Semiologia Cardiaca Universidad Del Valle

Semiología Cardiaca
Carlos Andrés Pineda C.

Médico Familiar
Objetivos
• Adquirir la habilidad para realizar la inspección
y palpación de la región precordial
• Interpretar los hallazgos del ápex y otros
latidos del área precordial.
• Adquirir la habilidad para realizar la
auscultación de la región precordial
• Interpretar los hallazgos de la auscultación
precordial.
• Adquirir la habilidad para evaluar el pulso venoso
yugular
• Interpretar los hallazgos del pulso venoso
yugular.
Inspección General
• Actitud
– Ortopnea o clinopnea
– Trepopnea
– Sx. de plegaria mahometana
– Inquietud y mano en el pecho en angor
pectoris e infarto
Inspección General
• Facies
– Cardiacos blancos en EA
– IA: Sx de Musset, Sx de Muller, hippus
pupilar
Inspección General
• Estado nutricional
– Obesidad
– Caquexia cardiaca
Inspección General
• Color
– Cianosis central
– Cianosis localizada
– Palidez
– Rojiza: EPOC-HTP con policitemia
– Ictericia por congestión hepática
Inspección General
• Piel
– Nodulos subcutaneos de Osler y Eritema
anular en fiebre reumática
– Petequias y equímosis en endocarditis
Inspección General
• Edemas
– Distribución
– Sx. de Fovea
Inspección General
• Extremidades
– Color y Tº
– Llenado capilar
Inspección y Palpación
Precordial
• Para hacer la inspección cardiaca se
debe tener al paciente con el torso
desnudo, sentado o de pie y acostado
sobre una superficie dura, donde se
pueda cambiar fácilmente de posición.
Tórax
• Configuración
– Pectum excavatum
– Cifoescoliosis
– Puntos dolorosos
Marcas de referencia
tórax
Marcas de referencia
tórax
Marcas de referencia tórax
Precordial
1. Palpación de Bard
2. Palpación con pulpejos
Precordial: Ápex
• Ubicación: el espacio intercostal y la
distancia de la línea medioclavicular.
– Normal: se localiza en 5° espacio
intercostal izquierdo con línea
medioclavicular.
Precordial: Ápex
• Si el ápex no se puede ubicar en decúbito
dorsal:
– Paciente en decúbito lateral izquierdo
(Maniobra de Pachón).
– Tras esfuerzo físico moderado, sentado con
tronco inclinado hacia delante y hacia la
izquierda en espiración forzada
– Posición de Azoulay: pacientes postrados o
débiles
Precordial: Ápex
• En personas de contextura longilinea
se puede encontrar hacia el 4° EIC y
en adultos mayores se puede
encontrar hacia el 6° EIC, pero
siempre en la línea medioclavicular.
Precordial: Ápex
• Un desplazamiento hacia la izquierda
sugiere crecimiento de cavidades cardiacas
izquierdas. Si se acompaña de
desplazamiento hacia abajo o es muy
desviado sugiere mas una dilatación
cardiaca, y de lo contrario podría ser más
compatible con hipertrofia.
• También por una anormalidad pulmonar
derecha (derrame pleural o masa) o
izquierda (gran atelectasia)
Precordial: Ápex
• Desplazamiento hacia abajo:
– Rechazo de un aneurisma de aorta
torácico o
– Tumor mediastínico.
Precordial: Ápex
• Un desplazamiento a la derecha de
la línea medioclavicular:
– Dextrocardia,
– Hernia diafragmática,
– Estómago distendido o
– Anormalidad pulmonar izquierda
(derrame pleural o masa) o derecha
(gran atelectasia)
Precordial: Ápex
• Un desplazamiento hacia arriba
– Aumento de la presión intrabdominal
como ascitis voluminosa, meteorismo
acentuado, embarazo o tumores
intraabdominales.
Precordial: Ápex
• Diámetro o tamaño:
– Normal: < 2,5 cm.
– Hipertrofia inicial: 2,5-4 cm.
– Hipertrofia excéntrica: > 4 cm.
Precordial: Ápex
• Intensidad o amplitud: se refiere a la
fuerza con que golpea el músculo cardiaco
nuestros dedos.
– Débil (hipodinámico) sugiriendo una dilatación
severa del VI con baja FE. Descartar obesidad,
hipertrofia muscular, enfisema, derrame
pleural, derrame pericárdico.
– Fuerte: hipertrofia con adecuada función
contráctil.
Precordial: Ápex
• Duración: se debe palpar el impulso apical
mientras con la otra mano se palpa el pulso
carotideo o se auscultan los ruidos
cardiacos (ver mas adelante).
– Normalmente es de corta duración, proto y
meso sistólico.
– Una duración prolongada, ocupando toda la
sístole se refiere a una sobrecarga de volumen
o presión del VI.
Precordial: Ápex
• Forma
– Ápex en cúpula de Bard
– Impulso apical sistólico doble:
discinesia ventricular izquierda por
aneurisma o isquemia.
– Retracción sistólica del ápex:
hundimiento de la región apical, signo de
pericarditis adhesiva.
Precordial: Ápex
• Ausencia de latido apical:
– Presencia de líquido, aire o sangre en el
pericardio o la pleura
– Obesidad
– Hipertrofia severa del ventrículo
derecho (desplaza el ápex hacia atrás).
– Dextrocardia.
Precordial: Ápex
HIPERTROFIA DILATACIÓN
• Ápex de ubicación normal o • Ápex desplazado lateral e
desplazado lateralmente. inferiormente.
• Diámetro de 2,5 a 4 cm. • Diámetro > 4 cm.
• Impulso apical sostenido. • Impulso apical
• Impulso apical fuerte. hipodinámico.
• Presencia de R4 (ver • Presencia de R3 (ver
auscultación). auscultación).
• Causa: sobrecarga de • Causa: sobrecarga de
presión (HTA, estenosis volumen (isquemia,
aórtica, infiltración miocardiopatía dilatada,
miocárdica) miocarditis viral,
insuficiencia aórtica o
mitral)
Precordial: otros latidos
• Área paraesternal inferior
izquierda: indicativo de crecimiento
de ventrículo derecho o de atrio
izquierdo.
Precordial : otros latidos
• Área epigástrica:
– Dilatación de ventrículo derecho: con el pulgar
se siente golpeteo cefalocaudal, principalmente
al final de inspiración profunda (Sx de Harzer).
– Dentro del origen aórtico, se debe descartar
aneurisma aórtico o simplemente contextura
delgada (se siente golpeando la superficie
ventral o palmar de los dedos).
– Pulsación hepática por insuficiencia tricúspide.
• Área paraesternal superior
izquierda (2° espacio intercostal):
hipertensión pulmonar, crecimiento
auricular izquierdo.
• Impulso presistólico en ápex:
equivalente del 4° ruido cardiaco (ver
mas adelante)
• Impulso protodiastólico en ápex:
equivalente del tercer ruido cardiaco
(ver mas adelante)
• Frémito o trhill: palpación de un
soplo. Se puede sentir en cualquiera
de los focos de auscultación (ver mas
adelante).
• Pulsación esternoclavicular derecha:
arco aórtico derecho (tetralogía de
Fallot), aneurisma aorta ascendente.
• Pulsación supraesternal:
– Aneurisma aórtico:
• Palpación con índice en fosa supraesternal para
diferenciar pulso carotideo de aneurisma aórtico.
• Transmisión a traquea y laringe: Sx de Cardarelli
– Disección de aorta
– Elongación de la aorta.
• Signos de crecimiento VD
– Impulso paraesternal izquierdo inferior
– Impulso epigástrico cefalocaudal
– Impulso apical desplazado lateralmente
o ausente
– Impulso y/o frémito 2° espacio
intercostal izquierdo (área pulmonar)
Percusión cardiaca
• Técnica
• Inconvenientes
• Área cardiaca anterior
• Área auricular izquierda posterior
Examen yugular
• Es la presión de la columna de sangre en la

