UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE

FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS DE

Acreditada Resolución Nro. 173-SE-33-CACES-2020
ENFERMERÍA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD-CARRERA ENFERMERÍA
CÓDIGO: 003E
PROCESO: Programa de Prácticas Formativas de Enfermería
VERSIÓN: 02-modif-KC
FECHA APROBACIÓN 22-05-2023
SUB PROCESO: Desarrollo de las Prácticas Clínicas y Comunitarias
PÁGINA: Página 1 de 2

CÉDULA/HCL NIVEL DE SERVICIO DIAGNÓSTICO MEDICACIÓN RESULTADOS DE EDAD

ATENCIÓN MÉDICO PRESCRITA EXAMENES
1003432943 Segundo nivel de Centro Fistula Auris derecha
-Amoxicilina más Histopatológico: Si 36 años
682895 atención quirúrgico ácido clavulánico Resultados pendientes
(500 mg + 125 mg) 1
tableta VO cada 8h
por 7 días.
-Ibuprofeno 400 mg
VO cada 8h por 5
días.
-Paracetamol
(500mg) 1 tableta VO
cada 8h por 5 días.
CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS (NANDA) CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS (NOC)
Tipo Focalizado en el problema RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION
/diagnóstico MEDICIÓN DIANA
Dominio 11. Seguridad/protección Dominio: 2. Salud 110102 Sensibilidad 3. Moderadamente 3-4
Clase 2. Lesión física Fisiológica comprometido
Código 00046 Clase: L. Integridad 110113 Integridad de 3. Moderadamente 3-4
Definición: Epidermis y / o dermis alterada. tisular la piel comprometido
Etiqueta: Integridad de la piel deteriorada Código: 1101 110115 Lesiones 3. Moderadamente 3-4
Resultado: Integridad cutáneas comprometido
Factores relacionados: Secreciones. tisular: piel y 110117 Tejido 3. Moderadamente 3-4
Características definitorias: Absceso, membranas mucosas cicatricial comprometido
sangrado, superficie de la piel alterada.

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)

Dominio: 2. Fisiológico Clase: L. Control de la Dominio: 2. Fisiológico Clase: L. Control de la piel/heridas
complejo piel/heridas complejo
Tipo de intervención: Código: 3590 Tipo de Intervención: Código: 3660
Independiente Independiente
 Intervención: Vigilancia de la piel Intervención: Cuidados de las heridas
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: La piel es uno de los órganos más FUNDAMENTO CIENTÍFICO: El cuidado de las heridas es una técnica
importantes del cuerpo. Órgano más extenso del organismo. Actúa estéril, por lo que previamente a su realización se deberá realizar
en constante interrelación con el resto del organismo, lavado de manos y colocación de guantes. El cuerpo puede tardar
estableciéndose como “intermediario” entre el mundo que nos rodea semanas en generar tejido nuevo. Por lo tanto, es importante cuidar
y el interior de nuestro cuerpo. Es la primera barrera de protección bien la herida para prevenir las infecciones y minimizar las cicatrices.
que nos preserva de las múltiples agresiones externas (físicas, (Castellanos, D. 2016)
químicas, infecciosas) a las que estamos sometidos en nuestra vida
diaria. (Gonzáles, R. 2018)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema en la piel. 1. Monitorizar las características de la herida, incluyendo, color,
tamaño y olor.
2. Vigilar el color y la temperatura de la piel. 2. Medir el lecho de la herida, según corresponda.
3. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. 3. Limpiar con solución salina fisiológica, según corresponda.
4. Observar si hay zonas de decoloración y hematomas en la piel. 4. Reforzar el apósito, si es necesario y cambiar el apósito según la
cantidad de exudado y drenaje.
5. Documentar los cambios en la piel. 5. Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de apósito.
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)
Dominio: 2. Fisiológico complejo Clase: L. Control de la Dominio: 2. Fisiológico Clase: K. Control respiratorio
piel/heridas complejo
Tipo de Intervención: Código: 3440 Tipo de Intervención: Código: 6680
Independiente Independiente
Intervención: Cuidados del sitio de incisión Intervención: Monitorización de signos vitales
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Permite proteger la herida de la FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Expresan de manera inmediata los
contaminación bacteriana, para promover la curación y prevenir la cambios funcionales que suceden en el organismo. Reflejan el estado
transferencia de organismos a partir de una herida infectada a fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones).
otros sitios. Recuperar el deterioro de la integridad cutánea. (Penagos, S. 2016)
(García, R. 2018)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, 1. Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado
inflamación o signos de dehiscencia o evisceración. respiratorio, según corresponda.
2. Limpiar desde la zona limpia hacia la zona menos limpia. 2. Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad
de la piel.
3. Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión. 3. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos
utilizados para la recogida de los datos del paciente.
4. Aplicar un apósito adecuado para proteger la incisión. 4. Monitorizar la pulsioximetría.
5. Cambiar el apósito en los intervalos adecuados. 5. Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
REGISTRO DE ENFERMERÍA
S: Paciente refiere “estoy un poco mareada y me duele la herida un poco”

