Etiology and Evaluation of Hematuria in Adults - UpToDate

8/4/23, 11:07 Etiology and evaluation of hematuria in adults - UpToDate
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Etiología y evaluación de la hematuria en adultos

Autores: Mark A. Perazella, MD, FACP, Michael P O'Leary, MD, MPH
Redactor de sección: Dr. Richard J. Glassock, MACP
Redactor adjunto: Albert Q Lam, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: marzo de 2023. | Última actualización de este tema: 09 de julio de
2021.
INTRODUCCIÓN
La hematuria que no se explica por una condición subyacente obvia (p. ej., cistitis, cálculos
ureterales) es bastante común. En muchos de estos pacientes, particularmente en pacientes
adultos jóvenes, la hematuria es transitoria y sin consecuencias [ 1 ]. Por otro lado, existe un
riesgo apreciable de malignidad en pacientes mayores (p. ej., mayores de 35 años) con
hematuria, incluso si es transitoria [ 2-4 ]. Sin embargo, incluso entre los pacientes mayores,
a menudo no se puede identificar una causa urológica para la hematuria (61 por ciento en
una serie de 1930 pacientes remitidos a una clínica de hematuria) [ 2 ]. (Consulte "Hematuria
transitoria o persistente" a continuación).
Aquí se revisará la etiología y evaluación de la hematuria en adultos ( figura 1 y

algoritmo 1 ). El enfoque en los niños se analiza por separado. (Consulte "Evaluación de la
hematuria microscópica en niños" y "Evaluación de la hematuria macroscópica en niños" .)
DEFINICIÓN DE HEMATURIA
La hematuria puede ser visible a simple vista (llamada hematuria macroscópica) o detectable
solo en el examen del sedimento de orina por microscopía (llamada hematuria
microscópica).
Hematuria macroscópica : se sospecha hematuria macroscópica debido a la presencia de

orina de color rojo o marrón. El cambio de color no refleja necesariamente el grado de
pérdida de sangre, ya que tan solo 1 ml de sangre por litro de orina puede inducir un
cambio de color visible. Además, la excreción intermitente de orina de color rojo a marrón se
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puede observar en una variedad de condiciones clínicas distintas al sangrado en el tracto

urinario (consulte "Análisis de orina en el diagnóstico de la enfermedad renal", sección
"Orina de color rojo a marrón" ). La hematuria macroscópica con expulsión de coágulos por
lo general indica un origen del tracto urinario inferior, pero se puede observar con algunas
formas de hemorragia intrarrenal (p. ej., cáncer de riñón).
Como la contaminación con sangre es una posibilidad en las mujeres que menstrúan y en el
posparto, es mejor obtener orina para análisis cuando la otra causa de sangrado ha cesado.
Si esto no es posible, se puede insertar un tampón y se puede obtener un análisis de orina
después de limpiar el perineo.
El paso inicial en la evaluación de pacientes con orina roja es la centrifugación de la muestra

para ver si el color rojo o marrón está en el sedimento de orina o en el sobrenadante (
algoritmo 2 ).
La hematuria es responsable si el color rojo a marrón se ve solo en el sedimento de orina,

siendo transparente el sobrenadante. Una rara excepción es que la lisis de glóbulos rojos
(RBC) en pacientes con hematuria macroscópica y orina muy diluida puede dar como
resultado un sobrenadante rojo.
Si, por otro lado, es el sobrenadante que es de color rojo a marrón, entonces se debe
analizar el sobrenadante para hemo (hemoglobina o mioglobina) con una tira reactiva de
orina:
● Un sobrenadante de color rojo a marrón que es negativo para hemo (hemoglobina o

mioglobina) es un hallazgo raro que se puede observar en varias afecciones, incluida la
porfiria ( tabla 1 ), el uso del analgésico vesical fenazopiridina y la ingestión de
remolacha en sujetos susceptibles. . (Consulte "Análisis de orina en el diagnóstico de la
enfermedad renal" y "Porfirias: una descripción general", sección "Presentación de
hallazgos" ).
● Un sobrenadante rojo a marrón positivo para hemo se debe a mioglobinuria o

hemoglobinuria. La forma en que se pueden distinguir estos trastornos se analiza en
otra parte. (Ver "Análisis de orina en el diagnóstico de la enfermedad renal", sección
sobre 'Hemoglobinuria y mioglobinuria' ).
Lesión renal aguda : la hematuria macroscópica (visible) que ocurre en pacientes con
enfermedad glomerular subyacente se ha asociado con el desarrollo de lesión renal aguda
transitoria. La biopsia renal muestra distensión de muchos túbulos renales por eritrocitos
intratubulares y lesión de las células tubulares compatible con necrosis tubular aguda. Esta
asociación se ha descrito mejor en pacientes con nefropatía por IgA, pero también se ha
observado en informes de casos de pacientes con enfermedad de la membrana basal
delgada y nefritis lúpica que recibieron anticoagulación excesiva con warfarina ( cociente
internacional normalizado [INR] >4,0) u otros anticoagulantes como como dabigatrán [ 5-8 ].
Hematuria microscópica : la hematuria microscópica se refiere a la sangre detectable solo

en el examen del sedimento de orina por microscopía.
La hematuria microscópica se puede descubrir incidentalmente cuando se encuentra sangre

(ya sea glóbulos rojos o hemoglobina) en un análisis de orina o una tira reactiva realizada
para otros fines. Aunque la hematuria anormal se define comúnmente como la presencia de
tres o más glóbulos rojos por campo de gran aumento en un sedimento de orina
centrifugado, no existe un límite inferior "seguro" por debajo del cual se pueda excluir una
enfermedad importante (imagen 1) [ 9 ] . Reducir el valor de corte de los glóbulos rojos
elegidos para definir la hematuria da como resultado un mayor número de resultados falsos
positivos (es decir, no se encuentra ninguna anomalía subyacente). Por otro lado, si se eligen
valores de corte más altos, es más probable que la prueba pase por alto la presencia de
anormalidades significativas.
El papel del análisis de orina para distinguir el sangrado glomerular del no glomerular se
analiza a continuación. (Consulte "Sangrado glomerular versus no glomerular" a
continuación).
Tira reactiva de orina : el sedimento de orina (o el recuento directo de glóbulos rojos por
ml de orina no centrifugada) es el estándar de oro para la detección de hematuria
microscópica (que se define como 3 glóbulos rojos o más por campo de alta potencia). Las
tiras reactivas para el hemo detectan de 1 a 2 glóbulos rojos por campo de alta potencia y,
por lo tanto, son al menos tan sensibles como el examen del sedimento de orina, o más,
pero dan como resultado más pruebas falsas positivas debido a lo siguiente:
● Semen, que está presente en la orina después de la eyaculación y puede causar una
reacción hemo positiva en la tira reactiva [ 10 ]
● Una orina alcalina con un pH superior a 9 o contaminación con agentes oxidantes
utilizados para limpiar el perineo.
● La presencia de mioglobinuria o hemoglobinuria.
Por lo tanto, una prueba de tira reactiva positiva siempre debe confirmarse con un examen
microscópico de la orina. En raras ocasiones, una orina muy diluida produce lisis osmótica
de casi todos los glóbulos rojos urinarios, lo que da como resultado una prueba
aparentemente falsa positiva (porque la tira reactiva detecta hemoglobina pero no se ven
glóbulos rojos). Esto no constituye una prueba de falso positivo. Además, un resultado
positivo en la tira reactiva, a menos que esté acompañado de glóbulos rojos en el
microscopio de orina, no se considera evidencia de hematuria microscópica.
Las pruebas falsas negativas con la tira reactiva de orina son inusuales; como resultado, una
tira reactiva negativa generalmente excluye una hematuria anormal [ 11 ]. Se han informado
falsos negativos en pruebas con tiras reactivas en pacientes que ingirieron grandes
cantidades de vitamina C; se desconoce la relevancia clínica de esta observación [ 12 ].
ETIOLOGÍA
La hematuria puede ser un síntoma de una enfermedad subyacente, algunas de las cuales
ponen en peligro la vida y otras son tratables ( figura 1 ). Las causas varían con la edad,
siendo las más comunes la inflamación o infección de la vejiga, los cálculos y, en pacientes
mayores, una neoplasia maligna del riñón o del tracto urinario o hiperplasia prostática
benigna (HPB) (figura 2 ) [ 9,13-19 ] .
En raras ocasiones, la hematuria es ficticia, con sangre añadida a una muestra de orina no
presenciada después de la micción (p. ej., de un pinchazo en el dedo) [ 20 ]. La hematuria
facticia se puede documentar por la ausencia de hematuria en una muestra de orina
obtenida bajo observación directa.
EVALUACIÓN INICIAL
Como principio general, la hematuria en sí misma no es inminentemente peligrosa a menos