aurícula derecha y es equivalente a la
presión venosa yugular.
• Los fenómenos de la vena yugular interna
nos aportan información valiosa sobre el
volumen intravascular, función ventricular
derecha, integridad de las válvulas
pulmonar y tricúspide y estado del
pericardio.
Examen yugular
• Se evalúa la vena yugular interna

derecha por tener comunicación mas
directa con la aurícula derecha. Esta
vena cruza en forma vertical y
profunda al esternocleidomastoideo,
siendo más visible entre los dos
fascículos del músculo.
Examen yugular
• Para medir la PVC se acuesta al paciente,

con su cabeza bien apoyada para no forzar
los músculos del cuello, y en una cama que
tenga la posibilidad de cambiar la
angulación del tronco, de manera que
cambiamos el ángulo del tronco y cabeza
hasta que visualicemos el punto mas alto de
pulsación de la vena yugular interna, que
corresponde al menisco superior de la
columna de sangre.
Examen yugular
• A continuación se ubica el ángulo de Louis y se

coloca una regla perpendicular al piso sobre este
ángulo, que se cruza con un bajalenguas que se
ubica perpendicular al punto más alto de pulsación
de la vena. La distancia donde se cruza con la regla
corresponde a la presión venosa yugular. A esta
distancia se le agregan 5 cm. para obtener la
presión venosa central. Estos 5 cm. corresponden
a la distancia del ángulo de Louis hasta la aurícula
derecha.
Examen yugular
• La presión venosa central es de 7-9 cm.

