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MANUAL

DE

ENFERMERA

ONCOLGICA
INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER

MANUAL
DE

ENFERMERA

ONCOLGICA
INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER

Annimo
Manualdeenfermeraoncolgica/Annimo;compiladoporArianaGoldman.1aed.
CiudadAutnomadeBuenosAires:InstitutoNacionaldelCncer,2014.
85p.:il.;0x0cm.
ISBN9789872881191
1.Enfermera.2.Oncologa.I.Goldman,Ariana,comp.
CDD610.73

Fechadecatalogacin:10/03/2014

EDICIN Y COMPILACION GENERAL


Lic. Ariana Goldman, INC.

AUTORIDADES
Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
Ministro de Salud de la Nacin
Dr. Juan L. Manzur
Director del Instituto Nacional del Cncer
Dr. Roberto N. Pradier
Consejo Ejecutivo del Instituto Nacional del Cncer
Dr. Ricardo Kirchuk
Dr. Daniel Gomez
Dr. Eduardo Cazap
Dr. Javier Osatnik
Dra. Luisa Rafailovici
Coordinador Administrativo
Lic. Gustavo Reija
Coordinadora Tcnica
Dra. Mara Viniegra

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER

AUTORES
Lic. Laura Acua, Hospice Buen Samaritano.
Lic. Silvia Aibar, Hospital Municipal de Oncologa Marie Curie.
Lic. Liliana Broggi, Hospital Alemn.
Lic. Constanza Celano, Fundaleu.
Lic. Clara Cullen, Hospital Gral. de Agudos Dr. Torn.
Lic. Mara Concepcin Chambi, Hospital Britnico.
Lic. Silvina Estrada, Fundaleu.
Lic. Patricia Gange, Hospital Britnico.
Lic. Carlos Gonzlez, Hospital Municipal de Oncologa Marie Curie.
Lic. Olinda Gonzlez, Hospital Britnico.
Lic. Gladys Grance, Pallium Latinoamrica.
Lic. Nelson Kohen, Instituto Henry Moore.
Lic. Marta Junn, Hospital de Gastroenterologa Dr. Udaondo.
Lic. Catalina Elizabeth Ledesma, Hospital de Gastroenterologa Dr. Udaondo.
Lic. Gloria Noguera, Hospital de Clnicas.
Lic. Mara Gabriela Nuez, Hospital de Pediatra S.A.M.I.C. Prof. Dr. Garrahan.
Lic. Mara Senz, Hospital Italiano.
Lic. Mara Patricia Troncoso, Hospice Buen Samaritano.
Lic. Adriana Vallejos, Hospital Italiano.
EDITORES MDICOS
Dra. Mara Viniegra, INC.
Dra. Graciela Jacob, INC.
Dra. Vernica Pesce, INC.
TRATAMIENTO DE CONTENIDOS Y DISEO DIDCTICO
Prof. Mnica vila.
Lic. Susana Gutsztat.
ASISTENCIA
Lic. Mariana Branca, INC.
Srta. Agustina Carvajal, INC.
APOYO INSTITUCIONAL
CEMIC
Fundaleu
Hospital Alemn
Hospital Britnico
Hospital General de Agudos Dr. E. Torn
Hospital Italiano
Hospital Municipal de Oncologa Marie Curie
Hospital Universidad Austral
Instituto Henry Moore
Instituto ngel H. Roffo
Instituto Alexander Fleming
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PRLOGO

NDICE

Mdulo I: Introduccin a la oncologa


El cncer es un problema global de salud pblica. Actualmente sabemos que puede prevenirse y
ser tratado, muchas veces con resultados curativos. Da a da la atencin de pacientes oncolgicos
es llevada a cabo por profesionales de la salud provenientes de diversas reas y su trabajo es la
conjuncin de su compromiso, su dedicacin y la interaccin entre servicios. Nuestro pas cuenta con
instituciones de altsimo prestigio y los estndares de desempeo son motivo de orgullo para todos
nosotros.
La capacitacin del recurso humano en enfermera es una necesidad y una conviccin para quienes comprendemos que la enfermera oncolgica se ubica en la primera lnea de cuidados y que su
desempeo va de la mano del conocimiento, el desarrollo de habilidades y la vocacin de servicio.
El Instituto Nacional del Cncer crea un marco en el que se promueve la capacitacin profesional, acercando cursos y material didctico para enfermeros de todo el pas. Asimismo, convoca
a instituciones lderes en asistencia y docencia en oncologa para la elaboracin de un curso de
actualizacin terico prctico.
Este manual tiene por objeto acompaar el desarrollo de acciones de capacitacin y fortalecer
los fundamentos tericos en los que se basa la prctica diaria de la enfermera especializada en
oncologa.

1. Conceptos introductorios
2. Tipos de cncer
3. La epidemiologa del cncer
4. Las causas del cncer
5. El control del cncer
Bibliografa de consulta mdulo I

8
10
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16
20
39

Mdulo II: Manejo del paciente oncolgico


1. Flebitis
2. Extravasacin
3. Mucositis oral
4. Pancitopenia y neutropenia febril
5. Catteres venosos centrales
6. Trasplantes de mdula sea y clulas madre de sangre perifrica
7. Emergencias oncolgicas
Bibliografa de consulta mdulo II
Mdulo III: Los cuidados paliativos

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80
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1. Qu son los cuidados paliativos?


2. Proceso de atencin de enfermera en cuidados paliativos
3. Identificacin de las necesidades de la persona con enfermedad incurable
4. Los aspectos psicoemocionales en la enfermedad avanzada
5. La comunicacin con el paciente y la familia
6. Control de sntomas
7. Utilizacin de la va de administracin subcutnea para el manejo de los sntomas
8. Tratamiento del dolor crnico oncolgico
9. El final de la vida: intervenciones de enfermera con la familia del paciente
Bibliografa de consulta mdulo III

Dr. Juan Manzur


Ministro de Salud de la Nacin

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MDULO I

MANEJO
DEL PACIENTE
ONCOLGICO

MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

Qu diferencia hay entre tumor y cncer?


Un tumor (o neoplasia) es cualquier masa o bulto que se forma en el organismo por
aumento del nmero de las clulas. Existen tumores muy comunes como, por ejemplo,
los adenomas de prstata o los leiomiomas uterinos (vulgarmente llamados fibromas) que
pueden causar molestias locales pero no amenazan la vida.
En contraposicin, los tumores cancerosos invaden y se diseminan por el organismo y, en su gran mayora, son fatales en ausencia de un tratamiento efectivo.

1. Conceptos introductorios

Los tumores o neoplasias pueden ser:

Qu es el cncer?

Cncer
Es un trmino genrico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar cualquier rgano del cuerpo. Dichas enfermedades se caracterizan por una profunda
alteracin de la regulacin del crecimiento y/o muerte celular y por la adquisicin de una
capacidad para invadir localmente y diseminarse a distancia. Tambin se denominan
tumores malignos o neoplasias malignas.

2. MALIGNOS

1. BENIGNOS

Es importante comenzar con algunas definiciones:

4De crecimiento ms o menos lento.

4De crecimiento ms o menos rpido.

4Son localizados y no producen metstasis.

4Se propagan a otros tejidos y producen


metstasis.

4Rara vez recidivan.

4Tienden a reaparecer tras ser extirpados


y pueden provocar la muerte en un perodo variable de tiempo, si no se realiza un tratamiento efectivo.

CANCER
Oncologa
Es la especialidad mdica que estudia y trata los tumores malignos.

En el cncer se acumulan clulas anormales ya sea por multiplicacin rpida y descontrolada como por fallas en los mecanismos de muerte celular natural. Las
clulas neoplsicas presentan invasividad, esto significa que se extienden ms all de los
lmites habituales dentro o fuera de sus rganos de origen. Tambin tienen la capacidad
de ingresar a los vasos linfticos o sanguneos e implantarse en rganos alejados en un
proceso conocido como metstasis.

Las metstasis son la principal causa de muerte por cncer.

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Clulas normales

Las clulas de tumor benignas


(no cancerosas) crecen localmente
y no se extienden a otras zonas

Las clulas malignas (cancerosas) invaden


a los tejidos vecinos, entran en los vasos sanguneos
y se diseminan por el organismo (metstasis)

Vasos sanguneos

Como puede observarse en la imagen, los tumores benignos crecen localmente y, en


general, presentan baja invasividad. Por ello a veces pueden recidivar (recurrir o recaer)
localmente, pero no suelen dar metstasis a distancia.
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MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

Veamos cada uno:


Recidiva
Cncer que recidiv (volvi), habitualmente despus de un perodo durante el cual el cncer no se pudo detectar. El cncer puede volver al mismo lugar del tumor original (primario)
o a otra parte del cuerpo.

a) El tejido de origen
Segn el tipo de tejido a partir del cual se forman se denominan:
4Tumores epiteliales: conocidos como CARCINOMAS.

Las clulas normales, al entrar en contacto con las clulas vecinas, inhiben su multiplicacin pero las clulas malignas no tienen este freno.

<

Adenocarcinomas: provienen de tejidos que forman glndulas.

<

Carcinomas epidermoides o escamosos.

La mayora de los cnceres se manifiestan principalmente con tumoraciones y por ello


se denominan tumores slidos. En contraposicin, en las leucemias, la mayor cantidad de clulas neoplsicas estn circulando y se albergan en la mdula sea sin formar
tumoraciones visibles.

<

Carcinomas de clulas basales y carcinomas


de clulas de transicin.

RECUERDE
La malignidad de un cncer, es decir su agresividad biolgica, es variable segn las
caractersticas de sus clulas y otros aspectos biolgicos propios de cada tipo tumoral.
Aun dentro de un mismo tipo de cncer existen variaciones importantes en cuanto a la
velocidad de crecimiento y la capacidad de invasin y metstasis.

4Tumores del tejido de sostn, msculos y vasos: conocidos como SARCOMAS.


<

Grasa: liposarcoma.

<

Fibroso: fibrosarcoma.

<

Msculo liso: leiomisarcoma.

<

Msculo estriado: rabdomisarcoma.

<

Hueso: osteosarcoma.

<

Otros.

Revisar y reflexionar

4Tumores linforreticulares y hematopoyticos: linfomas, leucemias, mieloma.

1. Explique mediante un esquema las diferencias entre los tumores benignos y malignos.

4Tumores del tejido nervioso: astrocticos, oligodendrogliales, oligoastrocticos,


ependimarios, de la regin pineal, embrionarios, de nervios craneales y paraespinales, de la vaina de nervios perifricos, de las meninges.

2. Defina recidiva.
3. Cul es la diferencia entre los tumores slidos y los que no lo son?

4Tumores de melanocitos: melanoma.


4Tumores de las clulas germinales.

2. Tipos de cncer

LOS TUMORES MALIGNOS SE DENOMINAN SEGN:

Puede ocurrir que en ocasiones las neoplasias tengan componentes de varias estirpes, incluso con componentes benignos (tumores mixtos).

El tejido
de origen.

El rgano
en que
se originan.

La extensin
de enfermedad
alcanzada.

Las caractersticas
particulares
de cada tumor.

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Adems, en el caso de carcinomas y melanomas, es importante distinguir si las lesiones son o no son invasoras. Las clulas de este tipo de tumores estn inicialmente contenidas por la membrana basal del epitelio que es una estructura acelular que separa las
clulas epiteliales del tejido de sostn que subyace y por el que circulan vasos sanguneos
y linfticos.
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MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

Los tumores que no atraviesan esa membrana basal se denominan in situ o no invasores; son lesiones de muy buen pronstico si se tratan adecuadamente con ciruga con o
sin radioterapia.
Por otro lado, las lesiones que atraviesan la membrana se denominan infiltrantes o invasoras. Estas lesiones que entran en contacto con la circulacin pueden, en ocasiones,
dar metstasis en rganos alejados.
b) El rgano en que se originan
En la gran mayora de los tumores es claro cul es el rgano en el que se inici el tumor,
por ejemplo: mama, colon, recto, rin, pulmn etc.
El lugar de origen se denomina tambin PRIMARIO; por ejemplo, un primario de
prstata, un primario de pncreas, etc. Como se mencion previamente, los tumores malignos pueden diseminarse a otros rganos en un proceso que se denomina metstasis.
Las metstasis pueden aparecer prcticamente en cualquier rgano y ello depende
de las caractersticas biolgicas de la enfermedad.

ESTADIO

CARACTERSTICAS

Tumores in situ o no invasores.

Tumores pequeos sin compromiso ganglionar.

II

Tumores un poco ms grandes o con compromiso tumoral limitado.

III

Tumores localmente avanzados.

IV

Metstasis.

d) Las caractersticas particulares de cada tumor


Adems del tejido y rgano de origen y de su estadio, los tumores malignos pueden
presentar diferentes caractersticas clnicas, histopatolgicas y moleculares particulares que los diferencian entre s:
Clnicas

Sntomas de acuerdo con la localizacin del tumor primario, sntomas por produccin de pptidos y hormonas, etc.

No obstante, hay rganos que son asiento de metstasis con ms frecuencia: ganglios,
huesos, hgado, pulmn, pleura y sistema nervioso central. La afectacin de otro rgano
no cambia el diagnstico, sino la extensin. Por ejemplo, un tumor que se origin en
la mama, se denomina siempre cncer de mama; si aparecen metstasis seas es un cncer
de mama con metstasis seas (no un cncer de huesos).

Ejemplo: el grado de diferenciacin (bien, moderadamente o pobreHistopatolgicas mente diferenciados), la expresin de receptores hormonales y la
sobreexpresin de la protena Her2 en cncer de mama, etc.

En el 5 al 10% de los casos aparecen metstasis sin que el tumor primario sea evidente
aun cuando se estudie al paciente exhaustivamente con resonancias, tomografas, PET-TC,
etc. En ese caso, se habla de CNCER O TUMOR MALIGNO DE PRIMARIO OCULTO O DESCONOCIDO.

Moleculares

Se piensa que la imposibilidad de hallar el rgano de origen de la enfermedad se da


porque estas lesiones son muy pequeas y a la vez muy agresivas o bien que, por mecanismos no del todo conocidos, el tumor primario involuciona, desapareciendo despus
de iniciar el proceso metastsico.
c) La extensin de enfermedad alcanzada
Al determinar la extensin, se ubica la enfermedad en un estadio.
La extensin de los tumores se describe empleando un sistema de uso universal que se
llama TNM: T por tumor; N por ganglios regionales (nodes en ingls) y M por metstasis.
La combinacin de cierto T, cierto N y cierto M definen un estadio: E.
Existe un TNM para cada tumor que, en general, se consulta en tablas. En lneas generales podemos guiarnos con esta informacin:
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Ejemplo: presencia de determinadas mutaciones como EGFR en


cncer de pulmn, KRAS/NRAS en cncer colorrectal, BRAF en melanoma, amplificacin de Her2 en cncer de mama, etc.

Revisar y reflexionar
1. Complete las lneas de puntos con los nombres correspondientes:
Los .............................................................. aparecen en el tejido epitelial que cubre las superficies externas e internas del cuerpo. Un subgrupo son los ...................................................,tumores que aparecen en el tejido epitelial de una glndula.
Otros cnceres epiteliales son cnceres de clula .....................................................(con frecuencia
de pulmn, cavidad oral, o piel) y ..................................................................(del recubrimiento
de la vejiga).
Los ........................................................................................... corresponden a un tipo de cncer
que surge de clulas que se encuentran en los tejidos conectivos del cuerpo, como huesos, cartlagos,
grasa y msculos. Tambin pueden surgir en el tejido conectivo de un rgano, como mama, tero,
entre otros.

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MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

2. Defina metstasis.
Mortalidad
Es el nmero de muertes ocurridas en un perodo determinado (usualmente un ao) dividido por la cantidad de personas en riesgo.

METSTASIS
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3. Complete los espacios en blanco con el nombre de los tipos de cncer de acuerdo con
su localizacin.

El cncer es una enfermedad frecuente que puede aparecer a cualquier edad, pero su
incidencia es mayor en los adultos y los ancianos.

SABAS QU?
DIFERENTES
TIPOS DE CNCER
Leucemias:
Torrente sanguneo

Pulmn

Linfomas:
Ndulos ninfticos

Seno (mujeres)

Ms del 70 % de las defunciones por cncer se registraron en pases de ingresos


bajos y medianos. En la medida en que la poblacin aumenta y envejece, se prev
que el nmero de defunciones por cncer siga aumentando en todo el mundo y
supere los 13,1 millones en 2030.

Observe estas tablas y compare:


Los 7 tumores ms frecuentes en el mundo, Amrica Latina y en la Argentina

Colon
Vejiga
Prstata (hombres)

Algunos sarcom
Grasa
Hueso
Msculo

3. La epidemiologa del cncer


Veamos las siguientes definiciones:
Incidencia
Nmero total de casos nuevos diagnosticados en un determinado lugar y perodo de tiempo
(usualmente un ao). La tasa de incidencia mide la probabilidad de que un individuo sea
afectado por una enfermedad.
Prevalencia
Nmero total de casos de una enfermedad que existe en un determinado lugar y perodo de
tiempo. Los casos prevalentes son aquellos que estn siendo tratados o de los que se hace
un seguimiento (casos antiguos), sumados a los que fueron descubiertos o diagnosticados
(casos nuevos). La prevalencia, como idea de acumulacin, de stock, seala la fuerza con
la que subsiste la enfermedad en la poblacin.

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Cerca de 12.7 millones de nuevos casos y 7.6 millones de muertes por cncer ocurrieron en 2008 a nivel mundial (excluyendo el cncer de piel no melanoma).

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EN EL MUNDO

EN LATINOAMERICA
Y EL CARIBE

EN ARGENTINA

Casos Nuevos

Muertes

Casos Nuevos

Muertes

Casos Nuevos

Muertes

Todos los Tumores

12662554

7564802

906008

542051

104859

60500

Mama

1384155

458503

114898

36952

18712

5873

Localizacin

Prstata

899102

899102

120564

43944

13771

4178

Pulmn

1608055

1376579

70785

65612

10296

9152

Colorrectal

1235108

1235108

63590

37820

11043

6936

Cuello Uterino

530232

275008

68220

31712

3996

1809

Estmago

988602

737419

65360

54308

3619

3071

Hgado

749744

695726

28902

29423

--

--

Pncreas

--

--

23525

22996

4102

3951

Fuentes:
Cancer Incidence in Five Continents 2008 (IARC)
www.globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp
Sistema de vigilancia epidemiolgica y registro del INC (SIVER-INC)
www.msal.gov.ar/inc/equipos_analisis.php

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MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

Revisar y reflexionar
1. Analice la informacin que proveen los grficos anteriores.
2. Elabore las conclusiones y comprelas con las de sus colegas.

4. Las causas del cncer


El cncer es causado por alteraciones en el material gentico de las clulas. Esas
anormalidades van desde mutaciones puntuales del ADN hasta cambios ms groseros en los
cromosomas como deleciones (roturas), amplificaciones, duplicaciones, translocaciones, etc.

La radiacin acta como un iniciador de la carcinognesis, induciendo alteraciones que


progresan hasta convertirse en cncer despus de un perodo de latencia de varios aos.
Los rayos X aumentan la propensin a adquirir leucemia, linfomas, sarcomas y tumores de
piel. La excesiva exposicin a la radiacin ultravioleta de los rayos solares, especialmente
en personas de piel blanca, aumenta el riesgo de epiteliomas y, probablemente de melanoma de la piel.
4Agentes qumicos, tabaco, anilinas, ciertos solventes, pesticidas, productos de
combustin, etc.
Hexamine
Barbecue Lighter
Cadmium
Batteries

RECUERDE

Stearic Acid
Candle Wax

Toluene
Industrial
Solvent

Nicotine
Insecticide
Ammonia
Toilet Cleaner

Todas las alteraciones tienen como resultado cambios en las protenas


codificadas por el ADN de modo que sus funciones se alteran.
Butano
Lighter Fluid

Estas anormalidades pueden ser adquiridas o heredadas. Veamos cada una de ellas:
1. Adquiridas: son aquellas que aparecen a lo largo de la vida y pueden estar
asociadas a la exposicin de:
4Agentes fsicos, como las radiaciones ionizantes y ultravioletas.

Acetic
Acid
Vinegar

Methanol
Rocket Fuel

Arsenic
Poison

Paint
Carbon
Monoxide

Methane
Sewer Gas


El alquitrn de hulla y sus derivados se consideran altamente cancergenos; sus
vapores industriales (por ejemplo en refineras) se asocian con cncer del pulmn entre
los trabajadores. Adems, se sabe que el benzopireno sustancia qumica presente en
el carbn provoca cncer de piel en personas cuyos trabajos tienen relacin con la
combustin del carbn. El arsnico se asocia con cncer del pulmn y los trabajadores
de minas de cobre y cobalto, fundiciones y fbricas de insecticidas presentan
una incidencia elevada de esta enfermedad. En los trabajadores de las industrias relacionadas con el asbesto, la incidencia es de hasta 10 veces ms que lo normal.

Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus, llamada aflatoxina, que contamina alimentos mal conservados, ocasiona cncer de hgado en algunos animales.
Se ha encontrado que, en pases donde la contaminacin de alimentos por mohos es
frecuente, la incidencia de cncer de hgado y de estmago es alta.

El cigarrillo es definitivamente el agente cancergeno de mayor peso en la salud
pblica. Los cigarrillos tienen sustancias carcinognicas propias del tabaco y agregados industriales con efecto deletreo y adictivo. El tabaco, consumido activa o pasivamente, aumenta el riesgo de cncer de pulmn, esfago, cabeza y cuello, vejiga,
rin, pncreas, estmago y probablemente juegue algn rol en el cncer de mama
y colorrectal.

Las radiaciones ionizantes constituyen uno de los factores causales de cncer ms reconocidos. La radiacin produce cambios en el ADN, como roturas o transposiciones
cromosmicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse.

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El alcohol es tambin un importante promotor de cncer; su abuso crnico incrementa de manera importante el riesgo de cnceres de cabeza y cuello, esfago, pncreas y estmago.

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MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

tipo de mutacin) sean ms susceptibles a los efectos de los factores externos. Por ello
en general, en los casos de cncer hereditario, los individuos enferman a edades ms
tempranas y tienen tendencia a los mltiples primarios y a la bilateralidad.

4 Agentes infecciosos: virus y bacterias.

LOS VIRUS

Los involucrados son genes que en la clula normal regulan el crecimiento y mantienen
la integridad del genoma pero cuya actividad est alterada en el cncer.
Estos genes pueden ser:

El virus se inserta
y cambia los genes
para el crecimiento
de la clula.

4Oncogenes, cuya expresin favorece el crecimiento celular.


4Genes supresores de tumores, cuya funcin frena la proliferacin.
4Genes vinculados con la reparacin celular, cuya funcin es la reparacin de los daos o errores que se producen habitualmente en el ADN.

Virus asociados
con cancer

Oncogenes

El virus del papiloma humano (VPH) es el agente causal del cncer cervicouterino
y, por lo tanto, de una gran cantidad de muertes producidas por esta enfermedad
especialmente en las regiones ms pobres y vulnerables.
Este virus tiene la capacidad de integrarse al material gentico de ciertas clulas y con
el correr del tiempo genera cambios neoplsicos. Existen muchos subtipos de VPH,
algunos de ellos son carcinognicos y pueden producir cncer crvico-uterino despus
de una infeccin asintomtica y muy prolongada (aos). Precisamente, esta caracterstica de cambios lentamente evolutivos previos al cncer, permite la deteccin temprana (con PAP o test de VPH) que facilita la implementacin de un tratamiento que evita
la progresin a carcinoma invasor. Este virus tambin est relacionado con la gnesis
de algunos tumores de cabeza y cuello.

Son genes que cumplen la funcin de estimular la divisin y proliferacin celular en forma
anrquica.

Revisar y reflexionar
1. Complete la clasificacin:

ALTERACIONES


Otro virus muy importante desde el punto de vista sanitario es el de la hepatitis B,
asociado a cirrosis y hepatocarcinoma.

Se ha relacionado la bacteria Helicobacter pylori con el cncer de estmago. Distintos
estudios demuestran que personas infectadas con esta bacteria tienen cuatro veces
ms probabilidad de desarrollar este tipo de cncer.
2. Heredadas: son aquellas que ya se presentan en la clula huevo debido a
que provienen de mutaciones presentes en las clulas germinales del padre
(espermatozoides) o de la madre (ovocitos).
Es muy importante remarcar que, si bien las anomalas genticas son la regla en los
tumores malignos, en solo el 5 al 10% de los casos puede verificarse un verdadero patrn
que se hereda de padres a hijos. En los cnceres hereditarios la mutacin asociada a la
enfermedad est presente en todas las clulas del individuo, incluyendo a sus propias
clulas germinales. Estas alteraciones pueden hacer que ciertos tejidos (dependiendo del

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2. La siguiente imagen ilustra sobre algunos


factores que originan el cncer.
Determine tipo de cncer y zonas
de localizacin de cada uno.

FACTORES
DE RIESGO

Rayos Ultravioletas
Sustancias
txicas

Uso de tabaco

Radiacin

Dieta
Algunos
medicamentos

Alcohol

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MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

5. El control del cncer


La expresin control del cncer se refiere al conjunto de estrategias destinadas a
reducir la carga que produce la enfermedad en una sociedad.

Cirugas
profilcticas

4Salpingo-ooforectoma para reduccin de riesgo de cncer de ovario y mama en mujeres portadoras de mutaciones de BRCA 1 o 2.

El control del cncer involucra acciones aplicables a diferentes niveles y escalas; ellas
van desde la promocin y prevencin a travs del control de factores de riesgo y el estmulo para una vida saludable hasta los cuidados paliativos en personas que enfrentan
una enfermedad avanzada.
1.

Prevencin

2.

Deteccin temprana

3.

Diagnstico y estadificacin

4.

Tratamiento

4Mastectoma bilateral para reduccin de riesgo de cncer de


mama en mujeres portadoras de mutaciones de BRCA 1 o 2.

4Tiroidectoma para reduccin del riesgo de carcinoma medular


de tiroides en portadores de mutaciones del oncogen RET.
2. Deteccin temprana
La deteccin temprana se refiere a la bsqueda de enfermedades neoplsicas o pre-neoplsicas
en una poblacin asintomtica seleccionada.
Tambin se denomina prevencin secundaria pues va dirigida a evitar las consecuencias de la enfermedad avanzada en trminos de muerte y discapacidad.

Analicemos cada uno de los niveles:

Solo algunos tipos de cncer pueden ser objeto de prevencin secundaria. Para que
estas acciones sean tiles es necesario que se den estas condiciones:
4La enfermedad constituya un problema serio para la salud pblica.

1. Prevencin

4Pueda definirse una poblacin con mayor ocurrencia de la enfermedad.


El trmino prevencin se refiere a evitar que algo ocurra. En salud, la prevencin existe
en diferentes niveles, por ello hablamos de prevencin primaria, secundaria, terciaria, etc.
Esta distincin depende de qu es lo que se busca prevenir.

4Exista un perodo asintomtico lo suficientemente prolongado como para poder ser


detectado.

Se denomina prevencin primaria al conjunto de acciones destinadas a evitar que las


personas enfermen, ello se logra identificando y controlando los factores de riesgo (factores
que aumentan las posibilidades de enfermar).

4Se cuente con una prueba diagnstica (pap, mamografa, etc.) que sea lo suficientemente:

4Haya un tratamiento curativo que en fases tempranas sea ms efectivo.

<

Tpicas medidas de prevencin primaria del cncer son:

Sensible, para poder detectar tempranamente la mayora de las lesiones.

<

Vacunacin

4Vacuna contra el virus del papiloma humano.

Especfica, como para que la cantidad de personas que no tengan la enfermedad


y cuyas pruebas den resultados positivos (falsos positivos) sea muy baja.

<

Aceptable, para que la poblacin adhiera a ella.

4Vacuna contra la hepatitis B.

<

Costo/efectiva para que la puesta en marcha de todas estas prcticas puedan


ser sostenidas por el sistema de salud en el largo plazo.

Recomendaciones
sobre conductas
de vida

4Ejercicio fsico.
4Dieta balanceada.

DETECCIN TEMPRANA: COMPONENTES

4Peso adecuado.
4Evitar excesos en la exposicin solar.

Tamizaje

Control
de adicciones

4Tabaco.

Drogas

4Tamoxifeno para prevenir el cncer de mama en mujeres con


riesgo alto.

4Alcohol.

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Ambos tienen que estar eficientemente articulados.


El tamizaje es la aplicacin de una prueba que separa a la poblacin en dos grupos,
uno con bajas probabilidades de tener la enfermedad y otro con sospechas mayores.
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MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

Cuando esto se hace a escala poblacional y de forma planificada se denomina tamizaje


masivo organizado, en tanto que cuando se hace en el consultorio, en forma individual
con un paciente que consulta por otra causa, se llama tamizaje oportunista.
El tamizaje masivo organizado, por su mayor alcance, tiene mayores posibilidades de
reducir la mortalidad por la enfermedad en una comunidad. Las pruebas de tamizaje deben
aplicarse a poblaciones que tengan mayor riesgo de enfermar que la poblacin general.
Se denomina poblacin objetivo a aquella en la que se recomienda el tamizaje y a la que se
debe buscar e invitar activamente a que realice la prueba. La poblacin objetivo se define en forma
especfica para cada tipo tumoral sobre la base de la edad, el sexo y los antecedentes de salud.
Una vez hecha la prueba de tamizaje (mamografa, pap, etc.) algunas personas presentan resultados de alerta. Este grupo de personas cuya prueba fue sospechosa debe ser
sometido a exmenes adicionales (por ejemplo, una biopsia) para confirmar o descartar
si la patologa est presente.
IMPORTANTE
Por lo tanto, es muy importante que se prevea la disponibilidad y acceso a estudios confirmatorios en tiempo y forma, a fin de aclarar lo antes posible la situacin de estas personas para aplicar los tratamientos adecuados al caso y reducir
la angustia y ansiedad que produce la incertidumbre.

Sobrediagnstico Es encontrar tumores o lesiones que nunca hubieran significado una


dificultad para la salud de las personas, ya sea porque su evolucin es
muy lenta o porque la persona muere por otros problemas de salud
antes de que la neoplasia se vuelva problemtica. Como consecuencia
del sobrediagnstico, las personas afectadas son rotuladas innecesariamente como enfermos y sufren las consecuencias de un tratamiento que no las va a hacer vivir ms ni mejor (sobretratamiento). Se sabe
que el sobrediagnstico es un precio imposible de evadir cuando se
realiza deteccin temprana y que es ms comn cuanto ms amplia
sea la definicin de la poblacin objetivo y ms frecuente se aplique la
prueba de tamizaje. Por ello es imprescindible ajustar juiciosamente
las recomendaciones en cuanto a la edad y periodicidad en la que estas
pruebas deben realizarse.

Recomendaciones de tamizaje del Instituto Nacional del Cncer


Tamizaje
de cncer
cervicouterino

PAP a partir de los 25 aos y hasta los 64 aos. Despus de 2 pruebas anuales normales, la periodicidad puede extenderse a cada 3
aos. En los lugares en donde est disponible el test de VPH, este
puede reemplazar al PAP en mujeres entre 30 y 64 aos. El test de
VPH est contraindicado en mujeres menores de 30 aos en las que
el PAP sigue siendo la prueba de eleccin.

Tamizaje
de cncer
de mama

Mamografa a partir de los 50 aos y hasta los 69 cada 2 aos. Las


mujeres con antecedentes familiares de cncer de mama deben
consultar para definir si es necesario iniciar antes o realizar otras
pruebas.

Tamizaje
de cncer
colorrectal

Test de sangre oculta en materia fecal por mtodo inmunoqumico


a partir de los 50 y hasta los 74. El test debe repetirse anualmente.
Las personas con antecedentes personales o familiares de plipos o
cncer colorrectal deben consultar para definir si es necesario iniciar
antes o realizar otras pruebas.

Efectos negativos
Como sucede con toda actividad mdica, el tamizaje no est exento de efectos negativos. Los ms importantes son:

Falsos positivos

Falsos negativos

La prueba de tamizaje discrimina un grupo de bajo riesgo de otro


sospechoso. Dentro de los sospechosos, habr gente que no tenga
la enfermedad, es decir, que el resultado es una falsa alarma o falso
positivo. Estos casos producen consecuencias tanto en las personas
(ansiedad, estrs, prdida de dinero y tiempo) como en los servicios
de salud (utilizacin de recursos fsicos, humanos y logsticos). Cualquier estudio de imgenes o laboratorio tiene falsos positivos y es
necesario mantener los porcentajes de esos resultados en los niveles
ms bajos posibles para reducir sus efectos negativos.
La situacin es inversa, es decir, la prueba es negativa pero la persona
est enferma. Este tipo de resultados trae una falsa tranquilidad y
una prdida de la posibilidad de implementar un tratamiento ms
oportuno. Todas las pruebas diagnsticas tienen falsos negativos
cuya frecuencia es menor cuando se controlan la calidad de los equipos y el entrenamiento de los profesionales involucrados.

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3. Diagnstico y estadificacin
Diagnstico
Es la confirmacin de que el paciente es portador de un tumor maligno. Para ello es
imprescindible contar con material del tumor, ya sean tejidos o clulas.
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II

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Estadificacin
Biopsia
Es el proceso por el que se obtiene tejido para analizar en el laboratorio de patologa.
El material para analizar puede obtenerse mediante estos procedimientos:
4Por puncin con una aguja:
<

Fina (PAF), se obtienen clulas.

<

Gruesa (trucut), se obtienen cilindros (chips) de tejido.

4Por ciruga:
<

Biopsia incisional: se extirpa una parte del tumor

<

Biopsia escisional: se extirpa todo el tumor.

<

Biopsia radioquirrgica: se extirpa un tejido que presenta una lesin que no se


palpa y se marca bajo gua radiolgica.

