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Libro de Casos Clnicos en
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
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N1 / 2009
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Libro de Casos Clnicos en
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
N 1 / 2009
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Comit Editorial: Dr. Gonzalo Espinoza L. Dr. Javier del Ro A. Dr. Manuel Valencia C. Dr. Felipe Saxton Z. Dr. Alvaro Silva G. Dr. Roberto Montgu S. Dr. Jos Antonio Riera M. Dra. Paulina De la Fuente D. Dr. Cristin Ortiz M (SCHOT)
Casos Clnicos en Ortopedia y Traumatologa 2009 Inscripcin Registro DDI: N185133 ISBN: 978-956-332-219-4 Impreso por Aura Editores / 225 1708 Diseo: Francisca Ruddoff / Jorge Rojas Este libro se hizo a partir del Primer Concurso de Casos Clnicos en Ortopedia y Traumatologa. Santiago, Chile 1a Edicin, noviembre de 2009.
PROLOGO
Los libros de medicina, a diferencia de las novelas, por ejemplo, que se comprometen primero que nada con la belleza y el buen uso del lenguaje, se justifican fundamentalmente por lo tiles que puedan llegar a ser en el propio ejercicio de la medicina. Se trata de libros que quieren prestar una utilidad mdica ntida y visible. Si revisamos con detenimiento la literatura mdica disponible, de ayer y de hoy, encontramos que en la mayora de las publicaciones referidas a un tema, ste se apoya en una casustica que, mientras ms extensa y diversa sea, ms relevante ser para aportar en las soluciones mdicas posibles. Incluso, cuando se logran reunir casusticas de distinto origen y desarrollo, se llega a los meta anlisis tan importantes en la medicina de hoy- que tienen ms fuerza an y por lo tanto ocupan un espacio de privilegio en las publicaciones mdicas. Sin embargo, durante el ejercicio de la medicina muchas veces nos encontramos con casos sumamente especiales, interesantes pero poco comunes, poco vistos, y a veces y por lo mismo difciles de tratar. En ese momento vamos a buscar bibliografa que nos ayude a diagnosticar y tratar, y nos encontramos con que es muy escasa o sencillamente no existe, justamente por no tener detrs una casustica lo suficientemente desarrollada. Se crea entonces un crculo vicioso que no facilita las cosas, y no nos asiste cuando ms lo necesitamos. Las dificultades que tiene el mdico cuando se enfrenta a un caso extrao y difcil, y del cual no tiene a su favor la informacin
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necesaria, hace que muchas veces lo resuelva con soluciones que pueden no ser las ms convenientes. Esa es la gran utilidad de este libro: servir de gua y respaldo en aquellos casos en que no haba una literatura mdica que nos marcara el camino a seguir. Celebro y le doy la mayor importancia a esta iniciativa de la Mutual de Seguridad, que le ha solicitado a los mdicos de la especialidad de todo el pas, de norte a sur, que contribuyan con la publicacin de casos interesantes en un libro que, estoy seguro, servir para compartir experiencias, asistirnos en las consultas y mejorar la calidad de la medicina que le entregamos a la gente, el fin ltimo y ms preciado de nuestra hermosa profesin.
Dr. Vctor Mouat Martnez Past President SCHOT Ex Mdico Director Mutual de Seguridad de Santiago Ex Director Revista SCHOT
Agradecimientos
Agradecemos la participacin en este proyecto de todos los mdicos que enviaron casos clnicos y animamos a todos a participar en su prxima edicin. Los finalistas se darn a conocer en el Congreso Chileno de Traumatologa y Ortopedia de la SCHOT en noviembre prximo. Agradecemos, tambin, al Dr. Felipe Toro, Presidente de la SCHOT, por su respaldo en este proyecto, as como al Dr. Javier del Ro, impulsor de esta idea. Al Dr. Jos Antonio Riera por su apoyo y a nuestra secretaria Ana Mara Silva.
Dr. Gonzalo Espinoza L. Editor Libro Casos Clnicos
INDICE
PROLOGO AGRADECIMIENTOS SECCION 1: HOMBRO Y CODO Reconstruccin de codo con fijador externo tipo Ilizarov articulado. Baar A. y cols. Omalgia en buzo profesional. Montgu R. y cols. Fractura de clavcula expuesta segmentaria: Reconstruccin en dos etapas con autoinjerto cortical preservado. Ruiz F. y cols. Bursitis sptica despus de infiltracin subacromial. Montgu R. y cols. Artrodesis de hombro: una ciruga de salvataje vigente. Pozo R. y cols. Lesin osteoltica de hmero proximal. Gutirrez G. y cols. Pseudoartrosis infectada de hmero. Tratamiento con fijacin externa. Salas M. y cols. Disyuncin acromioclavicular: tratamiento de reduccin fallida. Toro F. y cols. Fractura de cpula radial no reconstruble con lesiones asociadas: un desafo teraputico. Pozo R. y cols. Complicacin de uso de radiofrecuencia en artroscopia de hombro. Hinzpeter J. y cols. SECCION 2: MANO Y MUECA Luxofractura de Galeazzi expuesta III-B. Bifani A. y cols. Luxofractura de mueca en paciente de 14 aos. Gutirrez R. y cols. Consolidacin viciosa de antebrazo en paciente con secuela de TEC: Reconstruccin con hueso nico. Salas M. y cols. Alargamiento seo de falanges en malformacin congnita. Saxton F. y cols. Condroblastoma de escafoides. Gonzlez R. y cols. SECCION 3: PELVIS, CADERA Y MUSLO Osteotoma de Pauwels en paciente joven con pseudoartrosis de cuello femoral. Amenbar P. y cols. Uso de aloinjerto masivo en reconstruccin de tumor pelviano. Lpez F. y cols. Tumor de crecimiento sostenido de muslo A qu podemos llegar? Arrieta P. y cols. Artroplastia total de cadera bilateral en paciente postrada por displasia fibrosa. Paulos J. y cols. Coxalgia persistente tras cada en bicicleta. Del Ro y cols.
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Tratamiento de la luxacin traumtica recidivante de cadera en paciente con Sndrome de Down. Lara J. y cols. No unin infectada de cadera. Corresponde a una contraindicacin para artroplastia total de cadera? / Piriz J. y cols. SECCION 4: COLUMNA Disociacin espinoplvica traumtica: a propsito de un caso. Valencia M. y cols. Desplazamiento rotatorio atloaxoideo. Hernndez M. y cols. Traumatismo raquimedular por bala. Silva A. y cols. SECCION 5: RODILLA Prdida de extensin activa y sbita de la pierna durante perodo de recuperacin de artroscopa de rodilla. Hinzpeter J. y cols. Aloinjerto osteocondral unicondilar crioconservado para tratamiento de secuela postraumtica de rodilla. Calvo R. y cols. Luxacin bilateral de rodillas. Espinoza G. y cols. Sndrome de friccin de la banda iliotibial en triatleta de elite: consideraciones especiales. Radice F. y cols. SECCION 6: TOBILLO, PIERNA Y PIE Un diagnstico poco frecuente de dolor crnico de tobillo en nios. Alday C. y cols. Xantomatosis cerebrotendnea: una causa de aumento de volumen bilateral de tendn de Aquiles. Filippi J. y cols. Pie lesionado de rpida evolucin clnico radiolgica. Caroca F. y cols. Deformidad severa en tobillo y retropie en paciente con Artritis Reumatoidea Bastas C. y cols. Reconstruccin de retropie posterior a fractura de calcneo infectada Bastas C. Correccin de deformidad y fractura expuesta de pierna en hueso patolgico en paciente con equino-varo-supino rgido postraumtico. Bastias C. y cols. SECCION 7: MISCELANEA Artroplastia mltiple en un tiempo quirrgico en un paciente hemoflico. Riera J.A. y cols. Dolor bilateral de pierna en paciente adulto con antecedentes de hospitalizacin prolongada. Melero P. y cols.
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HOMBRO Y CODO
Seccin 1
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RECONSTRUCCION DE CODO CON FIJADOR EXTERNO TIPO ILIZAROV ARTICULADO

Alejandro Baar Z. Gino Martnez S. Martn Salgado G.
Departamento de Ortopedia y Traumatologa Pontificia Universidad Catlica de Chile
Santiago de Chile e-mail: abaar@med.puc.cl

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SECCION 1 / HOMBRO Y CODO
RECONSTRUCCION DE CODO CON FIJADOR EXTERNO TIPO ILIZAROV ARTICULADO
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 60 aos, con antecedentes de hipertensin arterial crnica, sufre cada de aproximadamente 2 metros de altura, apoyando la extremidad superior izquierda en extensin. Consulta en servicio de urgencia por deformidad, aumento de volumen importante, equimosis y dolor al intentar mover el codo. Sin compromiso neurovascular al momento del ingreso. Se solicitan radiografas anterposterior y lateral (figuras 1 y 2). Con el diagnstico de luxofractura de olcranon, fractura de coronoides y de cpula radial el paciente es llevado a pabelln (22/08/2008) donde se realiza osteosntesis con 2 placas al cbito. Al trmino de la ciruga, se constata inestabilidad posterolateral de codo, razn por la cual se decide insertar clavo Steinmann desde olcranon hasta hmero proximal, y se aplica valva de yeso braquipalmar. Al mes de evolucin se retira yeso y clavo de Steinmann, con lo que el codo vuelve a luxarse (figuras 3 y 4). En estas condiciones, el paciente es derivado al equipo de ciruga de alargamiento y reconstruccin de extremidades para manejo definitivo. b. Examen fsico: El paciente se present con gran aumento de volumen de codo izquierdo, con rigidez importante a la movilizacin pasiva (rango 45- 60) y dolor al intento de movilizacin.
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Figura 1
Figura 2 16
d. Diagnstico: 1. Luxacin posterior de codo izquierdo de 2 meses de evolucin. 2. Antecedentes de trada terrible de codo. 3. Retardo de consolidacin de olcranon. e. Tratamiento: El paciente es llevado nuevamente a pabelln (16/10/2008), donde se realiza un procedimiento en 2 tiempos. En la primera etapa se aborda articulacin, retirando fragmentos seos libres. Se revisa la osteosntesis del olcranon, aportando aloinjerto, y se regulariza el remanente de cpula radial. En un segundo tiempo, se aplica un tutor externo tipo Ilizarov articulado a nivel del centro de rotacin del codo, conformado por un hemianillo en el hmero fijado mediante 2 tornillos recubiertos de hidroxiapatita (HA), y otro hemianillo en cbito, fijado de la misma forma, pero distal a la osteosntesis. Intraoperatoriamente se realiza distraccin de 5 mm. de la articulacin. Al trmino del procedimiento se constata reduccin estable del codo, con rango de movilidad de 30o a 130o de flexin (figuras 5 y 6). f. Evolucin: A los 2 das el paciente es dado de alta, y se inicia KNT diaria, para mantener el rango de movilidad. A los 2 meses se retira el tutor, demostrndose reduccin estable del codo, con buena movilidad. ltimo control fue a los 4 meses post operatorios. El paciente no presenta dolor, retom su trabajo, y tiene un rango de movilidad de 30o a 130o grados (figuras 7 y 8).
DISCUSION
La inestabilidad residual de codo despus de una luxofractura, asociada a la trada terrible de codo, como le apod Hotchkiss1 tiene pobres resultados funcionales1,2 y como principal consecuencia la rigidez de la articulacin, siendo en cada caso un desafo para el traumatlogo, pues a pesar de tomar las debidas precauciones, y en relacin al grave dao sufrido por las partes blandas ligamentarias y el grado de conminucin del tejido seo, puede producir serias limitaciones en actividades laborales y de vida cotidiana del paciente. Aqu surge el uso de la fijacin externa tipo Ilizarov articulada como una gran alternativa, aportando capacidad de distraccin ligamentaria, control tridimensional del rasgo fractura y movilizacin activo17
Figura 3
Figura 4
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Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8 19
pasiva precoz3. Existe poca literatura al respecto, pero en general demuestra buenos resultados clnico-funcionales4.
BIBLIOGRAFIA
1. Hotchkiss RN: Fractures and dislocations of the elbow, in Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD (eds): Rockwood and Greens Fractures in Adults, ed 4. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1996, vol. 1, pp. 929-1024. 2. Ring D, Quintero J, Jupiter JB: Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head. J Bone Joint Surg Am 2002;84:1811-1815. 3. Regan WD, Reilly CD. Distraction arthroplasty of the elbow. Hand Clin 1993;9(4):71928. 4. Ullmann Y., Fodor L., Soudry M., Lerner A. The Ilizarov Technique in joint contractures and dislocations. Acta Orthop Belg 2007;73:77-82.
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OMALGIA EN BUZO PROFESIONAL

Roberto Montgu Ren Pozo Juan Pablo Rieutord
Hospital Clnico Mutual de Seguridad C.Ch.C.
Santiago de Chile e-mail: montegu@vtr.net

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OMALGIA EN BUZO PROFESIONAL
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente hombre de 38 aos, buzo mariscador, residente en Chilo. Consult en marzo de 2008, en Puerto Montt, por dolor e impotencia funcional de hombro derecho de instalacin relativamente rpida, sin antecedente traumtico. La primera hiptesis diagnstica fue patologa de manguito rotador. b. Examen fsico: En el examen fsico se evidencian hombros simtricos. En el hombro derecho se observa rango articular activo prcticamente completo, pero con dolor. Presenta disminucin evidente de la fuerza y crepitacin gleno-humeral. c. Exmenes complementarios: Radiografa simple de hombro derecho: Alteracin de la superficie articular con cierto grado de colapso subcondral. Alteracin de la trama sea sugerente de necrosis avascular de la cabeza humeral (figura 1). Resonancia magntica con irregularidad de la superficie y de la trama sea subcondral en la porcin central de la cabeza humeral derecha (figura 2 y 3). d. Diagnstico: Necrosis avascular de cabeza humeral derecha por enfermedad disbrica.
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Figura 1
Figura 2 24
e. Tratamiento: Se complementa estudio con TAC que muestra con mayor claridad que la resonancia magntica los mrgenes y la profundidad de la necrosis sea en la cabeza humeral (figura 4). Por el estado de avance de la lesin se plantea realizar una artroplastia del hombro, y por contar con buen stock seo subcondral se opta por una prtesis de superficie (Copeland). El 25 de Junio de 2008 se realiza la intervencin, mediante abordaje deltopectoral. f. Evolucin: La evolucin postoperatoria es satisfactoria. El alta hospitalaria fue al 5 da. Las radiografas de control muestran ubicacin ptima del implante (figura 5a y 5b). Se controla mensualmente hasta Enero de 2009. En el ltimo control en Agosto de 2009 el paciente se declara muy conforme con resultado. Presenta dolor leve (EVA 2). El rango articular: Flexin anterior de 150, rotacin externa 45, en rotacin interna alcanza nivel L4 (figura 6). Las radiografas de control muestran el implante osteointegrado. Realiza actividades de la vida diaria con normalidad, obviamente dej la actividad de buzo, y presenta ciertas limitaciones en relacin a esfuerzos con elevacin de los brazos.
DISCUSION
La necrosis avascular de la cabeza humeral es una de las ubicaciones frecuentes de la enfermedad disbrica. En nuestra prctica como administradores de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales nos enfrentamos a esta patologa y por lo tanto tenemos que saber reconocerla y tratarla. Creemos que en este caso se hizo un diagnstico correcto en su regin y fue derivado oportunamente a Santiago. La solucin ofrecida nos parece la mejor posible y el resultado as lo demuestra.
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Figura 3
Figura 4
Figura 5 a y 5 b 26
Figura 6 27
BIBLIOGRAFIA
1. Copeland SA, Levy O, Brownlow HC. Resurfacing arthoplasty of the shoulder. Tec Shoulder Elbow Surg 2003;4:199-210. 2. Levy O, Copeland SA. Cementless surface replacement arthroplasty (Copeland CSRA) for osteoarthritis of the shoulder. J Shoulder and Elbow Surg 2004;13:266271. 3. Gallar - Montes F. Enfermedad Descompresiva Crnica: Osteonecrosis asptica en Medicina sub-acutica e Hiperbrica. Instituto Social de la Marina (Ismar). Espaa.1997. pag. 346-353.
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FRACTURA DE CLAVICULA EXPUESTA SEGMENTARIA: RECONSTRUCCION EN DOS ETAPAS CON AUTOINJERTO CORTICAL PRESERVADO
Francisco Ruiz Jimnez1 Claudio Daz Ledezma2
Jefe Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Padre Hurtado. Unidad de hombro y codo. Clnica Alemana de Santiago 2 Residente. Facultad de Medicina Clnica Alemana Universidad del Desarrollo.
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Santiago de Chile e-mail: fruiz@alemana.cl

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FRACTURA DE CLAVICULA EXPUESTA SEGMENTARIA: RECONSTRUCCION EN DOS ETAPAS CON AUTOINJERTO CORTICAL PRESERVADO
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Hombre de 21 aos, previamente sano, conductor de automvil que particip en choque frontal contra una estructura metlica, la que atraves el parabrisas y le provoc traumatismo directo sobre la regin torcica anterior izquierda. Fue manejado en Servicio de Urgencias. b. Examen fsico: Entre sus mltiples lesiones se evidenci fractura expuesta segmentaria de clavcula izquierda asociada a laceracin del msculo pectoral mayor. El fragmento intermedio de la clavcula se encontraba muy contaminado (figura 1). c. Exmenes complementarios: La radiografa simple demostr fractura segmentaria de clavcula izquierda (figura 2). d. Diagnstico: Sus diagnsticos al ingreso fueron: TEC cerrado grave. Traumatismo torcico cerrado. Fractura expuesta segmentaria de clavcula izquierda asociada a lesin de plexo braquial sin lesin de vasos subclavios. Luxacin posterior de cadera y fractura diafisiaria de fmur izquierdo. e. Tratamiento: Se inici tratamiento antibitico y fue intervenido de urgencia por el autor principal de su fractura expuesta de clavcula.
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No se realiz osteosntesis en ese tiempo y el fragmento intermedio de la clavcula fue lavado con solucin antibitica, debridado y preservado. Se exploraron los vasos subclavios descartando lesin. Se repar lesin muscular y se realiz cierre primario, clasificando la lesin como fractura expuesta Gustilo Anderson 3A. Adems, se realiz reduccin cerrada de cadera con maniobra de Bigelow y osteosntesis del fmur con clavo endomedular fresado bloqueado. El paciente continu su manejo en UCI y evolucion satisfactoriamente. No se presentaron complicaciones en el postoperatorio. Se realiz estudio con TAC de clavcula post operatorio (figura 3). La evolucin y el estudio de la lesin de plexo cervical demostraron dao a nivel de races, probablemente por avulsin. Cinco semanas despus del traumatismo y tras buena evolucin de las partes blandas, se decidi reconstruccin de la clavcula izquierda. Se utiliz el mismo fragmento nativo autoinjerto-, el cual fue mantenido en congelador a -80 C. Los cultivos fueron negativos, y se recurri a irradiacin Gamma 25 kGy para asegurar esterilidad. El plan preoperatorio incluy exploracin del plexo braquial y osteosntesis del fragmento con placa LC-DCP de 3.5mm de 10 orificios (Synthes). La ciruga se desarroll sin incidentes (figura 4), realizando la osteosntesis con los elementos descritos. La exploracin del plexo braquial no demostr lesiones anatmicas susceptibles de reparacin. f. Evolucin: El paciente curs con postoperatorio satisfactorio, con consolidacin de la lesin a las 6 semanas, sin complicaciones (figura 5 y 6). La lesin de plexo braquial determin dao neurolgico no reparable de la extremidad superior izquierda. Seis aos despus de la lesin, el paciente se encuentra pensionado debido a su lesin de plexo braquial y en tratamiento por epilepsia post TEC.
DISCUSION
La fractura expuesta de clavcula es una lesin rara y con escaso soporte en la literatura1. Los principios del manejo son los mismos que para otras fracturas expuestas y pueden clasificarse de acuerdo a Gustilo y Anderson2,3, pese a que en el artculo original donde propone el manejo de las lesiones tipo III slo se presenta 1 caso de fractura clavcula4. Frecuentemente se asocian a
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Figura 1. Fractura expuesta segmentaria de clavcula izquierda.
Figura 2. Radiografa AP de clavcula izquierda. 33
Figura 3. Reconstruccin tridimensional de tomografa computada post aseo quirrgico demostrando la extraccin del fragmento intermedio.
Figura 4. Fotografas de la ciruga de osteosntesis definitiva. 34
otras lesiones graves y puede estar en contexto de politrauma3. Hasta nuestro conocimiento este es el primer caso tratado en 2 etapas. El mecanismo lesional es de alta energa y la fractura segmentaria hace imperiosa una fijacin interna estable, sin embargo el extenso dao de partes blandas tericamente puede poner en riesgo el futuro de la osteosntesis en un tiempo. La decisin de manejar el fragmento intermedio como un autoinjerto preservado intercalar est extrapolada en la experiencia exitosa en aloinjertos presentada por Enneking y Campanacci5. Ellos demostraron que la integracin crtico-cortical se produce desde el periostio del hueso nativo hacia el injerto. Sabemos adems que el aporte sanguneo a la clavcula es eminentemente periostal6, lo que tericamente aseguraba el xito de la integracin del injerto, situacin corroborada radiolgicamente. La modalidad de fijacin interna con placa bloqueada, utilizando el principio de puenteo entre los fragmentos7, se condice con la integracin periostal del injerto. Por la lesin de plexo braquial asociada y sus secuelas, la evaluacin funcional del hombro y la extremidad superior del paciente est sesgada y no debe aplicarse como una objetivacin de los resultados del manejo de esta fractura expuesta de clavcula. Como conclusin y tomando en cuenta la evolucin local de las partes blandas, la integracin estable y radiolgicamente adecuada del injerto, la ausencia de complicaciones infecciosas y la secuela esttica aceptable, podemos considerar el resultado del manejo como muy satisfactorio.
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Figura 5. Radiografa postoperatoria que demuestra consolidacin de la lesin.
Figura 6. Estado del paciente 1 ao despus de la ciruga. 36
BIBLIOGRAFIA
1. 2. Simon RG, Lutz B. Open clavicle fractures: a case report. Am J Orthop. 1999;28:301 303. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg 1976;58-A:453458. Taitsman LA, Nork SE, Coles CP, Barei DP, Agel J. Open clavicle fractures and associated injuries J Orthop Trauma 2006;20(6):396-9. Gustilo R, Gruninger R, Davis R. Classification of type III open fractures relative to treatment and results. Orthopaedics 1987;10:17811788. Enneking WF, Campanacci DA. Retrieved human allografts: a clinicopathological study. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A(7):971-86. Knudsen FW, Andersen M, Krag C. The arterial supply of the clavicle. Surg Radiol Anat 1989;11(3):211-4. Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP. Injury 2003;34 Suppl 2:B31-42.
3. 4. 5. 6. 7.
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BURSITIS SEPTICA DESPUES DE INFILTRACION SUBACROMIAL
Roberto Montgu Juan Pablo Rieutord Orlando Callejas Ricardo Morales
Santiago de Chile e-mail: montegu@vtr.net

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BURSITIS SEPTICA DESPUES DE INFILTRACION SUBACROMIAL
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de sexo femenino de 64 aos, sin antecedentes mrbidos relevantes, residente en Punta Arenas. Consult en Santiago en Junio de 2008, con una herida ampliamente abierta y supurativa en regin acromial del hombro izquierdo. De su historia destaca omalgia izquierda de larga data, con antecedente de infiltracin de corticoide subacromial en Octubre de 2007 seguido de tratamiento kinsico. Despus de este tratamiento evolucion con dolor y signologa inflamatoria en hombro izquierdo. En febrero de 2008 se planteo bursitis sptica y se le realiz aseo quirrgico seguido por antibitico-terapia por 3 semanas. En Abril de 2008 se realiza segundo aseo quirrgico e intento de cierre secundario (que fracasa), seguido de nuevo esquema antibitico por 30 das (ciprofloxacino + lincomicina). Ante la persistencia del cuadro clnico la paciente decide consultar en Santiago. b. Examen fsico: Se evidencia paciente en buenas condiciones generales, afebril, con una herida ampliamente abierta con fondo granulatorio, muy productiva, con exudado purulento (figura 1), con dolor leve y marcada limitacin funcional del hombro izquierdo.
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Figura 1
Figura 2
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c. Exmenes complementarios: La radiografa simple mostr rarefaccin sea a nivel del acromion y base de apfisis coracoides (figura 2). d. Diagnstico: Bursitis Sptica Post-infiltracin Hombro Izquierdo. Probable Osteomielitis Escapular Izquierda. e. Tratamiento: Se indic hospitalizacin. Se solicit interconsulta a infectologa y se inici tratamiento con Cefazolina 2 gramos ev. cada 8 hrs. El 4 de Junio de 2008 se realiz el primer aseo quirrgico. Se tomaron muestras para cultivo de exudado, tejido blando y seo, adems de muestras para biopsia sea, dejando la herida abierta. El 6 de Junio se realiza segundo aseo quirrgico. Nuevamente se deja la herida abierta. El 9 de Junio se tom TAC de hombro que mostr lesin ltica en acromion y fractura de aspecto patolgico en la base del acromion (figura 3). Los cultivos tomados en pabelln resultaron negativos y los exmenes de laboratorio no fueron sugerentes de infeccin bacteriana (leucocitos 6.410 x mm3 VHS 24 mm/hr PCR 7.2 mg/dl). A la luz de estos hallazgos se realiz estudio en bsqueda de tumor primario (cintigrama seo, electroforesis de protenas plasmticas y proteinuria de Bence Jones, antgeno carcinoembrionario, alfa feto protena, mamografa, eco abdominal y pelviana) el cual result normal. El 13 de Junio se realiz un tercer aseo quirrgico y cierre secundario de la herida acromial, y en el mismo tiempo quirrgico se realiz abordaje anterior para toma de muestra para biopsia de la base de la coracoides. El 17 de Junio se obtiene resultado de PCR (+) para Mycobacterium tuberculosis, y resultado de biopsia sea tomada el da 4 de Junio que inform inflamacin crnica linfocitaria sin evidencia de malignidad. Los cultivos resultaron (+) a Staphilococcus aureus y epidermidis, por lo que se mantuvo tratamiento antibitico en espera de segunda biopsia. El 30 de Junio se tuvo confirmacin de TBC en segunda biopsia (coracoides). En estas condiciones, afebril y con heridas cicatrizadas (figura 4), se indic continuar tratamiento ambulatorio con Cefadroxilo 500 mg. cada 12 hrs. por
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4 semanas ms y se deriv al servicio de salud metropolitano central para tratamiento anti-TBC. f. Diagnstico final: TBC escapular izquierda. Osteomielitis de acromion secundaria. g. Evolucin: En controles posteriores se mantuvo herida cicatrizada con signologa inflamatoria en franca regresin. Al completar la fase diaria del tratamiento anti-TBC la paciente retorn a Punta Arenas.
DISCUSION
La tuberculosis en el mundo tiene una diferente epidemiologa. Mientras en Europa occidental y Amrica tiende a retroceder, en frica y Asia (particularmente por su asociacin con el virus VIH) se mantiene en niveles alarmantes. En Chile, la incidencia anual de casos es de 18.5 por 100.000 habitantes, con una tendencia a la reduccin, y una mortalidad inferior a 2 por 100.000. Ms del 80% de los casos notificados corresponden a tuberculosis pulmonar. El bacilo de Koch es una micobacteria aerbica, muy sensible a la luz, parsito estricto. Clnicamente se manifiesta como un proceso inflamatorio crnico de la articulacin, con una presentacin insidiosa y lentamente progresiva, no siendo infrecuente la consulta con una destruccin articular ya instalada, una fstula o importante compromiso funcional. Se acompaa de sntomas generales como inapetencia, a veces baja de peso y anorexia. La fiebre es infrecuente. En una serie nacional de 28 casos las articulaciones afectadas predominantemente son la cadera y rodilla. En otras series el compromiso espondiltico o mal de Pott precede a cadera y rodilla, siendo hombro, codo y tobillo menos afectados. En el laboratorio, deben realizarse exmenes generales como hemograma que puede demostrar anemia normoctica normocrmica leve y discreta linfocitosis y velocidad de sedimentacin que se ve habitualmente elevada entre 50 y 100 mm. a la primera hora. El estudio imagenolgico es importante pero inespecfico. El diagnstico confirmatorio se realiza a travs del estudio histolgico de la sinovial, tejido seo o ganglio subyacente. Adems de muestras microbiolgi44
Figura 3
Figura 4
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cas para baciloscopas, cultivo de Koch y reaccin de polimerasa en cadena para micobacterias. En el tratamiento, segn la sociedad americana de infectologia (idsa) se recomienda la combinacin de Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida en fase diaria por 2 meses y luego 4 a 7 meses de terapia dos veces por semana de Isoniazida ms Rifampicina segn la evolucin clnica. La gua del Minsal de Chile sugiere una duracin de 6 meses en tuberculosis extrapulmonares, sin una consideracin especfica en la presentacin osteoarticular. La TBC en sistema msculo-esqueletico es de baja frecuencia y ms aun la localizacin escapular. Retrospectivamente se podra establecer que la TBC escapular fue la causa de la omalgia. Fue tratada en forma convencional con Aines, kinesiologa e infiltracin subacromial. La aparicin subsecuente de un cuadro inflamatorio hizo pensar en una complicacin sptica de la infiltracin, la cual tiene una bajsima prevalencia. La refractariedad a la terapia debi motivar una bsqueda etiolgica ms acuciosa, lo cual habra ahorrado tiempo y procedimientos a la paciente. Se presenta este caso para llamar la atencin sobre una patologa que por su baja frecuencia no se piensa como diagnstico diferencial en patologa osteoarticular.
BIBLIOGRAFIA
1. Programa nacional de control de la tuberculosis. Norma general tcnica N 82. Ministerio de Salud. Subsecretara de Salud Pblica. Divisin de prevencin y control de enfermedades. 2005. 2. Vincent J, Tevere P, Hewitt Let al. Detection of mycobacterium tuberculosis by pcr amplification with pan-mycobacterium primers and hybridiza tion to anm. tuberculosis-specific probe. Journal of Clinical Microbiology 1996;34:918923. 3. Mandell G, Dolin G, Bennett J. Enfermedades infecciosas, principios y prctica. 5ta. Edicin ed. Editorial Mdica Panamericana, 2002.
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ARTRODESIS DE HOMBRO: UNA CIRUGIA DE SALVATAJE VIGENTE

