Fisura anal: manifestaciones clínicas, diagnóstico, prevención

INTRODUCCIÓN - La fisura anal es una de las enfermedades anorrectales benignas más comunes y una
de las causas más comunes de dolor anal y sangrado anal.

La patogénesis, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y la prevención de la fisura anal esporádica

primaria se tratan en este tema, mientras que el tratamiento médico y quirúrgico se presenta en otros
temas. (Consulte "Fisura anal: gestión médica" y "Fisura anal: gestión quirúrgica").

Las causas secundarias de las fisuras anales se discuten por separado. (Ver "Complicaciones perianales
de la enfermedad de Crohn" y "Manifestaciones cutáneas de la tuberculosis", sección sobre "Abscesos
tuberculosos metastásicos (gomas túnicas)").

EPIDEMIOLOGÍA - Las fisuras anales afectan con mayor frecuencia a bebés y personas de mediana edad.
Se estima que aproximadamente 235,000 nuevos casos de fisura anal ocurren cada año en los Estados
Unidos [1]. Sin embargo, no se puede establecer una incidencia más precisa porque la incomodidad anal
a menudo se atribuye erróneamente a las hemorroides sintomáticas [2].

PATOGENIA - Las fisuras anales típicamente comienzan con una rotura en el anodermo dentro de la
mitad distal del canal anal. La lágrima desencadena ciclos de dolor y sangrado anal recurrentes, que
conducen al desarrollo de una fisura anal crónica en hasta el 40 por ciento de los pacientes [1]. El
músculo del esfínter interno expuesto dentro del lecho de la fisura con frecuencia tiene espasmos, lo
que no solo contribuye a un dolor intenso sino que también puede restringir el flujo de sangre a la
fisura, lo que evita su curación.

La isquemia puede contribuir al desarrollo de una fisura anal. El anodermo en la línea media posterior, la
ubicación más común de las fisuras primarias, recibe menos de la mitad del flujo sanguíneo en
comparación con otros cuadrantes del canal anal [3,4]. Además, los pacientes con fisura anal crónica
tienen una presión anal más alta que los individuos sanos y aquellos con otros trastornos colorrectales
como la incontinencia fecal o las hemorroides [3], y la tasa de perfusión está inversamente relacionada
con la presión anal. La demostración del flujo sanguíneo reducido a las áreas donde se producen fisuras
anales proporciona la razón fundamental para el uso de vasodilatadores, como la nitroglicerina tópica,
en el tratamiento de este trastorno. (Consulte "Fisura anal: gestión médica", sección sobre
"Nitroglicerina tópica").
La gran mayoría (90 por ciento) de las fisuras anales se localizan en la línea media posterior del canal
anal. Las fisuras se localizan en la línea media anterior en hasta el 25 por ciento de las pacientes
femeninas y el 8 por ciento de los pacientes varones. En el 3 por ciento de los pacientes, las fisuras de la
línea media anterior y posterior ("fisuras de beso") están presentes simultáneamente [5,6]. Las fisuras
ubicadas lateralmente son atípicas y pueden indicar una etiología secundaria (p. Ej., Enfermedad de
Crohn, otras enfermedades granulomatosas). (Ver 'Etiología' a continuación.)

Los pacientes con una fisura anterior son más propensos a tener una lesión oculta del esfínter externo y
alteración de la función del esfínter externo en comparación con los pacientes con una fisura posterior
[7].

ETIOLOGÍA: la mayoría de las fisuras anales son primarias y son causadas por traumas locales, como
estreñimiento, diarrea, parto vaginal o sexo anal. Se pueden encontrar fisuras anales secundarias en
pacientes con enfermedad de Crohn, otras enfermedades granulomatosas (p. Ej., Tuberculosis
extrapulmonar, sarcoidosis), malignidad (p. Ej., Cáncer anal de células escamosas, leucemia) o
enfermedades transmisibles (p. Ej., Infección por VIH, sífilis, clamidia) [ 1,8]. Las causas secundarias de
las fisuras anales se discuten por separado. (Ver "Complicaciones perianales de la enfermedad de
Crohn" y "Manifestaciones cutáneas de la tuberculosis", sección sobre "Abscesos tuberculosos
metastásicos (gomas túnicas)").

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Presentación del paciente: los pacientes con una fisura anal aguda presentan dolor anal que a menudo
está presente en reposo pero se exacerba por la defecación. El dolor que se intensifica con la defecación
a menudo dura horas después del acto, que es un síntoma debilitante. Aunque el dolor anal es el
síntoma cardinal de una fisura, las fisuras anales también pueden asociarse con hemorragia anal
(generalmente hematoquecia).

Las fisuras anales a menudo se diagnostican erróneamente como enfermedad hemorroidal debido a que
ambos diagnósticos son muy frecuentes y se deben a signos y síntomas compartidos. Un examen físico
completo ayuda a diferenciar estos dos problemas entre sí. El síntoma característico de las fisuras anales
es el dolor, generalmente de grado severo y casi siempre exacerbado por la defecación. Las hemorroides
pueden asociarse con molestias, aunque a menos que exista una hemorroide externa trombosada, la
incomodidad es más leve y está menos relacionada con la defecación. Las hemorroides internas
generalmente no causan molestias, aunque pueden asociarse con sangrado anal, como también las
fisuras anales.
Los pacientes con una fisura anal aguda tienen síntomas por menos de ocho semanas. Los síntomas de
fisura crónica duran más de ocho semanas.

Examen físico: los médicos que examinen a un paciente despierto con una fisura anal sospechada por
primera vez deben evitar las maniobras invasivas que podrían agravar la incomodidad anal del paciente.
El mejor abordaje es colocar al paciente en una posición de navaja prona (figura 1), separar las mejillas
glúteas (glúteos) con cuidado y mirar en la línea media posterior. En pacientes más delgados, tales
maniobras a veces permiten la visualización de la fisura.

Más comúnmente, una fisura anal aparece como una ruptura longitudinal en el anodermo que
generalmente se extiende no más proximalmente que la línea dentada (figura 2) [7]. Una fisura aguda
aparece como una laceración fresca y superficial, muy parecida a un corte de papel; una fisura crónica
tiene bordes elevados que exponen las fibras blancas orientadas horizontalmente de las fibras
musculares internas del esfínter anal en la base de la fisura (figura 1).

Las fisuras anales crónicas a menudo van acompañadas de marcas cutáneas externas (pila centinela) en
el extremo distal de la fisura y papilas anales hipertrofiadas en el extremo proximal. Estas características
de una fisura crónica se atribuyen a la inflamación crónica y la fibrosis posterior [1].

Sin embargo, no es necesario visualizar la fisura para establecer el diagnóstico durante un examen
inicial. (Consulte 'Diagnóstico' a continuación).

Debido a la incomodidad del paciente, casi nunca se realiza un examen anal digital completo o un
examen anoscópico en la visita inicial para pacientes con una fisura anal. Dichos exámenes pueden
realizarse en visitas posteriores después de que los síntomas del paciente hayan mejorado con el
tratamiento. (Consulte 'Evaluación de diagnóstico posterior' a continuación).

DIAGNÓSTICO: se debe sospechar una fisura anal basada en un historial de dolor anal provocado por la
defecación y que dura varias horas después, a menudo con sangrado anal asociado. El diagnóstico
puede confirmarse en el examen físico visualizando directamente una fisura (generalmente en pacientes
más delgados) o reproduciendo los síntomas de presentación del paciente (es decir, dolor anal)
mediante una palpación digital suave del borde anal posterior (o anterior) de la línea media.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hemorroides: las hemorroides no complicadas generalmente no causan dolor. Sin embargo, una
hemorroide externa trombosada o la rara ocurrencia de hemorroides internas estranguladas /
incarceradas pueden causar dolor y / o hemorragia anorrectales graves. Esas condiciones generalmente
se pueden distinguir de la fisura anal por su apariencia en el examen. Las hemorroides externas
trombosadas y los componentes hemorroidales internos prolapsantes tienen distintas apariencias que
establecen estos diagnósticos. (Consulte "Hemorroides: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección
sobre "Manifestaciones clínicas").

Úlceras o úlceras perianales: las úlceras anales pueden ser causadas por enfermedad inflamatoria del
intestino, tuberculosis [9,10] o enfermedades de transmisión sexual (p. Ej., Sífilis [11]). (Ver
"Complicaciones perianales de la enfermedad de Crohn" y "Manifestaciones cutáneas de la
tuberculosis", sección sobre "Abscesos tuberculosos metastásicos (gomas túnicas)").

Fístula anal: la fístula anal generalmente se presenta como un punto de drenaje de la piel ubicado en
cualquier parte de la circunferencia del margen anal. El examen del punto de la piel revela una
trayectoria que se extiende desde la piel perianal hacia el anorecto. El drenaje del tracto de la fístula
puede ser purulento y un drenaje inadecuado puede provocar un absceso asociado, lo que puede causar
molestias, eritema e induración. Una fisura anal no tiene esa pista. (Consulte "Fístula anorrectal:
manifestaciones clínicas, diagnóstico y principios de manejo".)

