UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

PROYECTO

TEMA:

QUISTES PANCREATICOS

TUMORES NEUROENDOCRINOS

AUTORA:

VINUEZA ZAMBRANO REBECA KATHERINE

CATEDRÁTICO:
DR. FREDDY HINOSTROZA

DIGESTIVO “A”

PORTOVIEJO – MANABI
ABRIL 2018-AGOSTO 2018

1
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

MISIÓN

La Universidad Técnica de Manabí tiene como misión formar académicos, científicos y

profesionales responsables, humanistas, éticos y solidarios, comprometidos con los
objetivos del desarrollo nacional, que contribuyan a la solución de los problemas del país
como universidad de docencia e investigación, capaces de generar y aplicar nuevos
conocimientos, fomentando la promoción y difusión de los saberes y las culturas,
previstos en la Constitución de la República del Ecuador.

VISIÓN

La Universidad Técnica de Manabí tiene como visión el constituirse en una institución

universitaria líder, referente de la educación superior en el Ecuador, promoviendo la
creación, desarrollo, transmisión y difusión de la ciencia, la técnica y la cultura, con
reconocimiento social, proyección regional y mundial.

2
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

MISIÓN

Formar profesionales en Salud que contribuyan a la solución de los problemas de salud y

desarrollo del país, con conocimientos científicos y valores, definido sentido de liderazgo
y toma de decisiones, que responda a las necesidades de las Instituciones establecidas en
el Plan Nacional de desarrollo.

VISIÓN

Ser una Unidad Académica acreditada en el campo de la salud fortalecida en

Investigación, docencia, gestión y vinculación con liderazgo, reconocimiento social y
proyección nacional e internacional.

3
 INTRODUCCION
Cada día se identifican con mayor frecuencia y de forma incidental neoplasias quísticas
del páncreas. Debido a la mayor utilización de estudios de imagen abdominal. La exacta
prevalencia es difícil de calcular debido a que mucho pacientes se encuentran
completamente asintomáticos. Se ha estimado una prevalencia del 20% en pacientes que
se someten a estudios radiológicos no relacionados con afecciones pancreáticas. A pesar
de un incremento en su reconocimiento, las neoplasias quísticas representan un 10% -
15% de las masas primarias quísticas del páncreas.

Los quistes del páncreas pueden ser benignos, potencialmente malignos o malignos. Son
poco habituales. El más frecuente (90%) es el pseudoquiste pancreático, una acumulación
localizada de líquido segregado por el páncreas, rodeada de una pared fibrosa, sin
revestimiento, generalmente como complicación de una pancreatitis aguda o crónica, o
tras un traumatismo. Menos frecuentes (10%) son los verdaderos tumores quísticos
pancreáticos.

Un tumor neuroendocrino, en cambio, puede crecer lentamente o puede hacerlo en forma

agresiva y extenderse a otras partes del cuerpo. Muchas personas no presentan síntomas
y el tumor se detecta de forma casual. Cuando sí hay síntomas, pueden variar según la
ubicación del tumor. En algunos casos, puede haber enrojecimiento de la piel o variación
en los niveles de azúcar en la sangre. El tratamiento depende del tipo de tumor. Algunos
tratamientos pueden incluir cirugía, radioterapia y quimioterapia.

Son relativamente poco frecuentes, pero su prevalencia es significativa al ser cánceres de

lento crecimiento y de larga supervivencia. Por eso, es importante afrontar la enfermedad
con calidad de vida.

4
 OBJETIVOS
GENERAL

 Analizar artículos científicos actualizados y realizar una revisión bibliográfica

sobre Tumores Neuroendocrinos y Quistes Pancreáticos.

ESPECIFICOS

 Determinar la incidencia en nuestro medio de ambas patologías y los principales

factores de riesgo que la constituyen.
 Detallar el cuadro clínico y la clasificación de los quistes pancreáticos y los
tumores neuroendocrinos.
 Especificar cuáles son los mejores métodos diagnósticos y tratamientos de
elección para dichas patologías.

5
 JUSTIFICACION
Ambas patología, tanto los quistes pancreáticos como los tumores neuroendocrinos
representan un grupo de patologías con una incidencia y una prevalencia bajas; el dilema
está en que en los últimos años se han ido incrementando, quizás a expensas del uso de
inmunohistoquímica para el diagnóstico o a la mayor utilización de estudios de imagen
abdominal

El escaso progreso en la identificación de los factores etiológicos de las neoplasias

pancreáticas y los tumores neuroendocrinos, en la aplicación de marcadores y en pruebas
que permitan su diagnóstico en estadios precoces y en la eficacia de los tratamientos
utilizados hasta ahora, puede estar justificado, en parte, por los problemas metodológicos
que se han identificado en algunos trabajos sobre esta patología y de los cuales se ha
hablado en la introducción. Analizar la magnitud y la importancia de estos problemas es
importante ya que nos puede permitir profundizar en los conocimientos sobre las
patologias ya mencionadas

El primer paso es hacer un correcto diagnóstico del quiste pancreático o el tumor y

conocer la historia natural de cualquiera de ellos. Hay determinados tipos de quistes con
capacidad de degenerar y convertirse en un cáncer de páncreas. De hecho, el
descubrimiento de estas lesiones y el conocimiento de sus características nos brindan la
posibilidad única de poder tratar de forma preventiva una lesión con riesgo de degenerar
en cáncer de páncreas.

Este estudio pretende, también, reflejar la notoria variabilidad que existe en la

metodología aplicada en los estudios sobre estos quistes y tumores (definición de la
enfermedad, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento) y evidenciar, por lo tanto, la
escasa comparabilidad entre ellos.

6
MARCO TEÓRICO

QUISTES PANCREATICOS
Las neoplasias quísticas del páncreas son poco frecuentes, las formas benignas son dos
veces más frecuentes que las malignas y ambas predominan en mujeres.

Un quiste es una cavidad cerrada y rellena de líquido, habitualmente rodeada por una
membrana o cápsula. Los quistes del páncreas pueden ser benignos, potencialmente
malignos o malignos. Son poco habituales. El más frecuente (90%) es el pseudoquiste
pancreático, una acumulación localizada de líquido segregado por el páncreas, rodeada
de una pared fibrosa, sin revestimiento, generalmente como complicación de una
pancreatitis aguda o crónica, o tras un traumatismo. Menos frecuentes (10%) son los
verdaderos tumores quísticos pancreáticos. Los principales son el cistoadenoma seroso
(siempre benigno), el cistoadenoma mucinoso (potencialmente maligno), el
cistoadenocarcinoma mucinoso (maligno) y el tumor mucinoso papilar intraductal
(TPMI) (con distinta capacidad de malignización según su localización).

PREVALENCIA E INCIDENCIA

La mayoría de los quistes pancreáticos (PC) que se encuentran incidentalmente por TC y

las imágenes por resonancia magnética pueden no ser clínicamente importantes de
acuerdo con las directrices de Fukuoka, las directrices de la Asociación Estadounidense
de Gastroenterología (AGA) y las directrices europeas.

Las exploraciones de tomografía computarizada o resonancia magnética con contraste

abdominal realizadas durante un período de un año se revisaron retrospectivamente para
identificar las PC incidentales. Los CIPC se definieron como aquellos quistes que podrían
desencadenar una evaluación adicional con ultrasonido endoscópico, vigilancia inmediata
(dentro de 3-6 meses) y / o cirugía. La prevalencia se calculó como el número de pacientes
con CIPC por 100 sujetos fotografiados (%).

ETIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA
Existen dos tipos de quistes pancreáticos que según su etiología pueden considerarse
verdaderos o falsos. Los quistes verdaderos son aquellos que contienen una capsula

7
verdadera de un epitelio escamosos aislando el contenido líquido. Existen varios tipos de
quiste verdadero y etiopatogenia diferente:

- quistes de retención: debidos a la dilatación del conducto pancreático de origen

obstructiva (frecuente en pancreatitis crónica)
- quistes neoplásicos (50 % de los quistes pancreáticos): neoplasias quísticas
mucinosas (MCN, riesgo elevado de malignidad), cistoadenomas serosos (SCA,
casi siempre benignos), neoplasias intraductales papilares mucinosas (IPMN, el
riesgo de transformación en cáncer invasivo depende del subtipo: mayor en caso
de IPMN de la rama principal, menor en caso de IPMN de la rama secundaria
y mixtos)
- quistes parasitarios: debidos a infestación por equinococos, áscaris lumbricoides
y esquistosoma
- quistes epiteliales (congénitos) y teratomas.

El pseudoquiste pancreático, quiste falso o post-inflamatorio es u tipo de quiste que se

diferencia del quiste pancreático tanto a nivel histológico, como también a nivel
etiológico, puesto que estos se forman de manera adquirida post- inflamatoria y lo más
común es después de una pancreatitis aguda, no contienen pared y son el resultado de la
acumulación de plasma, pus y células epiteliales contenidas en una zona necrótica debido
más comúnmente a la destrucción del parénquima, deformación y obstrucción de los
conductos pancreáticos.

