Copyright © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol.
l. 15, 2007, 30-47 Copyright © Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
ISSN 1695-1808
Biología y principios de cicatrización
y regeneración de las lesiones
periodontales
GIUSEPPE POLIMENI, ANDREAS V. XIROPAIDIS Y ULF M. E. WIKESJÖ
El periodoncio natural comprende el cemento, un
ligamento periodontal funcionalmente orientado, el
hueso alveolar y la encía. Los episodios patológicos
y/o traumáticos pueden llevar a la pérdida de esta es-
tructura anatómica o a daños en ella. Desde la década
de 1970 se han investigado diversos procedimientos,
en un intento por recuperar estos tejidos perdidos.
Numerosos ensayos clínicos han mostrado resultados
positivos para diversos protocolos quirúrgicos re-
constructores. Se ha documentado extensamente que
existe una reducción de la profundidad del sondaje
periodontal y un aumento de la inserción clínica y de
relleno óseo radiográfico para los defectos intraóseos
y de furcación tras practicar un raspado y alisado ra-
dicular, un desbridamiento con colgajo abierto, injer-
tos óseos autógenos, implantación de biomateriales
(como derivados óseos y sustitutos óseos), procedi-
mientos de regeneración tisular guiada (RTG) e im-
plantes basados en factores biológicos, entre los que
se incluyen las proteínas de la matriz del esmalte.
Los estudios histológicos han mostrado que diver-
sos procedimientos quirúrgicos periodontales pueden
conducir a diversos patrones de curación. La curación
mediante la formación de un largo epitelio de unión
(inserción epitelial) está caracterizada por un fino epi-
telio que se expande en dirección apical y se inter-
pone entre la superficie de la raíz y el tejido conecti-
vo gingival (4, 23). La reparación del tejido conectivo
(nueva inserción) está representada por las fibras de
colágeno que se orientan paralelas o perpendiculares
a una superficie radicular previamente expuesta a una
enfermedad periodontal, o privada de su inserción pe-
riodontal por alguna otra causa. En cambio, la rege-
neración periodontal está caracterizada por la forma-
ción de novo del cemento, un ligamento periodontal
funcionalmente orientado, hueso alveolar y encía (res-
titutio ad integrum). No obstante, sería muy ingenuo
esperar que estos cambios ocurrieran como resulta-
dos biológicos claramente separados tras la recons-
trucción de la inserción periodontal. Por ejemplo, se-
30
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
ría de esperar que la regeneración periodontal inclu-
yera elementos de una nueva inserción, así como una
inserción epitelial.
La posibilidad de predecir los resultados que se pro-
ducen a consecuencia de los procedimientos quirúr-
gicos tiene una importancia fundamental en Medicina.
Puesto que los procedimientos de regeneración pe-
riodontal son prolongados y económicamente costo-
sos, se observa un creciente interés por parte de los
clínicos de aprender los factores que puedan influir so-
bre el resultado clínico final tras practicar una cirugía
reconstructora periodontal, con la finalidad de pro-
porcionar el mejor servicio posible a sus pacientes. Los
objetivos del presente artículo son proporcionar una
revisión general del proceso de cicatrización de lesio-
nes periodontales después de practicar procedimien-
tos quirúrgicos periodontales, discutir los principios
fundamentales de la regeneración periodontal y ana-
lizar los factores que intervienen en este proceso.
Cicatrización de lesiones periodontales
La cicatrización de las lesiones en zonas no bucales
ha sido sometida a un extenso y detallado estudio (fig.
1). Los principios generales de cicatrización y los acon-
tecimientos celulares y moleculares observados en las
zonas no bucales también se aplican a los procesos de
cicatrización que tienen lugar tras la cirugía perio-
dontal. Las lesiones traumáticas ocasionan daños ca-
pilares y hemorragia y, como resultado, se forma un
coágulo sanguíneo. La formación de un coágulo de
sangre es la respuesta inmediata a cualquier trauma-
tismo. Dicho coágulo tiene dos funciones: temporal-
mente protege los tejidos lesionados y sirve como una
matriz provisional para la migración celular (5). El co-
águlo sanguíneo está constituido por todos los com-
ponentes celulares de la sangre (incluidos leucocitos,
hematíes y plaquetas) en una matriz de fibrina, fibro-
nectina plasmática, vitronectina y trombosporina (24).

Fases de la reparación de la lesión
Formación del tejido Formación de la
Inflamación
de granulación
Fase Fase
% de máxima respuesta
temprana tardía
0,1 0,3 1 3
Tiempo (días)
Fig. 1. Fases de la cicatrización de la lesión (lesiones de inci-
sión epidérmica). El período de inflamación consta de dos fa-
ses: una fase temprana (en horas) y una fase tardía (en días),
dominadas por neutrófilos polimorfonucleares y macrófa-
gos, respectivamente. La magnitud de la reducción de la le-
sión es paralela a la fase de formación del tejido de granula-
ción.La acumulación de colágeno se observa primero durante
la fase de formación del tejido de granulación, continuando
durante la fase de la formación de la matriz y de remodelado.
Modificado con permiso del Dr. Richard AF Clark.
La formación del coágulo está seguida de una fase
temprana de inflamación. Pocas horas después de la
producirse la lesión, las células inflamatorias (predo-
minantemente neutrófilos y monocitos) pueblan el
coágulo. Estas células limpian la herida de bacterias
y de tejido necrótico mediante fagocitosis y liberan
enzimas y productos oxigenados tóxicos. Dentro de
los tres primeros días, la reacción inflamatoria avanza
hacia su fase tardía. Los macrófagos migran hacia el
interior del área lesionada (herida) y, además del des-
bridamiento de la herida, secretan mediadores poli-
péptidos dirigidos a las células involucradas en el pro-
ceso de cicatrización de la herida (5, 45).
Los macrófagos desempeñan un papel importante
en la formación del tejido de granulación. Los factores
de crecimiento y las citocinas secretadas por los ma-
crófagos están involucrados en la proliferación y la mi-
gración de los fibroblastos, las células endoteliales y las
células de la musculatura lisa hacia el área lesionada.
El tejido de granulación resultante, rico en células, ex-
perimenta una maduración y un remodelado. Los fi-
broblastos responsables del reemplazo de la matriz ex-
tracelular provisional producen una nueva matriz rica
en colágeno. Aproximadamente una semana después
de producirse la herida, y una vez que la matriz de co-
lágeno ha sido sintetizada, determinados fibroblastos
se transforman en miofibroblastos y expresan la α-ac-
tina del músculo liso. Esta transformación y síntesis es
la responsable de la contracción de la lesión. Las célu-
las endoteliales, responsables de la angiogénesis, mi-
gran hacia la matriz provisional de la lesión para for-
mar tubos y asas vasculares, y, a medida que la matriz
Biología y principios de cicatrización y regeneración de las lesiones periodontales
provisional madura, las células endoteliales sufren una
muerte celular programada (apoptosis), y se reduce el
matriz y remodelado
número de unidades vasculares (1, 24).
Retracción
La epitelización de la herida se inicia durante las
de la lesión primeras horas posteriores a la lesión. Las células epi-
teliales procedentes de la capa basal proliferan y mi-
gran a través del coágulo de fibrina y, finalmente, se
Acumulación
del colágeno sella la brecha en el epitelio. Las células epiteliales en
los tejidos gingivales sanos utilizan receptores de su-
perficie, conocidos como integrinas, para unirse a la
laminina en la lámina basal. A fin de poder iniciar la
migración, los queratinocitos disuelven esta adheren-
10 30 100 cia para empezar a expresar las integrinas adecuadas
para el entorno de la lesión (1).
La maduración del tejido de granulación llevará a
la regeneración o a la reparación (formación de cica-
triz) de los tejidos lesionados. Los tejidos lesionados
pueden curar mediante regeneración o mediante re-
paración; en función de dos factores clave: la dispo-
nibilidad del tipo necesario de células y la presencia
o ausencia de las señales necesarias para reclutar y es-
timular estas células (8). Este resumen representa una
explicación muy simplificada del proceso de curación
de las heridas. Los estadios descritos pueden super-
ponerse considerablemente, y el tiempo necesario
para cada estadio puede variar, en función de facto-
res locales y sistémicos.
Curación de lesiones periodontales
Se presenta una situación mucho más compleja
cuando un colgajo mucoperióstico se yuxtapone a una
superficie radicular instrumentada privada de su in-
serción periodontal. En este caso, los bordes de la le-
sión no son dos bordes gingivales vasculares opues-
tos, sino que comprenden la superficie dentaria
–rígida, sin vascularizar, mineralizada–, por un lado,
y el tejido conectivo y epitelio del colgajo gingival, por
el otro. La lesión periodontal también incluye otros
recursos tisulares procedentes del hueso alveolar y del
ligamento periodontal. La formación del coágulo en
la unión del diente y el colgajo gingival se inicia a me-
dida que los elementos sanguíneos se imponen sobre
la superficie radicular durante la intervención quirúr-
gica y en el momento del cierre de la herida, de un
modo aparentemente aleatorio, como un lienzo del
estilo de Jackson Pollock, goteando y chorreando
(http://www.nga.gov/feature/pollock/pollockhome.h
tml [sitio accedido el 16 de febrero de 2006]). Esto re-
presenta el primer paso de la cicatrización en la unión
entre el diente y la encía (es decir, la absorción y ad-
hesión de las proteínas plasmáticas sobre la superfi-
cie de la raíz) (fig. 2) (49). En pocos minutos, se desa-
rrolla un coágulo de fibrina que adhiere a la superficie
de la raíz. En pocas horas, puede observarse la fase
temprana de la inflamación, a medida que las células
31
Polimeni et al.

