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/034_GPC_EsguinceTobillo/
IMSS_034_08_GRR.pdf.
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de PrácAca Clínica. DiagnósAco y manejo del esguince de tobillo en la
fase aguda en el primer nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2013. hcp://
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/034_GPC_EsguinceTobillo/IMSS_034_08_EyR.pdf

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LESIONES
LIGAMENTARIAS DE
ENARM
México
LA RODILLA

DEFINICION

Es aquella lesión que ocurre en la ar2culación de la rodilla después de realizar un movimiento más amplio del rango
funcional, con daño en los ligamentos.

DIAGNOSTICO

INTERROGATORIO.
Inves2gar el mecanismo de lesión:

• Las lesiones de los ligamentos cruzados anteriores (LCA) se relacionan con ac2vidades depor2vas y caídas.
• Las lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) aisladas o combinadas (LCA y LCP) se asocian con accidentes
automovilís2cos y traumas directos en la rodilla.
• Localización del dolor.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se recomienda buscar intencionadamente en los pacientes con trauma2smo agudo en rodilla los siguientes datos
clínicos:

• Tumefacción
• Aumento de volumen
• Discapacidad funcional
• Hemartrosis (síntoma principal de la lesión en los ligamentos cruzados)

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Para determinar los ligamentos lesionados por el trauma en la rodilla se recomienda realizar las siguientes pruebas (o
maniobras clínicas) [ ver cuadro I]:

• Lachman y de pívot shiQ (pivote)


• Cajón anterior y
• Cajón posterior
• Maniobra en varo forzado (bostezo)
• Maniobra en valgo forzado (bostezo)
• Dial Test
• Sospechar lesiones del LCA en pacientes con esguince de rodilla cuando presente hemartrosis.
• Se recomienda buscar de forma intencionada en la maniobra de estrés en varo con la rodilla en extensión a 0º
datos clínicos que hagan sospechar de una lesión de esquina posterolateral.

EXÁMENES DE GABINETE

Radiogra<a simple.

Los estudios simples de radiología no son ú2les para evaluar las lesiones ligamentarias; se recomienda solicitarlos
cuando se sospechen fracturas asociadas.

Ultrasonogra<a

Se recomienda realizar estudios de ultrasonograWa en pacientes con:

• Lesión ligamentaria en los ligamentos colaterales (colateral medial y lateral).
• Lesiones meniscales.

No se recomienda para iden2ficar lesiones de los LCA y LCP, excepto en aquellos pacientes a quienes no se les puede
realizar RMN para establecer la lesión de estos ligamentos.

Resonancia MagnéGca Nuclear (RMN).

Se recomienda solicitar RMN en aquellos pacientes con lesiones ligamentarias cuando exista sospecha clínica de
ruptura en el LCA y LCP.

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MANEJO TERAPEUITICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Un control efec2vo del dolor permite iniciar de forma temprana la rehabilitación después de una lesión
ligamentaria en la rodilla por lo que se recomiendan la administración de analgésicos:

• En los pacientes con lesión ligamentaria de rodilla administrarlos durante un período de tres días después del
trauma:
• Paracetamol: 1 gr cada 8 horas por vía oral o
• Ketorolaco: 30 mg cada 6 a 8 horas por vía intramuscualr o intravenosa.
• En pacientes con sinovi2s postraumá2ca proporcionar además an2-inflamatorios no esteroideos (AINEs) a las
siguientes dosis:
• Diclofenaco sódico de 100 mg vía oral cada 12 horas ó 75mg IM cada 12hs
• En pacientes some2dos a plas2a artroscópica con sinovi2s reac2va se recomienda:
• Diclofenaco sódico: 75 mg por vía intramuscular o intravenosa cada 24 horas durante un periodo no mayor de
3 días.
• Para los pacientes some2dos a plas2a artroscópica administrar en el posoperatorio inmediato:
• Bupivacaína de 25 a 50 mg en una sola dosis por vía intraar2cular
• Paracetamol: 1 gr cada 8horas ó
• Ketorolaco : 30 mg vía oral cada 6 a 8 hora (máximo 3 días)
• Se recomienda profilaxis an2microbiana en la cirugía de plas2a ligamentaria con cefalosporinas de primera o
segunda generación:
• Cefazolina o Cefalo2na : 500 mg a 2 gr c/4 a 6 horas por 24 hrs.
• Cefuroxima 750 mg. a 1.5 g I.V. o I.M cada 8 horas para su uso en las primeras 24 hrs.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Fase aguda

• Ante la presencia de hemartrosis en un paciente con lesión ligamentaria, se recomienda realizar primero, la
aspiración por artrocentesis en la rodilla afectada y posteriormente, ofrecer el tratamiento correspondiente.
• El manejo inicial en el paciente con lesión ligamentaria de rodilla, en la fase aguda, se enfoca a controlar el
dolor y el edema perilesional, así como iniciar la movilización temprana.
El médico debe recomendar las siguientes acciones:

• Evitar el apoyo de la ar2culación en las primeras 48 horas de la lesión.
• Aplicar hielo (local) durante 20 minutos cada 8 horas.
• Movilizar ac2vamente la rodilla a tolerancia, con elevación a 30 grados de la extremidad afectada y
movimientos de flexión-extensión 10 repe2ciones.
• Aplicar vendaje elás2co no compresivo de forma inicial. En caso de edema evolu2vo se recomienda u2lizar un
vendaje algodonoso.
• En lesiones grado I y grado II de la esquina posterolateral se recomienda la inmovilización de 3 a 4 semanas en
extensión de la extremidad afectada.

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Fase subaguda

• Aplicar compresa húmeda caliente en la rodilla afectada por 20 a 30 minutos. Posteriormente llevar a cabo
ejercicios de es2ramiento para músculos flexores de rodilla a tolerancia, efectuar 10 repe2ciones en 3
sesiones al día.
• Realizar ejercicios de movilidad ac2va libre para la flexión de rodilla (en decúbito ventral) y de extensión de
rodilla (en posición sedente), efectuar 10 repe2ciones en 3 sesiones al día.
• Realizar ejercicios de fortalecimiento para músculos flexores de rodilla (en decúbito ventral, con resistencia
manual o con peso) y para músculos extensores de rodilla (en posición sedente, con resistencia manual o con
peso), efectuar 10 repe2ciones en 3 sesiones al día.
• Reeducación de la marcha tanto en terreno regular como irregular en aquellos pacientes que presenten
alteración de la misma.
• Se debe indicar un programa de ejercicios en domicilio para complementar la rehabilitación intramuros,
haciéndole énfasis al paciente que éstos deben realizarse como se señala en el programa.


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Las lesiones de LCP que se asocian a una lesión compleja se manejaran mediante cirugía de plas2a
ligamentaria.
• Las lesiones del LCA de la rodilla deben ser tratadas quirúrgicamente; al respecto se realizan las siguientes
recomendaciones.
• En caso de lesiones completas debe realizarse plas2a total y cuando se trata de una lesión parcial, debe
subs2tuirse exclusivamente el haz lesionado.
• Es preferible u2lizar autoinjerto sobre aloinjerto.
• Se recomienda u2lizar técnica de doble fascículo y doble túnel en lugar de fascículo y túnel único.
• U2lizar técnica de fijación del injerto a cor2cal e inclusive con reforzamiento mediante la introducción de una
clavija ósea en el túnel.
• Es recomendable en lesiones de la esquina posterolateral antes de realizar la reparación quirúrgica abierta,
realizar un procedimiento artroscópico exploratorio y terapéu2co para iden2ficar y reparar en la medida
posible, las lesiones asociadas.
• Se recomienda en los pacientes con lesiones de la esquina lateral asociadas a fractura, estabilizar la fractura y
después efectuar la reparación quirúrgica de la esquina lateral.
• Cuando existen lesiones de esquina posterolateral y del LCP se puede realizar la reparación de ambas
estructuras en el mismo procedimiento quirúrgico.
• El 2po de tratamiento quirúrgico se determinará con base a la magnitud de la lesión de los tejidos blandos.

REHABILITACION

Se recomienda referencia al segundo nivel de atención en los siguientes casos:

• Paciente con antecedente de trauma2smo agudo de rodilla con hemartrosis (después de inmovilizar la
extremidad lesionada).
• Paciente con diagnós2co de lesión ligamentaria que requiera tratamiento quirúrgico siempre y cuando se
cuente con la infraestructura y los recursos necesarios. En caso contrario, enviarlo al tercer nivel de atención.


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Se recomienda referencia al segundo nivel de atención en los siguientes casos:

• Paciente con antecedente de trauma2smo agudo de rodilla con hemartrosis (después de inmovilizar la
extremidad lesionada).
• Paciente con diagnós2co de lesión ligamentaria que requiera tratamiento quirúrgico siempre y cuando se
cuente con la infraestructura y los recursos necesarios. En caso contrario, enviarlo al tercer nivel de atención.

Se recomienda que los siguientes casos sean referidos al tercer nivel de atención:

• Paciente con lesión traumá2ca de rodilla y datos de lesión neurocirculatoria (después de ser estabilizado en la
unidad de atención [primero o segundo nivel]).
• Pacientes de lesiones ligamentarias con hemartrosis, cuando no se cuente en las unidades de segundo nivel
con servicio de ortopedia.
• Pacientes posoperados: enviar al servicio de medicina Wsica y rehabilitación; el programa de ejercicios
dependerá del 2po de procedimiento realizado.
• Paciente operado de lesión ligamentaria colateral-medial aislada, referir a los 21 días al servicio de terapia
Wsica y rehabilitación con indicaciones de movilización, fortalecimiento muscular, re-educación de la marcha y
tratamiento para el edema residual.

TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN EN PACIENTES OPERADOS



• Instruir al paciente operado por lesión traumá2ca en rodilla sobre el programa de ejercicios que debe realizar
en forma secuencial durante la terapia, incluso en su domicilio.

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

Posterior al tratamiento inicial el médico ortopedista realizará una nueva valoración para:

• Determinar el grado de mejoría clínica.
• Evaluar la realización de otro estudio de gabinete (RMN).
• Reorientar la modalidad del tratamiento.
• Establecer el momento y el 2po de tratamiento quirúrgico (en caso que lo amerite el paciente).
• Determinar el momento de inicio del programa de terapia Wsica y de rehabilitación.

Después del tratamiento inicial se recomienda realizar el seguimiento de la siguiente manera:

• Revalorar a los 21 días al paciente con lesión ligamentaria colateral-medial aislada.


• Valorar cada cuatro semanas por los próximos 3 meses al paciente de lesiones de LCA.
• Valorar a las 2 semanas y a las 6 semanas al paciente con lesión aislada del LCP.
• Valorar al paciente a las 4 y a las 8 semanas para vigilar la inmovilización.


BIBLIOGRAFIA

Guía de Referencia Rápida. Manejo de las lesiones ligamentarias traumá2cas en rodilla. MÉXICO: SECRETARÍA DE
SALUD. 2009.
hpp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
388_IMSS_10_Lesiones_Ligamentarias_Rodilla/GRR_IMSS_388_10.pdf.
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác2ca Clínica. Manejo de las lesiones ligamentarias traumá2cas en
rodilla. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2009. 5
hpp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
388_IMSS_10_Lesiones_Ligamentarias_Rodilla/EyR_IMSS_388_10.pdf

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Resumen

FRACTURAS
INTRACAPSULARES DEL
EXTREMO PROXIMAL
DEL FÉMUR
ENARM
México

DEFINICION

Las fracturas intracapsulares del extremo proximal del fémur se refieren a la solución de con7nuidad ósea que ocurren
en la zona anatómica comprendida desde la superficie ar7cular de la cabeza femoral (ar7culares) hasta la zona de
inserción capsular en la línea imaginaria que une los trocánteres (intra-ar7culares). Incluyen las fracturas capitales y
cervicales (subcapital, transcervical y base cervical).

SALUD PÚBLICA

PREVENCIÓN PRIMARIA.

ESTILOS DE VIDA.

• Condiciones como vivir en ciudades urbanas grandes, inac7vidad Hsica, malnutrición y disminución en la ingesta de
lácteos son factores que contribuyen a la desmineralización ósea y al incremento de las fracturas intracapsulares del
extremo proximal del fémur; por ello se recomienda iden7ficar y establecer un programa para modificar las
condiciones de vida.
• El médico recomendará la prác7ca de ejercicio de resistencia (contracciones de grupos musculares, pesas, cintas
etc.), de mantenimiento (andar, subir escaleras, andar en bicicleta, nadar, entre otras).
• Es recomendable la prác7ca de ejercicios de equilibrio (ejemplo: Tai Chi).

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PREVENCIÓN SECUNDARIA
FACTORES DE RIESGO

Se recomienda iden7ficar y dar indicaciones para modificar cuando sea posible, los factores de riesgo o condiciones
clínicas del paciente que puedan propiciar fracturas del extremo proximal del fémur, dichos factores son de dos 7pos:

1. No modificables: sexo femenino, edad avanzada (mayor de 75 años), historia materna de fractura de cadera,
(cualquier fractura a par7r de los 50 años), enfermedades asociadas como insuficiencia cardiaca, osteoporosis,
hipo7roidismo, tratamientos an7convulsivantes, peso actual menor que a los 25 años, raza caucásica y trastornos
demenciales.

2. Modificables: tabaquismo, disminución de peso, disminución de estrógenos, disminución de calcio, sedentarismo
y alcoholismo.

• Es recomendable iden7ficar durante el interrogatorio los pacientes con baja ingesta proteica para canalizar al
paciente al servicio de nutriología.
• Se recomienda inves7gar durante la anamnesis inicial datos que indiquen aporte deficiente en calcio y vitamina D y
canalizar al paciente de forma oportuna. Es recomendable vigilar que el tratamiento suplementario de calcio
complementario sea de 1000-1500 mgs/día, y en el caso de vitamina D sea de 400-800 UI/día.

DIAGNOSTICO

Para realizar el diagnós7co clínico de fractura del extremo proximal del fémur se recomienda lo siguiente:

• Realizar anamnesis dirigida en los pacientes con antecedentes de trauma7smo en región proximal del fémur.
• Efectuar maniobras exploratorias buscando signos que orienten hacia datos de fractura de fémur proximal
intracapsular: dolor a la movilización ac7va y pasiva (en la región inguinocrural), imposibilidad para elevar el talón,
limitación para la marcha, rotación externa de la extremidad y acortamiento.
• Iden7ficar aquellos pacientes que no 7enen antecedente de trauma7smo y refieran dolor en la región
inguinocrural. Se recomienda solicitar estudios radiográficos para descartar fracturas por estrés.
• En los pacientes con fracturas patológicas (tumorales) y secundaria a radiación, la condición patológica previa es
importante para establecer el diagnós7co, así como el examen Hsico y la evaluación radiográfica confirman la
presencia de este 7po de fracturas.
• Efectuar anamnesis adecuada para iden7ficar las patologías tumorales que pudieran condicionar fracturas del
extremo proximal del fémur, las cuales cursen únicamente con dolor.

EXÁMENES DE LABORATORIO

En todos los pacientes con fracturas intracapsulares del extremo proximal del fémur se recomienda realizar los
siguientes estudios preoperatorios:

• Biometría hemá7ca completa
• Tiempo de protrombina
• Tiempo parcial de tromboplas7na
• Grupo y Rh
• Glucosa, urea, crea7nina y electrolitos

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EXÁMENES DE IMAGEN

RadiograHa

Las proyecciones radiográficas requeridas para el diagnós7co de una fractura intracapsular del extremo proximal
del fémur son:

• Antero-posterior con rotación medial de 15 grados de la cadera afectada.


• Axial de la cadera afectada.

Es recomendable clasificar las fracturas de acuerdo a las imágenes radiográficas y u7lizar la clasificación de la
Asociación de Osteosíntesis y de la Academia Americana AO/OTA, (Arbeitsgemeinschaa für Osteosynthese
fragen / Orthopaedic Trauma Associa7on).

TomograHa axial computarizada y resonancia magnéQca.

Se recomienda la realización de tomograHa axial computarizada o resonancia magné7ca nuclear como estudios
de alta sensibilidad para lesiones óseas no visibles en pacientes con sintomatología dolorosa persistente sin
evidencia clara de fractura intracapsular de fémur proximal.

MANEJO TERAPEUITICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

AnQmicrobianos:

Se recomienda prescribir en todos los pacientes quirúrgicos de fractura proximal de fémur intracapsular una
cefalosporina de primera o segunda generación en tres dosis, una previa a la cirugía y dos más con intervalos de
8 horas. Se pueden u7lizar cualquiera de los siguientes medicamentos:

• Cefalo7na 500 mg. cada 6 horas por vía intravenosa
• Cefotaxima de 1 a 2 gr cada 8 horas
• Cefuroxima 750 mg. a 1.5 g por vía intravenosa o intramuscular cada 8 horas
• Ciprofloxacina 250 mg. cada 12 horas IV

Manejo anQtrombóQco
Es recomendable para todos los pacientes, se recomienda que la dosis previa a la cirugía se administre al menos
12 horas antes del evento quirúrgico y reiniciar 12 horas después de la intervención, mantenerla durante el
periodo de riesgo (hasta 10 días) al menos, hasta la deambulación. Las dosis que se recomiendan son las
siguientes:
• Enoxaparina: 40 mg. Sc./d (4,000 UI)
• Nadroparina:
• Mayor 70 Kg. 0.3 ml. (2,850 UI) desde el preoperatorio hasta el 3er día y 0.4 ml. (3,800 UI) a par7r del
4º día



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Manejo analgésico
En el periodo posoperatorio se consideraran los siguientes fármacos:

• Metamizol sódico 10 a 17 mg./kg./dosis, Ketorolaco trometamina 30 mg/dosis sin sobrepasar los 60 mg


diarios.
• Clorhidrato de buprenorfina 0.4 a 0.8 mg fraccionados en 4 dosis.
• Diclofenaco sódico 75 mg/día por vía IM.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se recomienda inves7gar las condiciones generales de
salud del paciente y las caracterís7cas de la fractura, seleccionar el 7po de tratamiento (conservador o
quirúrgico) de acuerdo a las condiciones clínicas del paciente, la gravedad de la enfermedad concomitante y al
7po de fractura.

En relación al manejo quirúrgico se recomienda lo siguiente:

• La reducción abierta o cerrada se recomienda como primer paso para el tratamiento de la fractura en la
mayoría de los pacientes.
• La reducción abierta con fijación interna se recomienda en adultos mayores con ac7vidad Hsica.
• Realizar osteosíntesis preferentemente mínima invasiva de forma urgente en las unidades de tercer nivel.
• Llevar a cabo osteosíntesis en las fracturas del cuello femoral con tornillos canulados o el sistema DHS
par7cularmente en, fracturas correspondientes a la clasificación Pauwels III y Garden IV, equivalentes a las de
AO: 31B3.