La diferenciación del pseudoquiste pancreático con acumulaciones peripancreáticas es

su persistencia que por lo común son de 4 seis semanas después de un cuadro agudo de
pancreatitis y estos de aquí suelen resolverse espontáneamente. Si estos quistes crecen
mucho o se siguen acumulando de líquido, pueden comprimir estructuras como la vena
porta generando hipertensión portal o también el colédoco e intestino.

CUADRO CLÍNICO

Los quistes del páncreas son asintomáticos en la mayoría de ocasiones, detectándose de

forma incidental tras realizar una prueba de imagen. Si se presentan con síntomas, éstos
suelen ser variados y dependen de su localización. Los síntomas predominantes son los
vómitos y el dolor abdominal por encima del ombligo. Los quistes de la cabeza del
páncreas pueden presentar ictericia (color de piel amarillo), picor cutáneo, orina oscura y

8
heces blancas. Los del cuerpo y cola pancreáticos, si crecen, suelen tardar más en dar
síntomas. Presentaciones más atípicas son como episodios de pancreatitis aguda. En
estados más avanzados puede aparecer malabsorción de alimentos, diabetes o pérdida de
peso.

Los primeros síntomas pueden ser resultado de una complicación, más adelante los
quistes pequeños suelen ser asintomáticos. A las 6-12 semanas tras la pancreatitis aguda
se reabsorben hasta el 80 % de las colecciones posinflamatorias de forma espontánea. La
probabilidad de resolución es menor en caso de colecciones múltiples, de gran tamaño
(≥4 cm, localizadas en la cola pancreática, de pared gruesa, comunicadas con el conducto
pancreático, de crecimiento progresivo, asociadas a estenosis proximal del conducto
pancreático, o algunos cuadros graves de pancreatitis aguda biliar, pancreatitis crónica
alcohólica y las posquirúrgicas.

CLASIFICACIÓN

Entre los quistes pancreáticos se incluyen un grupo heterogéneo de lesiones con origen
congénito, inflamatorio, infeccioso o tumoral. Entre los tumores quísticos existen
verdaderos quistes como el cistoadenoma seroso y el mucinoso, dilataciones quísticas de
los conductos pancreáticos como el tumor mucinoso papilar intraductal (TMPI) o áreas

9
quísticas de necrosis en el interior de tumores sólidos como en el tumor sólido
pseudopapilar, el tumor neuroendocrino quístico o en ocasiones el adenocarcinoma
ductal. El objetivo fundamental en el diagnóstico de estas lesiones será la distinción entre
tumores quísticos de las lesiones no tumorales y en los tumores la diferenciación entre
lesiones benignas y malignas o potencialmente malignas.

1. Pseudoquiste pancreático. Lesión de origen inflamatorio que típicamente queda

recubierta por una pared no epitelizada constituida por tejido fibroso y de granulación. Es
la lesión quística pancreática más frecuente (70%). Por lo tanto, el primer aspecto
importante en el diagnóstico diferencial será distinguir esta de otras lesiones, sobre todo
de los tumores quísticos pancreáticos. Para ello será importante recoger datos como la
presencia en las técnicas de imagen de signos inflamatorios en el parénquima pancreático
o el antecedente conocido de pancretitis aguda o crónica, si bien se debe tener en cuenta
que en ocasiones son estas lesiones tumorales la causa de la pancreatitis.

2. Cistoadenomas serosos. Estas lesiones representan el 30% de los tumores quísticos

pancreáticos que se encuentran en la práctica clínica. Desde el punto de vista histológico
se caracterizan por quedar delimitados por un epitelio con una sola línea de células
cuboidales ricas en glucógeno. Estos pacientes tienen una media de edad al diagnóstico
de 50 años con un predominio del sexo femenino en proporción 4:1 y suelen cursar de
modo asintomático. Esta lesión se suele localizar en cuerpo o cola pancreática y más
raramente en cabeza. La forma más frecuente es la microquística formada por una
tumoración esponjosa bien delimitada compuesta por pequeños quistes llenos de líquido
claro acuso. Mucho menos común son las formas macroquísticas. La degeneración
maligna de los cistoadenoamas serosos pancreáticos es extremadamente rara por tanto
deben considerarse y manejarse como lesiones benignas.

3. Cistoadenomas mucinosos. Representa el 20% de los tumores quísticos pancreáticos

y se presenta como una lesión redondeada y bien definida con una gruesa cápsula fibrosa
rodeando los espacios quísticos que no comunican con el conducto pancreático. Desde el
punto de vista histológico el hallazgo más característico será la presencia de un estroma
subepitelial con células fusiformes que recuerdan el estroma ovárico. En estos pacientes
existe un predominio del sexo femenino y a menudo se encuentran asintomáticos siendo
la lesión diagnosticadas de forma incidental durante una exploración realizada por otra
indicación. Cuando aparecen síntomas estos quedan en relación con el efecto masa que

10
producen lesiones de gran tamaño. El principal interés de identificar estos tumores radica
en que se trata de una lesión potencialmente maligna en la que pueden coexistir distintos
grados de displasia, carcinoma in situ o carcinoma invasivo. La presencia de carcinoma
invasivo varía según las series del 5 al 30%. Se debe tener en cuenta que el componente
invasivo puede encontrase en una pequeña parte de la lesión por lo que se recomienda la
revisión histológica de toda la pieza operatoria.

4. Tumor mucinoso papilar intraductal (TMPI). El TMPI a diferencia de otras lesiones

quísticas pancreáticas se trata de una tumoración primaria del conducto pancreático
caracterizada por dilataciones quísticas segmentarias o difusas de los conductos
pancreáticos con crecimiento papilar intraductal y abundante secreción de moco
(representa el 20% de las lesiones mucinosas en las series quirúrgicas). Desde el punto de
vista histológico el epitelio tumoral recuera al adenoma velloso colorrectal con distintos
grados de displasia. Habitualmente se trata de pacientes de mayor edad (media de
aproximada de 65 años) y con leve predominio del sexo masculino.

La mayoría de los pacientes presenta dolor abdominal y/o se presentan como pancreatitis
aguda, recurrente o más frecuentemente crónica con esteatorrea, pérdida de peso y/o
diabetes mellitus. Puede afectar a cualquier parte del conducto pancreático; si bien, con
mayor frecuencia asienta en cabeza, pero en ocasiones puede existir una afectación difusa
de todo el conducto pancreático siendo difícil establecer el origen primario. Se trata de
una lesión potencialmente maligna donde pueden coexistir distintos grados de displasia,
carcinoma insitu o invasivo. El carcinoma invasivo aparece en el 15-40% de los casos.
La distinción con otro tipo de lesiones quísticas mucinosas será de gran importancia pues
en estos casos puede existir una afectación difusa del conducto pancreático y el paciente
precisará una pancreatectomía total.

DIAGNOSTICO

Los quistes pancreáticos se diagnostican con mayor frecuencia que en el pasado porque
las tecnologías de imágenes mejoradas los detectan más fácilmente. Muchos quistes
pancreáticos se detectan durante exploraciones abdominales por otros problemas.

El punto clave para llegar al diagnóstico correcto de un quiste pancreático son las
diferentes pruebas de imagen. La ecografía abdominal, la tomografía computarizada
(TAC) abdominal, la resonancia magnética (RM), la colangiopancreatografía por
11
resonancia magnética (CPRM), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) y la ultrasonografía endoscópica (USE), son las técnicas habitualmente
empleadas para su diagnóstico.

Pruebas de laboratorio

La historia clínica es fundamental. Las pruebas de laboratorio habituales no son de gran

utilidad. Los niveles séricos de marcadores tumorales como CA19.9 y CEA pueden estar
elevados, tanto en lesiones benignas como malignas, y no sirven para diferenciar unos
quistes de otros, en caso de quistes posinflamatorios (con frecuencia solo periódicamente)
aumento de la actividad de α-–amilasa en suero y orina, y de la actividad de lipasa sérica;
leucocitosis y aumento de concentración sérica de proteína C-reactiva; aumento de la
actividad de la fosfatasa alcalina e hiperbilirrubinemia, en caso de compresión de
conductos biliares extrahepáticos.