Ren Pozo Roberto Montgu Cristin Aravena Juan Pablo Rieutord
Santiago de Chile e-mail: renepozo@gmail.com

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ARTRODESIS DE HOMBRO: UNA CIRUGIA DE SALVATAJE VIGENTE
CASO CLINICO
a.- Anamnesis: Paciente de 22 aos, sexo masculino, sin antecedentes mrbidos, diestro, que sufre cada de altura con hiper extensin de extremidad superior izquierda resultando con lesin de plexo braquial proximal. Se realiz una exploracin de plexo braquial a los 4 meses de evolucin. El dficit neurolgico fue persistente. b. Examen fsico: A los 10 meses desde el accidente el paciente presentaba al examen fsico una gran atrofia del deltoides e impotencia funcional absoluta de la elevacin y rotacin externa. La funcin del codo, mano y musculatura paraescapular estaban conservadas. c. Exmenes complementarios: La radiografa demostr un leve descenso de la cabeza humeral por atrofia deltoidea. Una electromiografa de control mostr lesin severa del nervio axilar y supraescapular sin signos de re-inervacin. d. Diagnstico: Axonotmesis Nervio Axilar y Supraescapular derecho. e. Tratamiento: Frente a esta situacin clnica se indic una artrodesis glenohumeral. El procedimiento se realiz bajo anestesia general y plexo braquial. Se utiliz posicin silla de playa modificada, con tronco del paciente vertical y exposicin de hemitrax anterior y borde medial de escpula (figura 1), de
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manera de controlar adecuadamente la posicin de la artrodesis. Se abord a travs de incisin sobre espina de escpula y acromion continuando hacia hmero por lateral (figura 2). Se desinsert deltoides circunferencialmente y se seccion longitudinalmente hacia distal aproximadamente 7 cms (figura 3). Se resec subescapular, supraespinoso e infraespinoso hasta glenoides. Se resec cartlago de cabeza y glenoides con sierra en forma paralela. Se prepararon de igual forma la superficie inferior del acromion y superior del hmero proximal. Se complet la reseccin del cartlago articular con cucharilla y cincel. Se defini la posicin de la artrodesis en 30 de flexin, 30 de abduccin y 30 de rotacin interna. Se comprimieron las superficies cruentas en esta posicin la que se mantuvo con agujas Kirschner (figura 4). Se coloc un tornillo de hmero a glenoides y un tornillo de acromion a hmero. Se utiliz placa LCP 4,5 mm de reconstruccin moldeada. Se coloc un tornillo a travs de placa desde cabeza humeral a glenoides y otro desde acromion a hmero proximal. Luego se colocaron tornillos desde espina y se complet la fijacin con tornillos en resto de orificios de placa (figura 5). No se utiliz injerto seo. Durante el cierre se reinsert el deltoides. El paciente se mantuvo con cabestrillo por 6 semanas. En este momento se iniciaron movimientos activos y pasivos suaves. La consolidacin se produjo a los 4 meses (figura 6), luego de la cual se iniciaron ejercicios de fortalecimiento escapulotorcico. f. Evolucin: El paciente evolucion satisfactoriamente, logrando recuperar parte de la funcin de su hombro, sin complicaciones derivadas del acto quirrgico. A los 10 meses de evolucin present un hombro estable, sin dolor, con consolidacin de la artrodesis, que le permite llevar mano a boca y a bolsillo posterior de pantaln, con un cambio importante en relacin a la condicin previa a la artrodesis.
DISCUSION
Histricamente las indicaciones ms frecuentes para artrodesis de hombro fueron la destruccin de la articulacin por tuberculosis y la parlisis secuela de poliomielitis. Con la disminucin de estas patologas y los buenos resultados de la artroplasta de hombro, la artrodesis glenohumeral es cada vez menos indicada1. Hoy en da las indicaciones predominantes son la secuela de una infeccin y la parlisis tanto del manguito rotador como del deltoides (lesin de plexo superior), como fue el caso de nuestro paciente. Es menos comn luego de una artroplasta fallida, inestabilidad inmanejable por otros medios, luego de prdida de deltoides con disfuncin del manguito rotador
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Figura 1
Figura 2
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Figura 3
Figura 4 52
y por una deficiencia sea resultado de una reseccin tumoral1,2. La fusin est contraindicada en pacientes con alteracin funcional de codo y mano, en pacientes con debilidad de la musculatura paraescapular o patologa neurolgica progresiva que podra comprometerla. Esta musculatura (trapecio, elevador de escpula, romboides mayor y menor, serrato anterior) debe tener al menos 80% de la fuerza del lado sano. Tambin est contraindicada en pacientes con expectativas no reales. La artropata de Charcot y la prdida sea marcada no son contraindicaciones absolutas. En estas patologas se requiere muchas veces aporte de injerto seo1,3. Es aconsejable tener una buena funcin del hombro opuesto y es muy importante un paciente estable psicolgicamente y con adecuada disposicin para una rehabilitacin exigente1. Nuestro paciente reuna las condiciones adecuadas para plantear este procedimiento. Se han descrito muchas tcnicas de artrodesis, tanto extraarticulares como interarticulares. Estas ltimas son las de mayor utilizacin actualmente y el mtodo predominante de fijacin es la osteosntesis interna1. La posicin de la artrodesis debe permitir que la mano alcance la boca con el codo flectado y el bolsillo posterior con codo extendido. Esto se logra con 30 de abduccin, 30 de flexin y 30 de rotacin interna con escpula plana contra trax como punto de referencia. Algunos autores prefieren 45 de rotacin interna, 15 de abduccin y 30 de flexin. Sealan que una excesiva abduccin y flexin puede aumentar la tensin en musculatura paraescapular y en articulacin acromio clavicular, generando molestias1,4. En casos de prdida sea, lo que no es el caso de nuestro paciente, se puede agregar autoinjerto estructurado, tanto como para mantener el contorno del hombro y como material osteoconductivo. En estos casos se debe aumentar el tiempo de proteccin. En defectos mayores a 6 a 8 cm. se puede considerar el uso de injerto vascularizado. En defectos an mayores se puede utilizar alo injerto de reconstruccin1. Los resultados de una artrodesis glenohumeral en general son buenos, con altas tasas de fusin. Las complicaciones oscilan entre 14% a 18% e incluyen no unin, infeccin, mal unin, dolor con osteosntesis y fractura alrededor de sta. La no unin ha desminuido con el uso de materiales de osteosntesis actuales. Cofield, ya en 19795, report 3% en 71 pacientes. Otros han reportado cifras similares. La infeccin es muy infrecuente3,5,6. La artrodesis de hombro es un procedimiento de salvatage, poco frecuente actualmente. Sin embargo, sigue siendo un arma teraputica en condiciones
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Figura 5
Figura 6 54
como la del paciente presentado, en la que la artrodesis glenohumeral restaur parte de la funcin de su hombro.
BIBLIOGRAFIA
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LESION OSTEOLITICA HUMERO PROXIMAL

Gonzalo Gutirrez Poblete Gonzalo Garca San Martn Mauricio Prado Gonzlez Ren Corts Sylvester
Servicio de Traumatologa Hospital Las Higueras
Talcahuano, Octava Regin e-mail: ggutierrezp@vtr.net

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LESION OSTEOLITICA HUMERO PROXIMAL
CASO CLINICO
a.- Anamnesis: Paciente de sexo femenino de 54 aos de edad, portadora de una escoliosis dorsolumbar, sin otros antecedentes mrbidos relevantes. Comienza en Enero 2008 con dolor hombro izquierdo, manejada inicialmente en consultorio de atencin primaria, con analgsicos de uso habitual hasta Noviembre 2008, siendo derivada a nuestro servicio clnico por persistencia de molestias y limitacin funcional progresiva. b. Examen fsico: Edema de hombro y brazo izquierdo con crujido articular doloroso, limitacin funcional importante asociado a hipoestesia generalizada de la extremidad afectada. Resto del examen fsico al ingreso sin alteraciones. c. Exmenes complementarios: 1. Radiografa simple de hombro: Osteolisis de toda la cabeza humeral con erosin glenoidea (figura 1). 2. Resonancia Magntica de hombro: Informada como lesin tumoral o pseudotumoral, con diagnstico diferencial de sarcoma sinovial, sinovitis vellonodular (figura 2). 3. Hemograma, VHS, TAC cerebro- trax - abdomen pelvis y cintigrama seo, normales.
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d. Diagnstico: Tumor osteoltico de hmero proximal izquierdo. e. Tratamiento: Evaluada en conjunto con Comit Oncolgico, se concluye necesidad de biopsia para definir conducta. f. Evolucin: Biopsia realizada en dos oportunidades informa tejido reparativo, inflamacin crnica inespecfica y fibrosis. No identifica elementos de malignidad. Durante su hospitalizacin comienza a presentar dificultad para el control del equilibrio y marcha. Evaluacin por otorrinolaringlogo concluye Otitis Media Crnica odo derecho. Evaluada posteriormente por neurlogo quien ante la presencia de paraparesia espstica sugiere estudio de columna crvico- dorsal. La resonancia magntica columna cervical demuestra una dilatacin Siringomilica crvico dorsal (figura 3 y 4). Por lo anterior, se concluye como entidad diagnstica final una artropata neuroptica de hombro secundaria a siringomielia cervical.
DISCUSION
La artropata neuroptica constituye una entidad poco frecuente. Descrita inicialmente por Mitchell en 1833 y luego por Charcot en 1868, fue l quien finalmente relacion el dao articular con la alteracin propioceptiva del diabtico conocida actualmente como artropata de Charcot. Se describen varias etiologas para este trastorno siendo la Siringomielia, Sfilis terciaria y Diabetes Mellitus las principales1. Cuando el origen se debe a una siringomielia el compromiso monoarticular glenohumeral puede alcanzar entre un 20 40 %2, siendo el edema difuso, dolor, crujido articular y compromiso funcional en tiempo de evolucin variable, los hallazgos clnicos ms relevantes2,3,4. Del punto de vista radiolgico, la destruccin articular progresiva con tumefaccin de partes blandas hasta la desaparicin de la cabeza humeral, seguido de fragmentos seos intrarticulares, esclerosis sea y osteofitos en las etapas ms tardas, son los ms frecuentes. Por las caractersticas de las imgenes no es infrecuente que el traumatlogo sea el especialista al que son referidos estos pacientes confundiendo muchas veces la enfermedad con un tu60
Figura 1
Figura 2 61
Figura 3
Figura 4 62
mor maligno lo que retrasa el diagnstico definitivo y por ende un manejo adecuado5. El resultado del estudio histopatolgico descarta lesin neoplsica maligna e infeccin describindose proliferacin vascular, fragmentos seos con reaccin granulomatosa a cuerpo extrao, inflamacin crnica y cambios cicatriciales reparativos2,6. Como tratamiento se recomienda uso de analgsicos y fisiokinesiterapia para lograr un balance adecuado entre inmovilizacin y conservacin de la funcin articular. Estaran contraindicadas la artroplasta as como la artrodesis por ser procedimientos tcnicamente complejos, con alta probabilidad de luxacin, sin ventajas sobre un manejo conservador5,7.
BIBLIOGRAFIA
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PSEUDOARTROSIS INFECTADA DE HUMERO. TRATAMIENTO CON FIJACION EXTERNA

Miguel Salas R. Juan Manuel Salas F.
Clnica Dvila
Santiago de Chile e-mail: msalas@manquehue.net

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Figuras 1 y 2
Figura 3 66
PSEUDOARTROSIS INFECTADA DE HUMERO. TRATAMIENTO CON FIJACION EXTERNA
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 32 aos de sexo femenino, quien en agosto de 2005 sufre accidente de trnsito resultando con fractura de hmero derecho y TEC simple. Es evaluada en centro asistencial donde se decide tratamiento quirrgico, el cual se realiza al da siguiente del ingreso. El estudio postoperatorio se muestra en la figura 1. Evoluciona con infeccin de herida operatoria precoz, la cual se maneja con dos aseos quirrgicos repetidos asociado a tratamiento antibitico para germen pesquisado (Staphylococcus aureus), con mala res-puesta por lo que en septiembre de 2005 se realiza el cambio de osteosntesis y el uso de perlas de antibiticos locales. El resultado de esta ciruga se muestra en la figura 2. Evoluciona con falla precoz de la osteosntesis (antes de 3 semanas) al realizar un esfuerzo fsico suave (figura 3), por lo que se realiza nueva ciruga en octubre del 2005 efectuando nuevo aseo quirrgico y cambio de osteosntesis (figura 4). Evoluciona en buenas condiciones locales y sistmicas sin signos infecciosos hasta Marzo de 2006. En estudio radiolgico se evidencia la falta de consolidacin de la fractura. b. Examen fsico: En la evaluacin de Marzo del 2006, la paciente presentaba fstula cutnea a nivel de la herida operatoria, con salida de secrecin purulenta abundante.
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c. Exmenes complementarios: Se solicita estudio radiolgico de la lesin encontrada, desde el inicio y hasta la evaluacin de Marzo de 2006. Estos exmenes se presentan en las figuras 1, 2, 3 y 4. d. Diagnstico: Pseudoartrosis infectada de hmero derecho. e. Tratamiento: Se realiza la extraccin del tejido infectado y la osteosntesis y la estabilizacin con tutor externo en compresin (figura 5). Este procedimiento se lleva a cabo en Mayo de 2006, realizndose una reseccin de 4 cms. de hmero necrtico e infectado y la colocacin de un tutor externo biplanar con sistema de compresin. Asociado a lo anterior, se reinicia tratamiento antibitico por 6 semanas, con controles clnicos, radiolgicos y de laboratorio mensuales. f. Evolucin: Se logra la consolidacin del foco de pseudoartrosis en Septiembre de 2006. En ese momento se retira el tutor externo y se mantiene con brace por 3 meses sin presentar nuevos episodios de infeccin ni otras complicaciones locales (figura 6). La paciente contina con control anual con buen resultado clnico y radiolgico.
DISCUSION
La pseudoartrosis infectada de hmero corresponde al retardo en la consolidacin habitual de la fractura, asociado a evidencias macro o microscpicos de infeccin. Corresponde entre un 5 y 20% de las pseudoartrosis de hmero en diferentes series y los tratamientos se basan al igual que en otras infecciones en la reseccin del tejido seo enfermo asociado a antibiticos y estabilizacin de la fractura.
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Figura 3
Figura 4 69
Figura 5
Figura 6 70
BIBLIOGRAFIA
1. Haydukewych G. Results of Treatment of Infected Humeral Nonunions: The Mayo Clinic Experience. Clin Orthop Relat Res 2003;(414):25-30. 2. Chen CY, Ueng SW, Shih CH. Staged Management of Infected Humeral Nonunion. J Trauma 1997;43(5):793-8. 3. Gualdrini G, Pascarella R, Colozza A, Stagni C. Infected Nonunion of the Humerus. Chir Organi Mov. 2000;85(3):251-5.
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DISYUNCION ACROMIOCLAVICULAR: TRATAMIENTO DE REDUCCION FALLIDA

Felipe Toro S. Cristin Olmedo G.
Clnica Alemana de Santiago
Santiago de Chile e-mail: cristian.olmedog@gmail.com

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Figura 1
Figura 2
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DISYUNCION ACROMIOCLAVICULAR: TRATAMIENTO DE REDUCCION FALLIDA
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de sexo masculino de 48 aos, sin antecedentes mrbidos de importancia, consulta por presentar persistencia de deformidad de su hombro izquierdo, posterior a tratamiento quirrgico de disyuncin acromioclavicular en 2 oportunidades hace 4 semanas en otro centro. No se cuenta con protocolos quirrgicos de dicha ciruga. b. Examen fsico: Se aprecia claramente un ascenso del borde lateral de clavcula a la inspeccin, con signo de la tecla positivo. Sin signos de insuficiencia del manguito rotador. Adems una incisin quirrgica menor a la habitual para el tratamiento abierto de esta patologa, por lo cual se sospecha uso de tcnica percutnea. Sin signos de dficit sensitivo ni motor en la extremidad afectada. c. Exmenes complementarios: Se realizan radiografas de ambos hombros en placa ancha comparativa y TAC de hombro izquierdo con reconstruccin 3-D. La radiologa simple muestra la utilizacin de un tornillo con tcnica de Bosworth, pero con un aumento de la distancia coracoclavicular (21 mm) por lo cual se considera fallida (figura 1). El TAC solicitado demuestra que el tornillo se encuentra en buena posicin en la clavcula, pero no se encuentra dirigido a la base de la
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apfisis coracoides, si no que dirigido a la escotadura supraescapular (figura 2 y 3). d. Diagnstico: Disyuncin acromioclavicular grado V recidivada. e. Tratamiento: Se plantea ciruga abierta con la utilizacin de aloinjerto de semitendinoso gracilis de banco asociado a la utilizacin de tightrope ms fibertape subcoracoideo. Se utiliza cabestrillo postoperatorio como analgesia, asociado a analgsicos por va oral. f. Evolucin: Paciente presenta buena evolucin postoperatoria inmediata, con radiologa simple de control, al da siguiente, que muestra una distancia coracoclavicular de 14 mm, siendo esto un milmetro mayor que en lado sano (figura 4). La herida operatoria evoluciona sin problemas. En control alejado al mes se observa mantencin de la reduccin, sin prdida de esta, no presentando dolor y con funcionalidad completa, iniciando kinesioterapia en este momento.
DISCUSION
La tcnica de Bosworth es una tcnica generalizada en la prctica traumatolgica, lamentablemente con un porcentaje de recidiva de aproximadamente de 30 %, el cual aumenta an ms al realizarlo con tcnica percutnea. En la literatura se recomienda que el tratamiento de una recidiva debe realizarse con augmentacin, ms aun si se relaciona con evolucin mayor a 3 semanas. El uso de aloinjerto no implica mayor morbilidad al paciente, adems de poder reproducir los dos ligamentos coracoclaviculares. Adems de estar demostrado que son ms resistentes. El uso del Tightrope es un dispositivo de reciente introduccin al tratamiento de las disyunciones acromioclaviculares, siendo necesario evaluar su uso con series clnicas de importancia.
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Figura 3
Figura 4 77
BIBLIOGRAFIA
1. Bosworth BM. Acromioclavicular separation: new method of repair. Surg Gynecol Obstet. 1941;73:866-871. 2. Guy DK, Wirth MA, Griffin JL, et al.: Reconstruction of chronic and complete dislocations of the acromioclavicular joint. Clin Orthop 1998;347:138149. 3. Rios CG, Mazzoca A. Acromioclavicular Joint Problems in Athletes and New Methods of Management. Clin Sports Med 2008;27:763788. 4. Laprade RF, Hilger B. Coracoclavicular ligament reconstruction using a semitendinosus graft for failed acromioclavicular separation surgery. Arthroscopy 2005;21:1277. 5. Ugwonali et al. Primary and Revision Acromioclavicular Joint Reconstruction. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery 2006;7(1):2735.
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FRACTURA DE CUPULA RADIAL NO RECONSTRUIBLE CON LESIONES ASOCIADAS: UN DESAFIO TERAPEUTICO

Ren Pozo Roberto Montgu Cristin Aravena Juan Pablo Rieutord Orlando Callejas Rodrigo Liendo
Santiago de Chile e-mail: renepozo@gmail.com

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FRACTURA DE CUPULA RADIAL NO RECONSTRUIBLE CON LESIONES ASOCIADAS: UN DESAFIO TERAPEUTICO
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 22 aos, sexo masculino, sin antecedentes mrbidos, diestro, que sufre cada de 7 metros de altura con traumatismo de extremidad superior izquierda. b. Examen fsico: El paciente present gran dolor, aumento de volumen, deformidad e impotencia funcional de codo izquierdo. No se observaron heridas de la zona. No hubo alteracin neurolgica ni vascular distal. c. Exmenes complementarios: Se realizaron radiografas AP, lateral y oblicuas de codo izquierdo. Se complement estudio con TAC de codo. d. Diagnstico: Luxofractura de codo izquierdo, con fractura de cpula radial Hotchkiss III1 y fractura de coronoides Regan II2, constituyndose la trada terrible del codo (figura 1 y 2). e. Tratamiento: Se realiz reduccin abierta y osteosntesis de cpula radial con placa de minifragmento y agujas Kirschner a travs de abordaje lateral. Evoluciona con desplazamiento de osteosntesis e incongruencia articular (figuras 3 y
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4) por lo que es reintervenido 4 semanas despus de primera ciruga. Se realiza a travs de abordaje lateral excisin de cpula radial, la cual no era reconstruble y se coloca prtesis metlica modular Evolve. Se reinsert con puntos transseos el ligamento colateral lateral y la musculatura extensora en epicndilo lateral. A travs de un abordaje medial se realiz osteosntesis con 2 tornillos de minifragmento de fractura de coronoides. Se reinsert musculatura y ligamento colateral medial en epitrclea con ancla metlica con suturas irreabsorbibles. El paciente se mantuvo con valva braquiopalmar por 5 das, iniciando luego de esto ejercicios pasivos y activos de flexoextensin de codo y pronosupinacin de antebrazo. Se mantuvo con cabestrillo entre sesiones de ejercicios por 3 semanas. A las 6 semanas se iniciaron ejercicios de fortalecimiento muscular. f. Evolucin: A los 4 meses y medio de evolucin el paciente presentaba dolor escaso y ocasional, pronosupinacin completa, flexin de 115 y un dficit de extensin de 20. La radiografa mostraba consolidacin de coronoides y pequea osificacin heterotpica. En este momento se encontraba en condiciones de retornar a su actividad habitual que consista en un trabajo manual de exigencia moderada. A los 16 meses de evolucin, la radiografa mostraba adecuada congruencia articular (figura 5 y 6), sin osteopenia de capitelum y radiolucencia leve alrededor del vstago de la prtesis. Al examen fsico se observ 135 de flexin, dficit de extensin de 15, pronosupinacin completa y las fuerzas de codo y puo impresionaron simtricas. El paciente mostr un alto grado de satisfaccin con su resultado funcional.
DISCUSION
La fractura de la cpula radial representa aproximadamente un tercio de todas las fracturas del codo. Hasta un 30% tiene lesiones asociadas y un 10% se asocia a luxacin3. Cuando estas fracturas se asocian con otras lesiones, seas o ligamentosas, como ocurre en la terrible trada del codo (fractura de cpula radial, fractura de coronoides y luxacin de codo) la cpula radial se convierte en el primer estabilizador contra el valgo y las
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Figura 1
Figura 2
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Figura 3
Figura 4
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fuerzas axiales, volvindose esencial su manejo para restituir la biomecnica de la articulacin. En este escenario, el manejo de la fractura de la cpula radial es controversial3,4. Se pueden esperar buenos resultados si se logra realizar una reduccin anatmica y osteosntesis estable de la cpula radial y adems se estabilizan las fracturas asociadas y se reparan las lesiones de ligamentos colateral medial y/o lateral de manera de asegurar un codo estable y congruente que permita un rango de movimiento postoperatorio inmediato4,5. Sin embargo, en muchos casos la fractura de la cpula radial no es reconstruible. En esta situacin se recomienda su reemplazo con una artroplasta3,6. Estudios biomecnicos han mostrado que implantes metlicos de cpula radial restauran la estabilidad del codo y antebrazo a niveles que se acercan a los de la cabeza radial nativa6. El abordaje escogido en nuestro paciente estuvo condicionado por una primera intervencin que se realiz por abordaje lateral. Los procedimientos realizados en la segunda intervencin pudieron haber sido hechos tambin por un abordaje posterior con diseccin hacia ambos lados del codo6. La osificacin heterotpica es una complicacin reportada en este tipo de lesiones6. La observada en este paciente no impidi la mejora de la movilidad ni mostr progresin durante el seguimiento. La radiolucencia alrededor del vstago de la prtesis es un hallazgo comn en la evolucin con este tipo de implante. Grewall, en el 2006, reporta un 50% de incidencia con un seguimiento promedio de 24,5 meses6. Esto se explica porque el vstago no queda ajustado en el cuello radial lo que le permite cierta movilidad que compensa, durante el movimiento del codo, la diferencia anatmica que la prtesis tiene con la cpula nativa. Los reportes en pacientes con este tipo de lesiones manejados con artroplasta de cpula radial y estabilizacin y/o reparacin de lesiones asociadas muestran un alto porcentaje de resultados satisfactorios. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes no logra dichos resultados6, lo que guarda relacin con la gravedad de este tipo de lesin. El paciente presentado present gran satisfaccin con su resultado funcional a pesar de haber sido reintervenido 4 semanas despus de una primera intervencin que no trat la patologa en su totalidad.
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Figura 5
Figura 6 86
Se ha reportado que la mejora clnica ocurre principalmente durante los primeros 6 meses de evolucin, siendo menos evidente entre los 6 meses y los 2 aos6. Esto es concordante con lo observado en nuestro paciente. El resultado a corto plazo del paciente presentado, tratado con una artroplasta modular metlica de la cpula radial y estabilizacin de las lesiones asociadas, correspondientes a la terrible trada del codo, es alentador. Este enfrentamiento es el que recomendamos frente a una fractura de cabeza radial no reconstruble con lesiones asociadas.
BIBLIOGRAFIA
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COMPLICACION DE USO DE RADIOFRECUENCIA EN ARTROSCOPIA DE HOMBRO

Jaime Hinzpeter Cohen1 Xabier Carredano2 Felipe Reinares Silva3 Felipe Novoa Tonda3
Hospital Clnico Universidad de Chile Hospital Clnico Mutual de Seguridad C.Ch.C. 3 Residente Ciruga Ortopdica y Traumatologa Clnica Alemana Universidad del Desarrollo
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Santiago de Chile e-mail: freinares@gmail.com

