Etiología y evaluación de la hematuria en adultos.

Autores
Michael Kurtz, MD
Adam S Feldman, MD, MPH
Mark A Perazella, MD, FACP
Editores de sección:
Richard J Glassock, MD, MACP
Michael P O'Leary, MD, MPH
Subdirector:
Albert Q Lam, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por
pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: agosto de 2019. | Última actualización de este tema: 20 de julio de 2018.

INTRODUCCIÓN La hematuria que no se explica por una afección subyacente obvia

(p. Ej., Cistitis, cálculos ureterales) es bastante común. En muchos de estos pacientes,
particularmente en pacientes adultos jóvenes, la hematuria es transitoria y no tiene
consecuencias [ 1 ]. Por otro lado, existe un riesgo apreciable de malignidad en pacientes
mayores (p. Ej., Mayores de 35 años) con hematuria, incluso si son transitorios [ 2-4 ]. Sin
embargo, incluso entre los pacientes mayores, a menudo no se puede identificar una causa
urológica de la hematuria (61 por ciento en una serie de 1930 pacientes remitidos a una clínica de
hematuria) [ 2 ]. (Ver 'Hematuria transitoria o persistente' a continuación).

Aquí se revisará la etiología y la evaluación de la hematuria en adultos ( figura 1 y algoritmo 1 ). El

enfoque en niños se discute por separado. (Ver "Evaluación de hematuria microscópica en
niños" y "Evaluación de hematuria macroscópica en niños" ).

DEFINICIÓN DE HEMATURIA La hematuria puede ser visible a simple vista

(llamada hematuria macroscópica) o detectable solo al examinar el sedimento de orina por

microscopía (llamada hematuria microscópica).

Hematuria macroscópica : se sospecha hematuria macroscópica debido a la presencia de

orina roja o marrón. El cambio de color no refleja necesariamente el grado de pérdida de sangre,
ya que tan solo 1 ml de sangre por litro de orina puede inducir un cambio de color
visible. Además, la excreción intermitente de orina roja a marrón se puede observar en una
variedad de condiciones clínicas que no sean hemorragias en el tracto urinario (ver "Análisis de
orina en el diagnóstico de enfermedad renal", sección "Orina roja a marrón" ). La hematuria
macroscópica con paso de coágulos generalmente indica una fuente del tracto urinario inferior,
pero puede observarse con algunas formas de sangrado intrarrenal (p. Ej., Cáncer de riñón).

Como la contaminación con sangre es una posibilidad en las mujeres que menstrúan y en el
posparto, la orina para el análisis se obtiene mejor cuando la otra causa de sangrado ha
cesado. Si esto no es posible, se puede insertar un tampón y se puede obtener un análisis de
orina después de limpiar el perineo.

El paso inicial en la evaluación de pacientes con orina roja es la centrifugación de la muestra para
ver si el color rojo o marrón está en el sedimento de orina o el sobrenadante ( algoritmo 2 ).

La hematuria es responsable si el color rojo a marrón se ve solo en el sedimento de orina, y el

sobrenadante es claro. Una rara excepción es que la lisis de los glóbulos rojos (GR) en pacientes
con hematuria macroscópica y orina muy diluida puede producir un sobrenadante rojo.
Si, por otro lado, el sobrenadante es de color rojo a marrón, entonces el sobrenadante debe
analizarse para detectar hemo (hemoglobina o mioglobina) con una tira reactiva de orina:

●Un sobrenadante de rojo a marrón que es negativo para el hemo (hemoglobina o

mioglobina) es un hallazgo raro que se puede observar en varias afecciones, incluida la
porfiria ( tabla 1 ), el uso del analgésico de la vejiga fenazopiridina y la ingestión de
remolacha en susceptibles asignaturas. (Ver "Análisis de orina en el diagnóstico de
enfermedad renal" y "Porfirias: una visión general", sección sobre "Presentación de hallazgos
(porfirias hepáticas agudas)" .)
●Un sobrenadante de rojo a marrón que es positivo para el hemo se debe a mioglobinuria o
hemoglobinuria. Cómo se pueden distinguir estos trastornos se discute en otra
parte. (Ver "Análisis de orina en el diagnóstico de enfermedad renal", sección sobre
'Hemoglobinuria y mioglobinuria' ).

La lesión renal aguda - Bruto (visible) hematuria se producen en pacientes con enfermedad
glomerular subyacente se ha asociado con el desarrollo de la lesión renal aguda transitoria. La
biopsia de riñón muestra distensión de muchos túbulos renales por eritrocitos intratubulares y
lesión de células tubulares compatibles con necrosis tubular aguda. Esta asociación se ha
descrito mejor en pacientes con nefropatía por IgA, pero también se ha observado en informes de
casos de pacientes con enfermedad de membrana basal delgada y nefritis lúpica que estaban
sobre-anticoagulados con warfarina (índice internacional normalizado [INR]> 4.0) u otros
anticoagulantes como dabigatrán [ 5-8 ]. (Ver"Tratamiento y pronóstico de la nefropatía por IgA",
sección sobre 'Lesión renal aguda con hematuria macroscópica' .)

Microscópica hematuria - hematuria microscópica se refiere a la sangre detectable solamente

en el examen del sedimento de orina por microscopía.

La hematuria microscópica puede descubrirse incidentalmente cuando se encuentra sangre (ya

sea eritrocitos o hemoglobina) en un análisis de orina o una tira reactiva realizada para otros
fines. Aunque la hematuria anormal se define comúnmente como la presencia de tres o más
glóbulos rojos por campo de alta potencia en un sedimento de orina hilado, no existe un límite
inferior "seguro" por debajo del cual se pueda excluir una enfermedad significativa ( imagen 1 )
[ 9 ]. Disminuir el valor de corte de los glóbulos rojos elegidos para definir los resultados de
hematuria en un mayor número de resultados falsos positivos (es decir, no se encuentra ninguna
anormalidad subyacente). Por otro lado, si se eligen valores de corte más altos, es más probable
que la prueba pierda la presencia de anormalidades significativas.

El papel del análisis de orina para distinguir el sangrado glomerular del sangrado no lomerular se
analiza a continuación. (Ver 'Sangrado glomerular versus no hemoromomerular' a continuación).

La orina varilla - El sedimento de la orina (o recuento directo de RBC por ml de orina no

centrifugada) es el estándar de oro para la detección de hematuria microscópica (que se define
como 3 RBCs o más por campo de alta potencia). Las tiras reactivas para hemo detectan de 1 a 2
glóbulos rojos por campo de alta potencia y, por lo tanto, son al menos tan o más sensibles como
el examen de sedimento de orina, pero resultan en más pruebas de falsos positivos debido a lo
siguiente:

●Semen, que está presente en la orina después de la eyaculación y puede causar una
reacción hem positiva en la tira reactiva [ 10 ]
●Una orina alcalina con un pH superior a 9 o contaminación con agentes oxidantes utilizados
para limpiar el perineo.
●La presencia de mioglobinuria o hemoglobinuria.

Por lo tanto, una prueba de tira reactiva positiva siempre debe confirmarse con un examen
microscópico de la orina. En raras ocasiones, una orina muy diluida produce lisis osmótica de casi
todos los glóbulos rojos urinarios, lo que resulta en una prueba aparentemente falsamente
positiva (porque la tira reactiva detecta la hemoglobina pero no hay glóbulos rojos visibles). Esto
no constituye una prueba de falso positivo.

Las pruebas falsas negativas con la tira reactiva de orina son inusuales; Como resultado, una tira
reactiva negativa generalmente excluye la hematuria anormal [ 11 ]. Se han informado falsas
pruebas de tira reactiva negativas en pacientes que ingieren grandes cantidades de vitamina
C; La relevancia clínica de esta observación es desconocida [ 12 ].

ETIOLOGÍA La hematuria puede ser un síntoma de una enfermedad subyacente,

algunas de las cuales ponen en peligro la vida y otras son tratables ( figura 1 ). Las causas varían
con la edad, siendo las más comunes la inflamación o infección de la próstata o la vejiga, cálculos
y, en pacientes de mayor edad, una neoplasia maligna renal o urinaria o hiperplasia prostática
benigna (HPB) ( figura 2 ) [ 9,13- 19 ]

En raras ocasiones, la hematuria es ficticia, con sangre añadida a una muestra de orina no
presenciada después de la micción (p. Ej., De un dedo) [ 20 ]. La hematuria facticia se puede
documentar por la ausencia de hematuria en una muestra de orina obtenida bajo observación
directa.

EVALUACIÓN INICIAL Como principio general, la hematuria en sí misma no es

inminentemente peligrosa a menos que el sangrado no lomerular sea tan rápido que cause
coágulos que obstruyan los uréteres, coágulos que obstruyan la salida de la vejiga causando
retención urinaria o pérdida de sangre que provoque anemia. La hematuria es común y con
frecuencia benigna en pacientes jóvenes, y a menudo no se identifica una causa
[ 1 ]. (Ver 'Hematuria transitoria o persistente' a continuación y 'Hematuria inexplicable'
a continuación.)

Por el contrario, incluso la hematuria transitoria puede ser un síntoma de una afección grave
subyacente, particularmente en pacientes mayores de 35 años. (Ver "Factores de riesgo de
malignidad" a continuación).

Enfoque general de la evaluación : el primer paso en la evaluación de pacientes con una tira
reactiva positiva para hemo o con orina roja o marrón es confirmar la presencia de hematuria
mediante análisis microscópico de una muestra fresca centrifugada ( algoritmo 1 ). Como se
señaló anteriormente, la hematuria se define como 3 o más glóbulos rojos (glóbulos rojos) por
campo de alta potencia en un sedimento de orina hilado. En pacientes con orina roja o marrón, la
presencia de hematuria puede confirmarse si el sedimento es rojo o marrón después de la
centrifugación de la muestra ( algoritmo 2 ). (Ver 'Definición de hematuria' más arriba).

