PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN EN MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA.

PLAN DE CLASE.

UNIDAD CURRICULAR: Morfofisiopatología Humana I

AÑO: Segundo

SEMANA: 7

FOE: Actividad Orientadora 7

MÉTODO: Expositivo Ilustrativo

MEDIOS: Pizarra, Videoclase, Computadora

TIEMPO: 100’

TEMA 4: La reparación como respuesta tisular ante la agresión.

TÍTULO: Reparación tisular. Formas de reparación.

SUMARIO:

4.1. Proceso reparativo. Formas de reparación tisular. Regeneración

parenquimatosa. Cicatrización.

4.2. Factores modificantes del proceso reparativo.

4.3. Aspectos patológicos e importancia médica de la reparación

Objetivos: (La redacción de los mismos se hará teniendo en cuenta todas sus partes:
habilidad, contenido, nivel de asimilación, nivel de profundidad y condiciones
de estudio).

Pretendemos que al concluir esta actividad, ustedes sean capaces de:

1. Mencionar las diferencias entre regeneración y cicatrización como formas de

reparación en relación con la morfología, las consecuencias funcionales y las
evidencias diagnósticas.

2. Mencionar las diferencias entre la cicatrización por primera y segunda intención

atendiendo a las características morfológicas.

3. Enumerar los factores que pueden modificar el proceso de reparación y sus

consecuencias patológicas de importancia médica.
INTRODUCCIÓN

 Pase de lista
 Se hará trabajo educativo hablando acerca de algún acontecimiento social,
científico, político, cultural de actualidad o de alguna de las nacionalidades representadas
en el aula.
 Rememoración de los contenidos de la clase anterior
En los temas anteriores estudiaron la lesión y muerte celular y la respuesta inflamatoria,
procesos generales que obligatoriamente están seguidos de la restauración de los tejidos
lesionados.

 Preguntas de control evaluadas.

DESARROLLO

Motivación.

El mito griego de Prometeo, donde un buitre arrancaba el hígado del héroe cada noche,
pero en la mañana le había crecido nuevamente ilustra la reparación tisular mecanismo
de vital importancia para la supervivencia del organismo que trataremos en esta
videorientadora en el día de hoy. Por lo que abordaremos los siguientes contenidos

 Se presenta el tema y contenidos de la clase los cuales deben estar expuestos en

la pizarra con letra clara y sin abreviaturas.

 Se enuncian los objetivos de la clase.

La videoconferencia consta de 31 diapositivas. Se inicia la proyección del video hasta la

diapositiva 17, donde se realiza la primera parada.

Reparación tisular. Concepto.

La renovación fisiológica es el proceso mediante el cual el organismo sustituye las

células que envejecen por otras células jóvenes con iguales propiedades. Ejemplos: la
producción de eritrocitos en la médula ósea y la sustitución de las células epidérmicas
normalmente descamadas. A diferencia de la renovación, la reparación tisular, que es la
capacidad del organismo para restituir o reemplazar las células dañadas o muertas, y
reparar los tejidos después de la inflamación con el fin de restablecer la continuidad
anatómica y de ser posible la actividad funcional.

Existen dos formas de reparación: la regeneración, cuando se produce a expensas de

las células del parénquima del órgano lesionado y la cicatrización o curación, cuando
se realiza por las células del estroma o tejido conectivo.
Clasificación de las células según su capacidad de regeneración

El tipo de proceso reparativo que se lleva a cabo en un órgano o tejido lesionado

depende de la capacidad de regeneración que tengan sus células. Las células se
clasifican según su capacidad de regeneración en: lábiles, estables y permanentes.

En la asignatura Morfofisiología Humana I estudió el ciclo celular, la especialización

de las células determina limitaciones de multiplicación en algunos tipos de ellas.