La estadificacin, es la manera de medir la extensin del tumor. Adems de la informacin aportada por la ciruga y la anatoma patolgica, habitualmente sto se hace
con estudios imagenolgicos como tomografas, ecografas, tomografas por emisin de
positrones (PET), resonancia nuclear magntica, centellogramas seos.
Dichos estudios muestran si existe diseminacin macroscpica de la enfermedad (ndulos metastsicos) y se solicitan una vez que la sospecha de enfermedad tumoral es firme.
El tipo de estudio que se solicita depende de cada tipo de cncer y de las circunstancias
del paciente. En algunos es necesario hacer una tomografa de cerebro, trax y abdomen
y un centellograma seo; en otros casos puede no ser necesario ninguno de ellos.

IMPORTANTE
Es importante considerar que los pacientes que deben hacer estudios contrastados tienen que guardar ayuno de 6 horas por el riesgo de que el contraste induzca
el vmito, adems de realizar la preparacin correspondiente segn indicacin.

4Lquidos biolgicos obtenidos por puncin, se obtienen clulas:


<

Derrame pleural.

<

Ascitis.

<

Lquido cefalorraqudeo.

<

Derrame pericrdico.

Nota: En algunos tumores es necesario complementar el diagnstico con marcadores


tumorales en sangre. Estos son sustancias que las clulas tumorales secretan al torrente
circulatorio y que pueden ser medidas en sangre. Los ms comunes son el PSA, el CEA, el
CA 19-9, el CA 125, la BHCG, la AFP, etc.

El material para biopsia definir el tratamiento y el pronstico del paciente, por ello es indispensable que los involucrados en la obtencin de las muestras se contacten previamente
con el servicio de patologa para notificarlos y recibir instrucciones de cmo manejar el tejido
o el lquido. Es fundamental tener en cuenta que un tejido inadecuadamente fijado o un lquido inadecuadamente remitido pueden truncar las posibilidades de una persona de recibir el
tratamiento adecuado.

4. Tratamiento
El tratamiento abarca las acciones que se realizan para intervenir en la historia natural
de la enfermedad.
Antes de iniciar un tratamiento es esencial definir cul es su fin ltimo, esto es, para
qu se administrar.

Muchas veces los tratamientos se implementan con criterio curativo, es decir con
la intencin de hacer desaparecer la enfermedad y lograr que no vuelva ms.

Otras veces no es posible curar pero s se puede lograr una prolongacin de la vida
en mayor o menor grado.

Algunos pacientes no pueden acceder a curarse ni a prolongar significativamente su
vida, por lo que el principal objetivo del tratamiento es el control sintomtico.

Se remueve una porcin central


pequea y delgada de tejido
con una aguja de biopsia

Hgado

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Esta disquisicin es muy importante porque permite definir qu estrategias emplear y


delimitar la magnitud de la intervencin a realizar, es decir realizar una adecuada evaluacin del balance costo/beneficio. La misma intervencin, por ejemplo un trasplante de
mdula sea, puede ser apropiada para un paciente en el que se persigue la curacin y
completamente inadecuada para otro que no tiene opciones de curarse.

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Segn la magnitud de la reseccin tumoral la ciruga puede ser:

IMPORTANTE
Tener en claro el objetivo del tratamiento es esencial, tanto para el paciente como
para todo el grupo tratante. Permite ajustar las expectativas y proveer el cuidado ms
adecuado para cada situacin.

4R0 (cuando no queda lesin tumoral residual macro ni microscpica).


4R1 (cuando queda enfermedad residual microscpica, segn los mrgenes tumorales
informados por el mdico patlogo).
4R2 (cuando queda enfermedad residual macroscpica, visible).

Observe el siguiente grfico en el que se muestran los tipos de tratamiento que se administran a los pacientes con cncer.
TRATAMIENTO
ANTI
TUMORAL

LOCAL

CIRUGA / RADIOTERAPIA

SISTEMTICO

QUIMIO / HORMONO / TERAPIAS BLANCO

PALIATIVO

CONTROL DE SNTOMAS

IMPORTANTE
Es importante destacar que a pesar de que la ciruga se realizara en forma exitosa, existe la probabilidad de futuras recadas. Puede estimarse dicha posibilidad
usando la informacin pronstica que brinda la anatoma patolgica y la estadificacin de la enfermedad. Sobre la base de esas probabilidades, se decide la
aplicacin de tratamientos posteriores.

Esencialmente, las terapias van dirigidas a controlar el tumor (antitumorales) o los sntomas producidos por el tumor o por los tratamientos (atencin paliativa).
Los tratamientos antitumorales pueden tener efecto local, como la ciruga o la radioterapia o
efecto sistmico como la quimioterapia, la hormonoterapia o las terapias contra blancos celulares.

La radioterapia es el uso mdico de radiaciones ionizantes


para destruir clulas malignas. Se aplica sobre un rea afectada
por el cncer, ya sea que este sea visible en el momento del
tratamiento o haya sido extirpado con ciruga o reducido con
tratamiento sistmico.

Estudiemos cada una de las acciones:

1. Tratamiento local
1.1. Ciruga
La ciruga es el eje del tratamiento de muchos tumores.
Frecuentemente, es el primer tratamiento y con l se termina de realizar el diagnstico y la estadificacin del paciente. En
ocasiones, las cirugas oncolgicas deben ser muy agresivas. Tal
es el caso de las cirugas de los sarcomas o de los tumores localmente avanzados y por ello, el paciente requiere un cuidado
postoperatorio muy delicado, a veces con varios das de terapia
intensiva, drenajes y vas parenterales.
Ejemplos de este tipo de intervenciones son las exresis de
los sarcomas de miembros, las hepatectomas de metstasis
hepticas de cncer colorrectal, las mastectomas radicales
modificadas, la ciruga de Miles del cncer de recto.
En el otro extremo, existen situaciones en las que se han descubierto tcnicas destinadas
a conservar rganos o tener abordajes menos agresivos que permiten preservar la calidad de
vida de las personas sin sacrificar las chances de curacin. Este es el caso de la ciruga conservadora de la mama, la biopsia del ganglio centinela, la ciruga de Mohs de los tumores de piel,
las nefrectomas parciales para cncer renal, las prostatectomas laparoscpicas, etc.
La ciruga oncolgica tiene como objetivo resecar el tumor con mrgenes negativos y,
frecuentemente, la primera estacin de drenaje linftico.
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1.2. Radioterapia

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La dosis de radiacin se mide en unidades llamadas Grays


(Gy) o rads; la dosis se define segn el tipo de tumor (su radiosensibilidad) y el objetivo del tratamiento. La dosis teraputica requerida se administra fraccionada en das consecutivos
durante un nmero variable de semanas.

La dosis diaria se llama fraccin. La fraccin de radioterapia para adultos oscila entre 1.8 y
2 Gy; mientras que para nios suele ser 1,5 a 1,8 Gy.

IMPORTANTE
Antes de iniciar el tratamiento radiante es necesario planificarlo.
En la planificacin se mide el tamao y ubicacin del tumor y se estima la dosis de
radiacin que llegar a los tejidos sanos. En los ltimos aos se han hecho grandes avances en cuanto a la seguridad con que se administra el tratamiento radiante a travs del
empleo de tcnicas muy sofisticadas de planificacin.
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Tipos de radiacin
Segn la fuente de la radiacin, la radioterapia puede ser:

1. Terapia externa: la fuente de radiacin est fuera del paciente


Radioterapia convencional con planificacin bidimensional:

Bomba de cobalto (en desaparicin en los pases desarrollados).

Acelerador lineal.

IMPORTANTE
Es importante que los pacientes sean observados de cerca mientras reciben el tratamiento para evitar complicaciones con esta dermatitis. Habitualmente los pacientes
en tratamiento radiante son controlados diariamente por un tcnico y cada 7 a 15
das por un mdico radioterapeuta. En forma demorada, la radioterapia puede producir cierta fibrosis de los tejidos tratados.

2. Tratamiento sistmico

Radioterapia estereotctica:
Esta tcnica consiste en la administracin de dosis muy altas de radiacin a volmenes
tumorales pequeos y bien definidos, en general del cerebro y mdula espinal en remplazo de la ciruga. Requiere una planificacin muy detallada para evitar la sobredosis
de los tejidos circundantes. Habitualmente se realiza en menor nmero de aplicaciones que otras formas menos localizadas de radiacin.
Simulacin virtual, tcnicas tridimensionales, intensidad modulada:

Los tratamientos sistmicos se emplean con el objetivo primario de eliminar o reducir


la enfermedad metastsica y/o facilitar los tratamientos locales.
Los tratamientos sistmicos pueden administrarse en tres escenarios: adyuvancia, neoadyuvancia o tratamiento de la enfermedad metastsica.
Adyuvancia

Tratamiento sistmico postoperatorio destinado a eliminar la enfermedad micrometastsica. Como se mencion previamente, la ciruga
se realiza en general con el objetivo de extirpar todo el tumor visible.
No obstante, muchos tipos de cncer en apariencia localizados, en
realidad ya estn diseminados en forma microscpica aun antes del
diagnstico y, si el tratamiento se limita solo al manejo local, estos
focos microscpicos siguen su evolucin y meses o aos despus
producen metstasis evidentes que son las que causan la muerte del
paciente. El tratamiento adyuvante con quimioterapia, hormonoterapia o terapias blanco, se administra con la intencin de eliminar esas
micrometstasis y aumentar las posibilidades de cura del paciente.

Neoadyuvancia

Se administra antes del tratamiento primario (ciruga en la mayora de los tumores o radioterapia) con la intencin de tratar tanto
la enfermedad local como la micrometastsica. El objetivo primario es reducir el tumor local para facilitar la reseccin quirrgica o
hacerla ms conservadora.

Terapia
del cncer
metastsico

Dirigida a tratar las localizaciones secundarias o a distancia de la enfermedad. Es frecuente que en esta circunstancia, los tumores no sean
curables pero en muchos casos, como el cncer de mama, de colon, algunos casos de cncer de pulmn, el cncer de prstata, es posible una
efectiva paliacin de los sntomas y una prolongada sobrevida.

Son tcnicas muy sofisticadas que permiten reproducir la forma del tumor de una manera muy precisa y as limitar con mucha certeza el tratamiento al tejido patolgico. Estos
tratamientos producen menor toxicidad sobre tejidos sanos sin sacrificar el control de la
enfermedad. Por ser tecnologas muy modernas, an son muy costosas, lo que dificulta
su accesibilidad.

2. Braquiterapia
La fuente de radioterapia en forma de barras, hilos, semillas, etc. se coloca en el propio
lecho tumoral. Se emplea especialmente en cncer cervicouterino, de endometrio, de
prstata y de mama.

3. Terapia con radioistopos


La fuente de radiacin proviene de sustancias que se administran como si fueran drogas por va oral (iodo 131 para el cncer de tiroides) o intravenosa (lutecio 177 e itrio 90
para diferentes patologas). La radiactividad de estas sustancias va decayendo rpidamente por lo que los pacientes tienen que restringir sus contactos solo por pocos das.

Efectos adversos
La radioterapia puede producir efectos adversos sistmicos y locales.
Los primeros consisten en cansancio, falta de apetito, nuseas y cada en el hemograma.
La magnitud de esos efectos depende del paciente y de la extensin del rea irradiada.
Los efectos locales se producen por irritacin del rea irradiada y se pueden manifestar
por enrojecimiento, dolor, ampollas y descamacin.
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Los agentes empleados para el tratamiento sistmico pueden ser:


4Quimioterpicos o citotxicos.
4Hormonales.
4Terapias contra blancos moleculares especficos.
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2.1. Quimioterapia

Inhibidores de
topoisomerasa

Las topoisomerasas son enzimas responsables de desempaquetar el


ADN y hacerlo disponible para la transcripcin. Ejemplos de este grupo son para la topoisomerasa I, irinotecan y topotecn y para la topoisomerasa II las antraciclinas, el etopsido y el tenipsido.

Antibiticos
antitumorales

Antibiticos antitumorales: son un grupo heterogneo de sustancias


naturales que in vitro se comportan tambin como antibiticos y ejercen su efecto antitumoral a travs de la generacin de radicales libres,
intercalacin en el ADN y otros. Las antraciclinas, la mitomicina C y la
bleomicina son miembros de este grupo.

Quimioterapia
Se denomina as al tratamiento constituido por uno o ms agentes citotxicos con efecto
antineoplsico.

La mayora de estos agentes se administran por va intravenosa, pero hay tambin medicacin por va oral e intramuscular. Las drogas quimioterpicas difieren
mucho entre s pero en lneas generales,
puede decirse que actan bloqueando la
replicacin celular (mitosis) por diversos
mecanismos. Como consecuencia de ello
las clulas de rpida divisin, tanto malignas como de los tejidos sanos, se afectan en forma indistinta.

Clasificacin
Los agentes quimioterpicos se clasifican en:
Alquilantes

Se llaman as porque alquilan (se unen fuertemente) a muchas molculas alterando su funcin. El blanco ms importante de estos agentes
es el ADN al que se pegan inhibiendo su replicacin y su reparacin
con la consecuente muerte celular. La lista de alquilantes es muy larga,
algunos ejemplos son: ciclofosfamida, clorambucilo, melfaln, cisplatino, etc.

Antimetabolitos

Son molculas que impiden la sntesis de ADN y ARN actuando


como falsos sustratos de las enzimas involucradas o incorporndose
a los cidos nucleicos y alterando su funcin. Ejemplos de este grupo son los antifolatos (metotrexate, pemetrexed), fluoropirimidinas
(5FU, capecitabina), anlogos de desoxinucletidos (gencitabina, tioguanina, citarabina, fludarabine, etc).

Agentes
antitubulares

Son molculas que alteran la funcin tubular ya sea inhibiendo su polimerizacin o su despolimerizacin. Ejemplos de este grupo son los
alcaloides de la vinca, como vincristina, vinblastina y vinorelbina; los
taxanos como el paclitaxel y el docetaxel y las epotilonas como la ixabepilona.

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Efectos txicos
Como consecuencia de su mecanismo de accin, los agentes quimioterpicos producen una
serie de efectos txicos, los que pueden presentarse de manera inmediata o precoz (los ms
comunes) o en forma tarda. La mayora de estos desaparecen gradualmente al finalizar el tratamiento, aunque en ocasiones pueden producirse daos permanentes, principalmente a nivel
del corazn (miocardiopatas) o de los rganos reproductores (esterilidad). Existen toxicidades
comunes a la mayora de los agentes quimioterpicos y otros que son especficos de cada droga.
Veamos cules son:
EFECTO

COMENTARIOS

Nuseas
y vmitos

Puede ser agudo (horas despus del tratamiento), demorado (das despus del tratamiento) o anticipatorio (antes del tratamiento).
El potencial txico es alto en drogas como el cisplatino, mediano con
las antraciclinas y la ciclofosfamida y bajo con el fluorouracilo.
Debe administrarse premedicacin para evitar este efecto. Adems
los pacientes deben recibir medicacin durante los das posteriores al
tratamiento.

Flebitis /
extravasacin

Ver mdulo 2.

Cambios en el
apetito/cambios
de peso

Comn a diferentes agentes quimioterpicos

Astenia

Constituye un sntoma reportado hasta en el 90% de los pacientes


que reciben quimioterapia. Puede responder a mltiples factores y es
importante tener en cuenta diferentes situaciones que pueden estar
contribuyendo con dicha sintomatologa y pueden ser potencialmente corregibles.

Mucositis

Ver mdulo2.

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MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

EFECTO

COMENTARIOS

EFECTO

COMENTARIOS

Diarrea/
constipacin

La incidencia y la gravedad de la diarrea varan de forma considerable


segn el o los agentes quimioterpicos empleados, presentndose
prinicipalmente en aquellos esquemas que contienen fluoropirimidinas o irinotecn.
Las consecuencias de la diarrea pueden ser significativas y hasta pueden
poner en peligro la vida del paciente, necesitando segn la severidad de
cada caso modificaciones en el tratamiento o discontinuidad del mismo.

Cardiotoxicidad

Se presenta generalmente como una miocardiopata que evoluciona


a una insuficiencia cardaca o como alteraciones en la contractilidad
cardaca que se manifiestan como arritmias.
Las antraciclinas son el ejemplo ms claro de esta toxicidad y la forma ms predecible es la miocardiopata dilatada dosis-dependiente,
la cual evoluciona a insuficiencia cardaca congestiva.

Alopecia

Efecto secundario caracterstico de agentes quimioterpicos como


antraciclinas y taxanos. Se trata de una toxicidad reversible pero
con gran repercusin psicolgica. Afecta en mayor o menor medida
toda la superficie corporal y el 90% del vello en fase de crecimiento.
La cada del cabello se inicia a las 2-3 semanas del tratamiento, siendo mxima a los dos meses y recuperndose a partir de 1 a 3 meses
del cese de la quimioterapia.

Mielosupresin

La mayora de los agentes quimioterpicos empleados puede producir


disminucin de las clulas sanguneas en cualquiera de sus series, 1014 das despus de cada ciclo, al actuar sobre la maduracin y proliferacin de sus precursores. El tiempo y duracin de la mielosupresin
dependen no solo del esquema quimioterpico (frmacos, dosis, duracin, va de administracin) sino tambin del paciente (edad, estado
nutricional, funcionamiento de la mdula, tratamientos previos). La
severidad de la mielosupresin indicar la necesidad de realizar modificaciones en el tratamiento o bien la discontinuidad del mismo.

Las reacciones de hipersensibilidad aparecen durante la infusin o


Reacciones
inmediatamente despus y van desde rash leve hasta el shock anaalrgicas o de
Hipersensibilidad filctico. Las reacciones severas son infrecuentes pero potencialmente fatales, por lo que todo hospital de da debe estar equipado
con un carro de reanimacin. Es recomendable que el manejo de
la anafilaxia est protocolizado, de modo tal de que se implemente
rpidamente y se reduzcan riesgos. La profilaxis antialrgica es fundamental, la cual se debe valorar segn el agente administrado.
Neurotoxicidad

La frecuencia de las complicaciones neurolgicas en las personas con


cncer tratadas con quimioterapia ha aumentado considerablemente
en los ltimos aos, debido principalmente a la mayor agresividad e
intensidad de los tratamientos y al aumento de la supervivencia de las
pacientes, lo cual ha llevado a la aparicin de efectos txicos tardos.
Por ejemplo, la neuropata sensitiva perifrica por paclitaxel es una
modalidad de toxicidad neurolgica frecuente a considerar. Es importante interrogar a los pacientes acerca de la aparicin de sntomas
de dao neurolgico.

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2.2. Hormonoterapia

Las hormonas son sustancias que funcionan como mensajeros qumicos en el organismo (producidas por un rgano o por las clulas de este), afectando/regulando las acciones de las diferentes clulas y tejidos del cuerpo.
La terapia hormonal (llamada tambin hormonoterapia, tratamiento hormonal o terapia endcrina) es utilizada para el tratamiento del cncer en aquellos tumores sensibles
a las hormonas. Fue la primera terapia dirigida hacia un blanco especfico, con el objetivo
de detener o enlentecer el crecimiento tumoral, al bloquear la capacidad del cuerpo para
producir hormonas o al interferir en su actividad hormonal.
En la actualidad, la hormonoterapia constituye uno de los pilares fundamentales en el
tratamiento de los tumores hormonodependientes, como el cncer de mama y el cncer
de prstata. La terapia hormonal puede ser utilizada en los diferentes estadios en que se
puede presentar la enfermedad, y la eleccin del tipo de hormonoterapia vara en funcin
tanto de las caractersticas del tumor como en las de cada paciente.
Los tumores que no son sensibles a las hormonas no se benefician con el tratamiento
hormonal.

Cncer de mama
Opciones de hormonoterapia: tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa (anastrozol,
letrozol, exemestano), fulvestrant, anlogos LHRH.
Efectos adversos:
La hormonoterapia es, por lo general, un tratamiento bien tolerado. No obstante, pueden aparecer efectos secundarios que, en la mayora de las ocasiones, son leves. Existe
una serie de efectos secundarios que son comunes y frecuentes con todas las modalidades de tratamiento hormonal y otros que son ms especficos y dependientes del tipo
de frmaco empleado.

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35

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MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA


Efectos secundarios comunes

2.3.Tratamientos biolgicos y drogas blanco

<

Sofocos

<

Trastornos genitourinarios (ejemplo: sequedad vaginal)

<

Disminucin de la libido.

<

Astenia.

<

Trastornos en el estado de nimo.

Las terapias dirigidas contra el cncer son frmacos u otras sustancias que bloquean
el crecimiento y la diseminacin del cncer al interferir con molculas especficas llamadas
blancos moleculares.


Efectos secundarios especficos

Permiten una forma ms individualizada del tratamiento del cncer, con la posibilidad
de distinguir con ms precisin las clulas normales de las neoplsicas, limitando as los
efectos secundarios del tratamiento.

4Tamoxifeno
<

Enfermedad tromboemblica.

<

Alteraciones ginecolgicas (en premenopusicas alteraciones menstruales y en


postmenopusicas engrosamiento endomentrial, plipos y muy raramente cncer de endometrio).

<

Alteraciones oculares: leve incremento del riesgo de cataratas.

4Inhibidores de aromatasa (IA)


<

Alteraciones seas: prdida de masa sea, lo que puede determinar la aparicin de osteoporosis o el agravamiento de la osteopenia preexistente, con
mayor riesgo de fracturas.

<

Dolores seos, rigidez articular o tendinitis.

<

Hipercolesterolemia.

La mayora de las terapias dirigidas pueden ser frmacos de molcula pequea


(inhibidores de la tirosina kinasa, otras kinasas, mTOR) o anticuerpos monoclonales.
Tpicamente los frmacos de molcula pequea pueden difundirse en las clulas y actuar sobre los blancos que se encuentran dentro de las mismas, mientras que la mayora
de los anticuerpos monoclonales no pueden penetrar la membrana plasmtica de las
clulas por lo que se dirigen a blancos que estn en el exterior o en la superficie de stas.

Anticuerpos monoclonales
Los anticuerpos son componentes sanguneos fisiolgicos producidos por los linfocitos
B, los cuales se unen y neutralizan los antgenos extraos y patgenos. Estos pueden ser
policlonales, si derivan de la activacin de varios clones de linfocitos B por el antgeno o
monoclonales si derivan de un solo clon de linfocitos B.

4Anlogos LHRH
Los efectos secundarios que se producen son los propios de la menopausia (ausencia de menstruacin, sofocos, disminucin de la libido, etc.).

Cncer de prstata
Opciones de hormonoterapia: antiandrgenos (bicalutamida, flutamida, nilutamida),
anlogos LHRH.
Efectos adversos:
<

Impotencia sexual.

<

Disminucin de la libido.

<

Ginecomastia.

<

Sofocos.

<

Hipogonadismo.

<

Diarrea.

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SABAS QU?

La produccin de anticuerpos monoclonales se estableci con la tecnologa creada en


1975 por el cientfico argentino Csar Milstein, y Georges Khler, que consista en la
generacin de una lnea celular estable, secretora de un isotipo determinado de inmunoglobulina contra un antgeno especfico, fruto de la fusin de un linfocito B (de un
animal previamente inmunizado con el antgeno de inters) y una clula tumoral de
mieloma (no secretora de anticuerpos, deficiente en la enzima HGPRT, hipoxantinaguanina-fosforribosil transferasa, con capacidad de divisin ilimitada). De esta unin
surgi un tipo de clula inmortal con la capacidad virtualmente ilimitada de produccin de anticuerpos monoclonales, llamada hibridoma. En 1984 estos cientficos fueron galardonados con el Premio Nobel de Medicina por este descubrimiento.

Los anticuerpos monoclonales utilizados con fines teraputicos son glicoprotenas producidas en el laboratorio por clulas hbridas, con capacidad para reconocer un antgeno
especfico. Son monoclonales porque son idnticos y producidos por una misma clula.
Desde que se introdujeron los primeros anticuerpos monoclonales producidos por la tecnologa del hibridoma, fueron evolucionando por la incorporacin de tcnicas de biologa molecular e ingeniera gentica, lo cual ampli el horizonte de la generacin de estos y sus usos.
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MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

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MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

Los anticuerpos monoclonales son herramientas esenciales en el mbito clnico y biotecnolgico y han probado ser tiles en el diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas, inmunolgicas y neoplsicas, as como tambin en el estudio de las interacciones
patgeno-husped y la marcacin, deteccin y cuantificacin de diversas molculas.
Se pueden usar como monoterapia o ms frecuentemente en combinacin con otros tratamientos. Adems, en algunas circunstancias pueden ser utilizados para transportar medicamentos, toxinas o materiales radiactivos.
Existen diferentes tipos de anticuerpos monoclonales y en funcin de su evolucin los
hay murinos, quimricos, humanizados y humanos. En general pueden causar diversos
efectos secundarios que pueden variar segn el anticuerpo utilizado y segn cada paciente.

IMPORTANTE
Tener en cuenta que pueden surgir reacciones alrgicas severas, principalmente en los
de tipo murinos y quimricos. Adems, pueden presentarse reacciones cutneas de
diferente intensidad, fatiga y otros efectos secundarios propios de cada anticuerpo.
A continuacin se enumeran algunos ejemplos de anticuerpos monoclonales utilizados:
ANTICUERPO
MONOCLONAL

BLANCO

USO

Bevacizumab

VEGF

Cncer colorrectal, cncer de mama, cncer de pulmn no microctico (no


escamoso), cncer de clulas renales, cncer de ovario; tumores del SNC.

Cetuximab

EGFR

Cncer colorrectal, cncer de cabeza y cuello.

Ipilimumab

CTLA-4

Inhibidores de la tirosina kinasa


Los inhibidores de la tirosina kinasa son agentes dirigidos contra las vas activadas de
las clulas neoplsicas implicadas en el crecimiento, la supervivencia y la angiogenia.
Inhiben a tirosina kinasas enzimas responsables de la activacin de la cascada de traduccin de seales a nivel intracelular (fosforilacin).
A continuacin se enumeran algunos ejemplos de inhibidores de la tirosina kinasa utilizados.
INHIBIDOR DE LA
TIROSINA KINASA

BLANCO

Crizotinib

TK/EML4-ALK

Erlotinib

TK/EGFR

Cncer de pulmn no microctico no escamoso), cncer de


pncreas.

Gefitinib

TK/EGFR

Cncer de pulmn no microctico (no escamoso).

Imatinib

TK/Bcr-Abl

Lapatinib

USO

Cncer de pulmn no microctico (no escamoso).

GIST, leucemia mieloide crnica Ph+, leucemia linfoblstica aguda Ph+, sndromes mielodisplsicos y mieloproliferativos, mastocitosis sistmica severa, dermatofibrosarcoma protuberans.

TK/Her 2/ EGFR Cncer de mama con sobreexpresin del Her2.

Pazopanib

TKs

Cncer de clulas renales.

Sorafenib

TKs

Cncer de clulas renales, cncer hepatocelular.

Sunitinib

TKs

Cncer de clulas renales, GIST, TNE pncreas.

Vandetanib

TK/EGFR/
VEGF/RET

Cncer de tiroides.
Melanoma

Vemurafenib

BRAF V600

Melanoma.

Dasatinib

TKS

Leucemia mieloide crnica, leucemia linfoblstica aguda.

Nimotuzumab

EGFR

Glioblastoma cerebral.

Nilotinib

TKS

Leucemia mieloide crnica.

Panitumumab

EGFR

Cncer colorrectal.

Trastuzumab

Her 2

Cncer de mama con sobreexpresin del Her2, cncer gstrico con


sobreexpresin del Her2.

Pertuzumab

Her 2

Cncer de mama con sobreexpresin del Her2.

Alentuzumab

CD52

Leucemia linfoctica crnica.

Gemtuzumab

CD33

Leucemia mieloide aguda.

Ibritumomab

CD20

Linfoma No Hodgkin folicular de clulas BCD20+.

Rituximab

CD20

Linfoma No Hodgkin folicular CD20+, linfoma No Hodgkin difuso


de clulas grandes de fentipo CD20+.

Denosumab

RANKL

Osteoporosis en mujeres postmenopusicas con riesgo elevado de


fractura, prdida sea en hombres con cncer de prstata y riesgo
elevado de fractura.

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Inhibidores del mTOR


INHIBIDOR

BLANCO

USO

Temsirolimus

mTOR

Cncer de clulas renales.

Everolimus

mTOR

Cncer de clulas renales, cncer de mama, TNE pncreas.

3.Tratamiento paliativo
Tratamiento
El tratamiento paliativo est destinado a prevenir o controlar los sntomas y efectos secundarios ocasionados por la enfermedad, por el tratamiento y por los problemas de salud
que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes oncolgicos. Busca mejorar la calidad
de vida de dichos pacientes, siendo en este sentido prioritario un abordaje multidisciplinario.
MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

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MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

Si bien el tratamiento paliativo muchas veces se asocia a pacientes con enfermedad


avanzada, es importante considerar que los cuidados paliativos pueden brindarse al mismo tiempo que los tratamientos destinados para curar o tratar la enfermedad.
Se pueden recibir cuidados paliativos cuando se diagnostica la enfermedad, durante
todo el tratamiento y al final de la vida.

Bibliografa de consulta Mdulo l


DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer: Principles & Practice of Oncology, 9th
edition. 2011 by Lippincott Williams&Wilkiins.
Bruce A. Chabner, Dan A. Longo: Cancer Chemotherapy and Biotherapy: Pinciples
and Practice. 5th edition, 2010 by Lippincott Williams&Wilkiins.

Cuidados paliativos

Commom Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 4.0.National


Cancer Institute. June14, 2010.

El rol del enfermero en estas situaciones es imprescindible ya que muchas veces es quien
articula entre el paciente y el resto de los profesionales que intervienen en el cuidado.

Robbins y Cotran: Patologa estructural y funcional. 8 ed. 2010

En el mdulo 3 se desarrollarn los cuidados paliativos en el paciente oncolgico.

Harrison. Principios de Medicina Interna. Genes, el medio ambiente y las enfermedades Parte 3, Vol 1, Cap 61. 18va Ed. Copyright 2012, by The McGraw-Hill Companies, Inc., New York, N.Y. USA.
Casciato D y Col: Manual de Oncologa Clnica. 6ta Ed.2009. LIPPINCOTT, USA

Revisar y reflexionar

National Cancer Institute, Dictionary of Cancer Terms: www.cancer.gov/dictionary

1. Indique cules son los niveles de control del cncer.


2. Establezca las caractersticas fundamentales de cada uno de dichos niveles.

MedlinePlus: www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/

3. Enumere los efectos txicos de la quimioterapia.

Cancer Incidence in Five Continents 2008 (IARC) www.globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp

4. Complete el grfico de acuerdo con la clasificacin estudiada.


5. Agregue una figura para cuidados paliativos en la ubicacin correcta.

Sistema de vigilancia epidemiolgica y registro del INC (SIVER-INC) www.msal.


gov.ar/inc/equipos_analisis.php
Recomendaciones de tamizaje del Instituto Nacional del Cncer. Disponible en
www.msal.gov.ar/inc/index.php/comunicacion/manuales-guias

TRATAMIENTO
2.
De la enfermedad
sistmica

Ciruga

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Hormonoterapia

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II

MDULO II

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

MANEJO DEL
PACIENTE EN
TRATAMIENTO
ONCOLGICO

SNTOMAS Y SIGNOS
LOS PRINCIPALES SON:

Dolor en la zona de la vena afectada.


Edema.
Eritema que sigue el trayecto de la vena.

1. Flebitis

Rigidez muscular en la zona afectada.

La terapia intravenosa es uno de los procedimientos ms comunes para administrar


diferentes tratamientos a los pacientes, sobre todo en el medio hospitalario. Los problemas derivados de la insercin y mantenimiento de un catter endovenoso son mltiples:
una de las complicaciones que puede presentarse es la flebitis.

Cordn venoso palpable.

Grados
La flebitis tiene distintos grados de gravedad que se corresponden con determinadas
manifestaciones fsicas.

Flebitis
Se denomina flebitis a la inflamacin de las paredes de una vena con infiltracin de sus
capas.

Las siguientes son dos escalas de evaluacin propuestas por la Infusion Nursing Society
(INS-2002 y 2009):

1.
GRAVEDAD

Causas
La flebitis puede originarse por varias causas:

FLEBITIS: CAUSAS
MECNICAS

INFECCIOSAS

Se deben al propio catter


o a la tcnica de insercin;
son traumticas.

Estn provocadas
por grmenes patgenos;
son spticas.

Resultan afectados entre


un 10 % y un 30 % de
los pacientes portadores
de catteres perifricos.

La tcnica asptica disminuye


el riesgo de sobreagregar
a la lesin del endotelio la
acumulacin de grmenes
que podran derivar en flebitis
supurada o sptica, con el
consiguiente riesgo para el vaso
y el estado general del paciente.

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

42

EXAMEN FSICO

1+

Dolor local, eritema, edema, sin endurecimiento, cordn fibroso no


palpable.

2+

Dolor local, eritema, edema, formacin de endurecimiento, cordn


fibroso no palpable.

3+

Dolor local, eritema, edema, formacin de endurecimiento, cordn


fibroso palpable.

QUMICAS

2.
Se producen por la accin
de ciertos frmacos.

Muchas drogas
y electrolitos generan
grados variables de
irritacin en el vaso
en el que se administran.

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PUNTUACIN

OBSERVACIONES

Asintomtica.

Eritema con o sin dolor en la zona del acceso.

Dolores en la zona del acceso con eritema o edema.

Dolores en la zona del acceso con eritema, formacin de estras o cordn venoso palpable.

Dolores en la zona del acceso con eritema, formacin de estras, cordn venoso palpable de ms de 2,5 cm de largo o secrecin purulenta.