Síndrome de úlcera rectal solitaria: el síndrome de úlcera rectal solitaria es un trastorno rectal poco
frecuente que puede presentarse con hemorragia, paso de moco, esfuerzo durante la defecación y una
sensación de evacuación incompleta. El nombre del síndrome es engañoso ya que los pacientes a
menudo pueden presentar lesiones que no son ni solitarias ni ulceradas. Los hallazgos varían y pueden
incluir ulceraciones de la mucosa, polipoides y lesiones masivas (imitación del cáncer de recto), o
simplemente eritema. Estas lesiones se localizan en la pared rectal anterior a 10 cm del borde anal en la
mayoría de los pacientes. Los síntomas son variables (por ejemplo, hemorragia rectal, plenitud pélvica,
esfuerzo, tenesmo, dolor) o pueden estar ausentes. (Ver "Síndrome de úlcera rectal solitaria").

EVALUACIÓN POSTDIAGNÓSTICA: después del diagnóstico y el tratamiento inicial de una fisura anal, se
requiere una evaluación adicional para excluir las causas secundarias de la fisura anal y / o un
diagnóstico alternativo:

● Durante los exámenes de seguimiento, cuando el paciente tiene una incomodidad disminuida, se debe
realizar una exploración anorectal digital y una anoscopia para excluir las causas secundarias de la fisura
anal, como una malignidad anorrectal.
● Los pacientes con hemorragia rectal deben someterse a una endoscopia. Una sigmoidoscopia puede
ser razonable en pacientes menores de 50 años que no tienen antecedentes familiares de cáncer de
colon; en otros pacientes, se debe realizar una colonoscopia completa. (Consulte "Aproximación a la
mínima cantidad de sangre roja brillante por el recto en adultos", sección sobre "Acercamiento al
paciente").

● Los pacientes que tienen fisuras atípicas (p. Ej., Laterales) u otras características clínicas que generan
sospecha de enfermedad de Crohn subyacente deben someterse a colonoscopia e imágenes del
intestino delgado o deben ser referidos a un gastroenterólogo. (Consulte "Manifestaciones clínicas,
diagnóstico y pronóstico de la enfermedad de Crohn en adultos", sección sobre "Enfermedad del
intestino delgado").

PREVENCIÓN: las fisuras anales se previenen mejor evitando la diarrea o el estreñimiento. Un hábito
intestinal saludable evita el esfuerzo durante la defecación y generalmente se logra consumiendo una
dieta alta en fibra y líquidos adecuados. (Consulte "Manejo del estreñimiento crónico en adultos" y
"Prevención y tratamiento del estreñimiento agudo en bebés y niños" y "Estreñimiento en el adulto
mayor").

TRATAMIENTO: La mayoría de las fisuras anales agudas primarias, así como algunas fisuras crónicas
primarias, responden al tratamiento médico, mientras que las fisuras crónicas con mayor frecuencia
requieren intervención quirúrgica [1,7,12,13]. El tratamiento médico y quirúrgico de la fisura anal se
analiza en detalle por separado. (Consulte "Fisura anal: gestión médica" y "Fisura anal: gestión
quirúrgica").

Las fisuras secundarias requieren una evaluación detallada y tratamiento de la afección subyacente que
las causa (p. Ej., Enfermedad de Crohn). Esas condiciones se discuten por separado. (Ver
"Complicaciones perianales de la enfermedad de Crohn" y "Manifestaciones cutáneas de la
tuberculosis", sección sobre "Abscesos tuberculosos metastásicos (gomas túnicas)").

INFORMACIÓN PARA PACIENTES: UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente,
"Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de educación básica para pacientes están escritas en
lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de 5º a 6º grado, y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente podría tener sobre una determinada afección. Estos artículos son los mejores para
los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá
de lo básico, las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas.
Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10º a 12º grado y son los mejores para los
pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede buscar
artículos sobre educación del paciente en una variedad de temas buscando en "información del
paciente" y la palabra clave de interés).

● Tema básico (ver "Educación del paciente: Fisura anal (Lo básico)")

● Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: Fisura anal (Más allá de lo básico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Una fisura anal es una rasgadura en el revestimiento del canal anal distal a la línea dentada. Una fisura
puede ser primaria, como resultado de un trauma local, o secundaria a una afección médica subyacente
(p. Ej., Enfermedad de Crohn, neoplasia maligna, infección). (Ver 'Introducción' arriba y 'Etiología'
arriba).

● Las fisuras anales se localizan en la línea media posterior del canal anal en el 90 por ciento de los
pacientes, en la línea media anterior en el 25 por ciento de las pacientes femeninas y el 8 por ciento de
los pacientes masculinos, y simultáneamente en la línea media anterior y posterior ("fisuras de besos")
en el 3 por ciento de los pacientes. Las fisuras en una localización lateral son atípicas y despiertan
sospechas de una etiología secundaria (p. Ej., Enfermedad de Crohn). (Ver 'Patogénesis' más arriba.)

● La etiología más común de una fisura anal primaria es el trauma anal, generalmente por estreñimiento
o diarrea. Las fisuras anales secundarias pueden ser la manifestación de una afección médica
subyacente, como la enfermedad de Crohn, otras enfermedades granulomatosas (p. Ej., Tuberculosis
extrapulmonar), malignidad (p. Ej., Carcinoma anal de células escamosas) o infecciones (p. Ej., VIH). (Ver
'Etiología' arriba).

● Se debe sospechar una fisura anal basada en un historial de dolor anal provocado por la defecación y
que dura varias horas después, a menudo con sangrado anal asociado. El diagnóstico puede confirmarse
en el examen físico visualizando directamente una fisura (generalmente en pacientes más delgados) o
reproduciendo los síntomas de presentación del paciente (es decir, dolor anal) mediante una palpación
digital suave del borde anal posterior (o anterior) de la línea media. (Consulte "Manifestaciones clínicas"
arriba y "Diagnóstico" más arriba).
● La característica patognomónica de una fisura aguda (<8 semanas) es una rasgadura superficial,
mientras que una fisura crónica (> 8 semanas) aparece hipertrofiada con marcas de piel y / o papilas.
(Consulte 'Examen físico' más arriba).

● Después del diagnóstico y el tratamiento inicial de una fisura anal, se requiere una evaluación
adicional, que incluya examen anal digital, anoscopia, colonoscopia o sigmoidoscopia (para el paciente
con hemorragia rectal) y evaluación de la enfermedad de Crohn (para pacientes con una fisura atípica).
excluir causas secundarias de fisura anal y / o un diagnóstico alternativo.

● Las fisuras anales se previenen mejor al evitar la diarrea o el estreñimiento. Un hábito intestinal
saludable evita el esfuerzo durante la defecación y generalmente se logra consumiendo una dieta alta
en fibra y líquidos adecuados. (Ver 'Prevención' arriba).

● El tratamiento médico y quirúrgico de las fisuras anales se analiza en detalle por separado. (Consulte
"Fisura anal: gestión médica" y "Fisura anal: gestión quirúrgica").

AGRADECIMIENTOS: El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Elizabeth Breen, MD, y Ronald
Bleday, MD, quienes contribuyeron con una versión anterior de esta revisión de tema.
El canal anal mide de 2.5 a 3.5 cm de largo y comienza en la parte superior donde la ampolla rectal se
estrecha por la eslinga puborrectal (el músculo elevador del ano, que es palpable como el anillo
anorrectal). Termina en el surco interesfinteriano. Externamente, el canal anal está rodeado por los
músculos del esfínter anal interno y externo.

La mitad superior del canal anal contiene una serie de crestas longitudinales llamadas columnas anales
(de Morgagni), que se extienden desde la unión anorrectal hacia arriba a las válvulas anales hacia abajo.
Las válvulas anales forman una línea irregular llamada línea dentada (o pectinada) (de color púrpura en
el diagrama), que es un hito anatómico importante. Las porciones del canal anal superior e inferior
tienen diferentes orígenes de suministro arterial, inervación nerviosa, drenaje venoso / linfático y
revestimiento epitelial.

El canal anal está revestido internamente con una membrana mucosa por encima de la línea dentada y
un anodermo debajo de ella. La parte superior del anodermo (borde anal) consiste en una piel lisa y sin
vello; la parte inferior del anodermo (piel perianal) contiene piel pigmentada que contiene folículos
pilosos y glándulas.
Fisura anal: manejo médico – Uptodate
INTRODUCCIÓN - La fisura anal es una de las afecciones anorrectales benignas más comunes. Se cree
que el trauma al anodermo con el paso de una deposición dura es un factor iniciador común. La
persistencia de una fisura se asocia típicamente con espasmo anal o alta presión anal. El tratamiento de
la fisura anal rompe el espasmo del esfínter anal cíclico, previene el desgarro de la mucosa anal y
promueve la curación de la fisura.

La mayoría de las fisuras anales se tratan médicamente, que es el tema de esta discusión [1,2]. La
terapia quirúrgica, que se reserva para las fisuras anales refractarias, se trata en otro tema. Las
manifestaciones clínicas, el diagnóstico y la prevención de la fisura anal también se discuten en otra
parte. (Consulte "Fisura anal: manejo quirúrgico" y "Fisura anal: manifestaciones clínicas, diagnóstico,
prevención").

FISURAS ATÍPICAS: las fisuras anales pueden ser primarias o secundarias. La mayoría de las fisuras típicas
son primarias y son causadas por un trauma local en el contexto de un espasmo anal o una presión anal
alta. Las fisuras anales primarias se localizan con mayor frecuencia en la línea media posterior, y con
menor frecuencia en la línea media anterior. Las fisuras anales secundarias o atípicas son causadas por
otro proceso de enfermedad, como la enfermedad de Crohn, y pueden ocurrir en lugares que no sean la
línea media. (Consulte "Fisura anal: manifestaciones clínicas, diagnóstico, prevención", sección sobre
"Etiología").