H2O o menos. Se debe tener en cuenta que
solo se podrán visualizar PVC de al menos 7
cm. H2O con el paciente en ángulos de 15 a
30° cercanos al plano horizontal.
• La denominada ingurgitación yugular es la
visualización de las venas yugulares
dilatadas por encima de la clavícula en un
ángulo de al menos 45°, lo cual es anormal,
y se correlaciona con PVC alta.
Examen yugular
• Presión venosa alta:
– Hipervolemia
– Problemas de llenado del ventrículo derecho
• Reducción distensibilidad del VD con aumento de la presión
diastólica:
– Insuficiencia VD
– Infarto VD
• Obstrucción al flujo ventricular derecho:
– Estenosis tricúspide
– Mixoma auricular derecho
– Pericarditis constrictiva, taponamiento pericárdico
• Insuficiencia tricúspide
• Obstrucción vena cava superior (con ausencia de pulso venoso
yugular)
• Presión venosa baja

– Hipovolemia
Examen yugular
• Maniobra abdomino-yugular
– Técnica
– Criterio de positividad
– ¿Cuando realizarlo?
– Validez
Examen yugular
• Signo de Kussmaul
Examen yugular: pulso
venoso yugular
• Son ondas de la pared venosa yugular que reflejan
fenómenos hemodinámicas del hemicardio
derecho.
• Se debe diferenciar de las ondas del pulso
carotideo.
• Para diferenciarla se debe tener en cuenta que el
pulso carotideo si es palpable, y no se modifica con
la postura, la respiración, la presión abdominal ni
la compresión yugular, a diferencia del pulso
yugular. Además la onda de pulso carotideo tiene
un solo pico, y la de pulso venoso yugular tiene 2
picos.
venoso yugular
• Onda a: contracción auricular. Sigue a la onda p del EKG, se presenta antes del R1 y la
onda ascendente carotidea.
• Onda c: resulta del desplazamiento de las cúspides de la válvula tricúspide hacia el
interior de la aurícula y coincide con la contracción ventricular isovolumétrica y con el
complejo QRS del EKG.
• Onda x descendente: por la relajación auricular. Coincide con la contracción isotónica
ventricular durante la sístole, que ocasiona un efecto de aspiración que desplaza las
valvas tricúspides hacia el ventrículo. Coincide con la expulsión ventricular y con el
pulso carotideo.
• Onda v: tercera onda positiva. Ocurre al final de la sístole ventricular y durante la
protodiastole ventricular, presentándose después del R2. >El ventrículo se relaja
mientras la válvula tricúspide esta cerrada, de modo que se acumula sangre en la
aurícula, generando la onda positiva.
• Onda y: descendente: última onda negativa, ocurre en la diástole ventricular, durante
la apertura de la válvula tricúspide, ocasionada por el vaciamiento auricular. Coincide
con el R3
•v
•a •a
•c
•y
•x
•Pulso carotideo
venoso yugular
• Onda a gigante: estenosis tricúspide, estenosis
pulmonar, hipertensión pulmonar,
tromboembolismo pulmonar, EPOC. En disociación
A-V (bloqueos A-V, fibrilación auricular) se
pueden ver ondas a gigantes variables por
contracción auricular contra válvula tricúspide
cerrada.
•v
•a •a
•c
•y
•x
•Pulso carotideo
venoso yugular
• Onda x descendente prominente:
taponamiento, pericarditis constrictiva
•v
•a •a
•c
•y
•x
•Pulso carotideo
venoso yugular
• Onda v prominente: insuficiencia
tricúspide (con oscilación de lóbulo de
oreja o signo de Evan)
•v
•a •a
•c
•y
•x
•Pulso carotideo
venoso yugular
• Onda y descendente prominente: aumento
de presión venosa (pericarditis
constrictiva, enfermedades restrictivas de
VD)
•v
•a •a
•c
•y
•x
•Pulso carotideo
venoso yugular
• Onda y disminuida: estenosis tricúspide,
tapona miento.
•v
•a •a
•c
•y
•x
•Pulso carotideo
Auscultación Cardiaca:
Generalidades
•Válvula
•Foco aórtico pulmonar
•Foco
pulmonar
•Válvula
aórtica •Foco
aórtico
•Válvula accesorio
mitral •Foco
mesocardio
•Válvula
tricúspide
•Foco mitral
o apical
•Foco
tricúspide
Auscultación Cardiaca :
Generalidades
• Condiciones para auscultar el corazón
– Ambiente
– Paciente
– Postura
• Decúbito supino con tronco ligeramente elevado
• DLI: fenómenos de válvula mitral, soplo de IA e IP
• DLD: fenómenos de válvula tricúspide
• Sentado con tronco inclinado hacia delante (posición
de Harvey): focos de la base
Generalidades
• Condiciones para auscultar el corazón
– Secuencia de auscultación
– Secuencia mental en cada foco
– Entrenamiento del oído
Generalidades
