“Esguince e

Inestabilidad de
Tobillo”

Alumnas: Brenda Aguilar Contreras

Paulina Sobarzo Vega
Asignatura:Rehabilitación Sistema Locomotor Adulto
Docente : Klgo. Felipe Gómez Ayala

Jueves 20 de Junio de 2019, Puerto Montt

1.Epidemiología y Definición

Los esguinces de tobillo son lesiones frecuentes en individuos activos, frecuentemente varones , con
una incidencia estimada de 61 esguinces por cada 10.000 personas al año . El 85% de los casos se
debe a una inversión forzada y ocurren de 2-3 veces más frecuente en la extremidad dominante , el
50% de los pacientes que han tenido un esguince en el tobillo suele reincidir y esto produce en el
20 - 30% de las personas una mala curación de los ligamentos produciendo una Inestabilidad de
tobillo por un factor mecánico, en cuanto a la inestabilidad por factor Funcional corresponde al 65%
de los casos presentados al año.

Podemos definir un esguince de tobillo como una lesión provocada por una distensión más allá de
los límites fisiológicos a consecuencia de un movimiento forzado y brusco, sin que exista un
desplazamiento óseo, la distensión más común es del ligamento lateral externo (LLE) . Este
ligamento se compone de tres fascículos que son: ligamento astrágalo-peroneo posterior, ligamento
astrágalo-peroneo anterior y ligamento calcáneo-peroneo .

En cuanto a la inestabilidad de tobillo se define como la incapacidad para mantener la movilidad

normal del tobillo, perdiendo el control del mismo y produciendo inseguridad constante durante la
realización de actividades.

2.Biomecánica

En el tobillo se destacan dos articulaciones: la tibioperoneoastragalina, que es la principal y la

peroneotibial inferior.Las articulaciones peroneotibiales, tanto superior como inferior, que
perteneces al grupo de la sindesmosis están unidas por fibras de tejido fibrosos dispuestas en
oblicuo que hacen que cuando el peroné se aproxima a la tibia desciende , y cuando se aleja ,
asciende. La articulación tibioperoneoastragalina, es una tróclea reforzada por capsuloligamentoso
y una contención ósea.Tiene un grado principal de libertad: flexoextensión, que se realiza en plano
sagital;la inversión y eversión, al igual que la circunducción se realizan por la partocuacion de las
articulaciones subastragalina y calcaneoescafoide.La Posición de reposo de esta articulación es de
10° de plantiflexión y la posición de bloqueo es en dorsiflexión máxima.La tibioperoneoastragalina
se comporta como palanca de segundo género durante la marcha, siendo el punto de apoyo, el
apoyo en metatarsianos;la resistencia, el peso corporal (transmitido por la tibia al pie a través del
tobillo); y la fuerza, el tendón de Aquiles en su inserción en el calcáneo. La intrarticular a la que se
ve sometida la tibioperonea durante la marcha es la siguiente: En la fase de apoyo de talón 2 veces
el peso corporal,fase de apoyo plantar igual al peso corporal, fase de despegue o impulso 3 veces el
peso corporal ( ya que está sometido a fuerza de torsión, presión del suelo y acción muscular.

Estabilidad pasiva:El efecto “tenaza” que la tibia y el peroné tienen sobre el astrágalo contribuye a
la estabildad del tobillo.La estabilidad pasiva esta garantizada por 3 grupos de ligamentos:

○ El ligamento tibioperoneo
 ○ El complejo medial, que está compuesto por tres haces (tibio calcáneo,
tibioastragalino y tibionavicular). Limita la eversión, el pie en valgo y en menor
medida , el pie talo.
○ El complejo lateral que está compuesto por 3 ligamentos: peroneo astragalino
anterior; paralelo al eje de la pierna en flexión plantar, limita el cajón anterior y el
calcaneoperoneo, que está perpendicular al eje del pie en reposo, limita la inversión
y el peroneoastragalino posterior, limita el cajón posterior, limita la rotación
interna.
● Estabilidad activa:Las estructuras ligamentosas no bastan para estabilizar el conjunto
articular del tobillo en los tres planos del espacio.Por lo tanto, existe una estabilización
activa muscular asociada.
○ La estabilidad en el plano sagital está garantizada por el músculo tibial anterior y
por el tricep sural. El tríceps limita la flexión dorsal. Cuando está en flexión dorsal,
los flexores del tobillo(tibial anterior, extensor largo del hallux y extensor largo de
los dedos) participan en su limitación y su tono facilita la estabilización anterior.
○ La estabilización transversal está garantizada por los músculos tibial posterior y los
peroneos largo y corto. El tibial posterior, antagonista directo del peroneo corto,
limita la eversión patológica. A estos músculos principales hay que añadir el
extensor largo del hallux y el extensor largo del hallux, que además de su acción
sobre los dedos de los pies son flexores.
○ La estabilidad en la rotación está garantizada por todos los músculos periarticulares.