Las células lábiles, están en el ciclo continuamente, proliferan durante toda la vida, y se
multiplican para sustituir a las que envejecen. Ejemplos, las células de la piel, las
células epiteliales que recubren el sistema digestivo y respiratorio, la vagina, el cuello
uterino, las trompas de Falopio, la mucosa endometrial así como las células de la médula
ósea y la de los órganos linfoides y hematopoyéticos.

Las células estables, aquellas que conservan su capacidad de regeneración, aunque en

estado normal no lo hacen, pueden entrar en el ciclo celular... Ejemplos, las células
parenquimatosas de los órganos glandulares como el hígado, el páncreas y las glándulas
salivales , las células de los túbulos renales, y las células mesenquimatosas como los
fibroblastos, los osteoblastos, los condroblastos , las del músculo liso y las células del
endotelio vascular.

Las células permanentes, son las que no se reproducen después del nacimiento, tienen
alto grado de especialización, por lo cual una lesión extensa determina una pérdida de la
función. Ellas son: las neuronas, los conos y bastoncillo de la retina y las fibras
musculares miocárdicas y estriadas.

Regeneración parenquimatosa. Concepto

Luego de estas precisiones podemos plantear que la regeneración parenquimatosa es

la sustitución del tejido lesionado por células parenquimatosas del mismo tipo. Ocurre en
órganos constituidos por células lábiles y estables, siempre que se haya conservado
el estroma, especialmente la membrana basal, quien parece ser la estructura más
necesaria para la regeneración ordenada y propicia la recuperación de la integridad
anatómica y funcional del órgano. El ejemplo clásico es la regeneración hepática
después de una hepatectomía parcial u otro tipo de daño.

Es importante precisar que aunque las células lábiles y estables pueden proliferar, esto
no significa que las lesiones de estos tejidos experimenten siempre una reconstrucción
completa de su estructura normal, pues para que sea posible esta reparación ordenada
es necesario que se conserve la armazón subyacente o estroma de sostén de las células
parenquimatosas.
Cicatrización. Concepto

La cicatrización es la sustitución del tejido lesionado por tejido conjuntivo en forma de

cicatriz, se produce a partir de una reacción local inespecífica del tejido conectivo
vascularizado que trata de restituir la continuación anatómica del tejido lesionado,
mediante el depósito de matriz extracelular. Es una respuesta fibro - proliferativa que lo
que hace es que “parchea” más que restaura el tejido, se caracteriza por:

 ocurrir en los tejidos constituidos por células permanentes y en aquellos

formados por células lábiles o estables, donde la matriz extracelular esté
seriamente lesionada, recuerden que ella incluye la membrana basal.

 la formación de un tejido transitorio y especializado, denominado tejido de

granulación este tejido joven comienza a formarse aproximadamente 24 horas
después de la lesión, macroscópicamente es blando, edematoso, rosado,
vascularizado y de aspecto granular localizado en la superficie de las heridas,
histológicamente se observan vasos sanguíneos de nueva formación, proceso
denominado angiogénesis, que permiten el paso de proteínas y hematíes hacia
el espacio extravascular.

Ejemplos donde ocurre cicatrización y fibrosis.

Entre los ejemplos de procesos patológicos donde ocurre cicatrización y fibrosis como
forma de reparación están:

1. la curación de las heridas cutáneas.

2. el infarto agudo del miocardio en caso de no fallecer el paciente.

3. inflamaciones de la pleura, el peritoneo y el pericardio.

4. la curación de úlceras gástricas provocadas por infección crónica debido a

Helicobacter pylori.

5. la cirrosis hepática.

6. algunas enfermedades pulmonares como la silicosis.

Principios generales de la reparación.

Tomaremos como ejemplo la curación de las heridas de la piel para explicar los principios
generales de reparación, que se aplican en la mayoría de los tejidos. La curación de
las heridas cutáneas se clasifica en:

 Cicatrización primaria o por primera intención: como ocurre en la incisión

quirúrgica limpia, no infectada, aproximada por suturas quirúrgicas.
  Cicatrización secundaria o por segunda intención: que se produce en heridas
con pérdida extensa de células y tejidos, ocurre en quemaduras, heridas
infectadas y úlceras entre otras.