Realizar osteosíntesis en pacientes no ambulatorios, con fractura del cuello femoral, desplazada o no. Cuando
esto falla la resección artroplas7ca o la hemiartroplasma proveerá beneficio al paciente y facilitará el cuidado del
mismo.

• U7lizar la fijación interna como el tratamiento de elección en los pacientes dementes con fractura del cuello
de fémur.
• Se recomienda en pacientes con enfermedad metabólica por insuficiencia renal crónica o hiperpara7roidismo
realizar hemiartroplasma cementada.

Fracturas no desplazadas:

• Los pacientes viejos y jóvenes con fracturas no desplazadas o impactadas y que son ambulatorios deben
recibir fijación interna antes de que ocurra desplazamiento.
• Realizar osteosíntesis con 3 tornillos canulados paralelos en los pacientes viejos y jóvenes con fracturas no
desplazadas o impactadas y que son ambulatorios.

Fracturas desplazadas:

• Se recomienda realizar hemiartroplasma primaria en el paciente adulto mayor, con fractura desplazada del
cuello femoral.
• Considerar reemplazo total de cadera en pacientes ancianos aparentemente, sanos con fractura desplazada
del cuello de fémur.
• .
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REHABILITACION

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

En los pacientes que han sido tratados por fracturas intracapsulares del extremo proximal del fémur se
recomienda llevar a cabo las siguientes medidas:

• Solicitar apoyo de la unidad de rehabilitación cuando se considere oportuno establecer un programa de


mantenimiento muscular.
• Movilización temprana dentro de las primeras 48 a 72 horas cuando las condiciones del paciente lo permiten,
así como, la fijación de la fractura.
• Egresar al paciente cuando realice movilización en cama y sus condiciones clínicas sean adecuadas.
• Una vez confirmada la consolidación de la fractura es recomendable con7nuar la vigilancia en el hospital de
segundo nivel.
• En aquellos casos en donde se iden7fique una complicación, el paciente deberá ser derivado al centro
hospitalario (tercer nivel) donde fue intervenido para el manejo específico de la complicación.


BIBLIOGRAFIA

hnp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/034_GPC_EsguinceTobillo/
IMSS_034_08_GRR.pdf.

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SÍNDROME DE
HOMBRO
DOLOROSO
ENARM
México

DEFINICION

El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas que comprende un grupo heterogéneo de
diagnós<cos que incluyen alteraciones de músculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, síndromes de atrapamiento
nervioso, alteraciones ar<culares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto a la gravedad y evolución del
cuadro.

SALUD PUBLICA

Aproximadamente el 10% de la población general de adultos experimentara un episodio de dolor de hombro en su vida.
El dolor de hombro es la tercera causa de dolor músculo esquelé<co, excedido solo por el dolor de espalda y cuello. El
dolor de hombro es causa común para la búsqueda de atención, ya que afecta las ac<vidades de la vida diaria,
incluyendo el sueño. Se es<ma que alrededor del 95% de las personas con dolor de hombro son tratados en atención
primaria. Muchas de las personas que se presentan con dolor agudo de hombro es probable que tengan condiciones
que se resuelven espontáneamente aun sin tratamiento. El 50% de las personas con dolor de hombro no buscan ningún
<po de atención y que el 23% de todos los episodios nuevos de dolor en el hombro se resuelven completamente en un
mes y el 44% se resuelve en tres meses a par<r de su inicio.

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DIAGNOSTICO

INTERROGATORIO

Los factores de riesgo ocupacional que han demostrado estar asociados con el hombro doloroso son los siguientes:

• Posturas mantenidas, prolongadas o forzadas de hombro.


• Movimientos repe<<vos del hombro.
• Fuerza relacionada con manipulación de cargas, movimientos forzados y cargas está<cas de miembros superiores.
• Movimientos repe<dos o posturas sostenidas en flexión del codo.
• Exposición a vibración del miembro superior.
• La postura mantenida del hombro, los movimientos repe<<vos, la fuerza, la exposición a vibración y los factores
psicosociales actúan en forma combinada.

El diagnós<co de hombro doloroso se realiza a través de la valoración médica sistemá<ca del individuo, por lo que se
requiere elaborar: historia clínica, indagar toda la información posible sobre antecedentes de dolor en el hombro,
inicio, intensidad, localización, progresión, irradiación, factores desencadenantes, incapacidad funcional de hombro,
tratamientos previos además de antecedentes laborales y extra laborales. Es de gran importancia inves<gar
exhaus<vamente la edad y las comorbilidades, ya que al controlar las enfermedades coexistentes en la mayoría de los
casos desaparece el dolor del hombro, con esto se evitará la referencia innecesaria de pacientes a 2do o 3er nivel de
atención.

EXPLORACIÓN FÍSICA
A pesar de las limitaciones que <ene la exploración Tsica es una herramienta potencial para iden<ficar las lesiones del
hombro. La exploración Tsica debe ser completa: inspección, palpación, evaluar movilidad ac<va/pasiva y rangos de
movimiento. Se recomienda realizar el examen Tsico para evaluar signos específicos, como se indica en la tabla de
exploración Tsica de hombro. Las caracterís<cas del dolor y la exploración Tsica sistema<zada, son de mucha ayuda
para el diagnós<co e<ológico:

• Presencia de dolor en región deltoidea con limitación para abducción, rotaciones interna y externa de hombro,
pueden orientar hacia patología del manguito rotador.
• Existencia de dolor en la cara anterior del hombro que se ex<ende a lo largo del tendón bicipital hasta la inserción
tendinosa en el antebrazo puede sugerir una tendini<s Bicipital.
• Presencia de dolor e hipersensibilidad en tercio superior de hombro con limitación para abducción pasiva y ac<va,
siendo mayor en movimientos ac<vos, debe hacer sospechar bursi<s.
• En el examen Tsico, además de la evaluación osteomuscular completa del hombro, cintura escapular y región
cervical, se recomienda la inspección y evaluación neurológica detallada. Se evalúan signos específicos que ayudan
al diagnós<co:
• Test de Neer, Hawkins-Kennedy y Yocum posi<vos, hacen sospechar patología del manguito rotador.
• Test de Speed y Yergason posi<vos sugieren el diagnós<co de tendini<s bicipital.

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ESTUDIOS DE IMAGEN

• El diagnós<co de hombro doloroso es inicialmente clínico. No se requieren imágenes, a menos que existan signos
que demuestren la presencia de condiciones serias que pongan en peligro la vida o la integridad del individuo.
• Los estudios de gabinete como Rayos X, Ultrasonido y resonancia magné<ca no están indicados para dolor agudo.
• Si ya se ha determinado que el hombro doloroso es de origen mecánico y no existe respuesta al tratamiento
conservador después de 4 semanas, considere la posibilidad de solicitar estudios especiales como Rayos X, TAC,
RMN.
• Ante sospecha de rupturas totales del tendón del manguito rotador está indicada la realización de ecograTa de
hombro o la RMN.
• El Ultrasonido y la resonancia magné<ca, serán solicitadas a criterio del médico especialista en Ortopedia y
Traumatología de 2do o tercer nivel de atención.

MANEJO TERAPEUITICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Los analgésicos simples son efec<vos en el tratamiento a corto plazo del dolor y cons<tuyen la primera alterna<va
de tratamiento, debido a un menor riesgo de efectos indeseables.
• Se recomienda la administración de analgésicos simples y AINES como se indica en el cuadro VIII.
• No se recomienda la administración de cor<costeroides orales para el manejo de hombro doloroso por qué no ha
demostrado disminución del dolor.
• En procesos inflamatorios, síndrome de pinzamiento y pequeñas rupturas del mango se recomienda la filtración
intraar<cular (subacromiales) con anestésico local y cor<sona en dos o tres ocasiones.
• La infiltración la realizará el médico especialista en traumatología y ortopedia, para lo cual se enviará al paciente al
segundo nivel de atención.
• Posteriormente se deberán integrar a un programa de rehabilitación.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Un programa de ejercicio supervisado en general mejora el dolor de hombro a corto y largo plazo. Excepto en casos de
fracturas inestables, luxaciones agudas, inestabilidad o hipermobilidad, los pacientes pueden ser aconsejados sobre la
realización de ejercicio terapéu<co supervisado o un programa hecho en casa para el alivio del dolor.

Manejo fisioterapéuDco:

Se debe indicar ejercicio supervisado o en casa para el tratamiento de dolor de hombro. El manejo fisioterapéu<co con
su amplio rango de intervenciones origina mejoría a corto plazo, disminuyendo el dolor, promoviendo cicatrización,
reduciendo espasmo muscular, incrementando el rango de movilidad ar<cular, fortalecimiento muscular y previniendo
el deterioro funcional.

Educación e Información:

Al trabajador se le deberá informar acerca de la naturaleza de su condición, los factores de riesgo relacionados,
medidas de prevención y metas de la terapéu<ca inicial. Se enfa<zará en la responsabilidad del paciente en el plan de
tratamiento. En primer nivel de atención los ejercicios recomendados para programa de rehabilitación en casa serán
de acuerdo a la patología diagnos<cada basándose en el cuadro VI y VII. Es imprescindible para lograr la remisión del
dolor y mejoría de la función, evitar la(s) ac<vidad(es), que lo producen. Por lo que el médico requiere hacer énfasis al
respecto con el paciente y si el mo<vo del dolor es la ac<vidad laboral, se recomienda envío inmediato a medicina del
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trabajo.

