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HOJA DE ANOTACION Nombre: _____________________________________________________ Establecimiento Educacional_____________________________________ Curso: _________________________ Edad: ___________________Sexo: F M Fecha: ___________________ Este cuestionario es contestado por : Profesor / Apoderado Responda a cada cuestin rodeando con un crculo el grado en que el alumno presenta cada una de las conductas descritas. Nada 0 1 2 3 4 Poco 1 Bastante Mucho 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 H DA H DA H TC DA DA TC TC TC TC H TC TC TC H TC DA TC

Tiene excesiva inquietud motora Tiene dificultades de aprendizaje escolar Molesta frecuentemente a otros nios Se distrae fcilmente, muestra escasa atencin 5 Exige inmediata satisfaccin a sus demandas 6 Tiene dificultad para las actividades cooperativas 7 Esta en las nubes, ensimismado 8 Deja por terminar las tareas que empieza 9 Es mal aceptado por el grupo 10 Niega sus errores o echa la culpa a otros 11 A menudo grita en situaciones inadecuadas 12 Contesta con facilidad. Es irrespetuoso y arrogante 13 Se mueve constantemente, intranquilo. 14 Discute y pelea por cualquier cosa 15 Tiene explosiones impredecibles de mal genio 16 Le falta sentido de la regla, del juego limpio 17 Es impulsivo e irritable 18 Se lleva mal con la mayora de sus compaeros 19 Sus esfuerzos se frustran fcilmente, es inconstante 20 Acepta mal las indicaciones del profesor H : ____ (ptje)*100 /15=______% DA: ____ (ptje)*100 /15=_______% TC: ____ (ptje)*100 /30=______%