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COMPLICACION DE USO DE RADIOFRECUENCIA EN ARTROSCOPIA DE HOMBRO
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 33 aos, mano derecha dominante, jugadora semiprofesional de volleyball con antecedentes de lesin traumtica de ligamento cruzado anterior, el cual se repar con tcnica de injerto autlogo de Semitendinoso Gracilis. La recuperacin del procedimiento fue satisfactoria, volviendo a entrenar de manera regular. Presenta un episodio de dolor en la articulacin glenohumeral derecha de un mes de evolucin. b. Examen fsico: La paciente presenta un examen fsico general normal. A nivel del hombro derecho presenta rango articular completo y dolor asociado a la rotacin externa. No se objetivan signos de inestabilidad de la articulacin. Sin signos de pinzamiento subacromial. c. Exmenes complementarios: Las radiografas simples en proyecciones anteroposterior, axilar y outlet son normales. Ecografa de partes blandas de hombro sin hallazgos patolgicos. Resonancia Magntica (RM) informa acromion tipo 2, manguito rotador y tendn largo del bceps sin alteraciones. Se informa adems de una lesin de labrum tipo slap 1.
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d. Diagnstico: Lesin de Labrum tipo SLAP 1. Hombro derecho. Acromion tipo 2. e. Tratamiento: Esta lesin es manejada de manera mdica en una primera instancia, pero al persistir sintomtica se decide realizar artroscopia de hombro. Procedimiento se realiza sin incidentes y consiste en acromioplastia, bursectomia, capsulorrafia y reparacin de labrum. Se utiliz durante la intervencin radiofrecuencia va diapositivo bipolar. f. Evolucin: Paciente evoluciona de manera favorable los 6 primeros meses, luego presenta de manera progresiva dolor a nivel articular. Paciente trata de levantar a unos de sus hijos cuando presenta de manera sbita dolor de hombro derecho con sensacin de rotura y chasquido. A partir de esto presenta dificultad para la flexin del antebrazo. Se solicita RM y Ecografa que confirman rotura de tendn largo del bceps. Se procede a realizar artroscopia objetivndose extensa condrolisis glenohumeral (Figura 1, 2, 3 y 4), fibrosis de cpsula articular con mltiples adherencias y rotura de tendn largo del bceps, el cual se repara mediante biotenodesis abierta. Paciente evoluciona con dolor ocasional de intensidad variable y franca dificultad para volver a la actividad deportiva.
DISCUSION
Los procedimientos artroscpicos, como medio diagnstico y teraputico, han aumentado de manera franca en los ltimos aos, en especial los de hombro. Estos procedimientos no estn exentos de riesgo, pero son comparativamente menores en relacin a los procedimientos abiertos. Una de las herramientas incorporadas a este procedimiento desde la dcada de los noventas es la utilizacin de energa trmica para ablacionar la cpsula articular y el tejido circundante, con resultados alentadores a
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Figura 1
Figura 2 93
corto plazo. Levitz et al. reportaron 82 casos de jugadores de baseball con sndrome de pinzamiento, en donde 31 de ellos fue tratado con capsulorrafia trmica, el resto con debridamiento de labrum y manguito rotador. El 90% de los tratados con capsulorrafia trmica volvi a su mismo nivel de competicin, en oposicin a 67% obtenido del grupo control en un seguimiento de 30 meses (p=0.01). El uso de esta herramienta y el entusiasmo de su aplicacin se basa en sus mltiples beneficios, como disminuir el tiempo de hospitalizacin, menor dolor en el postoperatorio y mejor aspecto postoperatorio entre otros. Por otra parte la capsulorrafia trmica ha sido asociada a varias complicaciones, entre ellas estn la condrolisis, dao al nervio axilar, inestabilidad recurrente, capsulitis adhesiva, entre otras1. Estas complicaciones estn presentes en porcentajes variables dependiendo del tipo de energa utilizadas, entre estas se encuentran la utilizacin de radiofrecuencia monopolar, bipolar y energa laser. Mltiples son las publicaciones que hacen referencia a este tpico, entre ellas tenemos a DAlessandro et al., el cual realiza un estudio de evaluacin de capsulorrafias trmicas, de manera prospectiva, obteniendo un 37% de resultados insatisfactorios con esta tcnica en un seguimiento de dos a tres aos 2. La condrolisis es una complicacin nefasta del uso de energa trmica, y en especial de radiofrecuencia de manera intraarticular. Recientemente Good et al. publican una serie de ocho casos en los cuales se evidencia esta condicin secundaria al uso de radiofrecuencia dentro del tratamiento de diversas condiciones patolgicas de hombro1. Otras de las complicaciones, pero menos frecuente es la rotura del tendn largo del bceps, pocos son los reportes en la literatura que asocian esta entidad clnica con la utilizacin de energa trmica. Johnson et al. reportan 3 casos, un hombre y dos mujeres, el ao 20013. Hanypsiak et al. reportan 2 nuevos casos en el ao 2004, ambos jvenes deportistas tratados previamente con radiofrecuencia por inestabilidad de hombro, que sufren la rotura del tendn largo del bceps posterior a actividades deportivas (lacrosse y baseball)4. Nuestro reporte adiciona un nuevo caso a las series previas, con la particularidad que pone en manifiesto dos complicaciones importantes
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Figura 3
Figura 4 95
que ocurren de manera simultnea, la condrolisis glenohumeral y la rotura espontnea del tendn largo del bceps, en una paciente deportista semiprofesional. Aun no esta totalmente clara la fisiopatologa del dao articular, en especial el dao a condrocitos y a tejidos blando, como fibroblastos y fibras colgenas, producido por la energa trmica. Mltiples son los estudios que tratan de responder esta interrogante. Kaplan et al. analiza in vitro el efecto de la radiofrecuencia en la superficie del cartlago articular. Objetivando que no existe un efecto deletreo agudo. Los condrocitos de los bordes de la condroplastia no presentan cambios en el citoplasma, permanecen viables y tampoco se detectaron alteraciones del colgeno5. Por otra parte Lpez et al. realiza un exhaustivo anlisis del efecto de la radiofrecuencia en la ultraestructura articular, en modelo animal. Objetivando dao tisular importante, independiente de la temperatura aplicada (>45 C) y este efecto esta caracterizado por fusin de fibras colgenas y pinocitosis del ncleo en fibroblastos6. En suma, es poco lo que conocemos de la fisiopatologa de la condrolisis y el dao a partes blandas secundario al uso de radiofrecuencia, Durante este proceso el cartlago articular es sometido a altas temperaturas, sobre los 65 C, lo que genera dao en las uniones intercadenas del colgeno las cuales son lbiles a las altas temperaturas determinando desorganizacin de estas estructuras, estimulacin de fibroblastos con la consecuente fibrosis, neovascularizacin y formacin de cicatriz fibrovascular. Los reportes recientes son orientadores en relacionar la presencia de condrolisis con el uso de radiofrecuencia durante los procedimientos artroscpicos previos. Incluso hay lneas editoriales que no recomiendan su uso, hasta contar con estudios adicionales que orienten a descubrir la causa y poder prevenir esta complicacin. Con respecto a la rotura de tendn largo del bceps secundaria al uso de radiofrecuencia son escasos los reportes en la literatura pero debido a la
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composicin estructural del tendn similar a la ultraestructura de la cpsula articular es necesario tenerla presente en cuanto a que genera una cicatriz fibrosa a nivel de tendn que favorecera la rotura por la disminucin de la resistencia de la estructura, incluso en situaciones de la vida diaria o deportivas. Nuestro reporte aporta un caso de caractersticas poco conocidas, debido a que no se encontraron casos similares despus de una ardua revisin de las bases de datos ms importantes de la literatura inglesa y en espaol. La presencia de esta complicacin de manera simultnea no hace ms que aportar en cuanto a los antecedentes para la toma de decisiones de manera conjunta con el paciente, teniendo en consideracin los beneficios y las probables complicaciones del uso de radiofrecuencia durante procedimientos artroscpicos.
BIBLIOGRAFIA
1. Good CR, Shindle MK, Kelly BT, Wanich T, Warren RF. Glenohumeral chondrolysis after shoulder arthroscopy with thermal capsulorrhaphy. Arthroscopy 2007;23:797. e1-797.e5. 2. DAlessandro DF, Bradley JP, Fleischli JE, Connor PM. Prospective evaluation of thermal capsulorrhaphy for shoulder instability: indications and results, two- to five-year followup. Am J Sports Med. 2004; 32:21-33. 3. Johnson O, Walker D. Three cases of biceps tendon rupture following thermal capsulorrhaphy in the shoulder. Surgical Physician Assistant 2001;7:12-17. 4. Hanypsiak B, Faulks C, Fine K, Malin E, Shaffer B, Connell M. Rupture of the Biceps Tendon After Arthroscopic Thermal Capsulorrhaphy. Arthroscopy 2004;20: 77-79. 5. Kaplan L, Uribe JW. The acute effects of radiofrequency energy in articular cartilage: An in vitro study. Arthroscopy 2000;16:2-5. 6. Lopez MJ, Hayashi K, Fanton GS, Thabit G 3rd, Markel MD. The effect of radiofrequency energy on the ultrastructure of joint capsular collagen. Arthroscopy. 1998;14:495-501.
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MANO Y MUECA
Seccin 2
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LUXOFRACTURA DE GALEAZZI EXPUESTA III-B

Alejandro Bifani Manuel Mndez Francisco Andrade
Hospital del Trabajador de Santiago
Santiago de Chile e-mail: abifani@hts.cl

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Figura 1
Figura 2 102
SECCION 2 / MANO Y MUECA
LUXOFRACTURA DE GALEAZZI EXPUESTA III-B
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente mujer de 25 aos, mdico, que sufre volcamiento en vehculo con el brazo izquierdo apoyado en el marco de la puerta del auto. b. Examen fsico: Presenta lesin de partes blandas de 12 x 8 cm. con exposicin y prdida de tendones extensores y exposicin de los huesos del carpo (figura 1). c. Exmenes complementarios: La radiografa simple muestra fractura conminuta del tercio distal del radio y del cbito con subluxacin de la articulacin radio cubital distal (figura 2). d. Diagnstico: Luxofractura de Galeazzi expuesta III-B izquierda Desforramiento dorsal de mueca con prdida de tendones extensores e. Tratamiento: Primer tiempo: Aseo quirrgico y estabilizacin con fijador externo y osteodesis cbito-radio. Segundo tiempo: A las 48 hrs. del accidente se realiza osteosntesis con placa LCP en radio y cbito distal, reconstruccin del 4 compartimento extensor y cobertura con colgajo serrato libre (figura 3 y 4).
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Figura 3
Figura 4 104
Figura 5
Figura 6 105
f. Evolucin: Se logra consolidacin de las fracturas, buena cobertura de partes blandas y excelente recuperacin funcional (figuras 5 y 6).
DISCUSION
Caso complejo por su gravedad y lesiones asociadas, en donde una adecuada estrategia de enfrentamiento inicial y bajo el concepto de resolucin inmediata y movilizacin precoz, permite obtener excelentes resultados funcionales. La rpida y adecuada cobertura con un colgajo libre a solo 48 hrs del accidente permiten una resolucin definitiva de la fractura y las partes blandas, evitando complicaciones, cirugas secundarias, estada hospitalaria prolongada, secuelas y mayores gastos en salud. Esto confirma el enfrentamiento adecuado que realizamos frente a estas lesiones a partir del ao 2000.
BIBLIOGRAFIA
1. Brody GA, Buncke HJ, Alpert BS, Hing DN. Serratus anterior muscle transplantation for treatment of soft tissue defects in the hand. J Hand Surg Am. 1990;15(2):322-7. 2. Michon et al: Traumatismes complexes de la main. Traitment tout en un temps avec mobilisation prcose. Chirurgie 1977,103. 3. Amit Gupta, M.D., Russell A. Shatford, M.D., Thomas W. Wolff, M.D., Tsu-Min Tai, M.D., Luis R. Scheker, M.D., Louisville, KY; and L. Scott Levin, M.D., Durham, NC., Treatment of the Severely Injured Upper Extremity. J Bone Joint Surg 1999;11:1628-1651. 4. La Main Traumatique, L Urgence, Michel Merle, Masson 1997.
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LUXOFRACTURA DE MUECA EN PACIENTE DE 14 AOS

Rodrigo Gonzalo Gutirrez Monclus Felipe Andrs Hodgson Ovalle
Complejo Hospitalario San Borja Arriarn
Santiago de Chile e-mail: rgutierrezmonclus4@gmail.com

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LUXOFRACTURA DE MUECA EN PACIENTE DE 14 AOS
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 14 aos, obesa mrbida, que el 31 de Julio de 2009 sufre accidente de trnsito al colisionar bicimoto que conduca con microbs del Transantiago. Refiere trauma con posterior dolor, deformidad, aumento de volumen e impotencia funcional de mueca izquierda. b. Examen fsico: Deformidad dorso radial con equimosis volar e hipostesia territorio nervio mediano, con pulsos conservados. c. Exmenes complementarios: Radiografa de mueca al ingreso al servicio de urgencia en la cual se observa luxofractura epfisis distal de radio izquierdo con fragmento articular conminuto y distal. (Figura 1A) TAC confirma luxofractura de mueca con gran conminucin de la superficie articular. (Figura 1B) d. Diagnstico: Luxofractura de mueca izquierda (C3 AO / Fernndez IV).
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Figura 1: Radiografa y TAC mueca izquierda inicial
Figura 2: Radiografa mueca izquierda inicial post 1a reduccin ms fijador externo
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e. Tratamiento: Se maneja dolor en servicio de urgencias, en espera de pabelln para realizar reduccin inicial. Se ingresa a pabelln a las 12 horas de evolucin, realizndose reduccin y fijacin provisoria con tutor Minipennig, con Agujas K 2.5mm como Shunt. (Figura 2) f. Evolucin: Paciente evoluciona con disminucin de dolor y se reprograma para nueva ciruga para tutor definitivo y mejorar reduccin de superficie articular. (Figura 3) En el post-operatorio inmediato destaca disminucin de la hipostesia y parestesia de la mano izquierda que desaparece a la semana de la segunda ciruga.
DISCUSION
La luxofractura de mueca comprende un amplio espectro de lesiones sin un patrn nico1. Las luxofracturas radiocarpianas son producidas por traumas de alta energa y representan un mecanismo rotacional y cizallante sobre la mueca, con el consecuente dao de estructuras seas y de partes blandas2. Se debe tener un alto ndice de sospecha de lesiones asociadas, como compromiso neurolgico y dao en otros sistemas. En ocasiones una reduccin cerrada puede ser suficiente, sin embargo, la mayora de los autores recomiendan la reduccin abierta y fijacin interna. Inicialmente al paciente no se le realiz en forma inmediata una reduccin ortopdica que probablemente habra mejorado su manejo y evaluacin inicial2. A las 12 horas de evolucin se ingresa a pabelln para realizar reduccin ortopdica y fijacin con tutor provisorio ms agujas de Kichner, por no contar en el servicio de urgencia de Shunt 3.0, corrigindose a la semana con un tutor adecuado para el paciente.
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Figura 3: Radiografa mueca izquierda post reduccin definitiva ms fijador externo
Al elegir la osteosntesis definitiva se evalu los distintos mtodos disponibles, ingresando a pabelln en la segunda ciruga con placas bloquedas, lo que no se utiliz por considerar satisfactoria la reduccin con tutor y agujas Kirchner. Actualmente se encuentra en perodo de rehabilitacin, para movilizacin de los dedos y manejo del edema. Se solicit evaluacin radiolgica de la posible lesin escafolunar y del fibrocartlago triangular3,4. Segn la complejidad del trauma inicial, ste afectar el pronstico de nuestro paciente. Sin embargo, es esperable una prdida de la movilidad entre un 3040%5.
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BIBLIOGRAFIA
1. Sherman, G, Seitz Jr W. Fracture and Dislocation of the Wrist. Current Opinion in Orthopedics 1999,10:237-251. 2. Ilyas A, Mudgal C. Radiocarpal Fracture Dislocation. J Am Orthop Surg 2008;16:647-655. 3. Schoenecker PL, Gilula LA, Shively RA, Manske PR. Radiocarpal Fracture Dislocation. Clin Orthop Relat Res 1985;197:237-244. 4. Freeland AE, Ferguson CA, McCarney WO. Palmar radiocarpal dislocation resulting in ulnar radiocarpal translocation and multidireccional inestability. Orthopedics 2006;29:604-608. 5. Mudgal CS, Psenica J, Jupiter JB: Radiocarpal fracture-dislocation. J Hand Surg (Br) 1999;24:92-98.
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CONSOLIDACION VICIOSA DE ANTEBRAZO EN PACIENTE CON SECUELA DE TEC: RECONSTRUCCION CON HUESO UNICO
Miguel Salas R. Miguel Sanhueza F. Christian Muoz B. Robinson Gonzlez F.
Santiago de Chile e-mail: msalas@manquehue.net

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CONSOLIDACION VICIOSA DE ANTEBRAZO EN PACIENTE CON SECUELA DE TEC: RECONSTRUCCION CON HUESO UNICO
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 35 aos de sexo masculino, con antecedentes de cada de altura, con diagnstico inicial de TEC grave con dao axonal difuso, trauma facial complicado y fractura de antebrazo izquierdo. Se maneja en Intensivo en Clnica privada, con manejo neuroquirgico que consiste en descompresin y control de presin intracraneana. Evoluciona en regulares condiciones, lo que impide el tratamiento quirrgico de la fractura, por lo que se coloca yeso braquiopalmar. Evoluciona con mltiples infecciones respiratorias y con compromiso neurolgico estacionario, lo cual no permite la realizacin de la ciruga de antebrazo necesaria. b. Examen fsico: A los 4 meses del accidente presentaba deformidad evidente del antebrazo izquierdo como se muestra en la figura 1. c. Exmenes complementarios: Se solicita estudio radiolgico de la lesin el cual se muestra en las figuras 2 y 3. d. Diagnstico: Consolidacin viciosa de antebrazo izquierdo
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Figura 1
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Figura 2
Figura 3 119
Figura 4
Figura 5 120
e. Tratamiento: Dada la deformidad existente se planifica una osteotoma correctora. El paciente es intervenido quirrgicamente en Agosto de 2008, se intenta realizar osteotoma correctora de antebrazo, la cual no se logra debido al gran acortamiento y angulacin de los fragmentos seos. Durante la ciruga se decide reconstruir con cbito pro-radio, tcnica conocida como Hueso nico de Antebrazo, la cual permite dejar un antebrazo en eje. Los resultados radiolgicos se muestran en las figuras 4 y 5. f. Evolucin: Evoluciona en buenas condiciones, sin complicaciones locales y logra consolidacin a los 2 meses de la ciruga, permitiendo la manipulacin para sus cuidados diarios.
DISCUSION
La tcnica quirrgica conocida como sinostosis radioulnar quirrgica o Hueso nico de Antebrazo, corresponde a la artrodesis radioulnar sin compensacin para prono supinacin. Se realiza fijando la ulna proximal con el radio distal con lo que se mantiene el eje de la extremidad. Fue descrita en 1921, siendo utilizada para reconstruccin de fracturas complejas, fenmenos infecciosos crnicos o tumores. Presenta complicaciones como no unin o infeccin postoperatoria en hasta un 35%. Debido a la nula pronosupinacin posible, se debe prestar atencin a la orientacin de la mano, habitualmente en pronacin intermedia. Como tcnica debe conocerse para reconstrucciones complejas de extremidad superior.
BIBLIOGRAFIA
1. Hey Groves EW. On modern methods of treating fractures. 2nd ed. Bristol, England: John Wright and Sons; 1921. p. 320. 2. Peterson A 2nd, Maki S, Wood MB. Clinical results of the one-bone forearm. J Hand Surg [Am]. 1995;20:609-18. 3. Allende C, Allende B. Posttraumatic One-Bone Forearm Reconstruction A report of seven cases. J Bone Joint Surg 2004;86A(2):364-369.
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ALARGAMIENTO OSEO DE FALANGES EN MALFORMACION CONGENITA

Felipe Saxton Z. Interno Joaqun Valenzuela V. Robinson Gonzlez
Santiago de Chile. e-mail: fasaxton@gmail.com

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ALARGAMIENTO OSEO DE FALANGES EN MALFORMACION CONGENITA
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de diecisiete aos, sexo femenino, sin antecedentes mrbidos. Portadora de malformacin congnita, caracterizada por hipoplasia axial de dedos ndice y medio de la mano izquierda. Refiere molestias estticas y funcionales severas en las actividades de la vida diaria. b. Examen fsico: Al examen se aprecian dedos ndice y medio hipoplsicos, con F1 conservada, pero carentes de F2 y F3. Movilidad activa y pasiva de la articulacin metacarpofalngica de ambos dedos conservada, sin dolor. Pulgar, anular e ndice de la misma mano sin alteraciones (figura 1). Mano contralateral normal. Imposibilidad para realizar pinza bsica (pulgar-ndice). c. Exmenes complementarios: Se toma radiografa de mano a fin de detallar y conocer especficamente la malformacin en cuestin. En sta se aprecia la aplasia de las falanges F2 y F3 de los dedos ndice y medio de la mano izquierda (figura 2). Sin otras alteraciones anatmicas. d. Diagnstico: Agenesia F2 y F3 dedos ndice y medio de mano izquierda.
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Figura 1
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Figura 2
Figura 3
Figura 4 127
Figura 5
Figura 6 128
e. Tratamiento: Se colocan 2 minitutores externos modelo minipenig (Promedon) y se realizan osteotomas transversas con sierra oscilante de F1 de ambos dedos (figura 3). A partir del sptimo da se comienza a alargar 0,25 mm cada 12 horas, con curaciones y controles radiogrficos semanales. A los 2 meses de evolucin se logran 2 centmetros de alargamiento en ambos dedos (figura 4). La paciente presenta intolerancia moderada, con dolor e incomodidad durante gran parte del da. Se realiza intervencin quirrgica consistente en: retiro de minitutores externos, colocacin de injerto estructural autlogo de cresta iliaca y osteosntesis con placas rectas de 1.5 mm, adems, se realiza plasta de partes blandas de ambos muones (figura 5). f. Evolucin: Se logra remodelar el mun, sin dolor, inicia rehabilitacin kinesiolgica obteniendo una mejora excelente desde el punto de vista esttico y funcional, mejorando la capacidad de pinza y prehensin de la mano (figura 6). No presenta complicaciones mayores que requieran de nuevos procedimientos.
DISCUSION
Existen mltiples causas de prdidas de segmentos corporales, tales como: traumticas, congnitas, infecciosas, tumorales, quemaduras, etc. Para corregir estos defectos existen variadas alternativas teraputicas, dentro de las cuales se encuentran: reimplantes digitales, comisurotomas, transposiciones de dgitos y alargamientos seos. Esta ltima consiste en una tcnica de callo distraccin dirigida y controlada, descrita por Kessler en 1977, con variables resultados finales. Este autor recomienda aporte de injerto seo en diferido, dados los malos resultados de la distraccin aislada. La tcnica de distraccin sea en la mano se describe como muy compleja
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y no exenta de complicaciones severas que llevan a abortar el tratamiento, adems solo se describe su uso para alargar metacarpianos. En este caso clnico se realiza un alargamiento en 2 tiempos, con utilizacin de minitutores externos y distraccin controlada, y posteriormente en un 2 tiempo quirrgico se retiran los tutores, se coloca injerto seo de cresta iliaca estructural y fijacin con placas de 1.5 mm. En el presente caso clnico, utilizando la tcnica descrita, se lograron excelentes resultados, principalmente desde el punto de vista funcional, superando las expectativas tanto de la paciente como de los tratantes.
BIBLIOGRAFIA
1. Valenti D, Salazard B, Samsont A, et al. Bone lengthening by distraction of the metacarpal of phalanx in children. Chirurgie de la main 2006;25(6):298-302. 2. Takeshi M, Masuzawa G, Hirakawana M. Bone-lengthening for symbrachydactyly of the hand with the technique of callus distraction. J Bone Joint Surg 2002;84A(6):986-991. 3. Pensler JM, Carroli NC, Cheng LF. Distraction osteogenesis in the hand. Plast, Reconstr Surg 1998;102:92-95.
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CONDROBLASTOMA DE ESCAFOIDES
Robinson Gonzlez F. Felipe Saxton Z. Interno Joaqun Valenzuela V.
Santiago de Chile e-mail: fasaxton@gmail.com

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CONDROBLASTOMA DE ESCAFOIDES
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de veinte aos de edad, sin antecedentes mrbidos, corredor profesional de motocross. Consulta por dolor e impotencia funcional en mueca tras traumatismo de baja intensidad. b. Examen fsico: Al examen existe dolor a la movilidad pasiva y activa de la mueca e impotencia funcional a la movilidad del pulgar. Dolor a la palpacin en la tabaquera anatmica y a la compresin axial del pulgar. c. Exmenes complementarios: Se toma radiografa de mano, en la que se aprecia lesin qustica en el escafoides carpiano (figura 1) que se interpreta como quiste seo. Se complementa el estudio con TAC de escafoides (figura 2). d. Diagnstico: Quiste seo de escafoides. e. Tratamiento: Se realiza curetaje de la lesin, reemplazando el defecto con injerto de cresta ilaca y OTS con agujas de Kirchner (figura 3). La biopsia de la pieza operatoria da como resultado un quiste seo aneurismtico.
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Figura 1
Figura 2
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Figura 3
Figura 4
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A las 8 semanas postoperatorias persiste dolor de mueca. Se realiza un TAC post extraccin de agujas de Kirchner, en la que se aprecia una reabsorcin del injerto seo, un abombamiento del escafoides y una no consolidacin de la fractura. Se complementa el estudio con una Resonancia Magntica de mueca, en la que se aprecia una lesin ocupante en el escafoides (figura 4). Dada la clnica y las imgenes, se decide realizar una carpectoma proximal (figura 5), en la que la biopsia definitiva demostr un condroblastoma de escafoides. f. Evolucin: Tras la ciruga definitiva, el paciente experiment alivio del dolor, con recuperacin casi total de rangos de movilidad (Figura 6) y con reintegro a su actividad deportiva, volviendo ms tarde al nivel profesional.
DISCUSION
Existen variadas tcnicas quirrgicas descritas para abordar este tipo de patologa, tales como: artrodesis parcial de los huesos del carpo, artrodesis total de mueca, prtesis de sustitucin de los huesos del carpo y artroplastas de reconstruccin. Sin embargo, estas tcnicas dan resultados inciertos en el tiempo e importantes secuelas funcionales, lo que ha provocado el abandono de stas tcnicas. La carpectoma proximal, en tanto, ha demostrado ser una tcnica quirrgica reproducible, que permite recuperacin de rangos funcionales de movilidad de la mueca, que alivia el dolor, con reintegro laboral precoz y prdida de la fuerza de prehensin no incapacitante. En el presente caso clnico se utiliz la carpectoma proximal como tcnica quirrgica definitiva de una patologa neoplsica infrecuente, como es el condroblastoma de escafoides.
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Figura 5
Figura 6
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BIBLIOGRAFIA
1. Culp RW, Mc Guigan FX, Turner MA, et al. Proximal Row Carpectomy: a multicenter study. J. Hand Surg 1993;18A:19-25. 2. Jebson PS, Hayes EP, Engber WD. Proximal Row Carpectomy: a minimum 10-years follow-up study. J Hand Surg 2003;28A;561-569. 3. DiDonna ML, Kiehber TR, Stern PJ. Proximal Row Carpectomy: Study with a minimum of ten years of follow-up, J Bone Joint Surg Am 2004;86A:2359-2395. 4. Stern PJ, Agebasi SS et al. Proximal Row Carpectomy J Bone Joint Surg Am 2005;87,166-74.
138
PELVIS, CADERA Y MUSLO

Seccin 3
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OSTEOTOMIA DE PAUWELS EN PACIENTE JOVEN CON PSEUDOARTROSIS DE CUELLO FEMORAL

