CASO CLÍNICO

La señora H.B.G DE 63 años de edad, ocupación ama de casa, religión católica, estado
civil conviviente; refiere que 15 días antes de ser hospitalizada, presentaba dolor
abdominal tipo cólico (en el hipocondrio flanco izquierdo); con una intensidad de 8 en
la escala de 0-10, este dolor lo sentía después de ingerir alimentos, tenía vómito, con
contenido alimenticio, el dolor era menos luego de vomitar. Tres días después empezó
a complicarse al presentar vómitos con sangre y diarrea; persistiendo el dolor
abdominal.
Luego fue hospitalizada en una clínica privada en la cual se le realiza una endoscopia,
cuyo diagnóstico fue ulcera péptida y varices esofágicas de grado II. Los vómitos seguían
persistiendo con una coloración oscura acompañado de deposiciones sanguinolentas,
por ende el 25 de abril es trasladada de emergencia al Hospital regional de Cajamarca,
donde actualmente se encuentra hospitalizada, se realizó los exámenes
correspondientes, cuyo diagnóstico fue hemorragia digestiva alta.
Cuatro días después de ser hospitalizada manifiesta sentir un dolor de 3 en la escala de
0-10 ha cesado el vómito y las heces ya no son sanguinolentas. A la paciente se le
observa somnolienta, la conjuntiva pálida, piel reseca y áspera. Manifiesta “quiero ir a
mi casa”. La paciente actualmente se encuentra ocupando la cama N° 503-B del servicio
de medicina.
Control de signos vitales P.A: 100/60mmHg, F.C: 84 X´, F.R: 20 X´, T°: 36.4°C.
Talla: 1. 56cm, Peso: 53kg
EXÁMENES DE LABORATORIO:
Hemograma:
Eritrocitos: 3 000.000 m.m³
Leucocitos: 2.500 m.m³
Plaquetas: 58.000 m.m³
Hb: 9.2 mg/ dl
Hto: 55 %
TRATAMIENTO:
 Dieta hipo grasa + NaCl 9% x 1000 VT 1600 ml
 Abocath cerrado
 CPV + peso diario+ BH
 Metoclopramida 10 mg EV c/ 8 horas
 Simecona 80 mg c /6 horas
 Sucralfato 1g antes de cada comida
  Ceftriaxona 1 gr 7c/24 horas
 Reposo en posición semifowler

Proceso de atención de enfermería (PAE)

I.- VALORACION:

1.1. DATOS DE FILIACION

-FECHA: 28/04/16
-NOMBRE: Barboza García Haydee
- EDAD: 63 años
- SEXO: femenino
-ESTADO CIVIL: conviviente
-GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria completa
- OCUPACIÓN: Ama de casa
-DIRECCIÓN: Av. San Martin n° 420
- RELIGIÓN: Católico
- NÚMERO DE CAMA: 503-B
- SERVICIO: Hospitalización- Medicina
- DIAGNOSTICO MEDICO: hemorragia digestiva alta
- FECHA DE INGRESO: 25-04-16
- TUTOR: Erick Eduardo Díaz Barboza (hijo)
1.2.- Problemas del paciente o respuestas humanas:
1.-Dolor
2.-somnolecia
4.-Preocupacion
5.-.-Dificultad para movilizarse
6.-Ansiedad
7.- deshidratación

Eritrograma Valores Valores de referencia

Eritrocitos 3.0 4,2-6 millones./mm3
hemoglobina 9.2 13-16 g/dL
Leucocitos 2.5 4.000-11.000/µl
 Trombocitos 58.0 150.000-400.000/µl
Hematocrito 55 38 a 50 %

Tratamiento:
 NPO
 Dieta hipo grasa + NaCl 9% x 1000 VT 1600 ml
 Abocath cerrado
 CPV + peso diario+ BH
 Metoclopramida 10 mg EV c/ 8 horas
 Simecona 80 mg c /6 horas
 Sucralfato 1g antes de cada comida
 Ceftriaxona 1 gr 7c/24 horas
 Reposo en posición semi- fowler