• ¿Qué auscultamos?
– Ruidos cardiacos normales: R1, R2
• Intensidad
• Desdoblamiento
– Ruidos cardiacos anormales: R3, R4,
otros
– Soplos
Ruidos
• Los ruidos cardiacos son fenómenos
sonoros producidos por los
desplazamientos de las valvas y otras
estructuras cardiacas. Los ruidos
normales son el primero (R1 o S1) y
segundo ruido cardiaco (R2 o S2).
Ruidos
• Primer Ruido: Es producido por el cierre de las
válvulas A-V (mitral y tricúspide)
• Segundo Ruido: es producido por el cierre de las
válvulas sigmoideas (aórtica y pulmonar)
• Los otros ruidos cardiacos son anormales como
regla general, aunque puede haber excepciones.
Nótese que la apertura de las válvulas no debe
generar ruido en condiciones normales.
Ruidos
• Las características a evaluar son:
– Intensidad
• Reforzamiento
• Velamiento
– Desdoblamiento
Ruidos: R1-Intensidad
• Forma y grosor de la pared torácica:
– Velamiento: obesidad, hipertrofia muscular,
edema de pared, derrame pericárdico o pleural.
– Aumento: contextura muy delgada.
• Grosor de las valvas AV: al aumentar el
grosor de las hojuelas, la intensidad del R1
aumenta, pero si se vuelven muy gruesas y
rígidas, por el contrario disminuye.
• Grado de separación entre las hojuelas
al comienzo de la sístole: entre mas
cerca, menos intenso; y entre mas
separadas, más intenso. Este grado de
separación se relaciona con:
– Duración del intervalo P-R:
– Corto: R1 aumentado
– Prolongado (bloqueo A-V de 1 grado): R1 es menos
intenso.
– Variable: bloqueo A-V de segundo grado Mobitz I,
bloqueo A-V de 3 grado, fibrilación auricular.
– Ritmo de aumento de la presión del
VI: se relaciona con la fuerza de
contracción. Así, el R1 es mas audible en
pacientes con corazón hiperquinético
(tirotoxicosis, embarazo, fiebre, fistula
arterio-venosa, conducto arterioso
persistente –CAP-) y por el contrario
esta atenuado en falla ventricular
izquierda.
Ruidos : R1-Intensidad
INTENSIDAD DEL PRIMER RUIDO CARDIACO (R1)
INTENSO VARIABLE ATENUADO
• PR corto (Woll-Parkinson- • Fibrilación auricular • PR prolongado (Bloqueo A-
White o Long-Ganong- • Bloqueo A-V de 2° grado V de primer grado)
Lenong) tipo Mobitz I y de 3 grado • Hipocontractibilidad por
• Aumento de • Taquicardia ventricular falla VI
contractibilidad por • Pulso alternante • Bloqueo completo rama
estados hiperquinéticos izquierda
• Engrosamiento de valvas • Calcificación de valvas A-V
A-V en fase temprana (EM • Cierre prematuro de
o ET) válvula mitral (IA)
• Aumento de gradiente de • IM o IT
presión A-V: ET o EM • Obesidad, enfisema,
• Hipertrofia VI derrame pleural o
• Mixoma AI pericárdico
Ruidos: R1-desdoblamiento
• La secuencia de cierres y aperturas
valvulares relacionadas con el R1 son:
– Cierre mitral (M1)
– Cierre tricúspide (T1)
– En estados patológicos producen
chasquidos de apertura
• Apertura pulmonar
• Apertura aórtica
• Como vimos, el cierre valvular es
asincrónico por 0,01-0,02 segundos,
lo cual por lo general es imperceptible
para el oído humano.
• Bloqueo de rama derecha (se separa
todavía más el inicio de la contracción del
ventrículo derecho respecto al izquierdo)
• Engrosamiento de valvas tricúspides inicial
• Sobrecarga de presión del ventrículo
derecho (Hipertensión pulmonar o
comunicación interauricular –CIA)
• Diagnóstico diferencial:
– El R1 desdoblado verdadero se escucha más en
foco tricúspide.
– El R4 solo se escucha en ápex, es grave, menos
intenso, se ausculta mejor con la campana, y
tiende a atenuarse al presionar la campana con
fuerza.
– El chasquido de apertura protosistólico es más
audible en las bases, es agudo, mas intenso, se
ausculta mejor con el diafragma.
Ruidos: R2
• Producido por el cierre de válvulas
aórticas y pulmonar, generando 2
componentes: A2 y P2, en ese orden.
Se escuchan mejor en los focos de la
base, con tonalidad aguda, por lo que
se escuchan mejor con el diafragma.
INTENSIDAD R2 CAUSA
• Aumento de A2 • HTA, disección de aorta
• Aumento de P2 • Hipertensión pulmonar (HTP), CIA, CIV
• Niños y jóvenes
• Disminución A2 • EA, baja TAS, EA o IA severa
• Disminución P2 • EP o IP severa, baja TAS pulmonar
Separación fisiológica
R1 A2 P2 R1 A2 P2
ESPIRACIÓN INSPIRACIÓN
Se da por aumento del retorno venoso al ventrículo