La hematuria microscópica identificada en una mujer durante su menstruación, o en un paciente

poco después de un ejercicio vigoroso o un trauma agudo, debe confirmarse repitiendo el análisis
de orina. En las mujeres que menstrúan, el análisis de orina debe repetirse más adelante en el
ciclo una vez que ha cesado el sangrado menstrual. Si esto no es posible, se puede insertar un
tampón y se puede obtener un análisis de orina después de limpiar el perineo. En pacientes con
hematuria identificada en el contexto de ejercicio vigoroso, el análisis de orina debe repetirse
aproximadamente cuatro a seis semanas más tarde durante un período sin ejercicio. Los
pacientes con trauma agudo y hematuria microscópica deben tener un análisis de orina
confirmatorio después de seis semanas.

Los pacientes que presentan hematuria y dolor en el costado unilateral sugestivo de nefrolitiasis
obstructiva deben someterse a imágenes (tomografía computarizada [TC] sin contraste o
ultrasonido con o sin radiografía abdominal) como la primera prueba en la evaluación
(ver "Diagnóstico y manejo agudo de sospecha de nefrolitiasis en adultos ", sección sobre
'Diagnóstico por imágenes' ). Las características históricas y los signos o síntomas que
proporcionan pistas sobre causas específicas de hematuria se presentan a continuación
(ver "Pistas históricas" a continuación). En otros pacientes con hematuria, tomamos el siguiente
enfoque para la evaluación ( algoritmo 1 ):

●Los pacientes con hallazgos sugestivos de infección del tracto urinario (p. Ej., Fiebre,
disuria, presencia de glóbulos blancos [WBC] en la orina, tira reactiva positiva para nitrito)
deben someterse a un cultivo de orina para evaluar la infección del tracto urinario. En
pacientes con infección del tracto urinario, la infección debe tratarse y el análisis de orina
debe repetirse aproximadamente seis semanas después de completar la terapia con
antibióticos para determinar si la hematuria es persistente. (Ver "Cistitis simple aguda en
mujeres", sección sobre 'Enfoque diagnóstico' y ' Cistitis simple aguda en hombres', sección
sobre 'Enfoque diagnóstico' .)
●En pacientes no infectados o sin hallazgos sugestivos de infección, la evaluación posterior
depende de si la hematuria es macroscópica o microscópica:
•Si hay hematuria macroscópica con coágulos de sangre visibles en la orina (que puede
conducir a la obstrucción del tracto urinario), se debe realizar una tomografía
computarizada del abdomen y la pelvis sin y con contraste para la urografía, también
llamada urografía por tomografía computarizada (CTU), y el paciente debe ser derivado
para una evaluación urgente de urología para cistoscopia y una evaluación adicional.
•Si hay hematuria macroscópica sin coágulos de sangre visibles en la orina:
-Los pacientes con lesión renal aguda o hallazgos sugestivos de hemorragia
glomerular deben remitirse a nefrología. (Ver 'Sangrado glomerular versus sangrado
no gomerular' a continuación y "Definición y criterios de estadificación de la lesión
renal aguda en adultos" ).
-Las pacientes no embarazadas sin daño renal agudo o hallazgos sugestivos de
hemorragia glomerular deben someterse a una CTU y derivación urológica para
cistoscopia. (Consulte 'Imágenes' a continuación y 'Cistoscopia' a continuación).
-Las pacientes embarazadas deben someterse a una ecografía renal y vesical en
lugar de TC, en gran medida para descartar obstrucción ureteral o urolitiasis. Si el
ultrasonido demuestra hidronefrosis, se usa urografía por resonancia magnética
(MRU) sin contraste para localizar el punto de obstrucción (ver 'Imágenes'
a continuación). Se debe evitar una evaluación adicional, si es posible, hasta
después del parto.
•Si hay hematuria microscópica:
-Los pacientes con lesión renal aguda o hallazgos sugestivos de hemorragia
glomerular deben remitirse a nefrología. (Ver 'Sangrado glomerular versus sangrado
no gomerular' a continuación y "Definición y criterios de estadificación de la lesión
renal aguda en adultos" ).
-Las pacientes embarazadas deben someterse a una ecografía renal y vesical; Se
debe evitar una evaluación adicional, si es posible, hasta después del parto.
-Las pacientes no embarazadas que tienen factores de riesgo de malignidad del
riñón o la vejiga, o tienen antecedentes de un trastorno urológico (p. Ej., Hipertrofia
prostática benigna, nefrolitiasis), deben someterse a CTU y derivación urológica
para cistoscopia. (Consulte "Factores de riesgo de malignidad" a continuación
y "Imágenes" a continuación y "Cistoscopia" a continuación).
-Las pacientes no embarazadas que no tienen hallazgos que sugieran hemorragia
glomerular, que no tengan factores de riesgo de malignidad y que no tengan
antecedentes de enfermedad urológica no requieren estudios de imagen ni
cistoscopia. Sin embargo, la evaluación y la imagen de la nefrología pueden ser
apropiadas en pacientes con hematuria microscópica persistente e inexplicable
durante varios años.
Pistas históricas : a menudo hay pistas de la historia que apuntan hacia un diagnóstico
específico. Éstos incluyen:
●Piuria y disuria concurrentes, que generalmente son indicativas de una infección del tracto
urinario pero también pueden ocurrir con malignidad de la vejiga.
●Una infección reciente de las vías respiratorias superiores o los síntomas de la enfermedad
de las vías respiratorias superiores aumentan la posibilidad de glomerulonefritis
postinfecciosa o relacionada con la infección, nefropatía por inmunoglobulina A (IgA),
vasculitis, enfermedad de la membrana basal anti-glomerular (GBM) o, a veces, nefritis
hereditaria. (Ver "Enfermedad glomerular: evaluación y diagnóstico diferencial en adultos" .)
●Un historial familiar positivo de enfermedad renal, como en la nefritis hereditaria,
enfermedad renal poliquística o enfermedad de células falciformes.
● Eldolor en el costado unilateral, que puede irradiarse a la ingle, generalmente sugiere
obstrucción ureteral debido a un cálculo o coágulo de sangre, pero en ocasiones puede
observarse con neoplasia maligna o nefropatía por IgA.
●Síntomas de obstrucción prostática en hombres mayores, como vacilación y goteo. La
proliferación celular en la hiperplasia prostática benigna (HPB) se asocia con una mayor
vascularización, y los nuevos vasos pueden ser frágiles. Existe cierta controversia sobre si la
hematuria es más común en estos pacientes que en los controles de la misma edad
[ 15,21 ]. Sin embargo, existe un acuerdo general de que la presencia de BPH no debe
disuadir al clínico de realizar una evaluación adicional de la hematuria, particularmente
porque los hombres mayores tienen más probabilidades de tener trastornos más graves,
como cáncer de próstata o vejiga. Entre aquellos con hematuria macroscópica en los que no
se puede identificar otra causa, la finasterida generalmente suprime la hematuria
[ 22,23 ]. (Ver"Tratamiento médico de la hiperplasia prostática benigna" .)
●Ejercicio vigoroso reciente o trauma en ausencia de otra posible causa. (Ver "Hematuria
inducida por el ejercicio" ).
●Antecedentes de un trastorno hemorrágico o sangrado de múltiples sitios debido a una
terapia anticoagulante excesiva. Sin embargo, no debe suponerse que la hematuria sola
puede explicarse por la anticoagulación crónica. En un informe de 243 pacientes con
seguimiento prospectivo durante dos años, la incidencia de hematuria fue similar a la de un
grupo control que no recibió warfarina [ 24 ]. Además, la evaluación de pacientes que
desarrollaron hematuria reveló una causa urinaria en el 81 por ciento de los casos. La
infección fue más común, pero también se encontraron necrosis papilar, quistes renales y
varias neoplasias malignas de la vejiga.
Estas observaciones indican que la hematuria en un paciente anticoagulado debe evaluarse
de la misma manera que en otros pacientes.
●Hematuria cíclica en mujeres que es más prominente durante y poco después de la
menstruación, lo que sugiere endometriosis del tracto urinario [ 25 ]. La contaminación con
sangre menstrual siempre es una posibilidad y debe descartarse repitiendo el análisis de
orina cuando la menstruación ha cesado. (Ver "Endometriosis: patogénesis, características
clínicas y diagnóstico" ).
●Medicamentos que pueden causar nefritis (generalmente con otros hallazgos, generalmente
con insuficiencia renal). (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de nefritis intersticial
aguda", sección "Medicamentos" ).
●Los pacientes negros deben ser examinados para detectar el rasgo o la enfermedad de
células falciformes, lo que puede conducir a necrosis papilar y
hematuria. (Ver "Manifestaciones renales de la enfermedad de células falciformes" .)
●Viaje o residencia en áreas endémicas de Schistosoma haematobium o tuberculosis.
●Piuria estéril con hematuria, que puede ocurrir con tuberculosis renal, nefropatía analgésica,
nefropatía tóxica y otras enfermedades intersticiales.

Sangrado glomerular versus sangrado no lomerular : la identificación de los glomérulos

como fuente de sangrado puede optimizar la evaluación posterior. En particular, los pacientes con
evidencia clara de hematuria glomerular pueden no necesitar ser evaluados por enfermedad
urológica potencialmente grave a menos que haya alguna otra razón para hacerlo [ 26 ]. Aunque
la identificación de glóbulos rojos dismórficos, proteinuria, cilindros celulares y / o insuficiencia
renal justifica una evaluación nefrológica, no necesariamente excluyen la necesidad de un
examen urológico [ 27 ]. (Ver "Indicaciones y complicaciones de la biopsia renal", sección sobre
"Indicaciones y cuándo la biopsia puede no ser necesaria" ).

