Formato : E – 020-00

PLANILLA DE RECONOCIMIENTO DE RIESGOS Hoja : 1 de 2

FECHA: PARTICIPANTES RUT FIRMA
EMPRESA: 1.-
RUT: 2.-
LUGAR DE LA FAENA: 3.-
ACTIVIDAD GENERAL: 4.-
EVALUACIÓN DEL
ACTIVIDAD ESPECIFICA PELIGRO RIESGO GESTION DE MEDIDAS DE CONTROL
P C MR

SUPERVISOR: RUT: FIRMA:

Fecha Emisión : Julio 2009 Fecha Última Revisión :

Aprobado por : Juan Carlos Gacitúa Bustos Revisión N º :0
Aprobado por :
 Formato : E – 020-0
PLANILLA DE RECONOCIMIENTO DE RIESGOS Hoja : 2 de 2
Peligro: Fuente, situación o acto con
Consecuencia: Es la lesión más probable que Peligro: Fuente, situación o acto con potencial de Consecuencia: Es la lesión más probable que puede
potencial de producir un daño, en términos
N° de lesiones a seres humanos, o
puede provocarse ante la exposición a un peligro, N° producir un daño, en términos de lesiones a seres provocarse ante la exposición a un peligro, si éste se
si éste se concretase en un accidente. humanos, o combinación de éstas concretase en un accidente.
combinación de éstas
1 Atrapamiento entre objetos en movimiento o 22 Irritación a las vías respiratorias altas, intoxicación aguda,
Desmembramiento, traumatismo Exposición a gases
fijo asfixia
2 Atrapamiento por objeto fijo o en movimiento Desmembramiento, traumatismo 23 Exposición a humos metálicos Irritación, lesiones pulmonares
3 Atropello Contusiones, heridas, politraumatismo 24 Exposición a nieblas Irritación a las vías respiratorias altas, intoxicación aguda
4 Caída a diferente nivel Contusiones, heridas, politraumatismo 25 Exposición a Polvo Lesiones Pulmonares
5 Caída al mismo nivel Contusiones, heridas, traumatismo 26 Exposición a presiones anormales Lesiones vasculares
6 Causado por animal o insecto Lesiones, enfermedad, compromiso vital 27 Exposición a radiaciones infrarrojas Quemaduras, lesiones a la piel
7 Causado por terceras personas Lesiones, compromiso vital 28 Exposición a radiaciones ionizantes Quemaduras, lesiones a la piel
8 Choque contra elementos móviles Contusiones, heridas, politraumatismo 29 Exposición a rocíos Irritación a las vías respiratorias altas, intoxicación aguda
9 Choque contra objetos o estructura fija Contusiones, heridas, politraumatismo 30 Exposición a ruido Lesiones al oído
10 Choque por otro vehículo Contusiones, heridas, politraumatismo 31 Exposición a vapores Irritación a las vías respiratorias altas, intoxicación aguda
11 Contacto con electricidad Shock eléctrico, muerte 32 Exposición a vibraciones Trastornos músculo esqueléticos
12 Contacto con fuego Quemaduras, lesiones a la piel 33 Golpeado con objeto o herramienta Contusiones, heridas, traumatismo
13 Contacto con Objetos Calientes Quemaduras, lesiones a la piel 34 Golpeado contra objetos o equipos Contusiones, heridas, traumatismo
14 Contacto con Objetos Cortantes Cortes, magulladuras 35 Golpeado por objeto Contusiones, heridas, traumatismo
15 Contacto con Objetos Punzantes Cortes, heridas profundas 36 Incendio Quemaduras, asfixia, muerte
16 Contacto con sustancias químicas Erosiones a la piel, quemaduras, irritación 37 Inmersión Lesión pulmonar, muerte
17 Explosión Politraumatismo, asfixia, muerte 38 Intoxicación por alimentos Lesión aguda al sistema digestivo
18 Exposición a radiaciones ultravioletas Quemaduras, lesiones a la piel 39 Sobre carga física Trastornos músculo esquelético
19 Exposición a agentes biológicos (bacterias, 40
Lesiones a la piel, Sobre tensión mental y psicológica Trastornos Psíquicos
hongos, etc.)
20 Exposición a calor Lesiones a la piel, deshidratación 41 Sobreesfuerzo por movimiento repetitivo Trastornos músculo esquelético
21 Exposición a frío Hipotermia 42 Sobreesfuerzo por manejo manual de materiales Trastornos músculo esquelético

C CONSECUENCIA
Extremadamente Dañino: Amputaciones, fracturas mayores, intoxicaciones, lesiones múltiples, lesiones fatales, que
ED
impliquen incapacidad permanente.
Dañino: Quemaduras, torceduras importantes, fracturas menores, laceraciones, contusiones, dermatitis, trastornos músculo-
D
esqueléticos, que impliquen accidentes con tiempo perdido.
Ligeramente Dañino: Lesiones superficiales, cortes y magulladuras pequeñas, irritación de los ojos, que impliquen
LG
accidentes sin tiempo perdido.

P PROBABILIDAD CONSECUENCIAS
Alta: El accidente ha ocurrido en trabajos Extrem adam ente MAGNITUD DEL RIESGO Y GESTION PARA
Dañino Ligeram ente Dañino MR
A iguales o similares, al menos una vez dentro del Dañino CONTROL DEL RIESGO
periodo del año anterior en ERBB. Alto: A las medidas indicadas en nivel medio y
PROBABILIDAD

Media: Existen antecedentes que el accidente Alto ALTO ALTO MEDIO

A bajo, se debe efectuar Análisis Sistemático de
M ha ocurrido en trabajos similares alguna vez en Riesgo (ASR).
ERBB. Medio ALTO MEDIO BAJO Medio: A las medidas indicadas en nivel bajo
Baja: El accidente no ha ocurrido en ningún área M incorpore, uso de EPP específicos, Control
B
y no se conocen antecedentes Bajo MEDIO BAJO BAJO Administrativos y Control de Proceso.
Bajo: Uso de Elemento Protección Personal
MAGNITUD DEL RIESGO B
(EPP), autocuidado y procedimientos de trabajo

Fecha Emisión : Julio 2009 Fecha Última Revisión :

Aprobado por : Juan Carlos Gacitúa Bustos Revisión N º :0
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