Pedro Amenbar E. Martn Salgado G.
Santiago de Chile e-mail: msalgadog@gmail.com

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SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO
OSTEOTOMIA DE PAUWELS EN PACIENTE JOVEN CON PSEUDOARTROSIS DE CUELLO FEMORAL
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 30 aos, sin antecedentes mrbidos, sufre accidente automovilstico (motocicleta) en la localidad de Talca, en calle urbana aproximadamente a 60 km/hr. con cada hacia costado derecho, quedando el pie atrapado en defensa metlica lateral de motocicleta sufriendo mecanismo torsional sobre cadera ipsilateral. Consulta en servicio de urgencia por deformidad, acortamiento, rotacin externa de extremidad inferior derecha. Se solicitan sets radiogrficos de urgencia evidenciando fractura de cuello femoral (figura 1a). Se mantiene hospitalizado y a los dos das despus se realiza osteosntesis con 2 tornillos esponjosa (figura 1b). Luego de eso es dado de alta con acortamiento de extremidad inferior derecha, descarga con 2 bastones y controles peridicos clnico-radiolgicos, en los cuales se evidencia persistencia de dolor en relacin a zona inguinal a pesar de las descarga. En control de los 3 meses ya se aprecia zona osteoltica peri osteosntesis, a los 7 meses se aprecia claro efecto limpiaparabrisas. Se decide retiro de material osteosntesis y realizar tomografa axial computada (figura 2 a y b). Decide consultar por tratamiento definitivo en nuestro centro a los 9 meses post accidente. Se decide, finalmente y en conjunto con paciente, realizar osteotoma valguizante de Pauwels (figura 3) y la no realizacin de artroplasta total de cadera. b. Diagnstico: Pseudoartrosis de fractura de cuello femoral.
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Figura 1
Figura 2
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Figura 3
Figura 4
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c. Tratamiento: Osteotoma de Pauwels con placa angulada 120 con adicin de autoinjerto y concentrado plaquetario. d. Evolucin: El paciente tuvo una evolucin satisfactoria, realizando rehabilitacin con kinesiterapia intensiva, controles seriados, con consolidacin del foco de fractura y de osteotoma tanto en radiografas (figura 4a y b) como TAC, volviendo a labores de vida cotidiana con normalidad. Se presentan fotografas de examen fsico en control un ao post operatorio (figura 5 y 6).
DISCUSION
En pacientes jovenes la fractura de cuello femoral se presenta en mecanismo de alta energa y existe en la literatura evidencia variada respecto de la mayor tasa de complicaciones en este rango etario, entre las que se encuentran no unin y necrosis avascular1,2. Para el caso de la primera se ha demostrado que la oblicuidad del rasgo es uno de los factores mas importantes a considerar para el tratamiento quirrgico definitivo a ofrecer. Segn la clasificacin de Pauwels3, la tipo III sera contraindicacin para realizar osteosntesis con tornillos canulados dado la mayor fuerza cizallante que pasa por el rasgo4,5. Respecto de la necrosis avascular, la literatura es clara en decir que el momento en que se produce la fractura, marca la viabilidad de perfusin posterior del segmento, pudiendo presentarse hasta 18 meses posterior, sin poder cambiar el curso de la enfermedad, tericamente. Una vez diagnosticada la no unin en un paciente joven, en este caso de 30 aos, la instalacin de una prtesis total, si bien es cierto tiene resultados predecibles, requerir realizar 2 o ms revisiones, con las consiguientes complicaciones de morbimortalidad para el paciente y cada vez con menor stock seo restante. Existen varias otras alternativas en estos casos, una de las ms realizadas en el mundo, con mayor estudio y con buenos resultados6 es la osteotoma intertrocantrica valguizante o de Pauwels, la que permite mediante la reseccin de una cua lateral trasformar las fuerzas cizallantes en compresivas en el foco de pseudoartrosis, favoreciendo la consolidacin, manteniendo la posibilidad de realizar una eventual artroplasta total futura a mayor edad.
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Figura 5
Figura 6 147
BIBLIOGRAFIA
1. Conn KS, Parker MJ. Undisplaced intracapsular hip fractures:results of internal fixation in 375 patients. Clin Orthop Relat Res 2004;421:249-54. 2. Lu yao GL. Outcomes after displaced fractures of femoral neck. Meta-analysis. J. Bone Joint Surg Am 1994;76A:15-23. 3. Pauwels F. Der Schenkelholsbruck, em Mechanisches Problem: Grundlagen des Heilungsvorganges: Prognose und Kausale Therapie. Stuttgart, Beilageheft zur Zeitschrift Fur Orthopadische Cherurgie: Ferdinand Enke 1935. 4. Krischak G. Relevance of primary reduction for the clinical outcome of femoral neck fractures treated with cancellous screws. Arch Orthop Trauma Surg. 2003;123(8):404-9. 5. BaitnerA, Maurer S. Vertical shear fracture of femoral neck. A biomechanical Study. Clin Ortho Relat Res 1999;357:300-305. 6. Mathews V, Cabanela M. Femoral neck non union treatment. Clin Orthop Relat Res 2004;419:5764.
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USO DE ALOINJERTO MASIVO EN RECONSTRUCCION DE TUMOR PELVIANO

Felipe Lpez Jaime Paulos Martn Salgado Eduardo Botello
Santiago de Chile e-mail: fslopez@uc.cl

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USO DE ALOINJERTO MASIVO EN RECONSTRUCCION DE TUMOR PELVIANO
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 60 aos, gnero masculino, con antecedentes de Condrosarcoma1 de bajo grado en sector II de cadera izquierda (diagnosticado mediante biopsia por puncin), el ao 2004, tratado con reseccin tumoral excisional mediante curetaje y rellene del defecto con aloinjerto de hueso esponjoso de banco de hueso. Evoluciona asintomtico y controles anuales con radiografa y tomografa computada sin alteraciones. El ao 2008 el paciente presenta coxalgia izquierda frente a deambulacin. En tomografa computada de pelvis de control se aprecia recidiva de tumor por lo que ingresa a nuestro servicio de Traumatologa para planificar cual ser la mejor opcin teraputica de tipo curativa y reconstruccin con mejor funcionalidad. b. Examen fsico: Claudicacin de cadera izquierda frente a marcha por dolor, con rangos osteomusculares dentro de parmetros normales, sin mayores alteraciones. c. Exmenes complementarios: Radiografa de pelvis anteroposterior y proyeccin alar y obturatriz de cadera izquierda informa osteolisis de aspecto permeasivo de acetbulo izquierdo en techo, muro anterior y posterior que se extiende hasta prominencia ilieopectnea y segmento proximal del isquion (figura 1). Resonancia magntica de pelvis (figura 2) informa lesin hiperintensa de mrgenes mal
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definidos de 40 x 19 x 27 mm. de cotilo posterior que se extiende hasta fosa acetabular. Angiografa de control preoperatorio informa permeabilidad de ramas de arteria iliaca interna y externa. d. Diagnstico: Condrosarcoma pelvis izquierda sector I y II-A, de alto grado, recidivado. e. Tratamiento: Debido a recidiva de condrosarcoma2 de bajo grado en mismo sitio anatmico se asume aumento de grado y agresividad de este, por lo que se planifica reseccin amplia de hueso iliaco sector I, II y II-A, mediante abordaje anterior ilio-inguinal3 y se planifica la reconstruccin con aloinjerto masivo de hemipelvis (figura 3) proveniente de banco de hueso de nuestra institucin, ms artroplastia total de cadera izquierda hbrida, cementada en componente acetabular (figura 4). f. Evolucin: Este procedimiento segn literatura posee ndices de complicaciones mayores, cercanas a un 50% y tasas de mortalidad de un 26%. Nuestro paciente no estuvo exento de estas, presentando en el post operatorio inmediato shock hipovolmico y coagulopata por consumo, debido a sangramiento arterial de rama anterior de arteria hipogstrica izquierda (figura 5). Se realiza en forma urgente angiografa pelviana y embolizacin superselectiva con microcoils del jet de salida de contraste y del pseudoaneurisma de la pared logrando la oclusin y estabilizacin hemodinmica del paciente. Como complicacin mediata en el 4to da post quirrgico experimenta luxacin posteromedial de cadera izquierda, (figura 6) que es reducida en forma ortopdica bajo fluoroscopia. Paciente es dado de alta al 28 da de hospitalizacin, para iniciar protocolo de rehabilitacin, con score de Harris de 78 puntos.
DISCUSION
La decisin y planificacin del resorte quirrgico de nuestro paciente con reseccin amplia y reconstruccin mediante un aloinjerto masivo se bas en la necesidad de mantener la funcionalidad previa de la articulacin para
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Figura 1
Figura 4
Figura 2
Figura 5
Figura 3
Figura 6
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obtener un paciente totalmente autovalente logrando as la reincorporacin laboral y social de ste. Este tipo de reconstruccin tiene como ventaja lograr una mejor funcionalidad sin discrepancia ni acortamiento de la extremidad, pero a su vez posee alto porcentaje de complicaciones como las presentadas en este caso clnico, por lo cual se requiere de un centro especializado y multidisciplinario, para el manejo oportuno de las complicaciones.
BIBLIOGRAFIA
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TUMOR DE CRECIMIENTO SOSTENIDO DE MUSLO A QUE PODEMOS LLEGAR?

Pelayo Arrieta Sotta Paula Irazoqui Giordano Felipe Caroca Marazzi Ramn Hernndez Navarrete
Hospital Hernn Henrquez Aravena
Temuco, Novena Regin e-mail: pelayoarrieta@gmail.com

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TUMOR DE CRECIMIENTO SOSTENIDO DE MUSLO A QUE PODEMOS LLEGAR?
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Hombre de 45 aos, antecedentes de hipertensin arterial y virus de inmunodeficiencia adquirida en tratamiento con triterapia, secundariamente con insuficiencia renal crnica en hemodilisis, hiperfosfemia e hipoacusia bilateral. En 2007 comienza aumento de volumen en glteo y muslo izquierdo e impotencia funcional progresiva. b. Examen fsico: Gran aumento de volumen que abarca muslo, cadera y glteo izquierdos, con zona cruenta lateral, que da salida a secrecin sero-purulenta y restos clcicos, asociado a severa impotencia funcional (figura 1). c. Exmenes complementarios: Tomografa computada del ao 2007 (figura 2), resonancia nuclear magntica (figuras 3, 4 y 5) y ecografa del ao 2008 adems de radiografa del ao 2009 (figura 6) muestran progresin de una gran masa heterognea multiqustica con calcificaciones alrededor de fmur y cadera. En 2007 se realiza biopsia que da salida a abundante lquido blanquecino de aspecto clcico y pseudomembranas, cuyo estudio muestra calcinosis. d. Diagnstico: Calcinosis de muslo, cadera y glteo izquierdos.
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e. Tratamiento: En 2007 se utiliz Sevelamer (quelante del fsforo no clcico) por 6 meses con respuesta parcial, pero administrativamente no se autoriza compra de medicamento para continuar tratamiento, permaneciendo con quelantes clcicos de fosforo va oral. Se plantea eventual paratiroidectoma, pero sus niveles de parathormona nunca fueron mayores de 200 pg/ml por lo que el diagnstico corresponda a una enfermedad sea adinmica. f. Evolucin: Impotencia funcional progresiva, con absceso e infeccin crnica que da salida a secrecin purulenta y restos clcicos por incisin de biopsia. Dado diagnstico, patologas de base, importante extensin y altas probabilidades de recidiva, se decide como servicio que paciente no se beneficiara de reseccin quirrgica, sino slo reseccin localizada para poder cerrar herida, la cual no se lleva a cabo por negativa del paciente. Paciente posteriormente vuelve a consultar por importante y progresivo aumento de volumen adems de deterioro severo de su funcionalidad ante lo cual se plantea excresis de la extremidad lo cual tampoco se lleva a cabo por negativa del paciente. Actualmente se suspendi el uso de quelantes a base de calcio y se inici hemodilisis seis das a la semana, de cuatro horas cada da para aumentar la depuracin de fsforo.
DISCUSION
La calcinosis generalmente se encuentra como una enfermedad familiar, pero tambin es una complicacin que se presenta en algunos pacientes con enfermedad renal crnica en hemodilisis, estn formadas por depsitos masivos de calcio y fsforo generalmente de localizacin periarticular, pero no comprometen la articulacin o su cpsula1. Este caso corresponde a un paciente en hemodilisis desde el ao 2003, que presenta gran calcinosis en el muslo izquierdo, provocndole impotencia funcional importante. En su caso presenta enfermedad sea metablica de hueso adinmico, que se da en pacientes que reciben tratamiento con quelantes de fsforo a base de calcio, provocando una gran oferta de calcio y frenando as el aumento de la parathormona, con lo que, a diferencia del hiperparatiroidismo secundario, no se incorporara suficiente calcio y fsforo al hueso, que finalmente se deposita en tejidos blandos y arterias2.
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Figura 1
Figura 2 159
Figura 3
Figura 4 160
Figura 5
Figura 6
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La importancia de este caso radica en el aumento de pacientes con enfermedad renal terminal en hemodilisis en los ltimos aos en nuestro pas, por lo que nos enfrentaremos cada vez con ms frecuencia a casos como ste. Cabe destacar el difcil manejo metablico en estos pacientes, debido a que el tratamiento habitual como quelantes de fsforo consiste en estos frmacos a base de calcio ya que otras alternativas resultan muy caras o poco practicables (sevelamer, aumento de la frecuencia y nmero de hemodilisis). La reseccin quirrgica se desaconseja ya que generalmente no son completas y la evolucin suele ser trpida con infeccin y/o fistulizacin, sin desaparicin de la misma, es decir, la ciruga no tiene garantas de xito3. La recurrencia en estos casos es inevitable, ya que grandes masas de depsitos clcicos son difciles de resecar por completo y no se conocen tratamientos realmente convincentes4.
BIBLIOGRAFIA
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ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA BILATERAL EN PACIENTE POSTRADA POR DISPLASIA FIBROSA

Jaime Paulos A. Felipe Lpez P. Marco Carrin M.
Santiago de Chile e-mail: fslopez@uc.cl

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ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA BILATERAL EN PACIENTE POSTRADA POR DISPLASIA FIBROSA
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 51 aos, gnero femenino, con antecedentes de hipotiroidismo, presenta cuadro de 12 meses de evolucin caracterizado por coxalgia bilateral y gonalgia de rodilla derecha, asociado a deformidad de extremidades inferiores. Esto trae rpidamente impotencia funcional severa imposibilitando la deambulacin y bipedestacin debido al dolor (EVA 10/10). Consulta a servicio de urgencias donde se toman set de radiografas de cadera: pelvis anteroposterior (figura 1), cadera derecha e izquierda AP y lateral (figura 2) y radiografas de pierna derecha AP y lateral (figura 3). Se informa lesin diafisiaria intramedular radiolcida con adelgazamiento y abombamiento de cortical en extremos proximales de ambos fmur, y lesin similar tipo vidrio esmerilado en tibia derecha regin diafisiaria. Se hospitaliza para completar estudio, con Resonancia magntica y Cintigrama seo (figura 4) para identificar otras lesiones poliostticas. Se realiza planificacin de biopsia para determinar diagnstico y planificar cual ser la mejor opcin teraputica de tipo curativa y reconstruccin con mejor funcionalidad. Resultado de biopsia da como diagnstico: displasia fibrosa poliosttica. b. Examen fsico: Claudicacin de cadera izquierda y derecha e imposibilidad de marcha por dolor, con rangos osteomusculares alterados con rotacin interna bilateral de solo 5, flexin de 30.
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c. Exmenes complementarios: Radiografa de pelvis anteroposterior y proyeccin anteroposterior y axial de ambas caderas. Resonancia magntica informa baja seal de lesiones en T1 y alta en T2, con incremento central del contraste gadolineo con algunos anillos perifricos. Cintigrama seo revela intensa captacin del radioistopo en zonas: fmur proximal derecho e izquierdo y tibia derecha en tercio medio. d. Diagnstico: 1) Displasia fibrosa poliosttica 2) Deformidad angular de extremidades inferiores 3) Riesgo inminente de fractura e. Tratamiento: Debido a ser un tumor que reemplaza tejido seo normal por hueso displstico penetrado por tejido fibroso, no tener buenos resultados al curetaje ms reseccin local y crear un hueso patolgico que tiende a la deformidad en forma progresiva llegando a ser invalidante (dolor y angulaciones), provocando fracturas patolgicas, se decide un tratamiento quirrgico curativo mediante artroplasta total de cadera bilateral (figura 5) y clavo endomedular de pierna derecha (figura 6). Para lograr una rehabilitacin progresiva y disminuir riesgos quirrgicos se planifican en 3 tiempos separados por 21 das. f. Evolucin: Paciente evoluciona favorablemente logrando bipedestar y deambular luego de artroplastias totales de cadera, sin dolor, con score de Harris entre 60-80 puntos al alta sin necesidad de utilizar rtesis ni bastones.
DISCUSION
El objetivo inicial que nos planteamos al recibir como traumatlogos ortopedistas a esta paciente fue de lograr su reincorporacin social y laboral en el menor tiempo posible, logrando as mantener la funcionalidad previa de la articulacin. Se trata de un paciente en edad laboral productiva que cae en postracin debido a las deformaciones angulares y a dolor invalidante, problemas que mediante 3 actos quirrgicos son mejorados en un 100%.
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Figura 3B
Figura 1 Figura 4
Figura 2A Figura 5A
Figura 2B
Figura 5B
Figura 3A
Figura 6
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BIBLIOGRAFIA
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COXALGIA PERSISTENTE TRAS CAIDA EN BICICLETA

Javier Del Ro A.1 Julio Piriz S.2 Gonzalo Espinoza L.1,2
Hospital Clnico Mutual de Seguridad C.Ch.C. 2 Clnica Alemana de Santiago

1
Santiago de Chile e-mail: jdelrio@mutual.cl

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COXALGIA PERSISTENTE TRAS CAIDA EN BICICLETA
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 22 aos que en trayecto a su domicilio sufre cada en bicicleta al ser impactado por automvil. Refiere sufrir golpe en las rodillas mientras realizaba flexin forzada de ambas caderas. Acude al hospital por dificultad para la marcha y dolor importante en cadera izquierda. b. Examen fsico: En el examen fsico de ingreso destaca dolor en la zona inguinal izquierda, con limitacin importante de la movilidad, principalmente la flexin de la cadera. c. Exmenes complementarios: Se realiza estudio de radiologa simple que fue interpretado inicialmente como normal, sin evidencias de lesin traumtica. Retrospectivamente se observ una pequea alteracin en la esfericidad de la cabeza femoral cercana a la insercin del ligamento redondo (figura 1). Dos semanas tras el accidente, por persistencia de sus sntomas se realiz una resonancia nuclear magntica de cadera, en la cual se observ derrame importante de la articulacin, rotura del labrum anterosuperior y una lesin condral en la cabeza femoral, con edema seo en relacin a sta (figura 2). d. Diagnstico: Lesin osteocondral postraumtica cabeza femoral izquierda.
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Figura 1: Radiografa AP de cadera izquierda que muestra una pequea alteracin de la esfericidad de la cabeza femoral en la zona sobre la insercin del ligamento redondo.
Figura 2: Resonancia magntica de cadera izquierda donde se observa derrame articular y lesin osteocondral de la cabeza femoral con edema seo asociado. 172
e. Tratamiento: Por persistir con dolor, se decide tratamiento artroscpico de su lesin. Bajo traccin axial, a travs de los portales anterior y anterolateral se accede al compartimiento central donde se identifica rotura del labrum anterosuperior (figura 3) que se regulariza. Adems, se identifica la lesin condral en la cabeza femoral (figura 4). Se debridan los fragmentos libres, se regularizan los bordes y posteriormente se realizan microfracturas en la zona de la lesin condral (figura 5). Se deja al paciente en descarga por 6 semanas tras lo cual comienza con carga parcial progresiva. f. Evolucin: El paciente evoluciona favorablemente, recuperando la movilidad pasiva y activa de la cadera. El dolor cede de manera importante tras la ciruga. La resonancia magntica de control muestra relleno de la lesin y desaparicin del edema (figura 6). Cuatro meses y medio tras el accidente se reintegra a su actividad laboral sin restricciones.
DISCUSION
La artroscopia de cadera es un procedimiento quirrgico relativamente nuevo. Sus indicaciones ms comunes se relacionan con el tratamiento del sndrome de pellizcamiento fmoro-acetabular. Sin embargo, poco a poco esta tcnica quirrgica ha extendido sus indicaciones hasta las lesiones traumticas de la cadera. En el trauma agudo (menor a tres semanas) la indicacin ms frecuente es la extraccin de fragmentos libres intraarticulares. Tras el caso reportado por Bartlett y cols. de un paciente con fractura de acetbulo y cuerpos libres intraarticulares, que sufri un paro cardiorespiratorio durante la artroscopia de cadera por extravasacin de lquido al abdomen1, existe gran controversia respecto a realizar esta tcnica quirrgica en este grupo de pacientes2. Sin embargo, nuestro paciente es un caso ideal para este procedimiento, ya que podemos tratar la lesin del labrum y la lesin condral de la cabeza femoral con un procedimiento mnimamente invasivo.
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Figura 3: Imagen intraoperatoria donde se evidencia hipervascularizacin y la rotura del labrum en la zona anterosuperior.
Figura 4: Imagen intraoperatoria donde se observa la lesin condral en la cabeza femoral. 174
Figura 5: Imagen intraoperatoria durante la realizacin de las microfracturas en la zona de la lesin condral de la cabeza femoral.
Figura 6: Control de Resonancia Magntica 4 meses postoperatorio donde se observa relleno de la lesin condral. 175
El tratamiento de las lesiones condrales por va artroscpica es un tema complejo3. Una de las alternativas teraputicas es la microfractura. Esta debe perforar el hueso subcondral, permitiendo la migracin clular y otros factores anablicos que finalmente crean un tejido de fibro-cartlago. Gobi et al. afirman que los mejores resultados se obtienen en pacientes jvenes con lesiones traumticas pequeas4 (como nuestro paciente). Segn nuestro conocimiento an no se han descrito casos en la literatura de implantacin de condrocitos autlogos o de la colocacin de auto o aloinjertos osteocondrales por va artroscpica en la cadera.
BIBLIOGRAFIA
1. Mella C., Del Ro J., Lara J., Parodi D. Artroscopa de cadera y trauma articular: Revisin bibliogrfica a propsito de dos casos clnicos. Rev Chilena Ortop Traum 2008;49:42-50. 2. Bartlett C S.et al. Cardiac arrest as a result of intraabdominal extravasation of fluid during arthroscopic removal of a loose body from the hip joint of a patient with acetabular fracture. J Orthop Trauma 1998;12:294-299. 3. Cole B, Pascual-Garrido C, Grumet R. Surgical Management of Articular Cartilage Defects in the KneeJ Bone Joint Surg Am 2009;91(7):1777-1790. 4. Gobbi A. et al. Osteochondral lesions of the talus: randomized controlled trial comparing chondroplasty, microfracture, and osteochondral autograft transplantation. Arthroscopy. 2006;22:1085-92.
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TRATAMIENTO DE LA LUXACION TRAUMATICA RECIDIVANTE DE CADERA EN PACIENTE CON SINDROME DE DOWN

Joaqun Lara G. Alvaro Nez C. Javier Besomi T. Juanjos Valderrama R.
Clnica Alemana de Santiago Unidad de Cadera y Pelvis
Santiago de Chile e-mail: jlarag@alemana.cl

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TRATAMIENTO DE LA LUXACION TRAUMATICA RECIDIVANTE DE CADERA EN PACIENTE CON SINDROME DE DOWN
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 12 aos de sexo femenino con diagnstico de sndrome de Down y antecedente de displasia de cadera tratada en la niez. Realizando vida normal hasta noviembre del 2007, cuando luego de una cada a nivel con mecanismo de hiperflexin y rotacin interna sufre luxacin posterior de su cadera derecha (figura 1). Fue atendida de urgencia en centro de ortopedia donde se le realiz una reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso pelvipdico el cual se mantuvo por 1 mes. Durante ese mismo ao sufri tres nuevos episodios de luxacin que se trataron de la misma forma. Consult en nuestro centro para estudio y tratamiento. b. Examen fsico: La paciente no caminaba, mantenindose en silla de ruedas o en cama. Al examen fsico destacaba hiperlaxitud y una gran inestabilidad articular con luxacin fcil al realizar movimientos de cadera. c. Exmenes complementarios: El estudio de imgenes incluy radiografa de pelvis (figura 2) y cadera donde destacaban signos de displasia y coxa valga de 150 grados. En la tomografa computada de cadera (figura 3) se evidenci importante dficit de desarrollo de ambas paredes acetabulares y anteversin femoral aumentada (tabla 1).
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d. Diagnstico: Luxacin recidivante cadera derecha. Sndrome de Down. e. Tratamiento: El plan teraputico para la estabilizacin coxofemoral contempl la realizacin de dos cirugas en tiempos diferidos: una osteotoma varizante de cadera (figuras 4 y 5) y luego una osteotoma periacetabular de Ganz. En la primera se utiliz una placa angulada de 90 grados y se mantuvo en reposo con botas de yeso con yugo por dos meses. Luego de este perodo se realiz la osteotoma periacetabular de Ganz (figura 6), mantenindose inmovilizada con botas de yeso y yugo en abduccin por otros dos meses. Desde el punto de vista imagenolgico, se corrigi el ngulo crvico-diafisiario a 120 grados, el ndice acetabular a 30o y ngulo de Tnnis a -1 grado con cobertura de 100% (tabla 2). No se presentaron complicaciones. f. Evolucin: Luego de 1 ao y 6 meses de evolucin la paciente se encuentra en excelentes condiciones, sin dolor, con una cadera estable y rango articular normal (tabla 3), retomando sus actividades habituales.
DISCUSION
Los pacientes con sndrome de Down presentan diferentes patologas ortopdicas; entre ellas se reconoce la luxacin traumtica de cadera, la luxacin femoropatelar, el pie plano, la inestabilidad atlantoaxoidea y la escoliosis1. La luxacin traumtica de cadera es ms frecuente en este grupo de pacientes que en la poblacin general; tiene una incidencia acumulada de 4.5% a los 10 aos de vida2. El 88% de ellos tienen hiperlaxitud2, principal factor etiolgico de la luxacin de cadera en estos pacientes1. Adems se estima que entre un 10-25% de los pacientes con sndrome de Down presentan displasia acetabular3-5. El tratamiento ortopdico con reduccin cerrada e inmovilizacin es la indicacin en el primer episodio de luxacin2. La luxacin traumtica recidivante de cadera puede provocar cambios degenerativos de la articulacin coxofemoral o en ocasiones permanecer como una luxacin inveterada, provocando gran invalidez en estos pacientes2,4,6.
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Figura 1
Figura 2 181
Figura 3
Figura 4
182
Se han descrito varias tcnicas quirrgicas para solucionar la inestabilidad coxofemoral. Estas tcnicas generalmente son utilizadas para el tratamiento de la displasia de cadera; la osteotoma innominada de Salter permite slo aumentar la cobertura nterolateral del cotilo7,8. La osteotoma periacetabular de Pemberton permite dar mayor cobertura anterolateral en su tcnica habitual. Existen reportes de modificacin de la tcnica que tienen como objetivo aumentar la cobertura psterolateral con buenos resultados, en especial en aquellos pacientes con retroversin acetabular o dficit de la pared posterior1,9. La osteotoma periacetabular de Ganz10 permite una amplia movilizacin del acetbulo, reorientndolo tridimensionalmente hacia la posicin deseada de mayor estabilidad5. La osteotoma de cadera varizante es una tcnica ampliamente utilizada para la correccin de deformidades rotacionales y angulares del fmur proximal, pudiendo ser asociada a osteotomas periacetabulares. En conclusin, la osteotoma periacetabular de Ganz junto a la osteotoma varizante de fmur proximal fueron efectivas en el tratamiento de la luxacin traumtica de cadera recidivante consiguiendo una articulacin estable, sin dolor y con funcin normal.
Tabla 1. (pre-op) Derecha Angulo acetabular Angulo de Tnnis Angulo centro borde Cobertura Indice acetabular Angulo crvico diafisiario 49 20 16 70% 25 150 Izquierda 48 18 22 90% 21 120
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Tabla 2. Derecha (pre-op) Angulo acetabular Angulo de Tnnis Angulo centro borde Cobertura Indice acetabular Angulo crvico diafisiario 49 20 16 70% 25 150 Derecha (post-op) 32 -1 30 100% 30 120
Tabla 3. ROM cadera Derecha (post-op) Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rotacin interna Rotacin externa 120 0 45 30 30 60 Izquierda (post-op) 120 0 45 30 30 60
Figura 4 184
Figura 5
Figura 6 185
BIBLIOGRAFIA
1. Woolf SK, Gross RH. Posterior acetabular wall deficiency in Down syndrome. J Pediatr Orthop. 2003;23(6):708-13. 2. GC. Bennet, M Rang, DP. Roye, H. Aprin. Dislocation of the hip in Trisomy 21. J Bone Joint Surg Br 1982; 64-3: 289-294. 3. Shaw ED, Beals RK. The hip joint in Downs syndrome: a study of its structure and associated disease. Clin Orthop 1992;278:101-107. 4. M.Hresko, JC. McCarthy, MJ. Goldberg. Hip disease in adult with Down Syndrome. J Bone Joint Surg Br, 1993; 75-B: 604-607. 5. Katz DA, Kim YJ, Millis MB. Periacetabular osteotomy in patients with Downs syndrome. J Bone Joint Surg Br 2005;87-B:544-7. 6. Gore DR. Recurrent dislocation of the hip in a child with Down syndrome: A 20year follow-up. J South Orthop Assoc 1999;8:6771. 7. Salter RB. Innominate osteotomy in the treatment of congenital subluxation of the hip. J Bone Joint Surg Br 1961;43:518539. 8. Packer JW, Lefkowitz LA, Ryder CT. Habitual dislocation of the hip treated by innominate osteotomy. A report of three cases. Clin Orthop 1972;83:184189. 9. Pemberton PA. Pericapsular osteotomy of the ilium for treatment of congenital subluxation and dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am 1965;47:6586. 10. Ganz R, Klaue K, Vinh TS, Mast JW. A new periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasias: technique and preliminary results. Clin Orthop Relat Res 1988;232:26-36.
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NO UNION INFECTADA DE CADERA. CORRESPONDE A UNA CONTRAINDICACION PARA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA?
Julio Piriz Simonetti Toms Amenbar Vial Luis Vicentela Iturrieta Flix Etchegaray Bascur
Instituto Traumatolgico de Santiago
Santiago de Chile e-mail: tomasamenabar@gmail.com