Por lo tanto, el hallazgo de una fisura anal que no se encuentre en la línea media debería llevar a una
evaluación de la enfermedad de Crohn, aunque también pueden aparecer fisuras relacionadas con la
enfermedad de Crohn en la línea media. Otras manifestaciones de la enfermedad de Crohn perianal
incluyen la presencia de fisuras múltiples, recurrentes o no cicatrizantes; fisuras inusualmente profundas
o anchas; fisuras indoloras; Etiquetas de la piel perianal que son hipertróficas, edematosas y sensibles.
Los pacientes con sospecha de fisuras relacionadas con Crohn deben ser referidos a un gastroenterólogo
para una evaluación adicional. (Consulte "Complicaciones perianales de la enfermedad de Crohn",
sección sobre "Fisuras anales").

MANEJO INICIAL DE LAS FISURAS TÍPICAS: para los pacientes con una fisura anal típica (es decir, una
única fisura posterior o anterior sin evidencia de enfermedad de Crohn), recomendamos prescribir una
combinación de medidas de apoyo (fibra, baño de asiento, analgésico tópico) y una de los
vasodilatadores tópicos (nifedipina o nitroglicerina) durante un mes (algoritmo 1). Además, los pacientes
con estreñimiento deben recibir un ablandador de materia fecal o laxante. El objetivo del tratamiento es
relajar el esfínter anal interno, iniciar y mantener el paso atraumático de las heces y aliviar el dolor.
Aunque el tratamiento médico es menos efectivo que la cirugía, especialmente para las fisuras anales
crónicas, se debe ofrecer primero debido a su amplia disponibilidad, mejor tolerancia y falta de
complicaciones graves (es decir, incontinencia fecal) [3,4]. Los mejores datos provienen de un ensayo
que asignó aleatoriamente a 54 pacientes con fisuras anales para recibir una esfinterotomía interna
lateral (cirugía) o una pomada de nitroglicerina al 0,2% (terapia médica) durante 10 semanas; todos los
pacientes recibieron baños de asiento calientes y un agente de carga de fibra [5]. Comparado con el
grupo de medicamentos, el grupo de cirugía logró tasas más altas de curación de fisuras (96 versus 67
por ciento a las 5 semanas y 100 contra 89 por ciento a las 10 semanas) a expensas de una tasa
significativamente más alta de incontinencia fecal menor (44 versus 0 por ciento) . Quince por ciento de
los pacientes que se sometieron a cirugía tenían incontinencia fecal residual después de dos años.

Fibra: la terapia de fibra previene los movimientos intestinales duros, que podrían volver a dañar una
fisura de curación.

● El aumento de la ingesta de fibra y agua en la dieta es la mejor manera de ablandar y llenar las heces.
La ingesta recomendada de fibra dietética está entre 20 y 35 gramos por día (tabla 1).

● Los pacientes que continúan teniendo dificultades con las deposiciones duras a pesar de aumentar la
ingesta de fibra dietética pueden usar suplementos de fibra, como semillas de psyllium (Metamucil),
metilcelulosa (Citrucel), dextrano de trigo (Benefiber) y policarbofilo de calcio (Fibercon). Estos
productos de venta libre funcionan absorbiendo agua y aumentando el volumen de las heces, lo que
aumenta la frecuencia de las defecaciones y suaviza las heces. Los suplementos de fibra son seguros
para el uso diario, no crean hábito y se pueden usar durante toda la vida. Los posibles efectos
secundarios pueden incluir gases e hinchazón, especialmente cuando se inician por primera vez.
(Consulte "Educación del paciente: estreñimiento en adultos (más allá de lo básico)".)

Baño de asiento: los baños de asiento tibios, que pueden relajar el esfínter anal y mejorar el flujo
sanguíneo a la mucosa anal, se recomiendan para pacientes con fisuras anales [6,7]. Durante un baño de
asiento, el ano se sumerge en agua tibia durante aproximadamente 10 a 15 minutos dos o tres veces al
día. Los kits de baño Sitz están disponibles en la mayoría de las farmacias, y los cuencos portátiles se
pueden usar en el trabajo o la escuela. En casa, también es posible usar una bañera para baño de
asiento llenándola con dos a tres pulgadas de agua tibia. No se recomiendan aditivos como jabón y baño
de burbujas. Después de un baño de asiento, es importante secar con una toalla o secar con un secador
(con un secador de pelo a baja temperatura) en el área anal.

Analgésicos tópicos: aunque a menudo se prescriben jalea o cremas analgésicas tópicas (p. Ej., Jalea de
lidocaína al 2%) para pacientes con una fisura anal para controlar el dolor, su uso solo no ha demostrado
ser más eficaz que otras medidas de soporte [8]. Sin embargo, algunos prescriptores agregan un
analgésico tópico a un vasodilatador tópico para la comodidad del paciente cuando el vasodilatador
tópico lo fabrica una farmacia especializada. Como ejemplo, la pomada de nifedipina se puede hacer con
o sin lidocaína tópica.

Suavizante de excremento o laxante: una variedad de medicamentos (p. Ej., Docusato) y productos
naturales están disponibles para tratar el estreñimiento, ya sea sin receta o prescritos. El estreñimiento
puede provocar tensión, lo que puede agravar la fisura anal.

Vasodilatadores tópicos: además de las medidas de soporte, a los pacientes con fisuras anales también
se les receta uno de los dos vasodilatadores tópicos: nifedipina tópica o nitroglicerina tópica.
Recomendamos el uso de 0,2 a 0,3% de pomada de nifedipina de dos a cuatro veces al día en pacientes
que tienen acceso a una farmacia de composición porque la pomada de nifedipina tiene menos efectos
secundarios y posibles interacciones de medicamentos en comparación con la nitroglicerina. Para los
pacientes que no tienen acceso a una farmacia de compuestos, recomendamos el uso de 0,4% de
pomada rectal de nitroglicerina (Rectiv) dos veces al día, ya que está disponible comercialmente.

Nifedipina tópica: la nifedipina puede combinarse en forma de gel y aplicarse sobre o alrededor de la
fisura en el canal anal para reducir la presión del esfínter anal. La nifedipina tópica se usa típicamente de
dos a cuatro veces al día como una pomada de 0.2 a 0.3%.

En un ensayo de 52 pacientes con fisuras anales crónicas, el tratamiento con nifedipina tópica dio como
resultado más curación (89 frente a 58 por ciento) y menos efectos secundarios (5 versus 40 por ciento)
en comparación con la nitroglicerina tópica [9]. Las tasas de recurrencia a las 124 a 183 semanas fueron
comparables entre los dos grupos (42 frente al 31 por ciento).

Nitroglicerina tópica: la nitroglicerina tópica promueve la curación de la fisura anal al aumentar el flujo
sanguíneo local y reducir la presión en el esfínter anal interno. La observación de que la comisura
posterior del esfínter interno está menos perfundida que las otras secciones condujo al concepto de que
la isquemia podría estar contribuyendo a la persistencia de las fisuras anales [10,11].

La nitroglicerina tópica se aplica típicamente por vía rectal como una pomada al 0,2 o al 0,4% dos veces
al día durante ocho semanas. Una pomada de nitroglicerina al 0,4% (Rectiv) está disponible
comercialmente. Alternativamente, una dosis más baja de ungüento de nitroglicerina al 0.2% puede ser
hecha a medida por un farmacéutico.

La nitroglicerina tópica es un tratamiento efectivo para las fisuras anales [12-19]. Un metanálisis
encontró que la nitroglicerina tópica es superior al placebo en las fisuras anales sanadoras (49 verus 36
por ciento), pero el 50 por ciento de los pacientes tratados exitosamente con nitroglicerina tópica
desarrollaron fisuras recurrentes [4].

Los principales efectos secundarios de la nitroglicerina tópica son dolores de cabeza e hipotensión. Los
dolores de cabeza generalmente ocurren de 10 a 15 minutos después de la aplicación y duran no más de
30 minutos en la mayoría de los pacientes [20]. Los dolores de cabeza ocurren más comúnmente
durante las dos primeras semanas de terapia y disminuyen a partir de entonces.

La hipotensión puede causar mareos. Por lo tanto, los pacientes deben sentarse o acostarse al aplicar la
pomada y deben levantarse lentamente después. Para evitar interacciones farmacológicas serias, la
nitroglicerina tópica no debe usarse dentro de las 24 horas posteriores a la toma de medicamentos para
la disfunción eréctil, como sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis) o vardenafil (Levitra). (Consulte
"Tratamiento de la disfunción sexual masculina" y "Educación del paciente: Fisura anal (Más allá de lo
básico)").

EVALUACIÓN INTERVALO: después de un mes de tratamiento inicial con medidas de soporte y un

vasodilatador tópico, los pacientes son reevaluados y aquellos con síntomas persistentes reciben otro
mes de la misma terapia médica (algoritmo 1).

Al final de los dos meses, los pacientes que todavía tienen síntomas persistentes atribuibles a sus fisuras
anales son derivados para endoscopía para descartar la enfermedad oculta de Crohn. (Consulte
"Descripción general del tratamiento médico de la enfermedad de Crohn leve (bajo riesgo) en adultos",
sección sobre "Enfermedad de Perianal").