II.- DIAGNOSTICO:
1.- PROCESAMIENTOS DE DATOS
1.1.-ORGANIZACION DE LOS DATOS
Clasificación según dominios:
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clase 2:
Código 00162: disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico.
La paciente tiene disposición para mejorar y recuperar su salud, colaborando con los
procedimientos que le realiza el medico
DOMINIO 2: NUTRICION
Clase 5: Hidratación captación y absorción de líquidos y electrolitos
Código 00027: déficit de volumen de líquidos
La paciente presenta deshidratación debido a la perdida de líquidos por los vómitos y
persistente.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
Clase 2 Actividad/ ejercicio Movimientos de partes del cuerpo (movilidad), hacer un
trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra persistencia
Código 00085: deterioro de la movilidad física
La paciente no puede movilizarse independientemente a que esta somnolienta y existe
el riesgo de caer.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS
Clase 2: respuestas de afrontamiento procesos para manejar el estrés ambiental.
Código 00146: Ansiedad
La paciente se encuentra ansiosa, ya que no sabe cuánto tiempo tardará en recuperarse;
debido a la patología que presenta le impide movilizarse.
DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCION
Clase 2 Lesión Física o daño corporal
Código 00046: deterioro de la integridad cutánea
La paciente puede tener deterioro de la piel debido a que esta solo en reposo y no
puede deambular independientemente.
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1 confort físico sensación de bienestar o comodidad
Código 00132: Dolor agudo
El paciente refiere sentir dolor abdominal debido a los vómitos sanguinolentos los
cuales son persistentes.
1.2.- COMPARACION DE DATOS ESTANDARES:
Exámenes de laboratorio

Eritrograma Valores Valores de referencia

Eritrocitos 3.0 4,2-6 millones./mm3
hemoglobina 9.2 13-16 g/dL
Leucocitos 2.5 4.000-11.000/µl
Trombocitos 58.0 150.000-400.000/µl
Hematocrito 55 38 a 50 %

SIGNOS VITALES DEL PACIENTE ESTANDARES

P.A: 100/60 mmHg 110/70 mmHg – 120/70 mmHg
F.C: 84 x` 60 x`- 80 x`
F.R: 20 x` 17x`-20x`
Tº: 36.4ºc 36ºC - 37.2ºC

1.3.- LAGUNAS E INCONSISTENCIA

LOTEP
1.4.- DETERMINAR FUERZAS Y DESTREZAS

Actividad/grado
de dependencia I II III
VESTIRSE X
IR AL BAÑO X
ASEO/BAÑARSE X
TOMA ALIMENTOS X
MOV.EN CAMA X

1.5.- IDENTIFICACION DE PISTA Y FORMULACION DE INFERENCIAS (AGRUPACION DE

DATOS QUE SE RELACIONEN).
- El dolor que presenta la paciente se debería a la hemorragia que presentaba en las
vías digestivas altas.
- la deshidratación se debería a los persistentes vómitos.
- La ansiedad que presenta la paciente probablemente se deba a que no sabe cuánto
tiempo demorara en recuperarse.
- La dificultad para movilizarse que presenta la paciente es debido al estado
somnoliento que presenta.
1.6.- DETERMINACION DEL PROBLEMA.
1º Dolor agudo
2º deshidratación
3º Deterioro de la movilidad física.
4°Ansiedad
2.- VALIDACION DE DATOS
Todos los datos son válidos.
3.- CONCLUSION DIAGNOSTICA, DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA, CATEGORIAS
DIAGNOSTICAS.
- Dolor agudo en el hipocondrio flanco izquierdo r/c con proceso patológico presente,
evidenciado por mascara del dolor ´´ siento dolor en mi estómago´´.
- Déficit de volumen de líquidos r/c vómitos persistentes y hemorragia en el tracto
digestivo manifestado por la disminución de hemoglobina (9.2 mg/dl).
- Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad m/p somnolencia de la
paciente.
- Ansiedad r/c proceso de recuperación prolongado, evidenciada por verbalizaciones
del paciente `` quiero ir a mi casa”.
III.- PLANEAMIENTO:
fecha Código Diagnóstico de Actuaciones de enfermería
NANDA enfermería Objetivo Fundamento científico
NIC Intervenciones
6680 1.Monitoriza- 1.El control de los signo vitales nos
ción de los signos vitales cada permite evaluar el estado de salud del
6/h paciente
Autor: Yesenia Salazar romero