derecho durante la inspiración por la disminución de
la presión intratorácica que hace que la válvula
pulmonar se demore un poco mas en cerrarse, unido
a que disminuye el retorno venoso al ventrículo
izquierdo por la acumulación de sangre en los
pulmones durante la inspiración, acelerando el
cierre de la válvula aórtica, fenómenos que se
revierten en la espiración, donde no se ausculta
desdoblado.
Separación amplia
R1 A2 P2 R1 A2 P2
Cierre tardío de P2: BRD, dilatación

idiopática tronco pulmonar, EP, COR
pulmonar con FVD, CIV, TEP masivo.
Cierre prematuro de A2: CIV, IM
grave, ICC, taponamiento pericárdico
Separación fija
R1 A2 P2 R1 A2 P2
CIA-CIV (junto con HTP)

Aumento impedancia VD: (EP, HTP, TEP),
debido a que el aumento del retorno venoso en
inspiración no lo puede manejar y no causan el
aumento de la separación normal que hay en
inspiración.
Separación paradójica
R1 P2 A2 R1 P2 A2
Por retraso de A2:

• BRI
• Aumento impedancia VI: HTA, EA,
disección aorta
• Debilidad VI: FVI
Por adelanto P2 (bajo llenado de VD): IT
• El R2 desdoblado fijo se debe
diferenciar de:
– Chasquido telesistólico
– R3
– Chasquido de apertura de la EM o ET
– Choque pericárdico
– Ruido de apertura del mixoma auricular.
Ruidos: R3
• Es un ruido cardiaco adicional
producido por la desaceleración
súbita y anormal del flujo ventricular
izquierdo al final de su fase de
llenado rápido por distensibilidad
ventricular disminuida.
Ruidos: R3
• Es de carácter proto o mesodiastólico,
débil y grave. Se escucha mejor con la
campana aplicada suavemente; si se
presiona con fuerza el R3 tiende a
desaparecer. Se puede auscultar mejor en
decúbito lateral izquierdo.
• Se puede intensificar con ejercicio leve
(ponerse en cuclillas, elevar las piernas,
hacer puño).
Ruidos: R3
• Se atenúa al pasar del decúbito a
posición sentada o parada.
• La apnea post-espiratoria intensifica
el R3 izquierdo. La apnea post-
inspiratoria intensifica el R3 derecho
(producido en el ventrículo derecho).
Ruidos: R3
• Se puede encontrar un R3 fisiológico en
niños, jóvenes, deportistas, usualmente con
un soplo benigno funcional (ver mas
adelante).
• También se puede producir en estados de
gasto alto como taquicardia, tirotoxicosis,
fiebre, ejercicio, anemia, embarazo y
ansiedad.
Ruidos: R3
• El R3 patológico refleja aumento de la precarga
del ventrículo o contractibilidad disminuida con
baja fracción de eyección. En general se asocia a
hallazgos de dilatación ventricular y soplo
protodiastólico grave de insuficiencia mitral.
• El R3 derecho se produce por los mismos
mecanismos, y traduce las mismas alteraciones en
el ventrículo derecho. Se escucha mejor en
inspiración y en área tricúspide.
Ruidos: R3
• El R3 se debe diferenciar de:
– R2 desdoblado: este se escucha mejor con
diafragma, en base, no se atenúa en posición
vertical y tiene cambios respiratorios,
principalmente el aumento de la separación en
inspiración.
– Chasquido de apertura mitral o tricúspide:
agudo, fuerte, se produce antes que el R3.
Ruidos: R4
• Se produce por el llenado ventricular
adicional secundario a la contracción
auricular (patada auricular), pero el
sonido se debe a la tensión repentina
de un ventrículo y una válvula A-V
poco distensible.
Ruidos: R4
• Es de carácter débil, grave y
telediastólico. Se escucha mejor en
ápex con la campana aplicada
suavemente. Si la campana se
presiona muy firme, se atenúa o se
elimina. Se puede escuchar mejor en
decúbito lateral izquierdo.
Ruidos: R4
• Implica hipertrofia y poca
distensibilidad ventricular derecha o
izquierda. Por lo tanto se relaciona
con HTA, hipertensión pulmonar
(HTP), estenosis aórtica (EA),
disección aorta, miocardiopatía
hipertrófica, cardiopatía coronaria,
aumento del intervalo PR.
Ruidos: R4
• Si la hipertrofia se convierte en
dilatación e insuficiencia cardiaca, el
R4 desaparece y se genera el R3.
Ruidos: R4
• Se induce con maniobras que aumenten el
retorno venoso: elevar piernas, ejercicio
leve, relajación post-valsalva, espiración
(izquierdo) e inspiración (derecho).
• Se atenúa con maniobras que disminuyen el
retorno venoso como sentarse o valsalva.
• Se puede palpar en el precordio.
Ruidos: R4
• El R4 derecho se ausculta sobre área
tricúspide. Se relaciona con hallazgos
de crecimiento de ventrículo derecho.
Ruidos: R4
• Se debe diferenciar de:
– R1 desdoblado: se escucha mejor con
diafragma sobre área tricúspide, y no se
debilita al sentarse o ponerse de pie.
– R1 mas clic de expulsión sigmoideo: tono
agudo, mejor escuchado con diafragma y
no se atenúa al sentarse.
Ruidos: ritmos de galope
• Galope ventricular: R1+R2+R3

• Galope auricular: R4+R1+R2
• Galope de suma: R4+R1+R2+R3 (se
pueden escuchar los 4 ruidos, o se
puede escuchar el R3 y el R4 unidos).
Ruidos adicionales
SISTÓLICOS DIASTÓLICOS
• Ruidos de expulsión • Chasquido de
aórtico o pulmonar apertura (M o T)
Protosistólicos
• Ruido de válvula aórtica • R3
protésica Protodiastólicos
Meso o • Chasquido mitral o • Choque pericárdico
telesistólicos tricúspide (Prolapso de o ruido apagado
válvula mitral tumoral
• R3
Mesodiastólicos • Galope de suma
(R3 + R4)
• R4
Telediastólicos • Ruido de
marcapaso
Ruidos adicionales
Click eyección Chasquido de apertura Click meso-telesistólico
Aórtico/pulmonar mitral/tricuspide (Prolapso Mitral)
R2 desdoblado
M1 T1 A2 P2
R1 R2
R1 desdoblado
R3 R4
SISTOLE DIASTOLE SISTOLE