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REHABILITACION

Envío a Traumatología:

• Indicación quirúrgica
• Hombro congelado
• Ruptura total del mango de los rotadores o del tendón del bíceps en pacientes jóvenes.
• Ruptura o tendini<s que no responden a tratamiento conservador.
• Bursi<s subacromiales crónicas después de tres meses de tratamiento conservador sin respuesta a este.
• Inestabilidad glenohumeral grave (luxación recidivante).
• Tendini<s calcificada que no responde a tratamiento (gota y cristales).
• Osteoartrosis que no responden a tratamiento inicial de primer nivel.

Envío a Reumatología:

• Pacientes con antecedentes reumá<cos


• No mejoría con tratamiento inicial ni a las técnicas de infiltración

Envío a Rehabilitación:

• Tendini<s del manguito de los rotadores.


• Tendini<s de la porción larga del bíceps.
• Rupturas parciales tendinosas en edad avanzada (55 años o más) no quirúrgicas.
• Bursi<s de hombro I y II no infecciosas.
• Lesión de manguito rotador estadio I y II menor de 3 meses.
• Osteoartrosis de ar<culación glenohumeral y acromioclavicular de hombro.
• Lesión neurológica de hombro.
• Luxaciones reducidas.
• Hombro doloroso por afección reumá<ca en estadios tempranos.
• Medicina del trabajo:
• Cuando el dolor este condicionado por la ac<vidad laboral, con la finalidad de valorar cambio de ac<vidad.

Vigilancia y seguimiento.

El dolor de hombro puede recurrir, aún en presencia de recuperación de síntomas en corto plazo. El dolor de hombro
puede recurrir, aún en presencia de recuperación de síntomas en corto plazo. En la patología no quirúrgica la
recuperación depende de la e<ología y factores asociados, siendo generalmente entre 14 y 60 días.
La recuperación de pacientes post operados es en promedio de 6 meses.

BIBLIOGRAFIA

Guía de Referencia Rápida. Diagnós<co y tratamiento de síndrome de hombro doloroso en el primer nivel de atención.
MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2009.
hnp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/085_GPC_SxHombdoloroso1NA/
GPC_SHD_RR.pdf.
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác<ca Clínica. Diagnós<co y tratamiento de síndrome de hombro doloroso
en el primer nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2009. hnp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/
gpc/CatalogoMaestro/085_GPC_SxHombdoloroso1NA/GPC_SHD_EVR.pdf

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Traumatología!
Resumen

TRAUMA DE
CODO
ENARM
México
DEFINICION

Las lesiones traumá3cas del codo se refieren a todo daño ocasionado por agente externo de forma aguda al codo.
Considerando al codo como una ar3culación compleja que consiste en realidad en tres ar3culaciones, la humerocubital,
humeroradial y la radiocubital que funcionan como una sola.

SALUD PÚBLICA

Entre los trauma3smos de la extremidad superior, las luxaciones del codo ocupan el segundo lugar, solo después de las
luxaciones del hombro, con una incidencia anual de 6 casos por 100,000 habitantes. Las luxaciones del codo pueden ser
simples o complejas (fractura-luxación) y representan el 10 a 30% de todas las lesiones del codo. Las luxaciones
posteriores del codo son el 3po predominante, representan el 80 a 90 % de los casos. Aproximadamente el 30% de las
fracturas del codo en los adultos ocurren en la cabeza del radio, fracturas de olécranon en el 20% de los casos, mientras
que para la fractura de apófisis coronoides representan de 10 a 15% de las luxaciones del codo. Fracturas menos
frecuentes en los adultos incluyen las fracturas supracondíleas, del capitellum y de la tróclea. En la evaluación general
de las lesiones traumá3cas del codo se inves3garán los siguientes antecedentes:

• Enfermedades sistémicas concomitantes (gota, artri3s).


• Tipo de ac3vidad laboral realizada.
• Prác3ca de ac3vidades depor3vas (tenis, golf).

DIAGNOSTICO

Se recomienda interrogar los datos que influirán directamente sobre la elección del método terapéu3co como lo son:

• Lugar en donde ocurrió el accidente (ciudad, campo).


• Mecanismo de la lesión (caída, trauma directo o movimiento repe33vo).
• Tiempo de evolución de la herida.
• Pérdida de la función.
• Intensidad del dolor.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

• Los datos clínicos dependerán del 3po de lesión específica que se esté evaluando, sin embargo, en todas las
lesiones traumá3cas se recomienda inves3gar acerca de:

• Caracterís3cas de las partes blandas e integridad ósea (lesión cerrada o abierta).
• Caracterís3cas de la ar3culación: presencia de eritema, edema, calor y aumento de volumen.
• En caso de lesiones abiertas evaluar la extensión y el grado de contaminación.
• Caracterís3cas del pulso, llenado capilar distal, sensibilidad y movilidad de la extremidad afectada.
• Arco de movimiento de la ar3culación.

SIGNOS DE ALARMA

Los signos de alarma que se recomienda inves3gar en las lesiones traumá3cas del codo son:

A. Datos de lesión vascular:

• Hipotermia del antebrazo y de la mano.
• Palidez o cianosis.
• Alteración de la intensidad del pulso distal de la extremidad.

B. Datos de síndrome compar3mental:

• Dolor intenso en el codo,
• Antebrazo y mano que no cede con la inmovilización ni con los analgésicos indicados y el cual aumenta con los
movimientos de extensión ac3va o pasiva de los dedos,
• Edema a tensión del codo o del antebrazo y mano así como, parestesias y paresias.

FRACTURA Y LUXACIÓN DEL CODO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Para realizar el diagnós3co diferencial de las lesiones traumá3cas del codo es importante inves3gar el mecanismo en
que ocurrió la lesión, así como determinar los datos clínicos relevantes; a con3nuación, se señalan dichas
caracterís3cas de acuerdo a los diferentes 3pos de fracturas que pueden encontrarse.

FRACTURAS DISTALES DEL HÚMERO

Fracturas supracondíleas, de epítróclea y de epicóndilo.

• Se recomienda descartar fractura supracondílea del humero en los trauma3smos que ocurrieron con la carga axial
con el codo en flexión menor de 90 grados y en donde la exploración _sica revela incapacidad funcional absoluta y
acortamiento de la extremidad.
• Es recomendable descartar fractura de epitróclea o de epicóndilo: cuando en la exploración _sica de un paciente
que sufrió tracción de la extremidad se detecta inestabilidad del codo. Este 3po de fracturas se pueden acompañar
con mayor frecuencia de lesiones nerviosas.
• Se recomienda clasificar a las fracturas supracondíleas de acuerdo a la par3cipación ar3cular, ya que el tratamiento
se decidirá de acuerdo al 3po de fractura que corresponda.
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FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL CÚBITO



Fracturas del olécranon y de la apófisis coronoides.

• Inves3gar la presencia de fractura del olécranon en pacientes que sufrieron una lesión directa sobre el codo en
flexión y que en la exploración _sica se detecta como dato relevante incapacidad para la extensión ac3va del codo.
Para éste 3po de fracturas se recomienda u3lizar la clasificación AO (cuadro I).
• Es recomendable descartar la presencia de fractura de la apófisis coronoides en las caídas que ocurrieron con el
brazo en semiflexión y en pacientes que presentan luxación posterior del codo; se recomienda buscar la presencia
de dolor al palpar la cara anterior del codo, así como dificultad para el flexo extensión de la ar3culación.
• De acuerdo al 3po radiográfico de la fractura de la apófisis coroniodes (cuadro II) se decidirá si el tratamiento es
conservador o quirúrgico.

FRACTURAS DE LA CABEZA Y DEL CUELLO DEL RADIO



• Se recomienda descartar fractura de la cabeza y cuello de radio en los pacientes que sufrieron una caída sobre la
mano con el codo en extensión o semiflexión;
• para su diagnós3co es recomendable inves3gar la presencia de dolor en la región anteroexterna del codo que se
exacerba durante la maniobra de pronosupinación.
• Para éste 3po de fracturas se recomienda u3lizar la clasificación AO.

LUXACIÓN DEL CODO

Es recomendable considerar la presencia de luxación del codo cuando posterior a una caída sobre la mano en
hiperextensión,

• se detecta dolor intenso de la ar3culación del codo e incapacidad funcional.


• Antes de iniciar el tratamiento de la luxación del codo se recomienda inves3gar la presencia de lesiones asociadas,
tanto óseas (hombro, radio distal, cubito y carpo) como neurológicas (neuropraxia de nervio cubital, lesiones del
nervio mediano) ya que esto determinará el tratamiento a seguir.

EXAMENES DE IMAGEN

Para complementar el diagnós3co de las fracturas y luxaciones del codo se recomienda solicitar estudio radiológico. Es
recomendable solicitarlo en proyección anteroposterior (codo en extensión) y lateral (codo a 90 grados de flexión). Se
sugiere realizar los estudios sin férula.

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MANEJO TERAPEUITICO

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES.

ABIERTAS DEL CODO

Es recomendable que los pacientes con fracturas o luxaciones abiertas del codo reciban an3microbianos, se sugiere
iniciarlos dentro de las primeras 6 horas después de que ocurrió la lesión. El esquema de an3microbianos que se
recomienda es el siguiente:

a)  Fracturas Cpo I

• Primera elección: cefalo3na


• Segunda elección: ciprofloxacina

b)  Fracturas Cpo II y III:
• Cefalo3na más amikacina.