La hematuria glomerular puede ser el resultado de una lesión inmunomediada de la pared capilar
glomerular o, en glomerulopatías no inflamatorias como la nefropatía de membrana basal
delgada, de huecos localizados en la pared capilar glomerular [ 28 ]. (Ver "Nefropatía de
membrana basal delgada (hematuria familiar benigna)" .)

Los signos de hemorragia glomerular (mejor identificados por un nefrólogo u otro examinador
experimentado) incluyen moldes de glóbulos rojos, una apariencia dismórfica de algunos glóbulos
rojos y, en pacientes con hematuria macroscópica, una orina marrón de color cola ( tabla
2 y figura 2A-C ) . El sangrado glomerular está indicado por proteinuria superior a 500 mg / día
que está temporalmente relacionada con el inicio de la hematuria; sin embargo, la hematuria de
nueva aparición en el contexto de proteinuria crónica previa debería provocar la consideración de
una fuente no lomerular o urológica. (Ver 'Proteinuria' a continuación).

Célula Red arroja - La presencia de RBC yesos es prácticamente diagnóstico de

glomerulonefritis o vasculitis, aunque tales cilindros se ven con poca frecuencia en la nefritis
intersticial aguda ( imagen 2A ) [ 29 ]. La ausencia de estos moldes, sin embargo, no excluye la
hematuria glomerular.

Los moldes de glóbulos rojos pueden acumularse en los bordes del cubreobjetos. Por lo tanto,
uno tiene que examinar todos los campos microscópicos, inicialmente a baja potencia. La
centrifugación prolongada puede alterar los moldes celulares, disminuyendo la probabilidad de
identificar dichos moldes.

Morfología de glóbulos rojos : la evaluación de la morfología de los glóbulos rojos puede ser útil
para identificar la causa de la hematuria. Los glóbulos rojos son típicamente uniformes y redondos
(como en un frotis de sangre periférica) con sangrado extrarrenal, pero generalmente tienen una
apariencia dismórfica con lesiones renales [ 30-32 ], particularmente pero no solo en
enfermedades glomerulares [ 32 ]. Este cambio en la morfología se manifiesta por ampollas,
brotes y pérdida segmentaria de membrana, lo que resulta en una marcada variabilidad en la
forma de los glóbulos rojos y una reducción en el tamaño medio de los glóbulos rojos ( imagen
2B-C ) [ 33 ]. La lesión de los glóbulos rojos en este contexto puede deberse tanto a un trauma
mecánico a medida que las células pasan a través de las rentas en la membrana basal glomerular
como a un trauma osmótico a medida que las células fluyen a través de la nefrona [34 ]

La importancia potencial de la morfología de los eritrocitos se ilustró en un informe en el que se

observaron eritrocitos isomórficos (o normomórficos) en los 30 pacientes con sangrado no
lomerular, pero solo en 1 de 87 pacientes con glomerulonefritis comprobada [ 31 ]. En ocasiones,
se puede observar un predominio de eritrocitos de forma normal (y de tamaño) en pacientes con
glomerulonefritis que sufren diuresis forzada o tienen insuficiencia renal avanzada o hematuria
macroscópica [ 35 ].

Se ha sugerido que la magnitud de la hematuria dismórfica se expresa mejor en términos

absolutos y no como un porcentaje de glóbulos rojos urinarios. Si, por ejemplo, solo el 25 por
ciento de los glóbulos rojos urinarios son dismórficos, pero el paciente está excretando 100,000
glóbulos rojos / ml (lo normal es menos de 8000 / ml en orina centrifugada y menos de 13,000 / ml
en orina no centrifugada) [ 30,31 ], entonces hay 25,000 glóbulos rojos dismórficos / ml, lo que
indica la presencia de enfermedad glomerular. Sin embargo, tales pruebas cuantitativas rara vez
se realizan en la práctica habitual.

Acantocitos : el tipo de glóbulos rojos dismórficos puede ser de importancia diagnóstica. En

particular, los glóbulos rojos dismórficos por sí solos pueden ser predictivos de solo sangrado
renal, mientras que los acantocitos (glóbulos rojos en forma de anillo con protuberancias en forma
de vesículas que se ven mejor en microscopía de contraste de fase) parecen ser los más
predictivos de enfermedad glomerular ( imagen 2B-C ) [ 35,36 ] En un estudio, por ejemplo, la
presencia de acantocitos que comprende ≥5 por ciento de los glóbulos rojos excretados tenía una
sensibilidad y especificidad para la enfermedad glomerular del 52 y 98 por ciento,
respectivamente [ 36 ]. Independientemente del número absoluto o porcentaje, la presencia de
acantocitos en la orina debe llevar al médico a considerar la consulta de nefrología en lugar de
una evaluación urológica prolongada.

Limitaciones : la pregunta principal con respecto a la utilidad de la morfología de los glóbulos

rojos para determinar la causa de la hematuria es si los hallazgos en los estudios clínicos pueden
replicarse en la práctica clínica. La evaluación óptima de la morfología de los glóbulos rojos
requiere microscopía de contraste de fase [ 36 ], que generalmente no está disponible en el
consultorio de un médico y que requiere experiencia en su uso para obtener competencia.

La naturaleza subjetiva de identificar el "dismorfismo" es otra limitación potencial. Los acantocitos

(también llamados células G1) pueden ser más fáciles de identificar con certeza, incluso sin
microscopía de contraste de fase. Sin embargo, la mayoría de los médicos no tienen experiencia
en la identificación de glóbulos rojos dismórficos o en distinguir los moldes de glóbulos rojos de
los glóbulos rojos superpuestos. Además, la ausencia de estos hallazgos no excluye la
enfermedad glomerular. La proteinuria (y, más específicamente, la albuminuria) sugiere la
presencia de enfermedad glomerular y hematuria glomerular [ 37 ]. (Ver "Evaluación de la
excreción de proteínas urinarias y evaluación de proteinuria no nefrótica aislada en adultos" ).

La proteinuria tiende a ser mayor en pacientes con hematuria glomerular que en pacientes con
hematuria no lomerular, pero existe una superposición considerable, de modo que se puede
observar proteinuria leve a moderada tanto con hematuria glomerular como no hemomerular. Sin
embargo, un mayor porcentaje de proteína en orina en forma de albúmina es compatible con
hematuria glomerular. Un estudio, por ejemplo, encontró que una proporción de albúmina-
proteína en la orina de ≥0.59 tenía una sensibilidad del 97.1 por ciento para la hematuria
glomerular [ 38 ]. Por lo tanto, una alta proporción de albúmina-proteína en la orina puede ayudar
a distinguir la hematuria glomerular de la no hemomerular.

La importancia diagnóstica de la proteinuria varía con el tiempo de inicio . Si, por ejemplo, el
paciente ha identificado previamente proteinuria mucho antes del inicio de la hematuria, entonces
una enfermedad separada puede ser responsable de la hematuria. Como ejemplo, si un paciente
con enfermedad renal crónica y proteinuria pero sin hematuria (p. Ej., Como en la nefrosclerosis)
desarrolla hematuria nueva, no se debe suponer que el sangrado se debe a la enfermedad
glomerular inicial. Dichos pacientes deben someterse a una evaluación completa de
hematuria. (Ver "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la nefrosclerosis
hipertensiva" y "Enfermedad renal diabética: manifestaciones, evaluación y diagnóstico" ).

Orina roja a marrón : un cambio en el color de la orina con hematuria macroscópica es un

hallazgo adicional que puede ser útil. La orina es típicamente de color rojo a rosado con sangrado
no lomerular. Aunque también se puede observar orina roja con sangrado glomerular
(particularmente en orina alcalina), la combinación de tiempo de tránsito prolongado a través de la
nefrona y un pH ácido de la orina puede dar lugar a la formación de metahemoglobina, que tiene
un color marrón o cola ahumado. (Ver "Análisis de orina en el diagnóstico de enfermedad renal",
sección "Orina roja a marrón" ).

Los coágulos de sangre - coágulos de sangre, si están presentes, son casi siempre debido
a no glomerular sangrado [ 39 ]. Son indicativos de un sangrado focal abundante en el que la
sangre entera se vierte en la orina en cantidades suficientes para soportar la formación de
coágulos.

La ausencia característica de coágulos sanguíneos con hematuria macroscópica debido al

sangrado glomerular puede deberse a uno o más de los siguientes factores:
 ●La presencia de uroquinasa y activadores de plasminógeno de tipo tisular en los glomérulos
y túbulos [ 40 ].
● Elsangrado glomerular es típicamente un proceso capilar difuso en el cual se agregan
pequeñas cantidades de sangre a volúmenes relativamente grandes de filtrado glomerular
[ 39 ]. Por lo tanto, la formación de coágulos es poco probable.

Proteinuria : como se señaló anteriormente, la proteinuria que está temporalmente relacionada

con la hematuria sugiere enfermedad glomerular. Microhematuria sola noPor lo general,
conducen a un aumento significativo en la excreción de proteínas. Raramente se observa una
prueba de tira reactiva para proteínas que es mayor que 1+ con sangrado no lomerular, incluso
con hematuria macroscópica, a menos que la cantidad de sangre macroscópica sea muy
grande. Como ejemplo, tan solo 1 ml de sangre en un litro de orina puede producir un cambio de
color visible. Esta cantidad de sangre contiene aproximadamente 0.6 ml de plasma, que
contendrá solo 36 mg de proteína a una concentración de proteína plasmática de 6 g / dL (60 g /
L). Una concentración de proteína de 36 mg / L está por debajo de la sensibilidad de la tira
reactiva de orina para la proteína y, por lo tanto, no se detectará en el examen de orina de
rutina. (Ver "Evaluación de la excreción de proteínas urinarias y evaluación de proteinuria no
nefrótica aislada en adultos" ).