Si un paciente es diagnosticado con enfermedad de Crohn por endoscopia, se lo deriva a un

gastroenterólogo para recibir más atención. Si un paciente no es diagnosticado con la enfermedad de
Crohn, se lo deriva a un cirujano colorrectal para un tratamiento adicional de la fisura anal refractaria.
(Ver 'Manejo subsiguiente de fisuras típicas' a continuación.)

MANEJO SUBSIGUIENTE DE LAS FISURAS TÍPICAS: Para los pacientes con fisura anal que no reciben
tratamiento médico, sugerimos realizar una inyección de toxina botulínica A o una esfinterotomía
lateral. (Consulte "Fisura anal: manejo quirúrgico").

Para los pacientes que no desean o no son candidatos para someterse a procedimientos invasivos,
sugerimos continuar el tratamiento médico de la enfermedad de fisura con el vasodilatador tópico
alternativo (ungüento de nitroglicerina si fueron tratados con ungüento de nifedipina o ungüento de
nifedipina si fueron tratados con ungüento de nitroglicerina ) o uno de los agentes de segunda línea
(algoritmo 1). (Ver "vasodilatadores tópicos" más arriba).
Tratamiento médico de segunda línea: aunque el tratamiento quirúrgico de las fisuras anales
generalmente es más efectivo, algunos pacientes pueden optar por no someterse a procedimientos
invasivos debido a su temor a la incontinencia fecal o pueden no ser candidatos adecuados para la
cirugía debido a condiciones comórbidas.

Las tasas de curación con medicamentos de segunda línea para las fisuras anales oscilan entre el 38 y el
75 por ciento (típicamente alrededor del 60 por ciento) [21-25]. Los efectos secundarios varían
dependiendo de la medicación. La dosis, el intervalo y la duración habituales de estos medicamentos se
detallan a continuación.

Diltiazem tópico: Diltiazem 2% de gel rectal se aplica tres veces al día durante ocho semanas. No se
informaron efectos secundarios significativos [21-23].

Betanechol tópico - Bethanechol 0,1% de gel rectal se aplica tres veces al día durante ocho semanas. No
se han informado efectos secundarios significativos [21].

Nifedipina oral: nifedipina oral, 20 mg dos veces al día, se administra por ocho semanas. Los efectos
secundarios incluyen enrojecimiento, dolores de cabeza y edema de tobillo [24].

Diltiazem oral: diltiazem oral, 60 mg dos veces al día, se administra por ocho semanas. Los efectos
secundarios incluyen dolores de cabeza, náuseas, erupción cutánea y olor y sabor reducidos [25].

Procedimientos invasivos: el tratamiento de las fisuras anales con procedimientos invasivos se trata en
otro tema. (Consulte "Fisura anal: manejo quirúrgico").

VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD: los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el
gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por separado. (Consulte
"Enlaces de la guía de la sociedad: Fisura anal").

INFORMACIÓN PARA PACIENTES: UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente,
"Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de educación básica para pacientes están escritas en
lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de 5º a 6º grado, y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente podría tener sobre una determinada afección. Estos artículos son los mejores para
los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá
de lo básico, las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas.
Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10º a 12º grado y son los mejores para los
pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede buscar
artículos sobre educación del paciente en una variedad de temas buscando en "información del
paciente" y la palabra clave de interés).

● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Fisura anal (Lo básico)")

● Más allá de los temas básicos (ver "Educación del paciente: Fisura anal (Más allá de lo básico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La fisura anal que resulta de una presión anal alta es una de las afecciones anorrectales benignas más
comunes. El tratamiento de la fisura anal rompe el espasmo del esfínter anal cíclico, previene el
desgarro de la mucosa anal y promueve la curación de la fisura. (Ver 'Introducción' arriba).

● Los pacientes con fisuras anales atípicas (fisuras que son múltiples, recurrentes, que no cicatrizan,
inusualmente profundas o anchas, indoloras o en ubicaciones fuera de la línea media) o hallazgos
perianales sospechosos de enfermedad de Crohn deben remitirse a un gastroenterólogo. Las fisuras
relacionadas con Crohn se tratan de forma diferente a las fisuras anales típicas. (Ver 'Fisuras atípicas'
arriba.)

● Para pacientes con una fisura anal típica (es decir, una única fisura posterior o anterior sin evidencia
de enfermedad de Crohn), se recomienda una terapia inicial con una combinación de medidas de
soporte (fibra, ablandador de heces, baño de asiento, analgésico tópico) y uno de vasodilatadores
tópicos (nifedipina o nitroglicerina) durante un mes, en lugar de cirugía (algoritmo 1) (Grado 1B). (Ver
'Manejo inicial de fisuras típicas' más arriba.)

● Para pacientes que tienen acceso a una farmacia de compuestos, sugerimos ungüento de nifedipina
en lugar de ungüento de nitroglicerina como vasodilatador tópico (Grado 2B). La pomada de nifedipina
tiene menos efectos secundarios e interacciones farmacológicas potenciales en comparación con la
nitroglicerina y puede ser más efectiva. Para pacientes que no tienen acceso a una farmacia de
compuestos, usamos un 0.4% de pomada rectal de nitroglicerina (Rectiv), que está disponible
comercialmente. (Ver "vasodilatadores tópicos" más arriba).
● Después del tratamiento inicial con medidas de soporte y uno de los vasodilatadores tópicos durante
un mes, los pacientes son reevaluados y aquellos con síntomas persistentes reciben otro mes de la
misma terapia médica. Al final de los dos meses, los pacientes que todavía tienen síntomas persistentes
atribuibles a sus fisuras anales son derivados para endoscopía para descartar la enfermedad oculta de
Crohn. Los pacientes diagnosticados con enfermedad de Crohn por endoscopia se envían a un
gastroenterólogo para recibir más atención. Si no se le diagnostica la enfermedad de Crohn, se deriva al
paciente a un cirujano colorrectal para un tratamiento adicional de la fisura anal refractaria. (Ver
'Evaluación de intervalo' más arriba).

● Para pacientes típicos de fisura anal que fallan ocho semanas de tratamiento médico inicial, sugerimos
la inyección de toxina botulínica tipo A o una esfinterotomía interna lateral, en lugar de la continuación
del tratamiento médico (Grado 2C). (Consulte "Fisura anal: manejo quirúrgico").

● Los pacientes que no desean o no son candidatos para someterse a procedimientos invasivos se tratan
con el vasodilatador tópico alternativo (ungüento de nitroglicerina si se trataron con ungüento de
nifedipina o ungüento de nifedipina si se los trató con ungüento de nitroglicerina) o uno de segunda
línea agentes (diltiazem tópico, betanecol tópico, nifedipina oral o diltiazem oral). (Consulte 'Terapia
médica de segunda línea' más arriba).

AGRADECIMIENTOS: El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Elizabeth Breen, MD, quien
contribuyó con una versión anterior de esta revisión de tema.
Fisura anal: manejo quirúrgico

INTRODUCCIÓN - Una fisura anal es una rasgadura o ulceración en el revestimiento del canal anal debajo
de la unión mucocutánea (línea dentada) (figura 1). Más comúnmente causada por un trauma local, las
fisuras anales causan dolor durante la defecación que persiste durante una o dos horas. La persistencia
de una fisura anal se asocia típicamente con espasmo anal o presión anal alta. El tratamiento médico se
utiliza generalmente como el tratamiento inicial para una fisura anal [1,2]. La cirugía está reservada para
los pacientes que fracasan en la terapia médica [3-6].

Las modalidades quirúrgicas del tratamiento de la fisura anal, incluida la esfinterotomía lateral interna y
la inyección de toxina botulínica, se tratan en este tema. La presentación clínica, el diagnóstico, la
prevención y el tratamiento médico de la fisura anal se discuten en otra parte. (Consulte "Fisura anal:
manifestaciones clínicas, diagnóstico, prevención" y "Fisura anal: gestión médica").

REFORZAR LA FISURA ANAL TÍPICA A LA TERAPIA MÉDICA: el tratamiento médico cura una fisura anal
típica en la mayoría de los pacientes. (Consulte "Fisura anal: gestión médica", sección "Gestión inicial de
las fisuras típicas").

El tratamiento quirúrgico se puede ofrecer a pacientes cuya fisura no sana con terapia médica. Los
pacientes que están dispuestos a someterse a un tratamiento quirúrgico se clasifican en función de su
riesgo de incontinencia fecal. Las mujeres que han tenido múltiples partos vaginales y pacientes
mayores pueden tener un complejo del esfínter anal débil, lo que los pone en un alto riesgo de
desarrollar incontinencia fecal después del tratamiento quirúrgico de la fisura anal. Dichos pacientes
deben someterse a uno de los procedimientos que no requieren la división del músculo del esfínter anal
(por ejemplo, inyección de toxina botulínica, fisuractomía o colgajo de avance anal). Otros pacientes que
no están en riesgo de desarrollar incontinencia fecal pueden someterse a una esfinterotomía interna
lateral, que se considera el tratamiento más efectivo para la fisura anal (algoritmo 1) [7-9].