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NO UNION INFECTADA DE CADERA. CORRESPONDE A UNA CONTRAINDICACION PARA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA?
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 31 aos de sexo masculino, sin antecedentes mrbidos, quien en Marzo 2006 sufre un accidente de trnsito en Mxico, resultando politraumatizado con fracturas en antebrazo y antepi izquierdos y una luxo-fractura de cadera derecha (figura 1). Se realiza reduccin abierta de la luxacin y osteosntesis (OTS) de la fractura Garden IV con 3 tornillos en configuracin delta. Evoluciona con una artritis sptica de la cadera operada y una no unin de la fractura con falla de la OTS (figura 2). Tras numerosos aseos quirrgicos se realiza retiro de la OTS y reseccin de la epfisis femoral. No se cuenta con ms datos de su tratamiento en Mxico. Consulta en Chile con el diagnstico de una infeccin profunda de la cadera, una artroplasta de reseccin y una discrepancia severa de longitud de las extremidades inferiores (figura 3). Se realizan nuevos aseos quirrgicos y posteriormente se inserta un collar con perlas de Gentamicina en Abril del 2006 (figura 4). Cultivo tomado en el intraoperatorio identifica como germen causante de la infeccin un Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (SAMR). Tras lo anterior se deriva a nuestro centro.
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Figura 1
Figura 2
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b. Examen fsico: Al momento de ser evaluado en nuestro centro el paciente presentaba una discrepancia de longitud de sus extremidades inferiores (EEII) severa, con un acortamiento de 6 cms. de su pierna derecha. No tena dolor en reposo pero s con actividad fsica moderada. Caminaba con 2 bastones y carga parcial de la extremidad, y presentaba una limitacin leve de sus rangos de movilidad. Su score funcional de cadera segn DAubigne y Postel era de 4-4-2. c. Exmenes complementarios: Bastando con la radiologa simple (figura 4) no se solicitaron exmenes de imgenes complementarios. Se contaba con VHS y PCR que se encontraban elevadas (previo al inicio de terapia antibitica con Vancomicina) y con el cultivo intra-operatorio del primer aseo quirrgico realizado en Chile que informaba como germen causal un SAMR. d. Diagnsticos: Luxofractura de cadera derecha complicada con artritis sptica y necrosis avascular. Artroplasta de reseccin (Girdlestone) cadera derecha. Discrepancia severa de longitud de extremidades inferiores. e. Tratamiento: Con los datos anteriores se planifica un tratamiento escalonado en 2 etapas. Se comenz con el retiro de las perlas y mltiples aseos quirrgicos sumado a antibioticoterapia con Vancomicina endovenosa (ev). Al lograr una cadera sin signos de infeccin macroscpicos, se inserta un espaciador de cemento. Con esto se logra devolver parcialmente el largo de la extremidad (figura 5). El paciente complet 1 mes de Vancomicina ev y 4 meses de Cotrimoxazol y Rifampicina va oral (vo). Posteriormente se planifica la resolucin definitiva al lograr la normalizacin de los parmetros inflamatorios (VHS, PCR). Dos das previo a la ciruga se retoma tratamiento endovenoso con Vancomicina. En Octubre 2006 se realiza una artroplasta total de cadera no cementada con vstago de revisin.
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f. Evolucin: Los cultivos intraoperatorios fueron negativos, y los parmetros de laboratorio posteriores a la ciruga fueron normales. Tras el alta se inici una rehabilitacin intensa y prolongada por 4 meses, con lo que se logr movilidad en rangos completos y marcha sin necesidad de apoyo. Su score funcional de cadera segn DAubigne y Postel post operatorio a los 6 meses fue de 6-6-6. Al momento del ltimo control en Marzo 2009 (17 meses post operado) el paciente mantiene los excelentes resultados clnicos ya descritos, no ha presentado signos de reactivacin de la infeccin, y la prtesis radiolgicamente se encuentra in situ, sin signos de aflojamiento (figura 6).
DISCUSION
Este caso nos parece til para reforzar dos conceptos. Primero, vemos cmo en un paciente joven con una luxo fractura de cadera desplazada se opta por una OTS que preserva la biologa del paciente, lo que constituye el tratamiento de eleccin. Sin embargo, debemos tener en cuenta que hasta un 50% de las fracturas de cadera desplazadas tratadas con OTS requieren una reintervencin1. Ante una falla de la OTS es necesario situarse en el escenario y evaluar: el retiro o no de los elementos de OTS, la disponibilidad de capital seo, la eleccin del implante adecuado y las deformidades y/o acortamientos residuales de la extremidad. Segundo, nos enfrentamos a una infeccin profunda tratada con una artroplasta de reseccin (Girdlestone), procedimiento descrito inicialmente para el manejo de la infeccin pero con pobres resultados funcionales. Se opt por reconstruir la cadera con un tratamiento escalonado segn lo descrito en la literatura2,3. En este caso la remocin de los elementos de OTS fue esencial debido a que se encontraban aflojados, no estaban cumpliendo su funcin y adems actuaban como reservorio bacteriano. La instalacin del espaciador es altamente recomendable ya que nos permite un adecuado manejo de las partes blandas en espera de la resolucin definitiva, y una liberacin de antibiticos constante y en altas dosis locales pero no sistmi192
Figura 3
Figura 4
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Figura 5
Figura 6
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cas. La antibioticoterapia corresponde al otro pilar del tratamiento siendo la Vancomicina la droga de eleccin en SAMR y debindose utilizar por 4 a 6 semanas ev. La continuacin del tratamiento va oral con Cotrimoxazol y Rifampicina est recomendado dado la capacidad de ambas drogas asociadas de actuar dentro del Glicoclix y tener accin anti SAMR4. Para finalizar recalcar que una infeccin articular, as como una infeccin protsica, no constituyen contraindicaciones para un nuevo implante. Ante estos casos se debe trazar un plan teraputico que va a ser prolongado y en el cual es de vital importancia contar con la identificacin del agente infeccioso. Creemos que pesar del alto porcentaje de complicaciones y reinfeccin (14%)2 la mejora funcional lograda con la artroplasta convierten al tratamiento escalonado en 2 etapas en el procedimiento de eleccin para esta patologa.
BIBLIOGRAFIA
1. Rogmark C, Johnell O. Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures: a meta-analysis of 14 randomized studies with 2,289 patients. Acta Orthop. 2006;77(3):359-67. 2. Chin-En Chen, Jun-Wen Wang, Rei-Jahn Juhn. Total Hip arthroplasty for primary septic arthritis of the hip in adults. Int Orthop. 2008;32:573-580. 3. A.D Toms, D. Davidson, B. A. Masri, C. P. Duncan. The Management of Peri-Prosthetic infection in total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2006;88-B:149-155. 4. Carlos Bergallo. Infeccin de Prtesis de Cadera: Paradigma de las infecciones de Prtesis Articulares. Rev Chil Infect. 2000;17(2):87-91.
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COLUMNA
Seccin 4
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DISOCIACION ESPINO PELVICA TRAUMATICA: A PROPOSITO DE UN CASO CLINICO

Manuel Valencia C. Paulina De La Fuente D. Javier Del Ro A. Alvaro Silva G.

Santiago de Chile e-mail: mvalencia@vtr.net
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DISOCIACION ESPINO PELVICA TRAUMATICA: A PROPOSITO DE UN CASO CLINICO
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 51 aos, sexo masculino, que sufre cada de altura de 4 metros recibiendo impacto en regin dorso-lumbar y sacra. b. Examen fsico: En el examen fsico de ingreso destaca dolor local en la zona de impacto y adems anestesia en silla de montar. No se constata compromiso neurolgico de EEII. c. Exmenes complementarios: Se realiza estudio imagenolgico que muestra una fractura de T12 con acuamiento del cuerpo vertebral (figura 1A), disrupcin interespinosa T11T12 y fractura de apfisis transversa de L5. La radiografa del sacro muestra una fractura transversa a nivel de S2 (figura 1B). d. Diagnstico: Se realizan los siguientes diagnsticos al ingreso; traumatismo raquimedular, fractura T12 tipo B, lesin neurolgica incompleta Frankel D y fractura de sacro. e. Tratamiento: El mismo da de su ingreso se realiza reduccin y artrodesis T11-L1 por va posterior con instrumentacin USS Schanz.
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A las 24 hrs. de evolucin se completa el estudio del sacro. El TAC muestra una fractura en U con rasgos longitudinales trans foraminales y un rasgo transverso a nivel de S2 con desplazamiento parcial (figura 2). Se diagnostica una disociacin espino plvica tipo II. El paciente evoluciona con dificultad miccional y posteriormente retencin urinaria que requiere la instalacin de una sonda vesical. No se constata compromiso motor. Se realiza electromiografia que confirma compromiso radicular S1, S2 Y S3. A los 4 das de evolucin se realiza el tratamiento de la DEP. A travs de un abordaje posterior se realiza intento de reduccin, liberacin radicular y fijacin con USS tornillos de L5, S1 e iliacos tipo Galveston (figura 3). f. Evolucin: El paciente evoluciona con recuperacin parcial la funcin miccional y lenta recuperacin de la alteracin sensitiva. A los siete das logra sentarse en la cama, y las tres semanas bipedestacin con descarga. El estudio de imgenes post operatorio mostr una fijacin adecuada, implantes in situ pero escasa correccin de la angulacin pelviana.
DISCUSION
La disociacin espinoplvica (DEP) es una lesin poco frecuente en la cual queda separada la columna de la pelvis a causa de una fractura en U o en H del sacro, que se forma por la unin de las lneas de fractura longitudinales bilaterales y transversa generalmente a nivel de S2. Este tipo de lesin se produce en traumatismos de alta energa como cadas de altura, accidentes automovilsticos, etc. que generalmente se asocian a extensas lesiones de partes blandas1,2. Son altamente inestables y con una alta incidencia de lesiones neurolgicas pudiendo adems producir deformidad progresiva y dolor crnico si no son tratadas apropiadamente2.
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Figura 1: 1A: Tomografa axial computarizada de columna que muestra fractura flexocompresiva de T12 y disrupcin interespinosa T11-T12.
1B: Radiografa AP de pelvis que muestra fractura transversa del cuerpo sacro a nivel de S2. 203
A B Figura 2: Tomografa axial computarizada que muestra disociacin espino plvica tipo II. 2A: Fractura de sacro en U con rasgos longitudinales trans foraminales 2B: Fractura de sacro con rasgo transverso a nivel de S2 con desplazamiento parcial. 2C: Reconstruccin 3D de fractura en U del sacro.
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El diagnstico de las fracturas sacras puede ser difcil y generalmente pasan desapercibidas de modo que aproximadamente un 30% se diagnostica de forma tarda3. Desde el punto de vista del examen fsico, la presencia de cifosis a nivel de sacro debe hacer pensar en este diagnstico. Tambin debe considerarse en pacientes con fracturas de pelvis y dficit neurolgico de EEII, alteracin de esfnteres o de sensibilidad en la zona perineal. En cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo de alta energa se debe tener un estudio radiolgico de pelvis4, sin embargo, en estas imgenes es difcil evaluar la presencia de lesiones traumticas en el sacro. La poca sensibilidad de la radiografa AP de pelvis se debe en parte a la visualizacin limitada que produce el ngulo de inclinacin del sacro por lo que se aconseja que en las lesiones del anillo plvico se utilicen las radiografas inlet y outlet de la pelvis para lograr una mejor visualizacin3. La presencia de una visin tipo inlet paradjica en la radiografa AP de pelvis es altamente sugerente de disociacin espino plvica4. Otros signos asociados que deben hacernos sospechar una fractura sacra en las radiografas simples son la fractura de las apfisis transversas de L4 o L5, la rotura anterior del anillo plvico y el signo del escaln3. Se reconocen distintos tipos de DEP. La clasificacin de Roy Camille modificada por Vognsen y Lebach reconoce cuatro tipos2-5: Tipo I: Angulacin sin traslacin Tipo II: Angulacin y traslacin Tipo III: Traslacin completa Tipo IV: Fractura por estallido del sacro En cuanto al tratamiento, las recomendaciones teraputicas varan mucho en la literatura5. Hay evidencias clnicas que soportan tanto el tratamiento quirrgico como el ortopdico4. Algunas de estas discrepancias radican en el hecho de que el 80% de los pacientes con lesin neurolgica al momento de diagnstico se recuperan independiente de si se realiza o no una
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descompresin quirrgica2,4. Sin embargo, Schildhauer et al.2 afirman que la descompresin amplia a nivel sacro mejora la evolucin neurolgica de los pacientes y adems permite mejores correcciones de la deformidad. Nosotros consideramos que puede ser recomendable descomprimir solo a los pacientes que han progresado en su compromiso neurolgico. Adems existe poco consenso para definir la inestabilidad sacra y criterios poco claros para fracturas en riesgo de sufrir desplazamiento. La mayora de los autores est de acuerdo en definir como lesin inestable un desplazamiento posterior mayor a 1 cm. (como nuestro caso)4. Nosotros pensamos que la estabilizacin quirrgica precoz es recomendable en pacientes con lesiones inestables para prevenir la aparicin o progresin del dao neurolgico y facilitar la rehabilitacin y cuidado del paciente minimizando el riesgo de desplazamiento de la fractura. Las opciones quirrgicas propuestas van desde la fijacin in situ con tornillos sacroilacos percutneos6 hasta la ciruga abierta con descompresin y fijacin lumboplvica2. La fijacin lumboplvica ofrece mayor resistencia mecnica que los tornillos sacroilacos. La fijacin triangular (tornillo sacroilaco y fijacin lumboplvica) sera la fijacin ms estable segn los estudios in vitro, y se recomendara su uso en las fracturas con importante conminucin o inestabilidad. La DEP es una entidad poco frecuente que presenta un desafo para el equipo tratante ya que es difcil de diagnosticar requiriendo un alto ndice de sospecha. Adems la gran variedad de lesiones del sacro sumado a la escasa literatura, criterios poco claros y tratamientos controvertidos hacen de esta una lesin que debe analizarse de manera independiente para decidir su tratamiento segn el compromiso neurolgico y el grado de desplazamiento.
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Figura 3: Radiografa anteroposterior de pelvis postoperatoria que muestra fijacin lumboplvica con tornillos de L5, S1 e iliacos tipo Gaslveston.
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BIBLIOGRAFIA
1. Vresilovic EJ, Mehta S, Placide R, Milam RA 4th. Traumatic spondylopelvic dissociation. A report of two cases. J Bone Joint Surg Am, 2005 May;87(5):1098103. 2. Schildhauer TA, Bellabarba C, Nork SE, Barei DP, Routt ML Jr, Chapman Jr. Decompression and lumbopelvic fixation for sacral fracture-dislocations with spino-pelvic dissociation. J Orthop Trauma 2006;20(7):447-57. 3. Mehta S, Auerbach JD, Born CT, Chin KR. Sacral Fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14(12):656-665. 4. Kuklo TR, Potter BK, Ludwig SC, Anderson PA, Lindsey RW, Vaccaro AR. Radiographic measurement techniques for sacral fractures consensus statement of the Spine Trauma Study Group. Spine. 2006;20;31(9):1047-55. 5. Bellabarba C, Schildhauer TA, Vaccaro AR, Chapman Jr. Complications associated with surgical stabilization of high-grade sacral fracture dislocations with spino-pelvic instability. Spine 2006;15:31(11 Suppl):S80-8; discussion S104. 6. Nork SE, Jones CB, Harding SP, Mirza SK, Routt ML Jr. Percutaneous stabilization of U-shaped sacral fractures using iliosacral screws: technique and early results. J Orthop Trauma 2001 May;15(4):238-46.
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DESPLAZAMIENTO ROTATORIO ATLOAXOIDEO

Martha Hernndez Glvez1 Guido Alfonso Daz Ortega2
Hospital de Nios Baca Ortiz 1 Jefe del Servicio Traumatologa y Ortopedia Hospital de Nios Baca Ortiz. 2 Mdico egresado Postgrado de Ortopedia y Traumatologa de la Universidad Central del Ecuador .
Quito, Ecuador e-mail: guidodiazortega@hotmail.com

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DESPLAZAMIENTO ROTATORIO ATLOAXOIDEO
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Atendida en el Hospital de Nios Baca Ortiz de la ciudad de Quito, Ecuador. Paciente de sexo femenino de 9 aos de edad, nacida y residente en Quito, escolar, mestiza. Paciente que hace aproximadamente 1 ao mientras practicaba gimnasia (rol y media luna), presenta dolor moderado en cuello con limitacin de la movilidad lateral, dicha limitacin progresivamente se hace permanente con desviacin de la cabeza hacia lateral, fue llevada a varios mdicos quienes indicaban el uso de analgsicos y relajantes musculares, sin mejora, luego de casi 11 meses de consultas y tratamientos empricos, acude a esta casa de salud. b. Examen fsico: Se observa paciente lcida, conciente, orientada, normocefalica, cabello de implantacin normal, cuello restriccin de la movilidad lateral hacia la izquierda, extensin limitada, flexin conservada, se observa contractura de msculo esternocleidomastoideo derecho, neurologa cervical conservada. Trax: simtrico, expansibilidad conservada, corazn: ruidos cardacos rtmicos, abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpacin, regin dorso lumbar: normal, extremidades superiores: tono y fuerza muscular conservadas, neurologa conservada, extremidades inferiores: tono y fuerza muscular conservado.
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c. Exmenes Complementarios: Se realiza TAC al ingreso (figura 1 a, b y c). d. Diagnstico: Desplazamiento Rotatorio Atloaxoideo Tipo II. e. Tratamiento: Colocacin de Halo ceflico y traccin progresiva de 3 a 5 kg, liberacin de musculo esternocleideomastoideo, colocacin de halo chaleco por 9 meses y finalmente, colocacin de collar cervical rgido por 3 meses. f. Evolucin: Luego de presentar caso clnico en staff mdico de Traumatologa realizamos la colocacin de halo ceflico con traccin inicial de 3kg, para lo cual estuvo en reposo absoluto y con traccin del halo que lleg a ser de 5kg al 10mo da postoperatorio, despus al vigsimo da de hospitalizacin se realiza liberacin de partes blandas donde se libera la insercin del esternocleidomastoideo con resultados favorables. A los 28 das del ingreso se coloca halo-chaleco definitivo a fin de controlar el desplazamiento rotatorio (figura 2) y adems se toma TAC con resultados favorables (figura 3). El control tomogrfico a los 9 meses demostr resolucin completa del cuadro clnico (figura 4) por lo que se retir halo-chaleco y se coloco collar cervical rgido por 3 meses ms.
DISCUSIN
Nuestro caso clnico resulta muy importante debido al tiempo de evolucin de la enfermedad, ya que luego de un ao de presentarse esta patologa, el paciente acude a nuestro hospital, y con el tratamiento ortopdico instaurado, sin llegar a la estabilizacin quirrgica, se pudo resolver sin complicaciones. Como es de conocimiento, la articulacin atloaxoidea posee una amplia variacin en la configuracin de su anatoma, sobre todo en sus caras laterales. El atlas se desarrolla de 3 centros de osificacin, uno para cada masa lateral y uno para el cuerpo el cual no aparece sino hasta el 1er ao de edad1, la unin de los arcos posteriores se produce a los 3 o 4 aos de edad, pero las masas laterales no se fusionan hasta los 7 aos de edad2. El axis es una vrtebra de transicin, efectivamente la parte supe212
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Figura 1
A Figura 2
A Figura 3
A Figura 4
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rior es similar a la estructura del atlas. La presencia de un nio con tortcolis dolorosa puede hacer sospechar una luxacin atloaxoidea, la misma que se produce por un movimiento de flexin y rotacin, y por lo regular no son luxaciones puras pues con mucha frecuencia se lesionan tambin las apfisis articulares. La luxacin puede ser de un lado o unilateral o de los dos o bilateral. Cuando es unilateral, se ve desde el punto de vista radiogrfico un ligero desplazamiento de la vrtebra superior sobre la inferior en la radiografa lateral. En una radiografa anteroposterior, se puede ver una ligera rotacin de las apfisis espinosas sobre todo si esta es bien centrada. Por lo regular este desplazamiento no es ms de un tercio del dimetro anteroposterior del cuerpo vertebral. Si sobrepasa la mitad, estn entonces afectadas las articulaciones posteriores. Los nios muestran un aspecto de gallo Robin, con la cabeza inclinada hacia delante y rotada hacia el lado contrario a la luxacin3. Las radiografas muestran asimetra de las masas laterales en la proyeccin con la boca abierta. Se puede apreciar un signo de parpadeo, que se debe a un solapamiento de la articulacin C1-C2 en un lado con presencia de una articulacin alineada con normalidad en el lado contrario. La TAC dinmica es el mejor mtodo para confirmar este cuadro. Fielding y Hawkins presentaron la clasificacin ms empleada para estas lesiones4. Las luxaciones de tipo I son lesiones puras por rotacin. Las de tipo II incluyen tanto una mala alineacin rotatoria como un desplazamiento anterior del atlas inferior a 3-5mm, lo que indica una deficiencia leve del ligamento transverso. Las lesiones de tipo III combinan la subluxacin rotatoria con ms de 5mm de desplazamiento e indican una deficiencia completa del ligamento transverso. Las lesiones de tipo IV muestran una mala alineacin rotatoria y un desplazamiento posterior. Hay que anotar que el ligamento transverso es el principal ligamento que estabiliza la articulacin atloaxoidea. La insuficiencia del ligamento transverso con posterior inestabilidad de C1-C2 se sospecha si el espacio entre el atlas y la odontoides es superior a 3.5mm en adultos y 5mm en nios en las radiografas laterales. Sin embargo, las radiografas simples suelen resultar inadecuadas para valorar una posible lesin del ligamento transverso y a menudo se necesita una combinacin de RM, TAC y radiografas dinmicas para valorar el tipo y la extensin de la lesin. El tratamiento conservador de la subluxacin rotatoria atloaxoidea en los nios, es ms eficaz cuando se inicia de forma precoz. La mayor parte de los nios que tienen sntomas desde hace menos de una semana mejoran con un collarn cervical blando y observacin estrecha. Cuando los
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sntomas lleven ya 2 - 4 semanas, el ingreso hospitalario y la traccin con un reposacabezas puede resultar til en general para conseguir la reduccin. En los pacientes que consultan 1 mes despus de producirse la subluxacin se puede iniciar la traccin del crneo, que se mantiene durante 3 semanas como mximo. La traccin inicial debe ser 3.2 kg y se va incrementando de forma gradual hasta 6.8 kg. si la traccin no consigue reducir la deformidad, se recomienda reduccin abierta y la artrodesis C1-C25 . Se han descrito muchos mtodos para conseguir la artrodesis del complejo C1-C2, incluida la tcnica de Gallie, la de Brooks, los tornillos transarticulares C1-C2 complementados con una artrodesis posterior y el dispositivo con tornillos entre la masa lateral de C1 y el pedculo de C2 (o interlaminares). El uso de tornillos transarticulares y dispositivos tornillo-barra consigue una fijacin suficiente para evitar la necesidad de inmovilizacin con halo chaleco postoperatorio. Los otros mtodos de estabilizar C1-C2 pueden ser lo bastante rgidos como para permitir la movilizacin con un collarn rgido o pueden necesitar un halo chaleco para complementar la fijacin, sobre todo si resulta difcil conseguir la reduccin o la calidad del hueso es mala. Si cost conseguir la reduccin, puede ser necesaria la inmovilizacin con halo chaleco. En la mayor parte de los casos resulta adecuado un collarn cervical rgido. La tcnica de colocacin del Halo debe ser rigurosa. Es importante para el xito del tratamiento con este dispositivo el dedicar el tiempo preciso de informacin al paciente. La aplicacin del Halo debe realizarse en quirfano, con monitorizacin del paciente y sedacin en los casos necesarios, bajo control por anestesilogo. Consideramos muy importante la asepsia y rasurado suficiente del cuero cabelludo y la aplicacin de los tornillos craneales en mximas condiciones de esterilidad. La reduccin se lleva a efecto con movilizaciones manuales, guiadas con control radioscpico y una vez conseguida se procede a la inmovilizacin definitiva del dispositivo. A las 24 y 48 horas deben de ajustarse todos los elementos mecnicos del Halo y la asepsia ulterior, a lo largo de los dos o tres meses de duracin del tratamiento, segn evolucin, se llevar de manera rigurosa tres veces al da. A las 24 horas de aplicacin del Halo el paciente es ambulante y su permanencia en clnica depender de su adaptacin al equipo y ayuda familiar suplementaria. Antes de la retirada del Halo, (unos sesenta / ochenta das) se realizan estudios con Tomografa o TAC para descartar complicaciones de subluxacin o reluxacin articular. En general se acepta que el halo chaleco consigue la inmovilizacin ms rgida de la columna cervical entre todas las ortesis utilizadas en la actualidad6.
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BIBLIOGRAFIA
1. Sullivan JA: Fractures of the spine in children, in Green NE, Swiontkowski MF (eds): Skeletal Trauma in Children. Philadelphia: WB Saunders, 1994, vol 3, pp 283-306. 2. Ogden JA: Radiology of postnatal skeletal development: XI. The first cervical vertebra. Skeletal Radiol 1984;2:12-20. 3. Ogden JA: Radiology of postnatal skeletal development: XII. The second cervical vertebra. Skeletal Radiol 1984;12:169-177. 4. Rothman-Simeone, LA COLUMNA, 5ta. Edicin, volumen II, editorial Elsevier-Saunders, Espaa, 2007, pag. 1086-1087. 5. Fielding JW, Hawkins RJ: Atlanto-axial rotatory fixation. (Fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint). J Bone Joint Surg Am 1977;59:37-44. 6. Phillips WA, Hensinger RN: The management of rotatory atlantoaxial subluxations in children. J Bone Joint Surg Am 1989;71: 664-668.
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR POR BALA

Alvaro Silva G. Paulina De La Fuente D. Manuel Valencia C. Javier Del Ro A.
Santiago de Chile e-mail: asilgo@yahoo.com