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II

II

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

Destreza del operador:

FACTORES DE RIESGO

EXISTEN FACTORES QUE FAVORECEN EL DESARROLLO DE LA FLEBITIS:

Como en todos los procedimientos, la manipulacin de los materiales y la aplicacin


de las tcnicas, requiere del entrenamiento y la habilidad del operador.

Contaminacin relacionada con el uso de la tcnica.

Anatoma del sitio de la venopuntura:

Calibre y material del catter.

Se elegirn preferentemente canalizaciones en extremidades superiores:

Destreza del operador.

Vena baslica

Vena media
del antebrazo

Vena baslica

Anatoma del sitio de la venopuntura.


Tiempo de uso de la venopuntura.
Frecuencia de la curacin y fijacin.

Se debe evitar:

Caractersticas de la infusin.

Vena
ceflica

Vena cubital Vena


media
ceflica

Vena
radial

4Colocar en zonas de flexin.

Edad del paciente y enfermedades asociadas.

Veamos cada uno:

Contaminacin relacionada con el uso de la tcnica:


Todos los estudios coinciden en la importancia de una tcnica rigurosamente asptica,
as como el correcto uso de antispticos para la preparacin de la zona de insercin.

4Colocar en venas varicosas, trombosadas, utilizadas previamente


y con hematomas.
4Repetir intentos de puncin en la misma zona por la formacin de
hematomas.
4Limitar la actividad del paciente.
4Colocar en brazo con dificultad del retorno venoso.
4Colocar en brazo con posible foco de infeccin.

Disminuyen las tasas de infeccin cuando se utiliza clorhexidina al 2 % para desinfectar el punto de puncin y proteger las conexiones pero sin diferencias significativas si se
compara con el alcohol al 70 % y la povidona iodada.

Tiempo de uso de la venopuntura:

Calibre y material del catter:

Algunos autores consideran que una cateterizacin prolongada (de ms de 72 horas)


tiene relevancia estadstica en la aparicin de flebitis.

Tener en cuenta:
4Calibre y longitud mnimos en funcin del volumen de perfusin, preferentemente
N 20 - 22. Existe una relacin directa entre la longitud del catter en una vena y la
posibilidad de dao endotelial.
4Uso de catteres cortos con bisel lo ms afilado posible, con cnula biselada para
reducir al mximo la irritacin producida por el trauma en la puncin.
4Dispositivos rgidos (tefln): tienen alta incidencia de trombosis y dificultad para
deslizarse.
4Dispositivos de mayor biocompatibilidad (poliuretano): tromborresistentes, flexibles, de paredes delgadas, se ablandan dentro del cuerpo.

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

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Frecuencia de la curacin y fijacin:


En la actualidad, en numerosos centros, comienza a instaurarse la utilizacin de apsitos
de poliuretano, preferentemente transparentes. En el caso de la proteccin de catter perifrico, se coincide en que se debe extremar la vigilancia y respetar la frecuencia de su reemplazo,
por el riesgo de acumulacin de humedad. Dichos apsitos permiten la visualizacin del
lugar de puncin sin necesidad de levantarlos.
Se acepta un mximo de cuatro das de permanencia del apsito tras los que se cambia por
otro nuevo, previa limpieza y desinfeccin de la zona de puncin, lo ms aspticamente posible.
Una frecuencia de cambio de apsito de curacin cada 24 horas no proporciona mayor proteccin, salvo que est levantado, sucio o hmedo.
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II

II

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

Prevencin de la flebitis

Caractersticas de la infusin:
Est demostrado que una de las causas ms frecuentes de flebitis es la lesin qumica
producida sobre la pared del vaso.
Los factores qumicos relacionados con la aparicin de flebitis son:

Como en toda situacin de cuidado de la salud, la prevencin es fundamental.


El personal de enfermera deber capacitarse en:
4Las tcnicas aspticas de colocacin, manejo y
administracin de soluciones.

4Las caractersticas intrnsecas de cada frmaco.

4La vigilancia (control) de las vas.

4La osmolaridad de la solucin farmacolgica (relacionada con la concentracin).

4La curacin y el mantenimiento.

4La velocidad de administracin.

4La unificacin de criterio.

4La duracin del tratamiento endovenoso.

4El momento de retiro, ya que aumenta el riesgo


de infeccin.

Los fluidos corporales tienen una osmolaridad de 290 + 10 mOsm/l. El valor mximo
de osmolaridad de las soluciones farmacolgicas administradas por va endovenosa perifrica ha de ser, como mximo, el doble del plasmtico.
Las soluciones de osmolaridad superior a 500 mOsm/l se han relacionado con una
mayor incidencia de aparicin de flebitis.

Cuidados de enfermera
Los cuidados de enfermera se desarrollan en tres instancias:

Otro factor importante a tener en cuenta es el tiempo que dura la administracin de


la solucin farmacolgica, ya que para soluciones de osmolaridad elevada, el riesgo de
aparicin de flebitis es superior en perfusiones continuas prolongadas que en las administradas en bolo.

Previos
4Colocar catteres de calibre pequeo.
a la
4Alternar los sitios de puncin.
administracin
4Evitar usar venas engrosadas, con hematomas y zonas de flebitis
anteriores.

De esta manera pueden establecerse pautas generales para la prevencin de la toxicidad local durante la administracin de frmacos:

4Evitar extremidades con circulacin comprometida (linfedemas).

4Seguir las pautas de dilucin recomendadas para cada frmaco.


4Seguir las recomendaciones de velocidad de perfusin.
4Evitar las extravasaciones.

4Considerar el acceso venoso central.


Durante la
4Conocer el tipo de medicamento a utilizar.
administracin 4Verificar la dilucin.
4No aplicar las drogas sin comprobar el retorno venoso.

Edad del paciente y enfermedades asociadas:

4Lavar con 20 cc de solucin fisiolgica luego de administrar cada droga.

Mayor riesgo de flebitis en ancianos y pacientes con enfermedades o situaciones que


desequilibran de forma importante la homeostasis del organismo.

4Recambiar si hay dudas de la permeabilidad de la va.

4Administrar primero los no vesicantes.


4Cambiar la venoclisis cada 72 horas.
4Retirar venoclisis ante el menor sntoma.

La mejor zona de puncin es aquella que:


4Tolera el calibre utilizado y la velocidad de perfusin sin dificultad.
4Infunde adecuadamente la medicacin prescripta.
4Es cmoda para el paciente y no compromete su movilidad.

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

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En el
4Cambiar los sistemas de perfusin junto con la venoclisis.
mantenimiento 4Reducir la manipulacin al mnimo y realizarla con tcnica asptica.
4Vigilar la aparicin de enrojecimiento, dolor, edema o secrecin en
el punto de puncin, una vez por turno. En este caso est indicado
el retiro inmediato del catter.
4Todo el sistema: prolongador, llave de 3 vas, tapones y sistema de
gotero, deben estar siempre limpios de sangre.

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II

II

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

Revisar y reflexionar

Extravasacin de citostticos

1. De acuerdo con lo tratado en este captulo, qu grado de gravedad le atribuye a la


siguiente descripcin de un proceso de flebitis?:
4Dolor local, eritema, edema, formacin de endurecimiento, cordn fibroso no palpable.
2. Como enfermero, su labor incide en la disminucin de factores de riesgo para el paciente. En cules?
3. Una con flechas segn corresponda:

Los citostticos son sustancias


farmacolgicas que impiden o
retardan la divisin celular. Se
utilizan en el tratamiento contra el cncer.

En la administracin de quimioterpicos, la extravasacin es una complicacin poco frecuente; se


estima que su incidencia vara del 0,16 %, sin embargo en algunos casos los efectos pueden ser potencialmente graves. Por ello es importante adoptar
medidas preventivas.

Dao potencial
Segn el dao potencial que producen en caso de extravasacin, los citostticos pueden ser:

CUIDADOS
DE ENFERMERA

PREVENCIN DE LA
FLEBITIS POR CAUSA:

4Irritantes
Son aquellos agentes que pueden provocar irritacin local pero no necrosis tisular.
4No irritantes

Destreza del operador.

Infecciosa

Son aquellos agentes que usualmente no causan problemas cuando se extravasan.


4Vesicantes

Atender las pautas de dilucin


de cada frmaco.
Mantener el sistema siempre
limpio de sangre.

Mecnica

Son aquellos agentes que tienen potencial de producir vesculas/ampollas y necrosis


tisular.
El grado de deterioro tisular se relaciona con
diversos factores, incluido el potencial vesicante
del medicamento, su concentracin, la cantidad
extravasada, el tiempo de exposicin, el lugar y
el dispositivo usado para la venopuncin, la tcnica para insertar la aguja y el tipo de respuestas
tisulares del paciente.

Tcnica asptica.
Qumica

Colocar catteres
de calibre adecuado.

2. Extravasacin

Las drogas vesicantes producen dolor, edema,


ulceracin y eventualmente necrosis en saco de
extravasacin.

Como hemos sealado, en los tratamientos endovenosos pueden surgir complicaciones.


Extravasacin
Es la salida del lquido del espacio intravascular al intersticial, o sea del lquido intravenoso a los tejidos adyacentes. Esta entidad implica una mayor gravedad cuando se trata
de un frmaco citosttico.

La extravasacin puede ser sutil y progresiva. Los primeros sntomas incluyen dolor,
prurito o ardor, eritema o palidez, edema, piel fra o caliente. Tambin puede producirse
la extravasacin retrasada. Es aquella en la que los sntomas ocurren 48 horas despus
de administrar el frmaco.

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

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Ejemplos de drogas vesicantes de uso frecuente:


doxorrubicina o adriamicina, epirrubicina, vincristina, vinorelbine, vinblastina

Cuidados de enfermera
En caso de extravasacin es necesario considerar que:
4Su identificacin debe ser lo ms precoz posible.
4El paciente puede presentar dolor, prurito o ardor, eritema o palidez, edema, piel fra
o caliente.

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

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II

II

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

4Se puede sospechar el problema cuando la infusin disminuye su velocidad de flujo


o no hay retorno venoso a travs de la cnula.

Tratamiento: medidas iniciales y generales


1. Detener inmediatamente la infusin, sin retirar la aguja o catter y avisar en
forma urgente al mdico responsable.

4No siempre se manifiesta de una manera clara. Recordar que en algunos casos puede
que ni el paciente ni la infusin presenten alteracin.
4Requiere de acciones inmediatas.

2. Con la aguja colocada, extraer 5 a 10 ml de sangre (para intentar quitar el medica mento extravasado).

Prevencin de la extravasacin

3. Administrar 5 a 10 ml de SF a travs de la va de infusin en el rea infiltrada


(para diluir el citosttico).

4Conocer e identificar frmacos vesicantes antes de su administracin.

4. Administrar inmediatamente el antdoto adecuado, si el citosttico lo tuviera.

4Comprobar la viabilidad del sistema con suero antes de administrar el frmaco.

5. Retirar la va de administracin.

4Comprobar permeabilidad y retorno venoso de la va perifrica antes, durante y despus de la medicacin.

6. Aplicar las medidas fsicas que correspondan.

4No utilizar vas perifricas para infusiones prolongadas.

7. Aplicar pomada de hidrocortisona al 1 % cada 12 horas en el rea afectada.

4Informar a los pacientes los sntomas de alarma que provoca una va infiltrada para que
el personal pueda detectarla tempranamente.

8. Elevar la extremidad afectada a un nivel superior al del corazn.

4Identificar factores de riesgo, como venopunciones mltiples, tratamientos previos, etc.

9. Valorar, documentar y registrar los signos y sntomas del paciente, la cantidad


extravasada, las intervenciones efectuadas y el tiempo transcurrido.

4Considerar acceso venoso central en pacientes con vas perifricas difciles.

10. Informar al paciente.

4No tomar la va en zonas prximas a las articulaciones.

11. Administrar terapia analgsica preferentemente en pautas fijas.

4Verificar cuidadosamente el ritmo de goteo y el tiempo de administracin de los citostticos.


4Administrar el frmaco en un lugar seguro y tranquilo.
4Observar el sitio de puncin durante la infusin.
4Observar la presencia de signos clnicos de extravasacin: dolor, quemazn, tumefaccin, duda o ausencia del retorno sanguneo.
4Elegir, en primera instancia, venas distales que permitan, luego, utilizar venas principales. Son de
eleccin las venas de recorrido liso, no tortuosas, sin hematomas, sin extravasaciones previas.
4Al administrar ms de un frmaco, el vesicante se administrar en ltimo lugar.
4Fijar bien el acceso venoso para evitar que se desplace.

Una vez producida la extravasacin es fundamental la actuacin inmediata.

4Dimetilsulfxido al 99 %/DMSO: administrar 1-2 ml tpicamente sobre la zona


extravasada, cada 6 - 8 horas. Luego se aplicar fro local para los siguientes citostticos: doxorrubicina o adriamicina, epirrubicina, idarrubicina, daunorrubicina, mitoxantrona, mitomicina C.
4Hialuronidasa 150 Ul: (en 3ml de SF): inyectar por la va de administracin o bien
por va SC con aguja especfica (alrededor de la zona afectada en 6 punciones de 0,5
ml). Luego se aplicar calor seco para los siguientes citostticos: vinblastina, vincristina, vinorelbine, vindesina.
4Fro: se aplicarn bolsas o compresas de fro seco, de ser posible flexibles y sin congelar, evitando presionar la zona, durante 30 minutos cada 6 - 8 horas por 72 horas.
4Calor: se emplearn bolsas o compresas de calor seco moderado (nunca calor hmedo), evitando presionar, durante 30 minutos.
4Antispticos: limpiar el rea afectada con povidona yodada 10 %.

RECUERDE
En todo lugar de administracin de citostticos, para poder actuar rpidamente y de
manera correcta frente a una extravasacin, se debera poder contar con todos los
elementos necesarios.
Es muy importante tener en cuenta, a modo de ayudamemoria, el algoritmo de la
actuacin, que describe la clasificacin de los frmacos segn su grado de lesividad
- vesicantes, irritantes y no irritantes - junto con la sugerencia de los antdotos para
cada caso y la indicacin de si deben acompaarse de termoterapia (fro-calor).

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

Antdotos y medidas fsicas

50

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Registrar, en la hoja de enfermera, la medicacin extravasada, el sitio y las respuestas o los efectos desfavorables del tratamiento. Debe indicarse: nombre del
enfermero que detecta la extravasacin, a quin avisa, hora en que avisa, cules
son las medidas tomadas, en qu horario y orden se fueron realizando. Debe
acompaarse de una descripcin de la lesin que se observa para luego poder
hacer un buen seguimiento de la evolucin de la misma.

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

51

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II

II

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

Identificacin del paciente


Si est internado:

Controversias

Sala y cama

Algunos temas como los siguientes, generan discusin en el cuidado de los pacientes
que reciben agentes quimioterpicos:

Si no est internado:

4La administracin de quimioterapia en el dorso de las manos.


4El uso de la fosa antecubital para administracin de medicamentos.

Domicilio
Servicio donde se produce la extravasacin.

4El concepto de que las venas ms grandes permiten la infusin ms rpida del medicamento.

Fecha y hora en que se produce


la extravasacin.

La utilizacin de este tipo de accesos puede estar asociada a las siguientes desventajas:

Nombre del enfermero que


registra el incidente.

4Movilidad limitada del brazo.


4Mayores esfuerzos de reconstruccin en caso de extravasacin.

Lugar de puncin (mapa de venas).

4Difcil valoracin inicial.

Caractersticas de la vena.

4Posibilidad de fibrosis venosa en zonas crticas.

Cnula utilizada para infundir


el citosttico y tamao.

Otro punto que genera discusin es el momento de administrar un agente vesicante


en el caso de tratamientos combinados.
4A favor de administrar una droga vesicante al principio
del tratamiento:

Frmaco extravasado.
Otros frmacos que se hubieran administrado
antes por la misma cnula, forma de
administracin y concentracin.

<

La integridad vascular disminuye con el tiempo.

Medidas iniciales aplicadas.

<

La valoracin inicial de la permeabilidad de la vena es


ms precisa.

Personas avisadas (hora, identificacin


y servicio).

4A favor de administrar los vesicantes al final:


<

Los vesicantes pueden aumentar la fragilidad de las venas.

<

Pueden producir espasmos venosos al comienzo de la


administracin del medicamento y alterar la valoracin
del acceso venoso.

Plan a seguir las primeras 24 horas.


Evolucin de la lesin durante
las primeras 24 horas.
Plan posterior: repeticin de medidas, fecha
y hora de las actuaciones, interconsultas.

Revisar y reflexionar
Siempre que se produce una extravasacin, es recomendable hacer un registro individualizado para el seguimiento de la evolucin de la lesin y la posibilidad de actuar ante
posibles complicaciones.
4Complete el siguiente registro con una observacin en su lugar de trabajo:

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

Descripcin de la lesin: lugar y


aspecto inicial de la extravasacin.
Color y dimensiones.

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Evolucin posterior de la lesin.


Comentarios del paciente.
Resultados finales obtenidos.

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II

II

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

Manejo

3. Mucositis oral
Mucositis
Es la inflamacin de una membrana mucosa que reviste el tracto digestivo. De acuerdo con
su localizacin y severidad puede presentar diferentes manifestaciones clnicas.

Una vez que se ha presentado la mucositis, su gravedad y el estado hematolgico del


paciente determinan su manejo. La atencin se enfocar en la higiene oral meticulosa
y la paliacin de los sntomas.
Los protocolos de higiene oral por lo general comprenden la limpieza no traumtica de la
mucosa, el mantenimiento de la lubricacin de los labios y los tejidos orales as como el alivio
del dolor y la inflamacin.

Recomendaciones especficas
Normalmente se trata de un efecto adverso de los tratamientos de quimioterapia y
radioterapia para el cncer.

Si bien la mucositis puede aparecer en cualquier punto del tracto digestivo puntualmente nos referiremos a la:

Mucositis oral
Como consecuencia del tratamiento quimioterpico o radioterpico, el revestimiento mucoso de la boca sufre alteraciones, lo que puede dar lugar a su inflamacin y ulceracin.

Evaluacin
La gravedad de la mucositis oral puede evaluarse utilizando diferentes escalas.
GRADOS SNTOMAS

INDICACIONES

4Enjuagues suaves
<

Solucin salina al 0,9 %.

<

Solucin de bicarbonato de sodio.

<

Solucin salina/solucin de bicarbonato de sodio.

Realizar buches cada 4 horas. La solucin salina se prepara agregando aproximadamente


una cucharadita de sal a un litro de agua. La dilucin con bicarbonato de sodio se prepara con
dos cucharadas de bicarbonato de sodio en un litro de agua o solucin fisiolgica tibia.
La solucin salina puede mejorar directamente la lubricacin oral, as como
estimular las glndulas salivales para que aumenten el flujo de saliva.
Si el paciente presentara xerostoma (ausencia de secrecin de saliva), los detritus
alimentarios y la placa pueden acumularse como consecuencia de las funciones salivales
disminuidas. En este caso se recomendar aumentar la frecuencia de los buches y
evaluar el uso de lubricantes hidrosolubles como saliva artificial.
4Cepillado dental postingesta con cepillo blando y suave. Se le explicar al paciente que deber cepillarse con sumo cuidado para no traumatizar las encas dado que
esto incrementa el riesgo de sangrado y de infecciones.

Asintomtica o con sntomas leves.

No requiere intervencin.

Dolor moderado.
No interfiere con la ingesta oral.

Modificaciones en la dieta.

Para ablandar las cerdas puede sumergirse el cepillo en agua caliente cada 15-30 segundos durante el procedimiento del cepillado. Se recomendar utilizar cremas dentales de sabor neutro.

Dolor severo.
Interfiere con la ingesta oral.

Modificaciones en la dieta.
Requiere intervencin.

4Los pacientes que porten prtesis dentarias realizarn la higiene de las mismas mediante cepillado y sumersin en solucin antisptica luego de cada comida. Si la prtesis
fuera removible, solo se la colocar para comer y siempre se la quitar para dormir.

Consecuencias con riesgo de vida.

Requiere intervencin urgente.

Muerte.

4Buches con anstsicos locales y frmacos que recubren la mucosa: realizarlos cada 4 horas. Se preparan con partes iguales de lidocana viscosa, solucin de
difenhidramina e hidrxido de aluminio y magnesio.
4Buches con nistatina: en caso de candidiasis oral.

U.S.DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES


National Institutes of Health - National Cancer Institute
CTCAE versin 4.0 - Common Terminology Criteria for Adverse Events
Published: May 28, 2009 (v4.03: June 14, 2010)

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4Considerar en caso necesario el uso de terapia analgsica reglada.


4Crioterapia: est indicada para la prevencin de mucositis en drogas de vida media corta, tales como
fluoracilo en bolo y melfaln en altas dosis. Se indicar a los pacientes mover hielo molido en boca desde
5 minutos previos a la administracin de la droga y durante al menos 30 minutos posteriormente.
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II

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

Revisar y reflexionar
En una publicacin de Clinical Journal of Oncology Nursing (2008), Harris y otros sintetizan en las siguientes afirmaciones, los efectos de la mucositis:

Las pancitopenias se pueden clasificar, arbitrariamente, en centrales y perifricas, segn exista disminucin de las clulas hematopoyticas en la mdula sea (M.O.), o un
descenso perifrico de los elementos formes de la sangre con M.O. normal o no (ya sea
por destruccin o secuestro).
Las pancitopenias pueden ser por causas hereditarias o adquiridas, y en este ltimo
caso tambin se pueden plantear las pancitopenias como esperables y no esperables
segn el paciente est recibiendo o no quimioterapia citotxica.

4Complete la columna de la derecha:

1. Altera la funcin e integridad


de la cavidad oral.

Porque

2. Afecta al estado funcional y la


calidad de vida del paciente.

Porque

3. Est asociada a una importante morbilidad


clnica (dolor, desnutricin, infecciones).

Porque

4. Produce infecciones locales y sistmicas.

Porque

5. Genera retrasos y ajuste de


dosis en los tratamientos.

Porque

6. Prolonga la estancia hospitalaria.

Porque

7. Incrementa el gasto sanitario.

Porque

Este enfoque diferencia claramente las conductas diagnsticas y teraputicas a seguir.

Causas
La pancitopenia se debe generalmente a enfermedades que afectan a la mdula sea, aunque la destruccin perifrica de todas las lneas celulares sanguneas es una causa conocida.
Se clasifican en causas centrales y causas perifricas.
CAUSAS CENTRALES

4. Pancitopenia y neutropenia febril

Pancitopenia
Es la disminucin simultnea de los valores de las tres
series hematolgicas por debajo de los rangos normales, observada en un anlisis de sangre perifrica. Se
caracteriza por la presencia de anemia, leucopenia y
trombocitopenia.

La pancitopenia se refiere a la presencia simultnea de anemia (hemoglobina menor a


13 grs % en hombres y menor a 12 grs % en mujeres), leucopenia (recuento de leucocitos
menor a 4000/mm3) y trombocitopenia (recuento de plaquetas menor a 150000/mm3).
No es una enfermedad en s, sino el signo de una enfermedad que necesita ser diagnosticada.

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Aplasia, hipoplasia
de la mdula sea

4Frmacos y txicos.
4Radiaciones.
4Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
4Virus.
4Inmunes.
4Embarazo.
4Idioptica.

Mieloptisis
y mielofibrosis idioptica

4Sndromes mieloproliferativos agudos y crnicos.


4Sndromes linfoproliferativos agudos y crnicos.
4Discrasias de clulas plasmticas.
4Metstasis de tumores slidos.
4Infecciones.
4Otras.

Hematopoyesis ineficaz

4Anemia megaloblstica.
4Mielodisplasias (HIV, no HIV).
4Otras.

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II

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

Causas perifricas
Por secuestro
(hiperesplenismo)

4Hipertensin portal.
4Infiltracin neoplsica.
4Infecciones.

Por destruccin

4Sndrome de Evans.
4Hipertiroidismo.
4LES.
4Otras causas inmunolgicas.
4Sndrome hemofagoctico.

La divisin de las causas de la pancitopenia en centrales y perifricas, en la prctica,


nunca es tan lineal; por ejemplo, las patologas que infiltran la mdula sea tambin pueden hacerlo con el bazo. Por lo tanto aquellas entidades descriptas dentro del apartado
mieloptisis tambin podran inscribirse dentro del de hiperesplenismo.

La quimioterapia puede causar pancitopenia si el frmaco o frmacos utilizados causan supresin de la mdula sea.

Neutropenia febril

Se define la neutropenia como la reduccin de la cifra de neutrfilos en sangre perifrica


por debajo de 2.000 cel/mm3, pero se considera neutropenia severa (Grado IV) cuando
el recuento es menor de 500 neutrfilos/mm. La principal complicacin que se puede
producir en el paciente neutropnico es la infeccin, que puede llegar a ser fatal. El riesgo
de infeccin aumenta con el grado y la duracin de la neutropenia.

Se dice que existe neutropenia febril cuando hay un registro trmico (axilar) mayor de
38,5 C o un registro trmico de 38 C durante ms de una hora, con un recuento absoluto
de neutrfilos menor de 500 mm o menor de 1.000 mm con una prediccin a menos de
500 mm en 48 horas.

El manejo de la neutropenia febril debe estar protocolizado en cada institucin:


laboratorio, cultivos, estudios por imgenes, tratamiento antibitico, medidas
de manejo general.

IMPORTANTE

Diagnstico
Forman parte del diagnstico los siguientes estudios:

Debemos recordar que la neutropenia febril constituye una emergencia infectolgica y oncolgica.

1. Hemograma de sangre perifrica (frmula y recuento de reticulocitos).


2. Frotis de sangre perifrica.
3. Estudio de mdula: puncin-aspiracin de mdula sea (PAMO), biopsia de hueso
con aguja y escisin quirrgica.
4. Otros segn la sospecha clnica.

Considerar:
4Control y registro de los signos vitales.
4Toma de muestras para cultivos.
4Inicio de tratamiento antibitico urgente (luego de los cultivos).

Clnica
La pancitopenia es un signo que puede no ser precedido por sntomas; cuando estos existen suelen ser inespecficos y relacionados con las propias citopenias, no con la etiologa.
En los pacientes sintomticos, el cuadro clnico de presentacin est relacionado con
el de las tres citopenias:

4Atencin a signos y sntomas (tratar los sntomas que acompaan el proceso, por
ejemplo antitrmicos o medios fsicos para la fiebre, analgsicos para tratar el dolor).
4Cuidados generales del paciente neutropnico.
Complicaciones de la neutropenia febril:

4Anemia (palidez y sndrome anmico).

4Sepsis.

4Leucopenia (disminucin de la resistencia a las infecciones y fiebre).

4Sepsis severa.

4Plaquetopenia (tendencia a los sangrados cutneo-mucosos).

4Shock sptico.

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MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

Cuidados de enfermera

4Medidas de aislamiento y procedimientos

PROPSITO

ALCANCE

4Toda persona que ingrese a la habitacin, independientemente de que examine o no al paciente, deber realizar lavado de manos antisptico en dos pasos: primero, con jabn lquido y, luego del secado,
desinfectando con solucin de alcohol en gel.

Reducir el riesgo de infecciones


en pacientes con cncer
que se internan en el hospital
y se encuentran neutropnicos.

Es aplicable
a todo el equipo de salud.

4Se restringir el ingreso de personal de salud. Se permitir el ingreso simultneo de dos personas idealmente, con un mximo de tres.

4Instrucciones sobre el medio ambiente

4No se permitir el ingreso de ninguna persona con


infecciones activas potencialmente transmisibles, en
especial cutneas y respiratorias.

Se debe realizar diariamente una cuidadosa higiene y limpieza ambiental.

Estas medidas son tanto para visitas como para el personal de salud.

4Internacin en habitacin individual.

4Se examinar al paciente con ropa de calle limpia, sin guardapolvo. Se tratar en lo
posible de programar la actividad diaria de modo tal de examinar en primera instancia a los pacientes neutropnicos.

4Las ventanas y puertas permanecern cerradas.


4De ser posible, en pacientes en los que se espera una neutropenia prolongada, utilizar
filtro HEPA en la habitacin para reducir la propagacin de agentes patgenos a travs
del aire circulante. No se recomienda el uso de estos aparatos en pacientes en los que
se espera una neutropenia corta.
4Siempre que el paciente sea trasladado fuera de la habitacin deber colocarse un
barbijo.
4No se permitirn objetos que puedan presentar importante contaminacin bacteriana o fngica tales como flores, plantas, diarios, juguetes de peluche, entre otros.
4Cualquier objeto que se entregue al paciente, tal como radio, computadora personal, etc. deber descontaminarse previamente con alcohol.
4El bao de uso exclusivo del paciente no podr ser utilizado por ningn miembro de la familia bajo ninguna circunstancia.
4Instrucciones sobre el cuidado de la boca

4No es necesario el uso rutinario de barbijo ni de camisoln por parte del personal de salud
y de las visitas. El barbijo para las visitas y el personal de salud solo se reservar en
caso de que el paciente neutropnico tenga indicacin de aislamiento de contacto respiratorio (barbijo quirrgico) o aislamiento respiratorio (barbijo de alta eficiencia).
4El uso de camisoln y guantes se reserva para el personal de salud en los casos en
que se requiera aislamiento de contacto o para ser utilizados como parte de precauciones estndares por algn procedimiento.

RECUERDE
Los camisolines son de uso nico y se descartarn luego de ser usados
4Los estetoscopios y termmetros son de uso individual del paciente y se mantendrn
en la habitacin.

RECUERDE
La adecuada higiene bucal resultar fundamental a fin de disminuir la colonizacin bacteriana y fngica.
Considerar los contenidos tratados en el captulo Mucositis oral.

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4Se recomienda al personal de salud que deba atender a los pacientes neutropnicos no
mantener asistencia simultnea con otros pacientes que se hallen en aislamiento de contacto y aislamiento respiratorio.

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4Toda maniobra invasiva que se le practique al paciente deber realizarse cumpliendo


las mximas normas de asepsia e implementando las precauciones estndares
vigentes en la institucin.
4Las curaciones de los accesos centrales y perifricos, las realizar el personal de enfermera. Por ningn motivo se levantar la curacin de un acceso central fuera de lo
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MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

estipulado. Si fuera necesario el examen del sitio de insercin, se le dar participacin al personal de enfermera encargado de la asistencia del paciente, y se realizar
con las medidas de asepsia correspondientes.
4Si el paciente necesita ser trasladado fuera de la habitacin, el personal encargado deber continuar con el cumplimiento de las medidas de aislamiento correspondientes.

Mientras se encuentren internados, los pacientes solo podrn consumir alimentos elaborados en las instituciones.

Revisar y reflexionar

4Higiene y cuidados de la piel


4Efectuar ducha diaria preferentemente con jabn neutro.
4Se le explicar al paciente la importancia y la necesidad del lavado de manos antes
de comer, luego de ir al bao y cuando estn visiblemente sucias.
4No se permitir el uso de perfumes y desodorantes.
4Al ingreso en la habitacin, el paciente deber quitarse alhajas, anillos, relojes, piercings, etc., a efectos de facilitar la higiene y reducir la colonizacin bacteriana.
4Si presentara sequedad de piel, podrn utilizarse cremas humectantes.
4No se permitir el uso de mquina de afeitar con hoja.
4No se permitir el corte de uas por parte del paciente o de las visitas; es una tarea
reservada al personal de enfermera, que deber hacerlo con sumo cuidado sin provocar traumatismos.
4Se enfatizar el cuidado del rea perineal y perianal, lavando con agua y jabn neutro
luego de cada deposicin, y secando suavemente a fin de impedir condiciones de
humedad que favorezcan abrasiones.
4No tomar la temperatura rectal ni realizar enemas. Evitar tactos rectales y endoscopias bajas en lo posible.
4Alimentos y bebidas
Se recomienda utilizar alimentos cocidos y frescos pelados.

Las personas que preparen los alimentos debern hacerlo con las mximas normas de higiene:
lavado de manos antes y despus de la manipulacin, preparacin sobre superficies limpias,
elementos de cocina limpios. Los alimentos debern permanecer en la heladera.

Asimismo, las personas que se encuentren cursando enfermedades del tracto digestivo, respiratorio o de piel no podrn preparar alimentos.
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1. Ante un paciente que ingresa con diagnstico de neutropenia febril, cules son, segn
su criterio, las medidas iniciales que hay que tomar?
2. Qu consideraciones especiales se deben tener en cuenta en el cuidado de este paciente?
3. Responda:
a) Al programar la actividad diaria, por qu es importante realizar el examen de los
pacientes neutropnicos en primera instancia?
b) Cundo es imprescindible el uso de barbijo?
4. Enumere tres indicaciones respecto de la higiene que le dara a la familia de un paciente neutropnico.

5. Catteres venosos centrales

Catter venoso central (CVC)


Es un dispositivo intravenoso que se introduce en una vena de gran calibre y cuyo extremo
distal llega hasta la vena cava superior o inferior, justo antes de la entrada a la aurcula
derecha. El mismo se utiliza con fines diagnsticos o teraputicos.

Los catteres venosos centrales se instalan


con el propsito de tener un acceso directo al sistema vascular central generalmente
cuando se requieren terapias intravenosas a
largo plazo. Permiten la administracin de
medicamentos (por ejemplo, infusin continua de agentes quimioterpicos) y lquidos
parenterales (ejemplo: nutricin parenteral)
as como tambin la medicin de la presin
venosa central (PVC).

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MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

Los pacientes oncohematolgicos requieren accesos vasculares seguros y duraderos,


ya que se sometern a tratamientos prolongados con drogas especficas.

Un tipo especial de vlvula: groshong

Criterios de seleccin

En el mercado se encuentra un sistema de catter cuyo extremo tiene una vlvula que presenta condiciones ventajosas:

La valoracin de las necesidades reales y potenciales del paciente permitir la eleccin


del catter adecuado. Depender de:

4Exclusiva vlvula antirreflujo.