Pacientes con bajo riesgo de incontinencia: esfinterotomía: una esfinterotomía interna lateral
proporciona alivio sintomático inmediato y cura las fisuras anales en más del 95 por ciento de los
pacientes dentro de las tres semanas [10-18]. En pacientes con bajo riesgo de desarrollar incontinencia
fecal, la esfinterotomía lateral interna es el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de una fisura
anal secundaria a hipertonía o hipertrofia del esfínter anal interno [7-9]. Como estándar de oro, la
esfinterotomía lateral interna se ha comparado con todas las otras terapias para la fisura anal, incluida
la nitroglicerina tópica [3,19], la inyección de toxina botulínica A [6,20] y la nifedipina oral [21]. La
esfinterotomía interna lateral sigue siendo superior en su eficacia a todas las demás terapias, según una
revisión sistemática de 2012 [22].
La dilatación de un señor o de cuatro dedos en la sala de operaciones se había utilizado previamente
para el tratamiento de las fisuras anales antes de la esfinterotomía lateral [23]. Aunque este tratamiento
puede mejorar el espasmo en el esfínter anal interno, se asocia con una alta incidencia de desgarros del
esfínter e incontinencia fecal y, por lo tanto, ha sido abandonado [24,25]. La dilatación neumática con
balón también se ha realizado para el tratamiento de las fisuras anales crónicas [26]. Sin embargo, la
experiencia es limitada y no se ha comparado directamente con otros enfoques. Se encontró que una
esfinterotomía posterior de la línea media es inferior a la esfinterotomía interna lateral y rara vez se
realiza porque puede provocar una "deformidad de ojo de cerradura" [24].

Preparación preoperatoria: generalmente no se requieren antibióticos intravenosos para pacientes

sometidos a una esfinterotomía. (Consulte "Medidas de control para prevenir la infección del sitio
quirúrgico después de procedimientos gastrointestinales en adultos", sección sobre "Procedimientos
colorrectales").

Tipo de anestesia: se puede realizar una esfinterotomía interna lateral en el consultorio del cirujano con
anestesia local o en el quirófano con anestesia regional o general. La elección de la anestesia está
determinada por la preferencia del paciente y del cirujano, aunque un estudio retrospectivo de 298
pacientes informó una mayor tasa de recurrencia de fisura después de una esfinterotomía interna
lateral realizada con anestesia local, en lugar de general (9 de 20 frente a 23 de 271 ) [27].

Posicionamiento del paciente: las opciones de posicionamiento para la esfinterotomía lateral interna
incluyen la posición de la navaja prona, la litotomía y el decúbito lateral. La ubicación de la fisura no
influye en la elección del posicionamiento del paciente. Preferimos colocar al paciente en una posición
de navaja prona. Los pacientes con obesidad mórbida generalmente se colocan en la posición de
decúbito lateral, ya que con frecuencia no toleran la posición de navaja de bolsillo o la posición de
litotomía.

Técnica quirúrgica: una vez colocado correctamente al paciente, se realiza una dilatación anal suave
para permitir la entrada de un retractor rectal de medio (0,75 a 1 pulgada [1,90 a 2,54 cm]). La
anoscopia se realiza usando el retractor rectal. El músculo del esfínter interno se divide en una posición
lateral.

Incisión: el procedimiento se puede realizar de manera abierta o cerrada a criterio del cirujano.

● En la técnica abierta, el cirujano incide el anodermo para exponer el músculo del esfínter interno y lo
divide bajo visión directa. La división completa de las fibras musculares del esfínter interno es
importante ya que un esfínter interno dividido de forma incompleta se ha asociado con un marcado
aumento en la recurrencia de la fisura. (Consulte 'Esfinterotomía incompleta' a continuación).
● En la técnica cerrada, el cirujano inserta una cuchilla directamente debajo del anodermo o en el surco
interesfinteriano y divide el esfínter interno sin incidir ampliamente en la mucosa anal.

Un metanálisis de cinco ensayos aleatorizados con 299 pacientes no encontró diferencias significativas
entre las dos técnicas en cuanto a la tasa de curación o la incontinencia [24]. En el ensayo más grande de
79 pacientes, la tasa de curación de fisuras fue del 96 por ciento a las seis semanas, y se diagnosticó
nueva incontinencia en cinco pacientes (6.8 por ciento) a las 52 semanas para los procedimientos
abiertos y cerrados combinados [14].

Ubicación: independientemente del método elegido, la mayoría de los cirujanos realizan una
esfinterotomía lateral interna. Por lo general, realizamos la esfinterotomía en el lado derecho entre las
columnas hemorroidales anterior y posterior para evitar confusiones si se requiere un procedimiento de
repetición. Una esfinterotomía posterior rara vez se realiza [13].

Extensión - El alcance de la esfinterotomía sigue siendo controvertido. Recomendamos realizar una

esfinterotomía anal interna lateral más larga en lugar de la esfinterotomía a medida o parcial
(esfinterotomía del ápice de la fisura) como se describe aquí:

● La esfinterotomía más larga divide el músculo del esfínter anal interno al nivel de o justo proximal a la
línea dentada [28,29].

● La esfinterotomía a medida o parcial divide el esfínter anal interno solo al nivel del ápice de la fisura y,
por lo tanto, también se lo denomina "esfinterotomía del ápice de la fisura". Comparado con la
esfinterotomía más larga, este enfoque preserva más fibras musculares esfintéricas [10,30].

Un metaanálisis de tres ensayos aleatorizados con un total de 320 pacientes halló que la esfinterotomía
más larga daba como resultado una tasa significativamente mayor de curación de fisuras (odds ratio
[OR] 6,7, IC 95% 1.4-33.3) en comparación con la esfinterotomía del ápex de la fisura, y no hubo
diferencia en las tasas de incontinencia entre los dos grupos [24].

La fisura real puede o no extirparse en el momento de una esfinterotomía lateral a discreción del
cirujano, pero se debe realizar una biopsia si la fisura tiene una apariencia atípica. (Ver 'Fisura anal
atípica' a continuación).
Cuidados postoperatorios: la infiltración del sitio operatorio con un anestésico local antes y / o después
de la esfinterotomía proporcionará alivio del dolor postoperatorio [31,32]. Los narcóticos orales pueden
usarse como analgesia postoperatoria primaria. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
particularmente los agentes intramusculares o intravenosos, mejoran la analgesia, reducen el uso de
narcóticos y disminuyen la tasa de retención urinaria [33,34].

Dado que un catéter vesical no se utiliza normalmente, la limitación de la administración de líquido

perioperatorio a menos de un litro reduce la incidencia de retención urinaria postoperatoria [35-37]. Las
instrucciones posoperatorias incluyen recomendaciones para baños de asiento para la comodidad, la
ingesta adecuada de líquidos y fibra para evitar el estreñimiento y una actividad limitada durante
algunos días. Estas instrucciones se derivan principalmente de la experiencia clínica, en lugar de datos
específicos. Con una adecuada instrucción postoperatoria, se puede realizar una esfinterotomía lateral
con un alto grado de satisfacción del paciente [38].

Riesgo de incontinencia fecal: una preocupación importante con la cirugía para las fisuras anales es el
riesgo de incontinencia fecal [10,14,24]. La incontinencia fecal se puede caracterizar como leve (definida
como escape inadvertido de flatos o suciedad parcial de la ropa interior con heces líquidas) o mayor
(excreción involuntaria de heces). (Ver "Incontinencia fecal en adultos: Etiología y evaluación".)

La esfinterotomía interna lateral puede causar incontinencia a largo plazo (≥2 años) de flatos y heces. En
un metaanálisis de 22 estudios retrospectivos y prospectivos que incluyeron 4512 pacientes que fueron
seguidos durante ≥2 años después de una esfinterotomía lateral interna por fisura anal crónica, la tasa
general de perturbación de la continencia fue del 14 por ciento, que incluía incontinencia de flato en 9
por ciento, suciedad / filtración en el 6 por ciento, defecación accidental en el 0,91 por ciento,
incontinencia en heces líquidas en el 0,67 por ciento e incontinencia en las heces sólidas en el 0,83 por
ciento de los pacientes [39].

Otros estiman que entre el 30 y el 45 por ciento de los pacientes experimentan incontinencia fecal leve
inmediatamente después de la esfinterotomía lateral interna, con un 6 a 30 por ciento de pacientes con
síntomas persistentes a largo plazo [11,27]. Por el contrario, solo aproximadamente el 2% de la
población general padece incontinencia fecal [40]. El riesgo aumenta en las mujeres, particularmente
aquellas que han tenido partos vaginales previos. En un estudio de 487 pacientes, las mujeres fueron
significativamente más propensas a desarrollar incontinencia fecal después de una esfinterotomía que
los hombres (53 frente al 33 por ciento) [17].

Pacientes con alto riesgo de incontinencia: para pacientes con alto riesgo de desarrollar incontinencia
fecal (p. Ej., Mujeres multíparas o pacientes mayores), las opciones para el tratamiento quirúrgico de la
fisura anal incluyen inyección de toxina botulínica A, adelanto de avance VY y fisuratomía subcutánea.
Estas alternativas a la esfinterotomía lateral no requieren la división del músculo esfínter interno y, por
lo tanto, reducen el riesgo de incontinencia fecal.

Inyección de toxina botulínica: la toxina botulínica es un potente inhibidor de la liberación de

acetilcolina de las terminaciones nerviosas y se ha utilizado con éxito durante décadas para tratar ciertos
trastornos espásticos del músculo esquelético, como el blefaroespasmo y la tortícolis. También se ha
usado para tratar trastornos espásticos del tracto gastrointestinal, como la acalasia y la fisura anal.