En ambos tipos de cicatrización se distinguen los siguientes procesos:

1. Migración y proliferación de fibroblastos hacia el lugar de la lesión,

desencadenada por una serie de factores de crecimiento y citocinas provenientes
de las plaquetas, de las células inflamatorias sobre todo de los macrófagos, y del
endotelio activado.

La fibrosis se produce dentro del armazón del tejido de granulación de los

neovasos y da lugar al depósito de la MEC que se forma inicialmente en el sitio de
reparación. En la fibrosis intervienen dos procesos: 1) emigración y proliferación
de los fibroblastos en el sitio de lesión y 2) depósito de MEC por estas células.

Proliferación de los fibroblastos: El tejido de granulación posee muchos vasos

sanguíneos recién formados. El VEGF favorece la angiogénesis, pero también el
aumento de la permeabilidad vascular, lo que produce depósito de proteínas
plasmáticas como fibrinógeno y fibronectina plasmáticos en la MEC. Esto
proporciona un estroma provisional para la penetración de los fibroblastos. La
migración de fibroblastos al sitio de lesión y su posterior proliferación son
desencadenadas por diferentes factores de crecimiento (PDGF, EGF y otros).
Estos factores de crecimiento proceden de las plaquetas, células inflamatorias y
células endoteliales. El factor de crecimiento más importante es el TGF-β, que es
producido por la mayoría de las células del tejido de granulación y produce
migración y proliferación de fibroblastos, mayor síntesis de colágeno y fibronectina
y menor degradación de la matriz extracelular. Tiene además acción quimiotáctica
sobre los monocitos y actividad angiogénica.

Depósito de matriz extracelular (MEC): Conforme avanza la reparación, disminuye

el número de células endoteliales y de fibroblastos que proliferan. Paulatinamente,
los fibroblastos adquieren mayor capacidad de síntesis y depositan mayores
cantidades de MEC. Los colágenos fibrilares forman la mayor parte del tejido
conjuntivo donde hay reparación, y son importantes para que las heridas durante
su curación, adquieran resistencia. La síntesis de colágeno por los fibroblastos
comienza bastante pronto (del tercero a quinto días) y se mantiene durante varias
semanas según sea el tamaño de la herida. Muchos de los factores de crecimiento
que regulan la proliferación de los fibroblastos, estimulan también la síntesis de
MEC. En último término, la armazón del tejido de granulación se convierte en una
cicatriz formada por fibroblastos fusiformes, colágeno denso, fragmentos de tejido
elástico y otros componentes de la MEC. Según la cicatriz se desarrolla, prosigue
la regresión vascular para finalmente, transformarse el tejido de granulación
ricamente vascularizado en una cicatriz pálida y avascular.
2. Neoformación vascular o angiogénesis, comienza a las 48-72 horas de
establecida la lesión y continúa durante varios días, luego disminuye
paulatinamente contribuyendo a la palidez de la cicatriz.

Los vasos sanguíneos se forman gracias a dos procesos, la vasculogénesis, en la

que los precursores de las células endoteliales (angioblastos) forman la primitiva
red vascular durante el desarrollo embrionario, y la angiogénesis o
neovascularización, en la que los vasos preformados generan brotes o retoños
capaces de formar nuevos vasos. Este último proceso es de gran importancia para
la inflamación crónica y la fibrosis, para e crecimiento tumoral y para la formación
de una circulación colateral. Para que se desarrollen nuevos vasos capilares es
necesario atravesar varias etapas:

 Degradación proteolítica de la membrana basal del vaso progenitor para que

pueda formarse un retoño capilar.
 Migración de las células endoteliales hacia el estímulo angiogénico.
 Proliferación de células endoteliales inmediatamente por detrás del borde de
avance de las células que migran.
 Maduración de las células endoteliales e inhibición del crecimiento y la
remodelación en forma de tubos capilares.
 Reclutamiento de las células periendoteliales (incluidos los pericitos) que
servirán de sostén a los tubos endoteliales.
Todos estos pasos son regulados por las interacciones de los factores de
crecimiento, las células vasculares y la MEC.