Sin embargo, una gran cantidad de sangrado abundante puede causar proteinuria anormal. La
orina extremadamente sanguinolenta, especialmente con coágulos, debe desencadenar una
evaluación de una fuente no lomerular, incluso si hay proteinuria anormal. (Consulte 'Imágenes'
a continuación y 'Cistoscopia' a continuación).

Papel de la biopsia renal.

Indicaciones : la principal indicación para realizar una biopsia renal en pacientes con hematuria
glomerular (definida por la presencia de eritrocitos dismórficos y / o moldes de eritrocitos) es la
presencia de factores de riesgo de enfermedad progresiva, como proteinuria y / o una elevación
de la creatinina sérica. concentración [ 41-43 ]. Por lo general, hacemos una biopsia de pacientes
con hematuria glomerular y una excreción de albúmina en la orina por encima de 30 mg / día,
excepto aquellos que tienen una presentación clínica consistente con nefropatía diabética
(ver "Enfermedad renal diabética: manifestaciones, evaluación y diagnóstico") La hipertensión de
nueva aparición o una elevación significativa de la presión arterial por encima de una línea de
base estable anterior que no exceda 140/90 mmHg (por ejemplo, de 100/60 a 130/80 mmHg)
también se asocia con una mayor probabilidad de enfermedad progresiva, pero se debe
principalmente visto en pacientes que también tienen uno o ambos predictores
adversos. (Ver "Indicaciones y complicaciones de la biopsia renal" .)

La biopsia de riñón generalmente no se realiza para la hematuria glomerular aislada (es decir, sin
proteinuria anormal [o albuminuria y un resultado negativo o traza en la tira reactiva], sin
elevación de la creatinina sérica, sin elevación de la presión arterial sobre una línea de base
estable anterior, y sin manifestaciones sistémicas o antecedentes familiares de enfermedad
renal), ya que no existe una terapia específica para estas afecciones y el pronóstico renal es
excelente siempre que no haya evidencia de enfermedad progresiva [ 41,43 ]. Además, el
manejo de estos pacientes no suele verse afectado por los resultados de la biopsia [ 43,44] En un
estudio, por ejemplo, el resultado de la biopsia alteró el manejo en solo 1 de 36 pacientes con
hematuria aislada en comparación con 9 de 28 pacientes con hematuria y proteinuria (3 versus 32
por ciento) [ 44 ].

Cuando se realiza una biopsia renal en tales pacientes, los hallazgos más comunes son una
biopsia normal o uno de los cuatro trastornos: nefropatía por IgA, enfermedad de la membrana
basal delgada (hematuria familiar benigna), anomalías glomerulares inespecíficas leves y nefritis
hereditaria (síndrome de Alport) [ 43 ] Entre las enfermedades glomerulares, la nefropatía por IgA
es la causa más común en todo el mundo, particularmente en toda Asia [ 45 ]. (Ver 'Enfermedad
glomerular' a continuación).
La biopsia de riñón tampoco está indicada en pacientes con hematuria no lomerular aislada
y persistente (es decir, sin eritrocitos dismórficos o moldes de eritrocitos, sin proteinuria). Dichos
pacientes, particularmente los pacientes con neoplasia maligna, necesitan una evaluación
exhaustiva con imágenes y / o cistoscopia. Estas cuestiones se analizan a continuación.

Monitoreo de la biopsia renal si no se realiza - Si la biopsia renal no se lleva a cabo en un

paciente con hematuria aislada glomerular, el control periódico está garantizado durante el
seguimiento para detectar la enfermedad progresiva. La creatinina sérica, el análisis de orina y la
excreción de proteínas en la orina deben controlarse anualmente durante al menos cinco años. La
frecuencia con que ocurre la enfermedad progresiva puede ilustrarse mediante las siguientes
observaciones:

●En un estudio en el que se realizó un cribado masivo de hematuria o proteinuria

asintomática en más de 56,000 adultos, 432 tenían hematuria asintomática sin proteinuria
[ 45 ]. En un seguimiento medio de 5,8 años, la hematuria desapareció en el 44 por ciento,
persistió sin proteinuria en el 44 por ciento y persistió con el desarrollo de proteinuria en el 11
por ciento. Ninguno de los pacientes desarrolló insuficiencia renal, que se definió como un
aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml / min y / o una creatinina sérica superior a 1,5 mg /
dL (133 micromol / L). El pronóstico fue peor en los 134 pacientes con hematuria y proteinuria
asintomáticas: la hematuria desapareció en solo el 16 por ciento y la insuficiencia renal se
desarrolló en el 15 por ciento.
●En un estudio retrospectivo basado en la población de 1,203,626 adolescentes y adultos
jóvenes (de 16 a 25 años), 3690 (0.3 por ciento) fueron diagnosticados con hematuria
microscópica aislada, asintomática y persistente [ 46 ]. Durante 21.88 años de seguimiento,
26 pacientes (0.70 por ciento) y 539 pacientes (0.045 por ciento) sin hematuria microscópica
aislada, persistente, asintomática desarrollaron enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
que requiere diálisis o trasplante de riñón (razón de riesgo ajustada [aHR ] 18.5, IC 95% 12.4-
27.6). Se observó un mayor riesgo de ERT causada por enfermedad glomerular primaria en
aquellos con hematuria microscópica aislada, asintomática y persistente, en comparación con
aquellos sin la afección (aHR 32.4, IC 95% 18.9-55.7).
●El curso clínico de la hematuria glomerular aislada se evaluó en una serie de 85 pacientes
que fueron seguidos durante una media de 43 meses [ 43 ]. Tres pacientes desarrollaron
proteinuria (dos con nefropatía por IgA y uno sin biopsia), uno desarrolló proteinuria e
insuficiencia renal (glomerulonefritis membranoproliferativa) y 11 desarrollaron hipertensión
(tres con enfermedad de membrana basal delgada, dos con nefropatía por IgA, dos con una
biopsia normal, uno con glomeruloesclerosis segmentaria focal y tres sin biopsia
renal). (Ver 'Enfermedad glomerular' a continuación).
●La enfermedad progresiva es más común en pacientes con hematuria debido a la nefropatía
por IgA. Esto se ilustró en un estudio de 72 pacientes consecutivos con hematuria debido a
nefropatía por IgA y sin proteinuria mínima (400 mg / día o menos) que fueron seguidos
durante una mediana de siete años [ 42 ]. La enfermedad progresiva ocurrió en 32 pacientes
(44 por ciento), muchos de los cuales tenían más de un signo de progresión: 24 desarrollaron
proteinuria de 1 g / día o más, 19 se volvieron hipertensos y cinco desarrollaron un aumento
en la creatinina sérica.

Hematuria transitoria o persistente : no existe una causa de hematuria de bajo nivel que, en
ausencia de otros signos y síntomas, requiera un diagnóstico inmediato. Como resultado, es
razonable repetir un análisis de orina anormal en unos pocos días para determinar si la hematuria
es transitoria o persistente.

La hematuria microscópica transitoria es un problema común en adultos [ 1,4,13,47 ]. Las

siguientes observaciones ilustran el rango de hallazgos:

●En un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a 2,421,585 miembros (de todas las
edades) de una organización de atención administrada con al menos un análisis de orina,
967,297 (40 por ciento) tenían hematuria microscópica asintomática [ 47 ]. De estos, un
 segundo análisis de orina fue positivo para hematuria microscópica en 643.304 (66 por
ciento). Por lo tanto, aproximadamente un tercio de las personas con un análisis de orina
inicialmente positivo tenían hematuria transitoria.
●Otro estudio evaluó a 1000 hombres jóvenes que tenían análisis de orina anuales entre las
edades de 18 y 33 años; La hematuria se observó en el 39 por ciento en al menos una
ocasión y en el 16 por ciento en dos o más ocasiones [ 1 ]. También se ha encontrado
hematuria en hasta el 13 por ciento de los hombres y las mujeres posmenopáusicas [ 13 ].

No se puede identificar una etiología obvia en la mayoría de los pacientes con hematuria
transitoria. La fiebre, la infección, el trauma y el ejercicio son causas potenciales de hematuria
transitoria. (Ver "Hematuria inducida por el ejercicio" ).

La hematuria transitoria también puede ocurrir con infección del tracto urinario (p. Ej., Cistitis o
prostatitis). En este contexto, la hematuria suele ir acompañada de piuria y bacteriuria, y los
pacientes a menudo se quejan de disuria. Una posible fuente de error es que la disuria (pero no la
piuria y la bacteriuria) también se puede ver con hematuria macroscópica por cáncer de vejiga.

Una excepción importante a la naturaleza típicamente benigna de la hematuria transitoria ocurre

en pacientes mayores de 40 años en los que incluso la hematuria transitoria conlleva un mayor
riesgo de malignidad (suponiendo que no haya evidencia de hemorragia glomerular como se
describió anteriormente). (Ver "Factores de riesgo de malignidad" a continuación).

Cultivo de orina : todos los pacientes que tienen hallazgos que sugieren una infección del tracto
urinario (p. Ej., Fiebre, disuria, presencia de glóbulos blancos en la orina, tira reactiva positiva
para nitrito) deben tener un cultivo de orina para excluir la infección antes de la evaluación de la
hematuria. Los pacientes que tienen un urocultivo positivo deben ser tratados por infección con un
seguimiento minucioso. El análisis de orina debe revisarse nuevamente en seis semanas para
determinar si la hematuria se ha resuelto. Los pacientes con resolución de hematuria no requieren
evaluación adicional. (Ver "Muestreo y evaluación de orina evacuada en el diagnóstico de
infección del tracto urinario en adultos" y "Bacteriuria asintomática en adultos" y "Cistitis simple
aguda en hombres" .)