La inyección de toxina botulínica en el esfínter anal puede ayudar a relajar el músculo hipertónico del
esfínter anal y, a su vez, mejorar la curación de las fisuras anales crónicas. Una forma preparada
comercialmente de toxina botulínica tipo A (por ejemplo, Botox, Dysport) se administra típicamente
como inyecciones alrededor del canal anal. Las dosis (que varían de 10 a 100 unidades) varían
dependiendo de la marca específica y la preparación de la toxina botulínica que se usa.

En un protocolo, se inyectan 10 unidades de Botox (0,2 ml de 50 unidades por ml) en el esfínter anal
interno a cada lado de la fisura anal con una aguja de calibre 27 [41]. En un ensayo de 30 pacientes con
fisuras anales crónicas, la inyección de toxina botulínica utilizando este protocolo dio como resultado
una curación de fisura significativamente mayor que el control de solución salina en uno (8 de 15 versus
2 de 15) y dos meses (11 de 15 versus 2 de 15) [ 41]. Los cuatro pacientes que tenían fisuras persistentes
dos meses después de la inyección de toxina botulínica se retiraron, y todos se curaron por dos meses a
partir de entonces. Un paciente desarrolló incontinencia de flato temporaria después de la inyección de
Botox. No hubo recaída durante un seguimiento promedio de 16 meses.

Otros estudios con seguimientos más largos, sin embargo, encontraron tasas de recurrencia de 40 a 50
por ciento después del tratamiento con toxina botulínica de las fisuras anales [42,43]. Los pacientes que
recaen pueden ser retirados con toxina botulínica con buenos resultados [44]. Se ha informado que la
incontinencia fecal temporal después de la terapia con toxina botulínica ocurre a una tasa de
aproximadamente 7 por ciento, que se compara favorablemente con el 30 a 45 por ciento de pacientes
que experimentan incontinencia fecal menor después de una esfinterotomía lateral [44,45].

En un metanálisis de Cochrane, se encontró que la inyección de toxina botulínica era igualmente eficaz
en el tratamiento de las fisuras anales crónicas como la nitroglicerina tópica [22]. Sin embargo, debido a
que la toxina botulínica es más invasiva y se asocia con un mayor riesgo de incontinencia leve,
generalmente la reservamos para los pacientes que no han respondido al tratamiento médico de
primera línea con uno de los vasodilatadores tópicos. (Consulte "Fisura anal: gestión médica", sección
"Gestión inicial de las fisuras típicas").

Fissurectomy - Una fisuractomía, o escisión de la fisura anal, también es un tratamiento efectivo de la

fisura anal crónica que tiene una baja tasa de recurrencia y un bajo riesgo de incontinencia fecal. En un
estudio de 53 pacientes cuyas fisuras anales crónicas se trataron con éxito con una fisurectomía, solo
cinco pacientes (11 por ciento) recurrieron con un seguimiento de cinco años [46]. La fisurectomía no
afectó la tasa de incontinencia fecal.

La fisurectomía también se ha realizado junto con la inyección de toxina botulínica para tratar las fisuras
anales. En dos estudios, dicho tratamiento de combinación dio como resultado tasas de curación de
fisuras del 67 al 83 por ciento, tasas de incontinencia menores del 3 al 7 por ciento y tasas de
recurrencia de fisuras del 0 al 17 por ciento [47,48].

Colgajo de avance anal: un colgajo de avance anal, como el colgajo de avance V-Y endoanal (figura 2), no
divide el esfínter interno y no se asocia con un mayor riesgo de incontinencia fecal [49,50]. Es una
alternativa a la esfinterotomía lateral interna para pacientes con riesgo de desarrollar incontinencia
fecal (p. Ej., Adultos mayores, mujeres multíparas, fisuras recurrentes), especialmente para aquellos
cuyas fisuras no están relacionadas con la hipertonicidad del músculo del esfínter [49,51]. -54]. La tasa
de curación de fisuras notificada después de un tratamiento de colgajo de avance V-Y osciló entre 85 y
98 por ciento, sin aparición de nueva incontinencia fecal [49,55].

El mismo colgajo de avance V-Y que se usa para tratar las fisuras anales se puede usar para tratar las
fístulas anales. Los detalles se discuten en otra parte. (Consulte "Tratamiento quirúrgico de las fístulas
anorrectales", sección sobre "Colgajos de avance").

FISURA ANAL PERSISTENTE O RECURRENTE DESPUÉS DE LA CIRUGÍA: las fisuras que no cicatrizan o
reaparecen después de la esfinterotomía lateral lateral se han asociado con una esfinterotomía
incompleta, hipertonía esfinteriana o cambios morfológicos crónicos dentro de la fisura, incluida
fibrosis, una pila centinela o bordes laminados [56 -58]. Los pacientes que tienen fisuras anales
persistentes o recurrentes a pesar de la cirugía generalmente se manejan de forma conservadora con
una dieta alta en fibra y una amplia ingesta de líquidos [16,56-63]. Estas medidas conservadoras pueden
curar aproximadamente dos tercios de las fisuras persistentes o recurrentes que no están relacionadas
con la infección, la inflamación o la malignidad [16,17]. El resto de los pacientes reciben tratamiento
adicional según sus síntomas [57,58].

Sin dolor: cuando una fisura anal persistente sangra con los movimientos intestinales pero no es
dolorosa, no requiere intervención quirúrgica.

Dolor mínimo: cuando una fisura no cicatriza y es mínimamente dolorosa, se puede realizar una
fisurectomía subcutánea, especialmente si la fisura presenta uno de los siguientes cambios morfológicos
crónicos (ver "Fissurectomía" más arriba):
● Fibrosis

● Una pila centinela

● bordes enrollados

Dolor severo: cuando una fisura persistente o recurrente causa dolor rectal severo, la ecografía anal está
indicada para evaluar el alcance de la esfinterotomía lateral anterior. El tratamiento adicional depende
de la integridad de la esfinterotomía inicial [16,49,64,65].

Esfinterotomía incompleta: si la esfinterotomía interna lateral no fue completa, se repite el

procedimiento para completar la esfinterotomía hasta el nivel de la línea dentada. La esfinterotomía
repetida se puede realizar en el mismo lado, o más comúnmente en el lado contralateral para evitar los
tejidos cicatriciales del primer procedimiento. Una fisuractomía subcutánea también se puede agregar a
discreción del cirujano, en función de la presencia o ausencia de los mismos cambios morfológicos
crónicos enumerados anteriormente.

En una revisión de 51 pacientes después de una esfinterotomía lateral interna, hubo un aumento
significativo del riesgo de recurrencia de fisuras con un esfínter interno dividido de forma incompleta en
comparación con un esfínter completamente dividido (75 frente al 10 por ciento) [56].

Esfinterotomía completa: si el músculo del esfínter anal interno lateral está claramente dividido en un
punto proximal a la línea dentada, se puede realizar una fisurectomía quirúrgica y se usa un colgajo de
avance endoanal en VY para cubrir el defecto. (Ver 'Aleta de avance anal' arriba).

FISURA ANALÍZ ATÍPICA: el hallazgo de una fisura anal atípica (múltiple, fuera de línea media, grande o
irregular) debe alertar al cirujano sobre la posibilidad de una manifestación secundaria de una
enfermedad sistémica, como enfermedad de Crohn, tuberculosis, infección por VIH, adenocarcinoma,
carcinoma de células basales metastásico, linfoma o leucemia [16,59-62]. La evaluación del paciente
debe incluir una historia completa y un examen físico que se centre en las manifestaciones secundarias
de una enfermedad sistémica, cultivos de heridas para identificar una posible infección y un examen
bajo anestesia con biopsias para descartar malignidad [58]. (Ver "Absceso perianal y perirrectal" y
"Complicaciones perianales de la enfermedad de Crohn" y "Evaluación de los síntomas anorrectales en
hombres que tienen sexo con hombres" y "Lesiones intraepiteliales escamosas anales: Diagnóstico,
detección, prevención y tratamiento" y "Fisura anal" : Manifestaciones clínicas, diagnóstico, prevención
").
Las fisuras anales relacionadas con una enfermedad sistémica subyacente se tratan mejor inicialmente
con un tratamiento médico agresivo de esa enfermedad. Como ejemplo, los pacientes con fisuras anales
por proctitis de Crohn deben ser referidos a un gastroenterólogo para el manejo óptimo de su
enfermedad de Crohn. Las fisuras anales relacionadas con la enfermedad de Crohn son múltiples en
aproximadamente un tercio de los pacientes. Estas fisuras generalmente son indoloras. Por lo tanto, el
dolor rectal excesivo en un paciente con fisuras anales relacionadas con la enfermedad de Crohn debe
despertar la sospecha de desarrollo de un absceso perirrectal y solicitar un examen bajo anestesia y
posiblemente un procedimiento de drenaje [63]. Debido a que la preservación del esfínter es
importante para pacientes que a menudo tienen diarrea crónica, las fisuras anales en pacientes con
Crohn generalmente se tratan médicamente en lugar de quirúrgicamente. Una esfinterotomía lateral
está reservada para pacientes con Crohn con mínima inflamación anorrectal activa que no superan
todas las terapias no quirúrgicas disponibles [58]. (Ver "Complicaciones perianales de la enfermedad de
Crohn").

INFORMACIÓN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente,
"Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de educación básica para pacientes están escritas en
lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de 5º a 6º grado, y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente podría tener sobre una determinada afección. Estos artículos son los mejores para
los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá
de lo básico, las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas.
Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10º a 12º grado y son los mejores para los
pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede buscar
artículos sobre educación del paciente en una variedad de temas buscando en "información del
paciente" y la palabra clave de interés).