3.Etiología y mecanismo de lesión

3.1 Etiología

● Esguince de tobillo : Los esguinces se clasifican característicamente, basándose en la

magnitud de daño tisular, la cantidad de laxitud articular y la extensión de la disfunción
aumentan con cada incremento en el grado.
● Esguince de tobillo de grado 1: Es un estiramiento de las fibras ligamentosas y se
consideran esguinces leves.
● Esguince de tobillo de grado 2: Da lugar a un desgarro parcial de las fibras
ligamentosas y se consideran esguinces moderados.
● Esguince de tobillo de grado 3:Un desgarro considerable de las fibras ligamentosas
y se consideran esguinces graves.
● Inestabilidad de tobillo:Se han descrito clásicamente dos tipos de inestabilidad de tobillo la
mecánica, y la funcional.
● Inestabilidad mecánica: Hablamos de un factor mecánico cuando hay un exceso
de laxitud patológica del complejo articular del tobillo cuyo rango de movimiento
(ROM) irá más allá de los límites fisiológicos, está dado por hiperlaxitud, cambios
sinoviales, cambios degenerativos.

● Inestabilidad funcional: consiste en una incapacidad del sistema sensoriomotor

que afecta la estabilidad dinámica de dicha articulación durante la ejecución de un
 movimiento funcional que puede estar dado por una alteración propioceptiva/ de
posición articular, de control neuromuscular , control postural, déficit de fuerza.

3.2Mecanismo de lesión

● Esguince e inestabilidad de tobillo

● Por inversión: El mecanismo de lesión más frecuente es la torsión del tobillo en
inversión y flexión plantar. El ligamento que con mayor frecuencia se desgarra es el
lateral externo y sobre todo su haz peroneoastragalino anterior. Pueden asociar
lesiones capsulares, de la vaina de los tendones peroneos o fracturas por
desinserción.
■ Compresión de la articulación tibio-tarsiana
■ Desplazamiento anterior y externa del astrágalo en relación a la tibia y
anterior respecto al calcáneo.
■ Varo del calcáneo con cierre de la interlínea articular interna de la
subastragalina.
■ Rotación interna del navicular, provocada por el desplazamiento anterior
del astrágalo, que a su vez provoca un descenso del cuboides Subluxación
anterior del peroné.
● Por eversión: El esguince interno es más raro, debido a que es un movimiento
limitado por el tope del maléolo externo y por la gran consistencia del ligamento
deltoideo. Se debe descartar en este caso lesiones asociadas como fractura del
peroné distal (maléolo) o proximal (cuello) e incluso del astrágalo (cúpula y apófisis
lateral).

4.Manifestaciones clínicas

Esguince de tobillo

● Hombre Adulto Joven

● Atleta
● Dolor después de haberse “torcido” el tobillo, suele recordar el mecanismo de lesión.
● Dolor en la cara externa del tobillo.
● Deformidad y aumento de volumen.
● Presencia de equimosis.
● Disminución del rango de movilidad.
● Dependiendo del grado del esguince, una persona podrá o no soportar el peso con el pie.
● Otros factores: Alteraciones en el pie, sobrepeso, hiperlaxitud e inestabilidad de la
articulación.

Inestabilidad de tobillo

● Varón adulto joven

● Dolor principalmente el caminar
● Miedo a realizar movimientos funcionales
● Ruidos de “crujidos”
● El tobillo se siente vacilante inestable
● inflamación y decoloración en la zona afectada exclusivamente si es un factor mecánico.
5.Diagnóstico para Esguince e inestabilidad:

a) Anamnesis: es importante interrogar sobre el mecanismo lesional y circunstancias del

accidente. Conviene indagar acerca de los signos funcionales que siguen al traumatismo:
edema, tumefacción y hematoma.
b) Exploración física: Transcurridas unas horas del traumatismo, la exploración pierde utilidad,
ya que el edema y hematoma se difumina. Se debe hacer una inspección y palpación
sistemática de relieves óseos (escafoides, maléolos, base del 5º metatarsiano, articulación
calcaneocuboidea), ligamentos y de la sindesmosis.

c) Pruebas Funcionales:

● En caso de inestabilidad del tobillo se realizarán:

→ Cajón anterior-posterior: Evalúa el grado de inestabilidad anterior o posterior

del tobillo .Decúbito prono - supino con el pie relajado.Terapeuta bípedo a los pies
del paciente, coge con su mano caudal el calcáneo, de modo que la planta del pie
quede enfrentada a la cara anterior del antebrazo. Con la mano cefálica abarca el
tobillo del usuario, sobre la cara anterior de los maléolos. Provoca una tracción
anterior del pie,evitando cualquier movimiento del segmento de la pierna. El test
positivo cuando hay un excesivo desplazamiento antero - posterior del astrágalo
bajo la mortaja tibio peronea. El test evalúa al ligamento peroneo- astragalino
anterior y se gradúa en una escala de 4 valores (0-3), donde 0 representa la ausencia
de laxitud y 3 representa una gran laxitud.

