HISTORIAS CLINICAS EN NEUMOLOGIA

El Aparato Respiratorio por estar en contacto directo con el medio externo es proclive
a contaminarse con facilidad y condicionar el desarrollo de enfermedades que van
desde una simple gripe hasta cuadros de neumonía y tuberculosis pulmonar, patología
prevalerte de nuestro medio.

El estudio del líquido pleural es importante ya que las variaciones que puede presentar
nos indican si es una patología infecciosa, inflamatoria o neoplásica, por citar las más
importantes. Las características macroscópicas y microscópicas, así como el estudio
bioquímico debe realizarse, teniendo presente que la muestra puede coagularse
minutos después de extraída, por lo que deben tomarse las providencias del caso.

El esputo es determinante, si la muestra es bien obtenida, para el diagnóstico de

tuberculosis pulmonar. Fuera de esta patología, es el estudio microbiológico de
secreción faríngea el procedimiento útil para determinar tipos de agentes etiológicos
para los procesos infecciosos de vías respiratorias altas y, ocasionalmente, bajas.

La radiología es un complemento indispensable, sobretodo en el estudio de patología

pulmonar, pero insistimos que las pruebas auxiliares no pueden sustituir a la
apreciación clínica del médico si esta se realiza con la acuciosidad del caso, teniendo
presente los signos y síntomas que se encuentren, que en el aparato respiratorio
posee una gran diversidad.
 HISTORIA CLINICA Nº 4

ANAMNESIS:
1. FILIACION:
Nombre: J.V.C. Sexo: Femenino
Edad: 21 años Ocupación: Estudiante
Nacimiento: Lima Procedencia: Lima
Estado Civil: Soltera

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere la paciente que desde hace aproximadamente 20 días, tiene sensación de alza
térmica, que remite con antipiréticos, además tos seca, exigente a veces y desde hace
una semana con expectoración amarillenta que con el paso de los días se torna
herrumbrosa, principalmente en las mañanas. Desde hace dos días presente dolor en
hemotórax izquierdo, que se acentúa con la inspiración profunda y con la tos,
acompañado de sudoración vespertina profusa. No fuma y bebe alcohol
ocasionalmente.

3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito : Disminuido Sed: Aumentada
Orina: Amarillo oscuro Heces: Estreñimiento (3 d)
Sueño: Insomnio (por tos y dolor) Peso: Bajo 4 Kg.

4. ANTECEDENTES:
Personales: Estudiante universitaria de enfermería (4º año). Vive en Comas en casa a
medio construir, con tres habitaciones y un baño, con 06 personas más.
Familiares: Un hermano de 15 años en tratamiento por TBC pulmonar.

EXAMEN CLINICO:
1. CONTROLES VITALES:
Peso: 63 Kg; Talla: 170 cm; Temperatura: 39.5ºC; Pulso: 100 x’; Frecuencia
Respiratoria: 30 x’; P. A.: 120/80 mm Hg.

2. EXAMEN GENERAL:
Paciente en regular estado general, adelgazada, disneica, lúcida y orientada,
hidratada, colaboradora con el interrogatorio. Piel pálida y caliente. Ligera cianosis
labial y de los lechos ungueales. Cabeza, ojos, oídos, boca y cuello normales. Tórax:
Simétrico, móvil con la respiración; hemitórax derecho dentro de límites normales;
hemitórax izquierdo con amplexación, vibraciones vocales y murmullo vesicular
disminuidos, matidez en tercio inferior. Resto del examen normal

EXAMENES AUXILIARES:
1. LABORATORIO CLINICO:
HEMOGRAMA.-
Hematíes: 3.7 x 106 cel x mm3
Leucocitos: 15.6 x 106 cel x mm3
Hemoglobina: 12 gr% Segmentados: 72%
Hematocrito: 37% Eosinófilos: 0%
Morfología: Normocítico – Normocrómico Basófilos: 4%
Monocitos: 4%
Linfocitos: 14%
Abastonados: 10%
V.S.G.:50 mm hora (Wintrobe)
BIOQUIMICA:

Glucosa: 105 mg/dl; (70 – 110 mg/dl ) Urea: 50 mg/dl; (20 - 40 mg/dl )
Creatinina: 1.1 mg/dl; (0.6 – 1.2 mg/dl )

