UNIVERSIDAD YACAMBÚ

NUCLEO PORTUGUESA
VICERRECTORADO ACADEMICO
CARRERA PSICOLOGIA
PROTOCOLO DE ENTEVISTA INFANTIL
TRASTORNO DE DISGRAFIA
ESTUDIANTES:
Marbelis Oropeza. HPS-142-00003
Sergio Castillo. HPS-142-00005
Andreina Colmenares. HPS-142-00021
Prof. Johana González Sección: MC01M0S

Entrevista a los padres:

DATOS GENERALES
Fecha:
Hora de inicio:
Hora final:
Motivo de consulta:

DATOS DEL NIÑO

Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Institución donde estudia:
Sexo:

DATOS FAMILIARES
Nombre del Padre
Nombre de la Madre
Ocupación del Padre:
Ocupación de la Madre:
Domicilio:

Autores: Andreina C, Sergio C, Marbelis O

DESCRIPCIÓN DEL NIÑO
NIVEL AFECTIVO
Nervioso ( ) Amable ( )
Distraído ( ) Agresivo ( )
Tímido ( ) Ansioso ( )
NIVEL VERBAL
Silencioso ( ) Explicito ( )
Repetitivo ( ) Tartamudez ( )
Renuente al contestar ( ) Verbalización excesiva ( )
Porqué

DESARROLLO PSICOMOTOR
A qué edad se sentó solo
A qué edad gateó:
A qué edad camino:
Lo hizo : Solo ( ) Con ayuda ( )
Es capaz de comer solo:
Habilidad manual observada: Buena( ) Regular ( )
Mala ( ) Torpe ( )
LENGUAJE
A qué edad comenzó a balbucear:
A qué edad pronuncio sus primeras palabras:
Expresa un lenguaje coherente:
NIVEL FISICO
Tiene alguna malformación física: si ( ) no ( )
Cual:

Tiene posturas inadecuadas : Si ( ) No ( )

Cual:

El niño es: ZURDO ( ) DIESTRO ( )

NIVEL CONDUCTUAL
Horario de sueño del niño:
Con quien duerme el niño:
Habla o llora mientras duermes:
Necesita de algo para dormir: SI ( ) NO ( )
¿Qué necesita?:

Come de manera sana

Horario de comida:
Rechaza algún alimento:
Cual:

Autores: Andreina C, Sergio C, Marbelis O

HISTORIA MÉDICA
Ha sufrido alguna enfermedad: SI ( ) NO ( )
CUAL:

Ha tenido fiebre mayor a los 40º : SI ( ) NO ( )

Ha tenido convulsiones: SI ( ) NO ( )
Ha recibido golpes en la cabeza: : SI ( ) NO ( )
Ha tenido problemas en:

Marcha
Lenguaje
Escritura:
Oído:
Vista:

ESCOLARIDAD
Grado que cursa actualmente:
Están ambos de acuerdo que el niño valla a la escuela: SI ( ) NO ( )
Por qué:

Ha perdido el niño algún año escolar:

Le gusta al niño ir a la escuela
Realiza el niño las actividades escolares: SI ( ) NO ( )
Lo ayudan, o las realiza por si solo:
El niño toma adecuadamente el lápiz a la hora de escribir:
Que observa en el niño a la hora de realizar las actividades escolares en casa:

Se generan quejas constantemente: SI ( ) NO ( )

De qué tipo:

Qué hacen cuando esto sucede:

Como es la relación del niño con sus compañeros de clases:

Observaciones:

Autores: Andreina C, Sergio C, Marbelis O

 PROTOCOLO DE ENTEVISTA INFANTIL
TRASTORNO DE DISGRAFIA
Entrevista al docente:

ENTORNO ESCOLAR
Como es la relación del niño en el aula de clases con sus compañeros: Buena ( )
Regular ( )
Deficiente ( )
Es participativo en el aula : Si ( ) No ( ) Constantemente ( )
Toma correctamente el dictado: Si ( ) No ( )
Realizas las actividades que le envía: Si ( ) No ( )
Comparte con sus compañeros de clase: si ( ) No ( ) Contantemente ( )
Ha visto algún comportamiento extraño en el niño: si ( ) No ( )
Cual:
El niño en el aula de clases es:
Nervioso ( ) Amable ( )
Distraído ( ) Agresivo ( )
Tímido ( ) Ansioso ( )

ACTIVIDAD ESCOLAR
Realiza frecuentemente sus tareas: si ( ) No ( )
Escribe correctamente y entendible: : si ( ) No ( )
Toma dictado correctamente:
Cree que el niño debe tener una dificultad neurológica : si ( ) No ( )
Describa:

Cree que eso le puede afectar su rendimiento escolar: : si ( ) No ( )

Porqué

HISTORIAL DE ESCRITURA
En cuanto a escritura, el niño escribe de manera entendible: si ( ) No ( )
El tamaño de la escritura de niño es: Irregular ( )
Demasiado grande ( )
Demasiado Pequeño ( )

La inclinación de la escritura es: Regular ( )

Demasiado inclinada ( )
Poco inclinada ( )
El espacio entre letras es de manera: Irregular ( )
Demasiado Juntas ( )
Demasiado separadas ( )
El espacio entra las palabras es: Irregular ( )

Autores: Andreina C, Sergio C, Marbelis O

 Demasiado Juntas ( )
Demasiado separadas ( )
La alineación de la escritura es: Irregular ( )
Tendencia a sobresalir por arriba ( )
Tendencia a sobresalir por abajo ( )
Cuáles son las letras que le cuesta escribir:
Omite letras palabras o signos durante la escritura: Si ( ) No ( )
En cuales:
Cree que el niño reconoce las letras: Si ( ) No ( )
Cree que el niño puede tener problemas auditivos que afecten su escritura: Si ( )
No ( )
Por qué:

Observaciones:

Autores: Andreina C, Sergio C, Marbelis O