2210 2.Administra-
Dolor agudo en el ción de medicamentos 2. los anti-ulcerosos protege la
hipocondrio flanco La paciente Según prescripción médica.( mucosa estomacal ayudando a la no
izquierdo r/c con manifestara Sucralfato 1 g 4 veces al día formación de más ulceras
proceso patológico alivio del dolor antes de cada comida) estomacales
28/04/16 00135 presente, Luego de las Valorar escala del dolor del 1- Autor: Yesenia Salazar romero
evidenciado por intervenciones 10
mascara del dolor ´´ de enfermería.
siento dolor en mi 3.-El cambio de posición previene las
estómago´´. ulceras por decúbito Ayudando en la
08040 3.Cambios de comodidad.
posición Autor: Yesenia Salazar Romero
Colocar al paciente en
posiciones antálgicas.
28/04/16 Déficit de volumen 2000 Gestión de electrolitos Los antieméticos son utilizados para
de líquidos r/c La paciente Uso de antieméticos tratamientos de las náuseas y vómitos
00027 vómitos persistentes logrará ganar (Metoclopramida 10 mg EV c/ 8 para evitar la pérdida excesiva de
y hemorragia en el electrolitos horas) líquidos y electrolitos
tracto digestivo progresivament
manifestado por la e Autor: Yesenia Salazar romero
disminución de
hemoglobina (9.2
mg/dl).

Prevencion de las ulceras por La inmovilidad física del paciente no le

Deterioro de la La paciente 3540 presión permite valerse por sí solo púes
28/04/16 movilidad física r/c lograra Colocaremos almohadas para la depende del personal de salud para
00085
intolerancia a la movilizarse con mayor comodidad de la no sufrir algún tipo de accidente y no
actividad m/p ayuda de la paciente y ayudando a movilizar prolongar su recuperación.
somnolencia de la enfermera de para realizar sus necesidades
paciente. turno. básicas.
Autor: Yesenia Salazar romero
La paciente La ansiedad es un temor anticipado a
Ansiedad r/c reducirá su Reducción de la ansiedad un peligro futuro, cuyo origen es
proceso de ansiedad luego 5820 -Informaremos a la paciente con desconocido o no se reconoce, por lo
28/04/16 00146 recuperación de haber sido respecto a su enfermedad. cual debe ser controlada, para que el
prolongado, informado Conversaremos con el paciente. paciente colabore con su
evidenciada por acerca del -Le brindaremos confianza y recuperación.
verbalizaciones del tiempo que le seguridad para expresar sus
paciente `` quiero ir tomara sentimientos. Autor: Yesenia Salazar romero
a mi casa”. recuperarse.
 IV.- Ejecución.
1.- etapa 1: preparación.
Para llevar a cabo las intervenciones nos basamos en la teorías relacionadas con la
enfermería ll, bibliografía.
Para dichas intervenciones de enfermería integramos los siguientes materiales:

 Equipo de signos vitales

 Medicamentos prescritos.
 Almohadas
2.- Etapa 2: Integración.
Las intervenciones se realizan por prioridad, según diagnóstico y las actividades
programadas en el plan de cuidados.
3.- Etapa 3: Registro.

Fecha/hora. Nota de enfermería Fecha/ Firma/ N°

hora colegio
28/ 04/ 16
28/ 04/ 16
7: 00 a.m. S Paciente manifiesta ´´siento mucho dolor en el
estómago´´

0 Se observa a la señora Haydee Barboza con facies

pálidas, somnolienta y con expresión facial de dolor
expresa su dolor, incomodidad al estar en una sola
posición.
Sus S.V: P.A:100/60 mm de Hg, F.C: 84, F.R:20 Y
Tº:36.4º; talla: 156cm, peso: 53 kg.