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR POR BALA
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Mujer de 62 aos que se encontraba en local comercial cuando es asaltada recibiendo impacto por bala en regin cervical. b. Examen fsico: Al ingreso destaca herida de bala en regin suboccipital derecha sin otras lesiones asociadas. En el examen neurolgico presenta fuerza M4 de EESS y no moviliza EEII ya que refiere dolor de stas. Adems con hipoestesia leve en EEII. ROT presentes en las 4 extremidades. c. Exmenes complementarios: Se realiza estudio imagenolgico de columna cervical que muestra fractura del arco posterior de C6-C7 con ocupacin de ms del 50% del canal medular. Se observa proyectil intracanal distal a la fractura (figuras 1 y 2). d. Diagnstico: Traumatismo raquimedular cervical por bala. e. Tratamiento: Se inicia profilaxis antitetnica, antibitica (cefazolina-gentamicina) y protocolo NASCIS I.
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Figura 1: Radiografas AP y lateral de columna cervical que muestran proyectil intracanal a nivel de C6-C7.
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f. Evolucin: Evoluciona con compromiso motor progresivo, y transcurrida una hora desde el ingreso presenta tetraparesia nivel C8 M0. Se decide llevar a pabelln para ciruga de urgencia realizndose abordaje posterior y laminectoma (figura 3). Se observa rotura dural en la zona derecha. Se explora herida y se extrae bala. No se realiza artrodesis por indemnidad del disco y de articulaciones cigoapofisirias. En el postoperatorio inmediato evoluciona sin complicaciones neurolgicas y con recuperacin parcial de la funcin motora con hemiparesia de EESS derecha M2-3 nivel C8, hemiparesia de EEII derecha M1-2 y recuperacin del control esfinteriano. Al mes de evolucin se verifica estabilidad de columna cervical con radiografas dinmicas (figura 4).
DISCUSION
El TRM por bala es una lesin que ha ido en incremento debido al aumento de prcticas criminales y/o militares en la sociedad. Se estima que los actos de violencia corresponden la tercera causa de lesin medular (luego de los accidentes automovilsticos y cadas de altura) siendo las heridas por bala responsables de la mayora de estas lesiones. Representan un 13 a 17% de todas las lesiones medulares1,2. Se presentan generalmente en varones de 15-34 aos1 y ocurren con mayor frecuencia en la regin torcica (50%), luego lumbar (30%) y cervical (20%)3,4. Aproximadamente un 75% cursa con paraplejia y el 53% con lesin completa, presentando una mortalidad de 1-5%5. El dao neurolgico est dado no solo por el trauma directo de la bala, si no que tambin por elementos como fragmentos seos, disco intervertebral expulsado hacia el canal, hematoma compresivo, fuerza expansiva de la bala y lesin vasos sanguneos. El enfrentamiento inicial de estas lesiones debe estar enmarcado en el manejo general del trauma.
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Se estima que un 30% de los pacientes tiene ms de una herida por bala y que el 55-80% presenta lesiones asociadas siendo las complicaciones ms comunes el hemoneumotrax, perforacin gstrica o intestinal, lesin de vsceras slidas, fractura de extremidades y/o lesin neurolgica perifrica5. Solo una vez que el paciente ha sido estabilizado se debe evaluar la lesin espinal, requirindose de un examen neurolgico completo y detallado. El estudio imagenolgico se inicia con radiografas AP y lateral de la zona afectada para identificar fragmentos de bala y posibles fracturas. Esto debe ser seguido de un scanner (estudio de eleccin) que permite precisar la localizacin del proyectil1,3. Si bien la RNM es mejor para detectar lesin de partes blandas, su uso es controvertido debido a la posible migracin de fragmentos de bala y eventual deterioro neurolgico. Sin embargo no hay evidencia suficiente que apoye este hecho1,6. En cuanto al tratamiento, se debe iniciar un esquema agresivo con profilaxis antitetnica y antibiticos de amplio espectro. Se recomienda profilaxis por un mnimo de 48-72 horas en lesiones sin perforacin de vsceras y de 7-14 das en las con perforacin de stas2,6. El rol de los corticoides es discutido. Generalmente se recomiendan en lesiones de menos de 8 horas, sin embargo la mayora de los estudios muestran que no producen ninguna mejora clnica y que se asocian a mayor riesgo de infecciones y complicaciones gastrointestinales. Es por esto que muchos autores no recomiendan su uso este tipo de lesiones2,3,6. La indicacin de ciruga depende principalmente de cuatro factores; el estado neurolgico, la estabilidad espinal, la localizacin de la bala y el nivel de la lesin. El deterioro neurolgico progresivo o la aparicin de nuevos dficits es una de las principales indicaciones de ciruga, ya que se ha observado mejora clnica en los pacientes intervenidos cuando hay compresin directa de la mdula.
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Figura 2: Tomografa axial computarizada de columna cervical. 2A: Corte sagital en que se observa proyectil intracanal a nivel de C6-C7. 2B: Corte axial en que se observa fractura del arco posterior de C6-C7 con proyectil intracanal con ocupacin >50%.
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Figura 3: 3A: Tomografa axial computarizada de columna cervical realizada luego del procedimiento quirrgico en que se observa laminectoma y remocin del proyectil intracanal. 3B: Radiografas dinmicas que muestran estabilidad de columna cervical.
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SECCION 4 / COLUMNA
En casos en que el trauma medular fue producto de una lesin directa por la bala se han observado resultados insatisfactorios luego de la ciruga1,2. En el caso de nuestra paciente el compromiso neurolgico progresivo hizo necesaria la resolucin quirrgica, observndose mejora clnica en el postoperatorio inmediato. En cuanto a descompresin en lesiones completas no se ha observado diferencia entre los pacientes que fueron operados versus los que no lo fueron, a diferencia de los pacientes con lesin incompleta en los que s se ha visto cierta mejora2. Pese a esto, la evidencia no apoya el retiro de la bala en pacientes con TRM basado en si son lesiones completas o incompletas3. La ciruga tambin puede estar indicada si existe evidencia de inestabilidad espinal, sin embargo en la mayora de los TRM por bala la lesin es estable y la estabilizacin es raramente requerida6. En cuanto a la localizacin de la bala, se ha observado mejora clnica luego de descompresin en lesiones entre T12-L4. Sin embargo no se ha visto mejora significativa con la intervencin quirrgica en otros niveles de la columna2. Otros estudios indican que la laminectoma y remocin de la bala jugaran un rol importante en los niveles del cono medular y segmentos inferiores a ste. Esto se debera a la anatoma regional de la mdula y la mayor susceptibilidad de sta para lesionarse comparada con las races nerviosas. Es probable que las lesiones a nivel de las races tengan una mayor mejora clnica luego de la descompresin debido a la mayor cantidad de races lumbares y sacras que podran estar comprimidas y la potencial regeneracin de los axones3. Indicaciones especiales de ciruga son la fstula de lquido cefalorraqudeo persistente, en que se recomienda laminectoma con reparacin de la lesin dural debido al riesgo de meningitis2,6, y la intoxicacin por plomo en que se debe iniciar tratamiento con quelantes y luego remover la bala. No es estrictamente necesario retirarla a menos que se pueda realizar de forma segura2,6.
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En cuanto al momento ptimo para realizar ciruga, aun existe controversia entre un manejo precoz y uno tardo. Cybulski y colegas revisaron lesiones por bala en el cono medular y cauda equina sin encontrar diferencia en pacientes tratados antes de 72 horas comparado con aquellos tratados despus de las 72 horas. Sin embargo se han observado tasas ms altas de infecciones en pacientes en que se realiz ciruga despus de 2 semanas de ocurrida la lesin6. El TRM por bala es una lesin compleja que representa un desafo para el mdico tratante ya que existen criterios de manejo poco claros y tratamientos controvertidos. Sin embargo frente a un paciente con TRM por bala que evoluciona con deterioro neurolgico progresivo se debera realizar descompresin quirrgica precoz ya que diversos estudios han demostrado mejora clnica significativa en este grupo de pacientes, como as tambin lo demuestra nuestro caso clnico.
BIBLIOGRAFIA
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RODILLA
Seccin 5
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PERDIDA DE EXTENSION ACTIVA Y SUBITA DE LA PIERNA DURANTE PERIODO DE RECUPERACION DE ARTROSCOPIA DE RODILLA
Jaime Hinzpeter Cohen1 Jos Hun Arenas1 Felipe Reinares Silva2 Felipe Novoa Tonda2
Hospital Clnico Universidad de Chile Residente Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Clnica Alemana Universidad del Desarrollo.
Santiago de Chile e-mail: freinares@gmail.com

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PERDIDA DE EXTENSION ACTIVA Y SUBITA DE LA PIERNA DURANTE PERIODO DE RECUPERACION DE ARTROSCOPIA DE RODILLA
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 62 aos, sexo femenino que consulta por impotencia funcional de rodilla derecha, aumento de volumen, dolor de carcter progresivo y sensacin de bloqueo articular. Sin antecedentes traumticos previos. La paciente posee una historia clnica en donde destaca una artroscopia de rodilla derecha efectuada hace 4 meses en la cual se realiza reseccin de un quiste parameniscal, adems de una retinaculotoma lateral (figura 1). Dos aos atrs se haba realizado otra artroscopia de rodilla derecha, por un sndrome meniscal, en la cual se realiz menisectomia parcial medial- lateral. b. Examen fsico: Al examinar a la paciente se constata un aumento de volumen importante, dolor a la palpacin de la rodilla y especialmente en la regin del tendn rotuliano, adems de presentar impotencia funcional y un rango articular disminuido (0 a 60). c. Exmenes complementarios: La radiografa de rodilla revela una osteopenia difusa, un espacio articular disminuido y una rtula alta.
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Figura 1
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SECCION 5 / RODILLA
La ecografa de rodilla arroja una rotura completa en el tercio medio del tendn patelar, seccin parcial de ligamento colateral medial y derrame articular importante. d. Diagnstico: Rotura de tendn rotuliano. e. Tratamiento: Se decide intervenir quirrgicamente con el fin de obtener mejores resultados en el proceso de rehabilitacin. En el intraoperatorio se realiza una reconstruccin del tendn con autoinjerto de semitendinoso y gracilis ms un cerclaje de proteccin, ya que los bordes de la rotura eran irreductibles (figura 2). f. Evolucin: La paciente evoluciona de manera muy favorable, con mejora notable de los rangos articulares, presentando solo dificultad para la flexin completa, a los cinco meses postciruga, presentaba adems una leve hipoestesia de la porcin anterior de la rtula por lo que se decide intervenirla quirrgicamente para extraer los materiales utilizados para el cerclaje (figura 3).
DISCUSION
La rotura del mecanismo extensor de la pierna, en especial del tendn patelar es muy infrecuente, y si ocurre generalmente se asocia a una extensin brusca, con contraccin enrgica del cuadriceps femoral asociado a un evento traumtico o como consecuencia de microtraumas generados por actividades repetitivas. Esta relacin se da especialmente en pacientes jvenes y deportistas1. La mayor incidencia se de entre los treinta y cuarenta aos de edad. Las lesiones atraumticas se dan en pacientes que poseen patologas mdicas asociadas como Lupus Eritematoso Sistmico, Artritis Reumatoide, uso de terapia esteroidal, acidosis crnica y pacientes sometidos a dilisis. Otro grupo de pacientes que sufre esta lesin son los que han sido sometidos a reconstruccin del ligamento cruzado anterior me233
diante la tcnica Hueso - tendn patelar Hueso2 y los sometidos a artroplasta total de rodilla. Las complicaciones de esta patologa incluyen la prdida completa de la extensin activa de la extremidad, limitando de forma severa las actividades de la vida diaria y laborales del paciente. Pocos son los casos en la literatura internacional en donde se describen roturas del tendn patelar de carcter atraumtico y en personas sin patologas mdicas asociadas3. El diagnstico de rotura del tendn patelar se basa en tres pilares; historia, examen fsico y el estudio imagenolgico. Dentro de la historia clnica es importante determinar tanto los antecedentes de trauma como la condicin mdica del paciente. Cuando se trata de una rotura atraumtica, el paciente relata una historia de dolor e impotencia funcional que generalmente se asocia a algn evento traumtico leve, pero este es claramente desproporcionado al grado de lesin que origina. Al examinar al paciente lo encontramos con una clara limitacin de la extensin de la pierna en relacin a la extremidad contralateral, y generalmente esta es dolorosa. Es importante descartar otras causas que estn dentro del diagnstico diferencial de una Rodilla Aguda. El examen imagenolgico de eleccin es la radiografa lateral de rodilla, en donde se ve una Patela Alta (para esto se utiliza el ndice de Insall-Salvati)4. Con respecto al tratamiento, este es siempre quirrgico y va a depender de si se trata de una lesin aguda o crnica. En caso de lesin aguda, tiene buenos resultados la sutura Termino Terminal con cerclaje de refuerzo, entre ms precoz el tratamiento ms eficaz es la intervencin5. En el caso de una lesin crnica no hay protocolos de tratamiento ni de rehabilitacin, lo cual es una dificultad. La reconstruccin con injerto de tendn Semitendinoso - Gracilis, restablece de manera eficaz la estabilidad del mecanismo extensor.
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Figura 2
Figura 3
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Este se puede complementar con un cerclaje para favorecer la correcta fijacin del injerto. La artroscopia de rodilla es un procedimiento quirrgico frecuente, pero como cualquiera, no est exento de complicaciones. La rotura del mecanismo extensor de la pierna no est descrita como una complicacin de este procedimiento, salvo cuando se obtienen injertos a partir de ste para la reconstruccin de ligamento cruzado anterior, por ejemplo. Estudios histolgicos plantean que las roturas tendneas espontneas se deben generalmente a cambios degenerativos subclnicos, los cuales determinan una menor resistencia a la tensin6, esto, sumado al concepto de microtraumas, determin un estado de debilidad del mecanismo extensor y en especial del tendn patelar. En el caso presentado, es posible encontrar mltiples factores que pudieron haber determinado la lesin de mecanismo extensor. Por una parte tenemos la edad de la paciente, el antecedente de inmovilidad debido a las intervenciones previas (dos artroscopias de la misma rodilla) y el componente de atrofia de los mecanismos dinmicos de estabilidad de la articulacin (atrofia de cuadriceps femoral y otros). Posterior a la reparacin del mecanismo extensor, la paciente evoluciona de manera muy favorable en el corto plazo, debido al intenso esquema kinsico indicado. Son escasos los reportes de casos debidos a esta patologa en la literatura y en particularmente en Latinoamrica. Nuestro reporte es un aporte para la literatura internacional.
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SECCION 5 / RODILLA
BIBLIOGRAFIA
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ALOINJERTO OSTEOCONDRAL UNICONDILAR CRIOCONSERVADO PARA TRATAMIENTO DE SECUELA POS-TRAUMATICA DE RODILLA

Rafael Calvo David Figueroa Gonzalo Espinoza1,2 Alex Vaisman1,3 Claudio Daz4
Clnica Alemana de Santiago Hospital Clnico Mutual de Seguridad C.Ch.C. 3 Hospital Padre Hurtado 4 Residente. Facultad de Medicina Clnica Alemana-Universidad del Desarrollo
2
Santiago de Chile e-mail: rcalvo@alemana.cl

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ALOINJERTO OSTEOCONDRAL UNICONDILAR CRIOCONSERVADO PARA TRATAMIENTO DE SECUELA POSTRAUMATICA DE RODILLA
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de sexo masculino, 30 aos, activo, secuelado de fractura expuesta de cndilo femoral medial (CFM) derecho. Tras la ciruga inicial pos-trauma, fue sometido a dos intentos fallidos de mosaicoplasta. Fue derivado a nuestro centro y debido a la significancia de la lesin, se decide tratamiento quirrgico utilizando aloinjerto crioconservado de nuestro banco de huesos y tejidos. b. Examen fsico: Funcionalmente tena puntuacin de 27 en escala KOOS1. Se encontraba limitado por dolor en actividades de la vida diaria y con permanente derrame articular, en ausencia de signos infecciosos. c. Exmenes complementarios: Radiografa simple y resonancia magntica de rodilla derecha demuestran lesin osteocondral que compromete la superficie de carga, mayor de 9 cm (figura 1 y 2). No presentaba lesin de ligamentos cruzados ni del compartimento femoropatelar o lateral de la rodilla. Estudio de laboratorio para infeccin fue negativo. d. Diagnstico: Lesin osteocondral postraumtica cndilo femoral medial derecho Mosaicoplasta fallida (2).
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e. Tratamiento: La nica alternativa de tratamiento para lesiones de gran tamao y que evita el sacrificio del cndilo sano es un aloinjerto osteocondral unicondilar2, y de acuerdo a las posibilidades en nuestro medio se utiliz alonjerto criopreservado de nuestro Banco de Huesos, tratado con descenso gradual de temperatura y glicerol como crioprotector (figura 3). Se realiz ciruga programada. Se abord por artrotoma parapatelar medial, con reseccin controlada de gran parte del CFM nativo con sierra oscilante (figura 4). Se efectu tallado del aloinjerto acorde al tamao y forma del defecto (figura 5). Se insert el aloinjerto y se realiz osteosntesis con 2 tornillos de esponjosa de gran fragmento y 1 tornillo de esponjosa de pequeo fragmento, logrando macroscpicamente una adecuada congruencia. La radiografa postoperatoria demuestra morfologa articular adecuada (figura 6). f. Evolucin: El paciente evolucion satisfactoriamente, sin complicaciones relacionadas al uso de aloinjerto, con buena funcionalidad de acuerdo a la escala KOOS (84 puntos) al seguimiento a 9 aos.
DISCUSION
El uso de aloinjerto unicondilar criopreservado en el caso presentado buenos resultados desde el punto de vista clnico, radiolgico y funcional. El paciente, por su grave secuela postraumtica se encontraba funcionalmente muy limitado y con un riesgo alto de someterse a ciruga artroplstica al corto plazo. Por tratarse de un paciente joven, el objetivo del manejo fue respetar la mayor proporcin de la articulacin nativa sana y mantener una anatoma funcionalmente adecuada para devolverlo a una actividad normal y sin dolor, lo que se cumpli cabalmente. Los expertos internacionales3 y la AAOS4,5, recomiendan el uso de aloinjertos para lesiones condrales de espesor completo mayores de 8cm, por sobre otras alternativas teraputicas. Dentro de sta, existen dos modalidades: aloinjerto osteocondral fresco (AOF)6 y aloinjerto osteocondral criopreservado (AOC) . El protocolo de AOC en nuestro centro incluye injertos de do242
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Figura 1
Figura 2 243
Figura 3
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Figura 5
Figura 6
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nante cadver, menores de 30 aos, refrigerados con descenso gradual de la temperatura 1-2 C /minuto, utilizando glicerol como crioprotector, mantenidos a -80C. Las mayores discusiones acerca de la superioridad de una u otra estn circunscritas principalmente a la disponibilidad de injertos, la viabilidad celular7 y la potencial transmisin de enfermedades8. Los reportes internacionales en lesiones condrales sintomticas demuestran muy buenos resultados con AOF9,10, alternativa no disponible en nuestro medio. En cuanto a uso de AOC en secuelas post trauma no existe evidencia clnica categrica, sin embargo se ha demostrado que las propiedades biomecnicas de los injertos preservados por menos 4 aos permanecen sin deterioro11. En resumen, los AOC para tratar lesiones unicondilares femorales post traumticas en nuestro medio es vlida, reproducible y de acuerdo a este caso muy satisfactoria.
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SECCION 5 / RODILLA
BIBLIOGRAFIA
1. Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon BD. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)--development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther. 1998 ;28(2):88-96. 2. Muscolo DL, Ayerza MA, Aponte-Tinao LA, Abalo E, Farfalli G. Unicondylar osteoarticular allografts of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2137-42. 3. Williams, RJ III and Brophy RH. Decision making in cartilage repair procedures en Williams, RJ III (Editor). Cartilage repair strategies. Humana Press 2007, p 37-53. 4. Brown JE, Branch TP: Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:180-189. 5. Casey KM, Bugbee W. Nonarthroplasty treatment of the knee en Lieberman JR (Editor). Comprehensive Orthopaedic Review. Rosemont, IL. AAOS 2009, p 10111016. 6. Tomford WW, Springfield DS, Mankin HJ. Fresh and frozen articular cartilage allografts. Orthopedics. 1992;15(10):1183-8. 7. Acosta CA, Izal I, Ripalda P, Forriol F. Cell viability and protein composition in cryopreserved cartilage. Clin Orthop Relat Res. 2007;460:234-9. 8. Tomford WW. Transmission of disease through transplantation of musculoskeletal allografts. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(11):1742-54. 9. LaPrade RF, Botker J, Herzog M, Agel J Refrigerated osteoarticular allografts to treat articular cartilage defects of the femoral condyles. A prospective outcomes study. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(4):805-11. 10. Williams RJ 3rd, Ranawat AS, Potter HG, Carter T, Warren RF. Fresh stored allografts for the treatment of osteochondral defects of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):718-26. 11. Rozen B, Brosh T, Salai M, Herman A, Dudkiewicz I. The effects of prolonged deep freezing on the biomechanical properties of osteochondral allografts. Cell Tissue Bank. 2009;10(1):27-31. .
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LUXACION BILATERAL DE RODILLAS

Gonzalo Espinoza L.1,2 Felipe Novoa T.3 Felipe Reinares S.3
Hospital Clnico Mutual de Seguridad C.Ch.C. 2 Clnica Alemana de Santiago 3 Residente. Facultad de Medicina. Clnica AlemanaUniversidad del Desarrollo
Santiago de Chile e-mail: gespinoza4@gmail.com

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SECCION 5 / RODILLA
LUXACION BILATERAL DE RODILLAS
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente hombre de 38 aos, previamente sano, que es atropellado por un automvil en Diciembre de 1993, recibiendo impacto en extremidades inferiores, superiores y regin abdominal. Recibe primera atencin en servicio de urgencia de Coquimbo, siendo trasladado a Hospital Mutual Santiago a las 72 horas de evolucin. b. Examen fsico: Peso 105 Kg. Al ingreso en urgencia se objetiva hemodinmicamente estable, Glasgow 15. En extremidades superiores se evidenci deformidad, dolor e impotencia funcional de hombro derecho y evidente luxofractura expuesta de mueca izquierda. En extremidades inferiores se evidenci en ambas rodillas inestabilidad anteroposterior y lateromedial. En rodilla derecha se observ una herida de 3 cm. en comunicacin con la articulacin. El examen neurolgico de extremidades inferiores demostr paresia de extensores de ambos tobillos. c. Exmenes complementarios: Radiografa de hombro derecho: luxacin anterior de hombro derecho. Radiografa mueca izquierda: luxofractura de mueca.
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Figura 1
Figura 2
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Radiografa de rodilla derecha: rodilla subluxada con aumento del espacio femorotibial (figura 1). Radiografa de rodilla izquierda: reducida sin lesin sea. Resonancia magntica rodilla derecha: rotura LCA, LCP, LCM y complejo posterolateral (figura 2). Resonancia magntica rodilla izquierda: rotura LCA, LCP y complejo posterolateral (figura 3). Angio-TAC de extremidades inferiores: sin lesin vascular . d. Diagnstico: 1. Luxacin expuesta rodilla derecha grado IV Schenck. 2. Luxacin rodilla izquierda grado III L Schenck. 3. Lesin completa bilateral de nervio citico poplteo externo . 4. Luxacin hombro derecho. 5. Luxofractura expuesta mueca izquierda. 6. Contusin abdominal cerrada. e. Tratamiento: En urgencia el da del accidente 19 de Diciembre 2003, se efecta aseo quirrgico de luxacin de rodilla derecha, la que se encontraba reducida y aseo quirrgico ms reduccin de luxofractura de mueca izquierda. Se inmovilizan ambas lesiones con fijador externo. Fue reducida la luxacin de hombro derecho. Posteriormente es trasladado a Santiago a Hospital Mutual. Al ingreso a este centro se efecta Angio-TAC de extremidades inferiores que confirma indemnidad vascular. A los 11 das de evolucin se realiza reconstruccin posterolateral de rodilla izquierda con autoinjerto de cuadriceps (figura 4). La rodilla derecha se mantiene inmovilizada con tutor externo por persistir dao de partes blandas secundario a lesin expuesta. A los 2 meses de evolucin se efecta reconstruccin simultnea de LCP con aloinjerto de Aquiles y LCA con aloinjerto HTH (figura 5). En ese mismo procedimiento se retira el tutor externo de rodilla derecha y se instala ortesis de rodilla.
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En mueca izquierda se efectu carpectoma de la primera fila del carpo a los seis meses de evolucin. Despus de 11 meses de evolucin con tratamiento ortopdico de luxacin de rodilla derecha, por persistir gran inestabilidad anteroposterior y mediolateral de rodilla, se decide instalar una prtesis de rodilla tipo bisagra (Finn, Biomet) de superficie. f. Evolucin: Actualmente a 5 aos 6 meses de evolucin, el paciente se encuentra trabajando, con actividad de mediano esfuerzo y sin ayuda de elementos externos. En la rodilla derecha donde se instal una prtesis total de rodilla, presenta rangos de movilidad de 0 - 110, estable, sin dolor y sin signos de aflojamiento radiolgico. La rodilla izquierda tiene rangos de movilidad de 0-120, cajn anterior y posterior negativo y bostezo lateral positivo a 30, sin dolor.
DISCUSION
La luxacin de rodilla es una lesin poco frecuente, 1,2 % de todas las lesiones traumticas ortopdicas. Menos frecuente es la presentacin bilateral, (encontramos solo 2 publicaciones al respecto1,2) y la presentacin como luxacin expuesta (5% de todas las luxaciones de rodilla). Esto obviamente genera un desafo para decidir su tratamiento. Un 30% de las luxaciones de rodilla por alta energa presentan lesin vascular, que en nuestro paciente afortunadamente no se present. El examen de angio-TAC fue normal. La lesin neurolgica se presenta en un 25% de las luxaciones por alta energa. Nuestro paciente present una lesin completa bilateral de CPE que recuper espontneamente en ambas extremidades a los 6 meses de evolucin, persistiendo solo paresia del extensor del hallux en extremidad inferior derecha.
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Figura 3
Figura 4 255
Figura 5
Figura 6
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En relacin al tiempo quirrgico, las publicaciones recientes estiman que la mejor opcin es reparar y reconstruir dentro de las primeras 2 semanas de evolucin3 . En nuestro paciente por persistencia del dao de partes blandas a las 2 semanas de evolucin, optamos por mantener la inmovilizacin con fijador externo de la rodilla derecha. En la rodilla izquierda por no disponer de aloinjertos en primeras semanas de evolucin optamos por la reconstruccin en 2 tiempos. Primero se efectu reconstruccin de esquina posterolateral con autoinjerto de cuadriceps y en segundo tiempo a los 2 meses de evolucin reconstruccin simultnea con aloinjerto HTH para LCA y aloinjerto Aquiles para LCP. En el caso de la luxacin expuesta de rodilla derecha, por persistir gran inestabilidad en todos los planos a los 11 meses de evolucin, optamos por una prtesis total de rodilla con sistema de bisagra (figura 6). En la revisin de la literatura existe poca informacin al respecto, Wright4 en 18 pacientes con luxacin expuesta de rodilla, describe 3 amputaciones sobre rodilla ,1 artrodesis de rodilla y una prtesis total de rodilla. Segn nuestro conocimiento solo existen otros 2 artculos que hacen referencia a prtesis total de rodilla en secuela de luxacin de rodilla. Petrie5 con reporte de 2 casos y Liporace6 con reporte de 1 caso.
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BIBLIOGRAFIA
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SINDROME DE FRICCION DE LA BANDA ILIOTIBIAL EN TRIATLETA DE ELITE: CONSIDERACIONES ESPECIALES

Fernando Radice D. Juan Edo. Mnckeberg D. Vicente Gutirrez Miguel Pinedo
Clnica Las Condes
Santiago de Chile e-mail: jmonckeberg@clc.cl