Pruebas de imagen:

Ecografía abdominal. La ecografía abdominal debe considerarse la técnica de imagen a

realizar en el estudio del páncreas y permite no sólo detectar las lesiones sino en ocasiones
identificar en base a los hallazgos ecográficos que tipo de lesión se trata. Sin embargo, en
algunos casos puede ser imposible la diferenciación entre los distintos tipos de lesión. Los
pseudoquistes pancreáticos se observan ecográficamente como estructuras anecogénicas
que en ocasiones presentan ecos dispersos en su interior por detritus o tabicaciones. Con
frecuencia se observan signos inflamatorios agudos o crónicos en el parénquima
pancreático adyacente. En el cistoadenoma seroso la forma poliquística es la más
frecuente (aproximadamente el 70%), caracterizada por un acumulo de quistes de
pequeño tamaño y en ocasiones (15%) se puede observar una cicatriz central calcificada.
Cuando estas lesiones quedan constituidas fundamentalmente por numerosos quístes
menores de 1cm en la ecografía abdominal puede incluso aparentar tratarse de un tumor
sólido. En los cistoadenomas mucinosos la forma de presentación más frecuente es la
macroquística (80%) y raramente será multilocular. Habitualmente se trata de lesiones de
4-5cm y en ocasiones con septos en su interior (no es un signo de malignidad). En
ocasiones se observan auténticas masas tumorales asociadas a la lesión quística, un
engrosamiento llamativo e irregular de la pared e incluso se llega a visualizar la

12
calcificación de la pared quística dando un aspecto en “cáscara de huevo”. Estos datos
serán sugestivos de degeneración maligna.

En el TMPI se pueden observar dilataciones segmentarias del conducto pancreático

determinadas tanto por la cantidad de mucina producida como por la presencia de
obstrucción proximal en el conducto. Las lesiones quísticas asociadas a este tipo de tumor
suelen ser de pequeño tamaño, rara vez superiores a los 2cm. Sin embargo, la
demostración ecográfica de la existencia de comunicación de las lesiones quísticas con el
conducto pancreático es difícil.

Contrastes ecográficos. El reciente desarrollo de los contrastes ecográficos de segunda

generación ha permitido estudiar en detalle el parénquima pancreático. Los pseudoquistes
son lesiones no vascularizadas por lo que tras la administración de contrates no muestran
ninguna señal y permanecen anecoicos en todas las fases. En algún caso los vasos
peripancreáticos pueden quedar atrapados en el interior del pseudoquiste. Sin embargo
los tumores quísticos pancreáticos presentan habitualmente septos y/o nódulos parietales
vascularizados.

Ecoendoscopia. La ecoendoscopia, al utilizar un haz de ultrasonidos de alta frecuencia y

evitar los artefactos aéreos que limitan la exploración del páncreas en la ecografía
transabdominal, permite la visualización de lesiones de pequeño tamaño y evaluar en
detalle la arquitectura interna de los quistes. La ecoendoscopia es útil en la caracterización
de la pared y el contenido de los pseudoquistes pancreáticos y en función de esto
seleccionar el mejor procedimiento terapéutico en cada caso. Muchas colecciones
líquidas pancreáticas visualizadas en otras técnicas de imagen pueden contener material
sólido o semisólido no visible en estas exploraciones. Intentar el drenaje endoscópico o
percutáneo de estas lesiones puede que no sea útil para obtener un drenaje completo y
convertirse una colección estéril en una colección infectada.

En ocasiones cistoadenomas serosos puede ser inicialmente catalogados como lesiones

sólidas por otras técnicas de imagen. Es posible por ecoendoscopia observar como estas
lesiones quedan compuestas por múltiples lesiones microquísticas dando un aspecto en
“panal” u “hojaldre”.

13
El aspecto ecoendoscopico de las lesiones mucinosas es tipicamente macroquístico y
uniloculado con septos que lo dividen en compartimentos. La presencia de múltiples
invaginaciones papilares e irregularidades parietales sugiere la degeneración maligna de
la lesión.

Sin embargo, en las lesiones mucinosas la diferenciación preoperatoria entre lesiones

benignas y malignas a no ser que se evidencie una masa o una invasión tumoral
extrapancrática es imposible hasta el examen histopatológico de la toda pieza operatoria.
En los TMPI el hallazgo ecoendoscopico más carcterísticoes la presencia de un conducto
pancreático principal dilatado con material ecogénico sin sombra (mucina) en su interior.
En estos casos los cambios inflamatorios del parénquima subyacente puede confundir con
degeneración maligna. Además la ecoendoscopia se considera en el momento actual la
técnica de elección en la punción de estas lesiones pancreáticas.

CPRM: el mejor método para evidenciar si existe conexión del quiste con el conducto
pancreático. CPRE: se realiza cuando se planea un tratamiento endoscópico (p. ej.
implantación de prótesis en el conducto pancreático). Angiografía visceral selectiva: en
caso de sospecha de pseudoaneurisma, permite la embolización.

Examen del líquido intraquístico: En la mayoría de las ocasiones el diagnóstico

diferencial de las lesiones quísticas pancreáticas se podrá hacer en base a los datos
clínicos y los hallazgos en las distintas técnicas de imagen. Pero en un subgrupo de
pacientes aun no quedará claro si la lesión se trata de un pseudoquiste o un tumor quístico,
si es una lesión serosa o mucinosa, si se trata de un TMPI o una pancreatitis crónica
obstructiva o incluso si se trata de un cistoadenoma seroso o un TPMI. En estos casos
será útil el análisis del líquido intraquístico.

La determinación de múltiples marcadores tumorales en el líquido intraquístico han sido

utilizados para intentar aumentar el rendimiento diagnóstico de la punción aspirativa de
los quistes pancreáticos. El valor del CA 19-9 en el líquido intraquístico es discutido y no
parece de gran utilidad. El más utilizado en la práctica son los valores de CEA
intraquístico: Un incremento superior a 800ng/ml es fiable para el diagnóstico de lesión
mucinosa (sensiblidad 48%, especificidad 98%); mientras que un valor menor de 5ng/ml
permite descartar la lesión mucinosa (sensiblidad 50%, especificidad 95%).

14
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE QUISTES PANCREATICOS

TIPO DE QUISTE EDAD SEXO PRUEBAS DE IMAGEN CARACTERISTIC CITOLOGIA DE

PROM (M:H) AS DEL LIQUIDO LIQUIDO QUISTICO
EDIO QUISTICO

Neoplasia 40-70 >10:1 Quiste grande de una o de Células del epitelio

– alta viscosidad
quística varias cámaras, ubicado en cilíndrico ± atipia
mucinosa el cuerpo o en la cola del – CEA ↑ (en un
(MCN) páncreas, sin conexión con 75 % de casos
los conductos >200 ng/ml)
pancreáticos, con paredes
gruesas, calcificaciones – amilasa ↓
periféricas

– alta viscosidad
Neoplasia 50-70 1:1 Células del epitelio
– Quistes de varias
intraductal cilíndrico ± atipia
papilar
cámaras – CEA ↑ (en un
mucinosa 75 % de casos
– IPMN de rama >200 ng/ml)
(IPMN) principal: dilatación de
rama principal pancreática – amilasa ↑
difusa o fragmentada

– IPMN de rama
secundaria: quiste
comunicado con la rama

– IPMN de forma mixta:

combinación de las
anteriores
– alta viscosidad
Neoplasia 50-80 7:3 Diferentes tamaños; Células del epitelio
quística serosa quistes pequeños en forma simple cúbico,
(SCN) de panal de abejas, cicatriz – CEA ↑ (en un citoplasma rica en
central en forma de 75 % de casos glucógeno
estrella >200 ng/ml)

– amilasa ↑
– baja
Quistes Variad 1:1 Quiste de una cámara con Células
viscosidad
inflamatorios a saco grueso y fibroso; inflamatorias, sin
(pseudoquistes) historia de pancreatitis células del epitelio
– CEA ↓ (<5 con mucina
ng/ml)

– amilasa ↑
↓ — concentración/actividad baja, ↑ — concentración/actividad alta, CEA — antígeno carcinoembrionario
alto
A base de: Semin. Oncol., 2015, 42: 70-85, modificado.

15
TRATAMIENTO

Algunos autores proponen la resección de todas las lesiones quísticas pancreáticas, en

base a las dificultades para distinguir con precisión a pesar de todas las técnicas entre
lesiones benignas, malignas y potencialmente malignas antes de la cirugía y el limitado
conocimiento de la historia natural de estas lesiones. Sin embargo, esta actitud supondría
someter a una cirugía con una morbilidad y mortalidad no despreciable hasta un 30% de
pacientes con lesiones serosas que nunca les van a causar problemas. Otro argumento a
favor de la cirugía sería que el coste utilizando técnicas de imagen en el seguimiento de
estos pacientes llegaría a ser superior al de la cirugía.

Los cistoadenomas serosos deben considerarse lesiones benignas y manejarse como tales.
La resección de los cistoadenomas serosos se reserva para aquellos pacientes sintomáticos
o en los casos en que la diferenciación con lesiones mucinosas no es posible. Los tumores
mucinosos deben considerarse lesiones premalignas o claramente malignas y serán
siempre potenciales candidatos quirúrgicos. En ausencia de un componente invasivo la
resección será curativa. Mientras que, tras la resección en aquellos pacientes con lesiones
invasivas deberá hacerse un seguimiento estrecho por el riego de recidiva tumoral (las
tasas de supervivencia los cinco años postcirugía parecen ser mejor en este tipo de
tumores que en el adenocarcinoma ductal). Un aspecto importante a la hora de valorar el
16
tratamiento quirúrgico del TMPI será determinar la afectación segmentaria o global del
conducto pancreático. En los casos en que todo el conducto pancreático se encuentre
dilatado se sospechará una afectación de la cabeza pancreática, por lo que se recomienda
la duodenopancreatectomía cefálica y toma de biopsias en los márgenes y si están
afectados completar con una pancreatectomía total.