4No necesita heparinizacin.
4Lavado del lumen solo con solucin fisiolgica.
4Punta redondeada, atraumtica, radiopaca. Reduce el dao endotelial.
4Visualizacin por rayos X.

ELECCIN
DEL CATTER

<

Tipos de presin

Presin negativa: abre la vlvula hacia la luz interna del catter, permitiendo la aspiracin de sangre.

El estado clnico del paciente y su enfermedad de base.


Presin positiva: abre la vlvula hacia el exterior, permitiendo la infusin.

Los accesos venosos del paciente.


Presin neutra: la vlvula se mantiene cerrada, reduciendo el riesgo de
embolismo, de reflujo sanguneo y de obstruccin.

El tratamiento a seguir: quimioterapia, requerimiento transfusional, etc.

Lugares de insercin

El mantenimiento posterior.

Los CVC pueden insertarse en:


4Vena yugular interna o externa.
4Vena subclavia.

Tipo de material
El material ideal para un catter debe reunir ciertas caractersticas:

4Vena ceflica.
4Vena baslica.
4Vena safena interna.

4Ser biocompatible.

4Vena femoral.

4Facilitar la insercin.
4Disminuir la posibilidad de formacin de trombos.
4Ser radiopaco.

Vena Ceflica

Vena Humeral

V. Baslica
V. Mediana Baslica
V. Comn

V. Radial Accesoria

4Cloruro de polivinilo (PVC): tiene una sola luz, es rgido y radiopaco. Es un acceso
vascular de urgencia.
4Poliuretano: ms flexible que el PVC, genera menos riesgo de trombosis, es altamente biocompatible. Se utiliza para terapias a corto y mediano plazo.

V. Cubital Superficial
V. Radial Superficial

4Silicona: es flexible, se inserta por venodiseccin, es poco resistente a presiones


positivas. Se utiliza para tratamientos prolongados. Ejemplo: Hickman o portal: requieren ser heparinizados con regularidad para evitar su obstruccin cuando estn
fuera de uso, o sea, no habilitados.

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Vena Baslica

V. Ceflica
V. Mediana Ceflica

Segn el material, el catter puede ser de:

Vena Yugular
Externa

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Vena Safena
Interna

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1. Catteres venosos centrales de corta permanencia:

TCNICAS DE COLOCACIN

LOS CVC PUEDEN COLOCARSE MEDIANTE DOS MTODOS O TCNICAS:

Se denominan de corta permanencia por el material con el que estn fabricados; son rgidos, tienen mayor posibilidad de provocar trombosis y poseen memoria de acodamiento.

Diseccin de vena: abordaje a travs de una incisin en la piel y del tejido


celular subcutneo para la insercin directa del catter.

En la actualidad, estos catteres son los de uso ms frecuente en las unidades de cuidados intensivos. El nmero de luces (vas) puede variar de 1 a 4 y permite que se lleven a
cabo varios tratamientos a travs de un solo sitio de acceso venoso.

Puncin percutnea: venopuncin directa con aguja percutnea. Se desliza


a travs de la aguja un catter flexible.

Se utilizan en cuadros agudos, se pueden infundir grandes volmenes de lquido y


extraer sangre para muestras de laboratorio.
El ms utilizado es el de dos vas, diferenciadas entre s con los nombres de distal y proximal, que pueden ser del mismo calibre o no. La va distal, como su nombre lo indica, desemboca justo en la punta del catter, mientras que la proximal desemboca a 2 cm de la punta.

TCNICA DE SELDINGER

Tcnica empleada para la cateterizacin percutnea de los vasos sanguneos. Consiste en la introduccin de una gua metlica flexible por la luz de la cnula con la
que se ha realizado la puncin del vaso. El catter que se desea emplear se introduce
entonces a travs de la citada gua, tras lo cual es retirada y queda el catter colocado
en el interior del vaso sanguneo que se desea.

Clasificacin

Este catter se coloca en quirfano con anestesia local en pacientes adultos y con anestesia general en pacientes peditricos.
Antes de la colocacin requiere una preparacin de la piel, como cualquier procedimiento quirrgico, de bao con antisptico.
El rea de seleccin para este catter es el infraclavicular (punzando la vena subclavia);
en caso de que la colocacin sea muy dificultosa, se punza la vena yugular. La punta del
catter tiene que quedar en vena cava superior (VCS) para poder medir PVC.

De acuerdo con el tipo de catter y la tcnica de colocacin, los catteres venosos


centrales se pueden dividir en:

CATTERES VENOSOS CENTRALES

DE CORTA
PERMANENCIA

DE LARGA
PERMANENCIA

Por puncin
de una vena central.

Implantables
(tipo Portal).

Catter en vena yugular

Catter en vena subclavia

2. Catteres venosos centrales de larga permanencia:


Por puncin de una
vena perifrica.

Semiimplantables
(tipo Hickmann).
Por puncin
perifrica.

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Son catteres que tienen un alto grado de biocompatibilidad y pueden permanecer colocados meses o aos en el organismo. Dentro de este grupo, encontramos: los catteres
implantables, los semiimplantables y los de insercin perifrica.
4Catteres implantables:
Son dispositivos que una vez colocados no tienen conexin con el exterior.
En los casos de pacientes oncohematolgicos, la mayora de los catteres estn colocaMANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

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dos en la vena subclavia hasta la vena cava superior (VCS), y la cmara queda alojada en
el rea infraclavicular sobre la aponeurosis del msculo pectoral en el tejido subcutneo.

Vena ceflica

Vena subclavia

Este catter est indicado en pacientes con tratamientos prolongados.


Vena cava superior

Se coloca en quirfano con anestesia general o local, segn sean pacientes peditricos o
adultos. Antes de su colocacin, como ya hemos sealado, requiere una preparacin de
la piel: bao con antisptico.
Se sugiere habilitar pasadas las 48 horas de su
colocacin, ya que este es el tiempo mnimo considerado para que los hematomas y edemas producidos en el acto quirrgico sean reabsorbidos.
El catter consta de tres partes: cmara, catter y
anillo de seguridad.

Catter

Las complicaciones
A pesar de sus ventajas, por lo menos el 10 % de los pacientes experimentan los problemas secundarios del uso del catter. Son mltiples los factores que inciden en la presencia o no de complicaciones; estas varan segn el tipo de catter utilizado, el sitio de
colocacin del mismo y el procedimiento realizado.
Las siguientes son complicaciones asociadas al uso de este tipo de catteres:

4Catteres semiimplantables:
Una vez realizada la colocacin, queda un extremo en la vena (VCS); el otro extremo, en contacto con el exterior y la parte media se encuentra tunelizada en el tejido
celular subcutneo del trax. Este tnel desemboca por lo general entre el esternn
y la lnea media clavicular.
Se colocan en el quirfano con anestesia local
o general, segn sean pacientes adultos o peditricos. Antes de su colocacin se realiza la
preparacin de la piel: bao con antisptico.
Estos catteres toleran grandes volmenes de lquido, transfusiones y se puede extraer sangre.

a) Complicaciones mecnicas
4Inmediatas: neumotrax, hemotrax, puncin arterial, hematoma o hemorragia, mala
posicin del catter.
4Tardas (asociadas a la permanencia del catter): trombosis, obstruccin.
b) Complicaciones infecciosas
4Bacteriemia asociada al catter.
4Sepsis asociada al catter.
4Flebitis.

Cuidados de enfermera

Se utilizan en tratamientos prolongados.

Los cuidados de enfermera asociados a la colocacin del catter se basan en:


4Medidas

Hay de una, dos y tres vas.

preventivas de infecciones.

4Reconocimiento

4Catteres venosos centrales por puncin perifrica (PICC):


Son biocompatibles, de 60 a 70 cm de longitud, con una o dos vas de diversos dimetros, aunque los ms utilizados son los de una va.
Presentan un conector de plstico en el extremo que permite colocar el sistema de
infusin o un tapn para mantenerlo cerrado.

4Atencin

4la

Se colocan por puncin de una vena perifrica (baslica o ceflica preferentemente) a


2 cm del hueco del codo, hasta la VCS.

4los

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adecuada si ocurren las complicaciones.

Los enfermeros que atienden pacientes oncolgicos tienen que estar capacitados para
manejar cualquier tipo de catter y al planificar los cuidados de enfermera, deben tener
en cuenta que la duracin del catter en un estado ptimo depender de:

La eleccin del tipo de catter depender del tratamiento que va a recibir el paciente.

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

de signos y sntomas tempranos de complicaciones.

4la

tcnica de colocacin
cuidados de enfermera

educacin brindada al paciente


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MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

Medidas a tener en cuenta

RECUERDE
Para todo procedimiento que se realice se deber tener en cuenta:

a. Antes de la colocacin
4Explicacin al paciente del procedimiento que se le va a realizar.
4Bao prequirrgico con antisptico (no en PICC).
4Control de signos vitales, T.
4Control de laboratorio (estudios de coagulacin).
4Educacin al paciente y a la familia para el autocuidado.
4Administracin de premedicacin.

Lavado de manos: con solucin antisptica antes de cualquier procedimiento con


el catter.
Curacin del catter: es el profesional de enfermera quien realiza la curacin y
evala el sitio de salida del catter en busca de cualquier sntoma o signo de infeccin (edema, eritema, secrecin, sangrado, dolor).
Cada institucin debe tener normatizada la curacin y todos deben cumplir
dicha norma.

b. Durante la colocacin
Solo para el PICC, ya que es el nico catter que coloca el personal de enfermera.
4Lavado de manos.

Reconocimiento de signos y sntomas de complicaciones


Observar y estar atentos a:
1. Dolor a la palpacin.

4Seleccin de la vena.

2. Enrojecimiento en la zona de incisin.

4Antisepsia de piel.

3. Inflamacin en el sitio de salida o tnel.

4Anestesia local.
4Posicin del paciente, en decbito dorsal, el brazo a 90 y la cabeza lateralizada.
4Puncin suave.

4. Exudado, si es purulento.
5. Episodios de escalofros e hipotensin tras irrigacin del catter.
6. Fiebre persistente.

4Introduccin lenta del catter.

7. Hemocultivos positivos tomados del catter.

4Comprobacin de retorno.
4Fijacin.

El enfermero como educador

4Control RX.

El enfermero es un educador del paciente que tiene a su cuidado, por eso es imprescindible informarle a ste acerca de los signos y sntomas que pueden presentarse, preguntarle qu dudas tiene y reafirmar aquellos conceptos importantes para su cuidado.

c. Despus de la colocacin
Durante las primeras 36 horas el enfermero debe:
4Chequear que sea realizado el control radiogrfico.
4Realizar valoracin y seguimiento, visualizacin del sitio de insercin en las primeras horas (registrar).

4Educacin para el alta


Cuando es dado de alta, el paciente o su familia deben tener en cuenta las siguientes
indicaciones:
<

Lavarse las manos ante cualquier procedimiento.

4Evaluar la curacin.

<

Cubrir el catter cada vez que el paciente se bae.

4Observar la zona de colocacin del CVC y descartar signos probables de complicacin.

<

Estar atento a los signos de alarma.

4Brindar educacin al paciente y a la familia sobre los signos de alerta.


4Realizar insistentemente el lavado de manos.

Pregunte al paciente si tiene dudas.


Verifique que haya comprendido la informacin suministrada.

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MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

Revisar y reflexionar
1. Para estudiar mejor, son tiles los esquemas de contenido, ya que permiten representar grficamente y en forma ordenada la informacin.
Utilice algn tipo de esquema para organizar los temas tratados en este captulo, considerando especialmente la prevencin de las complicaciones.
Puede utilizar esquemas similares a los siguientes o elegir otro:

Glbulos
blancos

Estas clulas madre se encuentran en:


4la mdula sea
4el torrente sanguneo

Glbulos
rojos

4la sangre del cordn umbilical


La mdula sea es un tejido esponjoso
que se encuentra en el interior de los huesos.
El trasplante de mdula sea y el
trasplante de clulas madre de sangre perifrica son procedimientos
que restauran las clulas madre que
fueron destruidas ya sea por enfermedad, quimioterapia o radiacin.

Plaquetas
Hueso cortical
Hueso esponjoso
Mdula

Una razn por la cual estos trasplantes se


utilizan en el tratamiento del cncer es para
permitir que los pacientes reciban dosis muy
altas de quimioterapia o de radioterapia.
La quimioterapia y la radioterapia afectan, por lo general, las clulas que se dividen
rpidamente. Estas terapias se utilizan para tratar el cncer porque las clulas cancerosas
se dividen con mayor frecuencia que la mayora de las clulas sanas. Sin embargo, dado
que las clulas de mdula sea tambin se dividen, a menudo los tratamientos de dosis
alta pueden daar gravemente o incluso destruir la mdula sea del paciente.
Sin una mdula sea sana, el paciente ya no podr crear los glbulos sanguneos necesarios para transportar oxgeno, para combatir la infeccin y evitar las hemorragias.
2. Elabore una lista de al menos 6 indicaciones que entregara a la familia del paciente
dado de alta luego de la colocacin de un catter.

6. Trasplantes de mdula sea y clulas madre de sangre


perifrica
Las clulas madre hematopoyticas, es decir, las clulas madre que forman la sangre,
son clulas inmaduras que pueden transformarse en:
4Clulas sanguneas (glbulos blancos que combaten la infeccin).
4Glbulos rojos que transportan el oxgeno.
4Plaquetas que ayudan a que coagule la sangre.

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Los trasplantes de mdula sea y los de clulas madre de sangre perifrica


reemplazan las clulas madre destruidas por el tratamiento. Las clulas madre sanas trasplantadas pueden restaurar la capacidad de la mdula sea de
producir los glbulos sanguneos que el paciente necesita.
Segn la fuente de clulas madre, este procedimiento puede llamarse:
4Trasplante de mdula sea.
4Trasplante de clulas madre de sangre perifrica.
4Trasplante de sangre del cordn umbilical.
Cualquiera de estos tipos recibe el nombre de trasplante de clulas madre hematopoyticas.

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MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

Tipos de trasplantes

injerto contra husped, si se comprueba correctamente la compatibilidad de las clulas


madre de donante y paciente.

Existen tres tipos de trasplantes:


1. Trasplante autlogo: los pacientes reciben
sus propias clulas madre.
2. Trasplante singnico: los pacientes reciben
las clulas madre de su gemelo idntico.
3. Trasplante alognico: los pacientes reciben
las clulas madre de su hermano, hermana, padre o madre. Una persona que no es un familiar
del paciente (un donante no emparentado o no
relacionado) tambin puede aportar las clulas
madre.

Es ms probable que sean compatibles los HLA del paciente con los de sus parientes
cercanos, especialmente con los HLA de sus hermanos y hermanas, que con los HLA de
personas no emparentadas. Sin embargo, solo un 25 % a 35 % de los pacientes tienen un
hermano o una hermana con HLA compatibles.
Entre los donantes no emparentados, la probabilidad de encontrar HLA compatibles
mejora considerablemente si el donante y el paciente tienen los mismos antecedentes
tnicos y raciales.
Ya que los gemelos idnticos tienen los mismos
genes, ellos tienen tambin el mismo complejo de
antgenos HLA. Por esta razn, el cuerpo del paciente aceptar un trasplante de un gemelo idntico.
Sin embargo, los gemelos idnticos representan un
nmero pequeo de todos los nacimientos, por lo
que los trasplantes singnicos son poco comunes.

Procedimientos de obtencin

?
DONANTE

RECEPTOR

Compatibilidad

Cmo se comprueba la compatibilidad de las clulas madre


del donante con las del paciente en el trasplante alognico o
en el singnico?

Cmo se obtiene la mdula sea para el trasplante?

Por lo general, el procedimiento que se lleva a cabo


para obtener la mdula sea es similar para los tres
tipos de trasplantes: autlogo, singnico y alognico.
El donante recibe anestesia general o regional. Se
insertan unas agujas en la piel en el rea sobre el hueso plvico o, en raros casos, el esternn hasta llegar a
la mdula sea para extraerla del hueso.

Con el fin de minimizar los posibles efectos secundarios, los mdicos trasplantan con
ms frecuencia las clulas madre ms compatibles con las del paciente.

La obtencin de la mdula lleva alrededor de una


hora. La mdula sea se obtiene para separar la sangre y los fragmentos de hueso. Una vez recolectada
puede congelarse para mantener las clulas madre
vivas hasta que se necesiten.

Cada persona tiene un conjunto distinto de protenas, llamadas antgenos del grupo
leucocitario humano A (HLA) en la superficie de las clulas. Este conjunto de protenas,
tipo HLA, se identifica por medio de un anlisis especial de sangre.

Esta tcnica se conoce como criopreservacin.


Las clulas madre se pueden criopreservar por muchos aos.

En la mayora de los casos, cuanto ms compatibles son los antgenos HLA de las
clulas madre del donante con los de las clulas madre del paciente, ms exitoso es el
trasplante alognico.

Cuando la mdula va a ser utilizada, se descongela


y se administra igual que una transfusin de sangre.
Las clulas madre viajan por la mdula sea del receptor. All con el tiempo, estas se injertan o se adhieren y comienzan a producir clulas sanguneas.

Cuanto mayor es el nmero de antgenos HLA compatibles, mayor ser la posibilidad


de que el cuerpo del paciente acepte las clulas madre del donante. Por lo general, es menos probable que los pacientes padezcan la complicacin conocida como enfermedad de
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Repoblacin de clulas
de la mdula sea

DONANTE

Transplante
de mdula sea

RECEPTOR

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Cmo se obtienen las clulas madre de sangre perifrica


para el trasplante?

AFRESIS:

La recoleccin
de Clulas Madre
de la Sangre
Perifrica

La sangre completa
se recolecta del donador

Clulas madre
formadoras de sangre

Sangre
completa
entra

Clulas
madre
salen

El proceso de trasplante
Hay varios pasos similares en el proceso de trasplante, independientemente de su tipo.
4Evaluacin y preparacin del paciente.
4Hospitalizacin.
4Tratamiento de acondicionamiento.
El acondicionamiento, tambin conocido como preparacin de la mdula sea o
mieloablacin es un tratamiento con altas dosis de quimioterapia o radioterapia.
Se realiza por una o ms de estas razones:

La sangre, menos las clulas


madres, se regresa al donador

Las clulas madre de sangre perifrica que se usan en los trasplantes provienen del torrente
sanguneo.
Para obtenerlas se realiza un procedimiento llamado afresis o leucocitafresis.
Durante cuatro o cinco das previos al procedimiento se puede administrar al donante un
medicamento (factor de crecimiento) para aumentar el nmero de clulas madre que entran en
el torrente sanguneo.
Durante la afresis, que lleva por lo general entre 4 y 6 horas, se extrae la sangre por una vena
principal del brazo o por un catter venoso central. La sangre pasa por una mquina que separa
las clulas madre y la que resta regresa al donante.
Las clulas obtenidas se congelan y se guardan hasta el momento del trasplante al receptor.

Cmo se obtienen las clulas madre de cordn umbilical


para usarse en trasplantes?

<

Hacer espacio en la mdula sea para las clulas trasplantadas.

<

Suprimir el sistema inmunolgico del paciente para reducir la probabilidad de


rechazo del injerto.

<

Destruir todas las clulas cancerosas en todo el cuerpo del paciente.

No se usa un nico tratamiento de acondicionamiento para todos los trasplantes. El


tratamiento se disear segn el tipo de cncer que padezca, el tipo de trasplante y
los tratamientos con quimioterapia o radioterapia que haya recibido previamente.
4Infusin de clulas madre:
Despus del tratamiento de acondicionamiento, se dan varios das de reposo antes
de recibir las clulas madre nuevas y sanas. Se reciben por va intravenosa, como una
transfusin sangunea. Esta parte del trasplante lleva de 1 a 5 horas.
4Recuperacin:
La etapa de recuperacin comienza despus de la infusin de clulas madre. Se espera que las clulas se injerten o asienten y comiencen a multiplicarse y a producir
nuevas clulas sanguneas. Este tiempo vara segn el paciente y el tipo de trasplante, pero normalmente toma de 2 a 6 semanas.
4Alta hospitalaria:

Las clulas madre tambin se pueden obtener de


la sangre del cordn umbilical. Luego del nacimiento y de haber cortado el cordn umbilical, se recoge
la sangre del mismo y de la placenta.
La sangre del cordn umbilical se procesa y se congela para almacenarse en el banco de sangre. Solo se puede extraer una cantidad pequea de sangre del cordn
umbilical y de la placenta, por lo que las clulas madre
recolectadas se usan principalmente en nios o en adultos de cuerpos chicos.
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Complicaciones del trasplante


La mayora de las complicaciones estn relacionadas con el rgimen de acondicionamiento.
4Infecciones

La neumona por infeccin ocurre con ms frecuencia pero la neumonitis puede ser
causada por radiacin, enfermedad injerto contra husped o quimioterapia en lugar de
grmenes. Es causada por el dao a nivel intersticial y puede ser grave, especialmente si
la irradiacin corporal total se administr junto con quimioterapia como parte del tratamiento de acondicionamiento.
La mxima incidencia se presenta a los 2 o 3 meses del trasplante con una elevada mortalidad.

El rgimen de acondicionamiento previo al trasplante provoca neutropenia severa, por


lo cual todos los pacientes sometidos a este procedimiento crean un entorno favorable
para el desarrollo de infecciones.
Por lo general, los agentes causantes provienen de la propia microflora del paciente,
fundamentalmente del tracto gastrointestinal y de la propia piel.
Durante las primeras seis semanas posteriores al trasplante, hasta que la mdula sea
comience a producir glbulos blancos (injerto), hay gran vulnerabilidad, es fundamental
mantener las normas de higiene, un entorno protector y la valoracin frecuente de los
signos vitales del paciente.
Las infecciones bacterianas son las ms comunes durante este tiempo, aunque las infecciones virales que eran controladas por el sistema inmunolgico pueden volverse activas nuevamente. Los tratamientos antibiticos pueden estar indicados para evitar ciertas
infecciones hasta que los niveles sanguneos sean los adecuados, como por ejemplo, en
la prevencin de la neumona por Pneumocystis.

4Enfermedad de injerto contra husped (EICH)


La enfermedad de injerto contra husped puede ocurrir en alotrasplantes, cuando las
clulas del sistema inmunolgico del donante reaccionan ante el cuerpo del receptor
como un cuerpo extrao.
Las clulas inmunolgicas del donante pueden atacar diferentes rganos, con ms frecuencia la piel, el tracto gastrointestinal y el hgado. Esto puede afectar su funcionamiento y aumentar el riesgo de infeccin. Las reacciones por esta enfermedad son comunes y
pueden variar, desde leves a graves con riesgo de vida.
La EICH se clasifica en aguda o crnica. Una persona puede tener uno, ambos o ningn tipo de EICH.
<

Adems, es importante identificar signos de ciertas infecciones que pudieran volverse activas despus del trasplante y seguir precauciones especiales para prevenirlas. Por
ejemplo, el virus llamado Citomegalovirus (CMV) es una causa comn de neumona en
personas que han recibido trasplantes. Se presenta principalmente en quienes que ya
haban sido infectados con CMV o cuyos donantes tenan el virus.

Puede ocurrir entre 10 y 70 das despus de un trasplante, aunque el tiempo promedio es de alrededor de 25 das.
Aproximadamente una tercera parte de los receptores de alotrasplantes desarrollan
la enfermedad injerto contra husped.
Principalmente ataca la piel, el tracto gastrointestinal y el hgado. La afeccin cutnea se caracteriza por un exantema maculopapular que puede convertirse en una
dermatitis descamativa. Las lesiones del tracto gastrointestinal se caracterizan por
nuseas, vmitos y diarreas. La EICH heptica se caracteriza por ictericia, elevacin
de las transaminasas y hepatomegalia.

Despus del injerto, el riesgo de infeccin es menor, pero an puede ocurrir. El normal
funcionamiento del sistema inmunolgico puede demorar meses en establecerse.
4Hemorragias y requerimientos de transfusiones sanguneas
Despus de un trasplante aumenta el riesgo de sangrado porque el tratamiento acondicionador destruye la mayor parte del suministro de plaquetas del cuerpo. Es necesario
tomar precauciones especiales para evitar heridas y hemorragias. Luego del trasplante,
los recuentos de plaquetas permanecen bajos al menos por tres semanas y en algunos
casos hasta se requieren transfusiones de plaquetas.
Tambin pueden ser necesarias las transfusiones de glbulos rojos durante el perodo
de recuperacin.
4Neumonitis intersticial y otras alteraciones pulmonares
La neumonitis es un tipo de inflamacin de los pulmones que es ms comn en los primeros 100 das despus de un trasplante de clulas madre. Sin embargo, algunos problemas
pulmonares pueden ocurrir mucho tiempo despus (incluso transcurridos 2 o ms aos).
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EICH aguda:

La EICH aguda compromete la vida, por lo cual se recurre a su prevencin


con esteroides, metotrexate, ciclosporina y tacrolimus.

<

EICH crnica:
La enfermedad injerto contra husped crnica puede comenzar entre 70 y 400 das
despus del trasplante de clulas madre. La seal que primero se presenta es frecuentemente una erupcin en las palmas de las manos o en las plantas de los pies.
La erupcin se puede propagar y en casos graves, pueden surgir ampollas como una
quemadura solar y fiebre.
Otras manifestaciones de enfermedad crnica de injerto contra husped pueden incluir:
disminucin del apetito, diarrea, dolor abdominal, prdida de peso, ictericia, hepatome-

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galia, aumento de las enzimas hepticas, manifestaciones smil esclerodermia, infecciones bacterianas.
Se trata con medicamentos que disminuyen la capacidad de funcionamiento del sistema inmunolgico, de forma similar a los usados para los casos agudos.
<

Enfermedad veno-oclusiva heptica:


Es una enfermedad grave que ocurre en personas que recibieron alotrasplantes y particularmente en aquellas que recibieron busulfn o melfaln como parte del acondicionamiento.

<

Cuidados

pretrasplante

4Realizar el lavado de manos estricto, antes y despus de cada procedimiento.


4Informar que no se deben ingresar a la habitacin flores, plantas y otros objetos ya
que hay que favorecer el aislamiento del paciente durante su internacin.

Generalmente ocurre dentro de las tres semanas de acondicionamiento y es ms comn en personas mayores que tuvieron patologas hepticas antes del trasplante y en
aquellas con EICH aguda.

4Controlar los signos vitales: temperatura, FR, FC, TA, saturacin, peso y talla (utilizar los elementos de evaluacin, de ser posible, en forma exclusiva).

Consiste en la oclusin de las venas hepticas centrales y da como resultado congestin y estasis venoso, lo que conlleva a la lesin de las clulas hepticas.

4Administrar nistatina suspensin oral cada 4 horas.

Los sntomas clsicos son aumento de peso de ms del 5 % respecto del peso basal,
hepatomegalia, dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia y ascitis.

4Colocar catter venoso central segn indicacin.

Las medidas a seguir son: mantener el volumen intravascular para disminuir el dao
heptico y conservar la perfusin renal. El tratamiento se realiza con antitrombolticos.

4Controlar radiolgicamente el catter.

Fracaso del injerto:


El fracaso del injerto ocurre cuando el cuerpo no acepta las nuevas clulas madre. Se
presenta entre el 5 y el 15 % de los trasplantes y es ms comn cuando el paciente y
el donante no son del todo compatibles y cuando los pacientes reciben clulas madre
a las que se les han extrado las clulas T. Esto tambin puede ocurrir en pacientes
que tienen un nmero bajo de clulas madre.
El fracaso del injerto puede provocar hemorragia o infeccin grave. Se sospecha en
pacientes cuyos recuentos no comienzan a aumentar dentro de las 3 a 4 semanas de
un trasplante de mdula sea o de sangre perifrica, o dentro de las 7 semanas de un
trasplante de sangre del cordn umbilical.

<

Cuidados de enfermera en trasplantes de mdula sea y de clulas


madre de sangre perifrica

4Indicar buches con bicarbonato de sodio.


4Realizar la higiene corporal con iodopovidona.
4 Fijar el catter.
4Verificar que se hayan realizado todos los estudios previos.
4Controlar la presencia de nuseas y vmitos y administrar los medicamentos indicados, al igual que proteccin gstrica.
4Realizar los registros en la Hoja de enfermera.
Educar al paciente y su familia sobre todos los procedimientos y sus posibles complicaciones.

Cuidados

de enfermera intra (infusin) trasplante

4Preparar al paciente fsica y psicolgicamente en su cuarto de aislamiento.

Otras (a largo plazo):



Dao heptico, renal, cardaco, pulmonar y osteoarticular.

Recada de enfermedad.

4Explicarle el procedimiento a realizar.


4Realizar un lavado de manos estricto.
4Administrar la premedicacin, segn indicacin mdica (ejemplo: ondasetron, dexametasona, difenhidramina, furosemida).


Segundos tumores.

Trastorno linfoproliferativo.

4Controlar los signos vitales cada 5 minutos.


Infertilidad.

4Verificar la saturacin de oxgeno permanente.


Alteraciones hormonales.

4Mantener permeabilidad del catter y controlar soluciones, si fuera posible con bomba de infusin.


Cataratas.

4Controlar ingresos y egresos.

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4Preparar equipo de oxigenoterapia, carro de emergencia.

1. NEUTROPENIA FEBRIL REMITIRSE A CAPTULO 4.

4Observar en forma permanente el estado general del paciente.


4Registrar el procedimiento en Hoja de enfermera.
Cuidados

de enfermera postrasplante

El paciente permanece en aislamiento estricto hasta que el recuento de neutrfilos sea


mayor a 500/mm3.
4Realizar un lavado de manos estricto.
4Controlar los signos vitales y la saturacin de oxgeno.

2. COMPRESIN MEDULAR (CM)


Definicin

Los tumores pueden invadir la columna y provocar una compresin de la mdula espinal; esta
complicacin requiere deteccin precoz y tratamiento inmediato. Si bien no es una patologa
mayormente mortal, puede dejar secuelas neurolgicas permanentes.

Etiologa
y factores
de riesgo

Los tumores que producen CM pueden ser primarios o secundarios (metstasis).

4Controlar ingresos y egresos.

485 - 90 % son debidos a metstasis vertebrales por siembra hemtica del hueso a travs
del plexo venoso paraespinal. Por destruccin sea, el tumor o partculas seas llegan al
espacio epidural.
410 % son masas paraespinales que acceden al espacio epidural por continuidad va foramen
neural. Ejemplo: LNH.

4Controlar el peso diariamente.

45 % son depsito directo de clulas tumorales en el espacio epidural va el LCR, sin compromiso seo.

4Evitar que el paciente ingiera alimentos crudos.

La mayor incidencia se produce en pacientes con cncer de mama, de pulmn, de prstata, de


rin, linfoma y mieloma.

4Realizar el examen fsico en forma permanente (observacin de mucosas y piel en


busca de petequias, hematomas y sangrados activos).

La frecuencia de esta afeccin es del 5 al 10 %.

4Evaluar permanentemente el sitio de insercin del catter.


4Controlar la permeabilidad y utilizar las medidas aspticas correspondientes al cuidado
del catter.

Signos
y sntomas

4Atender el cuidado bucal: buches con bicarbonato y solucin con nistatina despus de
cada comida.

La sintomatologa se relaciona directamente con la localizacin de la compresin medular, por lo


general las ms frecuentes son: columna dorsal (50 - 70 %), columna lumbar (20 - 30 %), columna
cervical (10 -20 %).
Los signos clnicos ms frecuentes son:
4Debilidad muscular.

4Administrar antiemticos y analgsicos, segn prescripcin mdica.

4Inestabilidad.

4Cuidar la zona perianal, mantenindola limpia y seca.

4Signo del pie cado.

4Restringir las visitas.

4Trastornos sensitivos
4Paresia progresiva

4Prohibir el ingreso de personas con enfermedades infectocontagiosas.

4Paraplejia.
4Prdida del control de esfnteres.

Revisar y reflexionar

Los sntomas ms frecuentes son:

1. Con qu objetivo se realiza un trasplante de mdula sea en un paciente oncolgico?


2. Como usted habr observado, en un trasplante de mdula sea se deben considerar
cuidados de enfermera en tres etapas: antes, durante y postrasplante.
Elabore una lista de chequeo para cada una de las etapas a fin de tener un control de todas
las intervenciones.

Las emergencias oncolgicas son aquellas que requieren actuacin inmediata ya que ponen en riesgo la vida del paciente o implican un deterioro significativo en su situacin clnica.

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4Hormigueo y entumecimiento de las extremidades.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas producidos por las metstasis, prevenir las
complicaciones e intentar, en forma racional, preservar o mejorar las funciones.
Ante sospecha o diagnstico de CM considerar columna inestable hasta que se hayan completado los estudios e instaurado el tratamiento.
Los corticoides reducen el edema y la inflamacin, disminuyendo el dficit neurolgico y el dolor.
Ante la sospecha de CM, iniciarlos inmediatamente.

7. Emergencias oncolgicas

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4Dolor.

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El tratamiento de la CM depende del tumor de origen y la extensin. Las modalidades teraputicas ms frecuentes son la radioterapia y la ciruga, aunque en algunos casos tambin se utiliza
la quimioterapia.

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MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

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3. Hipercalcemia

4. Sndrome de lisis tumoral (SLT)

Definicin

Es una alteracin metablica que se desarrolla cuando los niveles sricos de calcio aumentan por
encima del lmite superior normal. Es una complicacin frecuente de algunos tumores malignos o enfermedad metastsica y sus manifestaciones clnicas dependern de los valores de hipercalcemia.
4Hipercalcemia:
< Calcio srico total > 10.5 mg/dl (>2.5 m mol/L ), o
< Calcio srico ionizado > 5.6 mg/dl (>1.4 m mol/L).
4Hipercalcemia severa: > 14 mg/dl (> 3.5 mmol/L).