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SINDROME DE FRICCION DE LA BANDA ILIOTIBIAL EN TRIATLETA DE ELITE: CONSIDERACIONES ESPECIALES
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 22 aos, triatleta profesional, clasificado recientemente para el Ironman de Brasil (3,8 km. natacin/ 180 km. bicicleta/ 42 km. carrera). Refiere dolor de 18 meses de evolucin, localizado en epicndilo externo de rodilla derecha de aparicin progresiva durante la carrera. Empeoramiento sintomtico con la insistencia en carrera y desaparicin de las molestias con el abandono de la misma y el reposo. Durante el entrenamiento de carrera refiere inicio de dolor a los 15 minutos de iniciada, generndole limitacin parcial. b. Examen fsico: En el examen fsico no presenta derrame articular. La rodilla es estable. Signos meniscales (-). Presenta dolor a la palpacin de la banda iliotibial 2 cm superior a epicndilo femoral. Test Noble (++), Test de Ober y Test de Thomas negativos. Sin dficit musculatura abductora de cadera. Estudio de patrn de carrera normal. Umbral lctico adecuado. Plan de entrenamiento adecuado. d. Diagnstico: Sndrome de friccin de la banda iliotibial (SFBI). e. Tratamiento: El paciente recibi tratamiento conservador durante 18 meses en base a
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Figura 1. Corte transversal de RM en T2 en que se observan signos inflamatorios en relacin a la insercin de la banda iliotibial en epicndilo.
Figura 2. Mediante miniopen se incide la banda iliotibial.
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kinesioterapia buscando equilibrio y propiocepcin, elongacin de complejo tensor facia lata/banda iliotibial (TFL/BIT) y mejorar potencia abductora. Espordicamente se le administraban antiinflamatorios no esteroidales. Recibi dos ciclos de corticosteroides los ltimos 5 meses con mejora notable aunque autolimitadas al uso del frmaco, consignndose recurrencia despus de ambos ciclos. Ante la persistencia de molestias a pesar del tratamiento conservador se realiza Resonancia Magntica (RM) de rodilla izquierda que adems de confirmar el diagnstico clnico, descart lesiones asociadas (figura 1). Por tratarse entonces de un paciente en que no estaba resultando el plan de tratamiento, no poda cambiar su actividad profesional, ni el plan de carga de trabajo diseado, se decide realizar tratamiento quirrgico. Se realiza una bursectoma y reseccin del borde posterior de la banda iliotibial mediante miniopen (figuras 2, 3 y 4). f. Evolucin: El paciente ha evolucionado en forma satisfactoria, sin compromiso de herida operatoria en un principio ni en la rehabilitacin. Actualmente paciente se encuentra sin molestias, entrenando normalmente.
DISCUSION
El SFBI es la causa ms comn de dolor lateral de rodilla en corredores, con una incidencia del 22%. Espordicamente tambin se puede dar en ciclistas aunque en una proporcin mucho menor1. La friccin repetitiva de la banda iliotibial (BIT) en constante tensin contra el epicndilo lateral movindose anteriormente con rodilla en extensin y posteriormente en flexin genera irritacin de la bursa adyacente. Biomecnicamente se sabe que durante el ciclo de carrera la zona posterior de la banda iliotibial genera un pellizcamiento de la BIT contra el epicndilo externo justo despus del apoyo ipsilateral del pie, provocando la irritacin bursal2,3. Entre las causas reportadas de este sndrome influyen negativamente las carreras unidireccionales, en especial aquellas con pendiente abajo (>20), tcnica inadecuada de carrera, aumento brusco de distancia y frecuencia
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recorrida y un marcado dficit de potencia y fuerza de los msculos abductores de cadera4. Nuestro paciente si bien tena un estudio de patrn de carrera normal, no tena dficit de aductores, es un paciente que recorre grandes distancias unidireccionales y que estaba en preparacin para un Ironman (3,8 km. natacin/ 180 km. bicicleta/ 42 km. carrera), lo que significa un aumento considerable en las cargas de trabajo respecto al triatln normal (1.5 km. natacin/ 40 km. bicicleta/ 10 km. carrera). En cuanto al cuadro clnico es caracterstico de corredores con molestias en zona externa en relacin a la carrera que desaparece con el reposo. La exploracin fsica no siempre entrega evidencias debido a que el microtrauma repetitivo est vinculado a la prctica deportiva y no al reposo que alivia las molestias. El paciente que presentamos, solamente en el ltimo trimestre comenz a tener hallazgos al examen fsico asociados al SFBI. El diagnstico es clnico. En casos de sospecha de lesin intraarticular, molestias recalcitrantes, que no ceden a tratamiento conservador se realizan estudios complementarios con RM, la cual adems de tener una sensibilidad cercana al 95% en estos casos nos entrega informacin certera del estado de meniscos, ligamentos y cartlago de la rodilla. En el caso presentado, si bien el diagnstico fue clnico, dada la evolucin trpida se realiz una RM (tal como recomienda la literatura), confirmando el diagnstico y la ausencia de lesiones asociadas. Respecto al tratamiento, el manejo conservador tiene excelentes resultados, con reportes de 85% a 95% de buenos resultados. El tratamiento busca en una primera etapa la disminucin del dolor e inflamacin local con medidas habituales (RICE) y disminuyendo distancia y cargas de trabajo (umbral del dolor). A continuacin y desde la primera semana se comienza con tratamiento kinsico que busca lograr equilibrio y propiocepcin, elongacin de complejo tensor facia lata/banda iliotibial (TFL/BIT) y mejorar la potencia abductora. La reincorporacin deportiva se recomienda al realizar ejercicios de cadena cerrada y abierta con fuerza, sin dolor. El uso de corticoides sistmicos o local como medida adyuvante ofrece buenos resultados aunque rara vez como tratamiento exclusivo es curativo5. Respecto al tratamiento quirrgico, es raro y se da casi exclusivamente en deportistas de elite, resistentes a tratamiento conservador. Las tcnicas
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SECCION 5 / RODILLA
Figura 3. Se ha resecado el borde posterior de la banda iliotibial y la bursa en su interior. Se observa epicndilo externo en 30 de flexin sin contacto con la banda iliotibial.
Figura 4. Muestra la herida operatoria de 2,8 cms. suturada.
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quirrgicas convencionales incluyen bursectoma y reseccin del aspecto dorsal de la BIT mediante miniopen5. Algunos autores realizan en conjunto una elongacin del complejo TFL/BIT, mediante zetaplasta y algunos han empleado tcnicas endoscpicas para la bursectoma6. En general, todas otorgan buenos resultados. A nuestro paciente se le realiz una bursectoma y reseccin del aspecto dorsal de la BIT mediante miniopen, pues es una tcnica segura, con buenos resultados sobre el 95%, no se incide la cpsula articular y es adems una tcnica bastante reproducible. La patologa presentada es poco habitual en la prctica clnica debido a su carcter exclusivamente deportivo. Genera muchas veces retardo en el diagnstico, pruebas complementarias innecesarias y prdidas para el paciente. El manejo conservador otorga excelentes resultados y en forma muy ocasional se debe realizar un tratamiento quirrgico. Debido a lo atpico, las publicaciones son tremendamente escasas, por lo que la revisin bibliogrfica, indicacin y la tcnica quirrgica presentada puede servir de ayuda a la comunidad cientfica.
BIBLIOGRAFIA
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PIERNA, TOBILLO Y PIE

SECCION 6
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UN DIAGNOSTICO POCO FRECUENTE DE DOLOR CRONICO DE TOBILLO EN NIOS

Claudia Alday Inzunza Fabin Crisosto Hidalgo Fernando Inostroza Valenzuela
Temuco, Novena Regin e-mail: calday2005@gmail.com

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SECCION 6 / PIERNA, TOBILLO Y PIE
UN DIAGNOSTICO POCO FRECUENTE DE DOLOR CRONICO DE TOBILLO EN NIOS
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de sexo femenino, 11 aos, con antecedente de esguince de tobillo derecho a repeticin. Consulta en servicio de urgencia el 4 de septiembre de 2008, por dolor del tobillo derecho de varias semanas de evolucin, tras traumatismo mnimo. Se coloca valva de yeso y se deriva a policlnico. Se evala una semana ms tarde presentando aumento de la sintomatologa. Se decide control despus de fiestas patrias y nuevamente se inmoviliza con una bota de yeso. El da 23 de septiembre, la paciente refiere ms dolor y signologa acentuada, por lo que se hospitaliza para estudio. b. Examen fsico: Paciente quejumbrosa, afebril, estable hemodinmicamente. Al examen segmentario destaca aumento de volumen discreto de tobillo derecho asociado a sensibilidad dolorosa importante a la movilizacin de ste y a la palpacin de la cara anterior de tibia con calor local leve y sin otras alteraciones cutneas. c. Exmenes complementarios: Hemograma, VHS y PCR normales. RX tobillo: Leve engrosamiento tercio distal cortical lateral de tibia en unin diafiso-metafisiaria coincidente con clnica (figura 1). TAC: Imagen de lesin osteoltica bien definida en tercio distal de cortical lateral de tibia sugerente de osteoma osteoide (figura 2).
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Cintigrama seo trifsico: Actividad osteoblstica patolgica e hipervascularizacin anormal en tobillo y pie derechos. Hallazgos compatibles con lesin en tobillo y probable distrofia simptico refleja sobreagregada (figura 3). Resonancia Magntica: Discreto pinzamiento posterior en relacin a Os Trigonum, con leve edema seo y sinovitis. d. Diagnstico: Distrofia Simptico Refleja Secundaria. e. Tratamiento: Se retira inmovilizacin e indican ejercicios de movilizacin del tobillo. Manejo multidisciplinario por traumatlogo, neurlogo y fisiatra. Psicoterapia. Frmacos: Amitriptilina 50 mg/da, Paracetamol 500 mgs c/8 hrs., Diclofenaco 25 mg c/ 8 hrs. f. Evolucin: Paciente evoluciona con regresin progresiva de la sintomatologa, logrando funcin normal del tobillo a los 2 meses del diagnstico. A los 4 meses, la nia ya se encuentra realizando sus actividades habituales y el cintigrama seo trifsico de control es normal (figura 4).
DISCUSION
La distrofia simptico refleja es una entidad rara y poco diagnosticada en nios, existiendo trabajos en la literatura predominantemente en pacientes adultos. Su presentacin en la edad infantil es ms frecuente entre los 11 y 13 aos y es mayoritariamente en el sexo femenino. Se caracteriza por dolor persistente y de gran intensidad, desproporcionado al evento gatillante asociado a alteraciones neuropticas (disestesia, alodinia, etc.) y signos de disfuncin autonmicas, siendo s, poco frecuentes las alteraciones del tropismo1. En relacin al tratamiento, ste debe ser multidisciplinario y dirigido a aliviar el dolor, movilizacin de la extremidad (fisioterapia intensiva) y apoyo psicolgico2,3. Nos parece interesante presentar este caso pues, si bien cumple con muchas de las caractersticas clnicas de Distrofia Simptico Refleja en nios, el diag272
Figura 1
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Figura 2
Figura 3
Figura 4
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nstico no fue sospechado inicialmente, manejndose a la paciente con inmovilizaciones sucesivas, lo que empeor la sintomatologa1. Adems, se solicitaron exmenes innecesarios y se retard el inicio del tratamiento, factor clave para el xito de ste3. Por otra parte, creemos que es importante realizar una anamnesis completa y dirigida a buscar factores psicolgicos predisponentes, pues nuestra paciente, al ser reinterrogada, nos revel que se encontraba con apoyo teraputico en el colegio.
BIBLIOGRAFIA
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XANTOMATOSIS CEREBROTENDINEA: UNA CAUSA DE AUMENTO DE VOLUMEN BILATERAL DE TENDON DE AQUILES

Jorge Filippi N.1 Sebastin Irarrzaval D.1 Pilar Peredo O.2 Patricio Mellado T.3
Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile. 2 Departamento de Neurologa. Universidad de Valparaso, Chile. 3 Departamento de Neurologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Santiago de Chile e-mail: sirarraz@uc.cl

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XANTOMATOSIS CEREBROTENDINEA: UNA CAUSA DE AUMENTO DE VOLUMEN BILATERAL DE TENDON DE AQUILES
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente hombre de 39 aos, hijo nico, con padres sanos, soltero y sin hijos. Presentaba antecedentes de diarrea crnica al ao de vida, catarata bilateral operada a los 20 aos y enfermedad psiquitrica desde la adolescencia, catalogados de enfermedad bipolar y esquizofrenia. Ha recibido mltiples neurolpticos, carbamazepina y litio. Desde hace 5 aos presentaba deterioro cognitivo progresivo, hace 6 meses se agregaron inestabilidad de la marcha, incontinencia urinaria y aumento de volumen en ambos tobillos. Debido al aumento de volumen bilateral de la regin posterior de ambos tobillos consult en Traumatologa. El inicio del aumento de volumen fue insidioso, sin trauma asociado y su evolucin progresiva e indolora. b. Examen fsico: Al examen fsico destacaba un aumento del rea de sustentacin asociado a espasticidad y clonus de ambas extremidades. Se evidenci tambin un aumento de volumen fusiforme en la regin posterior de ambos tobillos, en relacin a los tendones aquilianos, desde su insercin distal hasta la unin msculo-tendnea. A la palpacin era indolora y de consistencia firme. La piel en la zona del aumento de volumen estaba sana y el examen articular era normal (figura 1). Se solicit evaluacin de Neurologa. En el examen neurolgico destacaba un paciente pueril y con apraxia ideomotora. El examen de nervios cra279
neanos era normal, presentaba una tetraparesia espstica con aumento de los reflejos osteotendneos, clonus bilateral de extremidades inferiores y signo de Babinski bilateral. En el examen sensitivo destacaba una severa alteracin de la sensibilidad postural y vibratoria. Los signos menngeos estaban ausentes y el examen cerebeloso mostraba una severa ataxia de la marcha, requiriendo de la ayuda de dos personas para caminar y exista una dismetra leve de las 4 extremidades. El fondo de ojo era normal. c. Exmenes complementarios: Se solicit una resonancia magntica (RM) de encfalo y de mdula espinal adems de la determinacin de colestanol plasmtico (enviado a la Clnica Mayo en Rochester, Estados Unidos). La secuencia de FLAIR de la resonancia magntica de encfalo mostr una hiperintensidad de los ncleos dentados del cerebelo bilateralmente (Figura 2) adems de mltiples lesiones hiperintensas supratentoriales inespecficas. La RM de mdula espinal mostr una extensa lesin hiperintensa de las columnas posteriores (figura 3). Tanto las lesiones cerebelosas como las de mdula espinal eran caractersticas de xantomatosis cerebrotendnea. El nivel de colestanol fue de 45 mmol/ml (valor normal menor a 13 Mmol/ml) confirmando el diagnstico de xantomatosis cerebrotendnea. d. Diagnstico: Xantomatosis Cerebrotendnea. e. Tratamiento: Se inici tratamiento con cido quenodeoxiclico (250 mg cada 8 h). f. Evolucin: A los 8 meses de tratamiento el paciente presentaba una vida autovalente, logra deambular solo, persiste con incontinencia urinaria y no presentaba problemas psiquitricos. Los xantomas tendneos presentaron una disminucin de tamao.
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Figura 1 Fotografa que muestra el volumen bilateral en relacin a los tendones aquilianos.
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Figura 2. Resonancia magntica de encfalo en secuencia FLAIR. Lesiones hiperintensas en ambos ncleos dentados (flechas blancas).
Figura 3. Resonancia magntica de mdula espinal mostr hiperintensidad de los cordones posteriores. 282
DISCUSION
La xantomatosis cerebrotendnea (XCT) fue descrita en 1937 por van Bogaert et al.1. La causa es una mutacin del gen CYP27A1 que codifica la enzima mitocondrial heptica esterol 27-hidroxilasa, que oxida la cadena lateral del colesterol, paso metablico necesario para la formacin de cidos biliares. La deficiencia de esta enzima da lugar a un bloqueo en la sntesis de los cidos biliares, lo que resulta en una acumulacin de productos intermedios como el colestanol y colesterol en los tejidos. El gen para la esterol 27-hidroxilasa se encuentra en el locus cromosmico 2q33-qter y se han descrito varias mutaciones que pueden producir la enfermedad, sin haber una relacin genotipo-fenotipo demostrada. La prevalencia publicada de esta condicin es mayor en la etnia japonesa y en las comunidades judas de frica del Norte, sin embargo, la mayora de los casos son espordicos. Nuestro paciente no corresponde a ninguno de esos grupos tnicos. Recientemente se reportaron los primeros 2 casos de XCT en Argentina2 y hay descritos 2 hermanos brasileos con XCT3. No hay casos chilenos reportados hasta ahora. La forma de presentacin de la enfermedad en este paciente coincide con la historia natural descrita en la literatura. La diarrea crnica se inicia caractersticamente en la infancia, pudiendo ser la manifestacin ms precoz, sin embargo, hasta en 75% de los pacientes la manifestacin inicial es la aparicin de cataratas durante la primera dcada de la vida. Los xantomas tendneos aparecen en la segunda o tercera dcada y se pueden observar en el tendn de Aquiles, tendones extensores de codo y mano, patelar y del cuello. La disfuncin neurolgica puede presentarse a cualquier edad, pero es ms clara despus de la pubertad, describindose en hasta 50% de los pacientes un deterioro cognitivo progresivo a partir de los 20 aos. Los signos cerebelosos y piramidales se presentan invariablemente entre los 20 y 30 aos. Son frecuentes las alteraciones neuropsiquitricas, extrapiramidales, convulsiones y neuropata perifrica, provocando deformidad secundaria o lceras. Tambin se ha descrito osteoporosis asociada4.
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El diagnstico de la xantomatosis cerebrotendnea puede ser difcil porque los anlisis bioqumicos rutinarios de sangre, orina y lquido cefalorraqudeo son a menudo normales. Las principales alteraciones de laboratorio son la concentracin elevada de colestanol plasmtico, colesterol plasmtico normal o bajo, aumento de los alcoholes biliares urinarios y plasmticos, y aumento de la concentracin de colestanol y apolipoprotena B en lquido cefalorraqudeo por cambios en la barrera hematoenceflica. Nuestro paciente presentaba niveles plasmticos de colestanol aproximadamente 4 veces sobre el valor normal, compatibles con el diagnstico de xantomatosis cerebrotendnea. Apoyan al diagnstico en nuestro paciente los hallazgos en la RM de encfalo. Caractersticamente se describe atrofia difusa, hiperintensidad bilateral de los ncleos dentados, globo plido, sustancia nigra, oliva inferior y sustancia blanca cerebelosa y cerebral, en secuencia T2 y FLAIR. La RM de mdula espinal en secuencia T2 presenta aumento de seal en columnas laterales y dorsales. La espectroscopa por RM muestra disminucin de n-acetilaspartato y aumento de lactato, indicadores de disfuncin mitocondrial5. En un paciente que se presenta con xantomas tendneos el diagnstico diferencial incluye patologas genticas como: 1) Sitosterolemia, producida por depsito de esterol. Cursa con ateromatosis prematura y no se describen catarata ni signos neurolgicos primarios. 2) Hipercolesterolemia e hiperlipemia, en las cuales los niveles de colestanol son normales. En los casos de XCT sin xantomas evidentes, el diagnstico diferencial incluye todas las formas de deterioro neurolgico progresivo. La primera causa gentica de catarata de inicio precoz es la distrofia miotnica tipo 1 y la segunda la XCT. La asociacin de catarata juvenil, diarrea crnica y deterioro mental progresivo, sugieren fuertemente una XCT. Esta fue la forma de presentacin en nuestro paciente. El estudio diagnstico puede complementarse con la determinacin de la actividad enzimtica de la esterol 27-hidroxilasa en fibroblastos o leucocitos, la que est disminuida en individuos afectados. Es posible la confirmacin diagnstica mediante estudio gentico molecular con la secuenciacin del gen, que permite detectar el 90-100% de las mutaciones responsables de la enfermedad6. En nuestro paciente no fue necesario realizar el estudio molecular por lo caracterstico del cuadro clnico y los niveles de colestanol.
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El tratamiento de la xantomatosis cerebrotendnea se basa en la normalizacin de la sntesis de cidos biliares con cido quenodeoxiclico, logrando la reduccin de los niveles de metabolitos anormales del plasma, bilis y orina. Tambin suprime la biosntesis de colestanol, normalizndose sus concentraciones en plasma y lquido cefalorraqudeo. Este tratamiento mejora las manifestaciones neurolgicas, manifestaciones sistmicas como los xantomas e incluso la osteoporosis7. Desafortunadamente no hay disponibilidad del medicamento en Chile por lo que en este caso fue necesario importarlo. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa sola o en combinacin con cido quenodeoxiclico tambin han demostrado ser eficaces en disminuir los niveles de colestanol y mejorar los signos clnicos8. El paciente que presentamos recibi tratamiento con cido quenodeoxiclico, revirtiendo parcialmente su sintomatologa neurolgica y sus xantomas tendneos.
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BIBLIOGRAFIA
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PIE LESIONADO DE RAPIDA EVOLUCION CLINICO RADIOLOGICA

Felipe Caroca Marazzi Nelson Matus Herrera Pelayo Arrieta Sotta Ramn Hernndez N.
Temuco, Novena Regin e-mail: fcarocam@gmail.com

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Figura 1
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PIE LESIONADO DE RAPIDA EVOLUCION CLINICO RADIOLOGICA
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Una paciente de sexo femenino de 66 aos de edad, de actividad duea de casa, portadora de Diabetes Mellitus Tipo 2 Insulino Requirente de 20 aos de evolucin, que en Septiembre del 2008 sufre torsin en varo de tobillo derecho. Consulta a mdico traumatlogo en forma particular, quien solicita estudio radiogrfico (figura 1) y diagnostica Esguince de Tobillo Derecho. Paciente continua con sintomatologa dolorosa asociado a edema de pie derecho en forma progresiva por lo que, en Noviembre 2008, consulta nuevamente otro especialista traumatlogo, quien encuentra deformidad en el pie y solicita nuevo estudio radiolgico (figura 2). b. Examen fsico: Ambos pies con deformidad generalizada asociado a signos inflamatorios, edema, enrojecimiento y leve aumento de calor local (figura 3). Adems presentaba hallux valgus bilateral, prdida de arcos plantares, calcneos valgos y prominentes. Rigidez y dolor de articulacin metatarsofalngica, Lisfranc y Chopart. Pulso pedio y tibial posterior presentes. Llene capilar distal conservado. Prdida parcial de sensibilidad generalizada de ambos pies. Aspecto clnico caracterstico denominado pies en bolsa de huesos.
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c. Exmenes complementarios: Estudio Radiogrfico: Radiografa Tobillo Derecho AP y Oblicua: Septiembre 2008 (figura 1). Radiografa Tobillo Derecho AP y Oblicua: Noviembre 2008 (figura 2). Exmenes de Laboratorio: Hemograma: Serie roja normal, sin elementos leucocitarios de infeccin aguda. PCR: dentro de limites normales. VHS: dentro de lmites normales. d. Diagnstico: Artropata de Charcot Bilateral de Rpida Progresin. e. Tratamiento: Ortopdico, con manejo del dolor con anti-inflamatorios no esteroidales, asociado a un buen control, compensacin y estabilizacin de su Diabetes Mellitus. Adems se realiza manejo ortopdico con uso adecuados de zapatos y rtesis termoplstica. f. Evolucin: Posterior de traumatismo leve de baja energa en contexto de paciente Diabtica Insulina-requirente, la paciente evoluciona en forma progresiva muy rpida a la deformidad y por consecuente con la Artropata de Charcot en un perodo de 3 meses. Inicialmente la respuesta al tratamiento mdico, anteriormente descrito, fue considerada como buena, con disminucin importante de sintomatologa inflamatoria y dolorosa con tendencia a la estabilizacin. Sin embargo a partir de Mayo 2009 se comienza a reactivar la sintomatologa y progresin clnica radiolgica, por lo que se comienza a plantear posible tratamiento quirrgico de carcter teraputico paliativo, la artrodesis.
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Figura 2
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Figura 3
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DISCUSION
La artropata de Charcot, condicin progresiva del sistema musculoesqueltico, caracterizado por subluxaciones articulares, fracturas patolgicas y deformidades es el resultado de la destruccin progresiva del hueso y partes blandas, causando una seria disrupcin de la arquitectura articular. Puede ocurrir en cualquier articulacin, sin embargo es ms frecuente en las extremidades inferiores (pie y tobillo). Su prevalencia es de un 0,15 2,5% en pacientes diabticos1,3. Es ms frecuente en el hombre con una relacin de 3:1 con respecto a las mujeres y su afectacin bilateral ocurre en <10% pacientes. La articulacin afectada ms frecuente es el medio pie (Lisfranc) con un 60%, seguido de las articulaciones MTTF o retropi (30%). La etiopatogenia exacta se desconoce pero existen dos teoras que la explicaran. La teora traumtica, que plantea que estos pacientes al tener alteracin de la sensibilidad, los microtraumatismo y los episodios agudos de trauma llevan progresivamente a destruccin sea y articular con fracturas y luxaciones al continuar caminando. El otro planteamiento, es la teora vascular en la cual se producen pequeas fstulas arteriovenosos, que llevan a reabsorcin sea y disminucin de la resistencia mecnica. El tratamiento inicial siempre es mdico-ortopdico y la ciruga es una alternativa paliativa de rescate en las ultimas etapas de esta afeccin y ante la falla del tratamiento conservador1,2. En nuestro pas, Chile, la Artropata de Charcot, es una afeccin conocida, sin embargo, creemos que est subdiagnosticada, lo que hace importante su pesquisa ante la importante y creciente prevalencia de pacientes portadores de Diabetes Mellitus. Lo llamativo y relevante de este caso, es la rpida y severa progresin clnico - radiolgica en un corto perodo de tiempo (3 meses). Por lo que este caso incentiva de sobremanera a sospechar y detectar en etapas ms precoces, ya que su tratamiento en fases iniciales posee un outcome considerablemente mejor que cuando se diagnostica en forma tarda.
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BIBLIOGRAFIA
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DEFORMIDAD SEVERA EN TOBILLO Y RETROPIE EN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDEA

Christian Bastas Soto Marcos Paleo Pineda Giovanni Carcuro Urresti
Instituto Traumatolgico de Santiago
Santiago de Chile e-mail: cibastias@gmail.com
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DEFORMIDAD SEVERA EN TOBILLO Y RETROPIE EN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDEA
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 53 aos, pensionado, portador de Artritis Reumatoidea diagnosticada y en tratamiento hace 1 ao 6 meses con prednisona, tratamiento que el paciente realiz sin regularidad. Relata dolor y deformidad progresiva de tobillo derecho hace 1 ao y 5 meses de evolucin, sin antecedente traumtico. Junto con esto relata dificultad para calzarse y para realizar las actividades de la vida diaria. b. Examen fsico: Al examen fsico de su tobillo derecho destaca tobillo en valgo severo no reductible (rgido) por lo que carga apoyando el malolo medial con una gran hipertrofia de los tejidos blandos mediales e hiperqueratosis, sin heridas (figura 1) Articulacin subtalar sin dolor pero completamente rgida, talonavicular sin dolor y con rigidez moderada. Medio y antepie con buen alineamiento. Exmen neurovascular de tobillo y pie conservado. El paciente presenta un acortamiento real de su extremidad inferior derecha de 6 cms. c. Exmenes complementarios: Radiografa anteroposterior y lateral de tobillo y pie derecho en carga destaca una ausencia del cuerpo del talo (Necrosis avascular del talo) con luxacin de todo el retropi hacia el valgo, lo que produjo una fractura en el malolo fibular que prcticamente no existe. La articulacin del tobillo y subtalar son prcticamente una, por la gran NAV del talo (figura 2).
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Figura 1
Figura 2
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d. Diagnstico: 1. Pie y tobillo AR derecho. 2. Necrosis avascular del Talo. 3. Luxacin tibiotalar irreductible en valgo severo. e. Tratamiento: Se realiza artrodesis Tibio-calcnea abierta: Abordaje antero-medial de tobillo con diseccin cuidadosa del paquete tibial anterior (figura 3), talectoma total (figura 4), osteotoma de tibia distal para un correcto alineamiento, aporte de injerto seo (cabeza femoral de banco de hueso). Fijacin con tornillos de gran fragmento tibiocalcneo y de pequeo fragmento naviculotibial. Finalmente, reseccin de fibrosis medial. Se inmoviliza con yeso bota corta por un mes. f. Evolucin: El paciente evoluciona con una pequea dehiscencia de la herida operatoria que se maneja con curaciones con buenos resultados. A los 2 y medio meses comienza con carga parcial progresiva protegido con una bota Cam-Walker. Al 4to mes se observa consolidacin radiolgica por lo que se inicia la carga total (figura 5). Finalmente se da de alta al paciente al ao 6 meses de evolucin con un tobillo completamente alineado, sin dolor, sin dificultad para calzarse y con un acortamiento de la extremidad de 2.5 cms. que compensa con un pequeo realce (figura 6).
DISCUSION
La Artritis Reumatoidea es una enfermedad que afecta en un 85-94% al tobillo y pie, manifestndose inicialmente en este segmento hasta en un 16%. Importante es destacar la derivacin precoz para una evaluacin traumatolgica en este tipo de pacientes para evitar deformidades tan severas como la descrita, y un tratamiento mdico adecuado para evitar la progresin de la destruccin articular.
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Figura 3
Figura 4
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Figura 5
Figura 6
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La talectoma es una tcnica de salvataje descrita para osteomielitis severas de talo, luxaciones completas de talo con gran contaminacin, tumores, deformidades paralticas, neuroartropatias de retropie y necrosis avasculares masivas1. La estabilizacin posterior puede realizarse con fijacin externa como un Ilizarow que tiene la ventaja de alargar la extremidad y lograr la consolidacin tibiocalcnea al mismo tiempo, o mediante la fijacin interna con tornillos2 o un sistema endomedular3. En lo que respecta a nuestro caso podemos darnos cuenta que el diagnstico no es un gran problema, pero si el tratamiento, ya que para deformidades severas de tobillo y pie la posibilidades teraputicas se reducen al manejo con fijacin externa (Ilizarow), osteotomas y artrodesis con grandes resecciones seas, incluso de un hueso completo (Talectoma)4, cirugas complejas y con un gran porcentaje de complicaciones. Creemos que en este caso la talectoma fue la mejor opcin para el paciente logrando todos nuestros objetivos, pie plantgrado, eliminacin del dolor5 y recobrar longitud.
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RECONSTRUCCION RETROPIE POSTERIOR A FRACTURA DE CALCANEO INFECTADA

Christian Bastas Soto
Hospital Clnico Mutual de Seguridad, C.Ch.C.