EXAMEN DE ORINA:
Físico: Volumen: 100 cc; aspecto: ligeramente turbio; color: Amarillo oscuro; olor: Sui
generis; densidad: 1030; pH: 6.0
Químico: Glucosa: Negativo; Proteínas: 50 mg/dl
Microscópico: Células epiteliales: Escasas; Leucocitos: 5 – 7 x campo; Hematíes: 1 –
2 x campo; Cilindros: Hialinos numerosos; Cristales: Oxalato de calcio (++)

EXAMEN DE GASES ARTERIALES (respirando aire ambiental – pO2: 150 mm Hg)

pCO2: 30 mm Hg Valor Referencial: 35 – 45 mmHg
pO2: 55 mm Hg Valor Referencial: 80 – 100 mmHg
pH: 7.48 Valor Referencial: 7.35 – 7.45
HCO3: 28 mEq/L Valor Referencial: 22 – 26 mEq/L
Saturación O2: 83% Valor Referencial: 95 – 99 %

2. RADIOLOGIA:
Rx. de tórax frente y perfil: Obturación del seno costo diafragmático derecho. En el
lado izquierdo opacidad que ocupa la mitad inferior del campo pulmonar. Ligero
desplazamiento del mediastino al lado derecho No se aprecia adecuadamente la
silueta cardiaca. Ápices de ambos campos pulmonares radiolúcidos.

EVOLUCION Y TRATAMIENTO.-
Como parte del diagnóstico se practica una toracocentesis, obteniéndose 20 cc. de
líquido el cual es enviado al laboratorio para su análisis clínico.

ESTUDIO DE LIQUIDO PLEURAL.-

Examen físico – Color: Amarillo oscuro; Aspecto: Turbio purulento; pH: Alcalino;
Sedimento: Abundante coágulos
Examen químico – Glucosa: 40 mg/dl; Albúmina: 0.25 gr%
Examen microscópico – Leucocitos: > 100 x campo (PMN: 95%); Hematíes: 8 a
10 x campo
Cultivo – Germen: Streptococcus pneumoniae (Antibiograma: Sensible a Oxacilina,
eritromicina, cefuroxima y vancomicina; Resistente a Cotrimoxazol, cloranfenicol y
tetraciclina.
Cultivo en Medio Ogawa – Negativo a los 45 días para BAAR.

EXAMEN DE ESPUTO.-
Examen físico – Aspecto: Muco purulento; Color: Amarillento
Examen microscópico – Células epiteliales: > 10 x campo; Leucocitos: > 30 x campo;
Hematíes: No se aprecia; Parásitos:No se aprecia; Bacterias: Flora bacteriana mixta;
Hongos: No se aprecia; BK directo: Negativo
Cultivo: Negativo a gérmenes patógenos; BK:Negativo a los 45 días en medio de
cultivo de Ogawa
Mycobacterium Tuberculosis x PCR: Negativo

BIOQUIMICA.(Al día siguiente y en ayunas)

Glucosa: 85 mg/dl; Urea: 38 mg/dl; Creatinina: 1.05 mg/dl; DHL: 1050 UI/L
CUESTIONARIO
1. ¿Cuáles son los principales síndromes que presenta la paciente?
2. Derrame pleural: Causas.
3. ¿Qué tipo de insuficiencia respiratoria presenta la paciente: oxigenante o
hipoventilante? ¿Por qué?
4. ¿Requiere la paciente oxigenoterapia? ¿Por que?
5. Formule un cuadro diferencial entre un exudado y un trasudado en base a los
exámenes de laboratorio.
6. ¿Cuál es la relación entre la glicemia y su valor en líquido pleural? Variaciones de la
glucosa en liq. pleural en procesos infecciosos e inflamatorios.
7. ¿Es importante el examen de esputo en el presente caso clínico? ¿Por qué?
8. Señale las principales causas de derrame pleural en nuestro medio.
9. Describa la clasificación semi cuantitativa en los exámenes baciloscópicos de BK
10. ¿ La VSG y BK en esputo, sirven para monitorizar tratamiento ?