A B
P
F

GR
GR

D
D
C D

GR

NPM D
D
E F

FB

D D
Fig. 2. Primeros hechos de cicatrización en la unión entre
el diente y el colgajo gingival. (A) Glóbulos rojos en un pre-
cipitado granular adhiriendo a la superficie de dentina, in-
mediatamente después del cierre de la lesión (10 minutos);
una separación artificial (flechas) entre los glóbulos rojos
y el precipitado que adhiere a la dentina verifica la adhe-
sión de elementos sanguíneos a la superficie de la dentina
y/o su adhesión (micrografía electrónica de transmisión, x
4.000). (B) Glóbulos rojos en un entramado de fibrina en
estrecha proximidad a la superficie de la raíz, en el curso
de la primera hora del cierre de la lesión (microfotografía
× 450). (C) Fase temprana de la inflamación: los agregados
de glóbulos rojos están holgadamente entremezclados en
un entramado organizado de fibrina, a las 6 horas. El coá-
gulo de fibrina parece estar adherido a la superficie de la
dentina. Se observan numerosas células polimorfonuclea-
res revistiendo la superficie de dentina (fotomicrografía ×
450). (D) Fase tardía de la inflamación, 3 días después de
cerrar la herida; se observan macrófagos que revisten la su-
perficie de dentina (micrografía electrónica de transmisión,
× 10.500). (E) Formación del tejido de granulación, inclu-
yendo fibroblastos en el coágulo de fibrina que está ma-
durando en la superficie de dentina (microfotografía x 450).
(F) Tejido conectivo rico en células, estrechamente adap-
tado a la superficie de dentina a los 7 días del cierre de la
lesión (microfotografía × 450). D: superficie dentina/raíz; F:
fibrina; FB: fibroblastos; GR: glóbulos rojos; M: macrófagos;
NPM: neutrófilos polimorfonucleares; P: precipitado plas-
mático. Para más detalles véase Wikesjö y cols., 1991 (49).
La American Academy of Periodontology posee los dere-
chos de autor sobre estas figuras, las que fueron modifica-
das con su autorización.

32
 Biología y principios de cicatrización y regeneración de las lesiones periodontales
inflamatorias, predominantemente neutrófilos y mo-
nocitos, se acumulan sobre la superficie de la raíz. En
el plazo de tres días la fase tardía de la inflamación
domina el cuadro de cicatrización, a medida que los
macrófagos migran hacia la lesión; esta fase es seguida
por la formación del tejido de granulación. A los 7 días,
puede observarse la adhesión de tejido conectivo a la
superficie radicular; sin embargo, también pueden ob-
servarse áreas del coágulo de fibrina en varios esta-
dios de maduración, según el volumen de la lesión
y los recursos de tejido.
Los estudios antes descritos investigaron la absor-
ción, adhesión y maduración estructural del coágulo
de fibrina en la curación de las lesiones periodontales,
pero no han tenido en consideración la integridad fun-
cional de la superficie de contacto entre el diente y el
colgajo gingival. Únicamente unos pocos estudios ex-
perimentales han evaluado explícitamente la integri-
dad funcional de una lesión periodontal en proceso de
maduración. Hiatt y cols. (11) examinaron la resisten-
cia a la tensión de la superficie de contacto entre el
diente y el colgajo gingival tras practicar una cirugía
reconstructora de defectos de dehiscencia relativa-
mente pequeños sobre los caninos maxilares en un pe-
rro. Estos investigadores encontraron que la resisten-
cia a la tensión aumenta desde ≈200 g a los tres días
después de la cirugía hasta 340 g a los 5-7 días tras la
cirugía y hasta > 1.700 g a las 2 semanas después de
la intervención. En otras palabras, los autores encontra-
ron que una lesión periodontal relativamente limitada
puede no alcanzar la integridad funcional hasta 2 se-
manas después de que se practique la cirugía. Estos
datos sugieren que la integridad de la lesión durante
la fase temprana de la cicatrización radica principal-
mente en la estabilización de los colgajos gingivales
ofrecida por las suturas. En consecuencia, en los pro-
cedimientos quirúrgicos periodontales dirigidos a la
regeneración, la elección del material de sutura, em-
plazamiento y remoción debería estar determinado por
tales observaciones; igualmente, los cuidados posto-
peratorios deberían dirigirse a proteger la zona qui-
rúrgica de los traumatismos ocasionados por los pro-
cedimientos de higiene bucodental, la colonización de
la placa bacteriana y la infección (21, 37).
Según ya se ha mencionado, la regeneración de te-
jidos perdidos depende de la disponibilidad del tipo
de células que se necesita y de la presencia o ausen-
cia de las señales necesarias para reclutar y estimular
estas células. La matriz extracelular regula el modo en
que estas células responden a estas señales. Las célu-
las madre responsables de la regeneración de los te-
jidos periodontales residen dentro del ligamento pe-
riodontal (8). El potencial regenerador innato del
periodoncio ha sido sometido a extensos estudios y
parece ser dependiente de la manera en que se trata
la lesión (v. más adelante). Las investigaciones actua-
les se centran en la identificación de los factores bio-
lógicos que favorecen la migración y la proliferación
de los tejidos periodontales y utilizan estos factores
para alterar el microentorno de la lesión, favoreciendo
la cicatrización y la regeneración del periodoncio.
Los factores biológicos como base
de la regeneración periodontal
Melcher (25) postuló conceptos biológicos como
fundamento de la regeneración periodontal. En con-
secuencia, las estructuras periodontales están subdi-
vididas en cuatro compartimentos (encía dérmica, li-
gamento periodontal, cemento y hueso), y la naturaleza
de la nueva inserción tras la cirugía periodontal está
determinada por las células que repueblan la superfi-
cie radicular.
Karring, Nyman y cols. (14) corroboraron estos con-
ceptos en una serie de experimentos. Ellos se formula-
ron el siguiente interrogante: «¿puede establecerse una
nueva adherencia de tejido conectivo en la superficie
de una raíz previamente expuesta al entorno bucal e
implantada en el hueso?» (13). En un modelo canino,
se efectuó la extracción y la resección de la corona de
los dientes afectados de periodontitis, se realizó un ras-
pado y alisado radicular a la porción de la raíz que es-
taba afectada de periodontitis y se implantaron las ra-
íces en el interior de las cavidades creadas en el hueso
alveolar. Aunque no se produjo la reparación del tejido
conectivo en la porción de la raíz afectada de perio-
dontitis, la porción donde el ligamento periodontal se
encontraba preservado mostró una inserción con fibras
periodontales funcionalmente orientadas.
Un segundo estudio se planteó el siguiente interro-
gante: «¿puede establecerse una nueva adherencia de
tejido conectivo en una raíz afectada de periodontitis
implantada en el tejido conectivo gingival?» (26). Uti-
lizando un modelo canino, los investigadores im-
plantaron piezas dentarias orientadas de tal manera
que un lado del diente estaba frente al hueso alveolar
mientras que el otro daba al tejido conectivo gingival.
De modo similar al del estudio previo, no se observó
adherencia de tejido conectivo en la porción de las ra-
íces afectada de periodontitis. A la inversa, la mitad
de la raíz donde el ligamento periodontal estaba pre-
servado mostró adherencia de tejido conectivo.
Los investigadores luego se plantearon: «¿puede es-
tablecerse una nueva adherencia de tejido conectivo
en la superficie de la raíz privada de su inserción pe-
riodontal, dando preferencia a las células procedentes
del ligamento periodontal?» (27). Se crearon defectos
de fenestración periodontales artificiales en los incisi-
vos laterales del maxilar superior y los caninos mandi-
bulares en primates. Para cubrir los defectos de fenes-
tración se colocaron unos filtros Millipore, con el
objetivo de prevenir que el tejido conjuntivo gingival
estuviera en contacto con la superficie de la raíz. En un
33
Polimeni et al.
intervalo de cicatrización de 6 meses se observó una
nueva formación de cemento con un ligamento perio-
dontal funcionalmente orientado. Utilizando la misma
lógica y la misma técnica, posteriormente los autores
proporcionaron la primera prueba de que puede obte-
nerse la regeneración periodontal en el diente afectado
de periodontitis en un ser humano (28).
Estas series, así como varios estudios asociados lle-
vados a cabo por Karring, Nyman y cols., establecie-
ron que las células del ligamento periodontal tienen
la capacidad de regenerar la inserción periodontal,
mientras que el hueso alveolar y el tejido conectivo
no poseen esta capacidad (14). Tal como postuló Mel-
cher, estos hallazgos sugieren que si se da preferencia
a las células que se originan en el ligamento perio-
dontal, puede producirse una regeneración perio-
dontal sostenida (25). También surge de estos estu-
dios que la oclusión de las células que se originan en
la encía mediante barreras tisulares, también conoci-
das como técnicas de regeneración tisular guiada
(RTG), tiene una importancia fundamental para lograr
la regeneración periodontal.