Etiologa
y factores
de riesgo

La hipercalcemia se considera una complicacin frecuente y afecta entre el 10 y el 20 % de los pacientes con cncer.
Algunos de los tumores que pueden causar con mayor frecuencia hipercalcemia son: cncer de mama,
cncer renal, carcinomas escamocelulares de pulmn, de cabeza y cuello o de esfago, linfomas, leucemias y mieloma mltiple.
Principalmente causan hipercalcemia por ostelisis local o hipercalcemia humoral.

Signos
y sntomas

Tratamiento

Los signos clnicos son:


4Letargo.
4Alteracin de la conciencia
(inquietud, confusin, estupor y coma).
4Vmitos.
4Arritmia.
4Cambios en el ECG.
4Litiasis renal.
4Insuficiencia renal.
Sntomas
4Ansiedad.
4Fatiga y debilidad.
4Anorexia.
4Nuseas.
4Polidipsia.
4Constipacin.
Las decisiones de tratamiento de la hipercalcemia dependen de la situacin clnica de cada paciente.
El nivel de Ca. srico, la sintomatologa, el estado general del paciente y las posibilidades de tratar la
enfermedad subyacente son factores determinantes para el abordaje esta complicacin. La hipercalcemia, si no se trata, es mortal.
Las modalidades de tratamiento son variadas:
4Hidratacin
Es el tratamiento bsico de la hipercalcemia. El aumento de ingesta oral de lquidos, como as
tambin por va IV rehidrata al paciente y diluye la orina, lo que evita la saturacin de iones de
calcio.
Es de suma importancia llevar un balance hdrico estricto y controlar el peso. En caso de CVC
controlar la presin venosa central (PVC) para evitar la sobrecarga.
4Farmacoterapia
Corticoterapia.
Pamidronato o cido zoledrnico.
Calcitonina.
Tratamiento oncoespecfico segn la causa.

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Definicin

Es un desorden metablico resultante de la rpida liberacin de los productos intracelulares a la


circulacin, debido a la rpida muerte celular. La cantidad de estos productos puede superar la
capacidad compensatoria del organismo y puede causar alteraciones:
4Hiperfosfatemia.
4Hiperuricemia.
4Hipocalcemia.
4Hiperkalemia.
La hiperuricemia es el aumento de la concentracin srica del cido rico y es el trastorno metablico ms comn en los pacientes con SLT.
La hiperkalemia es el aumento de los niveles de potasio en sangre y es la complicacin ms peligrosa en el SLT.
La hiperfosfatemia es el aumento de la cantidad de los fosfatos contenidos en el plasma sanguneo
o fosfatemia.
La hipocalcemia es una concentracin de calcio por debajo del lmite normal inferior.

Etiologa
y factores
de riesgo

El sndrome de lisis tumoral puede producirse de forma espontnea o por accin del tratamiento
oncolgico.
Entre los pacientes expuestos a este sndrome se encuentran principalmente aquellos con leucemias agudas y crnicas, linfomas, generalmente de alto grado, y los que presentan enfermedad mieloproliferativa.
Aunque menos frecuentemente que las neoplasias hematolgicas, los pacientes con tumores slidos
grandes o con alta fraccin de proliferacin presentan un riesgo aumentado de padecer SLT (Ejemplo:
neoplasias germinales).
Adems es fundamental considerar la funcin renal previa del paciente.

Signos
y sntomas

El sndrome de lisis tumoral es una complicacin temprana de la terapia. Suele ocurrir entre las 24
y 48 horas de iniciado el tratamiento y no dura ms de una semana.
Los sistemas orgnicos ms comnmente afectados son el cardaco, el neurolgico, el renal y el
gastrointestinal.
Los primeros sntomas y signos pueden incluir debilidad generalizada, fatiga, taquicardia, diarrea,
vmitos y dolor abdominal. El diagnstico suele basarse en los hallazgos de los anlisis sricos de
laboratorio, como el aumento de la concentracin de cido rico, potasio y fsforo y la disminucin
de la concentracin en suero de calcio.
La hiperkalemia causa demoras en la conduccin y la repolarizacin cardaca, generando bloqueo
A-V, taquiarritmia ventricular y asistolia. Las manifestaciones neuromusculares de la hiperkalemia
incluyen debilidad muscular, parestesias y calambres.
La hipocalcemia que puede provocar arritmia; sntomas parecidos al ttanos, entumecimiento y hormigueo
La precipitacin del cido rico a nivel renal puede conducir a una insuficiencia renal aguda con las
manifestaciones clnicas propias de sta.

Tratamiento

En pacientes con riesgo de SLT son fundamentales las medidas preventivas tales como la administracin
de allopurinol y una adecuada hidratacin. Se suele implementar una hidratacin y diuresis forzada antes
y despus del comienzo del tratamiento con quimioterapia o radioterapia, adems de controlar las concentraciones de electrolitos del paciente cada 6-8 horas durante las primeras 72 horas del tratamiento.
La mayora de los pacientes con diagnstico reciente de SLT estn deshidratados, por lo que su volumen intravascular debe ser ampliado con la administracin de lquidos que ayudan a diluir solutos
e incrementan el flujo sanguneo renal y el filtrado glomerular. Un registro estricto para detectar una
sobrecarga de fluidos se lograr mediante los siguientes controles:
4Balance de ingresos/egresos.
4Control del peso diario.
4Localizacin de edemas.
Se pueden administrar diurticos como la furosemida o manitol (un diurtico osmtico parenteral)
para mantener el ritmo diurtico y prevenir la sobrecarga circulatoria.
Para el tratamiento de la hiperuricemia se utiliza el allopurinol. El uso de esta droga lleva consigo
una disminucin en la produccin del cido rico.
Tratamiento especfico para la hiperkalemia e hipocalcemia.

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II

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

5. Sndrome de vena cava superior (SVCS)


Definicin

Etiologa
y factores
de riesgo

La vena cava superior es el principal sistema de drenaje de la sangre venosa que procede de la cabeza,
el cuello, los brazos y la parte superior del trax.
La VCS se forma de la unin de los troncos venosos braquioceflicos y puede estar sujeta a la obstruccin de varios componentes del mediastino.
El SVCS es la expresin clnica de la obstruccin del flujo sanguneo a travs de la VCS.
La obstruccin del flujo en este vaso provoca la disminucin en el drenaje y la ingurgitacin de los
vasos de la cabeza, el cuello, los brazos y la parte superior del trax.
Patologas malignas: 60 a 85 % de los casos de SVCS:
4Otras menos frecuentes: timoma, neoplasias
4Cncer de pulmn de clulas no pequeas 50 %.
germinales con primario mediastinal, meso4Cncer de pulmn de clulas pequeas 25 %.
telioma, metstasis ganglionares (Ejemplo:
4Linfoma No Hodgkin (LNH) 10 %.
cncer de mama).
Patologas benignas: representan el 15 - 40 % en series retrospectivas contemporneas.
Aunque la incidencia de SVCS debido a infecciones como TBC y sfilis ha disminuido, ha habido un
incremento de SVCS por trombosis asociada a la presencia de dispositivos intravasculares como los
catteres venosos centrales y marcapasos cardaco.

Signos
y sntomas

El cuadro clnico tiene relacin directa con la obstruccin del drenaje venoso de la cabeza, el cuello, los brazos y la parte superior del trax.
Los signos y sntomas pueden desarrollarse rpidamente o gradualmente cuando el vaso es comprimido, invadido o trombosado por procesos en el mediastino superior.
Los signos clnicos ms significativos son:
4Dilatacin de los vasos colaterales
4Edema de cara y cuello.
en el trax superior y el cuello.
4Edema periorbital o conjuntival
4Telangiectasias.
con o sin profusin ocular.
4Taquicardia compensadora.
4Ptosis palpebral.
4Aumento de las presiones de la venas yugulares.
Los sntomas pueden ser:
4Disnea, taquipnea.
4Mareos.
4Tos.
4Dolor torcico.
4Sensacin de llenado facial.
4Cefalea.

Tratamiento

Aunque se considera una emergencia oncolgica, se sabe que los pacientes raras veces tienen complicaciones inmediatas que pongan en peligro su vida.
El tratamiento moderno del SVCS es el de la enfermedad especfica de comienzo.
Es fundamental establecer el diagnstico etiolgico para la planificacin del tratamiento.
El sndrome de vena cava superior puede ser, en algunos casos, la primera manifestacin de un tumor no
diagnosticado, siendo prioritario en esta situacin llegar a un diagnstico certero.
Solo en casos excepcionales se debe iniciar el tratamiento sin haber llegado al mismo.
Medidas generales: beneficio temporal
4Evaluar anticoagulacin.
4Cabecera elevada y oxgeno.
4Evitar accesos venosos en miem4Corticoterapia.
bros superiores.
4Dieta reducida en sal.
Radioterapia: se ha propuesto como tratamiento habitual para la mayora de los pacientes con SVCS.
4Como tratamiento inicial cuando no se pudo conseguir un diagnstico histolgico y el paciente se est deteriorando.
4Factores: fraccionamiento, dosis total y volumen a irradiar.
Quimioterapia: segn etiologa, principalmente en tumores quimiosensibles como cncer de pulmn
de clulas pequeas, neoplasias germinales, LNH. Sola versus terapia combinada con radioterapia.
Stent y angioplastia.
Trombolticos.
Ciruga (en causas benignas).

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Revisar y reflexionar
1. Lea los siguientes enunciados:
4Sucede especialmente en pacientes con tumores de divisin rpida, leucemia o linfomas que
reciben quimioterapia citotxica; al destruir las membranas de muchas clulas tumorales, se
libera el contenido intracelular al flujo sanguneo, lo cual eleva los niveles de potasio, fosfato
y cido rico.
4Los signos y sntomas suelen aparecer lentamente e incluyen: edema de cara, cuello, brazos y
parte superior del trax, ingurgitacin de vasos de cabeza, cuello, brazos y parte superior del
trax, disnea, tos, dolor torxico.
A cules de los sndromes mencionados en este captulo corresponden estas descripciones?

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MDULO III

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

LOS
CUIDADOS
PALIATIVOS

Bibliografa de consulta Mdulo ll


DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer: Principles & Practice of Oncology, 9th
edition. 2011 by Lippincott Williams&Wilkiins.
Commom Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 4.0.National
Cancer Institute. June14, 2010.
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4);e56-e93
Gale, D.: Oncology Nursing Care Plans. 1 edicin, Ed. Skidmore.2006

1. Qu son los cuidados paliativos?


Necesito lo que hay en tu mente y en tu corazn

Karakitsos, D., Labropoulos, N., De Groot, E., Patrianakos, A.P., Kouraklis,


G. et al. (2006): Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: Crit
Care. 10(6):R162.

Pedido de una paciente a la enfermera Cicely Saunders


conocida mundialmente por su prdica a favor
de los cuidados paliativos en la medicina moderna.

Otto, Shirley E.: Enfermera oncolgica. 3 edicin, Editorial Ocano.Barcelona. 2003

Cicely Saunders (1918-2005)

Rice TW.The superior vena cava syndrome: clinical characteristics and envolving
etiology. Medice (Baltimore) 2006; 85-87
Tucker, S.: Normas del Cuidado del Paciente. 6 edicin, Ed. Hardcourt/Brace.2008
Wilkes, Gail M.: Oncology Nursing Hand Book. 1 edicin, Ed. Jones and Batlett.2010
Wilson LD,et al.: Superior vena cava syndrome with malignant causes. N Engl J Med
2007; 356-1852
Harrison. Principios de Medicina Interna. Genes, el medio ambiente y las enfermedades
Parte 3, Vol 1, Cap 61. 18va Ed. Copyright 2012, by The McGraw-Hill Companies,
Inc., New York, N.Y. USA.
Casciato D y Col: Manual de Oncologa Clnica. 6ta Ed.2009. LIPPINCOTT, USA
National Cancer Institute, Dictionary of Cancer Terms: www.cancer.gov/dictionary
MedlinePlus: www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/
American Cancer Society. Trasplante de clulas madre: trasplantes de sangre perifrica, mdula sea y sangre del cordn umbilical. Disponible en www.cancer.org/acs/
group/cid/documents/webcontent/002991-pdf.pdf
Instituto de Oncologa ngel H. Roffo: Pautas en Oncologa. Diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer. Universidad de Buenos Aires.; 521-532 . 2012

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Cuando un paciente entra en una fase avanzada y potencialmente terminal de su enfermedad, puede ser necesario intervenir con una clase especial de asistencia que denominamos cuidados paliativos.
Veamos estas definiciones:

una modalidad asistencial que mejora la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares, frente a los problemas generados por enfermedades que amenazan la vida, a
travs de la prevencin y el alivio del sufrimiento. Implica la identificacin temprana, la
evaluacin precisa y el tratamiento del dolor y de otros problemas fsicos, psicosociales y
espirituales. (OMS, 2002)
son los cuidados activos, totales e integrales que se proporcionan a los pacientes con una
enfermedad en fase avanzada y progresiva, potencialmente mortal y que ya no responde
a un tratamiento curativo. (Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos SECPAL)

Los cuidados paliativos fueron creados para asistir a los enfermos - en cualquier etapa del
ciclo vital- con patologas incurables, crnicas, en estado avanzado o terminal, como ser:
cardiopatas, enfermedades respiratorias, hepticas, renales, infecciosas como el sida, neurolgicas degenerativas, con limitacin funcional progresiva, etc.
En nuestro caso particular, enfocaremos los cuidados paliativos en las enfermedades
oncolgicas.

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Como podemos notar, los cuidados paliativos no tienen finalidad curativa sino de alivio
del sufrimiento y mejora de la calidad de vida de la unidad de tratamiento, atendiendo a la dimensin fsica, psicosocial y espiritual del paciente y su entorno a travs de
una atencin integral por un equipo multiprofesional e interdisciplinario. Las instituciones
que incorporan la filosofa de los cuidados paliativos reciben el nombre de hospices.

Son estos principios los que sustentan las metas del equipo de salud:
4Atencin integral y holstica del paciente.
4Importancia de una buena comunicacin.
4Reconocimiento del paciente y su familia como la unidad de tratamiento.

Unidad de tratamiento
El conjunto conformado por el paciente, su familia y su entorno significativo.
Familia
Las personas cercanas al paciente en conocimiento, cuidados o afecto.
Puede ser su familia, amigos e incluso, las mascotas.

Entorno significativo
Es la red que se crea alrededor de una persona enferma y que le ayuda a sobrellevar las
demandas que exigen las situaciones de afrontamiento y adaptacin a la enfermedad.

4Control adecuado de los sntomas.


4Alivio del sufrimiento fsico, emocional y espiritual.
4Respeto a la dignidad y autonoma de las personas.
4Trabajo en equipo multiprofesional e interdisciplinario.
Observamos que una de las metas se refiere al trabajo de un equipo multiprofesional e interdisciplinario.

La OMS completa su definicin con los siguientes principios sobre los cuidados paliativos, relacionados con los denominados derechos del paciente:

4Proporcionan alivio del dolor y de otros sntomas angustiantes.


4Reafirman la importancia de la vida, considerando a la muerte como un
proceso normal.
4Establecen un cuidado que no acelere la llegada de la muerte, ni tampoco la posponga artificialmente.
4Integran los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales, en el
tratamiento del paciente.
4Facilitan que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible.
4Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la
enfermedad del ser querido y sobrellevar el perodo de duelo.
4Mejoran la calidad de vida y pueden influir positivamente en el curso de
la enfermedad.

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Efectivamente, dado que el sufrimiento de una persona con enfermedad avanzada es


mltiple y, como veremos, abarca lo fsico, lo psicosocial y lo espiritual, los cuidados
paliativos necesitan de un grupo conformado por mdicos, enfermeros, farmacuticos,
psiclogos, trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, kinesilogos, voluntarios,
asesores espirituales, entre otros, atentos a los requerimientos del paciente.

IMPORTANTE
En este equipo, el rol del enfermero es fundamental,
ya que el cuidado del paciente es la esencia
de su trabajo.
Revisar y reflexionar
1. Revise las dos definiciones que se presentan sobre cuidados paliativos. Cules son los
aspectos comunes?
2. Quines integran la unidad de tratamiento? Por qu considera que es especialmente
significativa su intervencin en este tipo de pacientes?

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

3. Qu cualidades debe tener, a su criterio, un equipo de trabajo en cuidados paliativos?

Identificar las necesidades del paciente desde el proceso de atencin de enfermera implica tres pasos:

4. Usted es de suma importancia en este equipo, por qu?


5. Si ha tenido experiencia en el trabajo en cuidados paliativos, relate brevemente una
ancdota significativa.

VALORACIN:

Identificar la causa y el
grado de malestar que
presenta el paciente, a
travs del interrogatorio,
la observacin, el examen
clnico. Se utilizan
diferentes instrumentos y
escalas de medicin, para
valorar cada sntoma.

2. Proceso de atencin de enfermera en cuidados


paliativos
Como sabemos, el proceso de atencin de enfermera (PAE) implica un enfoque
que incluye la discusin e intercambio de ideas para la resolucin de problemas. Exige
habilidades, conocimientos y actitudes para cubrir las necesidades del paciente, la familia
y su entorno significativo.

Las competencias
de enfermera

La enfermera en
cuidados paliativos

Se manifiestan al poner en prctica,


de manera integral, un conjunto articulado y dinmico de conocimientos,
habilidades, actitudes y valores.

Requiere competencias avanzadas orientadas a responder a las necesidades de las


personas con enfermedades que amenazan la vida, de su familia y entorno significativo y la capacidad de desarrollarlas
en un equipo interdisciplinario, cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de la
unidad de tratamiento.

DIAGNSTICO
DE ENFERMERA:

PLANIFICACIN
DE LOS CUIDADOS:

Consiste en detectar el
grado de alteracin del
bienestar en relacin con
el impacto del proceso de
la enfermedad avanzada.
Se elabora un diagnstico
de la situacin real del
paciente y su familia, se
detallan necesidades y
problemas y se definen
objetivos simples,
concretos, realistas y a
corto plazo. Un objetivo
general consiste en aliviar
el sufrimiento ayudando
al paciente a lograr una
mejor calidad de vida,
respetando su dignidad,
autonoma, valores,
preferencias, elecciones y
deseos.

La elaboracin del plan de


cuidados implica la
participacin de todo el
equipo interdisciplinario,
incluidos el paciente y la
familia o entorno
significativo, que sern los
cuidadores principales en
el domicilio.

El PAE se completa con la intervencin y la evaluacin de los resultados.

IMPORTANTE
El control de los sntomas es la base de la tarea en cuidados paliativos.

Revisar y reflexionar
1. Recuerde alguna experiencia personal en la atencin de un paciente en un estadio
terminal de enfermedad oncolgica.
Enuncie y ejemplifique brevemente los momentos del proceso de atencin de enfermera
en ese caso.
2. Qu pasos del proceso le resultaron ms dificultosos? Por qu?

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

3. Identifique una competencia personal, que considere su fortaleza, para cada una de
las siguientes reas:
CONOCIMIENTOS:
Tambin hay una dimensin espiritual que abarca
todas las preguntas que la persona se hace sobre el sentido de la vida.
Las creencias religiosas se incluyen en esta dimensin.

HABILIDADES :
ACTITUDES :

Para poder responder de manera integral a las necesidades del enfermo es necesario:
4Identificar a travs de una comunicacin adecuada cules son sus ideas, preocupaciones, expectativas y sentimientos sobre los problemas que tiene, as como su
necesidad de informacin.

3. Identificacin de las necesidades de la persona con


enfermedad incurable

4Procurar comprender a la persona en el contexto que lo rodea, considerando


el grado de soporte familiar con que cuenta y su eleccin de permanecer en su casa.
4Considerar cules son sus deseos, prioridades y objetivos con relacin al tratamiento y su participacin en la toma de decisiones.

Repasemos

A partir de la valoracin inicial de la situacin por la que atraviesan el paciente y su


familia, se identifican las necesidades y problemas de la persona enferma. Se
planifica la estrategia de cuidados, se interviene con los recursos disponibles y se
evalan los resultados de dicha intervencin.

IMPORTANTE

Las necesidades del paciente en las diferentes dimensiones se ven acentuadas por
la situacin de vulnerabilidad o dependencia como consecuencia de la enfermedad avanzada.

Como dijimos, las necesidades surgen en diferentes dimensiones y reas:

Revisar y reflexionar
Fsica

Control de los sntomas que aparecen como consecuencia del


avance de la enfermedad o de los tratamientos concomitantes.

Psicoemocional

Soporte frente a alteraciones psicolgicas o del estado de nimo


debidas a los cambios generados por la presencia de una enfermedad incurable, prdidas o incremento de la dependencia.
Apoyo emocional en las diferentes etapas de adaptacin a la
enfermedad terminal.

Social

Resolucin de problemas familiares, laborales, econmicos y de


vivienda relacionados con los recursos econmicos y el entorno.

Individual

Acompaamiento en el deseo de reconciliacin y perdn, de


hablar de la muerte y la trascendencia. Asistencia frente al sufrimiento existencial y sobre el significado, el propsito de la vida
y la realizacin personal.

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1. Le proponemos dos testimonios de pacientes. Identifique qu necesidades aparecen.


Me siento mal, porque lo que a m me duele no es nada en comparacin a lo que ves que le duele
a otros pacientes, hay pacientes que estn muy mal. Vos por ah ves a otros que andan arrastrados
del dolor, pero yo no aguanto ms el dolor, no quiero sufrir ms dolor, mi cuerpo no acepta ms
dolor. [La doctora] me ense que mi dolor era mo, y que haba que hacer algo con ese dolor mo.
(Entrevista a paciente mujer, 54 aos)
Yo estaba tomando diclofenac. Yo no quera morfina, viste? La morfina, uh!, pensaba que ya era
enfermo terminal. Es un poco la cabeza que se hace uno. Entonces la mdica me dice: el diclofenac
te lo voy a sacar porque te va a romper los riones, el hgado. En cambio la morfina no es nociva.
O sea, cumple la misma funcin, la dosis es muy baja, que no te va a crear dependencia el da de
maana. (Entrevista a paciente varn, 63 aos)1
1. ALONSO, Juan Pedro. El tratamiento del dolor por cncer en el final de la vida: estudio de caso en un servicio de cuidados
paliativos de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Salud colectiva, Lans, v. 9, n. 1, abr. 2013. Disponible en www.scielo.org.
ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-82652013000100004&lng=es&nrm=iso. Accedido en 11 mayo 2013.

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

A continuacin nos enfocaremos especialmente en las necesidades psicoemocionales


y fsicas.

Estas fases no son secuenciales ni rgidas ni uniformes y pueden ser de tipo circular,
es decir que el enfermo puede, en cualquier momento, reiniciar el proceso segn las
circunstancias.

4. Los aspectos psicoemocionales en la enfermedad avanzada

Pueden durar por diferentes perodos y reemplazarse unas a otras o tambin coexistir.

La situacin de enfermedad que amenaza la vida produce un alto impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo.

Kbler-Ross tiene muy en cuenta la esperanza, como una respuesta adaptativa esencial que se mantiene a lo largo de todo el
proceso y que no se contradice con la aceptacin y comprensin de la realidad: proporcionar esperanza es de gran utilidad para mantener buenos niveles de confianza con el enfermo
y evitar la sensacin de desamparo y abandono.

Al sufrimiento propio de la enfermedad, se aaden cambios e inseguridades.


La Dra. Elizabeth Kbler-Ross, en su clsico estudio publicado en 1989 Sobre la muerte
y los moribundos, describe el proceso de adaptacin a la realidad en cinco fases psicolgicas, por las que atraviesa una persona que sabe que va a morir.
Estos mecanismos psicolgicos de adaptacin representan una defensa que resulta
de utilidad a la persona con una expectativa de vida a corto plazo. Forman parte de un
proceso que el equipo de salud debe respetar y acompaar.

Revisar y reflexionar
1. A qu fase psicolgica del proceso de adaptacin corresponde la siguiente descripcin.

1. NEGACIN:

El paciente y su familia entran en esta fase cuando, paulatinamente, aparecen el deterioro y


nuevos sntomas. El paciente piensa en el futuro incierto, en su familia y en hechos prximos
que percibe que no podr vivir.

es un perodo inicial
de rechazo; el paciente
se resiste a aceptar
la dura realidad.

2. IRA:

5. ACEPTACIN:

es la proyeccin del enojo


contra lo que lo rodea;
el paciente se ve obligado
a aceptar la posibilidad
real de morir.

disminucin
del inters general
y resignacin
ante la muerte.

2. Transmitir esperanza al paciente terminal y su entorno es un desafo. Enuncie tres


mensajes adecuados a esta circunstancia y comprtalos con sus colegas; pueden ser verbales o no verbales.

3. PACTO:

4. DEPRESIN:

el paciente empieza
a negociar con el personal
sanitario o con personas
significativas de su entorno;
en esta etapa, son comunes
las promesas de sacrificio
a Dios a cambio de
que le devuelva
la salud.

el paciente se concientiza
de que ninguna de las
reacciones anteriores ha sido
de utilidad y aparece una
gran sensacin de prdida.
La depresin puede ser
reactiva o preparatoria.

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Aparecen sentimientos de obsesin, apata, incertidumbre, temor, angustia y desolacin, tanto


en el paciente como en su familia.

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

5. La comunicacin con el paciente y la familia


La palabra es una herramienta teraputica fundamental.
Un adecuado manejo de la informacin y de la comunicacin con el paciente y la
familia, es la base fundamental de toda estrategia de cuidados paliativos.

Tenemos dos odos y una boca,


con el fin de que podamos escuchar ms
y hablar menos.
Zenn, 335-263 AC

El paciente puede hacernos llegar su mensaje


en forma de quejas, de exacerbacin de algn
sntoma, de llanto, de silencio, de aislamiento

del entorno, de enojo hacia el personal de salud
o hacia su familia.

Los objetivos del proceso de comunicacin son:

Caractersticas de una buena comunicacin


4Permitir que los pacientes con cncer avanzado y sus familias, tengan acceso a la informacin exacta, veraz, comprensible y adecuada.
4Lograr que sus necesidades de informacin sean cubiertas
de una manera sensible y apropiada en tiempo y forma.
4Garantizar una comunicacin fluida entre los distintos sectores del sistema de salud que intervengan en el cuidado de
estos pacientes.
La comunicacin consiste en pasar informacin de una persona a otra. Este proceso se
completa cuando la informacin se transmite, se recibe y se entiende.
Es por eso que es muy importante la posibilidad de corroborar la informacin recibida.

Los enfermeros como receptores de mensajes


El enfermero debe enfrentar la compleja tarea de saber escuchar, captar y analizar
lo que el emisor (paciente, familia, miembros del equipo) intenta decir.
No siempre el mensaje es claro; muchas veces mediante las palabras se expresa un
mensaje, pero a travs de las actitudes, gestos, comportamiento, vestimenta o aseo se
puede valorar algo diferente.
A pesar de que me deca que se senta bien, con fuerzas para seguir cuidando a su
ser querido, not su voz ms apagada, su andar ms lento, el cabello despeinado.
En esta frase, podemos apreciar claramente el mensaje opuesto entre lo hablado y lo
emitido corporalmente.

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4La escucha activa: implica centrarse en el otro para querer entenderlo. Es necesario observar de qu modo el otro transmite el mensaje e identificar sus reales necesidades. Para que la escucha sea atenta es necesario desarrollar la empata, mostrar
preocupacin por lo que se est transmitiendo y expresar que el otro no va a ser
juzgado y que se le cree lo que dice.

Empatizar
Significa ponerse en el lugar del enfermo, intentar comprender lo que siente y darle seales de ello. Aunque a veces se muestre enojado, agresivo, irritado o nervioso, es til
empezar empatizando con l. Es la mejor forma de iniciar una relacin de ayuda.

4Escuchar ms que or: escuchar es una destreza por medio de la cual una persona, de manera consciente y voluntaria, presta su atencin a otra, de modo
que pueda or lo que se est diciendo. Escuchar no es un proceso pasivo, requiere
mxima concentracin y esfuerzo.
Para que el proceso de la comunicacin sea eficaz, hay que escuchar atentamente
cuando una persona habla; de esa manera se descubren sus puntos de vista. Para el
proceso de comunicacin en enfermera, escuchar es an ms importante
que hablar.
4Estar atento a lo que no se dice: no siempre el que habla dice todo lo que
realmente quisiera expresar, puede utilizar frases o palabras encubiertas y el interlocutor deber estar atento para repreguntar, para ayudar al que habla a ser ms
claro con sus ideas o sentimientos.
Las personas transmiten una diversidad de mensajes no verbales y esta variedad puede enmascarar lo que verdaderamente se quiere transmitir. Los
pacientes a menudo desean informacin sobre la enfermedad y titubean para preguntar directamente, muchas veces porque solo quieren una informacin parcial de
su situacin, y en ello tambin est implcito el temor a afrontar la enfermedad.

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III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

4El uso del silencio: es tan importante como el uso de las palabras. Las personas
no siempre tienen que expresarse en palabras para desarrollar una buena comunicacin.
Utilizar el silencio en una conversacin ayuda a reunir los pensamientos propios o a esperar las reacciones del receptor o feedback. Es aconsejable compartir
en silencio un perodo de espera, como el resultado de estudios, biopsias, intervencin quirrgica, etc., ya que quiz las palabras podran causar efectos negativos. El
silencio bien empleado puede ser tan eficaz y dar tanto respaldo como las palabras, y
mucho ms si es acompaado por gestos a travs del tacto.

4Aspectos que caracterizan la cualidad de la voz:


Volumen

Entonacin

Es una cualidad fundamental para que nuestro mensaje sea comprendido. Siempre debemos adaptarnos a la cultura o nivel de comprensin de nuestro interlocutor, teniendo en cuenta que muchos
de los pacientes que asistimos son de otros pases, con una idiosincrasia y hasta un idioma diferentes.

Tono o timbre

Es la fuerza de la voz. Por ejemplo, cuando queremos dar una


orden sin subir el volumen, utilizamos un tono ms grave de voz.

Velocidad

Es la rapidez o lentitud con que nos expresamos. Puede sugerir


un estado de nimo. El hablar lentamente puede indicarnos
tristeza, aburrimiento, etc. El hacerlo de manera rpida puede
demostrar ansiedad o nerviosismo.

Perturbaciones
de la voz

Denominamos de esta manera a las repeticiones, las vacilaciones, las pausas y silencios mal utilizados.

Fluidez del habla

Es el flujo continuo, con el ritmo adecuado, de las palabras. Cuando es adecuado, indica seguridad, conocimientos, buen nivel cultural, etc.

Decir o no decir: cerco de silencio.

Si bien en la mayor parte de los casos este cerco pretende responder a la intencin de proteger al enfermo, generalmente termina aislndolo, sumergindolo
en la incomprensin y la tristeza, razn por la cual se debe prestar atencin y
elaborar en equipo la mejor estrategia para abordarlo. Como hemos dicho, en
la evaluacin, es importante indagar sobre las reales necesidades del paciente
y las de la familia, con el objetivo de distinguir los factores que producen el
ocultamiento de la verdad.

Son los matices en la comunicacin. Mediante la entonacin podemos distinguir cuando se enuncia una pregunta, una
exclamacin, un reto, etc.

Claridad

IMPORTANTE
Una situacin muy frecuente, que es necesario detectar adecuadamente, es el llamado cerco de silencio. Aparece cuando
se construye una alianza entre los familiares y los miembros del equipo, con el
objetivo de evitar que la persona enferma
conozca cul es su situacin clnica, con
ocultamiento o distorsin del diagnstico
o del pronstico.

Es el potencial de la voz. Si hablamos muy bajo, puede que no


nos oigan, si lo hacemos en tono elevado, se puede interpretar
que estamos enojados. Se adaptar el volumen a las circunstancias y a las interferencias o ruidos que existan en el medio.

Intervenciones de enfermera en el proceso de comunicacin


Componentes no verbales

Corresponde al personal de enfermera:

Como vimos, la comunicacin no verbal es la que se produce mediante el envo y


la recepcin de mensajes sin intervencin de las palabras.

4Dirigir la conversacin hacia el paciente y la familia para detectar sus necesidades.

Estos mensajes pueden llegarnos a travs de gestos, lenguaje corporal o postura, expresin facial y contacto visual, e incluso, como en el ejemplo que vimos, a travs de la
ropa, el peinado, el aseo.

4Encontrar la manera adecuada de interrogar cuando es indispensable obtener informacin especfica.


4Intentar comprender las percepciones del enfermo acerca de su enfermedad o de su
situacin.
4Estimular al enfermo a compartir sus sentimientos.

Un componente comunicativo que juega un papel muy importante es la cualidad de


la voz.

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4Considerar edad, sexo, contexto cultural, experiencias vitales, actitudes y preferencias


del paciente mientras planea cmo asistirlo.

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III

III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

4Escuchar atentamente e identificar los mensajes verbales y no verbales emitidos por el


paciente.
4Observar los gestos, la expresin facial, la postura, el tono de voz de su interlocutor.
4Identificar las necesidades fsicas, emocionales, sociales y espirituales en el enfermo y su
familia.
4Desarrollar la intuicin y escuchar lo que no se dice.
4Permitir perodos de silencio en una conversacin, mantenindose tranquilo.
4Alentar al paciente a expresar todo lo que piensa.
4Proporcionar retroalimentacin y empata.
4Ser capaz de guiar la interaccin, de un nivel superficial a problemas ms complejos.
4Respetar la confianza cuando recibe informacin
confidencial.

4Evitar frases que no consuelan:


Por ejemplo, decir que no hay motivo de qu preocuparse, cuando el paciente realmente lo est.
4Transmitir siempre esperanza:
En los diferentes estadios de evolucin de la enfermedad, ayudar a percibir distintos
tipos de esperanza, desde la posibilidad del alivio de los sntomas a la reorganizacin
de los objetivos a corto plazo, evitando falsas expectativas.