En las heridas con alto riesgo de infección por anaerobios (lesiones ocurridas en áreas rurales o granjas) es
recomendable u3lizar triple esquema de an3microbianos agregando al manejo penicilina sódica cristalina o
metronidazol.

• Es recomendable valorar la indicaciòn de toxoide an3tetánico o inmunoglobulina an3tetánica en todos los


pacientes que presentan luxación o fractura expuesta del codo, de acuerdo a exposición y esquema de
inmunizaciòn.
• Para el manejo del dolor se recomienda la administración de analgésicos an3inflamatorios no esteroideos (AINEs).
• Todos los 3pos de fracturas o luxaciones abiertas del codo requieren aseo quirúrgico y desbridación de las lesiones
en forma inmediata.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES ABIERTAS DEL CODO

Tratamiento en los servicios de primer contacto de atención.

Se recomienda que el médico que 3ene el primer contacto con un paciente que presenta fractura o luxación del codo,
tanto abierta como cerrada realice inmovilización braquipalmar de la extremidad; en los casos de fracturas abiertas es
recomendable cubrir la herida con gasas estériles secas.
• Una vez efectuadas estas medidas, se debe referir al segundo o tercer nivel de atención médica para el tratamiento
defini3vo.

Estabilización de la fractura:

• Fracturas estables abiertas 3po I: férula braquipalmar a 90 grados de flexión.


• Fracturas inestables 3po I: osteosíntesis con fijación interna.
• Fracturas abiertas inestables 3po I: osteosíntesis con fijación externa.
• Luxación abierta del codo: reducir y estabilizar la luxación abierta de la forma en que se describe éste método para
las luxaciones cerradas.

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Cierre de la herida:

• Luxaciones o fracturas del codo abiertas 3po I y II: cierre primario de la herida y colocación de drenaje.
• Luxaciones o fracturas abiertas del codo 3po III: diferir el cierre de la herida de acuerdo a cada caso.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES CERRADAS DEL CODO

Tratamiento en el segundo o tercer nivel de atención.

• Estabilización de la fractura:

• Fracturas estables y no desplazadas: colocar aparato de yeso con la ar3culación del codo a 90 grados de
flexión durante 4 semanas.
• Fracturas parcialmente desplazadas: realizar reducción cerrada (manipulación) bajo sedación, inmovilización
con aparato de yeso.
• Fracturas desplazadas: la estabilización es quirúrgica y dependerá del 3po de la fractura.
Estabilización de la luxación:
Luxación estable: tratamiento conservador con reducción cerrada. Si se estabilizó la luxación inmovilizar la
ar3culación con férula braquipalmar durante 2 semanas. Si no se logró la estabilización el tratamiento
recomendable es quirúrgico.


REHABILITACION

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO

• En los pacientes que presentaron fractura de codo se recomienda realizar estudio radiográfico de control una
semana después del tratamiento, posteriormente cada 2 semanas hasta que se confirme la consolidación
ósea. Una vez consolidada la fractura se recomienda re3rar la inmovilización e iniciar el tratamiento de
rehabilitación.
• En los casos de luxación simple y compleja del codo se recomienda realizar seguimiento radiográfico en la
primera y segunda semana después de la lesión. Se recomienda re3rar la inmovilización a las dos semanas e
iniciar la rehabilitación a la segunda semana en caso de las luxaciones simples del codo y a la tercera semana
en caso de la luxación haya sido compleja.
• Se recomienda informar al paciente acerca de la importancia de llevar a cabo la terapia de rehabilitación de
acuerdo a como le sea indicado.
• Se recomienda que los pacientes con fractura o luxación del codo que persistan con síntomas después de seis
semanas de terapia, sean revalorados por el médico ortopedista para descartar la presencia de
pseudoartrosis, retardo de la consolidación, lesiones tendinosas o lesiones nerviosas asociadas. VIGILANCIA Y
SEGUIMIENTO DE LA TENDINITIS DEL CODO.
• Se recomienda que los pacientes con tendini3s que no presentan mejoría clínica después de haber recibido
tratamiento conservador, sean revalorados por el médico ortopedista para descartar patología radicular
cervical o patología del hombro.
• Para realizar el diagnós3co de complicaciones de las lesiones traumá3cas del codo, se recomienda la
realización de estudios de resonancia magné3ca y de artrogra_a; en caso de la patología radicular cervical se
recomienda la u3lización de la electromiogra_a.

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PRONOSTICO

Se recomienda que el paciente con lesiones traumá3cas del codo sea atendido por el médico ortopedista en
un segundo o tercer nivel de atención en los siguientes casos:

• Todos los 3pos de luxaciones o fracturas de codo.


• Tendini3s del codo que persista con sintomatología después de 2 semanas de tratamiento.
• Bursi3s traumá3cas e infecciosas.
Se recomienda que los pacientes con bursi3s asociada a enfermedades sistémicas se refieran al segundo o
tercer nivel de atención, al servicio que corresponda a la patología de cada caso.

BIBLIOGRAFIA

Guía de Referencia Rápida. Diagnós3co y tratamiento de lesiones traumá3cas del codo en el adulto. MÉXICO:
SECRETARÍA DE SALUD. 2010. hnp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
429_GPC_Lesiones_tx_codo/GRR_Lesiones_de_codo.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác3ca Clínica. Diagnós3co y tratamiento de lesiones traumá3cas
del codo en el adulto. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2010.
hnp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/429_GPC_Lesiones_tx_codo/
GER_Lesiones_de_codo.pdf

CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

TENDINITIS DEL CODO

Se recomienda inves3gar la presencia de epicondili3s o epitroclei3s en las personas que acuden a valoración
por sintomatología del codo y que realizan ac3vidades laborales o depor3vas que se asocian con mayor
frecuencia a tendini3s. Existe también una forma de presentación aguda en pacientes que realizaron
movimientos forzados de supinación, pronación o extensión del antebrazo.

DiagnósCco clínico:

Epicondili)s: inves3gar la presencia de dolor sobre el epicóndilo (lado externo del codo) que se exacerba
durante la extensión del codo y de la muñeca.
Epitroclei)s: inves3gar la presencia de dolor sobre la epítróclea (lado interno del codo) que se exacerba
durante la flexión de la muñeca.

DiagnósCco radiográfico:

No se recomienda la realización ru3naria de estudios radiográficos para el diagnós3co de ésta patología.
Tratamiento en el primer contacto de atención:

• Calor local.
• Ferulización nocturna de la ar3culación.
• Para la epicondili3s evitar la extensión y supinación del antebrazo y de la mano.
• Para la epitroclei3s evitar la flexión palmar de la muñeca y pronación del antebrazo.
• Administración de AINES por vía oral. 6

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En caso de que el paciente con3núe con las moles3as en el codo después de 2 semanas del tratamiento establecido se
debe solicitar valoración por el médico traumatólogo ortopedista.

• Tratamiento en el segundo o tercer nivel de atención

• Se recomienda la aplicación de inyecciones locales con esteroides como una alterna3va en el manejo de los
pacientes con tendini3s del codo que no mejoraron con el tratamiento inicial.
• Como parte del manejo del paciente con tendini3s del codo se sugiere enviar a un servicio de rehabilitación.
• El tratamiento quirúrgico se recomienda cuando después de 6 meses de manejo conservador no hay resultados
eficaces. Antes de tomar la decisión quirúrgica es recomendable efectuar el diagnós3co diferencial de la tendini3s
del codo con síndrome radicular cervical, patología de hombro y calcificaciones intraar3culares o tendinosas.

BURSITIS DEL CODO



DiagnósCco Clínico:

Se recomienda inves3gar la presencia de aumento de volumen en la cara posterior del codo, así como disminución de
la función de la ar3culación durante la flexoextensión. Estos síntomas locales son comunes a las 3 formas de bursi3s
(traumá3ca, sép3ca o por enfermedad sistémica).

Exámenes de laboratorio:

Se recomienda que cuando el médico de primer contacto sospeche bursi3s de e3ología infecciosa o asociada a
enfermedades sistémicas solicite:

• Biometría hemá3ca
• Velocidad de sedimentación globular
• Factor reumatoide
• Determinación de ácido úrico

Tratamiento en el primer contacto de atención:

• Inmovilizar la ar3culación con un vendaje suave colocando el miembro superior en un ángulo de 45 grados sin
aplicar presión
• Indicar analgésicos o AINES
• Recomendar al paciente que evite la presión sobre el codo

Se recomienda que después de que el médico de primer contacto estableció el diagnós3co de bursi3s y llevó a cabo
las medidas iniciales de manejo, solicite valoración por el médico traumatólogo en el segundo o tercer nivel de
atención en los casos de bursi3s traumá3cas o infecciosas. En los casos en donde la bursi3s es secundaria a una
enfermedad crónica o degenera3va, es recomendable referir al paciente a la especialidad correspondiente para
establecer su tratamiento.

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Tratamiento en el segundo o tercer nivel de atención:



• Es recomendable realizar aspiración del líquido de la bolsa preolecraneana y estudio de 3nción de gram cul3vo y
búsqueda de cristales.

En los pacientes con bursi3s de e3ología infecciosa se recomiendan los siguientes an3bió3cos:

Primera elección: dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas durante 10 días.
Segunda elección: trimetoprim con sulfametoxazol 160/800 mg vía oral cada 12 horas durante diez días.

Es recomendable el tratamiento quirúrgico en los casos en que después de recibir de tres a cuatro semanas
tratamiento conservador persisten los síntomas de bursi3s.