Aunque Karring, Nyman y cols. fueron los pioneros
y establecieron los conceptos biológicos básicos de la
regeneración periodontal, una serie de estudios adi-
cionales que investigaron la dinámica y la madura-
ción de la curación de lesiones en los defectos perio-
dontales sugiere que existen factores adicionales que
Fig. 3. Modelo de defecto periodontal supraalveolar de ta-
maño crítico. El hueso alveolar y la inserción periodontal,
incluyendo el cemento, se reducen quirúrgicamente en
forma de circunferencia alrededor de los premolares tercero
y cuarto hasta un nivel de 5-6 mm desde la unión amelo-
cementaria. El primer molar se reduce hasta el nivel del
hueso alveolar disminuido, y los dos primeros premolares
se extraen. Los tratamientos experimentales se aplican in-
mediatamente de la inducción del defecto. El cierre de la
herida para el primer intento de cicatrización puede ser
transgingival, dejando intacta la estructura del diente, o su-
mergida, tras la reducción de las coronas clínicas. Se citan
a continuación los ejemplos de los parámetros histométri-
cos evaluados en el modelo de defecto periodontal supra-
alveolar de tamaño crítico: la línea verde y las cabezas de
34
desempeñan una función. Las primeras observacio-
nes realizadas por Linghorne y O’Connell (22) sugie-
ren que la falta de estabilidad mecánica de la lesión
es el principal factor en la formación de un epitelio
de unión largo. Hiatt y cols. (11) demostraron un pa-
pel fundamental del coágulo de fibrina que adhiere a
la superficie de la raíz a modo de medida preventiva
para la migración apical del epitelio gingival. Polson
y Proye (34), utilizando un modelo murino de estudio,
subrayaron la importancia, en la cicatrización de las
lesiones periodontales, de un proceso (libre de obstá-
culos) de absorción, adhesión y maduración del coá-
gulo de fibrina. Los dientes fueron reimplantados tras
el alisado radicular del tercio coronal de la raíz (dien-
tes de control) o el alisado radicular seguido por la
desmineralización de la superficie radicular con ácido
cítrico. Mientras que en los dientes de control se pro-
dujo la cicatrización del epitelio de unión largo, los
dientes con la superficie radicular desmineralizada ex-
hibieron un «enlace de fibrina», que maduró hacia una
inserción de tejido conectivo. Aparentemente, en com-
paración con los dientes tratados únicamente con ali-
sado radicular, la desmineralización de la superficie
radicular proporcionó un anclaje estable del coágulo
de fibrina, que permitió su maduración hacia una in-
serción de tejido conectivo. Tomados en conjunto, es-
tos estudios parecen subrayar la vital importancia de
la absorción, adhesión y maduración sin impedimen-
las flechas representan la base del defecto creado quirúrgi-
camente, y las cabezas de flecha amarillas representan la
unión amelocementaria. Se muestra la altura del defecto
(flecha verde vertical), la altura de la regeneración ósea (fle-
cha amarilla vertical), el área del defecto (líneas azules) de-
lineada por una membrana de politetrafluoroetileno ex-
pandido (PTFEe) en este ejemplo (altura de la membrana:
flecha azul vertical), y el área de regeneración ósea (líneas
naranjas). Las estructuras «fantasma» irregulares blancas
dentro del área de la lesión y del hueso alveolar regenerado
representan un biomaterial óseo evaluado en este ejemplo.
Para detalles véase: Wikesjö y Nilvéus, 1991 (44); Wikesjö y
cols., 1994 (50); Koo y cols., 2004 (18); Koo y cols., 2004 (17).
Blackwell Munksgaard posee los derechos de autor sobre es-
tas figuras, las que fueron modificadas con su autorización.
 Biología y principios de cicatrización y regeneración de las lesiones periodontales
100 %
50 % 4 semanas
Transgingiva Submergido
Fig. 4. Modelo de defecto periodontal supraalveolar de ta-
maño crítico. La microfotografía muestra una sección re-
presentativa de cirugía simulada de control después del cie-
rre transgingival de la herida y un intervalo de cicatrización
de 4 semanas. La cabeza de flecha de color verde identifica
la extensión apical del defecto (v. fig. 3), y la cabeza de fle-
cha roja delimita la extensión de la regeneración alveolar.
La ilustración esquemática muestra cicatrización, expre-
sada como porcentaje de la altura del defecto, en el modelo
de defecto periodontal supraalveolar de tamaño crítico,des-
pués de un intervalo de cicatrización de 4 semanas y el cie-
rre transgingival de la herida, seguido de un período de ci-
catrización de 8 semanas y cierre sumergido de la herida.
Nótese que el epitelio se detiene en la unión amelocemen-
taria o inmediatamente por debajo de ella en los sitios de
control sometidas a cirugía simulada. Es casi inexistente la
regeneración de la inserción periodontal, según se evaluó
tos de un coágulo de fibrina para la formación de la
inserción del tejido conectivo sobre un epitelio de
unión largo, según se ha ya señalado.
Nuestros laboratorios han desarrollado y caracteri-
zado un modelo preclínico, designado como el Modelo
de defecto periodontal supraalveolar de tamaño Crí-
tico (Critical-size Supraalveolar Periodontal Defect Mo-
del) (figs. 3 y 4) (17, 18, 44, 50). Este modelo animal no
regenera espontáneamente tras la cirugía reconstruc-
tora sin aplicar medidas complementarias. Además, en
un control quirúrgico se observó que permite una re-
generación periodontal clínicamente significativa, in-
ducida o apoyada por el implante de productos bioló-
gicos y biomateriales o la colocación de dispositivos.
Inicialmente utilizamos este modelo para evaluar la im-
portancia de la absorción, la adhesión y la maduración
del coágulo de fibrina en la superficie radicular. En un
primer estudio, las superficies de las raíces se recu-
brieron con heparina, con el fin de interferir poten-
cialmente con la formación, adhesión o absorción del
8semanas
por la regeneración del cemento o de tejido tipo cemento
desde el extremo apical del defecto. La regeneración ósea
está limitada a < 25 % de la altura del defecto después de
un intervalo de curación de 4 a 8 semanas, lo que indica
que en los sitios de control la regeneración del hueso se
agota en 4 semanas. Estas características proporcionan un
modelo de tamaño crítico útil para la evaluación del po-
tencial clínico de dispositivos implantables e inyectables,
biomateriales, productos biológicos y construcciones celu-
lares, con biomodificaciones de la superficie radicular o sin
ellas. En este modelo, una considerable regeneración me-
rece un seguimiento clínico; en cambio, una regeneración
limitada es lo habitual. Para detalles, véase: Wikesjö y Nil-
véus 1991 (44); Wikesjö y cols., 1994 (50); Koo y cols., 2004
(18); Koo y cols., 2004 (17). La American Academy of Pe-
riodontology posee los derechos de autor sobre estas figu-
ras, las que están modificadas con su autorización.
coágulo de fibrina. Se demostró que las superficies de
las raíces recubiertas con heparina exhibían la forma-
ción de una inserción epitelial (epitelio de unión largo)
mientras que en los dientes de control acondicionadas
con suero fisiológico, el epitelio se había detenido en
la unión amelocementaria o apical a ella (fig. 5) (48).
Al parecer, la capa de heparina alteró la formación/ad-
hesión/absorción del coágulo de fibrina, afectando la
cascada de coagulación, por alguna acción no especí-
fica de la superficie, o por una combinación de estos
efectos. Esta sola manipulación experimental al pare-
cer impidió la maduración del coágulo de fibrina en la
inserción de tejido conectivo, pero ocasionó una mi-
gración y proliferación epitelial a lo largo de la super-
ficie de la raíz, probablemente a consecuencia de la ex-
posición del coágulo de fibrina afectado a las fuerzas
de rotura de la lesión que actúan sobre los bordes gin-
givales. En cambio, cuando un implante de ácido po-
liláctico o membranas de politetrafluoroetileno expan-
dido (PTFEe) sostuvo los colgajos en los defectos
35
Polimeni et al.