A
El dolor que presenta la paciente estaría asociado a los
vómitos persistentes y al sangrado del tracto digestivo.
Diagnóstico de enfermería:
Dolor agudo en el hipocondrio flanco izquierdo r/c con
proceso patológico presente, evidenciado por mascara
del dolor ´´ siento dolor en mi estómago´´.

Objetivo:
p El paciente manifestara alivio del dolor
Luego de las intervenciones de enfermería.
 1.Monitorización de los signos vitales cada 6/h
I 2.Administración de analgésicos
Según prescripción médica. ( Sucralfato 1 g 4 veces al
día antes de cada comida)
Valorar escala del dolor del 1-10
3.Cambios de posición
Colocar al paciente en posiciones antálgicas.
8:30 a.m. Y.SALAZAR.
La paciente manifiesta alivio del dolor luego de las
12: 00 Pm E intervenciones de enfermería
La paciente queda con dormida en posición semi-fowler
y con Abocath cerrado en la mano derecha.

V.- Evaluación. Se evaluara:

 La valoración: en la valoración se realizó atreves de la observación, la
entrevista al paciente y familiares y se recolectaron datos de la historia
clínica.
 Diagnóstico de enfermería: se formuló teniendo en cuenta la
clasificación NANDA, según los dominios y clases afectados.
 Planeamiento: la planificación de las de las intervenciones de las
respuestas humanas que luego se convirtió en los diagnostico NANDA,
obtenidos en la valoración.
 Ejecución.: para la ejecución de las acciones de enfermería se basó en
conocimiento en base a la enfermería II: los materiales y equipo fueron
proporcionados por el equipo e salud y la enfermera que realizaba las
intervenciones.
 Evaluación: se lleva a cabo tomando en cuenta a los logros obtenidos
luego de las intervenciones de enfermería.
fecha Código Diagnóstico de Objetivo Actuaciones de enfermería Fundamento científico Firma
NAND enfermería ( respuesta Evaluación
A esperada)
NIC Intervenciones NOC
1.El control de los
1.Monitoriza- signo vitales nos
6680 ción de los signos permite evaluar el
vitales cada 6/h estado de salud del
paciente
Dolor agudo en el Autor: Yesenia
28/04/16 00135 hipocondrio La paciente Salazar romero
El paciente
flanco izquierdo manifestara alivio
expresa alivio
r/c con proceso del dolor 2210 2.Administra- 2. los anti-ulcerosos
del dolor luego
patológico Luego de las ción de medicamentos protege la mucosa
de las
presente, intervenciones de Según prescripción estomacal ayudando a
intervenciones
evidenciado por enfermería. médica.( Sucralfato 1 g la no formación de 1605
de enfermería
mascara del dolor 4 veces al día antes de más ulceras
´´ siento dolor en cada comida) estomacales
mi estómago´´. Valorar escala del Autor: Yesenia
dolor del 1-10 Salazar romero

08040 3.Cambios de 3.-El cambio de

posición posición previene las
Colocar al paciente en ulceras por decúbito
posiciones antálgicas. Ayudando en la
comodidad.
Autor: Yesenia
Salazar Romero
 La paciente
Déficit de Los antieméticos son
recibe se
volumen de utilizados para
0602 recupera
28/04/16 00027 líquidos r/c La paciente logrará Gestión de electrolitos tratamientos de las progresivament
vómitos ganar electrolitos 2000 Uso de antieméticos náuseas y vómitos e evitando que
persistentes y progresivamente (Metoclopramida 10 para evitar la pérdida pierda más
hemorragia en el mg EV c/ 8 horas) excesiva de líquidos y líquidos.
tracto digestivo electrolitos
manifestado por
la disminución de Autor: Yesenia
hemoglobina (9.2 Salazar romero
mg/dl).

La inmovilidad física
Deterioro de la La paciente logrará 3540 Prevención de las del paciente no le
28/04/16 00085 movilidad física movilizarse con ulceras por presión permite valerse por sí La paciente
1913 logra
r/c intolerancia a ayuda de la La paciente será solo púes depende
movilizarse de
la actividad m/p enfermera de movilizada para del personal de salud
manera
somnolencia de la turno. realizar sus para no sufrir algún independiente a
paciente necesidades básicas. tipo de accidente y no medida que va
prolongar su recuperándose
recuperación.