que el sangrado no glomerular sea tan intenso que provoque coágulos que obstruyan los
uréteres, coágulos que obstruyan la salida de la vejiga y causen retención urinaria o pérdida
de sangre que provoque anemia. La hematuria es común y frecuentemente benigna en
pacientes jóvenes, y a menudo no se identifica una causa [ 1 ]. (Consulte "Hematuria
transitoria o persistente" a continuación y "Hematuria inexplicada" a continuación).
Por el contrario, incluso la hematuria transitoria puede ser un síntoma de una afección grave
subyacente, especialmente en pacientes mayores de 35 años. (Consulte 'Factores de riesgo
de malignidad' a continuación).
Enfoque general de la evaluación : el primer paso en la evaluación de pacientes con tira
reactiva positiva para hemo o con orina de color rojo o marrón es confirmar la presencia de
hematuria mediante el análisis microscópico de una muestra fresca y centrifugada
(algoritmo 1 ) . Como se señaló anteriormente, la hematuria se define como 3 o más
glóbulos rojos (GR) por campo de alta potencia en un sedimento de orina centrifugado. En
pacientes con orina roja o marrón, se puede confirmar la presencia de hematuria si el
sedimento es rojo o marrón después de la centrifugación de la muestra ( algoritmo 2 ).
(Ver 'Definición de hematuria' más arriba).
La hematuria microscópica identificada en una mujer durante su menstruación, o en una

paciente poco después de un ejercicio vigoroso o un traumatismo agudo, debe confirmarse
repitiendo el análisis de orina. En las mujeres que menstrúan, el análisis de orina debe
repetirse más adelante en el ciclo una vez que haya cesado el sangrado menstrual. Si esto
no es posible, se puede insertar un tampón y se puede obtener un análisis de orina después
de limpiar el perineo. En pacientes a los que se les identificó hematuria en el contexto de
ejercicio vigoroso, el análisis de orina debe repetirse aproximadamente de cuatro a seis
semanas más tarde durante un período sin ejercicio. Los pacientes con trauma agudo y
hematuria microscópica deben tener un análisis de orina de confirmación después de seis
semanas.
Los pacientes que presentan hematuria y dolor unilateral en el flanco sugestivo de

nefrolitiasis obstructiva deben someterse a estudios por imágenes (tomografía
computarizada [TC] sin contraste o ultrasonido con o sin radiografía abdominal) como
primera prueba en la evaluación (consulte "Cálculos renales en adultos: diagnóstico y
manejo de la sospecha de nefrolitiasis", apartado 'Diagnóstico por la imagen' ). Las
características históricas y los signos o síntomas que brindan pistas sobre las causas
específicas de la hematuria se presentan a continuación (consulte "Pistas históricas" a
continuación). En otros pacientes con hematuria, adoptamos el siguiente enfoque para la
evaluación ( algoritmo 1 ):
● Los pacientes que tengan hallazgos que sugieran una infección del tracto urinario (p.
ej., fiebre, disuria, presencia de glóbulos blancos [WBC] en la orina, tira reactiva
positiva para nitrito) deben someterse a un cultivo de orina para evaluar si hay
infección del tracto urinario. En pacientes con infección del tracto urinario, la infección
debe tratarse y el análisis de orina debe repetirse aproximadamente seis semanas
después de completar la terapia con antibióticos para determinar si la hematuria es
persistente. (Consulte "Cistitis aguda simple en mujeres", sección sobre "Estrategia de
diagnóstico" y "Cistitis aguda simple en hombres adultos", sección sobre "Estrategia de
diagnóstico" .)
● En pacientes no infectados o sin hallazgos sugestivos de infección, la evaluación

posterior depende de si la hematuria es macroscópica o microscópica:
• Si hay hematuria macroscópica con coágulos de sangre visibles en la orina (lo que
puede conducir a una obstrucción del tracto urinario), se debe realizar una TC del
abdomen y la pelvis sin y con contraste para urografía, también llamada urografía
por TC (CTU), y la el paciente debe ser derivado para una evaluación urológica
urgente para una cistoscopia y una evaluación adicional.
• Si hay hematuria macroscópica sin coágulos de sangre visibles en la orina:
- Los pacientes con insuficiencia renal aguda o hallazgos sugestivos de sangrado

glomerular deben ser derivados a nefrología. (Consulte "Sangrado glomerular
versus no glomerular" a continuación y "Definición y criterios de estadificación
de la lesión renal aguda en adultos" .)
- Las pacientes no embarazadas sin lesión renal aguda o hallazgos que sugieran
sangrado glomerular deben ser remitidas a UTC y urología para una
cistoscopia. (Consulte 'Imágenes' a continuación y 'Cistoscopia' a continuación).
- Las pacientes embarazadas deben someterse a una ecografía renal y vesical en

lugar de una TC, en gran parte para descartar obstrucción ureteral o urolitiasis.
Si la ecografía demuestra hidronefrosis, se usa una urografía por resonancia
magnética (MRU) sin contraste para localizar el punto de obstrucción (ver
"Imágenes" a continuación). Si es posible, debe evitarse una evaluación
adicional hasta después del parto.
• Si hay hematuria microscópica:
- Los pacientes con insuficiencia renal aguda o hallazgos sugestivos de sangrado

glomerular deben ser derivados a nefrología. (Consulte "Sangrado glomerular
versus no glomerular" a continuación y "Definición y criterios de estadificación
de la lesión renal aguda en adultos" .)
- Las pacientes embarazadas deben someterse a una ecografía de riñón y vejiga;