1. Drenaje: indicado solamente en quistes posinflamatorios, en caso de síntomas

compresivos (está contraindicado en quistes neoplásicos). Métodos:

- punción guiada por ecografía

- drenaje transcutáneo continuo (2-3 semanas)
- drenaje interno endoscópico (mejores resultados; inserción endoscópica de
prótesis a nivel del conducto pancreático en caso de obstrucción alargada;
o drenaje directo del quiste hacia estómago o duodeno).

En el tratamiento de quistes persistentes que se comunican con el conducto pancreático,

y también tras el drenaje endoscópico considerar la octreotida 100-250 mg VSc cada 8-
12 h antes de que pueda reducir la secreción de jugo pancreático.

2. Tratamiento quirúrgico:

- Quistes neoplásicos: resección del quiste entero; indicado en MCN y en IPMN

de la rama principal. En caso de IPMN de la rama secundaria y de IPMN mixta,
las indicaciones para el tratamiento quirúrgico no están claros. Normalmente se
aplica lo siguiente: en diámetros de quiste ≥3 cm, con presencia de estructuras
sólidas en la luz del quiste, con nódulos en la pared del quiste o en caso de
síntomas clínicos. Dado que el potencial de malignidad de SCN es bajo, se opera
solo en casos sintomáticos.
- Quistes posinflamatorios, considerar en caso de pseudoquiste persistente
sintomático (>12 semanas) que no reúne criterios de tratamiento endoscópico.
Métodos:
o resección del quiste entero (suele ser posible en caso de que se localice en
la cola pancreática: resección del quiste en conjunto con el tejido de la cola
pancreática, conservando el bazo)
o drenaje quirúrgico interno (anastomosis del quiste con la luz del tubo
digestivo: cistogastrostomía pancreática, cistoduodenostomía pancreática
17
 o cistoyeyunostomía pancreática; se consigue curación plena en un 70-80
% de los casos)
o drenaje quirúrgico externo (el menos satisfactorio, a menudo conduce a la
aparición de las fístulas pancreáticocutáneas).

Complicaciones
- Ruptura del quiste hacia la cavidad peritoneal: reacción peritoneal y ascitis.
- Colestasis extrahepática u obstrucción del duodeno causada por compresión
externa por el quiste. En el caso de colestasis realizar CPRM o eventualmente por
CPRE colocando una prótesis de vías biliares (cuando está indicado el tratamiento
endoscópico)
- Sangrado de varices del fondo gástrico o esofágicas. Ambas causadas por la
presión del quiste sobre la vena porta, que puede identificarse mediante ecografía
Doppler.
- Hemorragia quística procedente de los vasos adyacentes. En la ecografía aparece
un contenido quístico hiperecogénico.

18
 TUMORES NEUROENDOCRINOS
Los tumores neuroendocrinos (NET) son bultos anormales que crecen en células
especializadas llamadas neuroendocrinas, pueden originarse difusamente en la mayoría
de los órganos, con presentaciones clínicas variables. Las células neuroendocrinas son
parecidas a las células nerviosas y a las células que producen hormonas.

Son relativamente poco frecuentes, con una incidencia anual ajustada por edad de 5.25
casos por 100.000 habitantes. Se ha observado un aumento en su incidencia en los últimos
30 años debido a varios motivos, principalmente a la mejoría de las técnicas diagnósticas
y a la mejor identificación de los casos. Ocurren más comúnmente en el tubo digestivo
(70%) y en el sistema broncopulmonar (25%)

La mayoría de los tumores neuroendocrinos ocurren en los pulmones, el apéndice, el

intestino delgado, el recto y el páncreas. Los tumores neuroendocrinos pueden ser no
cancerosos (benignos) o cancerosos (malignos). El diagnóstico y tratamiento de los
tumores neuroendocrinos depende del tipo de tumor, su ubicación, si produce o no exceso
de hormonas, cuan agresivo es o si se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

Factores de riesgo

La mayoría de NET son esporádicos y no presentan una causa ni unos factores de riesgo
concretos conocidos. Sin embargo, en algunos casos pueden aparecer agregados en
familias, dando lugar a síndromes hereditarios, cuando existen ciertas mutaciones
germinales que pueden ser transmitidas en las sucesivas generaciones. Entre los
síndromes hereditarios destacan las neoplasias endocrinas múltiples; se distinguen dos
formas:

a) MEN 1: Es un síndrome hereditario caracterizado por el desarrollo de tumores

endocrinos de páncreas (benignos o malignos) y duodeno junto con hiperplasia
paratiroidea y adenomas hipofisarios. Es necesaria la presencia de 2 de estas 3 lesiones
para diagnosticarlo. También pueden asociarse tumores carcinoides del pulmón y timo,
tumores suprarrenales, lipomas (tumoraciones benignas de células grasas) y angiomas
cutáneos.

Es debido a la mutación germinal del gen MEN-1 situado en el cromosoma 11. Al

heredarse de forma autosómica dominante cada hijo tiene una probabilidad del 50% de
19
heredarlo. Los síntomas clínicos son muy variados dependiendo de la localización
tumoral y del tipo de hormona secretada, incluyendo alteraciones analíticas como
hipercalcemia u otras como galactorrea, amenorrea, acromegalia o úlceras gástricas.

b) MEN 2: Es muy infrecuente, con una incidencia menor a 1 de cada 1.000.000

habitantes. Se caracteriza por la presencia de carcinoma medular de tiroides (CMT). Se
hereda también de forma autosómica dominante.

Existen tres formas, el MEN 2a, el MEN 2b y el carcinoma medular de tiroides familiar
(CMTf). En el MEN 2a, el carcinoma medular de tiroides puede asociarse a
feocromocitoma (un tipo de tumor maligno de la glándula suprarrenal) y a la hiperplasia
de paratiroides. En el MEN 2b, el carcinoma medular de tiroides se asocia a hábito
marfanoide y neuromas. Puede asociarse también a feocromocitomas. Se han encontrado
mutaciones del gen RET tanto en el MEN 2a como en el MEN2b.

Síndromes hereditarios dónde podemos encontrar tumores neuroendocrinos

1. Von Hippel Lindau: Se caracteriza por la predisposición al desarrollo de

hemangioblastomas en retina y sistema nervioso central, feocromocitomas y/o
paragangliomas, cáncer renal, quistes y tumores neuroendocrinos pancreáticos, entre
otros. El gen responsable de la enfermedad, gen VHL, se localiza en el cromosoma 3.

2. Síndrome del feocromocitoma: Debido a las mutaciones germinales en los genes SDH.

3. Neurofibromatosis tipo 1: Síndrome hereditario caracterizado por la presencia de

múltiples neurofibromas y manchas cutáneas características (manchas café con leche),
entre otras manifestaciones. Puede asociar neoplasias neuroendocrinas (feocromocitomas
o tumores neuroendocrinos gastrointestinales) en aproximadamente un 2% de los casos.

CLASIFICACIÓN

Dentro de este grupo de neoplasias se incluyen los tumores neuroendocrinos

gastroenteropancreáticos (TNEGEP), los tumores neuroendocrinos de primario
desconocido, los tumores secretores de catecolaminas (feocromocitoma, paraganglioma,
ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma, simpatoblastoma, neuroblastoma), el carcinoma

20
medular de tiroides, los tumores adenohipofisarios, tumores neuroendocrinos
pulmonares, carcinomas neuroendocrinos y el tumor de células de Merkel.

En sentido más amplio, se pueden desarrollar neoplasias neuroendocrinas a partir del

sistema endocrino difuso en cualquier órgano de origen endodérmico. Por lo tanto, en la
definición también se incluyen tumores de localizaciones como el timo, cérvix, mama,
próstata, ovario. Los TNE se pueden clasificar según diferentes criterios:

1. POR SU LOCALIZACIÓN PRIMARIA

1.1 GASTROENTEROPANCREÁTICOS: pueden ser gastrointestinales o únicamente

pancreáticos

1.1.1 Esófago

En esta localización, los tumores neuroendocrinos carcinoides suelen ser grandes e

infiltrantes, con características microscópicas típicas, por lo que cabe deducir que se
detectan en estadios avanzados por carecer de síntomas neuroendocrinos y retardar la
presentación de la clínica obstructiva. Los tumores de célula pequeña son indistinguibles
de su contrapartida pulmonar. Expresan marcadores neuroendocrinos y ocasionalmente
tienen zonas de diferenciación escamosa o glandular.