Ruidos adicionales
• Roce pericárdico
– Ruido adicional como chirrido, raspado, agudo,
que se produce en pacientes con inflamación del
pericardio. Se escucha mejor con el diafragma.
– Se relaciona con pericarditis aguda o subaguda
secundaria a infección viral, bacteriana, post-
irradiación, uremia, colagenosis, trauma, infarto
de miocardio.
Ruidos adicionales
– Puede tener hasta 3 componentes:
• Sistólico: corresponde a la contracción ventricular y
ocurre en cualquier momento de la sístole.
• Dos diastólicos: relacionados con contracción
auricular (protodistólico) y llenado ventricular inicial
(telediastólico).
– Generalmente es audible en todo el precordio,
mas hacia mesocardio. Se puede intensificar en
apnea post-inspiratoria o con el paciente
apoyado en codos y rodillas.
Ruidos adicionales
• Se debe diferenciar de:
– Galope ventricular: se puede confundir si el
roce es de 3 componentes. El roce es mas
fuerte y agudo
– Roce pleural: se le pide al paciente que entre en
apnea inspiratoria y espiratoria, y el roce
pericárdico debe persistir al menos en una de
esas situaciones.
Soplos
Un soplo es un fenómeno sonoro, producido por una turbulencia
en el flujo sanguíneo.
Soplos
• Fase del ciclo cardiaco
– Sistólicos
• Expulsión: proto-mesosistólicos
• Regurgitación: holosistólicos (a veces telesistólicos) –por
lo general patológicos como insuficiencia mitral o
tricúspide, comunicación interventricular.
– Diastólicos
• Proto-mesodiastólicos: insuficiencia aórtica o pulmonar
• Telediastólicos o presistólicos
• Holodiastólicos: estenosis mitral o tricúspide
– Continuos: conducto arterioso persistente
Soplos
• Intensidad
– Grado I: de muy baja intensidad. Se debe escuchar en
ambiente muy silencioso y generalmente por oídos
entrenados.
– Grado II: se escucha de baja intensidad, pero con mayor
facilidad
– Grado III: se escucha fácilmente, fuerte, pero sin ninguna
característica de lo clasifique como grado IV, V o VI.
– Grado IV: el soplo es fuerte y se acompaña de frémito
palpable.
– Grado V: además de lo anterior, el soplo se ausculta solo
colocando un borde del diafragma del estetoscopio.
– Grado VI: el soplo se escucha colocando el estetoscopio a
pocos centímetros de la piel del paciente, sin hacer contacto.
Soplos
• Forma
– Crescendo-decrescendo (diamante): son
soplos de expulsión por estenosis aórtica o
pulmonar
Clic eyección
S1 P2
A2
S4
– Meseta: la intensidad del soplo es constante:

tienden a ser holosistólicos, en insuficiencia
mitral o tricúspide.
P2
A2
S1
S3
Soplos
• Forma
– En decrescendo: la intensidad va disminuyendo
gradualmente hasta desaparecer. Se dan en la
regurgitación aórtica o pulmonar, son protodiastólicos.
A2
S1 P2
– En decrescendo-crescendo (batea): inician intensos,