● En caso de Esguince:

→ Estrés en varo-valgo: Para valorar la lesión del Ligamento peroneoastragalino

anterior (LPAA) y Ligamento peroneo calcáneo (LPC) se invierte el talón, sujetando
la planta del pié y fijando el 1/3 distal de la tibia. Observaremos la existencia o no
de resistencia y la posible aparición de surco bajo el talo. Es indicativa por encima
de los 10° de varo. Del mismo modo, excepto que se evierte el talón, exploramos el
ligamento deltoideo.

→ Clunk test: Con rodilla en flexión de 90º, con la tibia fija, se rota el retropié en
sentido medial y lateral, sin inversión ni eversión. La aparición dolor sugiere lesión
de la sindesmosis.

d) Radiografía de tobillo : Solo se Solicitar si se cumplen las Reglas de Ottawa:

● Existe dolor intenso al palpar zona posterior de maleolo tibial y/o peroneal
(+-6 cm distales)
● Incapacidad total para la deambulación (dar 4 pasos seguidos sin ayuda)
● Dolor a palpación de la zona del escafoides tarsal o de la base del 5°
metatarsiano.
● Proyecciones: AP y lateral para el tobillo; AP y oblicua para el pie.
 e) Resonancia magnética: Cuando se contemple la cirugía en Inestabilidad.

f) TAC: Para valorar plano óseo y ecografía para partes blandas

6.Tratamiento Médico

● Para el esguince de tobillo el tratamiento es farmacológico, consiste en antiinflamatorios no

esteroideos (AINEs) y conservador donde se indica Reposo, hielo, compresión y elevación
(RICE)
● En el caso de la inestabilidad de tobillo en primera instancia se realiza tratamiento kinésico
junto con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), si no hay mejoras en pacientes
hiperlaxos o con ligamentos muy debilitados o de mala calidad, se realiza una Artroscopia
de tobillo utilizando la Técnica de Bröstrom.

7.Tratamiento Kinésico según literatura

Fase aguda:

● Frío, compresión, elevación, masaje (48 horas).

● Se emplean ejercicios estáticos para mantener la integridad muscular y favorecer la
circulación.

Fase subaguda:

● Se quita la inmovilización y se practican ejercicios de movilidad dentro del nivel de

tolerancia de los tejidos.
● Se inician los masajes transversos en los ligamentos según tolerancia.
● Se emplean técnicas de movilización articular de grado mantener la movilidad de la
articulación.
● Se inician estiramientos pasivos suaves con el ligamento en curación, para lo cual el paciente
mueve activamente el tobillo en dirección contraria a la línea de tracción del ligamento y
dentro de la amplitud indolora del movimiento.

Fase crónica

● Aumentar la fuerza de los músculos de soporte. Los ejercicios resistidos para los músculos
peroneos son importantes para el sostén lateral del tobillo.
● La preparación para mejorar la retroalimentación propioceptiva de la estabilidad del tobillo,
la coordinación y la respuesta refleja se inicia con el empleo de Bosu o tabla de equilibrio y
se avanza pasando a otras actividades de equilibrio.
● Se prepara el tobillo con actividades en carga como caminar, trotar y correr, y con
actividades de agilidad como giros y cambios de sentido controlados y desplazamiento
lateral del peso del cuerpo.
8.Tratamiento Kinésico propuesto

● Tratamiento esguince grado II + inestabilidad mecánica

→ Dato: Post lesión se indica RICE en casa por una semana y luego comienza con sesiones de
kinesiología para no trabajar con inflamación y dolor.

Objetivo General: Restablecer la biomecánica del tobillo, para el reintegro a sus actividades
laborales u deportivas.