CONTUSION SIMPLE Y ESGUINCE DE CODO

DiagnósCco Clínico:

Es recomendable inves3gar la presencia de contusión simple o esguince de codo, cuando posterior a un trauma3smo
directo o a un movimiento brusco o torsión del codo, el paciente presenta dolor leve o moderado, edema y equimosis
en el codo.

Tratamiento en el primer contacto de atención:

Se recomienda que el médico de primer contacto con un paciente que presenta contusión simple o luxación de codo
indique como tratamiento AINEs y que inmovilice la extremidad de acuerdo al caso:

• Contusión simple del codo: vendaje suave durante una a dos semanas.
• Esguince del codo: férula braquipalmar con la ar3culación del codo a 90 grados, por un período de una a dos
semanas dependiendo de evolución.

Después de re3rar el vendaje o la férula se recomienda reiniciar paula3namente los movimientos de la extremidad
afectada.

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Resumen

LUMBALGIA
ENARM
México
DEFINICION

Lumbalgia: dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las úl:mas cos:llas y el pliegue
inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares y
ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las ac:vidades de la vida diaria y que puede causar
ausen:smo laboral.

SALUD PÚBLICA

La lumbalgia representa un importante problema de salud pública en las sociedades occidentales por su alta
prevalencia, impacto, magnitud y repercusión socioeconómica; afecta a población en edad laboral y genera un
incremento en el uso de recursos y pérdidas de días de trabajo. Se es:ma que el 60-70% de las personas adultas
presenta un episodio de síndrome doloroso lumbar a lo largo de su vida. (Van Tulder, 2002) y existe evidencia de que
representa una de las principales causas de limitación Psica en sujetos menores de 45 años.

FACTORES DE RIESGO

• En el paciente con sobrepeso y obesidad, el incremento en el índice de masa corporal representa un factor de riesgo
para lumbalgia.
• Los sedentarismos asociados a posiciones viciosas favorecen el desarrollo de lumbalgia.
• Existe evidencia consistente sobre la asociación entre el desarrollo de dolor lumbar y determinadas ac:vidades
Psicas laborales: vibración corporal, cargar objetos pesados y flexión/torsión del tronco.
• Existe evidencia que en pacientes con poco acondicionamiento Psico y movilidad de columna incrementa el riesgo
para lumbalgia.
• El cargar objetos pesados durante periodos prolongados y en posiciones incorrectas incrementan el riesgo de
lumbalgia.
• Existe evidencia de que las alteraciones psicosociales (depresión, insomnio, aumento de agresividad, desobediencia,
violencia, fa:ga, estrés laboral e hiperac:vidad) se asocian con incremento en la presentación de lumbalgia.

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EDUCACIÓN PARA LA SALUD



• Se recomienda en toda la población, se fomente un programa educa:vo que incluya la adopción de es:los de vida
saludables, buenos hábitos de alimentación y ac:vidad Psica.
• En paciente con lumbalgia crónica con sobrepeso y obesidad, se recomienda reducción de peso e intervención de
un equipo mul:disciplinario.
• Desde la primera evaluación clínica se recomienda inves:gar e iden:ficar factores psicosociales asociados con el
riesgo de desarrollar incapacidad crónica.
• Se recomienda inves:gar :po de ac:vidad laboral desempeñada, posturas, herramientas que se u:lizan, esfuerzos
que deben realizarse y su frecuencia con la finalidad de iden:ficar situaciones potencialmente nocivas.
• Informar y educar al paciente con medidas de higiene postural (por ejemplo, la forma correcta de sentarse, cargar
objetos pesados, dormir y manejar) así como ejercicios de flexión básicos con la finalidad de limitar
manifestaciones clínicas de lumbalgia.
• Evitar cargar objetos pesados en posiciones inadecuadas.

La causa más frecuente de lumbalgia es desconocida, por lo que se denomina lumbalgia inespecífica, también conocida
por otros autores como lumbalgia no relacionada con el diagnós:co. Aunque el origen del dolor en estas lumbalgias es
desconocido, se cree que el espasmo o la contractura muscular son su causa. Los músculos paraespinales reciben sus
ramas nerviosas (lateral, medial e intermedia) procedentes de la rama posterior del nervio espinal. Mediante estudios
histoquímicos se han demostrado terminaciones nerviosas en estos músculos, que podrían ser el origen del dolor
muscular. Para algunos autores, mediante la exploración Psica se encuentran zonas de contractura que además
presentan una ac:vidad mioeléctrica elevada, aunque otros autores no han podido corroborar estos hechos. Una raíz
nerviosa en buen estado, es decir normal, no es fuente u origen de dolor radicular; sin embargo, si esta raíz nerviosa es
comprimida o tensada previamente, al es:rarla se provoca dolor. Éste sería el mecanismo provocador del dolor en la
ciá:ca. Podríamos, por tanto, decir que la ciá:ca solamente se produce al es:mular el nervio, si previamente éste ha
sido tensionado o comprimido.

PATOGENIA

FUENTE U ORIGEN ANATÓMICO DEL DOLOR LUMBAR:

Los nociceptores son los sensores neuronales provocadores de los impulsos, que después se interpretan como
sensación de dolor y que están situados en todos los tejidos del organismo. Con respecto a la columna vertebral, se
pueden encontrar en:

• Los discos intervertebrales.


• Ar:culaciones interapofisarias.
• Huesos y perios:o.
• Músculos, tendones y ligamentos.
• Raíz nerviosa, ganglio dorsal, duramadre y vasos.

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DIAGNOSTICO

El médico debe realizar una historia clínica completa, que le permita ubicar al paciente con dolor lumbar dentro
de tres categorías: dolor bajo de espalda inespecífico, dolor lumbar potencialmente asociado con radiculopaba o
dolor lumbar potencialmente asociado con enfermedad sistémica específica. Se recomienda evaluar desde la
primera consulta médica: semiología del dolor (localización, factor desencadenante, factores de exacerbación,
factores que lo mejoran, irradiación), severidad del dolor, :empo de evolución, limitación funcional, factores de
riesgo laboral, psicosociales y signos de alarma. Se recomienda sospechar dolor lumbar asociado a neoplasia en
el paciente con edad > 50 años, antecedente de cáncer, pérdida de peso, no mejoría después de 4-6 semanas,
dolor con:nuo o progresivo, dolor en reposo y nocturno. Se debe tener especial atención en la edad del
paciente, sexo, ocupación, :empo de evolución (lumbalgia aguda < 6 semanas), lumbalgia subaguda (entre 6 y 12
semanas) y lumbalgia crónica ( > 12 semanas), :po de dolor (mecánico/inflamatorio) e inves:gar datos de
compromiso neurológico. Se recomienda inves:gar ante un paciente con lumbalgia, los siguientes signos de
alarma: edad >50 años, antecedente de neoplasia, síndrome cons:tucional, no mejoría con tratamientos
habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, trauma:smo previo, osteoporosis, toma de esteroides y
síndrome de cauda equina. Los antecedentes de uso de drogas por vía parenteral, la infección urinaria o la
infección de la piel :enen una sensibilidad aproximada del 40%, con una especificidad desconocida para el
diagnós:co de infección vertebral.

EXPLORACION

• Exploración visual de la zona afectada con la finalidad de inves:gar lesiones cutáneas suges:vas de herpes
zoster u otras enfermedades dermatológicas.
• La fiebre :ene una especificidad del 98% y una sensibilidad del 50% para el diagnós:co de infección vertebral.
• Una exploración neurológica completa debe ser realizada ante la presencia de dolor y otros síntomas
neurológicos en las extremidades inferiores.
• Durante la exploración Psica se debe evaluar: arcos de movilidad de columna, marcha, tono, tropismo
muscular y evaluación de equilibrio, es necesaria una exploración neurológica completa y orientada ante la
presencia de dolor y otros síntomas neurológicos en las extremidades pélvicas.
• Historia de entesi:s, mono u oligoartri:s, uveí:s anterior aguda e historia familiar de Espondiloartropabas.
• Durante el interrogatorio y exploración Psica de un paciente, se recomienda sospechar dolor lumbar debido a
fractura ante el paciente > 60 años, sexo femenino, con antecedente de osteoporosis, empleo crónico de
esteroides y fractura previa.

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE



• Es importante recordar que el 95% de los casos de lumbalgia aguda (< 6 semanas) cons:tuyen causas
inespecíficas y, en más del 50% de las radiograPa de columna lumbar se observan alteraciones degenera:vas,
principalmente en pacientes mayores de 50 años, por lo anterior no se recomienda solicitar estudios de rayos
X e imagen de manera ru:naria en pacientes con lumbalgia aguda inespecífica.
• La realización de radiograPa de columna lumbar en pacientes con dolor lumbar inespecífico de más de 6
semanas de duración, sin otros signos de alarma, no disminuye el dolor ni la incapacidad a largo plazo,
aunque si produce un aumento de sa:sfacción en el paciente.
• La radiograPa de columna no permite descartar la existencia de neoplasia e infección en pacientes con alta
sospecha debido a que la prueba presenta baja sensibilidad.
• La solicitud de radiograPas de columna lumbar antero posterior y lateral pueden ser consideradas en
pacientes con fiebre de más de 38 grados cenbgrados por más de 48 horas, osteoporosis, enfermedad
sistémica, déficit sensi:vo o motor, uso crónico de esteroides, inmunosupresión, sospecha clínica de
espondili:s anquilosante, accidente o trauma, paciente mayor de 50 años y ausencia de respuesta a
tratamiento habitual por más de 4-6 semanas. 3



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• En la radiograPa deberá buscar de forma intencionada: escoliosis, alteración en las curvaturas, forma de las
vértebras, fracturas, listesis, espacios intervertebrales, disminución de foramen oval, presencia de osteofitos,
diferencia en la altura de crestas iliacas y alteración en tejidos blandos; las proyecciones recomendadas
incluyen: antero-posterior y lateral, con el paciente de pie y sin calzado.
• Se pueden solicitar estudios de laboratorio en pacientes con lumbalgia, cuando esté presente déficit
neurológico grave o progresivo, o bien ante sospecha de enfermedad específica, con base en la información
obtenida de la historia clínica.
• Realice biometría hemá:ca completa, velocidad de sedimentación globular y otros exámenes de laboratorio,
ante un paciente con sospecha clínica fundamentada de lumbalgia inflamatoria o sistémica y/o presencia de
signos de alarma.