Cmo dar malas noticias?


Robert Buckman, un conocido onclogo anglocanadiense, cre un protocolo de actuacin en el que aconseja algunos pasos para seguir al comunicar malas noticias.
4Antes de la entrevista, cuidar que el ambiente fsico y el contexto sean adecuados.
4Comenzar con una pregunta abierta, por ejemplo: cmo estn las cosas?, qu le
molesta?, a qu lo atribuye?, qu es lo que ms le preocupa?, le gustara hablar de
eso ahora?, en qu podemos ayudarlo?

Manejo de la comunicacin de malas noticias

4Averiguar lo que el paciente sabe acerca de su enfermedad.

Qu es una mala noticia?

4Averiguar lo que el paciente est en condiciones de saber.

Es cualquier informacin que alterar en forma drstica y negativa las perspectivas de futuro que tena el paciente.
Dar una mala noticia es un proceso, es decir que no va a agotarse en una nica entrevista.

4Averiguar lo que el paciente quiere saber.


4Dar la informacin manejndose con la verdad de manera gradual, progresiva y tolerable.
4Utilizar un lenguaje comprensible, evitar los tecnicismos del vocabulario mdico.
4Chequear la recepcin del mensaje (feedback) y aclarar lo que no sea comprensible.

Siempre es de utilidad la presencia de varios miembros del equipo, para que puedan
observar y escuchar las reacciones y palabras que usa el paciente e identificar sus
necesidades.

Principios de la intervencin
4Perder el miedo a hablar en profundidad y expresar emociones:
Detrs del comportamiento del enfermo siempre hay un factor desencadenante: temores, frustraciones, desesperanza, etc. Es fundamental indagar acerca de los motivos que subyacen en ese tipo de reacciones.

4Identificar y respetar los sentimientos y silencios del paciente.


4Ser creble, no prometer lo que no se puede cumplir.
4Elaborar junto con el paciente y la familia un plan de seguimiento futuro.

Poder establecer una buena relacin con los enfermos solo es posible a travs de una
buena comunicacin, como proceso multidireccional y multidimensional. Para disminuir el sufrimiento del paciente e incrementar su bienestar, es preciso mantener los canales de comunicacin abiertos entre los miembros del equipo, el paciente y la familia.

4El paciente lleva la iniciativa:


Solo el paciente puede indicar lo que puede o quiere saber en los distintos momentos
evolutivos de la enfermedad. Poder reconocer o aceptar lo que el paciente necesita
requiere entrenamiento.
4Respetar los derechos del paciente:

Finalmente, siempre procuraremos transmitir un


mensaje de esperanza, junto con el compromiso
de acompaamiento, apoyo, confort y alivio

Tanto a saber la verdad como a no saberla.

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IIIIII

III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Revisar y reflexionar

6. Control de sntomas

1. Reflexione sobre la siguiente frase:


El rgano ms importante para el manejo de la verdad es el odo, no la lengua. Aporte una experiencia personal que tenga relacin con esta idea.
2. En la atencin de un paciente con enfermedad avanzada, qu mensajes no verbales considerara para averiguar qu es lo que ms le molesta y/o qu es lo que ms le preocupa.?
3. Qu lugar elegira para hablar con la familia del paciente? Qu caractersticas tendra
que tener ese lugar? Por qu?
4. El escritor ruso, Len Tolstoi, describe en su obra La muerte de Ivn Ilich, los ltimos
momentos de su personaje. Lea el siguiente prrafo y comente qu aspectos de la comunicacin aparecen:
El mayor tormento de Ivan Ilich era la mentira, la mentira que por algn motivo todos aceptaban, segn la cual l no estaba murindose, sino que solo estaba enfermo, y que bastaba con
que se mantuviera tranquilo y se atuviera a su tratamiento para que se pusiera bien del todo. l
saba, sin embargo, que hiciesen lo que hiciesen, nada resultara de ello, salvo padecimientos
an ms agudos y la muerte. Y le atormentaba esa mentira, le atormentaba que no quisieran
admitir que todos ellos saban que era mentira y que l lo saba tambin, y que le mintieran
acerca de su horrible estado y se aprestaran -ms an, le obligaran- a participar en esa mentira.
Y, cosa extraa, muchas veces cuando se entregaban junto a l a esas patraas estuvo a un pelo
de gritarles: Dejad de mentir! iVosotros bien sabis, y yo s, que me estoy muriendo! As que
al menos dejad de mentir! Pero nunca haba tenido valenta bastante para hacerlo. nicamente
Gerasim se haca cargo y le tena lstima; y por eso Ivan Ilich se senta a gusto solo con l. Se
senta a gusto cuando Gerasim pasaba a veces la noche entera sostenindole las piernas, sin
querer ir a acostarse, diciendo: No se preocupe, Ivan Ilich, que dormir ms tarde. O cuando,
tutendole, agregaba: Si no estuvieras enfermo, sera distinto, pero qu ms da un poco de
ajetreo? Gerasim era el nico que no menta, y en todo lo que haca mostraba que comprenda
cmo iban las cosas y que no era necesario ocultarlas, sino sencillamente tener lstima a su dbil
y demacrado seor.

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

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El arte de la medicina consiste en saber decidir cundo el sostenimiento de la vida no tiene ningn
sentido y cundo permitir que la muerte ocurra sin colocarle impedimentos, dndole una oportunidad.
Robert Twycross

Como hemos sealado, el control de sntomas es esencial en los cuidados paliativos.


En este captulo profundizaremos estos conceptos.
Qu es un sntoma?
Es lo que el paciente dice que siente. Su caracterstica principal es ser una manifestacin subjetiva de algo que el paciente percibe en su cuerpo y considera una molestia.
Es una experiencia personal, percibida, padecida y posteriormente expresada.
En la etapa final de la enfermedad, los sntomas tienen determinadas caractersticas:
son mltiples, intensos, multifactoriales, cambiantes, de carcter multidimensional; aun
as tienen una alta probabilidad de ser controlados.
En el siguiente cuadro, en el que se observa la aparicin de los sntomas, su frecuencia
y el grado de control en los pacientes con enfermedad oncolgica avanzada, podemos
verificar que el dolor tiene un alto ndice de control (80 %), en tanto que la debilidad, la
prdida de peso y la anorexia, que habitualmente son los sntomas que ms preocupan al
enfermo y su entorno familiar, evidencian un bajo grado de control.

Frecuencia de sntomas y grado en que se logra su control


SNTOMA

FRECUENCIA (%)

CONTROL (%)

Debilidad

92

18

Prdida de peso

82

11

Anorexia

79

23

Dolor

70

80

Boca seca

64

43

Somnolencia

58

38

Constipacin

54

63

Insomnio

53

43

Nusea

31

58

Tos

30

52

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

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III

III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Observe la incidencia del sntoma dolor.

4Veamos lo que propone la OMS:


4Liderazgo mdico definido: los pacientes y familias identifican claramente al
mdico y al enfermero como responsables del control sintomtico.

Dolor*
Segn la IASP, es una experiencia desagradable, sensorial y emocional asociada a dao
tisular actual o potencial, o descripta en trminos de dicho dao.

4Valoracin de la causa como paso previo al tratamiento.


4Tratamiento en funcin del mecanismo que provoca el sntoma.

*Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor

4Explicacin al paciente de la fisiopatologa del sntoma.


4Discusin con el paciente de las diferentes opciones de tratamientos.
4Explicacin del tratamiento al paciente y la familia.
4Valoracin de la alternativa de tratamientos no farmacolgicos.

IMPORTANTE

4Empleo de la medicacin anticipndose a la aparicin o recrudecimiento del


sntoma, evitando ir por detrs del sntoma.

El anlisis de la causa u origen de los sntomas permite la posibilidad de un


buen control.

4Simplificacin del tratamiento, siempre que sea posible.


4Convocatoria a especialistas de otras disciplinas, cuando el control sintomtico
no sea factible con las medidas habituales.

Se pueden distinguir aquellos sntomas que tienen una elevada probabilidad de


control, de los de escasa probabilidad en los cuales la estrategia debe centrarse en
promover la adaptacin del enfermo y su familia a la presencia de ese sntoma.

4Creatividad y compromiso de apoyo, en las escasas situaciones donde el control


sintomtico no es adecuado.

SNTOMAS

Revisar, revisar, revisar: el paciente con enfermedad oncolgica avanzada, no es simplemente un paciente crnico, sino un paciente crnico que puede presentar cuadros clnicos agudos.

Con elevada probabilidad de control.


Dolor, constipacin, nuseas, vmitos.

Para poder lograr un control de sntomas eficaz, se puede utilizar la estrategia desarrollada por el Dr. Robert Twycross, denominada EEMMA.

Con escasa probabilidad de control.


Anorexia, debilidad, fatiga.

EVALUACIN

EXPLICACIN

MANEJO
TERAPUTICO

Principios generales en el control de sntomas (OMS)

MONITOREO

ATENCIN
A LOS
DETALLES

Ya sabemos entonces que uno de los objetivos de los cuidados paliativos en los que se
basa la atencin de la persona con enfermedad oncolgica avanzada es el de realizar un
correcto control de sntomas.

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III

III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Sntomas frecuentes en la enfermedad oncolgica avanzada

Veamos cada etapa:


Evaluacin

Debe preceder a todo tratamiento; se debe diagnosticar considerando la causa o etiologa del sntoma, que puede ser:
a) La misma enfermedad oncolgica, por ejemplo, vmitos por
cncer gstrico.

SNTOMA

Nuseas y vmitos: Entre el 40 y 70 % de los pacientes con cncer avanzado presentan nuseas y vmitos y, a pesar de la elevada incidencia, estos
sntomas no son siempre adecuadamente tratados.

DEFINICIN

Nusea: es una sensacin displacentera de necesidad de vomitar, a menudo acompaada por palidez, sudoracin fra, aumento de la salivacin
y taquicardia.
Vmito/emesis: es la expulsin con fuerza del contenido gstrico a travs
de la boca, es un acto reflejo complejo que involucra una actividad coordinada del tracto gastrointestinal, el diafragma y los msculos abdominales.
Generalmente es precedido de nuseas, sialorrea, malestar, arcadas, sudoracin, palidez, sensacin de lipotimia.

CAUSAS

4La enfermedad oncolgica: gastroparesia, obstruccin digestiva, constipa-

b) Los tratamientos implementados como quimioterapia, radioterapia y sus efectos colaterales.


c) Las enfermedades concurrentes, por ejemplo, dolor por litiasis
vesicular.
d) Asociadas a la enfermedad: escara sacra por inmovilidad por
caquexia.
Explicacin

cin, hepatomegalia, aumento de la presin intracraneal, hipercalcemia,


insuficiencia renal.

Implica el dilogo con el paciente y la familia para clarificar y


responder dudas sobre lo que est ocurriendo, la causa del sntoma y el tratamiento propuesto, utilizando palabras simples y de
fcil comprensin. Siempre que sea posible, se puede permitir la
eleccin de opciones de tratamiento por parte del paciente, por
ejemplo, recibir comprimidos o jarabe de morfina.
La explicacin reduce el impacto emocional de los sntomas en el paciente y facilita la cooperacin de la familia y
el compromiso en el cuidado.

Manejo
teraputico
individualizado

Implica iniciar el plan de cuidados acordado a travs del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, con la inclusin de
otras intervenciones complementarias como ser: masajes, acupuntura, musicoterapia, laborterapia, reflexologa, visualizacin, relajacin, psicoterapia breve, etc.

Monitoreo

Consiste en realizar el seguimiento para determinar la respuesta


al tratamiento; hacer los ajustes necesarios, por ejemplo: modificar dosis de opioides, detectar efectos adversos y la aparicin
de nuevos sntomas.

Atencin
a los detalles

Son los aspectos artesanales que hacen a la eficacia del cuidado


y que se deben sumar al conocimiento cientfico, tales como: el
consejo escrito, la letra clara en las indicaciones, la escucha atenta, la comprensin de las emociones que acompaan al sntoma,
la accesibilidad y disponibilidad de los frmacos, etc.

4Los tratamientos: quimioterapia, radioterapia, antibiticos, corticoides,


hierro, opioides.

4Las enfermedades concurrentes: dispepsia funcional, lcera pptica, gastritis, falla renal.

4Asociadas a la enfermedad: tos, infeccin.


TRATAMIENTO 4Antiemticos proquinticos metoclopramida (Reliveran), mosapride (Mosar).
FARMACOLGICO
4Antiemticos de accin en SNC haloperidol (Halopidol).

4Antiespasmdicos y antisecretores metilbromuro de hioscina (Buscapina simple).

4Corticosteroides dexametasona.
4Antagonistas de receptores 5HT3 Ondasetron.
4De amplio espectro levomepromazina (Nozinan).
CUIDADOS DE
ENFERMERA

4Evaluar como causas la constipacin o distensin abdominal.


4Evitar olores ambientales fuertes.
4Evitar lquidos durante la comida.
4Ofrecer infusiones de manzanilla o tilo.
4Si hay tolerancia: dieta fraccionada con ingestas cada 3 o 4 horas.
4Sentarse a la mesa, en lo posible y mantener esa posicin una hora postingesta, si tolera.

4Acompaamiento como evento social y no como evento nutricional.


4Ambiente relajado, no obligar al paciente a comer.
4Higiene oral despus del vmito.
4En el paciente con alteracin cognitiva y con vmitos, mantener posicin en
decbito lateral, para evitar broncoaspiracin.

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III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

SNTOMA

Disnea: La disnea es un sntoma muy frecuente en la etapa terminal de la


enfermedad oncolgica, estimada en un 55 % de los pacientes ingresados. En
casos de cncer de origen broncopulmonar el porcentaje se eleva a un 70 %.

DEFINICIN

Disnea: es la sensacin subjetiva de falta de aire. El paciente refiere


que el aire no le alcanza. Tambin se la puede definir como la percepcin de dificultad respiratoria. Es percibida por el paciente y la familia
como uno de los sntomas ms angustiantes y muchas veces como un
signo de muerte inminente por ahogo o sofocacin.

CAUSAS

4La enfermedad oncolgica: derrame pleural, obstruccin bronquial, lin-

SNTOMA

Constipacin: La constipacin es la dificultad evacuatoria caracterizada


por el paso dificultoso de escasa cantidad de heces duras, movimientos
intestinales secos, usualmente menos de tres veces a la semana. Las heces
generalmente son duras y la defecacin es dolorosa y requiere elevado
esfuerzo. A menudo se presenta sensacin de plenitud abdominal y pueden existir clicos intestinales dolorosos.

DEFINICIN

Es la disminucin en la frecuencia de la defecacin o dificultad fsica para


vaciar efectivamente el recto.

CAUSAS

4La enfermedad oncolgica: obstruccin intestinal, reducida ingesta de

fangitis carcinomatosa, obstruccin mediastinal, ascitis, distensin abdominal, caquexia.

alimentos, deshidratacin, inactividad fsica.

4Los tratamientos: opioides, drogas anticolinrgicas, anticidos que con-

4Los tratamientos: neumonectoma, quimioterapia, radioterapia.


4Enfermedades concurrentes: EPOC, asma, insuficiencia cardaca, acidosis.
4Asociadas a la enfermedad: anemia, atelectasia, tromboembolismo pul-

4Enfermedades concurrentes: depresin, confusin, delirio, hemorroides.


4Asociadas a la enfermedad: inactividad fsica o debilidad, falta de pri-

tienen aluminio, diurticos.

monar, neumona.

vacidad, posicin incorrecta.

TRATAMIENTO 4Antibiticos en caso de infeccin.


FARMACOLGICO 4Corticoides en caso de obstruccin de la va area.

4Radioterapia en caso de cncer broncopulmonar primario.


4Hormonas y citostticos como tratamiento indicado por oncologa.
4Procedimientos de evacuacin pulmonar o abdominal.
MEDIDAS
SINTOMTICAS

CUIDADOS DE
ENFERMERA

TRATAMIENTO Laxantes: el efecto buscado es aumentar el nmero de deposiciones de


FARMACOLGICO materia fecal, con disminucin de su consistencia. Si las heces se hacen
lquidas, se habla de efecto purgante o catrtico.
Tipos de laxantes:

4Formadores de materia fecal metilcelulosa (Agiolax).


4Lubricantes vaselina, aceite mineral.
4Ablandadores de las heces o surfactantes docusato.
4Osmticos lactulosa (Lactulon), manitol, hidrxido de magnesio (Leche

4Broncodilatadores.
4Ansiolticos como: diazepan, midazolan, lorazepan.
4Opioides: disminuyen la ansiedad por falta de aire, administrar en dosis bajas.
4Atropnicos como la hioscina para reducir las secreciones bronquiales.
4Antiinflamatorios no esteroides: en caso de fiebre.
4Actuar con seguridad y tranquilidad.
4Guiar al paciente y familia con voz calma y suave.
4Asegurarle un acompaante tranquilizador durante la crisis.
4Posicin semisentado - Fowler 45, con ropas livianas, no ajustadas.
4Almohadas para lateralizar la cabeza.
4Corriente de aire fresco en la cara, ventilador, abanico, ventana o puertas
abiertas.

4Ensear tcnicas de relajacin o visualizacin.


4Dieta lquida o de fcil masticacin.
4Aseo de cavidad bucal, nasal o traqueostoma.
4Evitar irritantes ambientales: humo, olores intensos, aerosoles y ruidos.
4Fisioterapia respiratoria.
4Oxigenoterapia nicamente en caso de hipoxia.

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110

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de magnesio), polietilenglicol (Barex), sulfato de magnesio (Sal inglesa).

4Estimulantes del peristaltismo bisacodilo (Dulcolax), picosulfato


de sodio (Rapilax), dantrona, sensidos.

4Agentes rectales: supositorios o enemas.


CUIDADOS DE
ENFERMERA

Es fundamental la prevencin de la constipacin!

4Llevar un registro e identificar y comunicar la falta de evacuacin.


4Fomentar hbitos alimenticios saludables.
4Aumentar la hidratacin oral.
4Estimular la movilidad si es posible y los ejercicios pasivos.
4Colaborar en el traslado al bao o facilitar el uso de elementos sanitarios en la cama.

4Resguardo de la intimidad y el pudor.


El paciente con catarsis negativa, de acuerdo con los das de evolucin, puede recibir indicaciones de aumento de dosis del laxante o agregado de otro
laxante de diferente accin, el uso de supositorios de glicerina, microenemas, enemas tipo Murphy a retener, ruptura y extraccin manual de bolo
fecal, segn la complejidad del cuadro.

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III

III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Veamos cada una de ellas, la prevencin y los cuidados correspondientes:


PROBLEMAS
DE LA BOCA

La prevencin de las lesiones en la cavidad oral es de suma importancia,


ya que influyen en la calidad de vida de los pacientes con cncer avanzado,
interfieren considerablemente en las funciones psicolgicas y fsicas del paciente, alteran la alimentacin, la comunicacin y producen rechazo social
y disminucin de la autoestima.

CUIDADOS

Es importante realizar una revisin diaria de la boca. La higiene bucal se


realiza cepillando toda la cavidad oral tres veces por da y despus de las
comidas, usando un cepillo suave o un dedo envuelto en gasa. Se debe
incluir la limpieza de la lengua y la prtesis dental y retirar secreciones
si las hubiera. Pueden hacerse enjuagues o buches con agua o distintas
infusiones, por ejemplo t de manzanilla. No usar soluciones con base
alcohlica. Recomendar la ingesta de lquidos de manera frecuente. Entrenar a la familia en el cuidado de la higiene bucal, para favorecer una
relacin de ayuda hacia el paciente.

SNTOMAS
4Boca seca: humectar labios con manteca de cacao o crema humectante,
Y TRATAMIENTO
dar caramelos cidos frutales como anan, chicles sin azcar, limpiar secreciones de nariz, boca o traqueostoma.

4Boca dolorosa: buches analgsicos con lidocana, difenhidramida y


nistatina.

4Boca sangrante: aplicar agua oxigenada al 10 % diluida 1/5 o topicaciones con adrenalina al 1/1000 o sucralfato, humedecer la mucosa
con cubitos de hielo.

4Boca infectada: las infecciones ms comunes son por hongos, principalmente candida albicans; realizar buches con nistatina.

4Limpieza de la prtesis: si tiene partes metlicas debe cepillarse con


agua y jabn. Si no tiene partes metlicas sumergirla en agua con 1cc de
lavandina. Si tiene candidiasis higienizar con nistatina.

El cncer o sus tratamientos producen modificaciones corporales que pueden alterar


la imagen corporal del paciente, afectando la autoestima y el vnculo social con un alto
grado de sufrimiento existencial.
Los pacientes pueden presentar problemas de la piel generales y especficos de la enfermedad oncolgica.
Entre los generales, se encuentran:
La imagen corporal es la figura de
nuestro propio cuerpo que formamos
en nuestra mente, es decir, la forma en
la cual nuestro cuerpo se nos representa
a nosotros mismos (Raich, 2004).

4Ostomas y fstulas
Entre los especficos:
4Lesiones cutneas neoplsicas
como los tumores ulcerados

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

112

Localizaciones ms frecuentes de las lceras por presin

Taln

Glteos y regin sacra

Zonas en que
aparecen
las lceras
por decbito

Codos Omplatos

Tobillo

Rodilla

Dedos
del pie

Nuca

Rodillas

Cadera Costillas Hombro

rganos
genitales
(hombre)

Senos
(mujer)

Hombro Mejilla
y oreja

Oreja

Los cuidados de enfermera se basan fundamentalmente en la prevencin y son los


siguientes:
4Evitar presiones prolongadas en las zonas de riesgo, utilizando dispositivos como
coderas y taloneras de piel mdica artificial (piel de cordero), almohadas o cuas de
goma espuma.
4No utilizar dispositivos tipo aro de goma, porque producen edema y congestin
venosa y aumentan el riesgo de lesiones.

Un tema de cuidado especial: la piel

4lceras por decbito

lceras por decbito

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4Utilizar almohadas para permitir el mximo confort.


4Estimular al paciente a que pueda movilizarse, a que realice rutinas de ejercicios de
acuerdo con sus posibilidades.
4Realizar movilizacin pasiva en pacientes con alteracin de la movilidad, utilizando
movimientos de flexin-extensin y abduccin-aduccin.
4Evitar la presin sobre trocnteres y utilizar almohadas para evitar el contacto entre
las rodillas o tobillos.
4Rotacin de posiciones para cambiar los puntos de apoyo cada dos horas, si fuera
posible.
4Instalar colchn de aire.
4Mantener la piel limpia con baos diarios de agua templada y jabn neutro o de
glicerina. Si la movilizacin durante la higiene causara dolor, administrar rescate
analgsico una hora antes.

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III

III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

4Mantener la piel seca en pies y espacios interdigitales. El resto de la piel debe estar
bien hidratada, usar cremas o lociones hidratantes ricas en vitamina A. Evitar cremas
perfumadas porque irritan por su contenido de alcohol.

IMPORTANTE

4La piel no debe estar en contacto directo con materiales impermeables como nylon,
goma o hule, que impidan la circulacin de aire y que no absorban la transpiracin.

Todos los ostomas producen alteraciones de la piel circundante de distinta


gravedad, segn el lquido que contacte con ellas y por ello el cuidado del
ostoma es fundamental.

4Para disminuir la friccin e impermeabilizar la piel de las zonas de apoyo, utilizar


aceites para beb o aerosoles con silicona. No usar vaselina porque seca la piel.
4Mantener la ropa de cama limpia, seca y bien estirada, utilizar camisones abiertos,
en lo posible sin botones, broches o cierres porque estos y los pliegues pueden lastimar la piel. Si el paciente est en su domicilio, verificar que los productos para el
lavado de la ropa no sean irritantes.
4Realizar masajes para mejorar la circulacin, no usar alcohol o talco porque resecan
la piel, evitar zonas enrojecidas porque se puede daar an ms la epidermis.
4Elevar las piernas para evitar o disminuir los edemas.
4Asegurar una adecuada temperatura ambiental. Las temperaturas elevadas favorecen la transpiracin y aumentan el riesgo de maceracin de la piel, y las temperaturas bajas producen vasoconstriccin perifrica.
4Si el paciente tiene tubos de drenaje o sondas, controlar su ubicacin para evitar
lesiones por decbito.
4Mantener las uas cortas en pacientes con alteracin cognitiva.
4Prestar atencin al uso de bolsas de hielo o agua caliente: ambas pueden producir
quemaduras. No dejarlas ms de 15-20 minutos por hora.
4Registrar el estado de la piel al ingreso institucional del paciente y consensuar el
objetivo del tratamiento: si ser curativo, de conservacin del estado actual o de
confort.

Cuidados de enfermera
4Evaluar diariamente el ostoma para detectar irritacin, ulceracin, cambios de coloracin en la piel, edema, prolapso, etc.
4Utilizar las bolsas adecuadas para cada caso y entrenar al paciente y a su familia en
el cambio de las bolsas cuando su contenido llegue a 2/3.
4Al cambiar las bolsas, despegar el adhesivo de arriba hacia abajo para que no se
derrame el contenido.
4Higienizar el ostoma con agua tibia y jabn neutro de afuera hacia el centro. Secar
con pequeos golpecitos con gasa o pao absorbente limpio.
4Al colocar la nueva bolsa asegurarse de que la piel est seca para que adhiera bien y
que el orificio del adhesivo quede a 3 mm del ostoma.
4Pegar el adhesivo de abajo hacia arriba.
4En las ileostomas, en las que el lquido es abundante y custico, siempre hay que
utilizar pastas protectoras (karaya o similar).
4 Si aparece prurito o irritacin de tipo alrgica hay que cambiar el tipo de bolsa.

Manejo de la traqueostoma

Ostomas y fstulas

<

Al igual que en todas las intervenciones que se realizan en vias respiratorias, el cuidado de la traqueotoma se ha de realizar en condiciones estriles.

4Ostomas

<

Instruir al paciente y su familia en el manejo de la traqueostoma.

<

La cnula debe fijarse con ataduras (una simple cinta de hilera sirve a tal fin)

Existen tres tipos de ostomas:

<

Las ataduras se cambian diariamente o cuando estn hmedas o sucias.

1. Los que se utilizan para la eliminacin de materia fecal, orina, etc. (por ejemplo colostoma, ileostoma, nefrostoma etc.).

<

Entre la piel y la traqueostoma, colocar gasa para que la piel no sea lesionada por la
cnula. Esa gasa debe cambiarse diariamente.

2. Aquellos que sirven para la nutricin (por ejemplo gastrostoma).

<

Las camisas insertas dentro de las cnulas deben ser removidas y lavadas cada vez
que sea necesario (segn las secreciones).

3. Aquellos que sirven para mantener la ventilacin (por ejemplo traqueostoma).

Un ostoma es una comunicacin artificial entre dos rganos o entre una vscera a travs
de la pared abdominal, para conducir al exterior los desechos orgnicos, materia fecal o
secreciones del organismo, producido por una intervencin quirrgica.

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

114

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<

El cambio de las cnulas puede realizarse cada 1-2 semanas.

<

Para cambiar la cnula, se debe recostar al paciente con una almohada debajo de sus
hombros, de modo que la cabeza quede inclinada hacia atrs. Retirar la cnula con
un movimiento curvo hacia el enfermero. Para colocar la nueva cnula, el movimiento es inverso, es decir, con una ligera curva hacia el paciente.

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

<

Un buen recurso consiste en insertar previamente una sonda nasogstrica a travs


de la cnula y reinsertar la nueva cnula enebrndola a travs de la sonda para facilitar el procedimiento y no producir traumatismo.

<

La cnula se lava con agua y jabn desinfectante (DG6 o clorhexidina). Se puede


usar un cepillo para el exterior y una gasa para la higiene interior de la cnula. Enjuagar bien la cnula y secar preferentemente con secador de pelo fro.

<

Lesiones cutneas neoplsicas

Se definen las lesiones cutneas neoplsicas como la infiltracin de la piel y los vasos
sanguneos y linfticos por un tumor local o el crecimiento metasttico de un tumor primario.

Las cnulas limpias deben guardarse en un recipiente (tipo tupper) de plstico con tapa.

Fstulas

Ciertos tumores producen lesiones cutneas malignas en un 5% de la poblacin y


en un 10% de pacientes con enfermedad metastsica (Seaman, 2006).

Fstula es una comunicacin patolgica entre vsceras huecas o entre una vscera y la
piel, generalmente producto de una complicacin quirrgica o debida a la progresin de
la enfermedad.
Las fstulas producen lesiones de piel por el tipo de secrecin. Es un sntoma que produce mucho compromiso emocional en el paciente y en la familia, ya que a menudo
generan olor y deformacin.

Si el tumor no es tratado, las lesiones se extienden causando un dao masivo en el


sitio debido a la combinacin de un crecimiento proliferativo, prdida de vascularidad
y ulceracin.
Tumor ulcerado: es aquel que, en su crecimiento, infiltra
la piel produciendo una solucin de continuidad.
Estas infiltraciones drmicas se clasifican en:
4Primarias: cuando el origen es el propio tumor.

ESTAMOS ANTE UN ENFERMO:


Con una imagen
distorsionada
e incluso maloliente.

Que presenta
un sufriemiento
aadido por rechazo.

4Secundarias: cuando el origen es una metstasis.

Con una
sensibilidad
a flor de piel.

Los pacientes llegan a tener riesgo suicida aumentado.

Cuidados de enfermera
4Si el procedimiento es doloroso se debe indicar un rescate de analgsico media hora
antes de la curacin, lavar con abundante agua bidestilada o solucin fisiolgica.
No usar antispticos porque pueden daar la piel.
4Si hay signos de infeccin se puede lavar con iodopovidona al 10 %, diluyendo en
partes iguales con solucin fisiolgica. Enjuagar bien.
4En las fstulas con olor se puede usar metronidazol, preparar una solucin al 5 por mil (recurrir a la farmacia hospitalaria o utilizar metronidazol inyectable llevndolo a esa dilucin).
4Para la piel irritada se puede utilizar hidrocoloide o pasta al agua (glicerina y agua
destilada en partes iguales y talco hasta lograr la consistencia deseada).
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Los tumores ulcerados producen: dolor, exudado, hemorragia, infeccin, mal olor.

La falta de la vascularizacin trae aparejada la prdida de vitalidad tisular y consecuente necrosis. Bajo estas condiciones, proliferan grmenes aerobios y anaerobios y
los sntomas que aparecen son el mal olor y un profuso exudado.
Si el tumor no responde al tratamiento especfico, las lesiones se siguen extendiendo y se agravan los sntomas antes mencionados; aparece el dolor debido a la presin tumoral o estructuras circundantes, irritacin, infecciones recurrentes y exudado continuo como consecuencia de las fallas en la irrigacin capilar y el drenaje
linftico.

El paciente sufre un enorme distress psicolgico ante una lesin cutnea. Siente prdida
de su dignidad, de su autonoma. Probablemente desee aislarse por el olor y por el temor
de moverse y que las gasas o la curacin se caigan y quede expuesta la tumoracin.

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Evaluacin
Tal como se viene sealando, es muy recomendable que la evaluacin est orientada
de una manera holstica,

HACIA:

4Apariencia de la lesin: porcentaje de tejido necrtico, friabilidad tisular, riesgo de


sangrado, olor, presencia de fstula, volumen exudado, infecciones.
4Dolor superficial o profundo.
4Picazn o prurito.
4Potenciales complicaciones:

LAS PREOCUPACIONES DE LAS PERSONAS


RESPECTO DE SU HERIDA.

LA HERIDA EN S.

El enfermero realizar una importante tarea de contencin y soporte desde el rea psicosocioespiritual y no solo desde el aspecto fsico de la persona (Burns, 2002).
Para poder trazar un plan de tratamiento con este tipo de lesiones, es importante tener
en claro cul ser el objetivo.
Es claro que estas lesiones por su etiologa tumoral no podrn ser erradicadas, por lo
que el tratamiento deber estar orientado a brindar una mejor calidad de vida, confianza,
sensacin de bienestar, prevenir el aislamiento, favorecer la vida social del paciente.

<

Lesin cercana a un gran vaso: hemorragia, compresin vascular (isquemia).

<

Lesin cercana a la va area: obstruccin de la va area (Seaman, 2006).

Cuidados de enfermera
1. Descubrir el tumor:
Para despegar los apsitos o gasas adheridos al mismo, antes se deben empapar bien
con suero salino, con el fin de no originar sangrado al tirar de ellos.
2. Limpiar la herida:
4La limpieza se lleva a cabo evitando fricciones y frotes; las maniobras se realizan
siempre de adentro hacia afuera con cambio de gasa en cada maniobra.
4Limpiar la herida con suero fisiolgico y no de forma mecnica, para no daar los tejidos.
4No usar antispticos ya que son inactivos en presencia de material orgnico.
4El agua oxigenada tiene un papel efectivo frente al mal olor producido por microorganismos anaerobios.
4Se coloca una capa de vaselina cubriendo toda la superficie ulcerada antes de taparlo.
Si el tumor sangrara durante la curacin:

Objetivos a tener en cuenta:


4Proporcionar el mximo confort al enfermo y evitar complicaciones.

<

Colocar apsitos hemostticos (spongostn o alginato clcico) que facilitan la coagulacin y que al ser reabsorbibles no precisan retirarse en curaciones posteriores.

<

Presionar el punto sangrante con gasas empapadas en adrenalina 1/1000, o bien


con agua oxigenada de 10 volmenes al 1 %.

<

Tambin puede usarse una suspensin de sucralfato.

4Prevenir o eliminar las infecciones.


4Evitar o eliminar el mal olor.
4Prevenir el sangrado.
4Facilitar la absorcin o drenaje de los exudados.
4Aliviar el dolor de la lcera tumoral.
4Favorecer la aceptacin social, sobre todo en lesiones malolientes, mantenindolas
convenientemente cubiertas con apsitos, limpios y sin olor.

