Proyecto de Integración Escolar Orden de Prioridad

PROTOCOLO DE DERIVACIÓN DE ALUMNOS Y ALUMNAS CON

DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE Y/O NECESIDADES EDUCATIVAS
ESPECIALES

DATOS ESCOLARES

CURSO FECHA
DERIVACIÓN

PROFESOR JEFE:

DATOS PERSONALES

NOMBRE Y FECHA DE
APELLIDOS NACIMIENTO

Padre Edad Profesión/

ocupación

Madre Edad Profesión/

ocupación
N° de hijos
Lugar que ocupa el alumno/a
Si el alumno posee algún diagnostico medico.
Especificar.
Si sigue algún tratamiento médico relacionado con
lo anterior. Especificar

MOTIVOS DE LA DERIVACIÓN

Evidente discapacidad Psíquica Motora Visual Auditiva

Grave desfase escolar (3 o más cursos en la mayoría de las áreas)

Inmadurez generalizada Dificultades en el lenguaje oral

Dificultades en la Lectoescritura Dificultades en el cálculo

Problemas de conducta Problemas Socio-familiares Otros

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A) Detallar motivo de la derivación:
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B) Conductas observadas en aula:

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C) Antecedentes familiares y/o información relevante:

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D) Estrategias utilizadas por el docente en apoyo al motivo por el cual deriva:
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FIRMA DOCENTE Tiempo de observación

de las conductas descritas