En pacientes con dolor lumbar irradiado o presencia de síntomas neurológicos, es adecuado realizar una
exploración neurológica que incluya la prueba de Lassegue, así como evaluar sensibilidad, fuerza muscular y
reflejos. La prueba de Lassegue :ene una sensibilidad del 91% y especificidad del 26% para el diagnós:co de
radiculopaba.

• La presencia de paresia aporta alta especificidad (93%) al diagnós:co de compresión radicular, sin embargo es
importante aclarar que la mayoría de los pacientes presentan daño únicamente a las fibras sensoriales (dolor
e hipoestesia en un dermatoma definido), por lo que no desarrollarán déficit muscular
• La retención urinaria (sensibilidad del 90% y especificidad del 95%) y la anestesia en silla de montar, son los
signos de mayor u:lidad en el diagnós:co de la cauda equina.
• Es importante inves:gar la presencia de retención urinaria, tono de esPnter reducido, dolor en ambas
piernas, déficit sensi:vo-motor y anestesia en silla de montar en el paciente con lumbalgia debido síndrome
de cauda equina.
• Los datos clínicos asociados con dolor lumbar de origen inflamatorio incluyen: edad< 45 años, dolor que
mejora con el movimiento, rigidez con duración mayor de 3.
• No se recomienda la realización de pruebas de imagen resonancia magné:ca y tomograPa axial computada)
en (pacientes con dolor lumbar agudo sin signos de alarma.

MANEJO TERAPEUTICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Se recomienda previo al inicio del tratamiento farmacológico tomar en consideración los siguientes aspectos:
edad del paciente, comorbilidades, dieta, interacciones farmacológicas, función cardiovascular y renal, así
como la prescripción de protectores de la mucosa gástrica con el fin de prevenir complicaciones asociadas con
la administración de medicamentos.
• En el manejo del dolor lumbar agudo y subagudo, está indicado como medicamento de primera elección el
paracetamol.
• Se recomienda como fármaco de segunda elección, en el tratamiento de la lumbalgia, el empleo de un AINE
durante periodos cortos o en la menor dosis posible. Cualquier AINE es igualmente eficaz en el tratamiento de
la lumbalgia.


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• En la radiograPa deberá buscar de forma intencionada: escoliosis, alteración en las curvaturas, forma de las
Ibuprofeno es el AINE que está asociado a un menor riesgo de complicaciones gastrointes:nales serias,
ventaja que probablemente se pierde a dosis > 1800 mg/día.
• En el tratamiento de la lumbalgia crónica, se recomienda el asociar a paracetamol un AINE, evaluando la
respuesta individualizada en el paciente. Sin embargo, no se recomienda el uso de AINE por más de 4
semanas.
• En pacientes con lumbalgia aguda o crónica que no responden a paracetamol y AINE, pueden u:lizarse y/o
asociarse opiáceos menores durante períodos cortos de :empo e intervalos regulares.
• Si el dolor lumbar agudo persiste tras iniciar tratamiento con paracetamol o AINE a intervalos regulares, se
debe valorar la asociación de un relajante muscular de :po no benzodiázepinico durante un período corto de
:empo.
• Se recomienda considerar el uso de relajantes musculares en pacientes con dolor lumbar y espasmo muscular
intenso por una duración de 3 a 7 días y no más de 2 semanas.
• Se recomienda la u:lización de an:depresivos tricíclicos y heterocíclicos, a dosis an:depresivas, en pacientes
con lumbalgia crónica en quienes hayan fracasado los tratamientos convencionales. Debe tenerse en cuenta
el perfil de efectos secundarios antes de su prescripción.
• Las infiltraciones facetarias e intradiscales con esteroides, no son eficaces en la disminución del dolor en la
lumbalgia subaguda y crónica.
• No hay evidencia de que la administración de vitamina B sea eficaz para el tratamiento del dolor lumbar
inespecífico.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• En el paciente con lumbalgia crónica con sobrepeso y obesidad, se recomienda reducción de peso e
intervención de un equipo transdisciplinario.
• Informar y educar al paciente sobre medidas de higiene postural (por ejemplo, la forma correcta de sentarse,
cargar objetos pesados, dormir y manejar) así como ejercicios de flexión básicos con la finalidad de limitar
manifestaciones clínicas de lumbalgia.
• Proporcionar educación acerca de los factores agravantes, evolución y :empo es:mado de mejoría permite
acelerar la recuperación en pacientes con lumbalgia aguda y prevenir el desarrollo de lumbalgia crónica.
• Es fundamental orientar al paciente haciéndolo consciente de su dolor y evitar los mensajes nega:vos. La
información debe ser completa y en términos comprensibles para el paciente, así como procurar el retorno
laboral de forma temprana.
• La meta primaria de la rehabilitación en personas con dolor lumbar agudo es tratar de disminuir o eliminar el
dolor, procurar la reincorporación a las ac:vidades y el trabajo, prevenir el desacondicionamiento,
discapacidad, tendencia a la cronicidad y evitar conductas incorrectas e innecesarias.
• Existe evidencia de que los pacientes que se man:enen un estado ac:vo y con:núan con ac:vidades
normales de la vida diaria, incluyendo el trabajo, :enen una recuperación más temprana de los síntomas y
reduce la discapacidad.
• En las personas con dolor lumbar agudo el reposo por más de 2 o 3 días es inefec:vo e incluso dañino. No se
recomienda reposo en cama. Si la intensidad del dolor lo requiere, será de la menor duración posible.
• El masaje disminuye el dolor y aumenta la capacidad funcional cuando se asocia a ejercicio y auto cuidado en
personas con dolor subagudo. Las fajas lumbares no están recomendadas para evitar la aparición del dolor en
la lumbalgia.
• En pacientes con lumbalgia aguda y subaguda se puede recomendar la aplicación de calor local para el alivio
del dolor. La aplicación de frío local no se recomienda en la lumbalgia aguda y crónica. Enviar a médico de
rehabilitación a los pacientes con dolor lumbar recurrente o bien lumbalgia crónica > 12 semanas. Se
recomienda en la atención de un paciente con lumbalgia el tratamiento mul:disciplinario. Aplicación y
evaluación de intervenciones, dentro de las que se incluyen ejercicios, visitas al lugar de trabajo, consejo
ergonómico 5

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REHABILITACION

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

• En el seguimiento los pacientes con dolor lumbar , es importante informar de forma clara sobre el buen
pronós:co de la enfermedad y la ausencia de patología grave, así como la escasa u:lidad de las radiograPas y
la importancia de mantener la ac:vidad Psica.
• Se recomienda en pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo o crónico con:nuar con las ac:vidades de la
vida diaria, incluyendo la incorporación al trabajo siempre que el dolor lo permita.
• Se recomienda en el paciente con lumbalgia aguda inespecífica una consulta entre las 2 a 4 semanas de
ins:tuido el tratamiento, con la finalidad de evaluar respuesta terapéu:ca.
• Se debe instruir al paciente con relación al seguimiento, acudir a consulta si no hay mejoría con el tratamiento
establecido y ante dolor intenso que persiste, empeora o progresa.
• Dentro de las intervenciones de prevención probablemente efec:vas se incluyen: ac:vidad Psica, realizar
ejercicios aeróbicos, fortalecimiento de músculos extensores de espalda, evaluación de los factores
psicosociales y de la sa:sfacción laboral.


BIBLIOGRAFIA

1. Guía de Referencia Rápida. Diagnós:co, tratamiento y prevención de lumbalgia aguda y crónica en el primer
nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2009.
hop://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/045_GPC_Lumbalgia/
IMSS_045_08_GRR.pdf.
2.
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác:ca Clínica. Diagnós:co, tratamiento y prevención de
lumbalgia aguda y crónica en el primer nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2009. hop://
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/045_GPC_Lumbalgia/IMSS_045_08_EyR.pdf

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Resumen

OSTEOMIELITIS
HEMATÓGENA
ENARM
México

DEFINICION

Osteomieli.s hematógena. Proceso inflamatorio óseo de origen bacteriano piógeno, originado en un foco sép.co a
distancia y diseminado por vía sanguínea.

SALUD PÚBLICA

La osteomieli.s hematógena es la complicación más severa dentro del sistema músculo-esquelé.co,


independientemente de la causa e.ológica. Es diGcil proporcionar el tratamiento de forma oportuna debido a que
frecuentemente no se diagnos.ca en su fase inicial, con la consecuente tendencia a la cronicidad que conlleva secuelas
y daño psicosocial a los portadores de la misma, además de un elevado costo económico. Es considerada un problema
de salud pública. Se clasifica de la siguiente forma:

• Osteomieli.s aguda: Duración de los síntomas óseos en un periodo menor a dos semanas.
• Osteomieli.s subaguda: Duración de los síntomas óseos en un periodo entre dos a cuatro semanas.
• Osteomieli.s crónica: Duración de los síntomas óseos en un periodo mayor a las cuatro semanas.
• Osteomieli.s residual: en etapa de secuelas.