Si es posible, debe evitarse una evaluación adicional hasta después del parto.
- Las pacientes no embarazadas que tienen factores de riesgo de malignidad del

riñón o la vejiga, o que tienen antecedentes de un trastorno urológico (p. ej.,
hipertrofia prostática benigna, nefrolitiasis), deben someterse a CTU y
derivación a urología para una cistoscopia. (Consulte 'Factores de riesgo de
malignidad' a continuación, 'Imágenes' a continuación y 'Cistoscopia' a
continuación).
- Las pacientes no embarazadas que no tienen hallazgos que sugieran sangrado

glomerular, factores de riesgo de malignidad y antecedentes de enfermedad
urológica no requieren estudios de imágenes ni cistoscopia. Sin embargo, la
evaluación nefrológica y las imágenes pueden ser apropiadas en pacientes con
hematuria microscópica persistente e inexplicable durante varios años.
Pistas históricas : a menudo hay pistas de la historia que apuntan hacia un diagnóstico
específico. Éstas incluyen:
● Piuria y disuria concurrentes, que generalmente son indicativas de una infección del
tracto urinario, pero también pueden ocurrir con malignidad de la vejiga.
● Una infección reciente de las vías respiratorias superiores o los síntomas de una
enfermedad de las vías respiratorias superiores plantean la posibilidad de
glomerulonefritis posinfecciosa o relacionada con una infección, nefropatía por
inmunoglobulina A (IgA), vasculitis, enfermedad de la membrana basal antiglomerular
(GBM) o, a veces, nefritis hereditaria. (Ver "Enfermedad glomerular: evaluación y
diagnóstico diferencial en adultos" .)
● Antecedentes familiares positivos de enfermedad renal, como en la nefritis hereditaria,

la poliquistosis renal o la enfermedad de células falciformes.
● El dolor unilateral en el flanco, que puede irradiarse a la ingle, por lo general sugiere
obstrucción ureteral debido a un cálculo o coágulo de sangre, pero en ocasiones se
puede observar con cáncer o nefropatía por IgA.
● Síntomas de obstrucción prostática en hombres mayores, como vacilación y goteo. La

proliferación celular en la hiperplasia prostática benigna (HPB) se asocia con un
aumento de la vascularización y los nuevos vasos pueden ser frágiles. Existe cierta
controversia acerca de si la hematuria es más frecuente en estos pacientes que en los
controles de la misma edad [ 15,21 ]. Sin embargo, existe un acuerdo general de que la
presencia de BPH no debe disuadir al médico de realizar una evaluación adicional de la
hematuria, particularmente porque los hombres mayores tienen más probabilidades
de tener trastornos más graves, como cáncer de próstata o vejiga. Entre aquellos con
hematuria macroscópica en los que no se puede identificar otra causa, la finasterida
suele suprimir la hematuria [ 22,23 ]. (Ver "Tratamiento médico de la hiperplasia
prostática benigna" .)
● Ejercicio vigoroso reciente o trauma en ausencia de otra posible causa. (Consulte

"Hematuria inducida por el ejercicio" .)
● Antecedentes de un trastorno hemorrágico o sangrado en múltiples sitios debido a una

terapia anticoagulante excesiva. Sin embargo, no debe suponerse que la hematuria por
sí sola puede explicarse por la anticoagulación crónica. En un informe de 243 pacientes
seguidos prospectivamente durante dos años, la incidencia de hematuria fue similar a
la de un grupo de control que no recibió warfarina [ 24 ]. Además, la evaluación de
pacientes que desarrollaron hematuria reveló una causa urinaria en el 81 por ciento de
los casos. La infección fue más común, pero también se encontraron necrosis papilar,
quistes renales y varios tumores malignos de la vejiga.
Estas observaciones indican que la hematuria en un paciente anticoagulado debe

evaluarse de la misma manera que en otros pacientes.
● Hematuria cíclica en mujeres que es más prominente durante y poco después de la

menstruación, lo que sugiere endometriosis del tracto urinario [ 25 ]. La contaminación
con sangre menstrual siempre es una posibilidad y debe descartarse repitiendo el
análisis de orina cuando la menstruación haya cesado. (Consulte "Endometriosis:
patogenia, epidemiología e impacto clínico" .)
● Medicamentos que pueden causar nefritis (generalmente con otros hallazgos,

generalmente con deterioro de la función renal). (Consulte "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de la nefritis intersticial aguda", sección "Medicamentos" .)
● Los pacientes de raza negra deben someterse a pruebas de detección del rasgo o la
enfermedad de células falciformes, que pueden provocar necrosis papilar y hematuria.
(Consulte "Efectos de la enfermedad de células falciformes en el riñón" .)
● Viajes o residencia en áreas endémicas para Schistosoma haematobium o tuberculosis.
● Piuria estéril con hematuria, que puede ocurrir con tuberculosis renal, nefropatía por
analgésicos, nefropatía tóxica y otras enfermedades intersticiales.
Sangrado glomerular versus no glomerular : la identificación de los glomérulos como la

fuente del sangrado puede optimizar la evaluación posterior. En particular, es posible que
los pacientes con evidencia clara de hematuria glomerular no necesiten ser evaluados para
detectar una enfermedad urológica potencialmente grave, a menos que exista alguna otra
razón para hacerlo [ 26 ]. Aunque la identificación de glóbulos rojos dismórficos, proteinuria,
cilindros celulares y/o deterioro de la función renal justifica una evaluación nefrológica, no
excluye necesariamente la necesidad de un estudio urológico [ 27 ] . (Ver "La biopsia renal",
sección sobre 'Indicaciones' .)
La hematuria glomerular puede deberse a una lesión inmunomediada de la pared capilar

glomerular o, en glomerulopatías no inflamatorias como la nefropatía de membrana basal
delgada, a brechas localizadas en la pared capilar glomerular [28 ] . (Consulte "Nefropatía de
membrana basal delgada (hematuria familiar benigna)" .)
Los signos de sangrado glomerular (identificados mejor por un nefrólogo u otro examinador
experimentado) incluyen cilindros de glóbulos rojos, una apariencia dismórfica de algunos
glóbulos rojos y, en pacientes con hematuria macroscópica, una orina marrón de color cola
(tabla 2 e imagen 2A - C ) . El sangrado glomerular está indicado por proteinuria
superior a 500 mg/día que se relaciona temporalmente con el inicio de la hematuria; sin
embargo, la hematuria de nueva aparición en el marco de una proteinuria crónica previa
debe hacer pensar en una fuente no glomerular o urológica. (Ver 'Proteinuria' a

continuación.)
Cilindros de glóbulos rojos : la presencia de cilindros de glóbulos rojos es prácticamente

un diagnóstico de glomerulonefritis o vasculitis, aunque dichos cilindros se observan con
poca frecuencia en la nefritis intersticial aguda ( imagen 2A ) [ 29 ]. Sin embargo, la
ausencia de estos cilindros no excluye la hematuria glomerular.
Los cilindros de glóbulos rojos pueden acumularse en los bordes del cubreobjetos. Por lo
tanto, uno tiene que examinar todos los campos microscópicos, inicialmente a baja potencia.
La centrifugación prolongada puede alterar los cilindros celulares, disminuyendo la
probabilidad de identificar tales cilindros.
Morfología de los glóbulos rojos : la evaluación de la morfología de los glóbulos rojos
puede ser útil para identificar la causa de la hematuria. Los glóbulos rojos son típicamente
uniformes y redondos (como en un frotis de sangre periférica) con sangrado extrarrenal,
pero por lo general tienen una apariencia dismórfica con lesiones renales [ 30-32 ],
particularmente pero no solo en enfermedades glomerulares [ 32 ]. Este cambio en la
morfología se manifiesta por ampollas, brotación y pérdida segmentaria de la membrana, lo
que da como resultado una marcada variabilidad en la forma de los glóbulos rojos y una
reducción en el tamaño medio de los glóbulos rojos ( imagen 2B-C ) [ 33 ]. La lesión de
glóbulos rojos en este contexto puede deberse tanto a un traumatismo mecánico cuando las
células pasan a través de los desgarros en la membrana basal glomerular como a un
traumatismo osmótico cuando las células fluyen a través de la nefrona.34 ].
La importancia potencial de la morfología de los glóbulos rojos se ilustró en un informe en el