van perdiendo fuerza y finalmente vuelve a aumentar
la intensidad. Son holodiastólicos, presentándose en la
estenosis mitral o tricúspide, donde la primera fase
intensa se debe a la fase de llenado rápido ventricular,
la disminución posterior se debe la disminución de la
velocidad de llenado ventricular y el aumento final por
la contracción auricular. S1 P2
A2
Soplos
• Amplitud y Timbre: agudo o grave,
musical, áspero.
• Irradiación:
– Axila: insuficiencia mitral
– Cuello: estenosis aórtica
– Base a ápex: insuficiencia aórtica
Soplos
• Maniobras
– Maniobra de Valsalva: tiene 2 fases
• Fase de contracción abdominal (pujido): se
disminuye el retorno venoso y disminuye el volumen
del ventrículo izquierdo. Los únicos fenómenos que
aumentan en esta fase son: soplo de la
miocardiopatía hipertrófica obstructiva y el
prolapso de la válvula mitral (se prolonga el soplo y
se adelanta el clic).
• Fase de relajación abdominal (interrumpe pujido):
los ruidos y soplos vuelven a su intensidad previa.
Los ruidos y soplos del hemicardio derecho se
pueden intensificar por el aumento súbito del
retorno venoso.
Soplos
• Maniobras
– Efectos de la respiración
• Maniobra de Rivero-Carvallo y maniobra de
aspiración de Mûller
• Inspiración: aumenta los ruidos del hemicardio
derecho. Aumenta la separación del R2 desdoblado
fisiológico y amplio. (por el aumento del retorno
venoso secundario a la disminución de la presión
intratorácica)
• Espiración: aumenta los ruidos del hemicardio
izquierdo y aumenta el roce pericárdico (debido a
que se comprime el lecho vascular pulmonar y
aumenta el retorno a la aurícula izquierda).
Soplos
• Maniobras
– Hacer puños: aumenta la resistencia vascular
periférico. Aumenta el soplo de insuficiencia aórtica y
mitral, y disminuye el soplo de estenosis aórtica.
– Postura:
• Sentarse o ponerse de pie: disminuye el retorno
venoso y por lo tanto se atenúan los ruidos del
hemicardio derecho.
• Elevar piernas: aumenta el retorno venoso y la
postcarga, lo que atenúa el soplo y el clic del
prolapso de válvula mitral.
– Post-esfuerzo: aumentan en general los
fenómenos sonoros cardiacos.
Soplos: sistólicos ápex
• Insuficiencia mitral orgánica: soplo
largo, holosistólico, en banda, fuerte,
con frémito, irradiado a axila. Si hay
falla cardiaca, disminuye de
intensidad.
P2
A2
S1
S3
Soplos: : sistólicos ápex
• IM funcional: secundario a dilatación del
ventrículo izquierdo. Es similar al
orgánico, pero menos intenso,
generalmente sin frémito, con irradiación
según la intensidad, y con hallazgos de
dilatación del ventrículo izquierdo.
Soplos: : sistólicos ápex
• Soplos propagados
– Insuficiencia tricúspide: se refuerza en apnea post-
inspiratoria
– Propagación de soplo sistólico de la base: soplo
corto mesosistólico
• Soplo por disfunción de músculos papilares y
prolapso mitral: son los únicos soplos cortos de
máxima intensidad en ápex. Traducen alteración
del aparato subvalvular. Son meso y/o
telesistólicos. Se presentan el PVM y en casos
de infarto agudo de miocardio.
Soplos: sistólicos tricúspide
• Insuficiencia Tricúspide (IT) orgánica: soplo largo
similar al de la IM, pero se refuerza en apnea post-
inspiratoria. Es raro.
• IT funcional: por dilatación de ventrículo derecho. Son
soplos holosistólicos, similares a los de IM funcional, pero
con refuerzo inspiratorio.
A2 P2 S2
S1
S3 S1
S3
INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN
Soplos: sistólicos aórtico
• Estenosis aórtica: soplo de eyección fuerte, áspero, con
frémito, mesosistólico, que se irradia a cuello, y a veces al
ápex, puede acompañarse de clic de eyección aórtico.
Produce una presión de pulso pequeña, que lleva a un pulso
parvus o débil, síncope con esfuerzo y hallazgos de
sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo.
Clic eyección
S1 P2
A2
S4
• Estenosis subaórtica: por estenosis subaórtica
hipertrófica idiopática o cardiomiopatía hipertrófica. Es
una hipertrofia del ventrículo izquierdo que compromete
en especial el septum interventricular, que lleva a que en
la sístole se oblitere parcialmente el tracto de salida
hacia la aorta, pero el compromiso es muscular y no
valvular. Se escucha mejor en foco aórtico accesorio (3
espacio intercostal paraesternal izquierdo), sin clic de
eyección, sin frémito, que se acentúa con valsalva y se
atenúa con el paciente en cuclillas
S1 P2
A2
S4
• Dilatación cayado aórtico: similar a la EA, pero menos
intenso.
• Soplos fisiológicos (P.ej. soplo por esclerosis aórtica, por
circulación hiperdinámica): similar a la EA, pero débil,
variable, sin frémito, sin clic de eyección.
Soplos: sistólico pulmonar
• Estenosis pulmonar: soplo de
eyección, fuerte, agudos, con
frémito, se pueden irradiar a región
subclavicular izquierda. Es raro.
S1 P2
A2
S4
• Dilatación tronco pulmonar: similar
al anterior por hipertensión
pulmonar. Con otros hallazgos de
HTP como impulso paraesternal
superior izquierdo, R2 con P2
aumentado y desdoblado fijo.
• Soplos funcionales
– Sistólico de expulsión pulmonar: soplo
inocente en niños y jóvenes.
– Estados hiperdinámicos: anemia,
embarazo, tirotoxicosis, fiebre. Son
soplos de eyección débiles, sin frémito,
variables.
• Soplos funcionales
– CIA: por aumento del flujo sanguíneo
(estenosis relativa sin daño valvular):
el defecto interauricular de la CIA no
produce soplo, por las presiones bajas
que manejan las aurículas. Pero el flujo
de izquierda a derecha, produce
aumento del volumen que maneja el
ventrículo derecho y que por lo tanto
pasa por la válvula pulmonar, lo que
produce el soplo.
Soplos: mesocardio
• CIV: soplo holosistólico, fuerte,

