Dr.

Figueiroa Rehabilitación del amputado del MMSS 1

Tema 40: Prótesis y rehabilitación del

paciente amputadó de la extremidad
superiór
Realizador/a: Patricia López González Revisor/a: Mónica Gutiérrez

ETIOLOGÍA:
La causa más frecuente de amputación de miembro superior son las traumáticas, sobre todo la laboral por
objetos cortantes (en Galicia se ve mucho en medio rural por accidentes con tractores, mecánicos,
carpinteros). Aunque se ven menos en nuestro medio puede ser también por explosión de armas de fuego
(más en verano por algún cohete de las fiestas). Y por último, por accidentes de tráfico, más habitual en
motoristas con amputaciones por quitamiedos, que son auténticas guillotinas.
Otra causa son las quemaduras, por ejemplo, las electrocuciones, con puerta de entrada y salida que lleva a
amputación de un brazo y una pierna contralateral.
Otras causas: malformaciones congénitas (alteración del desarrollo de EESS durante el periodo embrionario
como las hipoplasias o agenesias), infecciosas (como por ejemplo una septicemia meningocócica), vasculares
(poco frecuentes de miembro superior y sobretodo en forma de tromboartritis), congelaciones (sobretodo las
partes distales como amputación de dedos), tumoral.

FUNCIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR: sobretodo funciones de la mano

 Motora: manipulación.
o Función pasiva de apoyo, golpeteo, pulsión y gancho.
o Función activa de garra fina o gruesa para la sujeción de objetos.
o Función activa de pinzas bi o tridigitales.
 Sensitiva: después de la visión es el medio de captación de datos más importante. Informa de la
temperatura, textura, forma, consistencia…
 Estética: es junto la cara una de las partes del cuerpo que casi siempre está descubierta.
 Comunicación: forma de reafirmación del lenguaje oral (Gesticulación).
 Manifestación de sentimientos: abrazo, saludo, caricias…

NIVELES DE AMPUTACIÓN:
 Mano y dedos
 Desarticulación muñeca
 Nivel del antebrazo
 Desarticulación del codo
 Transhumeral
 Desarticulación del hombro
 Interescapulotorácica

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Amputación parcial de la mano:

La amputación de dedos de la mano es funcionalmente útil siempre que se conservan elementos que puedan
hacer pinza, garra o ambas.

Desarticulación de la muñeca:
La muñeca da más problema porque no existe espacio para colocar prótesis. En este caso, se alarga la
extremidad protetizada y requiere un encaje especial para el paso de la apófisis estiloides del cúbito y del radio
(que son las que originan el ensanchamiento). Habrá un brazo más largo que el otro.

Amputación a nivel del antebrazo

Cuanto más distal es el brazo de palanca, mayor capacidad para elevar peso.
La pronosupinación, al depender de la articulación radiocubital distal proximal, se suele perder cuanto más
proximal es la amputación. Persiste en los distales, se pierde parcialmente en los niveles medios y desaparece
totalmente en los proximales (se intenta conservar la inserción distal del pronador redondo, que permite la
supinación).

Pinza de Krukenberg:
Esto se hacía antiguamente, ya casi no se ve, quizás en países menos desarrollados. Se
trata de separar radio y cúbito, se hace la reinserción muscular y el recubrimiento
cutáneo (a nivel del tercio medio del antebrazo) para hacer una pinza.

Desarticulación de codo:
Presenta dos inconvenientes:

 No existe espacio para colocar un codo protésico mecánico o eléctrico,

quedando como única opción un codo externo.
 Ensanchamiento a nivel distal del muñón, por los cóndilos humerares lo que obliga a que el encaje
protésico deba abrirse para la introducción y retirada del muñón.

Amputación a nivel del brazo:

Pierden funcionalidad a medida que asciende el nivel de
amputación, cuanto más distal mejor, pues se conserva más
brazo de palanca.

Desarticulación de hombro:
Es la articulación más compleja, por lo que es una
amputación con malos resultados funcionales por la gran
cantidad de movimientos articulares perdidos. Causa
sobre todo tumoral.

Desarticulación interescápulotorácica:
La escapulo-torácica es por causa tumoral casi siempre, no tiene soluciones prácticas, pero si es conveniente
la protetización estéticos. La funcionalidad es mínima.

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PROGRAMA DE REHABILITACIÓN:
Es muy parecido al del miembro inferior.