que se observaron glóbulos rojos isomórficos (o normomórficos) en los 30 pacientes con
hemorragia no glomerular, pero solo en 1 de 87 pacientes con glomerulonefritis
comprobada [31 ] . Ocasionalmente se puede observar un predominio de glóbulos rojos de
forma (y tamaño) normal en pacientes con glomerulonefritis que se someten a una diuresis
forzada o tienen deterioro avanzado de la función renal o hematuria macroscópica [35 ] .
Se ha sugerido que la magnitud de la hematuria dismórfica se expresa mejor en términos

absolutos que como porcentaje de glóbulos rojos urinarios. Si, por ejemplo, solo el 25 % de
los glóbulos rojos en la orina son dismórficos, pero el paciente excreta 100 000 glóbulos
rojos/mL (lo normal es menos de 8000/mL en orina centrifugada y menos de 13 000/mL en
orina no centrifugada) [30,31 ] , luego hay 25 000 glóbulos rojos dismórficos/mL, lo que
indica la presencia de enfermedad glomerular. Sin embargo, tales pruebas cuantitativas rara
vez se realizan en la práctica de rutina.
Acantocitos : el tipo de glóbulos rojos dismórficos puede ser de importancia

diagnóstica. En particular, los glóbulos rojos dismórficos por sí solos pueden ser predictivos
solo de hemorragia renal, mientras que los acantocitos (glóbulos rojos en forma de anillo
con protuberancias en forma de vesícula que se ven mejor en microscopía de contraste de
fase) parecen ser más predictivos de enfermedad glomerular (imagen 2B- C ) [ 35,36 ]. En
un estudio, por ejemplo, la presencia de acantocitos que comprenden ≥5 por ciento de los
glóbulos rojos excretados tenía una sensibilidad y especificidad para la enfermedad
glomerular del 52 y 98 por ciento, respectivamente [36 ] . Independientemente del número o
porcentaje absoluto, la presencia de acantocitos en la orina debe llevar al clínico a
considerar la consulta con nefrología en lugar de una evaluación urológica prolongada.
Limitaciones : la pregunta principal con respecto a la utilidad de la morfología de los

glóbulos rojos para determinar la causa de la hematuria es si los hallazgos de los estudios
clínicos se pueden replicar en la práctica clínica. La evaluación óptima de la morfología de los
glóbulos rojos requiere microscopía de contraste de fase [ 36 ], que generalmente no está
disponible en el consultorio de un médico y que requiere experiencia en su uso para ganar
competencia.
La naturaleza subjetiva de identificar el "dismorfismo" es otra posible limitación. Los

acantocitos (también llamados células G1) pueden ser más fáciles de identificar con certeza,
incluso sin microscopía de contraste de fase. Sin embargo, la mayoría de los médicos no
tienen experiencia en la identificación de glóbulos rojos dismórficos o en la distinción de
cilindros de glóbulos rojos de los glóbulos rojos que recubren cilindros granulares. Además,
la ausencia de estos hallazgos no excluye enfermedad glomerular. La proteinuria (y, más
específicamente, la albuminuria) sugiere la presencia de enfermedad glomerular y
hematuria glomerular [ 37 ]. (Consulte "Evaluación de la excreción urinaria de proteínas y
evaluación de la proteinuria no nefrótica aislada en adultos" .)
La proteinuria tiende a ser mayor en pacientes con hematuria glomerular que en pacientes
con hematuria no glomerular, pero existe una superposición considerable, de modo que se
puede observar proteinuria de leve a moderada con hematuria glomerular y no glomerular.
Sin embargo, un mayor porcentaje de proteínas en la orina en forma de albúmina es
compatible con hematuria glomerular. Un estudio, por ejemplo, encontró que una
proporción de albúmina a proteína en la orina de ≥0,59 tenía una sensibilidad del 97,1 %
para la hematuria glomerular [ 38 ]. Por lo tanto, una proporción alta de albúmina a proteína
en la orina puede ayudar a distinguir la hematuria glomerular de la no glomerular.
La importancia diagnóstica de la proteinuria varía con el tiempo de aparición . Si, por

ejemplo, el paciente ha identificado previamente proteinuria mucho antes del inicio de la
hematuria, entonces una enfermedad separada puede ser responsable de la hematuria.
Como ejemplo, si un paciente con enfermedad renal crónica y proteinuria pero sin
hematuria (p. ej., como en la nefroesclerosis) desarrolla una nueva hematuria, no se debe
suponer que el sangrado se debe a la enfermedad glomerular inicial. Dichos pacientes
https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in-adults/print?search=Hematuria&source=search_result&selectedTitl… 10/43
deben someterse a una evaluación completa de hematuria. (Consulte "Características

clínicas, diagnóstico y tratamiento de la nefroesclerosis hipertensiva" y "Enfermedad renal
diabética: manifestaciones, evaluación y diagnóstico" .)
Orina de color rojo a marrón : un cambio en el color de la orina con hematuria
macroscópica es un hallazgo adicional que puede ser útil. La orina suele ser de color rojo a
rosa con sangrado no glomerular. Aunque también se puede observar orina roja con
sangrado glomerular (particularmente en orina alcalina), la combinación de tiempo de
tránsito prolongado a través de la nefrona y un pH ácido de la orina puede resultar en la
formación de metahemoglobina, que tiene un color marrón ahumado o cola. (Consulte
"Análisis de orina en el diagnóstico de la enfermedad renal", sección sobre "Orina de color
rojo a marrón" .)
Coágulos de sangre : los coágulos de sangre, si están presentes, casi siempre se deben a
una hemorragia no glomerular [ 39 ]. Son indicativos de hemorragias focales abundantes
en las que la sangre entera se derrama en la orina en cantidades suficientes para ayudar a la
formación de coágulos.
La ausencia característica de coágulos de sangre con hematuria macroscópica debido a

sangrado glomerular puede deberse a uno o más de los siguientes factores:
● La presencia de uroquinasa y activadores del plasminógeno de tipo tisular en los

glomérulos y túbulos [ 40 ].
● La hemorragia glomerular suele ser un proceso capilar difuso en el que se añaden

cantidades diminutas de sangre a volúmenes relativamente grandes de filtrado
glomerular [ 39 ]. Por lo tanto, la formación de coágulos es poco probable.
Proteinuria : como se señaló anteriormente, la proteinuria que se relaciona