Citología - Anulado citología de orina se han utilizado históricamente para evaluar pacientes con
hematuria macroscópica y microscópica, pero ya no se recomienda debido a la sensibilidad y
especificidad variables. Además, otros biomarcadores urinarios (como NMP22 o BTA stat) no son
útiles debido a características de rendimiento similarmente pobres. Puede haber un papel para la
citología urinaria en pacientes con sospecha de carcinoma in situ (es decir, con factores de riesgo
de malignidad y síntomas de micción irritante) pero no en hematuria microscópica asintomática
simple [ 27 ].

FACTORES DE RIESGO PARA LA MALIGNANCIA Las recomendaciones y

directrices de políticas de mejores prácticas de la Asociación Americana de Urología (AUA) sobre

hematuria microscópica asintomática incluyeron los siguientes factores de riesgo de malignidad
[ 27,48 ]:
●género masculino
●Edad> 35 años
●Historial de tabaquismo pasado o actual en el que el riesgo se correlaciona con el grado de
exposición
●Exposición ocupacional a químicos o colorantes (bencenos o aminas aromáticas), como
impresoras, pintores y trabajadores de plantas químicas.
●Historia de hematuria macroscópica.
●Historial de síntomas miccionales irritantes.
●Antecedentes de infección crónica del tracto urinario.
●Antecedentes de irradiación pélvica.
 ●Antecedentes de exposición a ciclofosfamida.
●Historia de un cuerpo extraño crónico permanente
●Antecedentes de exposición al ácido aristolochic.
●Historial de abuso de analgésicos, que también se asocia con una mayor incidencia de
carcinoma de riñón (ver "Malignidad del tracto urinario y enfermedad aterosclerótica en
pacientes con abuso analgésico crónico" )

Los factores de riesgo para el carcinoma de vejiga y de células renales se analizan en detalle en
otra parte. (Ver "Epidemiología y factores de riesgo del carcinoma urotelial (de células
transicionales) de vejiga" y "Epidemiología, patología y patogénesis del carcinoma de células
renales", sección sobre "Factores de riesgo establecidos" ).

La importancia de la hematuria macroscópica (macroscópica) y la edad avanzada se ilustra en

varios estudios:

●En un estudio de cohorte prospectivo de 4414 miembros de una organización de atención

administrada con hematuria microscópica asintomática e inexplicable que fueron remitidos
para evaluación urológica, se identificaron 111 cánceres (2.5 por ciento); 100 eran cánceres
de vejiga y 11 eran cánceres renales [ 47] Sin embargo, la prevalencia de malignidad fue del
11,2 por ciento entre los pacientes de 50 años o más que también tenían antecedentes de
hematuria macroscópica más al menos un factor de riesgo adicional (sexo masculino,
tabaquismo o más de 25 glóbulos rojos [RBC] por alta potencia). campo). Por el contrario, la
prevalencia de cáncer fue de 0.2 por ciento entre los pacientes menores de 50 años que no
tenían antecedentes de hematuria macroscópica. Este estudio sugiere que las personas con
bajo riesgo de malignidad (es decir, sin ninguno de los factores de riesgo mencionados
anteriormente) que tienen hematuria microscópica asintomática pueden no requerir una
derivación urológica.
●En otro estudio de 1930 pacientes (edad media de 58 años, 62 por ciento hombres) que
fueron remitidos a una clínica de hematuria debido a hematuria macroscópica o
microscópica, 12 por ciento tenía cáncer de vejiga, 0.7 por ciento tenía tumores de riñón y del
tracto superior, y 61 por ciento no tenía causa identificada [ 2 ]. Adicionalmente:
•Entre los 50 y 59 años, se identificó malignidad en 20.4 versus 1.9 por ciento de los
hombres con hematuria macroscópica versus microscópica, respectivamente, y en 8.9
versus 1.9 por ciento de las mujeres con hematuria macroscópica versus microscópica,
respectivamente.
•A la edad de 60 a 69 años, se detectó malignidad en 28.9 versus 7.9 por ciento de los
hombres con hematuria macroscópica versus microscópica, respectivamente, y 21.1
versus 4.5 por ciento de las mujeres con hematuria macroscópica versus microscópica,
respectivamente.
●Otro informe evaluó 1034 pacientes con hematuria microscópica que tenían más de 5
glóbulos rojos por campo de alta potencia en al menos uno de los tres análisis de orina de
detección [ 14 ]. Todos los pacientes fueron evaluados por ultrasonido, pielografía
intravenosa (PIV), citología urinaria y cistoscopia. La incidencia de malignidad (vejiga, riñón o
próstata) fue del 2.4 por ciento. Entre los pacientes restantes, el 20 por ciento tenía cálculos
renales o glomerular u otra enfermedad renal intrínseca, mientras que el 78 por ciento no
tenía una causa identificable o una lesión menor, como la hipertrofia prostática benigna
(HPB).
Ni la citología ni la PIV detectaron de manera confiable todos los tumores. La ecografía fue
precisa para detectar tumores renales, mientras que se requirió una cistoscopia para
diagnosticar de manera confiable los cánceres de vejiga o de próstata. Los tumores fueron
más comunes en los hombres, y todos menos uno ocurrieron en pacientes mayores de 50
años.

Una excepción importante a la naturaleza típicamente benigna de la hematuria transitoria ocurre

en pacientes con alto riesgo de malignidad, en quienes incluso la hematuria transitoria conlleva
una asociación apreciable con la malignidad (suponiendo que no haya evidencia de hemorragia
glomerular como se describió anteriormente) [ 2,4,9 13,14,49,50 ]. Como ejemplo, los estudios de
cribado limitados a hombres sanos de más de 50 a 60 años encontraron que entre el 8 y el 9 por
ciento de los pacientes con hematuria asintomática intermitente, detectada por una tira reactiva
para el hemo, tenía una neoplasia del tracto urinario [ 49,50 ].

IMAGEN Una vez que se ha excluido el sangrado glomerular en un paciente con

hematuria inexplicable, la evaluación diagnóstica se dirige al riñón, los uréteres, la vejiga, la uretra
y la próstata. El rendimiento diagnóstico en adultos aumenta con la edad y puede ser mayor para
la hematuria macroscópica que para la hematuria microscópica [ 51 ]. Las imágenes del riñón, los
uréteres y la vejiga se deben combinar con la cistoscopia, que es más sensible para detectar
lesiones vesicales y uretrales. (Ver 'Cistoscopia' a continuación).

Selección de modalidad : se recomienda la tomografía computarizada (TC) del abdomen y la

pelvis sin y con contraste intravenoso para urografía, también llamada urografía por TC (UTC), en
pacientes con hematuria inexplicable [ 27]] Las imágenes de los riñones, los uréteres y la vejiga
se obtienen al menos dos veces, inicialmente sin contraste intravenoso para evaluar la
nefrolitiasis e hidronefrosis y luego después de la administración de contraste intravenoso para
evaluar las anomalías renales y uroteliales. Esto incluye imágenes en la fase excretora,
típicamente adquirida de 7 a 10 minutos después de la administración del bolo de contraste
intravenoso. Este conjunto retrasado de imágenes es necesario para la evaluación de los
sistemas colectores renales y los uréteres. Otras modalidades disponibles incluyen pielografía
intravenosa (PIV); pielografía retrógrada; ultrasonido de los riñones y la vejiga; y la resonancia
magnética (MRI) del abdomen y la pelvis sin y con contraste intravenoso para urografía, también
llamada urografía MR (MRU) [ 52 ].

Aunque la CTU es la modalidad de imagen inicial preferida en casi todos los pacientes, hay
algunas excepciones a esta recomendación general:

●En un paciente joven (p. Ej., Edad <35 años) sin factores de riesgo de malignidad del tracto
urinario, las imágenes posteriores al contraste no se deben adquirir de forma rutinaria si las
imágenes sin contraste de la UTC demuestran inequívocamente nefrolitiasis. Este enfoque
minimiza la dosis de radiación conferida y no disminuye la sensibilidad diagnóstica del
examen. En un estudio de 442 de estos pacientes, 64 tuvieron hallazgos en la UTC que
podrían explicar la hematuria; ninguno estaba relacionado con malignidad, y todos fueron
identificados en imágenes sin mejorar [ 53 ].
● Laecografía de los riñones y la vejiga, no la CTU, es el examen inicial en la evaluación de
mujeres embarazadas, ya que esto evita la radiación ionizante. (Ver "Diagnóstico por
imágenes en mujeres embarazadas y lactantes" ).
●En pacientes con función renal marcadamente disminuida (tasa de filtración glomerular
estimada [TFGe] <30) donde la excreción de contraste a través de los riñones y los sistemas
de recolección renal serán limitados, se debe diferir la CTU. En cambio, se recomienda la TC
del abdomen y la pelvis sin contraste. Si esto es negativo para la nefrolitiasis, se puede
realizar una MRU sin contraste, ya que es más sensible que la TC sin contraste para detectar
tumores renales y uroteliales. La pielografía retrógrada debe considerarse como un
complemento en la cistoscopia para evaluar las anomalías ureterales.
●En pacientes con antecedentes de una reacción aguda leve al contraste yodado, la CTU
debe realizarse siguiendo las medidas de precaución. En pacientes con antecedentes de una
reacción aguda moderada o grave, se debe evitar la administración de contraste. El examen
preferido en este entorno depende de la etiología sospechada. La CTU con imágenes sin
contraste solo se puede realizar para evaluar la nefrolitiasis, pero esto sería relativamente
insensible para la detección de malignidad. La MRU se puede realizar para evaluar el tumor
renal o urotelial, pero esto sería insensible para la detección de cálculos no
obstructores. (Consulte "Evaluación del paciente antes del contraste intravenoso oral o
 yodado para la tomografía computarizada", sección sobre "Pacientes con antecedentes de
reacción aguda al contraste" ).