O: Paciente femenina de 36 años de edad ingresa a URPA post exéresis de fistula auris derecha bajo efectos de anestesia general, al
momento consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15, tensión arterial 100/65 mmHg, frecuencia cardiaca 80 x´,
frecuencia respiratoria 22x´, temperatura 36,5°C, saturando 98% con cánula nasal a 1 litro por minuto, facie pálida +, mucosa oral
semihúmeda, a nivel del oído derecho presenta herida por exéresis de fistula auris cubierta con apósitos limpios y secos, abdomen suave
depresible no doloroso a la palpación profunda y superficial, vía periférica permeable en brazo izquierdo, sin presencia de edema en
miembros inferiores.

A: 00046 Integridad de la piel deteriorada relacionado con secreciones manifestado por absceso, sangrado, superficie de la piel alterada.

P: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

I:
 3590 Vigilancia de la piel
 3660 Cuidados de las heridas
 3440 Cuidados del sitio de incisión
 6680 Monitorización de signos vitales
 Confort del paciente
 Administración de medicamentos bajo prescripción médica

E: Escala de Dawton 1 riesgo bajo, Escala de Bromage 0, paciente permanece en URPA hasta recuperación completa.

REEVALUACIÓN:
Con las intervenciones realizadas a la paciente se logra una mejor evolución, esta encuentra estable, activa y tranquila. Se evaluará cada
actividad del plan de cuidados dirigidos al paciente y de ser necesario se modificará o mejorará las intervenciones de acuerdo a sus
necesidades.

Elaborado por: Yaselga, G Est/Enf Fecha: 23/05/2023

Observaciones de la docente:

BIBLIOGRAFÍAS

NANDA International. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. 2021 – 2023.

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), 6ta ed.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 7ma ed.
Gonzáles, R. Prevención de lesiones de piel. 2018. Org.co. [citado el 27 de mayo de 2023]. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/rfmun/v64n2/v64n2a08.pdf
Castellanos-Ramirez DK, Gonzalez-Villordo D, Gracia-Bravo LJ. Manejo de heridas. Cir Gen [Internet]. 2016 [citado el 27 de mayo de
2023];36(2):112–20. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992014000200112
García González RF, Gago Fornell M, Chumilla López S, Gaztelu Valdés V. Abordaje de enfermería en heridas de urgencias. Gerokomos [Internet].
2018 [citado el 27 de mayo de 2023];24(3):132–8. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2013000300007
Penagos, S. P. (s/f). Control de signos vitales. Mex.tl. 2016. Recuperado el 27 de mayo de 2023, de
http://hectorfutbool.mex.tl/images/32235/Control_de_signos_vitales.pdf
Rimbau Serrano I, Molina Gutiérrez MÁ. Tumoración en la región anterior del hélix: fístula preauricular. Pediatr Aten Primaria [Internet]. 2016 [citado
el 27 de mayo de 2023];18(70):179–81. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322016000200015
Investigación RS. Proceso de atención de enfermería a paciente con lesión cutánea [Internet]. ▷ RSI - Revista Sanitaria de Investigación. 2021 [citado el
27 de mayo de 2023]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/proceso-de-atencion-de-enfermeria-a-paciente-con-lesion-cutanea/