temporalmente con la hematuria sugiere una enfermedad glomerular. La microhematuria
sola notípicamente conducen a un aumento significativo en la excreción de proteínas. Rara
vez se observa una prueba de tira reactiva para proteínas mayor que 1+ con sangrado no
glomerular, incluso con hematuria macroscópica, a menos que la cantidad de sangre
macroscópica sea muy grande. Por ejemplo, tan solo 1 ml de sangre en un litro de orina
puede producir un cambio de color visible. Esta cantidad de sangre contiene
aproximadamente 0,6 mL de plasma, que contendrá solo 36 mg de proteína a una
concentración de proteína plasmática de 6 g/dL (60 g/L). Una concentración de proteína de
36 mg/l está por debajo de la sensibilidad de la tira reactiva de orina para proteínas y, por lo
tanto, no se detectará en un examen de orina de rutina. (Consulte "Evaluación de la
excreción urinaria de proteínas y evaluación de la proteinuria no nefrótica aislada en
adultos" .)
Sin embargo, una gran cantidad de sangrado macroscópico puede causar proteinuria
anormal. La orina extremadamente sanguinolenta, especialmente con coágulos, debe
desencadenar una evaluación de una fuente no glomerular incluso si hay proteinuria
anormal. (Consulte 'Imágenes' a continuación y 'Cistoscopia' a continuación).
Papel de la biopsia renal
Indicaciones : la indicación principal para realizar una biopsia renal en pacientes con
hematuria glomerular (definida por la presencia de glóbulos rojos dismórficos y/o cilindros
de glóbulos rojos) es la presencia de factores de riesgo de progresión de la enfermedad,
como proteinuria y/o una elevación de la creatinina sérica. concentración [ 41-43 ]. Por lo
general, realizamos biopsias a pacientes con hematuria glomerular y una excreción de
albúmina en orina superior a 30 mg/día, excepto aquellos que tienen una presentación
clínica compatible con nefropatía diabética (ver "Enfermedad renal diabética:
Manifestaciones, evaluación y diagnóstico"). La hipertensión de inicio reciente o una
elevación significativa de la presión arterial por encima de un valor inicial estable anterior
que no supere los 140/90 mmHg (p. ej., de 100/60 a 130/80 mmHg) también se asocia con
una mayor probabilidad de progresión de la enfermedad, pero es principalmente visto en
pacientes que también tienen uno o ambos de los otros predictores adversos. (Ver "La
biopsia renal" .)
La biopsia de riñón generalmente no se realiza para la hematuria glomerular aislada (es

decir, sin proteinuria anormal [o albuminuria y un resultado negativo o con tira reactiva], sin
elevación de la creatinina sérica, sin elevación de la presión arterial con respecto a un valor
inicial estable anterior y sin manifestaciones sistémicas o antecedentes familiares de
enfermedad renal), ya que no existe una terapia específica para estas afecciones y dado que
el pronóstico renal es excelente siempre que no haya evidencia de enfermedad progresiva [
41,43 ]. Además, el manejo de estos pacientes no suele verse afectado por los resultados de
la biopsia [ 43,44]. En un estudio, por ejemplo, el resultado de la biopsia alteró el manejo en
solo 1 de 36 pacientes con hematuria aislada en comparación con 9 de 28 pacientes con
hematuria y proteinuria (3 versus 32 por ciento) [ 44 ] .
Cuando se realiza una biopsia renal en estos pacientes, los hallazgos más comunes son una
biopsia normal o uno de cuatro trastornos: nefropatía por IgA, enfermedad de la membrana
basal delgada (hematuria familiar benigna), anomalías glomerulares inespecíficas leves y
nefritis hereditaria (síndrome de Alport) [ 43 ]. Entre las enfermedades glomerulares, la
nefropatía por IgA es la causa más común en todo el mundo, particularmente en toda Asia [
45 ]. (Consulte 'Enfermedad glomerular' a continuación).
La biopsia renal tampoco está indicada en pacientes con hematuria no glomerular

aislada y persistente (es decir, sin glóbulos rojos dismórficos o cilindros de glóbulos rojos,
sin proteinuria). Dichos pacientes, particularmente los pacientes con neoplasias malignas,
necesitan una evaluación exhaustiva con imágenes y/o cistoscopia. Estos temas se discuten
a continuación.
Vigilancia si no se realiza una biopsia renal : si no se realiza una biopsia renal en un
paciente con hematuria glomerular aislada, se justifica una vigilancia periódica durante el
seguimiento para detectar la progresión de la enfermedad. La creatinina sérica, el análisis
de orina y la excreción de proteínas en la orina deben controlarse anualmente durante al
menos cinco años. La frecuencia con la que se presenta la enfermedad progresiva se puede
ilustrar con las siguientes observaciones:
● En un estudio en el que se realizó un cribado masivo de hematuria asintomática o

proteinuria en más de 56 000 adultos, 432 tenían hematuria asintomática sin
proteinuria [ 45 ]. En un seguimiento medio de 5,8 años, la hematuria desapareció en el
44 %, persistió sin proteinuria en el 44 % y persistió con el desarrollo de proteinuria en
el 11 %. Ninguno de los pacientes desarrolló deterioro de la función renal, que se
definió como un aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min y/o una creatinina
sérica superior a 1,5 mg/dl (133 micromol/l). El pronóstico fue peor en los 134
pacientes con hematuria asintomática y proteinuria: la hematuria desapareció en solo
el 16 por ciento y se desarrolló deterioro de la función renal en el 15 por ciento.
● En un estudio retrospectivo basado en la población de 1 203 626 adolescentes y

adultos jóvenes (de 16 a 25 años de edad), 3690 (0,3 %) fueron diagnosticados con
hematuria microscópica aislada, asintomática y persistente [ 46 ] . Durante 21,88 años
de seguimiento, 26 pacientes (0,70 por ciento) con y 539 pacientes (0,045 por ciento)
sin hematuria microscópica aislada, asintomática y persistente desarrollaron
enfermedad renal en etapa terminal (ESKD) que requirió diálisis o trasplante de riñón
(razón de riesgo ajustada [aHR ] 18,5, IC 95% 12,4-27,6). Se observó un mayor riesgo de
ESRD causada por enfermedad glomerular primaria en aquellos con hematuria
microscópica aislada, asintomática y persistente, en comparación con aquellos sin la
afección (aHR 32.4, 95% CI 18.9-55.7).
● El curso clínico de la hematuria glomerular aislada se evaluó en una serie de 85

pacientes que fueron seguidos durante una media de 43 meses [ 43 ]. Tres pacientes
desarrollaron proteinuria (dos con nefropatía por IgA y uno sin biopsia), uno desarrolló
proteinuria y deterioro de la función renal (glomerulonefritis membranoproliferativa) y
11 desarrollaron hipertensión (tres con enfermedad de membrana basal delgada, dos
con nefropatía por IgA, dos con biopsia normal). , uno con glomeruloesclerosis focal y
segmentaria y tres sin biopsia renal). (Consulte 'Enfermedad glomerular' a
continuación).
● La enfermedad progresiva es más común en pacientes con hematuria debida a