Los pacientes con antecedentes de malignidad en la vejiga o los riñones tienen un mayor riesgo
de malignidad en el otro sitio y siempre deben someterse a una evaluación
adicional. (Ver "Presentación clínica, diagnóstico y estadificación del cáncer de vejiga", sección
"Imágenes del tracto urinario" y "Malignidades de la pelvis renal y el uréter", sección "Relación
con el cáncer de vejiga urotelial" .)

Urografía por tomografía computarizada : la tomografía computarizada (TC) de la pelvis del

abdomen sin y con contraste intravenoso para la urografía, también llamada CTU, es la
modalidad de imagen preferida en la mayoría de los pacientes con hematuria inexplicable. Este
examen puede estar particularmente indicado en aquellos con un mayor riesgo de malignidad
urinaria o enfermedad [ 52,54,55 ]. La combinación de CTU y cistoscopia, que en conjunto
proporcionan una evaluación completa del sistema urinario, debe realizarse en casi todos los
pacientes con hematuria inexplicable. (Ver 'Cistoscopia' a continuación).

La CTU combina la imagen transversal de la TC con un protocolo de adquisición de imágenes

diseñado para evaluar la nefrolitiasis y los tumores uroteliales. Aunque los protocolos de CTU
varían ligeramente con cada sitio, en general, las imágenes del riñón y el sistema de recolección
urinaria se obtienen primero antes del contraste; Después de la administración de contraste, se
obtienen imágenes en la fase del parénquima renal y la fase excretora, ya sea concurrente o
sucesivamente. Las imágenes sin contraste evalúan la nefrolitiasis y la hidronefrosis; La imagen
post-contraste evalúa la malignidad renal y urotelial y, en el contexto de hidronefrosis, la función
deteriorada del riñón obstruido. Por lo tanto, la CTU proporciona imágenes anatómicas y
funcionales de los riñones, los uréteres y la vejiga.

La CTU es más precisa que la PIV o la ecografía para el diagnóstico de masas renales, cálculos
del tracto urinario y carcinomas de células transicionales pelvicalyceal y ureteral [ 52,54-63 ]. Un
metaanálisis de CTU arrojó una sensibilidad combinada del 96 por ciento (IC del 95%: 88-100) y
una especificidad agrupada del 99 por ciento (IC del 95%: 98-100) para la detección de neoplasia
maligna urotelial.

Debido a que la CTU implica obtener imágenes del abdomen y la pelvis varias veces, el examen
se adapta para minimizar la dosis de radiación. La dosis efectiva media de CTU se ha reducido de
13 mSv utilizando protocolos convencionales a 6,1 mSv utilizando técnicas de reducción de dosis,
como bolo de contraste dividido y reconstrucción de imagen iterativa [ 64 ]. Con estas
innovaciones, la CTU de baja dosis confiere una dosis de radiación comparable con una TC
abdominopélvica monofásica convencional.

Pielografía intravenosa : la PIV, también llamada urografía intravenosa (UIV), es una imagen
radiográfica de los riñones, los uréteres y la vejiga antes y después de la administración de
contraste yodado intravenoso. Además, generalmente se obtienen imágenes tomográficas de los
riñones después del contraste. La CTU ha reemplazado en gran medida a la PIV, que es menos
sensible en la detección de cálculos renales y masas renales (en particular, masas pequeñas)
[ 54,55 ]. La magnitud de este efecto se ilustró en un estudio de 115 pacientes con hematuria en
el que las imágenes de CTU fueron más sensibles (100 frente a 61 por ciento) y específicas (97
frente a 91 por ciento) que una PIV [ 55] A pesar de estas observaciones, algunos médicos aún
realizan PIV debido a la creencia de que es más capaz de caracterizar las lesiones en el urotelio
[ 52,65 ]. Sin embargo, la creciente evidencia sugiere que esto no es cierto dado que la PIV está
asociada con solo 40 a 65 por ciento de tasas de detección de neoplasias uroteliales [ 52,66 ].

La dosis de radiación efectiva de IVP es de 3 mSv.

Ultrasonido : el ultrasonido de los riñones y la vejiga, en comparación con la UTC, muestra un

rendimiento diagnóstico más bajo y es menos sensible en la detección del carcinoma de células
de transición urotelial, pequeñas masas renales y cálculos [ 54,61,67 ]. Sin embargo, en
comparación con la PIV, la ecografía demuestra una mayor sensibilidad para el diagnóstico de las
causas de hematuria en el tracto urinario superior (25 frente a 96 por ciento). La insensibilidad
relativa del ultrasonido en la detección de tumores renales pequeños se demostró mejor en un
estudio en el que el ultrasonido detectó solo 26, 60, 82 y 85 por ciento de las lesiones
confirmadas por TC de menos de 1 cm, entre 1 y 2 cm, entre 2 y 3 cm y 3 cm o más de tamaño,
respectivamente [ 54 ].

El ultrasonido no involucra radiación ionizante. Por lo tanto, se recomienda como examen de

imagen inicial para la hematuria en el embarazo.

Para la detección del cáncer, la ecografía en lugar de la TC es más rentable cuando se combina
con la cistoscopia [ 68 ]. Algunos grupos fuera de los Estados Unidos prefieren la ecografía a la
CTU como examen de imagen inicial en todos los pacientes con hematuria [ 69,70 ].

Magnetic urografía por resonancia - MRI del abdomen y de la pelvis sin y con contraste
intravenoso para urografía, también llamada urografía MR (MRU), es menos ampliamente
disponibles, y los datos sobre el rendimiento de diagnóstico son limitados. Cuando se compara
con la CTU, la precisión diagnóstica de la MRU es comparable en la detección de lesiones
renales, pero es probable que sea menor para los tumores uroteliales. Las piedras o
calcificaciones son casi invisibles en MRU. Sin embargo, la MRU, incluso sin contraste, es más
sensible que la TC sin contraste para detectar pequeñas masas renales e identificar tumores que
causan hidronefrosis (90 frente a 42 por ciento) [ 71 ]. Por lo tanto, la MRU es útil en pacientes en
los que el contraste yodado está contraindicado y la nefrolitiasis se ha excluido o se considera
improbable.

La resonancia magnética no implica radiación ionizante. Por lo tanto, es útil para localizar el sitio
anatómico de obstrucción en mujeres embarazadas con hidronefrosis diagnosticada con
ultrasonido.

Retrograde pielografía - Retrograde pielografía es un examen fluoroscópico donde uréteres se

canulan durante la cistoscopia y yodado de contraste se inyecta retrógrada en los uréteres. Por lo
general, se realiza en un quirófano bajo sedación o anestesia general y se realiza con menos
frecuencia en un consultorio.

El examen es comparable con la UTC en el diagnóstico de tumores uroteliales del tracto

superior. Un estudio retrospectivo de CTU y pielografía retrógrada en el diagnóstico de tumores
uroteliales del tracto urinario superior demostró sensibilidades y especificidades de 97 y 93 por
ciento, respectivamente, para ambas modalidades [ 62 ]. En pacientes con contraindicaciones
para el contraste yodado intravenoso debido a insuficiencia renal, la pielografía retrógrada como
complemento de la cistoscopia es una opción razonable para evaluar el urotelio.

La dosis de radiación de la pielografía retrógrada es inferior a 1 mSv.

CISTOSCOPIA La cistoscopia se asocia con los siguientes beneficios:

●La vejiga completa se puede visualizar para detectar malignidad u otras anormalidades. En
presencia de hipertrofia prostática concomitante, puede ser difícil visualizar toda la vejiga con
una cistoscopia flexible asistida por video bajo anestesia local. Si las preocupaciones
persisten, puede requerirse una cistoscopia rígida bajo anestesia espinal o general. Los
abusadores de analgésicos también tienen una mayor incidencia de carcinoma de
riñón. (Ver "Malignidad del tracto urinario y enfermedad aterosclerótica en pacientes con
abuso analgésico crónico" .)
● Lacistoscopia puede identificar la fuente del sangrado entre pacientes con hematuria
macroscópica. Es posible determinar si el sangrado se origina en la vejiga o en uno o ambos
uréteres. El sangrado unilateral puede deberse a una malformación arteriovenosa (MAV),
 fístula, várices venosas o tumores o cálculos renales unilaterales o del tracto urinario superior
[ 72 ].
● Lacistoscopia es la única modalidad que permite la visualización de la próstata y la uretra.

Hematuria macroscópica : todos los pacientes con hematuria macroscópica (macroscópica) y

sin evidencia de enfermedad o infección glomerular deben someterse a una cistoscopia, ya que
permite la visualización directa de la vejiga y puede detectar fuentes de sangrado malignas u
otras [ 73,74 ]. (Ver 'Sangrado glomerular versus no hemoromomerular' más arriba).

Los pacientes que tienen hematuria macroscópica con coágulos sanguíneos deben someterse a
una cistoscopia, incluso si tienen evidencia de una lesión glomerular, ya que los coágulos
sanguíneos prácticamente nunca se asocian con sangrado glomerular. Por lo tanto, la presencia
de coágulos de sangre en un paciente con sangrado glomerular sugiere la presencia de
enfermedad en el sistema colector superior o inferior.

Hematuria microscópica : todos los pacientes con hematuria microscópica que no tienen
evidencia de enfermedad glomerular, infección o una causa conocida de hematuria como el
ejercicio y que tienen un mayor riesgo de malignidad deben someterse a una cistoscopia
[ 11,14,49-51,72,73 ] (Ver "Factores de riesgo de malignidad" más arriba).

