CENTRO EDUCATIVO “LICEO ECUATORIANO”

Emilio Uzcátegui y Alonso Pablos S 43- 65, Martha Bucaram

Telf. 3042530

ACTA DE RESPONSABILIDAD PARA PADRES, MADRES Y REPRESENTANTES LEGALES

DATOS INFORMATIVOS
Nombre del estudiante:
Nombre del padre de familia:
Nombre de la madre de familia:

Dirección domiciliaria:

DATOS DE LAS PERSONAS ENCARGADAS DEL TRASLADO DEL ESTUDIANTE

Orden jerárquico Nombres y apellidos Teléfonos
Nombre de la 1era persona:
Nombre de la 2da persona:
Nombre de la 3era persona:
AUTORIZACIÓN POR ESCRITO DEL REPRESENTANTE EN CASO DEL TRASLADO SOLO O
TRNASPORTE ESCOLAR

Redacción de autorización (Firma y cédula)

MODALIDAD DE TRANSPORTE (MARQUE CON UNA X)

El estudiante se traslada con algún familiar autorizado en la presente acta
El estudiante se traslada en el transporte escolar autorizado por la institución
El estudiante se traslada solo desde la institución al lugar signado por los
padres o representantes legales.
Para constancia de lo actuado firma en Quito; DM _____________________________________ y
los fines consiguientes:

Nombre del representante: ________________________________ CI: ______________________

Firma: _________________________
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