Fig. 5. Defecto periodontal supraalveolar de tamaño crí-
tico, de 5 mm, incluyendo el recubrimiento de las super-
ficies con una solución de heparina inmediatamente an-
tes de cerrar la herida, con la intención de que interfiera
en la formación/absorción/adhesión local del coágulo de
fibrina. La serie de cortes clínicos muestra el defecto, las
superficies de las raíces aisladas por una barrera de cau-
cho para la aplicación de la heparina, el cierre transgin-
gival de la herida y la cicatrización a las 4 semanas. Las
microfotografías de la izquierda muestran los sitios que
han recibido la capa de heparina. Las cabezas de flecha
de color verde indican la base de los defectos, y las de co-
lor azul señalan la finalización apical de la inserción epi-
telial (epitelio de unión largo) formada en estos sitios. Al
parecer, el recubrimiento de heparina afectó al coágulo de
fibrina en la zona de unión entre el diente y el colgajo gin-
gival, hasta el punto de permitir la migración y prolifera-
ción apical de las células del epitelio gingival en vez de
madurar hacia una inserción de tejido conectivo. En cam-
bio, el epitelio se detiene en la unión amelocementaria en
los sitios de control (derecha) tratadas con una solución
salina, dejando la entera superficie con una nueva inser-
ción de tejido conectivo. Esta singular manipulación, di-
rigida a interferir con los puntos de formación/absor-
ción/adhesión local del coágulo, muestra la crucial
importancia de la matriz provisional del coágulo de fi-
brina en la cicatrización de la lesión periodontal y, final-
mente, en la regeneración periodontal. Intervalo de cica-
trización de 4 semanas. Para detalles, véase Wikesjö y cols.,
1991 (48). Blackwell Munksgaard posee los derechos de
autor sobre estas figuras, las que fueron modificadas con
su autorización.
tratados con heparina, la unión entre diente y colgajo
gingival cicatrizó mediante la formación de tejido co-
nectivo y no mediante la formación de una inserción
epitelial (fig. 6) (9, 43). En los sitios de lesiones estabi-
lizadas por medio del implante de ácido poliláctico o
membranas de PTFEe, el epitelio se detenía coronal-
mente a cierta distancia del implante o de la mem-
brana, lo cual indica que la estabilidad de la lesión, y
no la oclusión tisular, desempeñaron un papel funda-
mental en los resultados finales de la cicatrización. Al
parecer, el implante de ácido poliláctico y la membrana
de PTFEe estabilizaron la lesión, protegiendo el frágil
coágulo de fibrina de las fuerzas de rotura de la lesión
que actúan sobre los bordes gingivales. Estos estudios
36
Fig. 6. Defecto periodontal supraalveolar de tamaño crítico,
de 5 mm, incluyendo el recubrimiento de las superficies con
una solución de heparina inmediatamente antes de cerrar
la herida, con la intención de que interfiera en la forma-
ción/absorción/adhesión local del coágulo de fibrina. La se-
rie de cortes clínicos muestra el defecto, las superficies de
las raíces aisladas por una barrera de caucho para la aplica-
ción de la heparina, la colocación de una membrana de po-
litetrafluoroetileno expandido (PTFEe) con la intención de
estabilizar la herida, y el cierre transgingival de la lesión. Los
defectos utilizados como controles se recubrieron con he-
parina pero no recibieron las membranas de PTFEe. Las mi-
crofotografías muestran un epitelio que se detiene en la unión
amelocementaria a cierta distancia del extremo coronal de
la membrana de PTFEe (flecha azul) en los defectos recu-
biertos con heparina. Los controles (no se muestran) exhi-
bieron la formación de una inserción epitelial (epitelio largo
de unión). Se hicieron las mismas observaciones en los de-
fectos recubiertos con heparina con un biomaterial implan-
tado de ácido poliláctico en bloque. En conjunto, estas
observaciones sugieren que el dispositivo o biomaterial im-
plantado proporcionaba cierta estabilidad a la zona de unión
entre el diente afectado por heparina y el colgajo gingival,
permitiendo a la matriz provisional (es decir, el coágulo de
fibrina) madurar hacia una inserción de tejido conectivo en
lugar de producir una migración y proliferación de las célu-
las del epitelio gingival, dando como resultado la formación
de una inserción epitelial. Intervalo de cicatrización de 4 se-
manas. Para más detalles, véase: Haney y cols., 1993 (9); Wi-
kesjö y Nilvéus 1990 (43). La American Academy of Perio-
dontology posee los derechos de autor sobre estas figuras,
las que están modificadas con su autorización.
sugieren que con la adecuada estabilidad de la lesión,
la cicatrización de la lesión periodontal puede originar
la formación de una inserción de tejido conectivo en
lugar de una inserción epitelial (epitelio de unión largo),
la que a su vez debería considerarse una consecuencia
del fracaso de la lesión. En perspectiva, la modificación
de la superficie radicular mediante la aplicación de
agentes de grabado y quelantes puede aumentar la ad-
hesión del coágulo de fibrina (2, 3) y promover una
inserción de tejido conectivo (34, 47). A la inversa, el
condicionamiento de la superficie radicular con cons-
trucciones de proteínas puede afectar la adhesión del
coágulo de fibrina y, consecuentemente, la regenera-
ción periodontal (3, 46).
 Biología y principios de cicatrización y regeneración de las lesiones periodontales
Fig. 7. Defecto periodontal supraalveolar de tamaño crí-
tico, de 5 mm, incluyendo el recubrimiento de las superfi-
cies radiculares con una solución de heparina inmediata-
mente antes de cerrar la herida, con la intención de que
interfiera en la formación/absorción/adhesión local del co-
águlo de fibrina. La serie de cortes clínicos muestra el de-
fecto, las superficies de las raíces aisladas por una barrera
de caucho para la aplicación de la heparina, la colocación
de una membrana de politetrafluoroetileno expandido (PT-
FEe), con la intención de estabilizar la herida, y el cierre
transgingival de la lesión. Los defectos que sirvieron de con-
troles se recubrieron con heparina pero no recibieron las
membranas de PTFEe. La microfotografía de la izquierda
muestra un sitio donde la membrana de PTFEe permite un
espacio en la superficie de la raíz, dando como resultado
En conjunto, los datos disponibles apuntan a que
la estabilidad de la lesión es esencial para el estable-
cimiento de una nueva inserción del tejido conectivo
a la superficie radicular que está privada de su inser-
ción periodontal, y que los recursos de tejido que se
originan a partir del ligamento periodontal represen-
tan la única fuente de recursos para la regeneración
periodontal, proporcionando células con la capacidad
de diferenciar entre los cementoblastos, los fibroblas-
tos y los osteoblastos. La pérdida de adhesión de la
superficie radicular del coágulo de fibrina que esta
madurando, orginada por una falta de estabilización
de la lesión, afectará inexorablemente a la cicatriza-
ción de la lesión periodontal y, finalmente, hará peli-
grar el proceso de regeneración.
Variables clínicas y biológicas que
afectan a la regeneración periodontal
Kornman y Robertson (20) clasificaron los factores
que pueden influir en el éxito del tratamiento de los
defectos óseos periodontales. Su clasificación com-
prende:
• La contaminación bacteriana.
• El potencial innato de cicatrización de heridas.
• Las características locales del sitio.
• El procedimiento o técnica quirúrgica.
un completo relleno con hueso alveolar recién formado. La
microfotografía central muestra una membrana colapsada
o comprimida sobre la superficie radicular, obstruyendo
cualquier regeneración de las estructuras periodontales.
Hubo una significativa correlación entre el espacio pro-
porcionado por la membrana y el hueso alveolar recién for-
mado (r = 0,997; p = 0,002). La microfotografía de la dere-
cha (flecha amarilla) muestra un sitio experimental donde
se observa: fracaso de la lesión, exposición de la membrana,
infección, inflamación y necrosis. Las cabezas de flecha ver-
des delimitan la extensión apical de los defectos. El inter-
valo de cicatrización fue de 4 semanas. Para detalles, véase
Haney y cols., 1993 (9). La American Academy of Perio-
dontology posee los derechos de autor sobre estas figuras,
las que están modificadas con su autorización.
Cortellini y Tonetti (6) sugirieron árboles de decisión
para orientar a los clínicos en el tratamiento de los de-
fectos intraóseos periodontales. De nuevo, los factores
del paciente y la morfología del defecto parecen ser cru-
ciales para la dirección de la terapia. A continuación
utilizamos las observaciones biológicas efectuadas me-
diante el Modelo de defecto periodontal supraalveolar
de tamaño crítico (Critical-size Supraalveolar Perio-
dontal Defect Model) para elucidar los principales fac-
tores que los clínicos pueden necesitar en el tratamiento
regenerador de los defectos periodontales: maduración
de la lesión, oclusión tisular, cicatrización por primera
intención, fracaso de la lesión y exposición de la mem-
brana, características del defecto, provisión de espacio
y potencial regenerador innato.
Maduración de la lesión
Haney y cols. (9) evaluaron la cicatrización de las le-
siones periodontales asociadas con las membranas de
la RTG en los defectos periodontales supraalveolares
y observaron que la mayor parte del espacio adyacente
al diente por debajo de la membrana se rellenaba con
hueso alveolar en un intervalo de cicatrización de 4 se-
manas (fig. 7) (9). Sin embargo, no se apreció una re-
generación apreciable del cemento ni un ligamento
periodontal funcionalmente orientado, según se evaluó
mediante microscopio óptico incandescente, lo que
37
Polimeni et al.
Fig. 8. Defecto periodontal supraalveolar de tamaño crítico,
de 5 mm, implantado con una membrana de politetrafluoro-
etileno expandida (PTFEe), proveedora de espacio y oclusiva.