nefropatía por IgA. Esto se ilustró en un estudio de 72 pacientes consecutivos con
hematuria debida a nefropatía por IgA y proteinuria nula o mínima (400 mg/día o
menos) que fueron seguidos durante una mediana de siete años [42 ] . La enfermedad
progresiva ocurrió en 32 pacientes (44 por ciento), muchos de los cuales tenían más de
un signo de progresión: 24 desarrollaron proteinuria de 1 g/día o más, 19 desarrollaron
hipertensión y cinco desarrollaron un aumento en la creatinina sérica.
Hematuria transitoria o persistente : no existe una causa de hematuria de bajo nivel que,
en ausencia de otros signos y síntomas, requiera un diagnóstico inmediato. Como resultado,
es razonable repetir un análisis de orina anormal en unos pocos días para determinar si la
hematuria es transitoria o persistente.
La hematuria microscópica transitoria es un problema común en adultos [ 1,4,13,47 ]. Las

siguientes observaciones ilustran la gama de hallazgos:
● En un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a 2 421 585 miembros (de todas las
edades) de una organización de atención administrada con al menos un análisis de
orina, 967 297 (40 por ciento) tenían hematuria microscópica asintomática [ 47 ] . De
estos, un segundo análisis de orina fue positivo para hematuria microscópica en
643.304 (66 por ciento). Por lo tanto, aproximadamente un tercio de las personas con
un análisis de orina inicialmente positivo tenían hematuria transitoria.
● Otro estudio evaluó a 1000 hombres jóvenes que tenían análisis de orina anuales entre
las edades de 18 y 33 años; se observó hematuria en el 39 por ciento en al menos una
ocasión y en el 16 por ciento en dos o más ocasiones [ 1 ]. También se ha encontrado
hematuria en hasta el 13 % de los hombres y las mujeres posmenopáusicas [ 13 ].
No se puede identificar una etiología obvia en la mayoría de los pacientes con hematuria
transitoria. La fiebre, la infección, el traumatismo y el ejercicio son causas potenciales de
hematuria transitoria. (Consulte "Hematuria inducida por el ejercicio" .)
La hematuria transitoria también puede ocurrir con una infección del tracto urinario (p. ej.,
cistitis). En este contexto, la hematuria suele acompañarse de piuria y bacteriuria, y los
pacientes a menudo se quejan de disuria. Una posible fuente de error es que la disuria (pero
no la piuria y la bacteriuria) también se puede observar con hematuria macroscópica por
cáncer de vejiga.
Una excepción importante a la naturaleza típicamente benigna de la hematuria transitoria

ocurre en pacientes mayores de 40 años en quienes incluso la hematuria transitoria conlleva
un mayor riesgo de malignidad (suponiendo que no haya evidencia de sangrado glomerular
como se describió anteriormente). (Consulte 'Factores de riesgo de malignidad' a
continuación).
Cultivo de orina : todos los pacientes que tengan hallazgos que sugieran una infección del
tracto urinario (p. ej., fiebre, disuria, presencia de glóbulos blancos en la orina, tira reactiva
positiva para nitrito) deben tener un cultivo de orina para descartar infección antes de la
evaluación de hematuria. Los pacientes que tienen un urocultivo positivo deben ser tratados
por infección con un seguimiento estrecho. El análisis de orina debe revisarse nuevamente
en seis semanas para determinar si la hematuria se ha resuelto. Los pacientes que tienen
resolución de hematuria no requieren evaluación adicional. (Consulte "Toma de muestras y
evaluación de orina evacuada en el diagnóstico de infección del tracto urinario en adultos" y
"Bacteriuria asintomática en adultos" y "Cistitis aguda simple en hombres adultos" .)
Citología de orina : históricamente, la citología de orina evacuada se ha utilizado para

evaluar pacientes con hematuria macroscópica y microscópica, pero ya no se recomienda
debido a la sensibilidad y especificidad variables. Además, otros biomarcadores urinarios
(como NMP22 o BTA stat) no son útiles debido a sus características de desempeño
igualmente pobres. Puede haber un papel para la citología urinaria en pacientes con
sospecha de carcinoma in situ (es decir, con factores de riesgo de malignidad y síntomas de
micción irritativa), pero no en la hematuria microscópica asintomática simple [27 ] .
FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIDAD
Las recomendaciones y directrices de políticas de mejores prácticas de la American

Urological Association (AUA) sobre la hematuria microscópica asintomática incluyeron los
siguientes factores de riesgo de malignidad [ 27,48 ]:
● Género masculino
● Edad >35 años
● Antecedentes de tabaquismo pasados o actuales en los que el riesgo se correlaciona
con el grado de exposición
● Exposición ocupacional a productos químicos o tintes (bencenos o aminas aromáticas),
como impresores, pintores y trabajadores de plantas químicas
● Historia de hematuria macroscópica
● Antecedentes de síntomas irritativos de vaciado
● Antecedentes de infección crónica del tracto urinario.
● Historia de la irradiación pélvica
● Antecedentes de exposición a ciclofosfamida
● Historia de un cuerpo extraño residente crónico
● Antecedentes de exposición al ácido aristolóquico
● Antecedentes de abuso de analgésicos, que también se asocia con una mayor
incidencia de carcinoma de riñón (ver "Tumores malignos de las vías urinarias y
enfermedad aterosclerótica en pacientes con abuso crónico de analgésicos" ) .
Los factores de riesgo de los carcinomas de células renales y de vejiga se analizan en detalle
en otra parte. (Consulte "Epidemiología y factores de riesgo del carcinoma de vejiga urotelial
(de células de transición)" y "Epidemiología, patología y patogenia del carcinoma de células
renales", en la sección "Factores de riesgo establecidos" .)
La importancia de la hematuria macroscópica (macroscópica) y la edad avanzada se ilustró

en varios estudios:
● En un estudio de cohorte prospectivo de 4414 miembros de una organización de

atención administrada con hematuria microscópica asintomática e inexplicable que
fueron remitidos para evaluación urológica, se identificaron 111 cánceres (2.5 por
ciento); 100 eran cánceres de vejiga y 11 eran cánceres renales [ 47]. Sin embargo, la
prevalencia de malignidad fue del 11,2 % entre los pacientes de 50 años o más que
también tenían antecedentes de hematuria macroscópica más al menos un factor de
riesgo adicional (sexo masculino, tabaquismo o más de 25 glóbulos rojos [RBC] por
campo). Por el contrario, la prevalencia de cáncer fue del 0,2 por ciento entre los
pacientes menores de 50 años que no tenían antecedentes de hematuria
macroscópica. Este estudio sugiere que las personas con bajo riesgo de malignidad (es
decir, sin ninguno de los factores de riesgo enumerados anteriormente) que tienen
hematuria microscópica asintomática pueden no necesitar una derivación urológica.
● En otro estudio de 1930 pacientes (edad media de 58 años, 62 por ciento hombres) que
fueron remitidos a una clínica de hematuria debido a hematuria macroscópica o
microscópica, el 12 por ciento tenía cáncer de vejiga, el 0,7 por ciento tenía tumores
renales y del tracto superior y el 61 por ciento tenía ninguna causa identificada [ 2 ].
Además:
• A la edad de 50 a 59 años, se identificó malignidad en el 20,4 frente al 1,9 % de los

hombres con hematuria macroscópica frente a la microscópica, respectivamente, y
en el 8,9 frente al 1,9 % de las mujeres con hematuria macroscópica frente a la
microscópica, respectivamente.
• A la edad de 60 a 69 años, se encontró malignidad en el 28,9 frente al 7,9 % de los