El rendimiento diagnóstico de la cistoscopia es menor en pacientes con hematuria microscópica,

imágenes negativas, citología de orina negativa y con bajo riesgo de malignidad. Para tales
pacientes, las pautas de la Asociación Americana de Urología (AUA) recomiendan la cistoscopia
[ 27,73,74 ]; Dada su baja morbilidad, discutimos los riesgos y beneficios de la cistoscopia con
todos estos pacientes.

HEMATURIA NO EXPLICADA Si no hay un diagnóstico aparente de la

historia clínica , análisis de orina, exámenes de imágenes o cistoscopia, las causas más

probables de hematuria aislada persistente son una glomerulopatía leve y una predisposición a la
enfermedad de cálculos, particularmente en pacientes jóvenes y de mediana edad.

Enfermedad glomerular : aunque cualquier enfermedad glomerular puede estar asociada con
hematuria, la mayoría de los pacientes también tienen otros signos, como proteinuria, escayolas
de glóbulos rojos o insuficiencia renal. Cuando la hematuria glomerular persistente es
esencialmente la única manifestación de la enfermedad glomerular, uno de los cuatro trastornos
es más probable [ 3,41,43,75-78 ] (ver " Hematuria glomerular aislada y persistente en adultos" ):
●Nefropatía por inmunoglobulina A (IgA), en la que a menudo hay hematuria macroscópica y,
a veces, antecedentes familiares positivos pero sin un patrón claro de herencia autosómica.
●Nefropatía de la membrana basal delgada (también llamada enfermedad de la membrana
basal delgada o hematuria familiar benigna), en la cual la hematuria macroscópica es inusual
y los antecedentes familiares pueden ser positivos (con un patrón de herencia autosómico
dominante) para la hematuria microscópica pero no para la insuficiencia renal [ 3 ]
●Glomerulonefritis mesangioproliferativa sin depósitos de IgA [ 3 ]
●Síndrome de Alport (nefritis hereditaria), en el cual la hematuria macroscópica puede ocurrir
en asociación con antecedentes familiares positivos de insuficiencia renal y, a veces, sordera
o anomalías corneales.

En tres series de 240 pacientes con hematuria microscópica aislada; sin proteinuria; una
concentración sérica normal de creatinina; y, en dos estudios, una evaluación radiológica y
cistoscópica negativa, la nefropatía por IgA estuvo presente en 20 a 30 por ciento, la enfermedad
de la membrana basal delgada estuvo presente en 4 a 43 por ciento, y, en un estudio,
glomerulonefritis mesangioproliferativa sin depósitos de IgA en 10 por ciento [ 3,41,78 ]. En uno
de estos informes, el 86 por ciento de los pacientes con hematuria que persistió durante cuatro
años tenían nefropatía por IgA o enfermedad de la membrana basal delgada [ 78 ].

La glomerulonefritis posinfecciosa y el ejercicio son otras causas de sangrado glomerular

aislado. La hematuria en estos entornos suele ser transitoria (no persistente, como en los
trastornos anteriores). (Ver "Hematuria inducida por el ejercicio" y "Enfermedad glomerular:
evaluación y diagnóstico diferencial en adultos" .)

La distinción entre hemorragia glomerular y no lomerular, y las indicaciones para biopsia renal en
pacientes con hematuria glomerular, se analizan anteriormente. (Ver 'Sangrado glomerular versus
no sanitario' más arriba y 'Papel de la biopsia renal' arriba).

Hipercalciuria e hiperuricosuria : hasta 30 a 35 por ciento de los niños con hematuria

aparentemente idiopática (sin proteinuria o infección, evaluación radiológica negativa) tienen
hipercalciuria, mientras que 5 a 20 por ciento de los niños con hematuria recurrente tienen
hiperuricosuria [ 79-81 ]; ambos trastornos a menudo se asocian con antecedentes familiares
positivos (de hasta 40 a 75 por ciento) de enfermedad de cálculos [ 79,81 ]. Estos niños tienen un
mayor riesgo de desarrollar futuros cálculos renales. Disminuir la excreción de calcio con un
diurético tiazídico generalmente conduce a la resolución de la hematuria entre aquellos con
hipercalciuria [ 79 ]; una dieta restringida en purinas o la administración de alopurinolcomúnmente
elimina la uricosuria y la hematuria en aquellos con hiperuricosuria. (Ver "Epidemiología y factores
de riesgo de nefrolitiasis en niños", sección sobre 'Hipercalciuria' ).

Hallazgos similares pueden estar presentes en adultos. Algunos pacientes tienen hipercalciuria o
hiperuricosuria (según lo detectado por una recolección de orina de 24 horas) [ 82,83 ], mientras
que otros tienen antecedentes que sugieren enfermedad de cálculos sin estas anomalías
bioquímicas (aunque en este estudio no se midió la excreción de citrato) [ 78 ] (Ver "Factores de
riesgo de cálculos de calcio en adultos" ). El tratamiento con un diurético tiazídico para la
hipercalciuria o alopurinol para la hiperuricosuria generalmente conduce a la desaparición de la
hematuria [ 82 ].

Condiciones raras - causas raras de hematuria incluyen telangiectasia hemorrágica hereditaria,

la cistitis por radiación, la esquistosomiasis (que no es raro en las zonas endémicas),
malformaciones arteriovenosas (MAV) y fístulas, síndrome del cascanueces, y el síndrome de
lomo de dolor-hematuria. Las MAV, el síndrome del cascanueces y el síndrome de hematuria con
dolor en el lomo se revisarán brevemente aquí; Las otras condiciones se analizan por
separado. (Ver "Cistitis hemorrágica en pacientes con cáncer" y "Esquistosomiasis: Epidemiología
y manifestaciones clínicas" .)

Malformaciones y fístulas arteriovenosas : una MAV o una fístula del tracto urológico puede
ser congénita o adquirida. Este último es más común y generalmente secundario a trauma o
intervención. El primer signo de presentación es la hematuria macroscópica, pero también se
puede observar insuficiencia cardíaca de alto gasto e hipertensión [ 72,84 ]. Esto último
probablemente se deba a la activación del sistema renina-angiotensina resultante de la isquemia
distal a la MAV [ 85 ].

La ecografía con Doppler es el examen utilizado para evaluar la sospecha de MAV o fístula renal,
ya que permite la detección de alta velocidad de flujo. Si es positivo, el diagnóstico se confirma
mediante angiografía fluoroscópica convencional, que se puede combinar con terapia de
embolización selectiva en el mismo entorno. Las bobinas, las esponjas de gelatina o las colas
líquidas como el N-butil-2-cianoacrilato (NBCA) se inyectan generalmente en combinación para la
escleroterapia endovascular [ 86,87 ]. La cirugía o la nefroscopia se pueden realizar si la
embolización no es efectiva o si la hematuria recurre [ 85,88 ].

Síndrome del cascanueces - El síndrome del cascanueces se refiere a la compresión de la

vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior proximal. El síndrome del
cascanueces puede causar hematuria microscópica y macroscópica, principalmente en niños
(pero también en adultos) en Asia [ 89-92 ]. La hematuria suele ser asintomática, pero puede
estar asociada con dolor en el flanco izquierdo. El síndrome del cascanueces también se ha
asociado con proteinuria ortostática. (Ver "Proteinuria ortostática (postural)", sección
"Patogenia" y "Evaluación de la hematuria microscópica en niños", sección
"Etiología" y "Evaluación de la hematuria macroscópica en niños", sección "Hematuria
asintomática" .)

El síndrome del cascanueces generalmente se sospecha cuando la tomografía computarizada o

la resonancia magnética muestran várices intrarrenales y perirrenales, y la mejora temprana de la
vena gonadal izquierda colateral. El diagnóstico se confirma mediante ecografía Doppler que
demuestra compresión de la vena renal izquierda con velocidades elevadas.

Para los pacientes que requieren tratamiento debido a síntomas recurrentes o persistentes, se
han utilizado una variedad de terapias, incluida la colocación de stent en la vena renal izquierda,
la transposición de la arteria mesentérica superior o la vena renal izquierda y el autotrasplante del
riñón izquierdo [ 89,91 , 92 ]. En una revisión de 2007 de 20 pacientes que requirieron
intervención, se realizó la colocación de stent (que tiene la ventaja de una invasividad mínima) en
15, y la transposición de la arteria mesentérica superior o la vena renal izquierda en cinco
[ 89,93,94 ].

Lomo síndrome de dolor-hematuria - El síndrome lomo dolor-hematuria es un trastorno poco

definida caracterizada por lomo o dolor en el flanco que es a menudo severo e implacable, así
como hematuria con dismórfico RBC características sugiere un origen glomerular. Los pacientes
afectados generalmente tienen una función renal normal. Este trastorno se discute en otra
parte. (Ver "Síndrome de dolor-hematuria del lomo" ).

SEGUIMIENTO DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN NEGATIVA INICIAL A

menudo no se identifica una causa de hematuria. Los pacientes que tienen una evaluación
negativa de hematuria generalmente requieren seguimiento con análisis de orina, control de la
presión arterial y, en algunos casos, repetición de imágenes y cistoscopia. La necesidad de
repetir las imágenes y la cistoscopia depende en gran medida de si la hematuria fue transitoria o
persistente y del riesgo de malignidad del paciente. (Ver "Factores de riesgo de malignidad"
más arriba).

Seguimiento de pacientes con hematuria transitoria : los pacientes que tienen incluso un
episodio de hematuria y tienen un alto riesgo de malignidad requieren un seguimiento cercano
después de una evaluación negativa. Dichos pacientes deben ser monitoreados con análisis de
orina anuales. Después de dos análisis de orina negativos consecutivos, se puede concluir este
seguimiento. Si se produce hematuria macroscópica en cualquier momento después de la
evaluación inicial, se debe repetir la evaluación completa.