● Más allá de los temas básicos (ver "Educación del paciente: Fisura anal (Más allá de lo básico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● El tratamiento médico cura una fisura anal típica en la mayoría de los pacientes. La cirugía se ofrece a
pacientes que fallan en la terapia médica (algoritmo 1). (Consulte "Fisura anal: gestión médica" e
"Introducción" más arriba).
● Sugerimos realizar una esfinterotomía interna lateral en pacientes con bajo riesgo de desarrollar
incontinencia fecal (Grado 2C). (Consulte "Pacientes con bajo riesgo de incontinencia: esfinterotomía"
más arriba).

• Recomendamos realizar una esfinterotomía más larga en lugar de una esfinterotomía a medida o
parcial (es decir, esfinterotomía del ápice de la fisura) (Grado 1B). El procedimiento puede realizarse de
forma abierta o cerrada. (Ver 'Extensión' arriba).

● Para los pacientes que tienen un alto riesgo de desarrollar incontinencia fecal (p. Ej., Mujeres
multíparas o pacientes mayores), las opciones quirúrgicas incluyen la inyección de toxina botulínica A, el
colgajo de avance V-Y y la fisurectomía subcutánea. Estas alternativas a la esfinterotomía lateral interna
no requieren la división del músculo esfínter interno y de ese modo reducen el riesgo de incontinencia
fecal. (Ver arriba "Pacientes con alto riesgo de incontinencia").

● Si se desarrolla una fisura anal persistente o recurrente después de realizar una esfinterotomía interna
lateral y causa dolor severo al paciente, se realiza una ecografía anal para determinar la integridad de la
esfinterotomía previa. (Consulte "Fisura anal persistente o recurrente después de la cirugía" más arriba).

• Los pacientes que tienen una esfinterotomía incompleta deben someterse a una esfinterotomía
repetida en el mismo lado o lado opuesto.

• Los pacientes que se someten a una esfinterotomía completa deben someterse a una fisurectomía
seguida de un cierre de colgajo de avance V-Y.

● El hallazgo de una fisura anal atípica (múltiple, fuera de línea media, grande o irregular) debe alertar al
cirujano sobre la posibilidad de una manifestación secundaria de una enfermedad sistémica, como
enfermedad de Crohn, tuberculosis, infección por VIH, adenocarcinoma, células basales metastásicas
carcinoma, linfoma o leucemia. El tratamiento médico óptimo y agresivo de la enfermedad médica
subyacente debe realizarse antes del tratamiento quirúrgico de una fisura anal atípica. (Ver 'fisura anal
atípica' más arriba.)
Los síntomas sugestivos de fisuras relacionadas con Crohn incluyen fisuras múltiples, no cicatrizadoras,
recurrentes, indoloras o inusualmente profundas o anchas, y etiquetas cutáneas perianales que son
hipertróficas, edematosas y sensibles.
Educación para el paciente: Fisura anal (Conceptos Básicos)
¿Qué es una fisura anal? — Una fisura anal es un desgarre en el revestimiento del ano, el orificio por
donde salen las evacuaciones (figura 1). Las fisuras anales causan dolor, especialmente durante una
evacuación.

Hay un músculo que envuelve el ano y lo mantiene cerrado. Se llama “esfínter anal” y se tensiona
cuando el ano se lastima. En personas con fisuras anales, el esfínter tiene espasmos, que pueden causar
lesiones adicionales.

¿Cuáles son las causas de una fisura anal? — Con mayor frecuencia, una fisura anal es consecuencia de
una evacuación dura y seca.

¿Cuáles son los síntomas de una fisura anal? — La mayoría de las personas que tienen una fisura anal
sienten un dolor como un desgarre o una sensación de ardor cuando tienen una evacuación. Este dolor
puede durar horas. Algunas personas también pueden sangrar levemente cuando tienen una
evacuación. Es posible que vean sangre de color rojo brillante en el papel higiénico o en la superficie de
la evacuación. Algunas personas con una fisura anal también sienten comezón o irritación alrededor del
ano.

¿Debo consultar a un médico o enfermero? — Sí. Consulte a su médico o enfermero si sangra cuando
tiene una evacuación.

¿Debo hacerme alguna prueba? — El médico o enfermero puede comprobar si usted tiene una fisura
anal separándole suavemente las nalgas y observándole el ano.

Si ha tenido sangrado, su médico o enfermero posiblemente le solicite que se realice una prueba
llamada “sigmoidoscopía” o una prueba similar llamada “colonoscopía” (figura 2). Para estas pruebas,
un médico inserta un tubo delgado en su ano y lo sube hacia el colon. El tubo tiene una cámara
integrada que le permite ver el interior del colon y buscar las causas del sangrado. Por lo general, el
médico espera a que la fisura anal haya sanado antes de realizar la prueba.

¿Qué puedo hacer por mi cuenta para ayudar en caso de una fisura anal? — Puede hacer lo siguiente:

●Consumir más fibra – Consumir más fibra puede ayudar a que sus evacuaciones sean blandas. La fibra
está presente en la mayoría de las frutas, los vegetales y los granos enteros (figura 3). Los médicos
sugieren consumir entre 20 y 35 gramos de fibra por día. La etiqueta de información nutricional en los
alimentos envasados indica la cantidad de fibra que tiene cada porción (figura 4).

●Tomar un ablandador de heces – Los ablandadores de heces son medicinas que ayudan a que las
evacuaciones sean más fáciles de expulsar. Puede comprarlos sin receta médica. Un ablandador de
heces que se usa con frecuencia se llama docusato (ejemplo de nombre comercial: Colace).

●Remojar las nalgas en un baño de asiento – Remojar sus nalgas en 2 o 3 pulgadas de agua tibia se llama
tomar un baño de asiento. Hágalo 2 o 3 veces por día, durante 10 a 15 minutos. No agregue jabón,
productos para baños de burbujas ni ninguna otra sustancia al agua. Los baños de asiento ayudan a
aliviar el dolor y a relajar el esfínter.

¿Cómo se tratan las fisuras anales? — El tratamiento de las fisuras anales incluye pasos similares a lo
que puede hacer por su cuenta.

Durante el primer mes de tratamiento, los médicos recomiendan que las personas:

●Tomen suplementos de fibras, tales como:

•Psyllium o psilio (ejemplo de nombre comercial: Metamucil)

•Metilcelulosa (ejemplo de nombre comercial: Citrucel)

•Calcio policarbofilo (ejemplo de nombre comercial: FiberCon)

•Dextrina de trigo (ejemplo de nombre comercial: Benefiber)

●Tomen un ablandador de heces, tal como el docusato (ejemplo de nombre comercial: Colace).

●Usen crema de nitroglicerina o nifedipina , unas medicinas de venta con receta que permiten que el
músculo del esfínter anal se relaje y contribuyen a sanar la fisura.
●Tomen baños de asiento (ver arriba).

Si estos pasos no funcionan, los médicos pueden probar otros tratamientos, como por ejemplo:

●Toxina botulínica (“BoTox”) – Es una inyección que puede ayudar a que el músculo del esfínter anal se
relaje y sane. Puede ayudar, pero también puede causar problemas a corto plazo, como el escape de
gases o evacuaciones.

●Cirugía – Durante la cirugía, el médico realiza un pequeño corte en el esfínter para ayudarlo a relajarse.
Esta cirugía funciona en la mayoría de los pacientes, pero los médicos se la ofrecen solo a aquellas
personas que no mejoran con otros tratamientos. La cirugía puede causar problemas permanentes de
escapes de gases o evacuaciones.
Entre los alimentos con mucha fibra se incluyen ciruelas, manzanas, naranjas, plátanos, arvejas,
frijoles verdes (habichuelas), frijoles rojos, avena cocida, almendras, maní y pan de trigo
integral.
Este es un ejemplo de una etiqueta de información nutricional. Para saber cuánta fibra contiene
un alimento, consulte el renglón que dice "fibra dietaria". Este producto tiene 3 gramos de fibra
por porción.
Educación del paciente: Fisura anal (Más allá de lo básico)
VISIÓN GENERAL DE LA FISURA ANAL: una fisura anal es una rasgadura en el revestimiento del ano, la
abertura donde se excretan las heces. La lágrima típicamente se extiende a un anillo circular de músculo
llamado esfínter anal interno (figura 1). La fisura se describe como aguda si ha estado presente durante
menos de seis semanas o crónica si está presente durante más de seis semanas.

Una vez que se desarrolla una fisura, el esfínter anal interno generalmente entra en un espasmo,
causando una mayor separación de la lágrima, constriñendo el flujo de sangre hacia el área, dificultando
la cicatrización y causando dolor.

No hay estimaciones confiables de la frecuencia de las fisuras anales en la población general; algunos
estudios sugieren que hasta una de cada cinco personas desarrolla una fisura durante su vida. Esto
puede ser una subestimación ya que algunas personas pueden sentirse demasiado avergonzadas como
para discutirlo con su proveedor de atención médica.

SÍNTOMAS DE LA FISURA ANAL: los pacientes con una fisura anal pueden notar primero sangrado y una
sensación de desgarro, rasgadura o ardor después de defecar. Una vez que se desarrolla una fisura,
estos síntomas pueden ocurrir después de cada evacuación intestinal; el dolor rectal puede ser severo y
puede durar varios minutos u horas.