1.1.2 Estomago

La gastrina se ha demostrado como un potente agente trófico para las células

neuroendocrinas gastrointestinales, habiéndose descrito morfológicamente una secuencia
desde displasia a neoplasia como etapas hacia la malignización en los pacientes con
hipergastrinemia. Se los ha clasificado de la siguiente manera:

Tipo 1: asociado con gastritis atrófica de predominio corporal.

Tipo 2: asociado con gastrinoma como parte del grupo MEN-1 y al síndrome
Zollinger-Ellinson.
Tipo 3: tumor neuroendocrino esporádico, asociado a células enterocromafines, así
como otros tipos de tumores neuroendocrinos o mixtos con o sin producción
hormonal.
Tipo 4: Tumores no esporádicos (gastrina, serotonina y ACTH)
Tipo 5: Tumores asociados a aclorhidria e hiperplasia de células parietales.

21
1.1.3 Duodeno

En él se localizan la mayor parte de los tumores carcinoides de intestino delgado que

suelen concentrarse entre la primera y segunda porción del duodeno. Suelen ser pequeños.
Los secretores de gastrina tienen morfología de carcinoides típicos grado 1. Los secretores
de somatostatina tiene con frecuencia cuerpos de psamoma y apariencia glandular y
también son grado 1. Pero a pesar de su apariencia, pueden tener un comportamiento muy
agresivo.

Pacientes con neurifibromatosis grado I tienen riesgo elevado de tumores periampulares,

que suelen ser somatostatinomas. Su comportamiento se relaciona con el nivel de
invasión, particularmente si rebasan la submucosa o dan metástasis y con el tipo de
hormona que producen. Son agresivos la mitad de los asociados a ZES-MEN-1 y los
esporádicos con ZES. Los gastrinomas asociados a ZES tienen peor pronóstico que las
formas no funcionantes.

1.1.4 Vesicula Biliar y Vias biliares

Los tumores neuroendocrinos de las vías biliares se manifiestan con dolor, ictericia y
prurito. El conducto colédoco es el sitio de afección más común. En la vesícula biliar
estos tumores son muy raros, aproximadamente un 0.2% del total de TNEG. Los síntomas
son casi indistinguibles de aquellos de la colecistitis aguda, por ello el diagnóstico se hace
generalmente de forma incidental luego de realizar la colecistectomía por sospecha de
colecistitis.

1.1.5 Yeyuno-ileon

Los tumores neuroendocrinos de esta zona suelen ser múltiples en el 25-30% de los casos.
Forman nódulos que protruyen desde la submucosa a la mucosa y con frecuencia invaden
muscular y peritoneo, causando fibrosis y cuadros obstructivos.

Su patrón microscópico de crecimiento, al igual que sucede en otros carcinoides, es

armonioso y puede hacer mezcla de patrones. La secreción de sus vesículas suele ser
similar a su contrapartida, la célula enterocromafin de la zona: producen sustancia P y

22
otras taquiquininas, como la neurokinina A; encefalina, somatostatina, etc. Pero su
apariencia microscópica no se correlaciona con el pronóstico, que parece depender de su
capacidad metastásica. Los tumores de menos de 1 cm que no invaden vasos, se localizan
en mucosa y submucosa y no son funcionantes, se curan con resección completa. La
agresividad está marcada por invasión más allá de la submucosa o las metástasis.

1.1.6 Apéndice

La mayor parte de los carcinoides de apéndice son un hallazgo incidental. Suelen ser
asintomáticos en el ápex y sólo en algunos casos los localizados en otras porciones del
apéndice dan síntomas de apendicitis, pero rara vez dan síndrome carcinoide, que cuando
está presente, suele asociarse a formas avanzadas de la enfermedad. Las formas de
carcinoides de células caliciformes tienen la peculiaridad de infiltrar con células
dispersas, como los carcinomas difusos gástricos, por lo que son difíciles de sospechar
macroscópicamente. De forma similar, el carcinoide tubular tiene un patrón diferente del
carcinoide clásico, por lo que suele ser mal diagnosticado: forma cordones y glándulas
dispersas, que pueden contener mucina en su luz. Junto con los caliciformes, se agrupa
como formas mixtas adeno-carcinoides.

El factor de riesgo más importante es el tamaño del tumor y la invasión del meso apéndice.
La OMS los sublcasifica según su producción hormonal, atendiendo especialmente a las
formas productoras de serotonina, glucagon y péptido Y.

1.1.7 Colon y recto

Los tumores endocrinos de esta localización son más frecuentes en el recto (54%) seguido
del ciego (20%) y sigma (7,5%). Menos del 5% presentan síndrome carcinoide. Los
tumores de recto suelen formar masas polipoideas submucosas, de pequeño tamaño y
únicas, aunque hay formas mayores y adheridad a capas profundas. En el colon derecho
suelen ser mayores.

En el examen microscópico, suelen adoptar el patrón carcinoide clásico, con gránulos

citoplásmicos positivos para serotonina, glucagon, péptido Y, sustancia P, etc.

Una curiosidad inmunohistoquímica de los carcinoides de recto es la positividad para

fosfatasa ácida prostática, menos común en carcinoides de otras zonas del tracto

23
gastrointestinal y probablemente en relación con el origen embrionario común con el
epitelio prostático.

Los carcinomas de célula pequeña con diferenciación neuroendocrina de esta

localización, corresponden al grado 3 de la clasificación de Rindi. Suelen localizarse en
colon derecho y se asocian con frecuencia un adenoma o adenocarcinoma. Suelen tener
metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico.

1.1.8 Páncreas

Los tumores endocrinos del páncreas pueden presentarse como síndromes típicos
provocados por la hipersecreción hormonal (insulinoma, gastrinoma, VIP-oma (VIP:
polipéptido vasointestinal, glucagonoma y somatostatinoma). El 40-50% de ellos son no
funcionantes o segregan péptidos de bajo impacto biológico, como el polipéptido
pancreático y la neurotensina. Aproximadamente el 50% de los casos ya tiene metástasis
en la etapa diagnóstica. El insulinoma y el gastrinoma son los TNE pancreáticos más
frecuentes.

1.2 NO GASTROENTEROPANCREÁTICOS: pulmón u otros.

Los tumores neuroendocrinos pulmonares (TNP) abarcan un amplio espectro de tumores

que incluyen los carcinoides típicos (CT) y atípicos (CA), el carcinoma neuroendocrino
de células grandes (CNCG) y el carcinoma microcítico de pulmón (CMP). Aunque
ninguna variedad puede considerarse benigna, los CA y CT tienen un potencial
metastásico mucho menor, habitualmente se diagnostican en estadios tempranos y la
mayoría son subsidiarios de tratamiento quirúrgico. Se dispone de varias pautas de
quimioterapia (QT) en caso de recidiva o en estadios avanzados, aunque la evidencia
científica es insuficiente.

2. POR SU FUNCIONALIDAD

FUNCIONANTES: son aquellos que producen sustancias (como neuropéptidos,

sustancias vasoactivas, aminas bioactivas u hormonas) que dan lugar a un síndrome
clínico, es decir, a la aparición de síntomas y signos. Del páncreas: Insulinoma,
gastrinoma, glucagonoma, somastotatinoma, VIPoma. Del intestino: pueden provocar lo

24
que se conoce como síndrome carcinoide, resultado de los efectos de diferentes
sustancias.

 Gastrinoma

Origina un síndrome de secreción inadecuada de gastrina llamado síndrome de Zollinger-

Ellison. Un 20% son familiares, formando parte de MEN1. El diagnóstico depende de
concentraciones elevadas de gastrina sérica y de concentraciones elevadas de ácido
gástrico. El examen provocativo con calcio y secretina muestra considerable
superposición, y el valor de estas pruebas es limitado. El síndrome de Zollinger-Ellison
(ZES) es un síndrome de enfermedad de úlcera péptica, diarrea, e hiperacidez gástrica,
que no cede, relacionado con un tumor productor de gastrina.

 Insulinoma

Los insulinomas tienen mayores probabilidades de ser benignos que malignos. Solo 10 %
son múltiples y solo 10 % son malignos. De 5 a 8 % están relacionados con el síndrome
de NEM-1. Las manifestaciones clínicas son de hipoglucemia, que se produce por
secreción inadecuada de insulina por el tumor. La hipoglucemia en ayunas (<40 mg/dl)
relacionada con una concentración elevada de insulina (en ausencia de administración
exógena de insulina) es patognomónica. La medida de la proinsulina del plasma puede
ser útil para diagnosticar carcinomas que segregan insulina. Estos son por lo general
tumores que crecen lentamente y, cuando se sitúan en el páncreas o en los ganglios
linfáticos regionales, pueden curarse con resección pancreática.