Evaluacin especifica de la lesin exoftica


En la evaluacin se determinar:
4Localizacin: es importante, por el impacto emocional, determinar si la lesin puede ser cubierta de la vista de los dems.
4Tamao: de la lesin.
4Apariencia de la piel circundante: eritematosa, frgil, nodular, macerada, con
lesin originada por dao relacionado con radioterapia.

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3. Secar:
Secar la piel circundante con pequeos toques, nunca frotando.
Cubrir esta zona circundante con gasas o apsitos evitando un exceso de exudado
con la consiguiente maceracin.
4. Cubrir:
Cuidar los aspectos psicosociales del enfermo, cubriendo el tumor con un vendaje oclusivo no demasiado voluminoso, sobre todo si la lesin afecta
una zona visible como la cara, el cuello, los brazos,
etc., o bien si es desfigurante.
La frecuencia de la curacin siempre depender de
la existencia de exudado y de mal olor: se aconseja
que se realice cada 12 o 24 horas.
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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Control del dolor

Control del sangrado

Hay diversos tipos de dolor relacionados con este tipo de lesiones malignas:
4Profundo.
4Neuroptico: lesin parcial o total de nervios.
4Superficial: relacionado generalmente con la curacin.

El sangrado es comn en este tipo de lesiones exofticas. Lo primero es prevenirlo, para


lo cual se deben extremar los cuidados en la remocin de las gasas al iniciar la curacin.
4Se sugiere empapar con solucin salina las gasas que cubren el tumor irrigndolas
suavemente con el baxter o con una jeringa.
Aun cuando se tengan estos cuidados, las heridas pueden sangrar.

Es recomendable que el paciente tenga una buena analgesia sistmica, siguiendo las
indicaciones de la OMS para el tratamiento de dolor por cncer.

Anticipndose al dolor que pueda generarse por la curacin se administra un rescate
del opioide que el paciente est recibiendo segn la prescripcin mdica, 30 minutos
antes de la curacin.
El rescate es el equivalente al 10 % de la dosis diaria del opioide que est recibiendo.
Se esperan 30 minutos y luego se realiza la curacin. Adems, si hay dolor local, al
realizar el tratamiento, se pueden tomar medidas para brindar confort (Nazarko, 2006.
Seaman, 2006).


Si la lesin no requiriese de curacin pero s de control del dolor local, la experiencia
en el uso de agentes tpicos para estas lesiones o para lceras dolorosas, se basa en
embeber una gasa con una dilucin de una ampolla de morfina al 1 % en 10 ml de
solucin fisiolgica. La gasa se apoya sobre la lesin o se roca la zona con esta
dilucin y luego se coloca la gasa.

Otra forma de alivio local es la utilizacin de geles de morfina. La morfina se une a
los receptores perifricos bloqueando la respuesta al dolor.

El gel puede ser preparado en la farmacia en la siguiente proporcin:


1 gramo de morfina en 1000 ml de gel para ecografas o hidrogel, siendo la concentracin al 1 por mil.
La bibliografa sugiere otras presentaciones de geles de morfina, 1 ampolla de sulfato
de morfina 10 mg/ml, en 8 gramos de gel Intrasite (Zepetella, 2005); tambin cremas
de lidocana de concentracin variable 2 al 5 % con sulfadiazina de plata (Zepetella,
2005. Meeuse, 2007) y el uso de aerosoles anestsicos de benzocana al 20 %.

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4Si hay hemorragia masiva, cubrir la zona con paos de color oscuro: verde, azul o
bord y bajo prescripcin mdica, sedar al paciente.
Como primera medida, se sugiere la compresin local por 10 a 15 minutos. Se
pueden colocar los packs de hielo.
4En caso de que estas medidas sean insuficientes se puede colocar alginato de calcio
que tiene propiedades hemostticas.
4Usar gasas embebidas en epinefrina 1:1000 y la topicacin con sucralfato en gel (se
prepara moliendo una tableta de 1 gramo de sucralfato en 5 ml de gel acuoso) aplicadas sobre el punto de sangrado son otras opciones para controlarlo (Seaman, 2006).
4El cido aminocaproico EACA (Ipsilon) es un muy buen agente para el control del
sangrado (Pereira). Logra disminuir o frenar el sangrado por ser un agente antifibrinoltico, acta disminuyendo la lisis de los cogulos de fibrina.
Este tipo de frmaco inhibidor se ha utilizado con eficacia en procesos hemorrgicos no
oncolgicos como ser hemorragias dentales post extraccin, hemorragias subaracnoideas y digestivas (Pereira). Varios informes de casos y algunos estudios publicados sugieren un papel hemosttico para estos agentes en el paciente con enfermedad oncolgica.
La forma en que se utiliza en pacientes con lesiones exofticas es mediante compresin local con gasas embebidas en el EACA.
4En caso de que el sangrado sea importante, adems de la compresin se puede dar la
ampolla de este frmaco va oral o en infusin endovenosa con resultados positivos.
No se puede administrar subcutneamente (Amicar). Se absorbe rpidamente por va
oral. La dosis sugerida de EACA intravenosa es de 4-5 g en 250 ml durante la primera
hora y luego 1 g/hora en 50 ml administrada continuamente durante 8 horas, o hasta
que el sangrado sea controlado (Pereira).
4En algunos de estos tumores se realiza radioterapia paliativa hemosttica para prevenir sangrados mayores. Este tratamiento generalmente produce irritacin e incluso
lesin y quemadura de la piel circundante a la regin irradiada. Para el cuidado de la
piel se recomienda la utilizacin de la crema a base de sulfadiazina de plata + lidocana + vitamina A, o crema en base a cido hialurnico 0,2 %.
La accin teraputica de estas cremas se basa en la estimulacin de tejidos de granulacin, aceleran los procesos de cicatrizacin y reepitelizacin de lesiones externas. Hay
que tener la precaucin, al utilizar estas cremas, de aplicarlas como una delgada capa
y no en gran espesor (Mekkes J. 2001).

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Control de infecciones

Control del olor

4La lesin exoftica generalmente est sobreinfectada y se presenta como una costra
hmeda amarillenta.
4Para ser debridada se sugiere, si la piel no es friable, que el paciente se duche haciendo que el agua golpee en otra zona del cuerpo y luego corra sobre la lesin. Esta
higiene es de un importante beneficio psicolgico para el enfermo, ya que adems le
dar la sensacin de sentirse limpio (Seaman, 2006).
4Algunos limpiadores de piel que contengan una escasa cantidad de jabn y agentes
antibacterianos pueden ser utilizados en el bao pero deben suspenderse si causan
quemazn o ardor.
4En el caso de que el enfermo no pueda ducharse o la piel sea friable, la limpieza de la
herida deber realizarse por irrigacin suave directa sobre la misma con una jeringa
con solucin salina. En el caso de utilizar el baxter de suero fisiolgico, hacerlo a una
distancia de 20 cm de la lesin para no erosionar la piel o provocar dao o sangrado.

Control del exudado


En las lesiones exofticas, es frecuente la presencia de una importante cantidad de exudado generado por el proceso inflamatorio y edema presentes en las mismas.

El olor de la herida se relaciona con la infeccin bacteriana ocasionada generalmente


por Escherichia coli, Pseudomona aureginosa, Staphylococcus, Proteus y Klebsiella ya que el
tejido necrtico es una excelente fuente para el desarrollo de estos microorganismos.

El olor de la herida puede generar nuseas y prdida del apetito; adems es devastante para el enfermo, ya que la habitacin puede verse impregnada de dicho olor
aun cuando la curacin est intacta. Puede generar distress en los familiares, amigos
e incluso en el personal de enfermera.
.
La colonizacin local y el olor pueden disminuirse con los siguientes procedimientos:
4Realizar los lavados con una solucin de metronidazol que se prepara moliendo un
comprimido de metronidazol de 500 mg y diluyndolo en un baxter de 500 ml de
solucin fisiolgica, siendo la concentracin final de 1 %.
4Secar la lesin suavemente sin frotar, con gasas.
4Colocar preparaciones antimicrobianas tpicas sobre la base de metronidazol, a saber:

La piel circundante debe ser protegida de la posible maceracin causada por el exudado.
Utilizar:
4Gasas vaselinadas (Seaman, 2006).
4Film protector tipo Cavilon, que se utiliza para cubrir piel sana en ostomas, por
ejemplo (Seaman, 2006).
4Hipogls, aunque cabe aclarar que es dificultosa su remocin.
4Pasta al agua, de gran capacidad protectora, fcilmente removible con agua, de all su
nombre. De fcil preparacin farmacutica: se colocan partes iguales de talco + glicerina + agua destilada + xido de zinc (Manual del programa argentino de medicina
paliativa-Fundacin Femeba, 2007).
La recoleccin del exudado es importante para que el enfermo portador de estas lesiones no sufra un distress por temor a que este moje la ropa, la cama y quedar expuesto.
4Con frecuencia se utilizan los apsitos de gasas, como as tambin paos menstruales.
4Sera ideal la utilizacin de gasas de alginato de calcio, formadas por algas cuya capacidad de absorcin es veinte veces superior al tamao de la gasa; gasas de hidrofibras
y copolmeros, pero su costo es elevado (Nazarko,2006. Seaman, 2006).
4Para la sujecin de los apsitos, en caso de que la lesin se encuentre en la mama,
se recomienda el uso de mallas o redes tubulares, evitando la cinta adhesiva para
preservar la piel circundante. Tambin pueden ser reemplazadas por rollo de vendas.

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<

Gel de metronidazol al 0,75 %.

<

Metronidazol crema al 0,8 %.

<

Geles de preparacin magistral, de amplio uso en sistema hospitalario por su


bajo costo y fcil preparacin. Su frmula farmacutica es: 100 gramos de hidrogel + 1 gramo de metronidazol.
Si el exudado es importante no se recomienda el uso de geles, pues son
barridos de la zona por el mismo exudado, y queda sin efecto su accin.
El metronidazol de uso sistmico no se recomienda para la colonizacin
tpica (Seaman, 2006).

Para el control del olor, la bibliografa sugiere utilizar:


4Gasas de carbn activado. El carbn activado tiene la propiedad de absorber y atrapar los olores.
4Gasas de pasta de azcar (Dowsett, 2002), combate el olor por su accin antimicrobiana.
4Miel, por su accin antimicrobiana.
4Hidrogel de glicerina (Novogel R) (Burns, 2005): alta capacidad de absorcin del
exudado, propiedad bacteriosttica, absorbe olores, ablanda tejido necrosado.
4Saquitos de t verde: el estudio de dos casos demostr que estos tienen alta capacidad de absorcin del exudado y disminucin del olor (Yian, 2005).

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

En el caso de tumores de mama, se puede colocar sobre la lesin el gel de metronidazol (ya se ha mencionado su formulacin) de preparacin magistral. Se cubre con
gasas y sobre las mismas se puede colocar una gasa a la que se le puso una cucharadita de carbn en la mitad o tambin se puede poner un saquito de t al cual se lo
abri en un extremo, se vaci su contenido y se lo rellen con carbn activado. El
saquito con el carbn se cierra con tela adhesiva.
En la habitacin, sobre el ropero y debajo de la cama, se pueden colocar frascos de
urocultivo y en su interior carbn activado. Se realizan perforaciones en la tapa del frasco
y se logra as el atrapamiento de los olores.
En ciertos tumores de crvix y vaginales, que suelen fistulizar en vejiga, y donde
la orina frecuentemente est colonizada con bacterias que generan un olor ptrido,
se puede colocar en la bolsa colectora de orina, por la vlvula de descarte, carbn
activado que se diluy con agua en una jeringa de 10 ml, con el fin de atrapar el
olor y disminuir el malestar que puede sentir el paciente cuando se vaca su bolsa
colectora de orina.

Tomar la precaucin de hablar con la familia, para hacerle saber que no debe temer
por ver la bolsa con un contenido negro. Se explicar cul es el motivo por el que se
coloc el carbn.

Si el paciente presenta
Miasis (presencia de gusanos) empapar compresas en ter puro, colocndolas encima de la zona. Suelen desaparecer en un par de curaciones.

Cuidados especiales para lesiones especficas


TIPO DE LESIN
Externas

Entero cutneas

Los enfermeros de la unidad de cuidados paliativos del Hospital Enrique Torn,


ante la presencia de pacientes con tumores exofticos de diferente localizacin,
idearon un procedimiento para contener de una mejor manera el exceso de
exudado y disminuir el olor, principalmente en tumores de ano.
Inventaron el PETUCP: paal enfermeros del Torn, unidad de cuidados paliativos.
Cortan el plstico en un extremo del paal, lo separan del algodn y le colocan
una cucharada de carbn activado (el que se utiliza en los hospitales para los
lavados gstricos luego de una sobredosis de algn medicamento). En el caso
de no contar con este polvo, se pueden moler los comprimidos de carbn que
se venden para pacientes con diarrea; o tambin se puede pulverizar o moler el
carbn de lea que se utiliza para asados. Se cierra el corte con tela adhesiva,
se inclina para que se distribuya el carbn y se coloca como cualquier paal.

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Proceder creativamente con bolsas adecuadas y


tener las mismas precauciones que se sealaron.
La colocacin de una bolsa sobre la pasta de karaya requiere que esta est an fresca y lisa, esto
se logra pasando un poco de agua con el dedo
encima de la pasta.

Internas

Recto vaginales
(cncer avanzado
de tero)
Recto vesicales
(cncer de recto
o de tero)

SABA QU?

CUIDADOS DE ENFERMERA

4Utilizar apsitos femeninos que protegen con su


base plstica.
4No utilizar tampones ni ningn tipo de oclusin.
4El lavado habitual se realiza con agua por arrastre, al igual que en las mujeres purperas.
4Para las fstulas infectadas utilizar en el lavado
solucin de iodopovidona al 10 % en partes
iguales con solucin fisiolgica. El lavado de la
fstula requiere introducir con mucha delicadeza
una jeringa previamente lubricada con xylocana
viscosa e irrigar muy lentamente.
4Si la fstula sangra se puede hacer una irrigacin
con Ipsilon (EACA), poderoso antifibrinoltico.

Trqueo-esofgicas 4Utilizar apsitos para recolectar saliva o secreciones mientras el paciente descansa.
4Mantener la cabecera de la cama semielevada
para evitar aspiraciones.
4Adecuar la consistencia de los alimentos.
4Para el olor y la hemorragia seguir las indicaciones anteriores.

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

2. Sobre los principios relativos al control de sntomas propuestos por la OMS, comente
con sus colegas cules le parecen los ms difciles de abordar y por qu.

IMPORTANTE

3. Por qu y cmo debe evitarse ir por detrs del sntoma?

Las lesiones tumorales no solo afectan a la persona que las tiene y a


su entorno afectivo; tambin al personal sanitario involucrado en sus
cuidados.
El enfermero puede sufrir distress emocional por el mal olor. En un estudio realizado con catorce enfermeras, ellas comentaban, que el olor era semejante al
de carne rancia y ese olor penetra tu ropa y tu cuerpo! Tambin mencionaban cmo alteraban su respiracin para no oler. Las catorce enfermeras de
dicho estudio referan que conservaban en sus mentes a aquellos pacientes con
lesiones exofticas.
Otro estudio mencionaba que las enfermeras sentan que el olor permaneca
aun cuando se quitaban los guantes y se lavaban las manos (Wilkes et al. 2003).

Educacin y soporte emocional para el paciente y su familia


Es importante instruir al paciente y a su familia respecto de los cuidados del lavado de
manos, cmo cambiar la curacin y qu puntos son importantes intentar controlar (olor,
secrecin, dolor, sangrado) a fin de infundirles confianza y seguridad en su accionar.
Si el familiar cometiese algn error, no marcrselo delante del paciente para que este
no est temeroso en futuras curaciones (Seaman, 2006).

Si el paciente quisiera que alguna persona


de su entorno afectivo realizase los cuidados, chequear que esta persona as lo quiera y no se vea forzada a realizarlo. Traer a
la luz aquellos aspectos que no se hayan
hablado abiertamente, por ejemplo, el
tema del olor y qu impacto o repercusin
tienen en la familia.

Revisar y reflexionar
1. Explique por qu los sntomas en la etapa final de la enfermedad terminal son:

4. Relacione las siguientes expresiones de distintos pacientes con su causa ms probable:

POR EL EXUDADO

POR LA RELACIN
SOCIAL

POR LA HERIDA
EN S

POR EL OLOR


La visualizacin de mi lesin me recuerda permanentemente que tengo cncer.

Aunque use mi perfume, este no puede tapar el olor de la herida.

Mi descanso y sueo se ven interrumpidos por un dolor que inicialmente es leve
pero que se incrementa y se siente como un pual.

Mientras estoy limpiando la herida, la misma contina produciendo un exudado
verdoso purulento.

Mi madre y mi hermana quieren ver mi herida, pero yo no estoy de acuerdo porque
la lesin es muy desagradable y yo quiero que conserven una buena imagen ma.

Antes de tener esta herida, yo viajaba a todas partes con mi familia; desde que el
tumor se hizo visible, ya no viajo ms por temor al exudado y al sangrado.

Otros pacientes dijeron que no queran compartir la habitacin conmigo en el hospital, porque ellos podan ver mi herida y sentir el olor; mi herida me hace pasar
tanta vergenza.

Un estudio realizado por Taylor (2011) muestra


que el personal de enfermera no se siente con el
soporte adecuado para manejar las necesidades
del paciente por falta de educacin y supervisin
clnica, por eso resulta de tanta importancia su
capacitacin y formacin continua.

4mltiples:
4intensos:
4multifactoriales:

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

7. Utilizacin de la va de administracin subcutnea para


el manejo de los sntomas
La va de administracin de frmacos ms utilizada en el control de sntomas en cuidados paliativos es la oral, pero cuando no es posible su uso por diferentes causas (afagia,
vmitos, agona, etc.), se recurre a la va parenteral subcutnea, que permite administrar
la mayora de los frmacos con un alto grado de seguridad y comodidad, incluso para la
familia, lo que facilita la atencin domiciliaria.
La va subcutnea permite no solo el tratamiento farmacolgico para el control de los
sntomas sino tambin para la hidratacin por hipodermoclisis, evitando la colocacin de catteres intravenosos o sondas nasogstricas, que suelen ser ms molestas para
el paciente.

Recordemos que el objetivo, en esta etapa avanzada de la enfermedad,


debe ser la eleccin de una va de administracin de frmacos lo menos
traumtica posible, potenciando as el confort, la autonoma y mejorando
el bienestar del paciente.

Ventajas de la va subcutnea
Tcnica poco agresiva, de fcil colocacin y mantenimiento.
No precisa hospitalizacin.
No precisa heparinizacin.
Fcil utilizacin para el paciente y su familia.
Cmoda: permite la movilidad y autonoma del paciente.
Evita inyecciones frecuentes.

VA ORAL

VA SUBCUTNEA

Menos efectos secundarios que otras vas.


Bajo costo.

La utilizacin de la va subcutnea es la insercin de una aguja en el tejido celular


subcutneo con el fin de infundir soluciones isotnicas (hipodermoclisis o hidratacin subcutnea) o para la administracin de drogas generales.

Contraindicaciones de la va subcutnea
No puede utilizarse por presencia de:
Edema generalizado o anasarca.

VA SUBCUTNEA

Alteraciones en la circulacin perifrica.


Coagulopatas.

HIDRATAR

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MEDICAR

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Infecciones de repeticin en el punto de insercin.

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III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Colocacin de la va subcutnea
1. Aguja mariposa calibre 21-G, 23-G o 25-G segn estado de caquexia y zona de puncin.
2. 1 jeringa de 2 cc (para el suero fisiolgico).
3. Las jeringas necesarias y de capacidad adecuada para los frmacos a administrar.
4. Cinta hipoalergnica o apsito transparente tipo Tegaderm.
5. Gasa estril y solucin antisptica (iodo povidona).
6. Algodn y alcohol.
7. Suero fisiolgico (preferible en ampollas de 10 cc).
8. 1 compresa lisa.

Tcnica para la colocacin


de una va subcutnea
1. Lavarse las manos.
2. Colocar el material sobre una compresa lisa.
3. Cargar la jeringa de 2 cm3 con 1 cm3 de suero
fisiolgico.
4. Cargar otra jeringa con el frmaco y purgar la
mariposa (el recorrido es de 0,5 cm3).
5. Elegir el sitio de insercin de la aguja mariposa.

La aguja que se utiliza es del tipo mariposa, ms comnmente conocida como butterfly, de tamao: 21G, 23G, 25G. En Europa se utiliza un tipo de catter conocido
como Saf-T- Intima, muy beneficioso porque lo que queda por debajo de la piel es
tefln. Este catter tiene un dispositivo en Y: por uno de los sitios se infunde lquido
y por el otro, que tiene un tapn de goma, se administra la medicacin. En la actualidad utilizamos el abbocath, comn tanto como las mariposas, ambos con buen
resultado

Material necesario para realizar una va


subcutnea colocado sobre la compresa.

6. Limpiar el sitio con yodo povidona al 10%, comenzando desde el centro y movindose hacia
afuera en forma circular.
7. Retirar la solucin de yodo povidona de la piel
con una gasa con alcohol al 70%. Secar la zona
con gasa estril.
8. Pellizcar la piel ya limpia entre el pulgar y el
dedo ndice.
9. Insertar la aguja mariposa con un ngulo de 30
a 45 en el pliegue creado. La aguja debe insertarse hasta el pabelln de la mariposa con el bisel hacia arriba. Si se visualiza sangrado en la
tubuladura de la mariposa, la misma debe ser
retirada.

Desinfectado de la zona a pinchar.

Pinchar en un ngulo de 30-45.

10. Fijar (enrollando el tubo prolongador sin doblarlo). Cubrir la aguja con apsito delgado
adhesivo transparente o pegar con tela adhesiva las alas de la mariposa, formando una H,
dejando visible el sitio de insercin. Anotar en
el apsito la fecha y hora de colocacin.
11. El cambio de la aguja de insercin puede hacerse entre los 7 a 10 das, o ms si es que no
hay signos o sntomas (dolor, enrojecimiento
local, sangrado o prdida de solucin en el sitio de puncin) que indiquen que deba realizarse antes.

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131

Fijacin de la va subcutnea y anotacin


de fecha de colocacin.

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III

III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

12. Inyectar el frmaco lentamente, haciendo un ligero masaje por encima del punto de
insercin de la aguja.
13. Terminado el frmaco de la jeringa: inyectar 1 cm3 de suero fisiolgico para arrastrar el
frmaco que quede en el tubo de la mariposa.

Zonas de puncin

Cuidados de enfermera
4Vigilar el lugar de puncin diariamente.
4Informar a la familia de los cuidados, complicaciones y mantenimiento.
4Se observar la presencia de complicaciones locales que se presentan con baja frecuencia: eritema, endurecimiento, reflujo, infeccin, sangrado o prdida de lquido
en zona de puncin.
4El tiempo aproximado de duracin de la insercin de la mariposa subcutnea es de
5 a 8 das.

Hay diferentes zonas de puncin para colocar una va subcutnea:

La hipodermoclisis
Los adultos mayores y los pacientes que son atendidos en los servicios de cuidados paliativos suelen sufrir deshidratacin, infecciones, disfagia (dificultad para tragar), nuseas
y vmitos, obstruccin intestinal y sndrome confusional.
Infracavicular

Brazos

Escpulas

Por otra parte, los tratamientos quimioterpicos, debido a la toxicidad de los citostticos utilizados, llevan a una esclerosis del sistema vascular perifrico por lo cual las venas
se lesionan con ms facilidad.
Finalmente, la deshidratacin aumenta el riesgo de lceras por decbito y constipacin.
En todos los casos, se puede implementar la hidratacin subcutnea: es una tcnica
sencilla que no requiere internacin, con el beneficio que esto significa tanto para la persona como para los centros de salud.

Abdomen
Muslo anterior

Otra opcin sera la implantacin de un catter venoso central (port a cath). Debe ser colocado por un cirujano y su uso es altamente costoso por el tipo de agujas que se requieren
para infundir las soluciones y por los cuidados que deben tenerse para evitar una infeccin.

El uso de la hipodermoclisis se limita a las siguientes situaciones:


4Cara superior externa del brazo (msculo deltoides).
4Cara anterior y externa del muslo.
4Flancos del abdomen y periumbilical.
4Zona superior de la espalda.
4Pectoral infraclavicular.

Zonas que se deben tratar de evitar:


piel irradiada, daada, edematosa, inflamada o ulcerada.

Condiciones clnicas
que no requieran
una rpida o urgente
restitucin de lquidos
(no es posible con esta
tcnica la expansin
del espacio intravascular
con el fin de aumentar
la presin).

Ausencia
de trastornos
de la coagulacin.

Integridad
de la piel en aquellos
sitios donde debe
colocarse
la aguja mariposa.

Se puede infundir un volumen de hasta 3000 ml en 24 horas y solo 1500 ml de solucin por sitio de insercin. Para ello se pueden colocar 2 agujas mariposas.
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III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Hay pocas complicaciones descriptas respecto de la utilizacin de la hipodermoclisis. En general se deben a reacciones locales: contusin, sangrado, mala absorcin y
ocasionalmente, abscesos.

Controversias
Hidratacin en pacientes con enfermedad oncolgica avanzada en fase final
La mayora de los autores coinciden en que la sed y la sequedad de boca son sntomas
que provocan molestias a los pacientes y que se incrementan por los frmacos utilizados,
como ser los opioides, antidepresivos tricclicos, etc.
La necesidad de tratar la deshidratacin ha generado una gran controversia. La mayora de los artculos publicados critican la utilizacin de la va parenteral intravenosa pero
no consideran la posibilidad y las ventajas de utilizar la va de hidratacin subcutnea.
No est comprobado que la hidratacin prolongue la vida de estos enfermos ni mejore
su bienestar general ya que pueden tener buen nivel de hidratacin con volmenes inferiores a los recomendados habitualmente para estos casos.
Sin embargo, tanto los pacientes como su familia pueden estar perturbados si no hay
ingesta o aporte de lquidos, principalmente en aquellas situaciones donde hay una prdida activa por vmitos, diarrea, sudoracin u oclusin intestinal.

Ventajas de la hipodermoclisis respecto de la va endovenosa


HIPODERMOCLISIS

TERAPIA INTRAVENOSA

Tcnica simple y segura.

Tcnica ms complicada que requiere identificar y luego canalizar una vena.

No requiere personal entrenado para colocar la


aguja mariposa.

Se necesita personal entrenado en la colocacin


de vas intravenosas.

Requiere menor monitoreo.

Monitoreo ms frecuente.

Facilidad de reinsercin.

La reinsercin es ms complicada.

La flebitis, la celulitis, las infecciones o trombosis


no son efectos habituales.

Son comunes la flebitis, la celulitis, las infecciones o trombosis.

El sitio de insercin puede durar de das a semanas.

El sitio de insercin debe cambiarse cada 48 a 72 horas.

Al paciente le produce menor dolor y disconfort.

Mayor disconfort.

La movilizacin del paciente no se ve afectada


por la aguja mariposa.

Usualmente el paciente debe inmovilizar el


miembro canalizado.

No existe extravasacin (la solucin no se infunde


a un vaso, sino directo al tejido subcutneo).

Probabilidad de extravasacin.

Puede iniciarse e interrumpirse sin problema.

Requiere de heparinizacin si es que se deja


como va intermitente.

La hospitalizacin puede ser evitada o acortada.

El paciente en general debe estar internado o


requiere de enfermera domiciliaria.

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Posibles sitios de puncin para la hipodermoclisis:


4rea infraclavicular supramamaria (evitar el rea de las mamas).
4Pared abdominal.
4Cara anterior, externa o interna del muslo.
4Ocasionalmente en la zona subescapular (cuando el paciente est confuso y puede con la mano quitarse la mariposa).

Cuidados de enfermera
4Se aconseja tener en cuenta las posturas habituales y movilidad individual de cada
paciente, evitando zonas de pliegue, articulaciones y prominencias seas.
4Las soluciones a utilizar pueden ser: solucin fisiolgica, 2/3 Dextrosa en agua al 5 % y 1/3
de solucin fisiolgica, solucin Ringer Lactato, Dextrosa al 5 % en solucin fisiolgica.
4La dextrosa en agua al 5 % no se puede infundir sin la adicin de algn electrolito
ya que la misma dentro del organismo se metaboliza rpidamente y pasa de una
solucin isotnica a hipotnica.
4A cualquier solucin de las que se van a infundir se le pueden adicionar hasta 40 mEq
de ClK; como as tambin 1 ampolla de ClNa al 20 %. Se pueden colocar aquellas drogas aptas para inyeccin subcutnea (ver ms adelante) que se deseen administrar de
manera continua.
4La velocidad de infusin oscila entre 25 a 100 ml hora. La infusin puede ser de
modo continuo o intermitente. Se puede aumentar la velocidad de infusin segn la
tolerancia del paciente.
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III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

4La difusin del lquido en el tejido celular subcutneo puede mejorarse con el agregado
de la enzima hialuronidasa. Esta disminuye la viscosidad del tejido conectivo mejorando la difusin de la solucin administrada. La misma se adiciona en una concentracin
de 150 unidades por litro de solucin o puede administrarse in situ y esperar 30 minutos previos al inicio de la infusin. Su uso no es indispensable y en ocasiones puede
llegar a ocasionar disconfort y reaccin alrgica local adems de tener un alto costo.

Tcnica de colocacin de una va subcutnea para hipodermoclisis


1. Realizar los pasos adecuados para la colocacin de la aguja.
2. Purgar la tubuladura a conectar en la aguja mariposa con la solucin deseada.
3. Colocar el frasco de la solucin a una altura no inferior a 1,5 metros sobre el nivel del
paciente.
4. Para incrementar la velocidad de absorcin local se puede:
4Masajear el sitio donde est insertada la aguja.
4Dar calor local.
5. Comenzar la infusin a un ritmo entre 30 a 40 ml/hora, y observar que no haya
complicaciones. Luego aumentar el goteo hasta 100 ml/hora.
6. La hidratacin se puede interrumpir y reiniciar en cualquier momento (se desconecta la tubuladura y se tapa con una aguja; el extremo de la mariposa se tapa con el tapn de rosca).
7. Al comenzar la hidratacin se podr observar que se forma un bulto. El mismo se
ir absorbiendo lentamente.

La va subcutnea para la inyeccin de drogas

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
POR VA SUBCUTNEA

INTERMITENTE

CONTINUA

Los frmacos se administran


en intervalos regulares, a travs
de una aguja mariposa colocada
en el tejido celular subcutneo

Se conecta la aguja mariposa


a un dispositivo o infusor, que libera
la medicacin en tejido celular
subcutneo, de una manera continua.

La va subcutnea para la inyeccin intermitente de drogas


Como hemos mencionado, esta va se puede utilizar para la inyeccin de medicamentos cuando el paciente tiene limitada o imposibilitada la va oral.

RECUERDE
Cuando la va subcutnea se va a utilizar para la administracin de drogas, se
aconseja el uso de una mariposa cuyo extremo tenga un tapn de goma.

La primera vez que se va a administrar un medicamento por va subcutnea se debe
purgar previamente la tubuladura con la droga antes de la insercin de la mariposa
(si utilizamos la mariposa de cola larga), y luego recin administrar la dosis indicada, pues de lo contrario la cantidad que reciba el paciente ser inferior a la deseada.

La velocidad de infusin es fundamental para no causar dolor ni reacciones
locales. Se debe administrar un mximo de 5 ml en un tiempo entre 1 a 5
minutos. La infusin debe hacerse lentamente.

Drogas que se pueden administrar por va subcutnea


ANALGSICOS
Morfina

Codena

Tramadol

Fentanilo

Dextropropoxifen (diluir en fisiolgico)

Hidromorfona

Diclofenac sdico (diluir en fisiolgico)

Metadona

Meperidina

Ketamina

Nalbufina

Oxicodona

Ketorolac (diluir en fisiolgico)

Dipirona (diluir en fisiolgico)

NEUROLPTICOS Y BENZODIACEPINAS
Midazolan

Clonazepan

Levomepromazina

Fenobarbital (se administra por una va


independiente y diluido; no mezclar con
otro frmaco)

Prometazina

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Benzodiacepinas y neurolpticos no recomendados para va subcutnea: Clorpromazina y Diazepan


La clorpromazina es una droga muy irritante que puede causar necrosis
grasa en el punto de infusin. Excepcionalmente se puede utilizar en
infusin continua para control del hipo.
El diazepam contiene excipiente oleoso que dificulta su absorcin y
produce reaccin drmica local.

ANTIEMTICOS Y ANTIESPASMDICOS
Metoclopramida

Octeotride

Haloperidol

Ranitidina

Dexametasona

Escopolamina

Butil-hioscina

Omeprazol 40 mg diluido en 50 ml de sol.


fisiolgica a pasar en 2 horas

Ondansetron
DROGAS VARIAS
Sulfato de Mg.

Vitamina K

Heparina

Furosemida

Hidrocortisona

Atropina

BIFOSFONATOS
Clornodronato

La va subcutnea para la infusin continua


La va subcutnea puede ser utilizada para infusin continua con mezclas de medicamentos.
En algunos pases como ser Inglaterra, Uruguay, utilizan infusores elastomricos que
permiten la infusin continua con el mismo baxter por hasta una semana.
En Argentina se utiliza la infusin continua ya sea con un macrogotero o con una
bomba de infusin continua.
A continuacin se mencionan algunas mezclas de frmacos compatibles para este tipo
de infusin:
Morfina

Midazolam

Haloperidol

Hioscina

Morfina

Midazolam

Haloperidol

Metoclopramida

Morfina

Midazolam

Hioscina

Metoclopramida

Morfina

Haloperidol

Hioscina

Metoclopramida

Morfina

Hioscina

Dexametasona

Metoclopramida

Tramadol

Midazolam

Haloperidol

Hioscina

Tramadol

Midazolam

Haloperidol

Metoclopramida

Tramadol

Midazolam

Hioscina

Metoclopramida

Tramadol

Haloperidol

Hioscina

Metoclopramida

Pamidronato
(en experimentacin, con resultados +)
ANTAGONISTA DE LOS OPIOIDES


Metilnaltrexona: antagonista puro. Se utiliza para el tratamiento de la constipacin
inducida por opioides. Est contraindicada en la oclusin intestinal.