El sangrado generalmente es de un volumen pequeño, aunque a menudo es de color rojo brillante. Sin
embargo, el sangrado puede decolorar la taza del inodoro, dándole la apariencia de un sangrado
abundante. Algunos pacientes también notan picazón o irritación de la piel alrededor del ano.

CAUSAS DE LA FISURA ANAL Y FACTORES DE RIESGO - Las fisuras anales generalmente son causadas por
un traumatismo que estira el canal anal, como después de una evacuación intestinal intensa o dura o
diarrea explosiva.

Con menos frecuencia, las fisuras son causadas por la inserción de un cuerpo extraño o el coito anal. Las
fisuras anales también pueden ocurrir en pacientes que tienen otras afecciones médicas como la
enfermedad de Crohn (una enfermedad inflamatoria del intestino). Como resultado, parte de la
evaluación puede incluir pruebas para estas condiciones.

DIAGNÓSTICO ANAL DE LA FISURA: las fisuras anales generalmente se pueden diagnosticar según los
síntomas descritos anteriormente y un examen físico. El examen físico consiste en separar suavemente
las nalgas, lo que permite la inspección visual de la región alrededor del ano. Una fisura aparece con
mayor frecuencia en la posición de las 12 o 6 en punto. Las fisuras ubicadas en otros lugares tienen más
probabilidades de estar asociadas a un trastorno subyacente (p. Ej., Enfermedad de Crohn).

En el diagnóstico inicial de una fisura, con frecuencia se puede evitar un examen rectal (inserción de un
dedo enguantado en el ano) o una anoscopia (inserción de un instrumento pequeño para ver el canal
anal). Estos exámenes pueden causar un aumento del dolor y, a menudo, son innecesarios para
establecer un diagnóstico provisional basado en la historia y el examen visual. Es posible que se requiera
una evaluación adicional si existe la preocupación de que otra condición médica haya contribuido al
desarrollo de la fisura.

Si el diagnóstico no está claro, generalmente se recomienda una sigmoidoscopía o colonoscopía,

especialmente si ha habido un sangrado rectal. Se prefiere una colonoscopia en pacientes de 50 años o
más y también se puede utilizar para detectar cáncer colorrectal. En pacientes más jóvenes sin factores
de riesgo de cáncer colorrectal o enfermedades intestinales, una sigmoidoscopía puede ser suficiente.

TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL: los tratamientos médicos y quirúrgicos están dirigidos a reducir el
tono del músculo del esfínter interno, lo que lleva al alivio del dolor y la curación de la fisura anal. Las
personas con una nueva fisura anal pueden resolver esta dolencia sin tratamiento médico, aunque una
tasa más alta de curación se asocia con el tratamiento por parte de un médico. Por el contrario, aquellos
con una fisura anal crónica generalmente requieren intervención médica.

El tratamiento inicial es médico y está dirigido a eliminar el estreñimiento, suavizar las heces y reducir el
espasmo del esfínter anal. Existen varios enfoques para reducir el espasmo del esfínter anal, que se
describirán a continuación. Estas medidas son exitosas en 60 a 90 por ciento de los pacientes. Sin
embargo, algunos pacientes pueden no sanar o pueden desarrollar recidivas frecuentes. Esos pacientes
pueden requerir cirugía, que es exitosa más del 95 por ciento de las veces.

Terapia de fibra: evitar los movimientos intestinales duros evitará el trauma en el canal anal,
promoviendo la curación de la fisura. El aumento de fibra en la dieta es una de las mejores maneras de
ablandar y llenar las heces. La fibra se encuentra en frutas y verduras. La cantidad recomendada de fibra
dietética es de 20 a 35 g / día (tabla 1). (Consulte "Educación del paciente: dieta alta en fibra (más allá
de lo básico)").

Los suplementos de fibra están disponibles en el mercado, incluidos psyllium (Metamucil), metilcelulosa
(Citrucel), dextrina de trigo (por ejemplo, Benefiber) y policarbofilo de calcio (Fibercon). Estos productos
funcionan al absorber agua y aumentar el volumen de las heces, lo que mejora la regularidad de los
hábitos intestinales a la vez que suaviza las heces. Los laxantes formadores de masa son muy seguros,
pero los efectos secundarios pueden incluir gases e hinchazón, especialmente cuando se inician por
primera vez. Se pueden usar solos o en combinación con cambios en la dieta y son seguros para usar
todos los días. Los laxantes formadores de masa no crean hábito y pueden utilizarse durante toda la
vida. (Consulte "Educación del paciente: estreñimiento en adultos (más allá de lo básico)".)

Laxantes: una variedad de medicamentos y productos naturales están disponibles para tratar el
estreñimiento.

A las personas a menudo les preocupa el uso regular de laxantes, por temor a que no puedan evacuar
cuando se suspende el laxante. Sin embargo, con la excepción de los laxantes catárticos (como los
productos relacionados con sen), hay poca o ninguna evidencia de que los laxantes aumenten el riesgo
de estreñimiento en el futuro.

Nifedipina tópica y nitroglicerina tópica: la nifedipina tópica funciona al reducir la presión del esfínter
anal interno. La nifedipina está disponible en forma de píldora para otras indicaciones (por ejemplo,
para tratar la presión arterial alta), pero se utiliza mejor para el tratamiento de fisuras cuando se
combina con un tratamiento tópico y se aplica directamente sobre la piel perianal. El tratamiento tópico
con 0,2 a 0,3% de nifedipina de dos a cuatro veces al día tiene pocos efectos secundarios.

La nitroglicerina también produce una reducción en la presión del esfínter anal interno, lo que
disminuye el dolor y facilita aún más la cicatrización.

La dosis de nitroglicerina es generalmente un punto pequeño, del tamaño de un guisante, de 0,2 a 0,4%
de pomada aplicada alrededor de la abertura anal dos veces al día. La menor concentración de
nitroglicerina debe ser compuesta (a medida) por un farmacéutico. La mayor fuerza del ungüento de
nitroglicerina ahora está disponible comercialmente como Rectiv. Es muy importante usar la fuerza y
cantidad correctas de ungüento de nitroglicerina para evitar efectos secundarios como dolores de
cabeza severos. También es importante lavarse las manos después de aplicar la pomada.

Los efectos secundarios de la nitroglicerina pueden incluir dolor de cabeza y presión arterial baja. Los
dolores de cabeza generalmente son leves, duran menos de 30 minutos y desaparecen después de dos
semanas de uso de nitroglicerina. El mareo es otro posible efecto secundario; los pacientes deben
sentarse o acostarse para aplicar la pomada y deben sentarse o ponerse de pie lentamente. La
nitroglicerina no debe usarse dentro de las 24 horas de los medicamentos utilizados para la disfunción
eréctil, como Viagra (sildenafil), Cialis (tadalafil) y Levitra (vardenafil). No hay riesgo de explosión con la
pomada de nitroglicerina.

Toxina botulínica: la toxina botulínica es una neurotoxina producida por una bacteria, Clostridium
botulinum. Parcialmente paraliza los músculos por hasta tres meses, y se puede inyectar en el músculo
del esfínter anal interno en el consultorio de un médico sin anestesia o sedación. La dosis es
extremadamente baja y prácticamente no presenta riesgo de envenenamiento por botulismo. La
botulina puede causar incontinencia anal leve y temporal (fuga de gas o heces) en algunos pacientes (7
por ciento en un estudio) [1]. Debido a que involucra una inyección (en lugar de una aplicación tópica),
generalmente se reserva para pacientes que no responden a la terapia tópica.

Cirugía: los procedimientos quirúrgicos generalmente se reservan para las personas con síntomas que
persisten a pesar de la terapia médica durante al menos uno o tres meses. El procedimiento de elección
se llama esfinterotomía interna lateral, que relaja el esfínter anal interno al cortar este músculo. Esto
generalmente se realiza como un procedimiento ambulatorio mientras se proporciona al paciente
anestesia general. El dolor de la esfinterotomía suele ser leve y a menudo es menor que el dolor de la
fisura misma. Los pacientes a menudo vuelven a la actividad normal en una semana.

La principal preocupación con la cirugía es el desarrollo de la incontinencia fecal. La incontinencia fecal

puede incluir la incapacidad para controlar el gas y / o las heces. La incontinencia leve en forma de
filtración anal puede ocurrir en hasta 45 por ciento de los pacientes en el período postoperatorio
inmediato, y esto puede ser confundido por pacientes con incontinencia permanente. Sin embargo, esta
incontinencia posquirúrgica inmediata rara vez es permanente y generalmente es leve. El riesgo de
incontinencia permanente debe discutirse con su cirujano.

La comparación entre la cirugía y la nitroglicerina, la toxina botulínica y la nifedipina o el diltiazem revela

que la cirugía tiene una mayor tasa de éxito. En un estudio, cerca del 100 por ciento de los pacientes con
fisura que se sometieron a cirugía se curaron por completo dos meses después de la cirugía [2]. Esto se
compara con solo el 64 por ciento de los pacientes que sanaron dos meses después de las inyecciones
de toxina botulínica. Sin embargo, el número de pacientes con complicaciones (incontinencia anal,
infección) fue mayor en el grupo quirúrgico, y el tiempo que los pacientes tardaron en recuperarse de la
cirugía fue más prolongado que los que recibieron inyecciones. Se han descrito resultados similares en
estudios que comparan la toxina botulínica, la nifedipina y el diltiazem con la cirugía.