La flecha de color verde señala el hueso recién regenerado que
alcanza, desde el aspecto apical del defecto, la unión amelo-
cementaria; la membrana de PTFEe proporciona el suficiente
espacio para la regeneración periodontal. Las cabezas de fle-
cha amarillas delimitan el aspecto apical de defecto perio-
dontal supraalveolar. La segunda microfotografía muestra la
membrana colapsada o comprimida sobre la raíz y, a conse-
cuencia de ello, con una mínima regeneración. La tercera mi-
crofotografía muestra un control quirúrgico simulado, tam-
Fig. 9. Defecto periodontal supraalveolar de tamaño crí-
tico, de 5 mm, implantado con una membrana de polite-
trafluoroetileno expandido (PTFEe), proveedora de espacio
y oclusiva. Las microfotografías de gran aumento de los as-
pectos apical, medio y coronal del defecto muestran rege-
neración de la inserción periodontal, incluidos el cemento
celular, un ligamento periodontal funcionalmente orien-
también fue observado en estudios posteriores que uti-
lizaron un intervalo de cicatrización de 4 semanas (19,
54). En contraste, las evaluaciones de la regeneración
periodontal en los defectos periodontales supraalveo-
lares, realizadas mediante el microscopio óptico incan-
descente e intervalos de cicatrización de 8 ó 24 sema-
nas, demostraron que la formación de hueso observada
estaba acompañada por la regeneración de cemento
y un ligamento periodontal funcionalmente orientado
(figs. 8-10) (15, 38, 51-53). Puesto que las condiciones
experimentales de estos estudios fueron similares, es-
38
bién con mínima regeneración, con el colgajo mucogingival
colapsado o comprimido sobre la raíz. Por último, la cuarta
microfotografía muestra con una flecha amarilla un sitio
donde la membrana ha sido expuesta a la cavidad bucal, oca-
sionando infección y necrosis sin ningún tipo de regeneración
de los tejidos periodontales. El estudio señala la crucial im-
portancia de la cicatrización por primera intención y la pro-
visión de espacio sin obstrucciones para la regeneración pe-
riodontal. El intervalo de cicatrización fue de 8 semanas. Para
detalles, véase Sigurdsson y cols., 1994 (38). La American Aca-
demy of Periodontology posee los derechos de autor sobre es-
tas figuras, las que están modificadas con su autorización.
tado y hueso alveolar. Nótese el gradual adelgazamiento del
cemento celular en dirección coronal. Intervalo de cicatri-
zación de 8 semanas. Para detalles, véase Sigurdsson y cols.,
1994 (38). La American Academy of Periodontology posee
los derechos de autor sobre estas figuras, que han sido mo-
dificadas con su autorización.
tas observaciones apuntan hacia la posibilidad de una
maduración estructural tardía de la inserción perio-
dontal, en comparación con la del hueso alveolar, tras
efectuar los procedimientos regeneradores.
Oclusión tisular
Los principales criterios de diseño para las mem-
branas de RTG son la biocompatibilidad, la oclusión
celular, el mantenimiento del espacio, la integración
 Biología y principios de cicatrización y regeneración de las lesiones periodontales
Fig. 10. Defecto periodontal supraalveolar de tamaño crí-
tico, de 5 mm, implantado con membranas de politetra-
fluoroetileno expandido (PTFEe) oclusivas y macroporosas,
proveedoras de espacio. Las microfotografías muestran un
sitio implantado con la membrana porosa. Nótese la im-
portante regeneración periodontal, incluyendo un liga-
mento periodontal funcionalmente orientado, cemento
celular y hueso alveolar, acercándose a la unión ameloce-
del tejido y la facilidad de manejo (10, 36). Aunque la
biocompatibilidad, el mantenimiento del espacio, la in-
tegración del tejido y la facilidad de manejo han sido
extensamente evaluados, el concepto de oclusión tisu-
lar ha recibido una escasa atención. Karaki y cols. (12)
evaluaron la formación de hueso en sitios periodonta-
les utilizando defectos periodontales horizontales con-
tralaterales creados quirúrgicamente en la región pre-
molar del maxilar inferior en perros. Se aplicó en un
lado una malla de oro de expansión tisular, mientras
que el lado opuesto sirvió como una intervención qui-
rúrgica simulada de control. La formación de hueso fue
mayor en los defectos portadores de la malla de oro,
en comparación con el sitio de control. Evidentemente,
la osteogénesis en un entorno periodontal puede pro-
seguir en presencia de provisión de espacio sin que
exista una oclusión estricta de los tejidos conectivos
gingivales. De esta observación surge el concepto de la
regeneración que utilice la provisión de espacio, sin
oclusión del tejido conectivo. Así pues, se inició un es-
tudio para evaluar la posibilidad de regeneración pe-
riodontal sin la oclusión del tejido gingival (52). Se
implantaron quirúrgicamente membranas de PTFEe
estructuralmente reforzadas, proveedoras de espacio y
macroporosas, en el interior de defectos periodontales
supraalveolares, y se compararon con las membranas
oclusivas (fig. 10). Estas observaciones demuestran con
claridad que la oclusión tisular no es un requisito ab-
soluto para la regeneración periodontal, puesto que los
sitios que recibieron la membrana porosa mostraron
una regeneración significativa del cemento, un liga-
mento periodontal funcionalmente orientado y hueso
alveolar, de modo similar al observado en los sitios que
recibieron la membrana oclusiva. Hubo, no obstante,
notables diferencias clínicas entre las condiciones ex-
mentaria (flecha verde). Se obtuvieron resultados similares
los sitios implantados con la membrana oclusiva, lo que
permite suponer que la oclusión del tejido no es un requi-
sito clave para la regeneración periodontal. Intervalo de ci-
catrización de 8 semanas. Para detalles, véase Wikesjö y
cols., 2003 (52). Blackwell Munksgaard posee los derechos
de autor sobre estas figuras, las que han sido modificadas
con su autorización.
perimentales. Mientras que todos los sitios portadores
de una membrana porosa permanecieron sumergidas
para una cicatrización por primera intención, el 50 %
de los sitios que recibieron la membrana oclusiva ex-
hibieron fracaso de la lesión y exposición de la mem-
brana. Obviamente, la membrana porosa sostuvo la su-
pervivencia del colgajo, siendo probablemente un
obstáculo para el soporte vascular de los colgajos gin-
givales menor que el ofrecido por la membrana oclu-
siva. Los resultados de este estudio básicamente res-
paldan el concepto de la regeneración periodontal tras
practicar cirugía de colgajo gingival, incluyendo la ci-
catrización por primera intención y la provisión de es-
pacio sin membranas barrera.
Cicatrización por primera intención frente
al fracaso de la lesión y a la exposición
de la membrana
El fracaso de la lesión, incluida la exposición de la
membrana, es una calamidad de la terapia regenera-
dora periodontal en la que se utilizan las técnicas de
RTG, que convierte el procedimiento en impredecible
en la práctica clínica (35, 41). Es posible que resulte di-
fícil sumergir por completo la membrana por los teji-
dos gingivales durante el cierre de la lesión o que ex-
hiba una exposición subclínica o una mala retención
del colgajo, incluso tras grandes esfuerzos para que se
produzca una cicatrización por primera intención y, en
consecuencia, resulte expuesta durante la continuación
de la cicatrización. La experiencia clínica y las evalua-
ciones histológicas de la cicatrización de las lesiones
periodontales en los defectos periodontales supraal-
veolares demuestran que las membranas de RTG fre-
39
Polimeni et al.
cuentemente quedan expuestas, posiblemente a con-
secuencia de un escaso apoyo nutricional para los teji-
dos gingivales que yacen encima (38, 52). Las bacterias
bucales, que provocan una reacción inflamatoria den-
tro del tejido regenerado debajo de la membrana, co-
lonizan a su vez las zonas expuestas. En los primeros
estudios, se administraba a los animales que experi-
mentaban la exposición de la membrana un tratamiento
antibacteriano sistémico y enjuagues diarios con una
solución de gluconato de clorhexidina durante toda el
curso de la cicatrización. Si bien este tratamiento man-
tiene una salud gingival óptima en las zonas no ex-
puestas, las zonas expuestas muestran grandes infiltra-
dos inflamatorios y tejidos necrosados, con escasos
signos de regeneración periodontal, o ninguno, en la
evaluación histológica (figs. 7 y 8). En cambio, cuando
se retiraron las membranas de RTG inmediatamente
después de su exposición, lo que fue seguido por el cie-
rre de la lesión por encima del regenerado expuesto, los
recién formados tejidos maduraron hasta constituir
hueso alveolar, cemento y un ligamento periodontal
funcionalmente orientado, incluso en aquellos sitios
donde el fracaso de la lesión y la exposición de la mem-
brana se había producido tempranamente, una semana
después de la cirugía (52). En los sitios donde se per-
mite la regeneración periodontal sin obstrucciones, bajo
condiciones de cicatrización por primera intención, la
completa o casi completa regeneración de la inserción
periodontal se convierte en una posibilidad inminente
(figs. 8-10) (38, 51-53). La trascendencia clínica de estas
observaciones biológicas ha sido demostrada en una
evaluación retrospectiva de la terapia de RTG en 38 pa-
cientes sanos que recibieron un tratamiento de defec-
tos periodontales intraóseos con una profundidad me-
dia del defecto de 6,5 ± 1,6 mm y una profundidad de
sondaje media de 7,6 ± 1,5 mm (41). La ganancia del ni-
vel de hueso en el sondaje en los sitios sin exposición
de la membrana fue, como promedio, de 4,1 ± 2,3 mm,
contrastando con un promedio de 2,2 ± 2,3 mm para
los sitios con exposición de la membrana. Estas obser-
vaciones probablemente se aplican a todas las técnicas
de membrana, hasta que se demuestre lo contrario. Las
observaciones demuestran la crucial importancia de la
cicatrización por primera intención (sin exposición)
para la regeneración periodontal.