Si se desarrolla hipertensión, proteinuria, un aumento de la creatinina sérica o evidencia de

hemorragia glomerular en un paciente que ha sido evaluado para detectar hematuria, el paciente
debe ser reevaluado por enfermedad renal. (Ver 'Sangrado glomerular versus no
hemoromomerular' más arriba).

Seguimiento de pacientes con hematuria persistente : potencialmente, el trastorno más

grave en el paciente con hematuria persistente inexplicable es la presencia de un carcinoma no
diagnosticado del tracto urinario. La combinación de una tomografía computarizada (TC) negativa
del abdomen y la pelvis sin y con contraste para urografía (TCU), citología negativa y cistoscopia
negativa suele ser suficiente para excluir malignidad en el tracto urinario [ 14] Sin embargo, la
causa se hará evidente posteriormente en algunos pacientes con un seguimiento cuidadoso. En
una serie de 421 pacientes con hematuria microscópica asintomática e inexplicable que fueron
seguidos a intervalos de seis meses durante más de un año, aproximadamente el 5 por ciento
tenía una causa identificable de hematuria en tres años, y aproximadamente el 1 por ciento tenía
una neoplasia maligna detectable en el tracto urinario [ 14 ] (Ver "Epidemiología y factores de
riesgo del carcinoma urotelial (de células de transición) de la vejiga" y "Epidemiología, patología y
patogénesis del carcinoma de células renales" ).

Como resultado, se recomienda el monitoreo con análisis de orina anuales para pacientes con
microhematuria asintomática; Si persiste durante tres a cinco años, repetir el examen urológico
inicial es una consideración razonable [ 73 ]. Algunos médicos también recomiendan repetir la
ecografía y la cistoscopia al año en pacientes de alto riesgo [ 11,26 ]. (Ver "Factores de riesgo de
malignidad" más arriba).

HEMATURIA de cribado para la detección basada en la oficina poblacional o de la

hematuria en pacientes que no tienen síntomas sugestivos de enfermedad del tracto urinario y
que han se conocen factores de riesgo para enfermedades malignas urotelial o enfermedad
glomerular hereditaria no recomendados. El argumento más plausible para el cribado sería la
detección temprana y el tratamiento de los cánceres de riñón, sistema colector o vejiga en adultos
mayores. Sin embargo, estas y otras enfermedades que causan hematuria no cumplen con los
criterios básicos para la detección: la prevalencia de enfermedad temprana asintomática no
detectada es relativamente baja (<2 por ciento); hay poca evidencia de que la hematuria sea una
prueba sensible para la enfermedad localizada; y hay poca evidencia en pacientes con cáncer
renal de que el tratamiento temprano de la enfermedad local resulte en un mejor pronóstico [ 95 ].

Por lo tanto, grupos de expertos como el Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
(USPSTF) en el examen periódico de salud no recomiendan la detección de
hematuria. (Ver "Detección de cáncer de vejiga", sección sobre "Recomendaciones de grupos de
expertos" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Lahematuria que no se explica por una afección subyacente obvia (p. Ej., Cistitis, cálculos
ureterales) es bastante común. En muchos de estos pacientes, particularmente en pacientes
adultos jóvenes menores de 35 años, la hematuria es transitoria y no tiene consecuencias. La
fiebre, la infección, el trauma y el ejercicio son causas potenciales de hematuria
transitoria. (Ver 'Introducción' más arriba y "Hematuria inducida por ejercicio" .)
● Lahematuria puede ser visible a simple vista (llamada hematuria macroscópica) o detectable
solo al examinar el sedimento de orina por microscopía (llamada hematuria microscópica)
(ver 'Definición de hematuria' más arriba):
•Se sospecha hematuria macroscópica debido a la presencia de orina roja o marrón. El
paso inicial en la evaluación de pacientes con orina roja es la centrifugación de la
muestra para ver si el color rojo o marrón está en el sedimento de orina o el
sobrenadante ( algoritmo 2 ).
• Lahematuria microscópica se puede descubrir cuando se encuentra sangre (ya sea
glóbulos rojos [hematíes] o hemoglobina) en un análisis de orina o una tira reactiva para
otros fines. La hematuria microscópica se define como la presencia de tres o más
glóbulos rojos por campo de alta potencia en un sedimento de orina hilado ( imagen
1 ). El sedimento de orina (o conteo directo de glóbulos rojos por ml de orina no
centrifugada) es el estándar de oro para la detección de hematuria microscópica; Una
prueba de tira reactiva positiva siempre debe confirmarse con un examen microscópico
de la orina.
● Lahematuria puede ser un síntoma de una enfermedad subyacente, algunas de las cuales
ponen en peligro la vida y otras son tratables ( figura 1 ). Las causas varían con la edad,
siendo las más comunes la inflamación o infección de la próstata o la vejiga, cálculos y, en
pacientes mayores, una neoplasia maligna de riñón o tracto urinario o hiperplasia prostática
benigna (HPB) ( figura 2 ). (Ver 'Etiología' más arriba).
●Nuestro enfoque para la evaluación de pacientes con una tira reactiva positiva para hemo o
con orina roja o marrón es confirmar la presencia de hematuria mediante análisis
microscópico de una muestra centrifugada. Después de que se confirma la presencia de
hematuria, el enfoque diagnóstico general es el siguiente ( algoritmo 1 ) (ver 'Enfoque general
para la evaluación' más arriba):
• Lahematuria microscópica identificada en una mujer durante su menstruación, o en un
paciente poco después de un ejercicio vigoroso o un trauma agudo, debe confirmarse
repitiendo el análisis de orina. En las mujeres que menstrúan, el análisis de orina debe
repetirse más adelante en el ciclo una vez que ha cesado el sangrado menstrual. En
pacientes con hematuria identificada en el contexto de ejercicio vigoroso, el análisis de
orina debe repetirse aproximadamente cuatro a seis semanas más tarde durante un
período sin ejercicio. Los pacientes con trauma agudo y hematuria microscópica deben
tener un análisis de orina confirmatorio después de cuatro a seis semanas.
•Los pacientes que presentan dolor en el costado unilateral sugestivo de nefrolitiasis
obstructiva deben someterse a imágenes (tomografía computarizada [TC] sin contraste o
ultrasonido con o sin radiografía abdominal) como la primera prueba en la evaluación
(ver "Diagnóstico y manejo agudo de sospecha de nefrolitiasis en adultos"). ", sección
sobre 'Diagnóstico por imágenes' .).
•Los pacientes que tienen hallazgos que sugieren infección del tracto urinario (p. Ej.,
Fiebre, disuria, presencia de glóbulos blancos [WBC] en la orina, tira reactiva positiva
para nitrito) deben someterse a un cultivo de orina para evaluar la infección del tracto
urinario. En pacientes con infección del tracto urinario, la infección debe tratarse y el
análisis de orina debe repetirse aproximadamente seis semanas después de completar
la terapia con antibióticos para determinar si la hematuria es persistente.
•Si hay hematuria macroscópica con coágulos sanguíneos visibles en la orina, se deben
realizar imágenes de los riñones, los uréteres y la vejiga, y se debe derivar al paciente
para una evaluación urológica urgente para una cistoscopia y una evaluación
adicional. Si hay hematuria macroscópica sin coágulos sanguíneos visibles en la orina,
los pacientes con daño renal agudo o hallazgos sugestivos de sangrado glomerular
deben remitirse a la nefrología. Aquellos sin tales hallazgos deben tener imágenes de los
riñones, los uréteres y la vejiga y la posible derivación urológica, dependiendo de si
están o no embarazadas. (Ver "Sangrado glomerular versus sangrado no gomerular"
más arriba y "Definición y criterios de estadificación de la lesión renal aguda en
adultos" ).
•Si hay hematuria microscópica, los pacientes con daño renal agudo o hallazgos
sugestivos de sangrado glomerular deben ser remitidos a nefrología. Aquellos sin estos
hallazgos deben tener imágenes de los riñones, los uréteres y la vejiga, y una posible
derivación urológica si están embarazadas o tienen factores de riesgo de
malignidad. (Ver 'Sangrado glomerular versus sangrado no gomerular' más arriba
y "Definición y criterios de estadificación de la lesión renal aguda en adultos" y "Factores
de riesgo de malignidad" más arriba).
●En la hematuria inexplicable que requiere imágenes de los riñones, los uréteres y la vejiga,
se recomienda la tomografía computarizada de la pelvis del abdomen sin y con contraste
intravenoso para urografía, también llamada urografía por TC (CTU), en la mayoría de los
pacientes. Existen dos excepciones principales (ver 'Imágenes' más arriba):
•En un paciente joven (p. Ej., Edad <35 años) sin factores de riesgo de malignidad del
tracto urinario, las imágenes posteriores al contraste no se deben adquirir de forma
rutinaria si las imágenes sin contraste de la UTC demuestran inequívocamente la
nefrolitiasis. Este enfoque minimiza la dosis de radiación conferida y no disminuye la
sensibilidad diagnóstica del examen.
 • Laecografía de los riñones y la vejiga, no la CTU, es el examen inicial en la evaluación
de mujeres embarazadas, ya que esto evita la radiación ionizante.
●Si no hay un diagnóstico aparente en la historia clínica, el análisis de orina, los exámenes
por imágenes o la cistoscopia, las causas más probables de hematuria aislada persistente
son una glomerulopatía leve y una predisposición a la enfermedad de cálculos,
particularmente en pacientes jóvenes y de mediana edad. (Ver 'Hematuria inexplicable'
más arriba).
●No se recomienda la detección de hematuria con análisis de orina de rutina en pacientes
que no tienen síntomas sugestivos de enfermedad del tracto urinario