hombres con hematuria macroscópica frente a la microscópica, respectivamente, y
en el 21,1 frente al 4,5 % de las mujeres con hematuria macroscópica frente a la
microscópica, respectivamente.
Una importante excepción a la naturaleza típicamente benigna de la hematuria transitoria

ocurre en pacientes con alto riesgo de malignidad, en quienes incluso la hematuria
transitoria tiene una asociación apreciable con la malignidad (suponiendo que no haya
evidencia de sangrado glomerular como se describió anteriormente) [ 2,4,9 ,13,14,49,50 ].
Como ejemplo, los estudios de detección limitados a hombres sanos mayores de 50 a 60
años encontraron que entre el 8 y el 9 por ciento de los pacientes con hematuria
asintomática intermitente, detectada con una tira reactiva para hemo, tenían una neoplasia
maligna del tracto urinario [ 49,50 ] .
IMÁGENES
Una vez que se ha excluido el sangrado glomerular en un paciente con hematuria

inexplicable, la evaluación diagnóstica se dirige al riñón, los uréteres, la vejiga, la uretra y la
próstata. El rendimiento diagnóstico en adultos aumenta con la edad y puede ser mayor
para la hematuria macroscópica que para la hematuria microscópica [ 51 ]. Las imágenes del
riñón, los uréteres y la vejiga deben combinarse con la cistoscopia, que es más sensible para
la detección de lesiones en la vejiga y la uretra. (Consulte 'Cistoscopia' a continuación).
Selección de modalidad : la tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis sin y
con contraste intravenoso para urografía, también llamada urografía por TC (CTU), se
recomienda en pacientes con hematuria inexplicable [ 27 ] .
Las imágenes de los riñones, los uréteres y la vejiga se adquieren al menos dos veces,
inicialmente sin contraste intravenoso para evaluar nefrolitiasis e hidronefrosis y luego
después de la administración de contraste intravenoso para evaluar anomalías renales y
uroteliales. Esto incluye imágenes en la fase excretora, generalmente adquirida de 7 a 10
minutos después de la administración del bolo de contraste intravenoso. Este conjunto
tardío de imágenes es necesario para la evaluación de los sistemas colectores renales y los
uréteres. Otras modalidades disponibles incluyen pielografía intravenosa (IVP); pielografía
retrógrada; ecografía de los riñones y la vejiga; y resonancia magnética nuclear (RMN) del
abdomen y la pelvis sin y con contraste intravenoso para urografía, también llamada
urografía por RM (MRU) [ 52 ].
Aunque la CTU es la modalidad de imagen inicial preferida en casi todos los pacientes,
existen algunas excepciones a esta recomendación general:
● En un paciente joven (p. ej., <35 años de edad) sin factores de riesgo de malignidad de
las vías urinarias, las imágenes posteriores al contraste no deben adquirirse de forma
rutinaria si las imágenes sin contraste de la CTU demuestran inequívocamente
nefrolitiasis. Este enfoque minimiza la dosis de radiación conferida y no disminuye la
sensibilidad diagnóstica del examen. En un estudio de 442 de estos pacientes, 64
tuvieron hallazgos por UTC que podrían explicar la hematuria; ninguno estaba
relacionado con malignidad y todos se identificaron en imágenes sin contraste [ 53 ].
● La ecografía de los riñones y la vejiga, no UTC, es el examen inicial en la evaluación de

las mujeres embarazadas ya que esto evita las radiaciones ionizantes. (Consulte
"Diagnóstico por imágenes en pacientes embarazadas y lactantes" .)
● En pacientes con función renal marcadamente disminuida (tasa de filtración

glomerular estimada [eGFR] <30) donde la excreción de contraste a través de los
riñones y los sistemas colectores renales será limitada, se debe diferir la UTC. En su
lugar, se recomienda una TC de abdomen y pelvis sin contraste. Si esto es negativo
para nefrolitiasis, se puede realizar una MRU sin contraste, ya que es más sensible que
la TC sin contraste para detectar tumores renales y uroteliales. La pielografía
retrógrada se debe considerar como complemento de la cistoscopia para evaluar
anomalías ureterales.
● En pacientes con antecedentes de una reacción aguda leve al contraste yodado, la UTC
debe realizarse siguiendo las medidas de precaución. En pacientes con antecedentes
de reacción aguda moderada o grave, se debe evitar la administración de contraste. El
examen preferido en este contexto depende de la etiología sospechada. La CTU con
imágenes sin contraste solo se puede realizar para evaluar la nefrolitiasis, pero esto
sería relativamente insensible para la detección de malignidad. La MRU se puede
realizar para evaluar si hay un tumor renal o urotelial, pero esto sería insensible para la
detección de cálculos que no obstruyen. (Consulte "Evaluación del paciente antes del
contraste oral o intravenoso yodado para tomografía computarizada", sección
"Pacientes con reacciones anteriores al contraste" .)
Los pacientes con antecedentes de malignidad en la vejiga o los riñones tienen un mayor
riesgo de malignidad en el otro sitio y siempre deben someterse a una evaluación adicional.
(Consulte "Presentación clínica, diagnóstico y estadificación del cáncer de vejiga", sección
sobre "Imágenes de las vías urinarias" y "Tumores malignos de la pelvis renal y el uréter",
sección sobre "Relación con el cáncer de vejiga urotelial" .)
Urografía por TC : la tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis sin y con
contraste intravenoso para urografía, también llamada CTU, es la modalidad de imagen
preferida en la mayoría de los pacientes con hematuria inexplicable. Este examen puede
estar particularmente indicado en aquellos con un mayor riesgo de malignidad o
enfermedad urinaria [ 52,54,55 ]. La combinación de UTC y cistoscopia, que juntas
proporcionan una evaluación completa del sistema urinario, debe realizarse en casi todos
los pacientes con hematuria inexplicable. (Consulte 'Cistoscopia' a continuación).
CTU combina la imagen transversal de la TC con un protocolo de adquisición de imágenes

diseñado para evaluar la nefrolitiasis y los tumores uroteliales. Aunque los protocolos de la
UTC varían ligeramente con cada sitio, en general, las imágenes del riñón y el sistema
colector urinario se obtienen primero antes del contraste; luego de la administración de
contraste, se obtienen imágenes en la fase parenquimatosa renal y en la fase excretora, ya
sea de manera concurrente o sucesiva. Las imágenes sin contraste evalúan la nefrolitiasis y
la hidronefrosis; las imágenes posteriores al contraste evalúan la malignidad renal y urotelial