Características del defecto, provisión
de espacio y potencial regenerador congénito
Se considera que la configuración del defecto cons-
tituye un factor clave, que influye sobre el resultado
de la terapia regeneradora periodontal en la practica
clínica. Los defectos intraóseos profundos y estrechos
parecen ser candidatos favorables para la cirugía re-
generadora, en comparación con los defectos anchos
y superficiales (6), al igual que los defectos intraóseos
40
Fig. 11. Microfotografía que muestra los parámetros evalua-
dos por Polimeni y cols. Se observa: el área del defecto (na-
ranja) por debajo de la membrana, delimitada por la base del
defecto en dirección apical y la unión amelocementaria co-
ronalmente; la altura de la regeneración ósea (flecha verde);
la altura del hueso alveolar recién formado a lo largo de la su-
perficie radicular, que representa un parámetro complemen-
tario para la regeneración de la inserción periodontal (G. Po-
limeni y C.Susin,no publicado),y el ancho de la cresta alveolar
(flecha amarilla) en la base del defecto. Para detalles, véase:
Polimeni y cols., 2004 (32); Polimeni y cols., 2004 (29); Poli-
meni y cols., 2004 (30); Polimeni y cols., 2004 (31); Polimeni y
cols., 2005 (33). Blackwell Munksgaard posee los derechos de
autor sobre estas figuras, las que han sido modificadas con su
autorización.
de tres paredes, comparados con los defectos intraó-
seos de una o dos paredes. La regeneración perio-
dontal supracrestal generalmente no se considera una
posibilidad clínica. Desde un punto de vista concep-
tual, parece lógico que los defectos intraóseos pro-
fundos, estrechos y de tres paredes deberían reaccio-
nar favorablemente sobre las zonas más superficiales,
más anchas y más abiertas. La relativa abundancia de
recursos tisulares que contribuyen a la regeneración
en los defectos intraóseos de tres paredes, si el área
del defecto está más o menos circunscrita por el liga-
mento periodontal residual, debería aumentar el po-
tencial regenerador de estos sitios (en comparación
con los sitios con defectos intraóseos de una y dos pa-
redes), en el supuesto de que las condiciones para la
cicatrización por primera intención se mantengan. Sin
embargo, las observaciones sobre la cicatrización de
lesiones periodontales y regeneración en este texto,
basado en el Modelo de defecto periodontal supraal-
veolar de tamaño crítico (Critical-size Sutraalveolar
Periodontal Defect Model), demuestran la posibilidad
biológica de una regeneración extensa, si no completa,
de la inserción periodontal, incluido el hueso alveo-
lar, en los defectos periodontales supracrestales de
«cero paredes» (figs. 8-10) (38, 51-53).
Los primeros informes clínicos, que evaluaban la téc-
nica de la RTG utilizando membranas barrera y defec-
tos periodontales supraalveolares, apuntaban a un
papel clave de la provisión de espacio en la terapia re-
 Biología y principios de cicatrización y regeneración de las lesiones periodontales
generadora periodontal. Haney y cols., (9) comunica-
ron una correlación significativa (r = 0,997; p = 0,002)
entre el espacio proporcionado por la membrana y el
hueso recién formado (fig. 7). Sigurdsson y cols. (38)
mostraron que los sitios sujetos a la provisión de es-
pacio exhibían una regeneración ósea más extensa,
comparada con la de los controles (fig. 8). En otras pa-
labras, una gran área de lesión daba por resultado una
mayor regeneración de hueso. Sigurdsson y cols. (38)
informaron una regeneración ósea mayor que la ob-
servada por Haney y cols. (9), si bien el espacio por de-
bajo de la membrana de la RTG no estaba completa-
mente relleno con hueso alveolar. En cambio, el hueso
recién formado asumía una forma «fisiológica» a lo largo
de la superficie radicular, de modo muy similar al del
precedente hueso residente, y el restante espacio de-
bajo de la membrana era ocupado por tejido conectivo
denso (figs. 8 y 9). No obstante, hubo variaciones me-
todológicas entre los estudios, que pueden justificar las
diferencias observadas en la magnitud de la regenera-
ción de hueso alveolar. Haney y cols. (9) utilizaron un
cierre de la lesión transgingival y colocaron membra-
nas de RTG clínicas individuales alrededor del cuello
del diente, mientras que Sigurdsson y cols. (38) colo-
caron una membrana de provisión de espacio estruc-
turalmente reforzada, de tal manera que el diente y la
membrana quedaban completamente sumergidos, su-
turando los colgajos por encima de la parte superior de
la membrana. El área de la lesión delimitada por la
membrana fue obviamente aumentada en el segundo
estudio. Puede suponerse que la variación en la colo-
cación de la membrana influyó sobre la provisión de
espacio y que esto, a su vez, influyó sobre el potencial
regenerador de los sitios de los defectos. Cortellini y
cols. (7) y Tonetti y cols. (40) han documentado obser-
Fig. 12. Defecto periodontal supraalveolar de tamaño crí-
tico, de 5 mm, implantado con una membrana de politetra-
fluoroetileno expandido (PTFEe) oclusiva y un biomaterial
osteoconductor.Nótese la importante regeneración de hueso
alveolar en la microfotografía de la izquierda, en ausencia
de biomateriales. Está demostrado que se produce una me-
nor regeneración tisular a medida que se utiliza una mayor
cantidad de biomaterial, lo que plantea dudas acerca del be-
vaciones similares en los estudios clínicos dirigidos a
la investigación de los factores que afectan la respuesta
de cicatrización de los defectos intraóseos tras la RTG
y cirugía de colgajo de acceso. La provisión de espacio
y la estabilidad de la lesión también han sido defendi-
das como principales factores que influyen sobre la
magnitud de la regeneración ósea en los defectos in-
traóseos de tres paredes, en comparación con los de
una y dos paredes, en un modelo canino (16).
El efecto de las características del defecto, la provi-
sión de espacio y el potencial regenerador innato fue-
ron posteriormente analizados, utilizando el modelo
de defecto periodontal supraalveolar de tamaño crí-
tico, por Polimeni y cols. (29-33), quienes utilizaron la
altura del hueso alveolar regenerado a lo largo de la
superficie radicular como parámetro de regeneración
periodontal para evaluar el potencial biológico de re-
generación bajo diversas condiciones. Entre otros pa-
rámetros, se incluyeron el ancho de la cresta alveolar
en la base del defecto y el área de lesión delimitada
por la base del defecto, la extensión lateral de una
membrana de RTG, la unión amelocementaria y la su-
perficie dentaria (fig. 11). El uso de la altura del hueso
alveolar regenerado como parámetro indirecto para la
regeneración periodontal se basó en las observacio-
nes que sugerían una correlación significativa entre la
altura del nuevo hueso formado a lo largo de la su-
perficie de la raíz y la regeneración de la inserción pe-
riodontal que se extendía sólo en dirección coronal a
la cresta alveolar en los defectos periodontales supra-
alveolares (r = 0,96; p = 0,001; G. Polimeni y C. Susin,
2005, no publicado). Estas observaciones permiten su-
poner que el ligamento periodontal proporciona la
piedra angular para la regeneración de los tejidos pe-
riodontales.
neficio de utilizar biomateriales óseos de reabsorción lenta
o no reabsorbibles juntamente con la cirugía periodontal re-
generadora. Este estudio señala la vital importancia de la
provisión de espacio sin obstrucciones para la regeneración
periodontal. Intervalo de cicatrización de 4 semanas. Para
detalles, véase Tombelli y cols., 1999 (42). Blackwell Munks-
gaard posee los derechos de autor sobre estas figuras, las que
han sido modificadas con su autorización.
41
Polimeni et al.
Fig. 13. Defecto periodontal supraalveolar de tamaño crí-
tico, de 5 mm, implantado con una membrana de polite-
trafluoroetileno expandido (PTFEe) oclusiva, para regene-
ración tisular guiada (RTG) en presencia (RTGc) o ausencia
(RTG) de un biomaterial derivado del coral. La flecha de co-
lor verde delimita el aspecto apical del defecto periodontal
supraalveolar. La microfotografía de la izquierda muestra
un sitio que ha recibido RTGc donde la membrana ha sido
comprimida contra la raíz, dando como consecuencia una
mínima regeneración. La microfotografía central de la iz-
quierda muestra un sitio que ha recibido el mismo proto-
colo de tratamiento con un aumento de provisión de espa-
cio, que permitió un incremento de la regeneración ósea.