Autor: Yesenia
Salazar romero
 Ansiedad r/c La paciente
controló su
proceso de La paciente Reducción de la
28/04/16 00146 1402 ansiedad al
recuperación reducirá su ansiedad Reducción de la
5820 recibir
prolongado, ansiedad luego de -Informaremos a la ansiedad información
evidenciada por haber sido paciente con respecto -Informaremos a la acerca de su
verbalizaciones informado acerca a su enfermedad. paciente con respecto enfermedad.
del paciente `` del tiempo que le Conversaremos con el a su enfermedad.
quiero ir a mi tomara paciente. Conversaremos con el
casa”. recuperarse. -Le brindaremos paciente. Y.SALAZ
confianza y seguridad -Le brindaremos AR
para expresar sus confianza y seguridad
sentimientos para expresar sus
sentimientos.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAS

DEFINICIÓN

Es la pérdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo

digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de pérdida puede
ser:

• Hemorragia digestiva leve (anemia crónica),

• Hemorragia digestiva moderada,
• Hemorragia digestiva masiva (pérdida de más del 30-40% del volumen
sanguíneo).

Puede presentarse como:

Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, por

Hemorragia entre Orofaringe y Treitz

Melena: Expulsión de heces negras –sólo se necesitan 50-150 ml de sangrado para

producirla–. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la
producción de Hematina ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina
o la producción del sulfuro a partir del HEM. Por acción del sulfuro de hidrógeno sobre
el fierro de la Hb.
1. ETIOLOGÍA

1.1. Úlcera Péptica

50-75 % de casos.

La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces más frecuente que la úlcera

gástrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia.

La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es

producida por horadación por el proceso inflamatorio de la arteria regional.

Esofagitis corrosiva.

Es la inflamación del esófago, debido a las lesiones que fueron adquiridas por la
ingestión de sustancias causticas.

Los alcalinos como la lejía son sustancias destructivas, estos producen una necrosis
de licuefaccion.

Los ácidos actúan produciendo necrosis de coagulación debido a a precipitación de las

proteínas.

Várices Esofágicas

Son dilataciones venosas patológicas en la submucosa del esófago que se producen

normalmente en pacientes con hipertensión.

Hernia de Hiato

Una hernia es cuando sobresale parte de un órgano a través de la pared muscular que
lo rodea, normalmente suele ser un problema congénito aunque es evidente que hay
factores que aumentan la presión abdominal. Favoreciendo con ello el desplazamiento
de las vísceras hacia el torax

CUADRO CLÍNICO

- En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento digestivo

crónico o diagnóstico casual previo.

- En más o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por
días al episodio hemorrágico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin
síntomas, prodrómicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos
crónicos o previos a la hemorragia, ésta es la primera manifestación de la
enfermedad.
- Los signos clínicos de exteriorización de la hemorragia son:
Hematemesis y melena
Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su
exteriorización según la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse
como una hipovolemia aguda.

- La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de

antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol
es crónica, la causa más probable serán várices esofágicas.
La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, úlcera péptica y hemorragia.

- La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: síndrome de

Mallory-Weiss.

- Si existe dolor asociado localizado o difuso:

* Úlcera aguda o crónica de reflujo.

* Tipo cólico: Diverticulitis, infecciones.

Sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a várices, enfermedad

*
ulcerosa, angiodisplasia.

Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relación a la

*
palpación abdominal

Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar

* úlceras y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona desgarro
hepático.

- Síntomas sistémicos:
Fiebre. Escalofríos que pueden asociarse a causa infla-matoria infecciosa.
Disminución de peso. Neoplasia.

* Examen Físico
Componente anémico y de vasoconstricción reaccional, Palidez de piel y mucosas.
Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubínica tisular.
Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho
ungueal.
Hiperactividad simpática: Sudoración fría.
Trastornos circulatorios: Hipoperfusión encefálica: mareos, apnea, vértigo, visión
borrosa, zumbido de oídos.