 VIPoma

Síndrome de Verner-Morrison, se caracteriza por diarrea acuosa, hipocalemia y

aclorhidria. Un péptido intestinal vasoactivo (PIV) sérico superior a 200 pg/ml es
diagnóstico. Estos tumores pueden localizarse fácilmente por lo general mediante una
TC. La exploración por centellografía de receptores de la somatostatina quizá sea útil para
detectar las metástasis.

 Somatostatinoma.

25
Estos tumores son especialmente infrecuentes. Suelen manifestarse con diarrea,
esteatorrea, diabetes y cálculos biliares. La disminución en la secreción pancreática de
enzimas y bicarbonato explica la diarrea y la esteatorrea. La inhibición mediada por la
somatostatina de la colecistoquinina lleva a la formación de cálculos biliares. La
somatostatina también inhibe la insulina y produce hiperglucemia. El diagnóstico se
establece mediante una concentración de somatostatina sérica en ayunas superior a 100
pg/ml. Las exploraciones por TC, IRM y ecografía endoscópica pueden, por lo general,
ayudar a localizar y estadificar el tumor.

 Síndrome Carcinoide

El síndrome carcinoide se desarrolla en un 10% a 15% de los pacientes con TNEG. Los
síntomas característicos son diarrea, enrojecimiento facial y falla cardiaca derecha,
conocida como la "triada clásica" del síndrome carcinoide, ya que se presenta en más del
85% de los pacientes con este síndrome. Otros síntomas son broncoespasmo y pelagra
(deficiencia de niacina o vitamina B3). El enrojecimiento o flushing cutáneo es el primer
síntoma discernible. Se observa en 90% de los pacientes, siendo la característica más
frecuente de este síndrome. El Flushing tarda de 2-5 minutos inicialmente, luego se
prolonga por horas. Se observa comúnmente en neoplasias ileoyeyunales. El prurito
acompaña al enrojecimiento cutáneo debido a la liberación de histamina por las
células enterocromafines. Su tratamiento se basa en el uso de análogos de la
somatostatina.

NO FUNCIONANTES: no producen hormonas. Los síntomas dependen del propio

tumor y no del efecto de la producción de hormonas. Suelen ser más grandes. Los tumores
no funcionales tienden a presentarse en estadios clínicos posteriores con síntomas
atribuibles a efectos de la masa tumoral o las metástasis. Si bien los tumores no
funcionales no producen síndromes clínicos específicos, pueden secretar aminas inactivas
y productos péptidos como los siguientes:

 Neurotensina.
 Subunidad α de la gonadotropina coriónica humana (GCH-α).
 Enolasa neuronal específica.
 Polipéptido pancreático.
 Cromogranina A.

26
 3. POR SU DIFERENCIACIÓN HISTOLÓGICA

Bajo grado G1: son tumores bien diferenciados (las células del tumor son semejantes a
las células del tejido), de lento crecimiento, buen pronóstico y con un porcentaje bajo de
expresión de los llamados marcadores de proliferación. Los marcadores de proliferación
son aquellos que miden cuánto aumenta el número de células a partir de la división
celular. Así, es una medida de la velocidad de crecimiento del tumor, es decir, cuanto más
elevado es el marcador de proliferación más rápidamente se dividen las células y el tumor
crece con más velocidad. Los marcadores de proliferación que se usan son el índice
mitótico y el índice proliferativo Ki67.

Grado intermedio G2: moderadamente diferenciados (las células del tumor son
moderadamente semejantes a las células sanas del tejido) y pronóstico intermedio.
Además, los marcadores de proliferación (como el índice mitótico y el índice proliferativo
Ki67) se expresan con un porcentaje intermedio.

Alto grado G3: mal diferenciados o indiferenciados (las células del tumor no son
semejantes a las células normales del tejido), mal pronóstico y los marcadores de
proliferación son elevados (la velocidad de crecimiento del tumor es elevada).

Carcinomas mixtos adenoneuroendocrinos: contienen componentes que se originan en

la parte exocrina del páncreas y en las células neuroendocrinas. Se tratan de la misma
manera que otros tipos de carcinoma pancreático.

4. ESTATIFICACIÓN TUMORAL

La OMS establece la clasificación TNM, que considera la extensión y el tamaño del

tumor: La T se refiere al tamaño del tumor, la N se refiere a si los ganglios linfáticos
regionales (N de “nódulo“) están afectados, la M se refiere a si el tumor primario se ha
extendido a órganos diferentes de donde se originó, es decir, a la presencia de metástasis.

Localizado: el tumor se halla limitado al órgano en el que se originó.

Localmente avanzado: N1, existe invasión de ganglios linfáticos regionales
(nódulos) y/o infiltración de estructuras vecinas.
Metastásico: M1, la enfermedad se ha extendido más allá del órgano original y afecta
a otros órganos

27
DIAGNOSTICO

1. Hormonales

Para el diagnóstico y seguimiento de los TNE existen varios marcadores tumorales en la

circulación o la orina. Entre los marcadores genéricos, la cromogranina A (CgA), una
glucoproteína contenida en los gránulos de secreción de las células neuroendocrinas, es
el principal marcador tumoral circulante para el diagnóstico y seguimiento de los TNE.
El 60-80% de los TNE GEP, funcionantes y no funcionantes, tienen niveles elevados de
CgA, Otros marcadores genéricos son la enolasa específica de las neuronas, el PP y la
gonadotropina coriónica humana, con menor certeza diagnóstica que la CgA.

El ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) es el marcador específico de los carcinoides

productores de serotonina. Es un metabolito de la serotonina que puede determinarse en
la orina de 24 horas. La sensibilidad del 5-HIAA es del 65 al 75%, mientras que su
especificidad es del 90 al 100%.

2. Imagen

La prueba más específica para los TNE es la gammagrafía con octreotide (octreoscan),
que utiliza hormonas marcadas radiactivamente para detectar las células tumorales que
tienen una fuerte afinidad por estas hormonas marcadas, por lo que resulta fácil poder
detectar las células tumorales. Con esta prueba se puede hacer el diagnóstico y se pueden
localizar los tumores y saber su extensión para poder decidir el tratamiento más adecuado.
La tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) no suele ser útil
en TNE de bajo grado o bien diferenciado.

Las pruebas de imagen que pueden ayudar a localizar tumores en estómago, páncreas,
apéndice y colon son la tomografía axial computada (TC) y la resonancia magnética
nuclear (RM). Para lesiones de intestino medio se recurre a la enteroscopia mediante
videocápsula o TC por enteroclisis La endoscopia con videocápsula es un método
altamente sensible para la evaluación del intestino delgado.

Para la evaluación de la enfermedad metastásica en hígado se puede utilizar TC, RM o

ultrasonido abdominal. La utilización de medios de contraste para ultrasonido eleva la

28
detección de enfermedad neoplásica hepática, pero no ayuda en la diferenciación del
tumor primario

La TAC de alta definición: Puede ser útil como prueba principal en los casos con
gamagrafías negativas, y como estudio complementario en los casos con gammagrafías
positivas al proporcionar imágenes mucho más precisas anatómicamente. El TAC es
esencial para el seguimiento de la enfermedad metastásica y para seguir la respuesta a los
tratamientos. Debido a las características especiales de los TNEGEPs el TAC debe ser
trifásico para obtener las mejores imágenes posibles.

La Resonancia magnética nuclear (RMN): Presenta una gran sensibilidad para la

detección de metástasis hepáticas. También es muy útil en la detección de otros tumores
neuroendocrinos como el de tiroides o los de hipófisis.Para lesiones de intestino medio
se recurre a la enteroscopia mediante videocápsula o TC por enteroclisis La endoscopia
con videocápsula es un método altamente sensible para la evaluación del intestino
delgado.

3. Ultrasonido endoscópico (USE)

Es un método de diagnóstico que depende en gran medida de la experiencia y acuciosidad

de la persona que lo realiza y se define como una metodología "operador dependiente"
tanto para sensibilidad como para especificidad. En manos experimentadas, USE es el
método más sensible para diagnosticar NET-GEP pancreáticos con una media de 90%
(rango de 77-100%).

4. Análisis histológico

Para hacer el análisis histológico, el primer paso es obtener una muestra de tejido, ya sea
del tumor primario o de una metástasis. Para ello, se realiza una pequeña intervención
para obtener la muestra, lo que se conoce como biopsia guiada por imagen o endoscopia.
El estándar de oro para diagnóstico de NET-GEP es el estudio histopatológico realizado
en tejido obtenido mediante biopsia endoscópica. En la gran mayoría de casos, el
diagnóstico es sencillo con microscopio de luz. Se recomienda hacer un panel de
inmunohistoquímica en las muestras de biopsia con duda diagnóstica de la naturaleza de
la lesión (cromogranina A -CgA- y sinaptofisina) o cuando se necesite hacer el
diagnóstico diferencial entre tumor neuroendócrino de bajo grado vs alto grado (Ki67).