Las microfotografías del centro y centro derecha muestran
sitios que sólo han recibido procedimientos de RTG. De un
modo parecido al observado en los sitios tratados con RTGc,
Un primer estudio evaluó el papel de la provisión
de espacio en la regeneración periodontal. Los defec-
tos periodontales supraalveolares que han recibido
una membrana de PTFEe porosa, proveedora de es-
pacio, o una cirugía simulada fueron sometidos a aná-
lisis histométricos (incluyendo la investigación de la
regeneración vertical del hueso alveolar y el análisis
del ancho de la cresta alveolar en la base del defecto)
después de un intervalo de cicatrización de 8 sema-
nas (33). La regeneración ósea en los sitios tratados
con una membrana proveedora de espacio fue signi-
ficativamente mayor que los sitios sometidas a ciru-
gía simulada (p = 0,0003). Se observó una significativa
relación entre el ancho de la cresta alveolar en la base
del defecto y la regeneración ósea, sin ninguna dife-
rencia significativa entre los sitios que recibieron di-
ferentes tratamientos (p = 0,84). Puede concluirse, por
lo tanto, que la provisión de espacio tiene un signifi-
cativo efecto sobre la regeneración periodontal. Es de
destacar que el ancho de la cresta alveolar en la base
del defecto parece influir eficazmente sobre la provi-
sión de espacio, sosteniendo la regeneración. Los si-
tios que proporcionaban una base alveolar ancha mos-
traron un incremento de la regeneración, mientras que
los sitios que exhibían una base estrecha mostraron
una regeneración limitada para ambas condiciones de
tratamiento. Se puede suponer que, en presencia de
una ancha base alveolar, el colgajo mucoperióstico
42
la regeneración ósea parece estar influda por la provisión
de espacio en los sitios que recibieron RTG. Este estudio
mostró que el biomaterial derivado del coral influye sobre
la provisión de espacio, aumentando el área de la lesión. La
estructura física del biomaterial pareció evitar que la mem-
brana de RTG colapsara contra la superficie radicular. Este
efecto general sostuvo un aumento de formación de hueso
en los sitios que recibieron la RTGc, en comparación con
los sitios tratadas sólo con RTG. Es importante destacar que
cuando se ajustó para el efecto del área de lesión, el análi-
sis de la varianza bidireccional (ANOVA) no mostró dife-
rencias estadísticamente significativas entre los protocolos.
Intervalo de cicatrización de 4 semanas. Para detalles, vé-
ase Polimeni y cols., 2004 (32). Blackwell Munksgaard po-
see los derechos de autor sobre estas figuras, las que han
sido modificadas con su autorización.
tiene la misma función mecánica que la membrana
de PTFEe porosa proveedora de espacio, mientras que
en presencia de una base estrecha, el colgajo y el col-
gajo sostenido por membrana colapsan sobre la su-
perficie dentaria, proporcionando un escaso espacio
para la regeneración. Es decir, las características del
colgajo mucoperióstico, por sí solo o sostenido por la
membrana de PTFEe porosa proveedora de espacio,
no son diferentes para la lesión, desde un punto de
vista mecánico.
Un enfoque clínico de la provisión de espacio para
la regeneración periodontal ha incluido la colocación
de biomateriales óseos para sostener las membranas
de RTG. Trombelli y cols. (42) evaluaron la regenera-
ción después de efectuar procedimientos de RTG, in-
clusive la colocación de un biomaterial óseo no reab-
sorbible en defectos periodontales supraalveolares
(fig. 12). Los autores encontraron una correlación sig-
nificativamente positiva entre la provisión de espacio
por la membrana y la regeneración alveolar, y una co-
rrelación significativamente negativa entre la densi-
dad de los biomateriales y la regeneración alveolar (p
< 0,01). En otras palabras, el biomaterial obstruyó el
espacio, evitando así la regeneración. Polimeni y cols.
(32) evaluaron la regeneración periodontal tras la re-
alización de procedimientos de RTG, incluida la colo-
cación de un biomaterial óseo reabsorbible (fig. 13).
Los defectos periodontales supraalveolares bilatera-
 Biología y principios de cicatrización y regeneración de las lesiones periodontales
Fig. 14. Defecto periodontal supraalveolar de tamaño crí-
tico, de 5 mm, implantado con una membrana de polite-
trafluoroetileno expandido (PTFEe) proveedora de espacio
oclusiva (A) y con una membrana de PTFEe porosa (B). Las
cabezas de fecha de color verde delimitan el aspecto apical
de los defectos periodontales supraalveolares.Las líneas ver-
des señalan el aspecto coronal del hueso regenerado. Nota-
blemente, la regeneración ósea está influida por la provi-
sión de espacio bajo las membranas. Este estudio mostró
que la provisión de espacio y la oclusividad de la membrana
aumentaron significativamente la regeneración del hueso.
Los sitios que recibieron la membrana de regeneración ti-
sular guiada (RTG) y los sitios con un aumento de la provi-
sión de espacio mostraron una regeneración ósea significa-
les, que recibieron una membrana clínica de PTFEe
con el material derivado del coral (RTGc) o sin dicho
material (RTG), se sometieron a análisis histométrico,
incluyendo la regeneración vertical del hueso alveo-
lar con respecto a la provisión de espacio por la mem-
brana de PTFEe, tras un período de cicatrización de
4 semanas. Se observó una regeneración ósea signifi-
cativamente superior en los sitios que recibieron la
RTGc, en comparación con las que recibieron sólo RTG
(p < 0,0001). Los sitios que proporcionaban áreas de
lesión más grandes mostraron mayor regeneración
ósea con respecto a los sitios que exhibían áreas de
lesión más pequeñas (p < 0,0001). Sin embargo, la agru-
pación de los sitios por umbrales de área de lesión
mostró que la regeneración ósea no era significativa-
mente diferente en los sitios que recibían la RTGc que
en los sitios que recibían sólo RTG, independiente-
tivamente mayor que los sitios que recibieron la membrana
de RTG porosa (p = 0,03) o que los sitios que exhibían una
provisión de espacio más limitada (p = 0,0002). No obstante,
la relación entre la provisión de espacio y la regeneración
fue significativa para ambas membranas de RTG, oclusiva y
porosa. La regeneración siguió patrones similares para am-
bos grupos. Puede suponerse que el proceso de cicatriza-
ción sostenido por estas diferentes membranas puede pa-
recerse al determinado por la provisión de espacio o, al
menos, estar influido de un modo similar. Intervalo de ci-
catrización de 8 semanas. Para detalles, véase Polimeni
y cols., 2004 (29). Blackwell Munksgaard posee los derechos
de autor sobre estas figuras, las que han sido modificadas
con su autorización.
mente del tamaño del área de lesión (p > 0,5). Este es-
tudio mostró que el biomaterial derivado del coral in-
fluye sobre la provisión de espacio mediante el au-
mento del área de lesión. La estructura física del
biomaterial pareció evitar que la membrana de RTG
colapsara sobre la superficie radicular. Este efecto ge-
neral estimuló el aumento de la formación de hueso
en los sitios que recibieron los procedimientos de RTGc
con respecto a los sitios tratadas con RTG sola. Sin
embargo, cuando se ajustó para el efecto del área de
lesión, un análisis de la varianza bidireccional no mos-
tró ninguna diferencia estadísticamente significativa
entre los protocolos. De modo coherente con esta ob-
servación, la estratificación del área de lesión en sub-
grupos no reveló diferencias significativas entre los
protocolos. Esto podría interpretarse como que el bio-
material derivado del coral no mostró propiedades os-
43
Polimeni et al.
Fig. 15. Defecto periodontal supraalveolar periimplantario
de tamaño crítico, de 5 mm, con tres implantes de titanio y
una membrana porosa de politetrafluoroetileno expandido
(PTFEe).Las cabezas de fecha verdes delimitan el aspecto api-
cal del defecto periimplantario supraalveolar. La línea roja
señala el aspecto coronal del hueso recién formado. De forma
notable, la cantidad de regeneración ósea está influida por la
provisión de espacio debajo de la membrana. Este estudio
mostró que el ancho de la cresta alveolar y el espacio pro-
porcionado por la membrana porosa de PTFEe influyen de
teoconductoras; es decir, no aumentó el potencial os-
teógeno del sitio. Estas observaciones corroboran las
evaluaciones histopatológicas de este biomaterial en los
sitios periodontales (19). Por el otro lado, el biomaterial
derivado del coral no pareció obstaculizar la regenera-
ción, al contrario de lo observado con otros biomate-
riales particulados utilizados para apoyar la provisión
de espacio o para actuar de conductos osteoconducto-
res juntamente con la RTG (39, 42). Las investigaciones
futuras, que evalúen las propiedades osteoconductoras
de los biomateriales utilizados para la provisión de es-
pacio y regeneración, deberían tener en cuenta el po-
tencial osteógeno nativo. Deberían aplicarse adecuados
análisis y métodos para distinguir este efecto de cual-
quier otro efecto conductivo del biomaterial.
En una evaluación separada, Polimeni y cols. (29)
estimaron el efecto de la oclusión celular y de la pro-
visión de espacio sobre la regeneración periodontal.
Se implantaron membranas de PTFEe porosas y oclu-
sivas, provisoras de espacio, para proporcionar la RTG
en defectos periodontales supraalveolares (fig. 14). Los
colgajos gingivales se cerraron para cicatrización por
primera intención, a la que se permitió progresar du-
rante un plazo de 8 semanas. El análisis histométrico
valoró la regeneración de hueso alveolar relacionada
con la provisión de espacio aportada por las membra-
nas de PTFEe. El análisis de bivarianza mostró que la
provisión de espacio y el carácter oclusivo de la mem-
brana aumentaban significativamente la regeneración
ósea. Los sitios que recibieron la membrana de RTG
oclusiva y los sitios con aumento de la provisión de es-
pacio mostraron una regeneración ósea significativa-
mente mayor que los sitios que recibieron la mem-
44
forma significativa sobre la regeneración del hueso alveolar.