Objetivos Específicos:

1) Disminuir el dolor e inflamación si existen : aplicar termoterapia durante 10-15 minutos

(primera semana)
2) Eliminar adherencias: a través de masaje transverso o cyrax
3) Aumentar amplitud articular: movilizaciones pasiva, activa, activo-asistida
- En las movilizaciones activas se utilizará una tabla de inclinación en sedestación
para la inversión y eversión
- Distracciones de articulación TPA (Tibio peroneo astragalina) para favorecer todos
los movimientos
4) Aumentar la flexibilidad de partes blandas:Con la banda elástica realizar una flexión plantar
hasta vencer la resistencia de la banda y dejar el pie en punta. Desviación lateral con banda
elástica
- elongar tríceps sural (este músculo se encarga de realizar la flexión plantar, por lo
que al producirse la lesión se ve acortado )
5) Aumentar fuerza: musculatura intrínseca del pie (flexores) Comenzar con isométricos de
levantar un lápiz con el pie y mantenerlo por 15 segundos , ejercicios concéntricos de
flexores plantar y dorsal como con la planta del pie arrastrar la toalla con los dedos y luego
mantenerse en puntas de pie (para comenzar a cargar peso sobre tobillos y pies)
6) Mejorar propiocepción :Propiocepción en cadena cinética cerrada (CCC) : Apoyo unipodal
en disco de freeman se trata de mantenernos sobre la pierna lesionada, de manera que el
tobillo y el pie necesitarán hacer pequeñas correcciones para mantener el equilibrio
- Propiocepción CCC : apoyo monopodal en disco de freeman, con ambos pies sobre
el disco, se mantiene la posición con mancuernas de 0,5 gramos en las manos para
mantener postura
- propiocepción en cadena cinética abierta (CCA), se comienza a hacer los números
del reloj con los pies en el aire, cuidando de que las rodillas estén extendidas, los
pies deben quedar colgando de la camilla
- Propiocepción CCA-CCC : Realizar descarga lateral sobre base inestable, Realizar
cinco saltos y luego descargar peso en una base inestable en unipodal
7) Recuperar funcionalidad: Con ejercicios de pliometria y coordinación a través de ejercicios
de fortalecimiento muscular, mejorar sprint (mejora aceleración y velocidad) y evita
lesiones (cuanto más trabajemos nuestro cuerpo, más resistente será).
8) Educar y prevenir lesiones repetitivas: educar con calzado apropiado de manera ajustada y
evitar terrenos desnivelados, además de realizar ejercicios propioceptivos en casa.
● Al finalizar la sesión se aplicara crioterapia por 10-15 minutos, además se realizará un
vendaje funcional.
 ● El vendaje se realizará por 2 semanas disminuyendo la tensión a la eversión (durante la
sesión se retirara)

9. Complicaciones y pronóstico

9.1Complicaciones.

Dentro de las complicaciones del tratamiento conservador podemos encontrar un edema residual,
dolor que persista más allá de los 5 meses, rigidez articular.

En el caso del tratamiento quirúrgico podría suceder problemas en la incisión, recidiva de la

inestabilidad, inestabilidad funcional, lesión nerviosa, Pérdida de la amplitud de movimiento.

9.2Pronóstico:

Tanto los esguinces como la inestabilidad de tobillo, tienen un pronóstico favorable siempre y cuando
se realice una terapia Kinésica adecuada y la persona siga al pie de la letra las instrucciones de
terapeuta, ya que, los pacientes que presentan los diagnósticos anteriormente mencionados,
recuperan el rango articular y las secuelas que quedan son mínimas.

10.Diagnóstico diferencial

Más frecuentes Menos frecuentes

Lesiones Osteocartilaginosas Síndrome del seno del tarso

Sinovitis de la articulación Tibiotarsiana Fracturas de esfuerzo

Inestabilidad de tobillo funcional o Síndrome tibial posterior

mecánica

Compresión nerviosa

Osteoartritis de tobillo
 Bibliografía

1. Bauer T, Hardy P. Esguinces de tobillo. EMC Aparato locomotor 2012;45(1):1-11 [Artículo E

– 14-792].
2. Kisner, C., & Colby, L. (2005). Ejercicio Terapéutico Fundamentos y Técnicas (1st ed., pp.395-
396). Barcelona: Paidotribo.
3. Martín Urrialdea, J., Patiño Núñez, S., & Bar del Olmoc, A. (2006). Inestabilidad crónica de tobillo en
deportistas. Prevención y actuación fisioterápica. Universidad San Pablo CEU, 57-65.
4. Sánchez Monzó, C., Fuertes Lanzuela, M., & Ballester Alfaro, J. (2015). Inestabilidad Crónica
de Tobillo. Actualización. S. And. Traum. Y Ort, (33), 19-29.
5. Sánchez Bretón, M., & Rendón Castillo, A. (2017). Inestabilidad lateral del tobillo tratada
con Broström-Gould. Evaluación de satisfacción y funcionalidad. Anales Médicos, 62(1), 15-
21.
6. Vega, J., & Rabat, E. (2013). NOVEDADES EN LA INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO. Pie Y
Tobillo, (XXVII N°2), 71-78.