29
TRATAMIENTO

El único tratamiento curativo es la cirugía. El manejo quirúrgico difiere según la

localización, tamaño y subtipo del tumor. Tumores gástricos tipo 1 y 2 que sean menores
a 1 cm se realiza resección endoscópica; mientras que los mayores a 2 cm requieren
cirugía. No se ha establecido el manejo definitivo para tumores entre 1-2 cm. En los
tumores gástricos tipo 3 se debe realizar cirugía además de resección ganglionar regional
en todos los casos debido a su potencial maligno.

1. Enfermedad diseminada únicamente al hígado y tumor primario resecable

El hígado es el sitio de diseminación más frecuente de los neoplasias neuroendocrinas.

Los TNEGEP con diseminación únicamente hepática son subsidiarios de tratamientos
radicales con cirugía completa, citorreductora o ayudada de técnicas de ablación local
(radiofrecuencia).

Únicamente son candidatos a una resección quirúrgica completa entre el 10-20% de los
pacientes con metástasis hepáticas. La realización de resecciones que supongan una
extirpación de al menos el 90% del volumen tumoral (cirugía citorreductora) supone
también un beneficio tanto clínico como en supervivencia, en particular en el caso de los
tumores funcionantes.

Existen otras técnicas en el tratamiento de las metástasis hepáticas que tienen como
objetivo disminuir la masa tumoral ya sea para intentar posteriormente una cirugía o bien
paliar los síntomas derivados de la enfermedad. Estas son la embolización o
quimioembolización.

A diferencia de otros tipos de tumores, y debido al lento crecimiento de algunos

TNEGEP, existe la posibilidad del trasplante hepático. Sólo debe realizarse en casos
excepcionales, puesto que es procedimiento que puede comportar un alta morbi-
mortalidad, y hoy en día se considera un tratamiento experimental.

2. Enfermedad diseminada o tumor localmente avanzado irresecable

30
En la enfermedad diseminada a múltiples órganos, tanto la cirugía como los tratamientos
ablativos locales antes comentados tienen un destacado papel en prevenir complicaciones,
mejorar síntomas y aumentar la supervivencia.

Además, el abanico terapéutico es cada vez más amplio con tratamientos biológicos,
quimioterapia, radionúclidos y fármacos de nueva generación.

3. Tratamientos biológicos

Más del 80% de los TNEGEP expresan receptores de somatostatina. Por ello, se han
utilizado análogos de la somatostatina (octreotide, lanreotide) con fines terapéuticos.

El tratamiento con análogos de la somatostatina tiene una doble indicación: el tratamiento

del síndrome hormonal secundario al TNE, como puede ser el síndrome carcinoide, o los
síndromes asociados a los TNE pancreáticos funcionantes, como el VIPoma, el
somatostatinoma o el glucagonoma; y el tratamiento antitumoral. En el año 2014 se
publicó el estudio CLARINET, donde se evidencia el efecto antitumoral del Lanreotide
y su eficacia en el control de la enfermedad en TNEGEP no funcionantes bien
diferenciados (grado 1) o moderadamente diferenciados (grado 2). Consiguiendo retrasar
el crecimiento del tumor en todos estos subtipos.

En los últimos años, otros análogos de la somatostatina con más potencia que octreótide
o lanreótide, como pasireótide, se están investigando en los pacientes con TNEGEPs y es
probable que demuestren su actividad en un futuro próximo.

También se ha estudiado el uso de interferón, que al igual que en el caso de los análogos,
presenta su mayor beneficio en la consecución de estabilizaciones y de control
sintomático, pero con una toxicidad bastante superior que limita su uso en la práctica
clínica diaria.

4. Radionúclidos

En este año 2017 se han publicado los resultados de un estudio clínico fase III (NETTER-
1) en el que se testaba la eficacia de un radionúclido, Lu-Dotatate, en pacientes con
tumores neuroendocrinos de intestino delgado bien diferenciado avanzados, que hubieran
presentado progresión a análogos de la somatostatina y con positividad para los receptores

31
de la somatostatina mediante prueba de imagen, demostranto un beneficio significativo y
clínicamente relevante en este grupo de pacientes. La implementación de este tipo de
terapia se esta llevando a cabo en los diferentes hospitales españoles.

5. Quimioterapia

La sensibilidad de los TNEGEP a la quimioterapia varía según su grado de diferenciación

celular y la localización del tumor primario.

Los tumores de intestino delgado (carcinoides clásicos) muestran tasas de respuesta más
que modestas a la quimioterapia. De hecho, la propia quimioterapia no se considera una
opción ni de primera ni de segunda elección en este grupo de pacientes, reservándola para
aquellos pacientes con tumores más agresivos (grado 2) o cuando fracasan todas otras
opciones terapéuticas.

Los TNE del páncreas han sido clásicamente definidos como tumores más sensibles a la
quimioterapia, con tasas de respuestas superiores, que en las series más recientes oscilan
entre el 15-25%. Actualmente los esquemas de quimioterapia más ampliamente utilizados
son los dobletes de estreptozocina con 5-fluoracilo o con adriamicina. En los últimos años
han emergido nuevos tratamientos de quimioterapia que parece que puedan tener más
actividad en un subgrupo de pacientes con TNE de origen pancreático, como la
temozolamida, aunque parece condicionada a un déficit enzimático conocido como
MGMT.

Los carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados, los grado 3, muestran una

alta tasa de respuestas a la combinación de quimioterapia con cisplatino y etopósido,
siendo éste el esquema de elección en este subgrupo de pacientes.

6. Fármacos de nueva generación (fármacos de diana molecular)

Los recientes avances en el conocimiento de la biología molecular de los TNEGEPs han

dado lugar al desarrollo de múltiples estudios evaluando la eficacia y tolerabilidad de
distintos grupos de fármacos dirigidos contra dianas moleculares concretas.

32
Los fármacos inhibidores de receptores con actividad tirosina cinasa y efecto
antiangiogénico, así como los inhibidores de la proteína mTOR han logrado demostrar su
actividad en TNE de origen pancreático.

Sunitinib es el primero de estos nuevos fármacos antiangiogénicos que ha demostrado su

eficacia en un ensayo fase III en TNE de origen pancreáticos y ha permitido su aprobación
y utilización en esta población de pacientes.

En otro estudio fase III, everolimus (RAD001), un inhibidor de mTOR, también ha

demostrado su eficacia en la misma población de pacientes con TNE de origen
pancreático.

Recientemente se ha publicado el estudio clínico fase III (RADIANT-4) con everolimus

para pacientes con TNE gastrointestinales no pancreáticos y pulmonares G1-G2 que ha
demostrado un beneficio clínico y un mayor control de la enfermedad.

PRONÓSTICO

El pronóstico depende del sitio y la extensión del tumor. Desde el punto de vista clínico
la presencia del síndrome carcinoide es manifestación de una fase avanzada de la
enfermedad. La supervivencia en tumores resecables es 6 del 50-65 % a los 5 años. Si
existen metástasis hepáticas la supervivencia se reduce a un 33-36 %. Diferentes aspectos
se relacionan con un pronóstico más malo, si estos son un tamaño mayor de 2 cm, la
presencia de invasión vascular o perineural, infiltración de la cápsula pancreática, el
número de mitosis, la atipia celular, el índice Ki-67 alto y la presencia de metástasis
hepáticas o linfáticas. Otros factores relacionados con un peor pronóstico son la ausencia
de proteínas receptoras de progesterona, la actividad proliferativa tumoral detectada por
MIB-1

33
 METODOLOGÍA
Inductivo – Deductivo: Es la estrategia general orientadora de la actividad científica,
integra todas las etapas del proceso investigativo y permite acceder a los objetivos finales
del proceso.

Análisis – síntesis: Son dos procedimientos teóricos que cumplen funciones importantes
en la investigación. Análisis, es un proceso complejo que tiene diversas partes y
cualidades. Síntesis, establece la unión entre las partes previamente analizadas y posibilita
descubrir las relaciones esenciales y características generales entre ellas.

Método Dialéctico: Fundamental para la comprensión esencial del objeto de

investigación, el enfoque dialéctico no se excluye en los enfoques anteriores donde las
propiedades del objeto son más asequibles y de relaciones relativamente más sencillas.

TIPO DE INVESTIGACIÓN

Bibliográfica: Debido a que se empleó información recolectada de diversas fuentes como

documentos, revistas, y páginas de internet de contenido científico.

Descriptiva: Los hechos se analizaron tal como suceden en la realidad, y a partir de estos
se realizaron interpretaciones que conllevaron a la posibilidad de emitir conclusiones y
recomendaciones al tema de la investigación.

TÉCNICAS

Revisión bibliográfica: para la obtención de datos teóricos y estadísticos que nos ayuden
a desarrollar el tema en investigación.

RECURSOS TALENTO HUMANO

- Equipo de estudiantes investigadores.

- Dr. Harold Cedeño, docente de la cátedra de Cardiología.

RECURSOS TECNOLÓGICOS

- Computadora
- Flash Memory 19

34
 - Impresora
- Microsoft Office Word: utilizado para la adjuntar la documentación del proyecto.
- Servicio de internet.