Ajustando por el efecto de área de lesión, los sitios perio-
dontales exhibieron una regeneración ósea significativa-
mente aumentada, comparada con la de los sitios (periim-
plantarios) alveolares. Esta observación sugiere diferencias
biológicas cruciales entre los sitios periodonatales y los alve-
olares (periimplantarios). Intervalo de cicatrización de 8 se-
manas. Para detalles, véase Polimeni y cols., 2004 (30). Black-
well Munksgaard poseen los derechos de autor sobre estas
figuras, las que han sido modificadas con su autorización.
brana de RTG porosa (p = 0,03) o que exhibían una
provisión de espacio más limitada (p = 0,0002). No obs-
tante, se observó una relación significativa entre la re-
generación ósea y la provisión de espacio para los si-
tios que recibían las membranas de RTG oclusivas
(β = 0,194; p < 0,02) y las porosas (β = 0,229; p < 0,0004),
independientemente del tratamiento (p = 0,14). Es de-
cir, la relación entre la provisión de espacio y la rege-
neración fue significativa tanto para las membranas de
RTG porosas como para las oclusivas. La regeneración
siguió patrones similares en ambos grupos. Puede es-
pecularse que el proceso de cicatrización apoyado por
estas diferentes membranas es parecido, o al menos
está influido de forma similar por la provisión de es-
pacio. Sin embargo, la magnitud de la regeneración fue
significativamente aumentada en los sitios que reci-
bieron membranas de RTG oclusivas, en comparación
con la de los sitios que recibieron las membranas de
RTG porosas, cuando se ajustó para el efecto del área
de lesión. De este modo, aun cuando la provisión de
espacio parece ser un factor crítico para la regenera-
ción, el carácter oclusivo de la membrana parece pro-
porcionar efectos complementarios. Si bien es posible
que no sea legítimo considerar la oclusión celular como
un requisito para la regeneración periodontal (52), pa-
rece que el uso de membranas oclusivas celulares
puede optimizar la magnitud de la regeneración.
Un análisis posterior evaluó la influencia del hueso
alveolar residente sobre la regeneración ósea, en con-
junción con la RTG, en presencia o en ausencia de oclu-
sividad celular (31). Se implantaron membranas de PT-
FEe oclusivas o porosas en defectos periodontales
supraalveolares opuestos, para asistir a la RTG bajo
 Biología y principios de cicatrización y regeneración de las lesiones periodontales
condiciones de cicatrización por primera intención (fig.
14). El intervalo de cicatrización fue de 8 semanas, pe-
ríodo tras el cual se obtuvieron secciones en bloque
para su análisis histológico, incluyendo el análisis de
regeneración de hueso en relación con la provisión
de espacio por una membrana de RTG y el ancho de
la cresta alveolar en la base del defecto. En los sitios
que recibieron una membrana de RTG porosa no hubo
ninguna diferencia significativa en la regeneración al-
veolar media entre los sitios con una base alveolar es-
trecha en comparación los sitios con una base alveo-
lar ancha, tras ajustar para el área de lesión (2,2 frente
a 2,5 mm, respectivamente; p = 0,36). En cambio, al
utilizar la membrana de RTG oclusiva se observó una
regeneración ósea significativamente mayor en los si-
tios con una base alveolar ancha, en comparación con
los sitios con una base estrecha (3,3 frente a 2,5 mm,
respectivamente; p = 0,02). El análisis de la regresión
mostró una relación significativa (p = 0,05) entre la pro-
visión de espacio y la regeneración ósea para todos los
grupos, excepto para los sitios con una ancha base al-
veolar que recibieron la membrana de RTG oclusiva
(p = 0,5). El presente estudio (realizado con oclusión
tisular y controlando el área de lesión) estableció que
los sitios que exhibían una base alveolar ancha pue-
den tener un mayor potencial osteógeno que los sitios
con una base estrecha. Esta observación sugiere que
el potencial osteógeno del hueso residente desempeña
una función en la regeneración periodontal. Por el otro
lado, en ausencia de oclusión tisular (membranas de
RTG porosas) y controlando el área de lesión, los sitios
que exhibían una base alveolar ancha no mostraron
un aumento del potencial osteógeno con respecto a
los sitios con una base estrecha. Es posible deducir que
esto puede ser una consecuencia de la membrana de
RTG porosa provisora de espacio que permite el ac-
ceso del tejido conectivo gingival al área de lesión. En
consecuencia, los recursos tisulares, incluidas las mo-
léculas, las células y la vascularización del tejido ori-
ginados desde el tejido conectivo gingival, pueden te-
ner un efecto inhibidor sobre la osteogenia, y/o la
migración y proliferación de elementos tisulares pro-
cedentes del tejido conectivo gingival competitiva-
mente ocupan el espacio para que el hueso se forme
en su interior. Por lo tanto, el hueso alveolar residente
puede influir significativamente sobre la magnitud de
regeneración del hueso alveolar, mientras que la rela-
tiva presencia de células procedentes del tejido co-
nectivo gingival puede atenuar este efecto.
Posteriormente, Polimeni y cols. (30) evaluaron la in-
fluencia del hueso alveolar y la provisión de espacio so-
bre la regeneración ósea en dientes e implantes de tita-
nio, comparando las observaciones en defectos
periodontales supraalveolares y defectos periimplanta-
rios supraalveolares (fig. 15). Los sitios experimentales
habían estado sometidos a RTG utilizando membranas
de PTFEe porosas proveedoras de espacio. El período de
cicatrización abarcó 8 semanas. Los análisis histométri-
cos valoraron la regeneración ósea alveolar (altura) en
relación con la provisión de espacio por la membrana y
con el ancho de la cresta alveolar en la base del defecto.
El análisis estadístico utilizó los modelos mixtos linea-
les. Los resultados revelaron una correlación significa-
tiva entre el ancho del hueso y el área de lesión (r = 0,56,
p < 0,0001). Generalmente, el ancho óseo y el área de le-
sión tuvieron efectos estadísticamente significativos so-
bre la extensión de la regeneración ósea (p < 0,0005 y
p < 0,0001, respectivamente). La regeneración ósea se
relacionó linealmente con la anchura ósea en los sitios
periodontales (p < 0,001) e implantarios (p = 0,04) y con
el área de lesión en los sitios periodontales (p < 0,0001)
e implantarios (p = 0,03). Las relaciones entre la regene-
ración ósea y estas dos variables no fueron significati-
vamente diferentes entre los dientes y los implantes (an-
chura ósea, p = 0,83; área de lesión, p = 0,09). Cuando se
ajustó para el área de lesión, la regeneración ósea fue
significativamente superior en los sitios periodontales
que en los sitios implantarios (p = 0,047). En conse-
cuencia, el análisis histométrico sugirió similares patro-
nes de regeneración ósea en los sitios periodontales y en
los implantarios. Se observaron similitudes en el com-
portamiento de los factores que influyen sobre la rege-
neración de hueso tanto en los sitios periodontales como
en los implantarios. El ancho de la cresta alveolar y el
espacio proporcionad por la membrana de PTFEe guar-
daron una significativa relación con la extensión de la
regeneración ósea alveolar para ambos grupos de sitios.
Ajustando para el efecto de área de lesión, los sitios pe-
riodontales exhibieron una regeneración ósea significa-
tivamente mayor que los sitios de los implantes. Esta ob-
servación sugiere críticas diferencias biológicas entre los
sitios periodontales e implantarios. Si bien la regenera-
ción ósea en los sitios periodontales puede ser inducida
por elementos vasculares y celulares fijados en el liga-
mento periodontal, o por efectos sinérgicos entre la in-
serción periodontal y el hueso alveolar residente, la re-
generación en los sitios implantarios parece ser
únicamente dependiente del potencial regenerador, evi-
dentemente limitado, del hueso alveolar. En conse-
cuencia, los principios válidos para la RTG en los sitios
periodontales pueden no necesariamente aplicarse de
inmediato a los implantes. Además, desde una perspec-
tiva clínica, estas observaciones biológicas sugieren que
los procedimientos regeneradores de hueso en los sitios
implantarios pueden resultar considerablemente más
problemáticos que en los sitios periodontales.
Conclusiones
Los datos científicos actualmente disponibles mues-
tran que los principales factores biológicos y clínicos
que deben ser cumplidos para obtener la regenera-
ción periodontal son la presencia de células cuyo ori-
45
Polimeni et al.
gen procede del ligamento periodontal, la estabilidad
de la lesión, la provisión de espacio y la cicatrización
por primera intención.
Únicamente una profunda comprensión de las va-
riables biológicas y clínicas que afectan al resultado
de los procedimientos periodontales regeneradores
permitirá a los clínicos manipular los factores clíni-
cos y biológicos de forma eficaz, con el fin de opti-
mizar el desenlace clínico e incrementar la previsibi-
lidad de la terapia regeneradora periodontal.
Es evidente que la búsqueda de nuevos tratamien-
tos regeneradores requiere una evaluación preclínica
mediante modelos de cribaje en roedores, bien ca-
racterizados para determinar el potencial biológico
y la seguridad, y el análisis mediante modelos de dis-
criminación en animales grandes (designados como
Critical-size Defects Models) para establecer el poten-
cial clínico y la eficacia. La evaluación clínica debería
estar limitada a las terapias que muestran resultados
prometedores en estos modelos preclínicos.
Agradecimientos
Las anteriores versiones de este texto han sido pu-
blicadas en revisiones publicadas en revistas y libros.
El texto se encuentra sometido a continuas revisiones
y actualizaciones a medida que se dispone de nueva
información en nuestros laboratorios.
Periodontology 2000, Vol. 41, 2006, 30-47
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