Factores de crecimiento.

Hay muchos factores de crecimiento que tienen efecto angiogénico, los principales
son el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) y las angiopoyetinas 1 y
2.

Proteínas de la matriz extracelular como reguladoras de la angiogénesis.

Un elemento esencial de la angiogénesis es la movilidad y migración de células

endoteliales. Esto está controlado por una serie de proteínas como son las
integrinas, esenciales para la formación y mantenimiento de los vasos recién
formados, proteínas de la matriz como la tromboespondina 1, que desestabilizan
las interacciones célula-matriz y favorecen la angiogénesis y proteasas que tienen
importancia en el proceso de remodelación que ocurren durante la invasión
endotelial.

3. Depósito de matriz extracelular y la formación de la cicatriz con aumento de la

síntesis de colágeno por los fibroblastos y disminución de su degradación.

4. Maduración y remodelado de la cicatriz, donde continúa la regresión vascular y

el tejido de granulación se transforma en una cicatriz avascular y pálida, ocurre el
equilibrio entre la síntesis de matriz extracelular y su degradación.
 Para que el tejido de granulación sea sustituido por una cicatriz, es necesario que
se produzcan cambios en la composición de la MEC. La remodelación es el
resultado final no sólo del proceso de síntesis de colágeno y otras proteínas de la
MEC, sino también de un proceso de degradación de estos componentes.

La degradación del colágeno y otras proteínas de la MEC se realiza por una

familia de metaloproteinasas de la matriz, cuya actividad depende de los iones de
cinc. Las metaloproteinasas son:

 Colagenasas intersticiales: descomponen colágenos fibrilares de los tipos I,

II y III.

 Gelatinasas o colagenasas tipo IV que degradan al colágeno amorfo y la

fibronectina.

 Estromelisinas: actúan sobre los proteoglucanos, la laminina, fibronectina y

colágenos amorfos.

 Metaloproteinasas de la matriz unidas a la membrana, asociadas a la

membrana celular.

Estas enzimas son producidas por fibroblastos, macrófagos, neutrófilos, células

sinoviales y algunas células epiteliales.

Su secreción depende de estímulos como factores de crecimiento (PDGF, FGF),

citocinas (IL-1, TNF-α), fagocitosis, estrés físico. Son inhibidas por la secreció n de
TGF-β y por esteroides.

Una vez formadas, las metaloproteinasas activadas pueden ser inhibidas por
inhibidores titulares de las metaloproteinasas producidos por la mayoría de las
células mesenquimatosas.

Pasos de la cicatrización por primera y segunda intención.

En el esquema de la videoconferencia se representan los pasos secuenciales en la

curación de las heridas por primera y segunda intención.

 cicatrización primaria, que la incisión produce la muerte de un número limitado

de células epiteliales y de tejido conectivo así como la pérdida de la continuidad de
la membrana basal , la formación de un coágulo de sangre que contiene fibrina y
células sanguíneas, cuya deshidratación forma la costra que cubre la herida para
luego continuar con el mecanismo esquematizado anteriormente.

 En la cicatrización por segunda intención, existe un amplio defecto tisular con

pérdida de faneras, que se rellena con un gran coágulo de fibrina, la reacción
inflamatoria es más extensa porque existe mayor cantidad de residuos y detritus
celulares a eliminar, se forma mayor cantidad de tejido de granulación y ocurre el
fenómeno de contracción de la herida donde participan los miofibroblastos, con
 formación de una cicatriz más abundante y adelgazamiento de la epidermis a un
ritmo más lento.

Se detiene la videoconferencia en la diapositiva 17. Se realiza un resumen parcial y

preguntas de comprobación.

Se continúa con la diapositiva 18 hasta el final de la videoconferencia.