irradiado por todo el esternón.
Soplos: diastólico ápex
• Estenosis Mitral: soplo de llenado
ventricular, poco intenso, tono grave
(mejor con la campana), con frémito,
como retumbo, en badea.
Generalmente se acompaña de R1
reforzado. Es una valvulopatía
frecuente, de tipo reumática.
S1 P2
A2
Soplos: diastólico tricúspide
• Estenosis tricúspide: soplo de llenado
ventricular, similar al de EM, pero con
refuerzo inspiratorio.
Soplos: diastólico aórtico
• Insuficiencia aórtica orgánica: soplo de
regurgitación sigmoidea, fuerte, tono elevado, a
veces con frémito, protodiastólico, en
decrescendo. Se ausculta mejor con diafragma,
con paciente sentado en apnea post-espiratoria, y
frecuentemente mejor en foco aórtico accesorio..
Se puede acompañar de un soplo mesodiastólico en
ápex, que no significa EM, sino un retumbo por el
choque del flujo que se regurgita de la aorta y el
que viene de la aurícula izquierda, y se denomina
soplo de Austin-Flint.
A2
S1 P2
• Insuficiencia aórtica orgánica: presión de pulso
amplio:
– Pulso saltón
– Signo de Muller (movimiento rítmico de la úvula
acompasado al ciclo cardiaco)
– Signo de Musset (cabeza se sacude con cada latido)
– Hipus pupilar (la pupila se contrae con cada sístole)
– Signo de Quincke (al presionar las uñas, se ve palidez y
rubor alternante del lecho ungueal)
• Hallazgos de sobrecarga sobre el ventrículo
izquierdo.
• Es otra valvulopatía frecuente, por fiebre
reumática, sífilis aórtica y endocarditis infecciosa
• IA funcional: similar al de IA, pero
menos intenso. Por HTA y disección
de aorta.
Soplos: diastólico pulmonar
• Insuficiencia pulmonar orgánica:

similar al de IA, sin sus signos periféricos.
Es muy raro.
• IP funcional
– Hipertensión pulmonar (soplo de Gram.-
Stnell): similar al anterior, con hallazgos
de hipertensión pulmonar.
Soplos: Continuo
• Conducto arterioso-persistente: soplo
fuerte, con frémito, con refuerzo sistólico,
mas intenso en fosa infraclavicular
izquierda y foco pulmonar. Se escucha
como el ruido de una maquina a vapor (soplo
de maquinaria)
Soplos: benignos
CARACTERÍSTICA SOPLO FUNCIONAL SOPLO PATOLÓGICO
Asociados (malas compañías
como síntomas
relacionados: disnea,
• NO • SI
cianosis, síncope, etc., u
otros hallazgos cardiacos
anormales al examen físico)
• Irradiación • NO • SI
• Ciclo cardiaco • Sistólicos • Holosistólicos, diastólicos
• Efecto respiración • Desaparece en inspiración • Variable
• Efecto postura • Pueden desaparecer • En general se mantienen
• Segundo ruido • Características normales • Intenso o desdoblado
• Intensidad • Grado III o menores • Cualquiera
Soplos: benignos
• Soplo precordial vibratorio o de Still:
– Mesosistólico breve y débil
– Baja frecuencia
– Localizado en ápex y borde esternal inferior
izquierdo
– Cambia con la posición, se disminuye al pararse
y reaparece en cuclillas
– Se debe diferenciar del soplo de comunicación
interventricular (CIV)
R1 SOPLO R2
Soplos: benignos
• Soplo sistólico de expulsión pulmonar
– Protomesosistólico breve en diamante
– Agudo como silbido, débil
– Mas en área pulmonar, aunque se puede
escuchar en área aórtica, tricúspide, ápex,
cuello.
– R2 de intensidad normal, y separación normal
– Diferenciar de comunicación interauricular
(CIA) y estenosis pulmonar (EP
Soplos: benignos
• Soplo arterial carotideo o supraclavicular
– Soplo de expulsión protomesosistólico, áspero
en diamante
– Mas audible en base o área supraclavicular
derecha
– Se intensifica en cuello
– La hiperextensión de hombros disminuye su
intensidad
– No afectado por valsalva
– Diferenciar de estenosis aórtica (EA)
Soplos: benignos
• Soplo venoso
– Soplo continuo, sin relación con el ciclo cardiaco
– Mas audible en área supraclavicular derecha o área
aórtica
– Se disminuye con rotación de cabeza, decúbito dorsal,
compresión yugular
– Aumenta con extensión de cuello y rotación
contralateral, y al pararse
– Frémito yugular palpable
– Diferencia de conducto arterioso persistente (CAP
Soplos: benignos
• Soplo mamario
• Soplo esclerosis aórtica

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Carlos Andrés Pineda C.

• Es la presión de la columna de sangre en la

• Se evalúa la vena yugular interna

• Para medir la PVC se acuesta al paciente,

• A continuación se ubica el ángulo de Louis y se

• La presión venosa central es de 7-9 cm.

• Presión venosa baja

Se da por aumento del retorno venoso al ventrículo

Cierre tardío de P2: BRD, dilatación

CIA-CIV (junto con HTP)

Por retraso de A2:

• Galope ventricular: R1+R2+R3

SISTOLE DIASTOLE SISTOLE

– Meseta: la intensidad del soplo es constante:

– En decrescendo-crescendo (batea): inician intensos,

• CIV: soplo holosistólico, fuerte,

• Insuficiencia pulmonar orgánica:

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