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RECONSTRUCCION RETROPIE POSTERIOR A FRACTURA DE CALCANEO INFECTADA
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente masculino de 40 aos, trabajador de la construccin, que sufre cada de 6 mts. de altura resultando con fractura de calcneo derecho, se le realiz reduccin y OTS abierta evolucionando con infeccin de la herida operatoria la que se manejo con ATB, aseos quirrgico y retiro de la OTS sin respuesta satisfactoria. Debido a la progresin de la infeccin el paciente presenta prdida de cobertura cutnea de la cara lateral del taln y una no-unin infectada con prdida sea de aproximadamente el 50% del calcneo la que se maneja con un espaciador de cemento con ATB y un colgajo microquirrgico para dar cobertura cutnea con buena respuesta. Se recibe paciente posterior a 4 meses de evolucin de su ltima ciruga, relatando dolor a nivel inframaleolar lateral (articulacin subtalar), dificultad para calzarse, aumento de volumen vespertino, sintomatologa que le impide realizar sus actividades de la vida diaria. b. Examen fsico: En el examen fsico destacaba taln derecho ancho con cicatriz de colgajo lateral sin signos de infeccin (figura 1). La alineacin del retropi era aceptable. Presentaba dolor a la palpacin de articulacin subtalar y rigidez de sta. La movilidad del tobillo estaba conservada sin dolor anterior de ste. En el examen neurovascular destacaba hipoestesia del territorio del nerviosural.
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Figura 1
Figura 2
306
c. Exmenes complementarios: Radiografa de calcneo lateral, axial y Broden donde destaca prdida sea de la regin media y anterior (50%) del calcneo rellena con espaciador de cemento. Ascenso de la tuberosidad posterior, acortamiento y prdida de altura del calcneo (figura 2). La TAC confirma las alteraciones vistas en las radiografas (figura 3). La cintigrafa sea con TC99m Ciprofloxacino muestra hipercaptacin en regin del retropi. El cintigrama seo trifsico muestra hiperemia y aumento de actividad osteoblstica. Los exmenes de sangre no presentaban signos de infeccin aguda actual. d. Diagnstico: Secuelas de osteomielitis crnica de calcneo derecho. e. Tratamiento: Se decide realizar reconstruccin de retropi por dolor permanente del paciente y por clnica sin signos de infeccin activa a pesar de resultado de cintigrama seo. En la ciruga se realiza un abordaje en relacin al borde inferior del colgajo. Se reseca el espaciador de cemento, el hueso necrtico y el tejido desvitalizado. Se realiza una tenotoma percutnea del Aquiles para poder descender tuberosidad posterior. Se coloca injerto de cabeza de banco ms injerto de cresta iliaca y concentrado plaquetario en la zona del defecto seo (figura 4). La osteosntesis se realiza con 3 tornillos de grandes fragmentos de esponjosa rosca completa. Finalmente se aplica un yeso bota corta por 3 semanas. f. Evolucin: El paciente evoluciona satisfactoriamente sin complicaciones de partes blandas ni signos de infeccin. Se indica carga parcial con bastones y protegida con bota ortopdica desde el 2 mes y carga total a partir del 4 mes momento en que se observa consolidacin total de la artrodesis subtalar y parcial de la calcneo cuboidea (Rx y TAC) (figura 5 y 6). Al 6 mes postoperatorio el paciente presenta disminucin del dolor y un buen alineamiento del retropi, siendo dado de alta.
307
Figura 3
Figura 4
308
Figura 5
Figura 6
309
DISCUSION
Una de las complicaciones ms temidas posterior a la reduccin y OTS abierta de una fractura de calcneo es la infeccin que puede provocar gran prdida de cobertura cutnea, consolidacin viciosa, osteomielitis crnica, situaciones que causan secuelas importantes para el paciente e incluso pueden terminar en la amputacin de la extremidad. La mayora de las publicaciones estn en relacin a la osteomielitis de calcneo en nios describindose como tratamiento quirrgico la calcanectoma parcial o total con resultados poco satisfactorios1,2 , pero no he encontrado referencias con respecto a la reconstruccin del calcneo posterior a una secuela infecciosa de ste, de hecho la decisin quirrgica se tomo gracias a una comunicacin personal con Dr. Rammelt quien junto al Dr. Zwipp son los que tienen ms experiencia en reconstruccin postraumticas del retropi3.
BIBLIOGRAFIA
1. Martini M; Martini-Benkedacche Y; Bekhechi T; Dauod A. Treatment of chronic osteomyelitis of the calcaneus by resection of the calcaneus. A report of twenty cases. J Bone Joint Surg. 1974;56A:542-548. 2. Baravarian B, Menendez MM, Weinheimer DJ, Lowery C, Kosanovich R, Vidt L. Subtotal Calcanectomy for the treatment of large heel ulceration and calcaneal osteomyelitis in the diabetic patient. J Foot Ankle Surg. 1999;38(5):373-4. 3. Rammelt S; Zwipp H. Case of calcaneus osteomyelitis. Hospital Universitario Carl Gustav, Dresden Alemania. Comunicacin personal.
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CORRECCION DE DEFORMIDAD Y MANEJO DE FRACTURA EXPUESTA DE PIERNA EN HUESO PATOLOGICO EN PACIENTE CON EQUINO-VARO-SUPINO RIGIDO POSTRAUMATICA
Christian Bastas Soto Pablo Besser
Hospital Clnico Mutual de Seguridad, C.Ch.C.

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Figura 1
Figura 2
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CORRECCION DE DEFORMIDAD Y MANEJO DE FRACTURA EXPUESTA DE PIERNA EN HUESO PATOLOGICO EN PACIENTE CON EQUINO-VARO-SUPINO RIGIDO POSTRAUMATICA
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 33 aos de edad con antecedente de accidente de trnsito resultando con fractura expuesta de pierna derecha y desforramiento de sta en 1996. Se le realiz reduccin, osteosntesis con clavo endomedular y cobertura de partes blandas con injerto dermo-epidrmico. El paciente evolucion con infeccin profunda por lo que se le realizaron mltiples aseos quirrgicos y retiro de oseosntesis, finalmente se manej con fijacin externa logrndose la consolidacin de la fractura. Doce aos posterior a su lesin paciente consulta por dolor y deformidad de tobillo derecho, dificultad para calzarse y secrecin permanente en su pierna derecha, situaciones que le impiden trabajar y realizar las actividades de su vida diaria. Una semana antes de la programacin de su ciruga reconstructiva el paciente sufre cada presentando fractura expuesta de pierna derecha la que se maneja de urgencia con aseo quirrgico y fijacin externa. b. Examen fsico: Pierna derecha: destaca herida de exposicin transversa suturada en tercio medio de pierna, mltiples cicatrices de injertos dermoepidrmicos en su cara posteromedial, anterior y lateral, 2 fstulas distales con poca secrecin serosa. Tutor externo que mantiene alineada la extremidad.
313
El paciente previamente presentaba una deformidad en recurvatum. Tobillo y pie derecho: destaca equino-varo rgido de retropie, supino-aducto de pie rgido con sobrecarga de la cabeza del 5 metatarsiano (figura 1). c. Exmenes complementarios: Radiografa de pierna derecha muestra fractura diafisiaria de pierna en hueso patolgico (osteomielitis crnica) alineada con la fijacin externa (figura 2 y 3). Radiografa de tobillo y pie muestra deformidad en equino y varo del retropi con marcada osteoporosis de todo el pie. Los exmenes de sangre no muestran signos infecciosos al momento de su hospitalizacin. d. Diagnstico: 1. Fractura diafisiaria de tibia expuesta IIIA en hueso patolgico. 2. Equino-varo rigido de retropi postraumtico. 3. Panosteomielitis crnica de tibia derecha inactiva. e. Tratamiento: Se realiz tenotoma percutnea del tendn de Aquiles, liberacin cpsula posterior de tobillo por abordaje medial, tenotoma flexor digitus longus, flexor hallucis longus y tibial posterior tobillo derecho, por el mismo abordaje. Finalmente se realiza fijacin externa con Ilizarow y correccin parcial del equino en pabelln. f. Evolucin: Se le ensea y explica al paciente la forma de realizar la correccin paulatina de su deformidad: - Las 2 primeras semanas se realiza compresin en el foco de fractura y distraccin a nivel del tobillo para evitar la impactacin anterior del talo sobre el plafond tibial que puede causar al corregir el equino. - Entre la 3 y 6 semana se realiza correccin progresiva de las deformidades del retropi y pie, logrndose un buen alineamiento al final de esta (figura 4).
314
Figura 3
Figura 4
315
Figura 5
Figura 6
316
- Se inicia carga desde la 8 semana hasta el tercer mes, momento donde se evala la consolidacin de la fractura expuesta con TAC. - Se realiza retiro de Ilizarow en pabelln al 3er mes (figura 5 y 6) - Se indica frula antiequino para mantener reduccin del tobillo y se evaluar a futuro la posibilidad de una artrodesis de tobillo artroscpica.
DISCUSION
Las deformidades severas de tobillo y pie son bastantes frecuentes en pacientes con antecedentes de trauma complejo de la extremidad inferior, situacin que se agrava al asociarse una infeccin. Actualmente va adquiriendo cada vez ms importancia el uso de la fijacin externa, principalmente el Ilizarow, en estos pacientes complejos ya que nos permite la estabilizacin y consolidacin de fracturas en huesos osteomielticos evitando el riesgo de infeccin de una fijacin interna. Junto con esto nos permite lograr correccin de deformidades y alargamientos en un mismo tiempo. La clave esta en elegir al paciente adecuado para este tipo de tcnica ya que existen complicaciones descritas entre un 9-20% como infeccin, aflojamiento de las agujas e incapacidad de lograr una correccin adecuada si el paciente no comprende las indicaciones1-4. La importancia del caso recin presentado esta dada en que corresponde a la indicacin ideal para este tipo de tcnica logrando tratar dos grandes problemas como es una deformidad severa de tobillo y pie y una fractura expuesta en un hueso osteomieltico.
BIBLIOGRAFIA
1. Pinzur M. Simple solutions for difficult problems: A Beginners guide to ring fixation. Foot Ankle Clinics North Am 2008;13:1-13. 2. Thabet A, Kupcha P. Hindfoot salvatage with external fixation. Foot and Ankle Clinics of North America 2008;13:123-143. 3. Catagni MA, Guerreschi F, Manzotti A. Treatment of foot deformities using Ilizarov method. Foot and Ankle Surgery 2000;(6):207-237. 4. Paley D. Principles of foot deformity corrections. In: Gould JS, Saunders WB, editors. Operative foot surgery. Philadelphia 1994: 476-514. 317
318
MISCELANEA
SECCION 7
319
320
ARTROPLASTIA MULTIPLE EN UN TIEMPO QUIRURGICO EN UN PACIENTE HEMOFILICO

Jos A. Riera M. Javier Del Ro A. Gonzalo Espinoza L. Alvaro Silva G. Paulina de la Fuente D.
Santiago de Chile e-mail: jdelrio@mutual.cl

321
322
SECCION 7 / MISCELANEA
ARTROPLASTIA MULTIPLE EN UN TIEMPO QUIRURGICO EN UN PACIENTE HEMOFILICO
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 34 aos con antecedentes de Hemofilia tipo B (dficit de factor IX), que acudi a nuestro centro con dao secundario a su patologa de base en mltiples articulaciones. Presentaba episodios recurrentes de hemartrosis (ms de uno al mes) y requera uso diario de antiinflamatorios no esteroidales por dolor principalmente en ambas caderas y rodillas. b. Examen fsico: El paciente utilizaba 2 bastones para movilizarse incluso pequeas distancias. El rango de movimiento en la rodilla derecha era de -45 a 90 y en la rodilla izquierda de -40 a 90. La cadera izquierda presentaba un dficit de extensin de 10, con flexin mxima de 100. Las rotaciones eran cero grados. En la cadera derecha, la movilidad en flexo-extensin era de 0 a 90, con rotaciones de 5 a externo e interno. El peso del paciente era 80 kg., con una altura de 1.65 mts. y un ndice de masa corporal de 29.4 kg/mt2. c. Exmenes complementarios: La radiografa simple demostr la prdida del espacio articular en ambas caderas y rodillas (figuras 1 y 2). d. Diagnstico: Hemofilia tipo B. Artropata hemoflica severa de ambas caderas y rodillas.
323
Figura 1
Figura 2 324
e. Tratamiento: Bajo anestesia espinal y catter epidural se realizaron las cuatro artroplastias de manera consecutiva. Comenzamos las cirugas con la rodilla derecha, que era la mas dolorosa. Previo a la ciruga se administr una dosis de Factor IX para llevar los niveles de factor a un 70% de los niveles normales en plasma. Adems, utilizamos Acido Tranexmico 1 gramo cada 8 horas por 10 das. Bajo isquemia se llev a cabo una prtesis total de rodilla modelo Advance (Wright Medical Technology, Tennessee, U.S.A.), se recambi la patela y se realiz sinovectoma como gesto quirrgico asociado. Previo al cierre se liber la isquemia del muslo y se realiz hemostasia ms la aplicacin de un sellan-te de fibrina. Se coloc un drenaje intraarticular. Previo a continuar con la siguiente prtesis, el anestesista evalu el estado hemodinmico del paciente. Esto se repiti despus de cada procedimiento. Continuamos con la cadera derecha. A travs de un abordaje lateral directo (Hardinge) realizamos una prtesis total de cadera no cementada (Vstago Cnico de Wagner)(Zimmer, Switzerland) y un cotilo Selexys con una superficie articular cermica-polietileno (Mathys, Switzerland). Tambin se coloc un drenaje intraarticular. Repetimos el procedimiento de manera sucesiva en la rodilla izquierda y cadera izquierda utilizando los mismos implantes. El sangrado total medido en los drenajes en las primeras 48 horas fue 310 ml en la rodilla derecha, 345 ml en la rodilla izquierda, 350 ml en la cadera derecha y 420 ml en la cadera izquierda. f. Evolucin: El paciente comenz con movilizacin pasiva al da siguiente de la operacin e inici la marcha asistido con dos bastones al cuarto da postoperatorio. El factor IX fue administrado por 20 das. Se fue de alta del hospital a los 14 das del postoperatorio. Dos aos tras la ciruga el paciente est sin dolor en las rodillas o caderas. La
325
Figura 3
Figura 4 326
hemartrosis en sus rodillas es infrecuente, con menos de 1 episodio por ao. Solo requiere de un bastn para largas distancias. En la actualidad, el rango de movimiento en la rodilla derecha es de -10 a 95 y en la rodilla izquierda de -5 a 95. Ambas caderas presentan flexin mayor de 100, con rotacin externa de 10 y rotacin interna de 5o. El control radiolgico demuestra implantes sin signos de aflojamiento (figuras 3 y 4).
DISCUSION
En la medida que la terapia con factores sea ms accesible, la artropata hemoflica severa ser cada vez ms infrecuente. Sin embargo, en la actualidad existe un grupo importante de pacientes mayores de 20 aos que han desarrollado dao severo en mltiples articulaciones1. Estos pacientes requieren tratamiento quirrgico para mejorar su estado funcional y reducir el dolor. Las prtesis totales de cadera y rodilla han logrado estos dos objetivos. Los pacientes mejoran sus resultados funcionales, y en menor medida su rango de movimiento. La sobrevida de las prtesis totales en estos pacientes es reducida comparada con la poblacin normal, principalmente a raz de infeccin o aflojamiento asptico, pero se debe considerar tambin que estos pacientes tienen una expectativa de vida reducida. Como afirma Norian et al.2, en estos pacientes, la mejora en el corto plazo de la calidad de vida sobrepasa los riesgos de fallo a largo plazo de los implantes. La ciruga de reemplazo de mltiples articulaciones en un tiempo quirrgico es atractiva en estos pacientes. Por un lado, como afirman Horoszowski et al.3, operar solo una articulacin en un paciente con dao articular mltiple no proporciona al paciente una solucin funcional, aumentando el perodo total de recuperacin. Adems, realizar todas las cirugas en un tiempo quirrgico podra reducir el riesgo global de formacin de anticuerpos inhibidores, una de las complicaciones ms severas y costosas de la terapia de reemplazo en pacientes con hemofilia4. Por ltimo, los costos se ven reduci327
dos de manera significativa frente a la realizacin de cada procedimiento por separado, principalmente en relacin al uso de los factores. Aunque recomendable solo en casos seleccionados, el reemplazo total de mltiples articulaciones en un tiempo quirrgico es posible en pacientes hemoflicos bajo una adecuada terapia de reemplazo. Esto proporciona una solucin funcional al paciente. Los riesgos y beneficios de esta modalidad quirrgica deben ser discutidos con los pacientes.
BIBLIOGRAFIA
1. Rodriguez-Merchan, E.C., Management of the orthopaedic complications of haemophilia. J Bone Joint Surg Br 1998;80(2):191-6.
2. Norian, J.M., et al., Total knee arthroplasty in hemophilic arthropathy. J Bone Joint Surg Am 2002;84-A(7):1138-41. 3. Horoszowski, H., et al., Multiple joint procedures in a single operative session on hemophilic patients. Clin Orthop Relat Res 1996;328:60-4. 4. Astermark, J., Why do inhibitors develop? Principles of and factors influencing the risk for inhibitor development in haemophilia. Haemophilia 2006;12 Suppl 3:52-60.
328
DOLOR BILATERAL DE PIERNA EN PACIENTE ADULTO CON ANTECEDENTES DE HOSPITALIZACION PROLONGADA

Patricio Melero Donoso Roberto Abusleme Atala
Hospital del Trabajador de Santiago
Santiago de Chile e-mail: patricio.melero@gmail.com

329
330
DOLOR BILATERAL DE PIERNA EN PACIENTE ADULTO CON ANTECEDENTES DE HOSPITALIZACION PROLONGADA
CASO CLINICO
a. Anamnesis: Paciente de 33 aos con antecedentes de accidente grave del cual result politraumatizado requiriendo mltiples procedimientos quirrgicos. Se mantuvo hospitalizado 2 meses en la unidad de paciente crtico y se descartaron en ese momento lesiones a nivel de extremidades inferiores. Evolucion con una sepsis por Pseudomona aeruginosa que complic su evolucin requiriendo tratamiento antibitico prolongado con carbapenmicos y quinolonas. Fue dado de alta hospitalaria luego de 4 meses. Paciente consulta en policlnico de traumatologa de extremidad inferior luego de 11 meses de evolucin, refiriendo dolor en ambas piernas. b. Examen fsico: Al examen fsico presentaba leve edema en el tercio distal de ambas piernas, con dolor a la palpacin y claudicacin moderada. Presentaba leve restriccin en la movilidad de tobillo, sin eritema ni calor local. La movilidad de rodilla era normal e indolora. c. Exmenes complementarios: Fue estudiado inicialmente con radiografas simples y tomografas computadas que mostraban compromiso de la cavidad medular, zonas de reaccin endstica y peristica de ambas tibias (figura 1). Posteriormente se solicit una resonancia magntica donde se apreci extenso compromiso in331
flamatorio medular de la difisis tibial y ambas metfisis, con colecciones intraoseas (figura 2). Los exmenes de laboratorio revelaron una leucocitosis de 15,900 x mm3, PCR de 5,1 mg/dl y VHS de 37mm/hr. El paciente es hospitalizado para completar estudio. Se realiza biopsia quirrgica de la tibia distal derecha utilizando trefina y se enva muestra para anlisis histolgico y cultivo. En el estudio anatomopatolgico se apreci una reaccin inflamatoria de tipo mixta, sin signos de malignidad (figura 3). Los cultivos resultaron positivos para Pseudomona aeruginosa sensible a b-lactmicos y carbapenmicos, por lo que se inici tratamiento antibitico con Ceftazidima. Se estudiaron otros posibles focos osteomielticos con cintigrama seo no encontrndose otros huesos afectados (figura 4). Interrogando dirigidamente al paciente este neg el uso de drogas endovenosas, as como cualquier conducta que pudiese poner en riesgo su estado inmunolgico. De todos modos se solicit ELISA para VIH, cuantificacin de inmunoglobulinas, subpoblaciones de linfocitos, medicin de complemento y estudio nutricional, resultando todos estos exmenes normales. d. Diagnstico: Osteomielitis Crnica Hematgena de Ambas Tibias. e. Tratamiento: El paciente recibi tratamiento con Ceftazidima por 5 semanas con regular respuesta tanto clnica como radiolgica siendo necesario cambiar el esquema antibitico a Imipenem. f. Evolucin: Se encuentra evolucionando en forma satisfactoria actualmente.
DISCUSION
La osteomielitis hematgena ocurre habitualmente en nios y adolescentes, siendo las metfisis de los huesos largos (fmur y tibia) las ms frecuentemente afectadas1. Sin embargo, la osteomielitis hematgena del esqueleto maduro no suele asentarse en los huesos largos, sino en la columna, la pelvis
332
Figura 1 Tomografa computada de tibia derecha (A) e izquierda (B) que muestra compromiso de la cavidad medular cuyo contenido se encuentra reemplazado por contenido con densidad semejante a la de partes blandas. Hay tambin zonas de reaccin endstica, con irregularidades y moderada reaccin peristica.
333
Figura 2 Resonancia Nuclear Magntica de tibia derecha (A) e izquierda (B) que muestra extenso compromiso inflamatorio medular de la difisis tibial y ambas metfisis, con colecciones intraseas.
334
Figura 3 Cortes histolgicos de tibia distal derecha con tincin de hematoxilina eosina donde se observa reaccin inflamatoria de tipo mixta con clulas plasmticas y linfocitos.
Figura 4 Cintigrama seo muestra aumento focal de la actividad osteoblstica en ambas tibias. La hipercaptacin en la octava costilla izquierda es consecuencia de una fractura antigua. 335
y en los huesos pequeos. En general son causadas por bacterias pigenas (Staphylococcus aureus el ms comn) menos frecuentemente por Mycobacterium tuberculosis o Brucella spp. y excepcionalmente por hongos y otros grmenes2. Las infecciones de huesos y articulaciones causadas por Pseudomona aeruginosa son muy infrecuentes, salvo en osteomielitis hematgenas observadas en pacientes usuarios de drogas endovenosas, osteocondritis como complicacin de heridas punzantes del pie o en pacientes con pie diabtico3. Su presentacin clnica difiere a la observada por Gram positivos, siendo la fiebre y las manifestaciones sistmicas muy inhabituales. En general son el dolor y los antecedentes del paciente los elementos que nos deben hacer sospechar su existencia4. La osteomielitis crnica de los huesos largos, y en especial con afectacin bilateral, secundaria a sepsis por Pseudomona aeruginosa en el adulto es sumamente inhabitual, existiendo solo algunos reportes de casos aislados en la literatura5. El tratamiento de estas infecciones se basa en el uso de antibiticos b-lactmicos con accin anti Pseudomona, asociado o no a un aminoglicsido, por 4-6 semanas. El debridamiento quirurrgico asociado a un adecuado esquema antibitico es esencial para el xito de tratamiento. Se ha evaluado la posibilidad de usar quinolonas orales como una alternativa al uso de antibiticos endovenosos6, an con resultados variables.
336
BIBLIOGRAFIA
1. Daniel PL, Francis AW. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336:999-1006. 2. Mandal S, Berendt AR, Peacock SJ. Staphylococcus aureus bone and joint infection. J Infect 2002;44(3):143-51. 3. Miskew D, Lorenz A, Pearson L, Pankovich A. Pseudomonas Aeruginosa bone and joint Injections in drug abusers. J Bone Joint Surg 1983;65A:829-832. 4. Pseudomonas arthritis and osteomyelitis. Grieco M. J Bone Joint Surg Am. 1972;54:1693-1704. 5. Javaloyas M, Sanchez C, Garau J, Valverde J. Bilateral and symmetrical osteomyelitis due to gram-negative bacilli. A report on two cases. Scand J Rheumatol 1985;14(3):289-92. 6. Dan M, Siegman-Igra Y, Pitlik S, Raz R. Oral ciprofloxacin treatment of pseudomonas aeruginosa osteomyelitis. Antimicrob, Agents, Chemother 1990; 34: 849-852.
337
Por ms de 40 aos, la Mutual de Seguridad de la Cmara Chilena de la Construccin se ha abocado al compromiso de entregar proteccin a sus trabajadores afiliados, y otorgar atencin de salud gratuita e integral en caso de accidentes y enfermedades profesionales. Para ello cuenta con una red de clnicas y centros de atencin a lo largo del pas, y un moderno hospital de referencia en Santiago. La experiencia adquirida en estas cuatro dcadas nos ha permitido acumular un capital de conocimiento estratgico, ligado a la alta especializacin y excelencia en la atencin del trauma. Con ello hemos contribuido al desarrollo nacional de la Especialidad Mdica de Traumatologa y Ortopedia, y lo seguiremos haciendo, estimulando y apoyando la investigacin clnica, el desarrollo de nuevas tecnologas en medicina, el aprendizaje y formacin continua de los profesionales, la docencia tanto de pregrado y de postgrado, y felices iniciativas como este Libro de Casos Clnicos, lugar de encuentro y de compartir las valiosas experiencias de distintos especialistas de nuestro pas. Dr. Csar Crcamo Quezada Director Mdico Hospital Clnico Mutual de Seguridad C.Ch.C.
338

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RECONSTRUCCION DE CODO CON FIJADOR EXTERNO TIPO ILIZAROV ARTICULADO

Departamento de Ortopedia y Traumatologa Pontificia Universidad Catlica de Chile

Santiago de Chile e-mail: abaar@med.puc.cl

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

RECONSTRUCCION DE CODO CON FIJADOR EXTERNO TIPO ILIZAROV ARTICULADO

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

OMALGIA EN BUZO PROFESIONAL

Hospital Clnico Mutual de Seguridad C.Ch.C.

Santiago de Chile e-mail: montegu@vtr.net

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

OMALGIA EN BUZO PROFESIONAL

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

Santiago de Chile e-mail: fruiz@alemana.cl

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

Figura 1. Fractura expuesta segmentaria de clavcula izquierda.

Figura 2. Radiografa AP de clavcula izquierda. 33

Figura 4. Fotografas de la ciruga de osteosntesis definitiva. 34

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

Figura 5. Radiografa postoperatoria que demuestra consolidacin de la lesin.

Figura 6. Estado del paciente 1 ao despus de la ciruga. 36

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

BURSITIS SEPTICA DESPUES DE INFILTRACION SUBACROMIAL

Roberto Montgu Juan Pablo Rieutord Orlando Callejas Ricardo Morales

Hospital Clnico Mutual de Seguridad C.Ch.C.

Santiago de Chile e-mail: montegu@vtr.net

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

BURSITIS SEPTICA DESPUES DE INFILTRACION SUBACROMIAL

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

ARTRODESIS DE HOMBRO: UNA CIRUGIA DE SALVATAJE VIGENTE

Hospital Clnico Mutual de Seguridad C.Ch.C.

Santiago de Chile e-mail: renepozo@gmail.com

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

ARTRODESIS DE HOMBRO: UNA CIRUGIA DE SALVATAJE VIGENTE

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

LESION OSTEOLITICA HUMERO PROXIMAL

Servicio de Traumatologa Hospital Las Higueras

Talcahuano, Octava Regin e-mail: ggutierrezp@vtr.net

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

LESION OSTEOLITICA HUMERO PROXIMAL

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

PSEUDOARTROSIS INFECTADA DE HUMERO. TRATAMIENTO CON FIJACION EXTERNA

Santiago de Chile e-mail: msalas@manquehue.net

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

PSEUDOARTROSIS INFECTADA DE HUMERO. TRATAMIENTO CON FIJACION EXTERNA

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

DISYUNCION ACROMIOCLAVICULAR: TRATAMIENTO DE REDUCCION FALLIDA

Clnica Alemana de Santiago

Santiago de Chile e-mail: cristian.olmedog@gmail.com