Factores modificantes del proceso reparativo

El proceso de reparación no siempre se desarrolla satisfactoriamente, existen factores

locales y sistémicos que influyen en el mismo.

Factores locales

Riego sanguíneo, Denervación, Infección local, Cuerpo extraño, Hematoma, Estrés

mecánico, Tejido necrótico, Protección (ropas), Técnicas quirúrgicas, Tipo de tejido.

1. Infección: retrasa la curación.

2. Factores mecánicos como la movilización precoz de la herida.

3. Cuerpos extraños: suturas innecesarias, materiales quirúrgicos, fragmentos de hueso,

vidrio, metal, son obstáculos para la curación.

4. tamaño, localización y clase de la herida: las heridas pequeñas curan más rápido.
Aquellas heridas localizadas en zonas ampliamente vascularizadas como la cara curan
más rápidamente que las de zonas poco vascularizadas como los pies.

Factores Sistémicos

Edad, Anemia, Fármacos, Genéticos, Hormonas, Diabetes, Neoplasias, Malnutrición,

Obesidad, Infección sistémica, Temperatura, Trauma, Hipovolemia, Hipoxia, Uremia,
Déficit de vitaminas, Déficit de metales.

1. Nutrición: el déficit de proteínas y la carencia de vitamina C inhiben la síntesis de

colágeno y retrasan la curación.

2. Estado metabólico: la diabetes mellitus por ejemplo puede retrasar la curación.

3. Estado circulatorio: un riego sanguíneo insuficiente como el producido en la

arteriosclerosis o por alteraciones de las venas que entorpecen el drenaje venoso
(várices) dificulta la curación.

4. Hormonas: los esteroides poseen efectos antiinflamatorios al inhibir la síntesis de

colágeno.
Complicaciones en el proceso de curación de las heridas

Durante el proceso de curación de las heridas pueden surgir complicaciones por

anomalías en cualquiera de sus componentes, estas se agrupan en tres categorías
generales:

 La formación deficiente de la cicatriz, que puede ser por inadecuada cantidad y/o
calidad del tejido de granulación o la formación defectuosa de matriz extracelular.

 La formación excesiva de componentes de la reparación.

 La formación de contracturas

Aspectos patológicos en la curación de la herida cutánea.

La formación deficiente de la cicatriz provoca dehiscencia de la herida, en esta

influyen las deficiencias metabólicas, la hipoproteinemia, la malnutrición y la caquexia
cancerosa. Provoca también formación de hernias de incisión y ulceración en las
heridas de los miembros inferiores en pacientes con várices o aterosclerosis marcada,
en pacientes con neuropatía periférica diabética y en aquellos con afectación de la
médula espinal por sífilis terciaria, lepra u otras patologías.

Las alteraciones del proceso reparativo producidas por la formación excesiva de sus
componentes están en dependencia del elemento en exceso: si es tejido de
granulación, se forma el tejido de granulación exuberante, si proliferan los fibroblastos y
otros elementos del tejido conectivo da lugar a los desmoides y a la fibromatosis
agresiva y si es colágeno, provoca cicatrices hipertróficas y queloides.

La formación de contracturas es una exageración en el proceso de contracción con

deformidades de la herida y el tejido circundante. Se desarrolla sobre todo en las palmas
de las manos, las plantas de los pies y en la zona anterior del tórax, frecuentemente
después de las quemaduras.

Profundicen en el papel que desempeñan los factores modificantes del proceso reparativo
en la aparición de las complicaciones del mismo.

Importancia médica del proceso reparativo

El proceso reparativo es importante porque:

1. Propicia el restablecimiento de las lesiones cuando ocurre regeneración

parenquimatosa se mantiene la estructura y función del órgano lesionado

2. Cuando ocurre cicatrización, se restituye la arquitectura tisular con formación de

una cicatriz que puede acompañarse de disfunción permanente.