Naloxona: antagonista puro. Se utiliza en los cuadros de depresin respiratoria inducida por opioides como as tambin en sobredosis aguda de opioides. Se debe
privilegiar su administracin endovenosa, pero en el caso de no ser posible se puede
utilizar la va subcutnea.

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Cuando la mezcla contenga entre uno de sus frmacos dexametasona, esta debe ser la ltima droga en ser colocada dentro del baxter,
pues de lo contrario puede precipitar.

Mezclas de frmacos incompatibles:


4Midazolam y dexametasona
4Haloperidol y dexametasona

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

8. Tratamiento del dolor crnico oncolgico

Mezclas de infusiones

Los preparados farmacuticos:


4Propiedades: se alteran si pierden estabilidad. Pueden cambiar de coloracin,
turbidez, cristalizacin, toxicidad, densidad.
4Ph: tienen mayor estabilidad si son alcalinos.

Ningn lazo une tan estrechamente dos corazones


humanos, como la compaa en el dolor.

4Temperatura: pierden estabilidad con el calor.

Southey

4Fotosensibilidad: disminuyen su accin.


Pueden administrarse en forma intermitente en bolo lento o diluidas (100-200 ml).

Puede ampliarse y actualizar informacin sobre estabilidad de mezclas o cualquier otro aspecto relativo a la va subcutnea en la web y libros:
www.palliativedrugs.com
www.pallcare.info/mod.php?modsdrivers&searchform
The Oxford textbook of palliative care
The palliative care formulary third forth edition

Revisemos estas definiciones:


Dolor es lo que el paciente dice que es, es la definicin de Margo Mc Caffery, una enfermera norteamericana que incluye en este concepto la subjetividad de la persona que
padece este sntoma.

Como hemos visto, la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor IASP define el dolor como una experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada
a dao tisular actual o potencial, o descripta en trminos de dicho dao.

Revisar y reflexionar
Usted ya sabe que los esquemas de contenido - mapas semnticos o conceptuales, cuadros sinpticos, cuadros de doble entrada, etc. - son muy tiles para estudiar ya que
permiten repasar y fijar los temas.
1. Elabore dos esquemas para los siguientes temas:


Dolor total: es un concepto de Cicely Saunders, la creadora del movimiento de hospice. Implica las diferentes dimensiones que modifican la percepcin y manifestacin
de dolor, integrando en el concepto de sufrimiento los aspectos fsico, psicolgico,
cultural, social, econmico, espiritual... es decir, la multidimensionalidad del dolor.

La va subcutnea
La hipodermoclisis
Lo ayudamos con el primero, usted complete el esquema.

Ventajas

Materiales

Va subcutnea
Tcnica

Sirve para
Contraindicaciones

El sufrimiento es un complejo estado afectivo y cognitivo, caracterizado por la sensacin que tiene el individuo de sentirse amenazado en su integridad, por el sentimiento
de impotencia para hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos
personales y psicosociales que le permitiran afrontarla.


Dolor crnico: es el cuadro doloroso que persiste ms all del curso normal de una
enfermedad aguda o del tiempo en el que razonablemente se espera la reparacin de
los tejidos afectados, tambin es aquel que reaparece a intervalos por meses o aos,
ejemplo: neuralgia postherptica.
El dolor crnico segn su etiologa puede ser oncolgico o no oncolgico.

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III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

El dolor por cncer: es uno de los sntomas ms frecuentes, puede aparecer en todas
las etapas de la enfermedad oncolgica y especialmente en la fase avanzada. Considerando todos los tipos de tumores y estadios, el dolor aparece en el 80 % de los enfermos y es
una de las principales causas de ansiedad, depresin, enojo, prdida de autoestima, falta
de esperanza y temor a morir. Estos diferentes componentes hacen que, como se dijo, el
sufrimiento sea total o multidimensional. Sin embargo, dolor y cncer no son sinnimos.
El dolor puede ser controlado en el 90 % de los casos de manera eficaz.

Los miembros del equipo de salud deben garantizar que todas las
personas tengan acceso a medidas de alivio del dolor, es un deber y
un derecho reconocido por la OMS.

Valoracin del paciente con dolor


Resulta muy importante valorar las caractersticas e intensidad del dolor del paciente.
Esta evaluacin se lleva a cabo a travs de una prolija anamnesis, el examen fsico, los
mtodos complementarios de diagnstico y las interconsultas entre los colegas del equipo interdisciplinario de diferentes profesiones.
Como hemos sealado, una caracterstica del dolor es la multidimensionalidad y dado
que es una experiencia muy subjetiva, partimos de la base de creer al enfermo y no
juzgar el dolor que dice tener.

Instrumentos de evaluacin del dolor


Existen herramientas o escalas de diversos tipos para la evaluacin de la intensidad del
dolor. Veamos las de uso ms frecuente:

Principios en el control del dolor

4Escala visual numrica -EVN-: 0 es nada de dolor y 10 es el mximo dolor posible.

Cuando hablamos de dolor, nos estamos refiriendo a un sntoma, es decir a una manifestacin subjetiva de algo que siente el paciente. Para poder lograr un eficaz control de
sntomas, se puede utilizar la estrategia ya mencionada EEMMA:

El paciente es consultado: Del 0 al 10 cunto le duele?


4Escala visual anloga -EVA-: el paciente marca su dolor en una lnea de 10 cm.
0

10

RECUERDE
SIN
DOLOR

MXIMO
DOLOR

4Escala visual anloga de caras o de expresin facial: para pacientes peditricos.

EVALUACIN

EXPLICACIN

MANEJO
TERAPUTICO

MONITOREO

ATENCIN
A LOS
DETALLES

Evaluacin: recopilacin de informacin.


Explicacin: de la causa y mecanismo del sntoma y las opciones de tratamiento.
Manejo teraputico: tratamiento farmacolgico y no farmacolgico.

4Escala verbal categrica -EVC-: se usa cuando el paciente no es capaz de cuantificar su dolor con las escalas anteriores.

Monitoreo: revisin continua de la eficacia teraputica, deteccin de efectos adversos.

A travs de una valoracin verbal, se pregunta: Le duele mucho, bastante, poco


o nada?

Atencin a los detalles: consejo escrito, comunicacin adecuada.

Nada = 0

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Poco = 4

Bastante = 6

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Mucho = 10

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III

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

El tipo de dolor segn intensidad y utilizando la escala numrica, puede ser:

Siempre debemos considerar especialmente el impacto del sntoma en la vida


del paciente, teniendo en cuenta:
Factores psicolgicos, emocionales, sociales, espirituales.
Efectos sobre la funcionalidad.
Interferencia en el sueo o descanso.
Antecedentes y significado del dolor para el paciente y su entorno.
El tratamiento previo.

leve 1 4
moderado 5 7
severo 8 10

4Estrategia diseada por el Dr. Robert Twycross:


P (provoca y palia): qu precipita y qu disminuye el dolor?

Segn el mecanismo fisiopatolgico involucrado, el tipo de dolor se puede clasificar:

Q (quality): caractersticas, mecanismo fisiopatolgico. Cmo es el dolor?


R (radiacin): dnde se localiza y hacia dnde se irradia el dolor?
S (severidad): intensidad, utilizacin de escalas. Cunto duele?

NOCICEPTIVO

T (temporalidad): en qu momento del da es peor el dolor?


NEUROPTICO

Valoracin de la causa probable


Es importante tambin identificar las causas que pueden provocar el dolor.

TIPO

EJEMPLO

4Somtico

Metstasis sea.

4Visceral

Distensin de la cpsula heptica


por metstasis.

4Por compresin

Compresin medular.

4Por injuria-deaferentacin

Infiltracin con lesin nerviosa.

MIXTO:
Nociceptivo +
Neuroptico

La enfermedad:
por ejemplo, el cncer
puede producir obstruccin intestinal tumoral.

Se debe promover y garantizar la aplicacin de las siguientes recomendaciones de la OMS:


4Formacin de los profesionales de la salud.
4Disponibilidad y accesibilidad a los diferentes analgsicos opioides.

Las patologas
concurrentes,
por ejemplo
osteoartrosis.

El tratamiento:
por ejemplo, neuritis
actnica.

4Informacin a la comunidad sobre las posibilidades y derechos de acceder al tratamiento del dolor, acompaado de polticas adecuadas de las autoridades de la salud.

Escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud

Las causas asociadas


a la enfermedad:
por ejemplo, dolor
muscular por debilidad.

Escalera analgsica
Es un esquema de tratamiento con analgsicos segn la intensidad del dolor.

Consta de tres escalones que se deben seguir secuencialmente en el tratamiento del


dolor agudo o crnico, segn la potencia y mecanismos de accin de los analgsicos, y la
naturaleza e intensidad del dolor.

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III

III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Esta escalera incluye desde los analgsicos no opioides, antiinflamatorios no esteroideos, a los opioides dbiles y fuertes, agregando los adyuvantes.

Antiinflamatorios No Esteroides - AINES

General

Accin

Efectos adversos

Dosis

Inflamacin o dolor seo,


tienen efecto analgsico, antiinflamatorio.

Inhibicin de la sntesis
de prostaglandinas.

Digestivos:
Gastritis erosiva,
ulceraciones
gastroduodenales,
hemorragias.

Se especifica abajo.

OPIOIDE FUERTE

Renales:
Insuficiencia renal aguda,
retencin
hidrosalina, edemas.

+ ANOP
+ AINE
+ ADYUVANTE

Hemostasia:
Hemorragias por
disminucin de la
agregacin plaquetaria.

OPIOIDE DBIL

+ ANOP
+ AINE
+ ADYUVANTE

Hipersensibilidad:
Broncoespasmo,
rash cutneo.

ANALG.
NO OPIOIDE /ANOP

Audicin:
Acfenos, hipoacusia.

+ AINE
+ ADYUVANTE

La utilizacin del mtodo de la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) asegura eficacia en el alivio del dolor por cncer en el
90 % de los pacientes.

1. PRIMER ESCALN
Dolor de intensidad leve (1 4) de la EVA (Escala Visual Anloga)
ANALGSICOS NO OPIOIDES ANOP
Droga

Accin

Efectos adversos

Paracetamol

No tiene efecto
antiinflamatorio, sino
analgsico y antipirtico
de accin central.

Escasos efectos adversos:


500 mg c/6-4 hs.
no lesiona la mucosa
Mx. 4 gr/da.
gstrica, no afecta la
agregacin plaquetaria, a
dosis habituales es poco
frecuente la hepatotoxicidad.
Puede asociarse con AINES.

Indicacin principal:
fiebre, dolor asociado a
infecciones virales, cefalea.

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Dosis

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Droga

Indicacin principal

Efectos adversos

Dosis

Aspirina

Prevencin de eventos
tromboemblicos.

Alta toxicidad digestiva.

500 mg c/6-4 hs.


Mx. 2-3 gr/da.

Ibuprofeno

Dolor agudo inflamatorio.

Baja toxicidad digestiva.

400-600 mg c/6hs.
Mx. 2-3 gr/da.

Naproxeno

Dolor e inflamacin en
enfermedad reumtica y
fiebre de origen tumoral.

Diclofenac

Dolor e inflamacin en
enfermedad reumtica y
dolor postoperatorio.

Baja toxicidad digestiva.

50 mg c/8 h o 75 mg c/12
hs. Mx. 150 mg/da.

Ketorolac

Dolor postoperatorio
y postraumtico.

Mayor incidencia de
toxicidad heptica.

Mx. 90-120 mg/da.

Indometacina

Muy eficaz en dolor por


ataque agudo de gota.

No administrar por ms
de 5 das por dao renal.

Mx. 100 mg/da.

Piroxicam

Dolor crnico por poliartritis.

Alta incidencia de
efectos adversos
digestivos y renales.

Mx. 20 mg/da.

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250-500 mg c/12 hs.


Mx. 1250 mg/da.

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III

III

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

2. SEGUNDO ESCALN
Dolor de intensidad moderada (5 7) de la EVA (Escala Visual Analgica)

3. TERCER ESCALN
Dolor de intensidad severa (8 10) de la de la EVA (Escala Visual
Analgica)

Analgsicos opioides fuertes

Analgsicos opioides fuertes

General

Accin

Efectos adversos

Dosis

Potencia analgsica
moderada y efecto
techo, en general se
comercializan asociados
con AINE o paracetamol.

Iniciales:
Vmitos, somnolencia,
disforia, confusin.

Se especifica abajo.

Codena

Metabolismo:
heptico,
biotransformacin
en morfina.
Eliminacin: renal.

Efectos adversos

Tramadol

Metabolismo:
heptico, renal
e intestino delgado.

Iniciales:
Vmitos, somnolencia,
disforia, confusin.

5-10 mg c/4 hs VO o SC o
EV o rectal, sin techo.

Eliminacin:
renal de los
metabolitos activos.

Ocasionales:
Sequedad de boca,
transpiracin, retencin
urinaria, prurito, mioclonas.
Continuos:
Constipacin.
5-10 mg c/4 hs VO.

Metadona

Revierte tambin el
efecto analgsico.

Metabolismo:
heptico.

Dosis

Vida media:
larga acumulacin 15-120 hs.
Otros:
Fentanilo
Buprenorfina
Meperidina
Nalbufina
Naloxona

En caso de depresin
respiratoria, una ampolla:
400 microgramos,
diluida en 10 ml con
solucin fisiolgica.
Administrar en bolo EV
0,5 ml (20 mcgr) cada 2
min, hasta recuperar la
frecuencia respiratoria
normal ms bolos extra.

Antagonista con afinidad


mayor que los agonistas.

50-100 mg c/8-6 hs VO o
SC o EV, mx. 400 mg/da.

Metabolismo: heptico.
Eliminacin: renal.

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2-5 mg c/24-12-8 hs
VO o R o SL.

Eliminacin:
biliar, fecal, sin metabolitos.

100-200 mg c/6-4 hs
VO o SC o EV, mx. 900
mg/da. Klosidol MR
Comprimidos: 98 mg
+ 400 mg dipirona.
Ampollas:
50 mg + 1500 mg dipirona.

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA

Dosis

Oxicodona

30-60 mg c/6-4 hs VO,


mx. 360 mg/da.

Dextropropoxifeno

Efectos adversos

Potencia analgsica
fuerte y sin efecto techo.

Presentaciones
comerciales:
comprimidos, gotas, jarabe
o solucin (preparados
magistrales), ampollas,
supositorios, gel de
uso local o tpico.

Es necesario medicar para


evitar la constipacin
y advertir al enfermo y su
familia sobre estos efectos
secundarios, para evitar
que sientan temor cuando
aparecen e interrumpan el tratamiento.

Indicacin principal

Indicacin principal

Morfina

Ocasionales:
Sequedad de boca,
transpiracin, retencin
urinaria, prurito, mioclonas.
Continuos:
Constipacin.

Droga

Droga

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Adyuvantes Coadyuvantes - Coanalgsicos

Corticoides

Frmacos que se utilizan para potenciar el efecto analgsico e incrementar el alivio de determinados dolores (neuroptico),
colaborando en la analgesia producida por otros frmacos.
Tambin se consideran adyuvantes aquellos frmacos que se prescriben para controlar los efectos adversos de los analgsicos, disminuyendo la toxicidad de los mismos.

Accin teraputica
e indicaciones
especiales

Dexametasona
Prednisona

Dolor seo, neuroptico,


cefalea por aumento de
la presin intracraneana
por metstasis cerebrales,
artralgias, dolor por
obstruccin de vscera
hueca (intestino), distensin
capsular de rgano,
sndrome de compresin
medular.

Bifosfonatos

Inhiben la actividad
osteoclstica, reducen la
reabsorcin sea.
Indicacin: disminuyen
el dolor seo, el riesgo
de fractura patolgica, la
hipercalcemia.

Pamidronato

Se utiliza en metstasis
sea de cncer de mama,
prstata.

Tipo de dolor

Droga

Neuroptico

Antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes, anestsicos locales, corticoides, neurolpticos.

seo

Corticoides, bifosfonatos.

Musculoesqueltico

Relajantes musculares, baclofen, benzodiacepinas.

Por obstruccin intestinal

Corticoides, octreotide, anticolinrgicos.

Antidepresivos

Accin teraputica
e indicaciones
especiales

Efectos adversos

Dosis

Su principal indicacin es
en el dolor neuroptico que
responde parcialmente a los
opioides, asociado tambin
a depresin e insomnio.
Tricclicos:
amitriptilina

Arritmias, hipotensin
ortosttica, boca seca,
retencin urinaria, sedacin.
Inhibidores de la recaptacin
de serotonina (irss).

Paroxetina

Anticonvulsivantes

Accin teraputica
e indicaciones
especiales

Gabapentn

Dolor neuroptico con disestesias, producen reduccin


de descargas paroxsticas.
Se recomienda como
agente de primera lnea por
probado efecto analgsico
en dolor neuroptico, buena
tolerancia, rpido inicio
de accin, rara interaccin medicamentosa.

Pregabalina

Dosis

4-96 mg/da.
40-100 mg/da.

Edema palpebral,
aumento de peso.

60-90 mg a infundir por va


iv en 4-6 hs c/3-4 semanas.

En el grupo de adyuvantes que se utilizan para prevenir y controlar los efectos adversos de los analgsicos, disminuyendo la toxicidad de los mismos, encontramos:
laxantes, antiemticos, inhibidores de la bomba de protones, anticidos, etc.

10-40 mg.

Vas de administracin de los analgsicos


Efectos adversos

Dosis

Es la puerta de ingreso de un frmaco en el organismo y su forma de introduccin, ya


sea para su accin local o sistmica.
Pueden clasificarse como invasivas o no invasivas, convencionales o no convencionales, enterales, parenterales, tpicas u otras.

300-3600 mg/da.

Edema palpebral,
aumento de peso.

Carbamazepina

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25 mg/da. Mx.
150mg/da.

Efectos adversos

NO INVASIVAS

IV, SC, espinal-intratecal,


peridural, paravertebral,
intraarticular, infiltrativa local
(pre o postincisional), etc.

Oral, sublingual,
transmucosa oral, inhalatoria,
intranasal, transdrmica,
rectal.

75-150 mg/da.
100-1600 mg/da.

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INVASIVAS

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Ambos grupos permiten las modalidades intermitente o continua, con o


sin analgesia controlada por el paciente- PCA.

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Tipo de dolor

Tipo de dolor

Los opioides producen adiccin.

Los pacientes no necesitan suplir carencias afectivas o disturbios de la personalidad con el consumo de opioides.

Para cada individuo: adaptar el tratamiento a las caractersticas personales.

La morfina produce depresin respiratoria.

El dolor es el antagonista fisiolgico de


los efectos depresores de los opioides.

Con atencin a los detalles: considerar lo que pueda hacer fracasar el


alivio del dolor.

Es peligroso administrarle opioides


puros a un paciente politraumatizado.

Lo peligroso es no administrrselos.

Si a un dolor crnico empezamos a


tratarlo con morfina, es que el paciente
se est por morir.

Hay pacientes que toman por aos opioides, tengan o no poca expectativa de vida.

La morfina produce tolerancia y con el


tiempo se vuelve ineficaz.

En general se produce una meseta en los


requerimientos, y la necesidad de aumentarla es seal de aumento de la intensidad
del dolor o evolucin de la enfermedad y
no por acostumbramiento.

No se pueden mezclar analgsicos.

No puede mezclarse ms de un aine


(diclofenac + ibuprofeno) o un opioide
puro con otro agonista-antagonista o
agonista parcial (morfina + nalbufina o
morfina + buprenorfina); sin embargo,
algunos analgsicos tienen la propiedad
de ser sinrgicos entre s (opioides con
ANOPs, algunos opioides con anestsicos locales, un AINE con dipirona o
paracetamol).

Principios de la OMS para el uso de analgsicos:


Por la boca: utilizar la va oral siempre que sea posible.
Por el reloj: administrar los frmacos segn el tiempo de duracin de la
accin.
Por la escalera: de tres escalones de la OMS.

Mitos a desterrar en el uso de opioides para el tratamiento del dolor


Hay conceptos arraigados, aun en el mbito de la salud, que es necesario desterrar.
Veamos
Es un mito

Reflexionar... y actuar

Es normal que le duela porque est recin operado.

Hay que actuar igual!

Esta ciruga no duele mucho.

Al paciente o al observador?

No puede ser que le duela tanto.

El dolor no se juzga, se evala.

Hay que darle un calmante al paciente


para que no moleste.

Puede cometerse el error de administrar,


como calmante, un ansioltico o un sedante, entonces tendremos un paciente sedado, confuso, inclusive excitado,
pero an con dolor.

A los ancianos todo les duele menos.

NO. Los ancianos, sobre la base de experiencias previas, estn ms resignados y aceptan convivir con dolor.

A los chicos tambin les duele menos.


Si lloran, es de mimosos o caprichosos.

NO. Tienen el dolor y lo expresan con


todos sus miedos y angustia. Extraan
a sus padres, no conocen la experiencia
de estar internados con personas desconocidas.
Depende de la vida media de la droga y
de la intensidad del dolor. La morfina
debe administrarse cada 4 horas!

Los analgsicos no pueden darse ms


seguido que cada 6 horas.

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Tratamiento no farmacolgico del dolor


Como hemos visto, una caracterstica del dolor es su multidmensionalidad. Entre los
diferentes aspectos que lo constituyen, es claro que habr un estmulo fsico y una
respuesta emocional.
Ya hemos considerado el tratamiento farmacolgico. Veamos ahora las tcnicas no
farmacolgicas, que implican una concepcin ms amplia de la estrategia teraputica
y van dirigidas a promover la autonoma del enfermo, de su entorno y mejorar
su calidad de vida.

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Intervenciones de enfermera en el alivio del dolor


4Tener presente el concepto de dolor total cuando evala al paciente.
4Tratar de identificar la causa que provoca el dolor.

Kinesioterapia fsica,
masoterapia
y rehabilitacin.

Psicoterapia.

Laborterapia,
arteterapia.

4Indagar si estuvo medicado previamente para ese dolor, con qu medicamento y


si le sirvi.
4Evaluar la eficacia analgsica y si es necesario administrar dosis de rescate.
4Las dosis de rescate siempre son de liberacin inmediata.
4Siempre indicar, junto a la dosis, la va de administracin del frmaco.
4Registrar los sntomas adversos que se presenten.
4Prevenir la constipacin siempre.

Hipnosis, relajacin,
visualizacin,
reiki, yoga,
aromaterapia.

TCNICAS
NO
FARMACOLGICAS

Aplicacin de calor
o de fro, laser,
ultrasonido,
estimulacin
elctrica

4Para utilizar la va oral, el paciente debe ingerir entre 1000 y 1500 ml de lquido por
da como mnimo.
4Hablar con el paciente sobre su dolor y sobre los mitos acerca de los opioides.
4Hablar tambin con la familia de este tema.
4Proponerse objetivos realistas: en primer lugar, garantizar que el paciente pueda dormir sin dolor y luego, en lo posible, que est de da sin dolor y pueda hacer alguna
actividad y movimientos.

Acupuntura,
auricoloterapia.

Revisar y reflexionar
Musicoterapia.

Homeopata.

1. Por qu decimos que el dolor es multidimensional? Cmo denomina Cicely Saunders


a este dolor?
2. Evoque alguna experiencia personal en la atencin de pacientes terminales. Cul es la
dimensin del dolor que le ha resultado ms difcil detectar?
3.Por qu es til el uso de la estrategia EEMMA en la evaluacin del dolor?

TACA:
terapia
asistencial
con animales

Se incluyen las tcnicas invasivas y procedimientos antlgicos como los bloqueos


nerviosos, neurolisis fsica (laser, crioterapia) o qumica (administracin de agentes neurolticos).

4. De los principios de la OMS para el uso de analgsicos, justifique estas dos recomendaciones:
4por la boca
4para cada individuo
5. Ante un paciente oncolgico terminal que no puede expresarse verbalmente, qu
indicadores considerara para evaluar si padece dolor y en qu grado? Elabore un cuadro
que los registre.

Tambin pueden indicarse tratamientos oncolgicos con finalidad paliativa: quimioterapia, para reduccin de la masa tumoral o radioterapia, indicada en dolor seo,
para dolor por compresin nerviosa, control de una lesin exoftica o lcera, compresin
medular, metstasis cerebrales, control de hemorragias (rectal, genital, hemoptisis).

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

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9. El final de la vida: intervenciones de enfermera con


la familia del paciente.
Para la familia es un gran impacto emocional ver que se acerca el final de la vida de su
ser querido.
Revisemos algunos conceptos importantes en esta etapa:

Agona
Es el estado que precede a la muerte en aquellas enfermedades en que la vida se
extingue gradualmente. Se caracteriza por la aparicin de un deterioro general,
con percepcin de muerte inminente por parte del paciente, la familia y el equipo
de profesionales sanitarios.

4Tengo derecho a ser cuidado por personas capaces de mantener una sensacin de optimismo, por mucho que vare mi situacin.
4Tengo derecho a expresar mis sentimientos y emociones sobre mi forma
de enfocar la muerte.
4Tengo derecho a participar en las decisiones que incumben a mis cuidados.
4Tengo derecho a esperar una atencin mdica y de enfermera continuada,
aun cuando los objetivos de curacin deban transformarse en objetivos
de bienestar.
4Tengo derecho a no morir solo.
4Tengo derecho a no experimentar dolor.
4Tengo derecho a que mis preguntas sean respondidas con sinceridad.

Encarnizamiento teraputico
La distanasia o encarnizamiento, es el empleo de todos los medios posibles, sean
proporcionados o no, para retrasar el advenimiento de la muerte, a pesar de que
no haya esperanza alguna de curacin.

4Tengo derecho a no ser engaado.

Eutanasia
Es la accin deliberada de provocar la muerte a un paciente para evitar su sufrimiento. Siempre se realiza ante el pedido del paciente. Por eso la eutanasia
siempre es activa.

4Tengo derecho a mantener mi individualidad y a no ser juzgado por decisiones mas que pudieran ser contrarias a las creencias de otros.

Adecuacin del esfuerzo teraputico


Este concepto, mal denominado en ocasiones limitacin del esfuerzo teraputico, se
refiere a la suspensin o no instalacin de una medida considerada intil por la evidencia
cientfica existente, por ejemplo no colocar un respirador a un paciente que no tiene posibilidades de sobrevivir con ese tratamiento.

4Tengo derecho a disponer de ayuda de y para mi familia a la hora de


aceptar mi muerte.
4Tengo derecho a morir en paz y dignidad.

4Tengo derecho a discutir y acrecentar mi experiencia religiosa o espiritual,


cualquiera que sea la opinin de los dems.
4Tengo derecho a esperar que la inviolabilidad del cuerpo humano sea respetada tras mi muerte.
4Tengo derecho a ser cuidado por personas solcitas, sensibles y entendidas
que intenten comprender mis necesidades y sean capaces de obtener satisfaccin del hecho de ayudarme a afrontar mi muerte.
Fuente: Michigan Inservice Education Council

En esta etapa es muy importante reconsiderar la filosofa de los cuidados paliativos.

DECLARACIN DE DERECHOS
DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD TERMINAL
4Tengo derecho a ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento
de mi muerte.
4Tengo derecho a mantener una sensacin de optimismo, por cambiantes
que sean mis circunstancias.

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Intervenciones de enfermera:
El papel del enfermero en esta etapa ser contener a quienes estn cerca del enfermo.
4Mantener informada a la familia de la evolucin de la enfermedad hacia la etapa
final, sobre todo cuando el paciente est en el domicilio; de esta manera se evitar
el ingreso innecesario al hospital por situaciones que puedan manejarse en el hogar.
4Intentar aliviar los sentimientos de culpa que puedan surgir en los familiares, reconociendo su colaboracin en el cuidado del enfermo y subrayndoles la idea de que
han hecho todo lo necesario.

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

4Brindar a la familia y amigos la oportunidad, si lo desean, de compartir sus emociones con el enfermo.
4Cuando el paciente est inconsciente, animarlos a que sigan expresando su cario
hacia l, alentndolos a hablarle con suavidad.
4Las reacciones emocionales de los familiares y amigos pueden ser muy variadas, segn la madurez personal, las tradiciones, las costumbres y la cultura de referencia de
cada uno de ellos. Respetar la libre manifestacin de los sentimientos, aunque no sean
consideradas conductas apropiadas (gritos y llantos excesivos, por ejemplo), permaneciendo a su lado para tranquilizarlos.
4Facilitar la presencia de la familia incluyendo a los nios, si as lo desean, entendiendo
la situacin que estn atravesando y adaptando en lo posible las normas de la institucin a sus necesidades (flexibilizar las horas de visita, posibilitar espacios para que
puedan descansar, ofrecer sillones, etc.).
4Permitir que los familiares puedan participar en los cuidados para que, de esta manera,
puedan sentirse ms tiles.
4Algunos miembros de la familia, sobre todo los que llegan a ltima hora, pueden producir alguna situacin de tensin con el equipo, debido a lo que ellos consideran demandas no satisfechas de cuidados. Estas actitudes deben entenderse como signos
de estrs emocional. Adoptar una actitud amable y comprensiva, aunque a la vez de
firmeza, ante los excesivos requerimientos.
4No juzgar posturas de alejamiento de la familia con respecto al enfermo, porque las
vivencias previas entre ellos son desconocidas para los profesionales.
4Se cree que el tacto y el odo son los sentidos que se mantienen hasta la muerte, entonces aconsejar a la familia que sean prudentes en los comentarios delante del paciente.
4Si la familia insiste en la administracin de sueros, indicarle que estos no son necesarios durante la etapa de agona ya que pueden producir ms problemas que beneficios
(aumento de edemas, secreciones, etc.).
4Las preguntas que la familia suele hacer al equipo sobre la hora en que suceder la muerte
del enfermo, reflejan la angustia que padecen o los deseos de que el paciente no sufra ms.
No deben ser juzgadas como intereses egostas de la familia en espera de un rpido final.
4Entrar en la habitacin del paciente para comprobar si se necesita algo. No es necesario
decirles nada en especial, solo ofrecerles ayuda y facilitar que expresen su dolor si as
lo desean.
4Si el paciente est en el domicilio, anticiparse a las necesidades, especialmente en el
momento de la muerte, dejar instrucciones por escrito de cmo manejarse y a quin o
dnde pueden llamar o dirigirse.
4Del tipo de relacin establecida con la familia depender la eficacia de las medidas de
apoyo dirigidas a ellos, para lo cual es indispensable crear un clima de confianza en
fases previas.
4La informacin continua y asequible a los familiares es el elemento esencial que les permitir afrontar con mayor serenidad el final, adems de evitar demandas teraputicas poco
realistas al equipo (mayor intervencin mdica, administracin de sueros, etc.).
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4Quizs los familiares avisen al profesional de enfermera por cosas que parezcan
triviales, pero hay que tener en cuenta que es probable que antes no hayan vivido
este tipo de experiencias ni hayan visto nunca morir a nadie. El desconocimiento del
proceso les impulsar a preguntar sobre todo lo que est ocurriendo para comprobar
si es normal.
4La familia siempre recordar estos momentos, de ah la importancia de la actitud del
equipo profesional que rodea al paciente.
4El profesional de enfermera debe saber qu tratamiento mdico tena el paciente, y
al comenzar la fase agnica debe revisar sus objetivos para adaptarlo a la situacin
final. Se suspendern frmacos que no proporcionen un beneficio inmediato (antidepresivos, insulina, laxantes, antibiticos, etc.), se cambiar la va de administracin,
si es necesario, pasando de la oral a la subcutnea.

Se tratarn los sntomas, como:


4El dolor: el frmaco de eleccin es la morfina (nunca suspender los opioides, aunque
el paciente entre en coma, hay que prevenir un posible descontrol del dolor).
4La disnea: con el objetivo de reducir en el paciente la percepcin de falta de aire. El
tratamiento de eleccin es la morfina, si existe ansiedad se asocian benzodiacepinas.
4Los estertores: la respiracin ruidosa por secreciones produce ms ansiedad en la
familia que en el propio paciente, ya que este puede no darse cuenta, por la disminucin del nivel de conciencia. El tratamiento de eleccin son los anticolinrgicos
(disminuyen la secrecin salival) como la hioscina (Buscapina simple). Para que sea
efectivo el tratamiento se debe comenzar cuando se escuchan las primeras secreciones. Colocar al enfermo en decbito lateral con la cabeza ligeramente hacia delante,
para que la boca quede cerrada y no haga ruidos. La broncoaspiracin no se debe
utilizar, ya que es una medida muy traumtica y molesta para el paciente.
4La confusin o agitacin: produce un alto impacto en la familia. Como tratamiento se indica Haloperidol (si existe delirio o excitacin) y Midazolam si hay inquietud
o desasosiego.

Aquellos que tienen la fuerza y el amor para


sentarse junto a un paciente moribundo, en el silencio que va ms all de las palabras, sabrn
que ese momento no asusta ni es doloroso ser
testigo de una muerte pacfica es como observar
una estrella fugaz.
Elizabeth Kbler-Ross

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MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

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Revisar y reflexionar
1. Sin dudas, la especializacin de enfermera en cuidados paliativos requiere cualidades
profesionales y vocacin.
Llegados al cierre de este mdulo, le proponemos que reflexione acerca de los motivos
que lo llevaron a elegir la profesin de enfermero y piense si siguen vigentes al afrontar
el desafo del trabajo en cuidados paliativos.

Bibliografa de consulta Mdulo lll

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