Fisioterapia:
 Despegamiento cicatricial, adheridas a planos profundos.
 Desensibilización de la cicatriz mediante golpeteos, cepillados, parches de lidocaína.
 Mantenimiento de balances articulares de las articulaciones conservadas.
 Vendaje compresivo de distal a proximal para reducir el edema, mejor que la silicona.
 Potenciación muscular de la porción proximal del muñón y de la cintura troncozonal contralateral
(importante para la utilización de prótesis cinemáticas). Si existe una amputación del antebrazo hay
que hacer una potenciación muscular del muñón, de la zona proximal a este y de la cintura escapular.
 Potenciación de la musculatura residual del muñón: en el antebrazo los músculos epitrocleares y
epicondíleos, en el brazo el bíceps (el braquial anterior) y tríceps, es decir, de la musculatura residual,
la que se ha conservado. Es importante que el paciente aprenda a contraer los agonistas y a relajar los
antagonistas, sobre todo si utilizamos prótesis mioeléctricas.

Terapia ocupacional:
 Cambio de dominancia: si se le quita el brazo dominante, pues por muy buena que sea la prótesis, es
mejor la actividad del lado sano, y por tanto si una persona es diestra es mejor hacerla zurda que
intentar que la dominancia resida en la prótesis.
 Colocación y retirada de prótesis.
 Cuidados y mantenimiento de la prótesis.
 Enseñanza del funcionamiento de la prótesis:
o Cinemáticas: activación de los tirantes. En las del antebrazo
mediante la flexión del codo y en las del brazo mediante la
flexión del hombro, se mueve el codo y se activa el terminal
(mano protésica) o la flexión del antebrazo
respectivamente.
o Mioeléctricas: Se instruye en las contracciones isométricas
de los músculos residuales que envían las señales a un
receptor y esto pone en marcha un motor eléctrico que hace que se mueva la prótesis. (son
las que más se utilizan hoy en día. Sobre todo, en amputaciones distales al codo)

PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR:

Dispositivos terminales:
Son elementos colocados en la parte distal de la prótesis cuya misión es intentar suplir funciones motoras y
ocasionalmente estéticas de la mano. Existen 2 tendencias, una procurar conservar la forma de la mano y la
otra prescinde del aspecto antropomórfico y busca la funcionalidad.

Articulaciones protésicas de mano:

1. PRÓTESIS DE MANO. Conservan una morfología que reproduce la mano humana. Sus funciones
van desde las puramente estéticas hasta las que realizan presión activa con los dedos.
a. Prótesis para amputaciones parciales de la mano, confeccionadas generalmente a
medida, su uso es estético y temporal.

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b. Prótesis de mano pasiva: mano en posición de reposo. Su función es estética y de acción

pasiva de apoyo, no tienen movilidad.
c. Prótesis de mano funcional: tienen una estructura mecánica con dispositivo elástico que
origina un movimiento trasmitido a 2 ejes: uno ensamblado a la base del pulgar y el otro
paralelo a la base de los dedos opuestos, generalmente índice y medio; una tracción activa
separa los dedos y un mecanismo dinámico los cierra. La acción es realizar una pinza entre
pulgar e índice y medio; también tiene función estética y de apoyo pasivo.
d. Prótesis de mano eléctrica: mioeléctrica, la más utilizada. Un
motor eléctrico acciona 2 ejes paralelos de giro contrario, en
uno está adaptada la base del pulgar y en otro las bases del
índice y medio. El motor hace giros en un sentido u otro
aproximando o alejando los pulpejos. Existen variantes
dependiendo de la velocidad, potencia de prensión, control
de prensión y tamaño:
i. Mano de apertura y cierre de velocidad constante
ii. Mano de apertura y cierre de velocidad y prensión proporcional a la intensidad de
la señal
iii. Mano con sistema sensor colocado en el pulpejo del pulgar y un estribo de
medición.
iv. Mano transcarpiana: permite la colocación de muñones largos
v. Mano eléctrica infantil, desde pequeños se les enseña a manejar la prótesis.
2. PINZAS Y ÚTILES FUNCIONALES: empleados para realizar prensión y
tracción de objetos prescindiendo del aspecto estético. Dos grupos:
a. Pinza funcional: formada por 2 ramas curvadas, una fija y la
otra móvil que permiten realizar pinza laterolateral y gancho
b. Pinza eléctrica: el movimiento de sus ramas se efectúa
mediante un motor eléctrico.