3. El conocimiento de este proceso permite elaborar un criterio médico de la

evolución de una enfermedad y su repercusión funcional.
Evidencias Diagnósticas del proceso de reparación

La sustitución del tejido normal por tejido fibroso como ocurre en los procesos de
reparación por cicatrización, se evidencia a través de los exámenes imagenológicos.
Entre los utilizados con más frecuencia están las radiografías simples y contrastadas y
la ecografía. Aprecien en la radiografía de tórax que se muestra en la videoconferencia,
como secuela de una tuberculosis pulmonar, la radiopacidad en ambos lóbulos superiores
con aspecto de fibrosis. La imágen que ofrece la TAC permite confirmar el diagnóstico.
La sustitución del tejido pulmonar normal por fibrótico produce alteraciones funcionales
por pérdida del intercambio alveolo capilar.

En su práctica docente deben enfatizar en la repercusión funcional y las complicaciones

que se producen a consecuencia de la fibrosis.

Se hace un resumen parcial y preguntas de comprobación.

Ej. 1. Mencione algunos elementos que diferencien la cicatrización por primera y

segunda intención.

Una vez abordados estos contenidos, arribamos a las siguientes conclusiones:

Se hace un resumen generalizador de los principales aspectos tratados en la conferencia.

1. En la reparación por regeneración se sustituyen las células lesionadas por
células parenquimatosas del mismo tipo, se restituye la estructura y la función del
órgano.

2. En la reparación por cicatrización se restituye la arquitectura del órgano

lesionado con una cicatriz, puede producir incapacidad funcional.

3. La formación de tejido de granulación por proliferación de vasos sanguíneos y

fibroblastos caracteriza a la reparación por cicatrización y fibrosis.

4. La curación de las heridas cutáneas se clasifica en cicatrización por primera

intención, como ocurre en la incisión quirúrgica limpia, no infectada, aproximada
por suturas quirúrgicas y en cicatrización secundaria o por segunda intención,
en heridas con pérdida extensa de tejidos.

5. Los siguientes detalles morfológicos caracterizan a la cicatrización por segunda

intención y la diferencian de la cicatrización por primera intención : la reacción
inflamatoria es más extensa porque existe mayor cantidad de residuos celulares a
eliminar, se forma mayor cantidad de tejido de granulación , y ocurre el fenómeno
de contracción de la herida.

6. Existen factores locales y generales que modifican el proceso reparativo e

influyen en la aparición de sus complicaciones.
 7. Las complicaciones del proceso reparativo producen trastornos funcionales y se
evidencian a través de los exámenes imagenológicos.

 Se orienta la bibliografía.
1. Patología Estructural y Funcional. Robbins. 7ma edición. Capítulo 3. Páginas 89 -
117.
2. Manual de la asignatura Morfofisiopatología Humana I.
3. Neopat. Sistema de clases prácticas de Patología General/ (cicatriz de infarto
antiguo). Galería de imágenes/imágenes de patología /reparación.

 Se orienta a los estudiantes que profundicen este contenido en la bibliografía

recomendada, en las imágenes de la galería y en las del Neopat y describan las
características de la cicatrización por primera y segunda intención basándose en las
similitudes y diferencias entre ellas, pudiendo confeccionar un cuadro comparativo
para facilitar su estudio. Además se orienta el estudio independiente y las tareas
docentes para el logro de los objetivos propuestos, estimular el aprendizaje y ofrecer
potencialidades educativas para la búsqueda y adquisición de conocimientos y el
desarrollo de habilidades de los estudiantes durante la consolidación, práctica docente
y la evaluación, para lo cual deberán ante todo revisar el CD y la guía didáctica con
las orientaciones del tema para cada una de las actividades que tendrán en la
semana.

Se motiva la próxima actividad que tratará sobre los procesos patológicos de

origen genético.

Los procesos patológicos de etiología genética, generalmente afectan diferentes

miembros de una familia. En la próxima actividad orientadora iniciaremos el estudio de
las causas, la transmisión y las características fundamentales de estas enfermedades
genéticas, algunas de las cuales son frecuentemente observadas en la comunidad.