E.ología: Infecciosa; germen causal más frecuente Staphylococcus aureus.
Población: Lactantes, niños y adultos.

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Promoción de la salud

• Acciones preven.vas contra tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías.
• Acciones preven.vas contra la desnutrición en niños.
• Acciones de promoción de conductas favorables a la salud, como el ejercicio y alimentación balanceada.

Protección específica

• Acciones específicas en la comunidad para disminuir la incidencia de los factores de riesgo de osteomieli.s en la
población.
• Consulta y tratamiento oportuno de infecciones en partes blandas, heridas, úlceras o dentales.

Prevención secundaria

• Indicar al paciente que acuda de forma inmediata a consulta para valoración y tratamiento temprano, en presencia
de infecciones a distancia en cualquier parte de la economía (ya sea proceso en partes blandas, dental, heridas
infectadas y/o úlceras).
• Enviar al paciente directamente a tercer nivel si existen antecedentes de cirugía ortopédica, fractura expuesta,
colocación de prótesis y/o implantes metálicos y datos suges.vos de infección.
• Manejar adecuadamente a los pacientes con factores de riesgo para prevenir la osteomieli.s.

DIAGNOSTICO

Historia clínica y exploración Lsica.

• Realizar una adecuada historia clínica que incluya dentro del interrogatorio antecedentes para evaluar factores de
riesgo, como son: infecciones a distancia, cirugía previa, desnutrición, DM descompensada, inmunodeficiencias,
adicciones, alteraciones vasculares, trauma.smos, entre otros.
• Incluir una exploración Gsica general y dirigida al sistema musculoesquelé.co, donde se evalúen los arcos de
movilidad de las ar.culaciones con gradación, fuerza muscular, sensibilidad y estado vascular en términos explícitos
y establecidos.

Síntomas por grupos etáreos

Síntomas

§  Lactante: Pseudoparálisis de la extremidad afectada. Ausencia de fiebre, espasmocontractura muscular
irritabilidad, pérdida del ape.to.
§  Niño: Limitación de movilidad ar.cular, dolor ar.cular, fiebre.
§  Adulto: Dolor localizado que aumenta con la movilización ac.va y pasiva de ar.culaciones adyacentes, aumento de
volumen e hipertermia local, hiperemia, fiebre, escalofríos, celuli.s, incapacidad funcional de la extremidad
afectada.

DiagnósPco
Se debe basar en la historia clínica, exploración Gsica, laboratorio básico y radiograGas con técnica para tejidos
blandos.

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Estudios de imagen

• Se deben tomar radiograGas simples con técnica de partes blandas, dado que la osteomieli.s no muestra
alteraciones óseas en los primeros días de iniciado el cuadro infeccioso, pero si aumento de volumen de
partes blandas profundas y adyacentes al hueso afectado.
• A par.r del sép.mo día de iniciado el cuadro infeccioso, las radiograGas simples pueden mostrar elevación del
perios.o, lisis, esclerosis y reducción de densidad ósea.
• En caso de contar con ultrasonido se debe de u.lizar para documentar cambios en tejidos blandos, fluidos
subperiós.cos o yuxtacor.cales.

Estudios de laboratorio

Al inicio del cuadro, los estudios básicos de laboratorio posi.vos son:

• Biometríahemá.ca completa en busca del nivel de leucocitos total y diferencial.
• Velocidad de sedimentación globular (VSG), que se eleva entre el 1° y 5° día de iniciada la infección.
• Proteína C reac.va (PCR), que se eleva desde las primeras 8 horas con pico máximo a los dos días.

Los valores estándar de cada prueba varían de acuerdo a los valores de referencia de cada laboratorio; a
con.nuación, se mencionan el promedio de los mismos:

• Leucocitos: Máximo hasta 10,000/ml (dependiendo de la edad del paciente: Neutrófilos totales por arriba de
6.6 x 103 o segmentados que superen 6%).
• Velocidad de sedimentación globular (VSG): Mayor a 20 mm/hr.
• Proteína C reac.va (PCR): Mayor a 10 mg/L.


MANEJO TERAPEUITICO

Tratamiento farmacológico

Se inicia con an.bio.coterapia empírica por vía intravenosa, de acuerdo a germen causal más común, según el
grupo de edad y los factores de riesgo.

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El tratamiento an.bió.co por vía intravenosa debe tener una duración de siete a 14 días; posteriormente se
valorará cambiar la administración a la vía oral. El tratamiento an.bió.co por vía oral debe tener una duración
de seis a ocho semanas, hasta que:

• Desaparezcan los síntomas.
• Se normalicen los valores de VSG.

Además del tratamiento an.bió.co, se agregará fármacos an.inflamatorios, analgésicos y an.piré.cos, en caso
de presentar fiebre.

Tratamiento no farmacológico

Además del tratamiento an.bió.co, se debe tener atención en los siguientes aspectos:

• Cuidados generales del paciente (por ejemplo, cambios de posición de forma periódica en paciente
encamado, movilización fuera de cama a tolerancia, aseo de cama).
• Baño diario completo.
• En caso de presentar lesiones en piel, se debe prevenir la contaminación por agua, por lo que debe
envolverse la zona afectada con toalla seca y cubrir con bolsa plás.ca sellada. Al término del aseo se debe
re.rar dicha protección.
• En caso de presentar fiebre, se debe realizar control de temperatura corporal por medios Gsicos.
• La terapia térmica por medio de bolsa de hielo (crioterapia) se aplica en la región afectada por un periodo de
10 a 15 minutos cada 8 a 12 horas, máximo por 48 horas.

BIBLIOGRAFIA
hep://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/111_GPC_Osteomieli.saguda/
SSA_111_08_GRR.pdf


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CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

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OSTEOSARCOMA
ENARM
México

DEFINICION

El osteosarcoma es el tumor óseo más frecuente en la niñez y en la adolescencia, se presenta en ambos sexos.

SALUD PÚBLICA

Su frecuencia de presentación es en la segunda década de la vida en la niñez y posteriormente en el adulto joven. Es


poco frecuente en la población negra y en la primera década de la vida debiendo destacarse en éste úlBmo caso la
posibilidad de sarcoma de Ewing que además afecta al estado general del paciente.

PATOGENIA

El osteosarcoma es responsable de casi 45% de todos los sarcomas óseos, y es una neoplasia de células fusiformes que
produce matriz osteoide (hueso no mineralizado) o hueso.

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DIAGNOSTICO

La región donde se presenta la lesión en hueso generalmente es la metafisiaria, pero dependiendo de lo avanzado del
caso puede abarcar todo el hueso. El osteosarcoma Bene predilección por las metáfisis de los huesos largos y se
localiza preferentemente en la porción distal del fémur, y en la zona proximal de la Bbia y del húmero. Existe aumento
de volumen de la región afectada, involucrando o no los tejidos blandos, disminución de los movimientos del miembro
afectado y dolor. El diagnósBco suele exigir una síntesis de los datos clínicos, radiológicos y anatomopatológicos. Lo
habitual es que los pacientes consulten por dolor e inflamación de la zona afectada. Una radiograPa simple descubre la
existencia de una lesión destrucBva de aspecto apolillado, una reacción periósBca en espículas (imagen de sol
naciente) y un manguito de hueso neoformado de origen periósBco en el borde de la masa de los tejidos blandos
(triángulo de Codman). La CT del tumor primario es la técnica que mejor define la destrucción ósea y el Bpo de
calcificación, mientras que la MRI es mejor para precisar la extensión intramedular y la afección de los tejidos blandos.
La radiograPa de tórax y la CT sirven para descubrir las metástasis pulmonares. Las metástasis óseas deben buscarse
mediante gammagraPa ósea. Casi todos los osteosarcomas están hipervascularizados. El diagnósBco
anatomopatológico se confirma mediante una punción-biopsia con aguja, si es posible, o por biopsia a cielo abierto, a
condición de pracBcar una incisión correcta que no comprometa la resección futura desBnada a respetar el miembro.

MANEJO TERAPEUTICO

Hoy en día el tratamiento habitual es quimioterapia con una intervención para conservar el miembro (que puede llegar
a pracBcarse en >80% de los pacientes) seguida de quimioterapia posoperatoria. Los fármacos más eficaces son:
doxorrubicina, ifosfamida, cisplaBno y metotrexato en dosis altas junto con ácido folínico necesario para recuperar la
médula ósea. El osteosarcoma es radiorresistente; la radioterapia, por tanto, no Bene ningún papel en el tratamiento
habitual.

PRONOSTICO

La mayor parte de los osteosarcomas son tumores de gran malignidad. El factor pronósBco más importante para la
supervivencia es la respuesta a la quimioterapia. La sobrevida de éste padecimiento es reservada, siendo cinco años
entre 60 a 70% o menor cuando se detectan metástasis al diagnósBco. De cualquier forma, si el paciente es candidato
a salvamento de miembro y ésta modalidad terapéuBca se logra, el pronósBco es bueno con una sobrevida de 70 a
80%, sin requerirse cirugía radical.

BIBLIOGRAFIA

Anthony S. Fauci, E. B. (2006). Harrison Principios de Medicina Interna. Distrito Federal: McGraw-Hill.

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