Articulaciones protésicas de muñeca

Sirven para conectar el terminal a la prótesis, colocarlo en la posición de
pronosupinación deseada y permitir el intercambio de terminales.
Mecanismos de pronosupinación del muñón pueden ser:
 Mecánico.
 Unidad eléctrica de giro.

Articulaciones de codo:
Realiza la función de flexoextensión del antebrazo protésico sobre el brazo activa o pasivamente con
movimiento libre o pudiendo bloquearlo en un ángulo determinado. Pueden ser:

 Codos pasivos (función estética)

 Codos funcionales: efectúan una flexión activa del antebrazo mediante el sistema de cableado
comentado anteriormente: la energía cinemática de un sistema de tirantes producida por la flexión
del hombro y la antepulsión de las cinturas troncozonales. La extensión se realiza por gravedad. El
sistema de tirantes hace que elevar el brazo produzca la flexión
del codo.
 Codos eléctricos: diferentes modelos, se caracterizan por falta
de potencia para la elevación de pesos.
 Codo de bloqueo electrónico: realiza el bloqueo y desbloqueo
del eje articular de forma electrónica ajustable
individualmente.

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Articulaciones de hombro:
Son pasivas, las usamos prácticamente por estética. Suelen estar
formadas por combinaciones de 2 o 3 ejes articulares para obtener
movimientos de abducción-addución y flexoextensión. No se puede
realizar todos los movimientos posibles.

ENCAJES:
Constituyen el nexo de unión entre la prótesis y el muñón. Según el nivel se dividen en:
 Encaje para la desarticulación de muñeca: precisa 2 ventanas elásticas para permitir el paso del muñón
para alojar las apófisis estiloides.
 Encaje para amputaciones de antebrazo:
o Encaje con bordes proximales por debajo de la epitróclea y epicóndilo
o Encaje que realiza apoyo supraepitroclear y epicondíleo y por encima del olecranon. Es el más
usado.
 Encaje para la desarticulación de codo: debido al ensanchamiento distal es aconsejable construir un
encaje bivalvo y cierre con velcro.
 Encaje de brazo: cubre parcialmente la parte superior del hombro (siempre se recurre a la articulación
superior) con 2 prolongaciones, una anterior y otra posterior para evitar la rotación del muñón dentro
del encaje.
 Prótesis de desarticulación del hombro o interescápulo-torácica: se acopla sobre el hemitórax.
Requiere sistema de tirantes de suspensión de neopreno. Función estética.

SISTEMAS DE ACCIONAMIENTO:
 Energía endógena producida por los movimientos del propio
cuerpo, trasmitida a la prótesis mediante cables cinemáticos
anclados al hombro contralateral, uno en caso de prótesis de
antebrazo (para mover la mano), y 2 en las prótesis de brazo, uno
para el accionamiento del terminal y otro para el bloqueo de codo
 Energía exógena eléctrica mediante motores eléctricos, situados
en terminal, permitiendo giro de muñeca y flexión de codo, y
movimiento de pinza del elemento terminal. Alimentados por
baterías. Reciben la activación mediante contracciones de los
músculos del muñón. Siempre que se puede se utiliza este tipo a
pesar de ser muy caro.

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Se hace un comentario en clase sobre prótesis biónicas de manos, que no se hacen en España y son de
ultimísima generación, que incluso llegan a tener sensibilidad. Las prótesis que más se usan son las
mioeléctricas, sobre todo en rehabilitación de accidentes laborales. Tras la prótesis se pasa a una fase de
terapia ocupacional, con el objetivo de que el paciente aprenda lo máximo posible a utilizar la prótesis,
llegando a conseguir movimientos de mucha precisión. Se ponen vídeos, donde se puede observar el abanico
de movimientos que se pueden hacer con dichas prótesis:
https://www.youtube.com/watch?v=CfBWC_N3YrE
Se comenta que somos en Santiago, el centro de referencia de Galicia para niños amputados de MMII y vemos
un vídeo de una niña pequeña aprendiendo a realizar contracciones isométricas para controlar su prótesis:
https://www.youtube.com/watch?v=xvmDDrXSHdQ
En la Seguridad Social hay cobertura absoluta para las prótesis mioeléctricas, no para las biónicas, pero no son
la solución perfecta ya que no se ha igualado la estética de la mano, pero sí ha avanzado mucho la
funcionalidad de estas prótesis.

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