RECURSOS MATERIALES

- Carpeta
- Esferos gráficos.
- Hojas Bond
- Lápices
- Libros
- Textos
- Impresora

RECURSOS ECONÓMICOS

Detalles costo:

Carpeta $ 1,00

Impresión de Trabajo $ 3,00

Internet $ 5,00

TOTAL $ 9,00

35
 CONCLUSIONES
 La incidencia tanto de los quistes pancreáticos como de los tumores
neuroendocrinos en nuestro medio es poca, es decir, son patologías infrecuentes,
de hecho la mayoría son esporádicos y no presentan una causa ni unos factores de
riesgo concretos conocidos, aunque a la mayoría de tumores neuroendocrinos se
le asocia síndromes hereditarios como la Neurofibromatosis tipo 1, la enfermedad
de Von Hippel Lindau o el síndrome del feocromocitoma.
 El cuadro clínico es muy heterogéneo, ya que tanto los tumores como los quistes
pueden permanecer asintomáticos durante años o presentar síntomas obstructivos
(dolor abdominal, náuseas, vómitos, colestasis) o metástasis, las cuales son
halladas accidentalmente o se manifiestan mediante síndromes típicos debido a la
hipersecreción hormonal. Los quistes pancreáticos se pueden clasificar en
pseudoquistes, quistes con epitelio mucinoso, con epitelio escamoso, tumores
quísticos serosos, y delimitados por células acinares. Mientras que los TNE se
clasificación más bien de acuerdo a su localización, histología, diferenciación y
estadificación.
 El punto clave para llegar al diagnóstico correcto de un quiste pancreático son las
diferentes pruebas de imagen: la ecografía abdominal, la TAC abdominal, la RM,
la CPRM, la CPRE USE. Y en los tumores neuroendocrinos también son
relevantes las pruebas de imagen pero de igual manera se le puede incluir el
estudio de hormonas y el análisis histológico. El tratamiento varía en ambas
patologías, en los quistes lo más recomendable es la resección quirúrgica en los
casos de malignidad o molestias sintomatológicas, y para los tumores aparte de la
cirugías se recomienda ribonucleotidos, quimioterapia y tratamientos biológicos.

36
 RECOMENDACIONES
 Aunque tanto la incidencia como la prevalencia de los quistes pancreáticos y los
tumores neuroendocrinos es poca, no se le debe restar importancia a estas
patologías. Debido al hecho de que estas patologías en la mayoría de las ocasiones
se las diagnóstica como un incidentaloma lo más recomendable es alertar a la
población de que hay este tipo de patologías que se dan de manera asintomática
por lo que la prevención es vital.
 Como ya se mencionó estas patologías pueden ser asintomáticas, sin embargo, en
un pequeño porcentaje de pacientes se dan manifestaciones, éstas –aunque
inespecíficas en muchas ocasiones– deben alertar al paciente de una patologia
subyacente, por lo que se recomienda un estudio periódico y si hay sospecha
clínica, la realización de pruebas imagenológicas.
 Se recomienda tambien utilizar las técnicas de imagen más específica y sensibles
en los pacientes con tumores neuroendocrinos, para poder visualizar el grado de
invasión del mismo y que decisión tomar frente a ello. Y para el tratamiento de
ambas patologías es imprescindible estadificar al paciente, y buscar el beneficio
para el mismo, siempre y cuando existan mayores ventajas la cirugía que el riesgo.

37
BIBLIOGRAFIA
Bellacetín, O. (21 de Junio de 2016). Tumores neuroendocrinos enteropancreáticos:
diagnóstico y evaluación por ultrasonidoendoscópico. Obtenido de Elsevir:
http://www.elsevier.es/es-revista-endoscopia-335-articulo-tumores-
neuroendocrinos-enteropancreaticos-diagnostico-evaluacion-
S0188989316300331
Capdevilla, J., & Matos, I. (07 de 03 de 2017). Tumores Neuroendocrinos. Obtenido de
Sociedad Española de Oncologia Medica: https://www.seom.org/es/info-sobre-el-
cancer/tumor-neuroendocrino?showall=1
Carstair, J. (Septiembre de 2017). Características de los tumores neuroendocrinos.
Obtenido de The American Association of Endoncrine Surgeons:
http://endocrinediseases.org/neuroendocrine/neuroendocrine_tumor_where_es.s
html
Farreras , V. P., & Rozma, C. M. (2012). MEDICINA INTERNA (Decimoséptima ed.).
Barcelona, España: ELSEVIER.
Gales, K. (16 de 2 de 2018). Tratamiento de los tumores neuroendocrinos de páncreas.
Obtenido de Instituto Nacional del Cancer:
https://www.cancer.gov/espanol/tipos/pancreas/pro/tratamiento-tne-
pdq#link/_277_toc
Han, J. (11 de mayo de 2017). Quistes pancreaticos. Obtenido de Instituto Quirurgico
Lacy: http://www.iqlacy.com/que-operamos/cirugia-del-pancreas/quistes-del-
pancreas/
Harrison, T. R., Longo, D. L., Kasper, D. L., Jamerson, L. J., Faucy, A. S., Hausser, S.
L., & Loscalzo, J. (2012). HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA
(Decima octava ed.). Massachusetts, Boston, Estados Unidos de America:
McGraw-Hill.
Manzaba , C. (23 de JUNIO de 2016). MANEJO DE QUISTES PANCREATICOS.
Obtenido de EMPENDIUM Web site:
https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.5.3.#
Maslow, J. (18 de Agosto de 2017). Tumores Neuroendocrinos. Obtenido de Clinica
Mayo: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/neuroendocrine-
tumors/symptoms-causes/syc-20354132
Massironi, S. (Junio de 2014). Tumores neuroendocrinos digestivos. Obtenido de
IntraMed: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=56525
MAYO CLINIC SOCIETY. (02 de diciembre de 2017). diagnostico y tratamiento de
quistes pancreaticos . Obtenido de Mayo Clinic Web site:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/pancreatic-
cysts/diagnosis-treatment/drc-20375997
McPhee, S. J., & Hammer, G. D. (2015). Fisiopatologia de la enfermedad (Septima ed.).
Barcelona, España: McGraw-Hill.

38
Mella, J. D., Fischer, C., Luna, R., & Manzotti, D. (09 de febrero de 2018). Prevalencia
de quistes pancreáticos incidentales clínicamente relevantes en el momento del
diagnóstico según las pautas actuales. Obtenido de PubMed Web site:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429557
Moreira, C., & Lopez, F. (08 de Junio de 2013). Pancreatic cyst. Obtenido de Scielo Web
site: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-
01082009000600011
Noriega, F. (Mayo de 2018). Tumores Neuroendocrinos de Pulmon. Obtenido de
Archivos de Bronconeumologia: http://www.archbronconeumol.org/es-
diagnostico-tratamiento-los-tumores-pulmonares-articulo-
S0300289614000775%20PULMONARES%202014
Prieto, J. B., & Yuste, A. M. (2015). BALCELLS, LA CLINICA Y EL LABORATORIO.
Barcelona, España: ELSEVIER MASSON.
Repiso, A., & Gomez, R. (2015). ABORDAJE Y GUÍA DE ACTUACIÓN EN LA
PATOLOGÍA QUÍSTICA DEL PANCREAS. IntraMed Journal, 01-36.
Robledo, M. (17 de Octubre de 2015). Tumores Neuroendocrinos - Mecanismos
moleculares y aplicaciones clinicas. Obtenido de Centro Nacional de
Investigaciones Oncologicas:
https://www.cnio.es/es/cursos/descargas/cursos/his/eso-tne-libro.pdf
Salazar, R. (07 de Agosto de 2015). Grupo Español de Tumores Neuroendocrinos.
Obtenido de Sociedad Española de Oncologia Medica:
https://www.seom.org/es/getne
Sanchez, E. y. (2015). Pontificia Universidad Catolica del Ecuador. Obtenido de
http://repositorio.puce.edu.ec/handle/22000/4895
Sanchez, F. (20 de Mayo de 2016). Factores pronósticos de los tumores neuroendocrinos
de páncrea. Obtenido de Elsevier: http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-
espanola-36-articulo-factores-pronosticos-los-tumores-neuroendocrinos-
S0009739X16300574
Sleisenger, M. H., & Fordtran, J. (2008). Enfermedades digestivas y hepaticas.
Fisiopatologia, diagnostico y tratamiento (Octava ed.). Madrid, España:
ELSEVIER.
Soteras, A. (10 de Noviembre de 2017). Tumores neuroendocrinos: Aprender a vivir con
una larga enfermedad. Obtenido de EfeSalud:
https://www.efesalud.com/tumores-neuroendocrinos-que-son
Zuñiga, D. (Marzo de 2013). Tumores neuroendocrinos gastrointestinales. Obtenido de
SCielo: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-
00152013000100012

39