y, en el contexto de la hidronefrosis, el deterioro de la función del riñón obstruido. Por lo
tanto, CTU proporciona imágenes anatómicas y funcionales de los riñones, los uréteres y la
vejiga.
La CTU es más precisa que la IVP o la ecografía para el diagnóstico de masas renales,
cálculos en las vías urinarias y carcinomas de células de transición ureterales y pélvicales [
52,54-63 ]. Un metanálisis de CTU arrojó una sensibilidad combinada del 96 % (95 % IC 88–
100) y una especificidad combinada del 99 % (95 % IC 98–100) para la detección de
neoplasias uroteliales malignas.
Debido a que la CTU implica obtener imágenes del abdomen y la pelvis varias veces, el
examen se adapta para minimizar la dosis de radiación. La dosis efectiva mediana de CTU se
ha reducido de 13 mSv utilizando protocolos convencionales a 6,1 mSv utilizando técnicas de
reducción de dosis como el bolo de contraste dividido y la reconstrucción iterativa de
imágenes [ 64 ] . Con estas innovaciones, la UTC de dosis baja confiere una dosis de
radiación comparable a la de una TC abdominopélvica monofásica convencional.
Pielografía intravenosa : IVP, también llamada urografía intravenosa (IVU), es una imagen
radiográfica de los riñones, los uréteres y la vejiga antes y después de la administración de
contraste yodado intravenoso. Además, se suelen adquirir imágenes tomográficas
poscontraste de los riñones. La CTU ha reemplazado en gran medida a la IVP, que es menos
sensible para detectar cálculos renales y masas renales (en particular, masas pequeñas) [
54,55 ]. La magnitud de este efecto se ilustró en un estudio de 115 pacientes con hematuria
en el que las imágenes de CTU fueron más sensibles (100 frente a 61 por ciento) y
específicas (97 frente a 91 por ciento) que una IVP [55] .]. A pesar de estas observaciones,
algunos médicos todavía realizan IVP debido a la creencia de que es más capaz de
caracterizar las lesiones en el urotelio [ 52,65 ]. Sin embargo, la creciente evidencia sugiere
que esto no es cierto dado que la IVP se asocia con tasas de detección de neoplasias
uroteliales de solo 40 a 65 por ciento [ 52,66 ].
La dosis de radiación efectiva de IVP es de 3 mSv.
Ultrasonido : el ultrasonido de los riñones y la vejiga, en comparación con la UTC,

demuestra un menor rendimiento diagnóstico y es menos sensible para detectar carcinoma
de células de transición de urotelio, masas renales pequeñas y cálculos [54,61,67 ] . Sin
embargo, en comparación con IVP, la ecografía demuestra una mayor sensibilidad para el
diagnóstico de las causas de hematuria del tracto urinario superior (25 frente a 96 por
ciento). La insensibilidad relativa de la ecografía para detectar tumores renales pequeños se
demostró mejor en un estudio en el que la ecografía detectó solo el 26, 60, 82 y 85 por
ciento de las lesiones confirmadas por TC de menos de 1 cm, entre 1 y 2 cm, entre 2 y 3 cm,
y 3 cm o más de tamaño, respectivamente [ 54 ].
El ultrasonido no involucra radiación ionizante. Por lo tanto, se recomienda como examen de

imagen inicial para la hematuria en el embarazo.
Para la detección del cáncer, la ecografía en lugar de la TC es más rentable cuando se

combina con la cistoscopia [ 68 ]. Algunos grupos fuera de los Estados Unidos prefieren la
ecografía a la UTC como examen de imagen inicial en todos los pacientes con hematuria [
69,70 ].
Urografía por resonancia magnética : la IRM del abdomen y la pelvis sin y con contraste
intravenoso para urografía, también llamada urografía por RM (MRU), está menos disponible
y los datos sobre el rendimiento del diagnóstico son limitados. Cuando se compara con la
CTU, la precisión diagnóstica de la MRU es comparable en la detección de lesiones renales,
pero es probable que sea menor para los tumores uroteliales. Las piedras o calcificaciones
son casi invisibles en MRU. Sin embargo, la MRU, incluso sin contraste, es más sensible que
la TC sin contraste para detectar pequeñas masas renales e identificar tumores que causan
hidronefrosis (90 frente a 42 por ciento) [ 71 ]. Por lo tanto, la MRU es útil en pacientes en los
que está contraindicado el contraste yodado y se ha excluido o se cree poco probable que se
trate de nefrolitiasis.
La resonancia magnética no involucra radiación ionizante. Por lo tanto, es útil para localizar
el sitio anatómico de la obstrucción en mujeres embarazadas con hidronefrosis
diagnosticada por ecografía.
Pielografía retrógrada : la pielografía retrógrada es un examen fluoroscópico en el que se

canulan los uréteres durante la cistoscopia y se inyecta contraste yodado de forma
retrógrada en los uréteres. Por lo general, se realiza en un quirófano bajo sedación o
anestesia general y, con menos frecuencia, se realiza en un consultorio.
El examen es comparable con la UTC en el diagnóstico de tumores uroteliales del tracto

superior. Un estudio retrospectivo de CTU y pielografía retrógrada en el diagnóstico de
tumores uroteliales del tracto urinario superior demostró sensibilidades y especificidades
del 97 y 93 por ciento, respectivamente, para ambas modalidades [ 62 ]. En pacientes con
contraindicaciones para el contraste yodado intravenoso debido al deterioro de la función
renal, la pielografía retrógrada como complemento de la cistoscopia es una opción
razonable para evaluar el urotelio.
La dosis de radiación de la pielografía retrógrada es inferior a 1 mSv.
CISTOSCOPIA
La cistoscopia se asocia con los siguientes beneficios:
● Se puede visualizar toda la vejiga en busca de malignidad u otras anomalías. En

presencia de hipertrofia prostática concomitante, puede ser difícil visualizar toda la
vejiga con cistoscopia flexible asistida por video bajo anestesia local. Si persisten las
preocupaciones, es posible que se requiera una cistoscopia rígida bajo anestesia
espinal o general. Los abusadores de analgésicos también tienen una mayor incidencia
de carcinoma de riñón. (Consulte "Tumor maligno del tracto urinario y enfermedad
aterosclerótica en pacientes con abuso crónico de analgésicos" .)
● La cistoscopia puede identificar el origen del sangrado en pacientes con hematuria

macroscópica. Puede ser posible determinar si el sangrado se origina en la vejiga o en
uno o ambos uréteres. El sangrado unilateral puede deberse a una malformación
arteriovenosa (MAV), fístula, várices venosas o tumores o cálculos renales o del tracto
urinario superior unilaterales [ 72 ].
● La cistoscopia es la única modalidad que permite la visualización de la próstata y la

uretra.
Hematuria macroscópica : todos los pacientes que tienen hematuria macroscópica
(macroscópica) y sin evidencia de enfermedad o infección glomerular deben someterse a
una cistoscopia, ya que permite la visualización directa de la vejiga y puede detectar
hemorragias malignas o de otro tipo [ 73,74 ] . (Consulte 'Sangrado glomerular versus no
glomerular' más arriba).
Los pacientes que tienen hematuria macroscópica con coágulos de sangre deben someterse
a una cistoscopia incluso si tienen evidencia de una lesión glomerular, ya que los coágulos
de sangre prácticamente nunca se asocian con sangrado glomerular. Por lo tanto, la
presencia de coágulos de sangre en un paciente con sangrado glomerular sugiere la
presencia de enfermedad en el sistema colector superior o inferior.
Hematuria microscópica : todos los pacientes con hematuria microscópica que no tienen
evidencia de enfermedad glomerular, infección o una causa conocida de hematuria como el
ejercicio y que tienen un mayor riesgo de malignidad deben someterse a una cistoscopia [
11,14,49-51,72,73 ]. (Consulte 'Factores de riesgo de malignidad' más arriba).
El rendimiento diagnóstico de la cistoscopia es menor en pacientes que tienen hematuria

microscópica, imágenes negativas, citología de orina negativa y que tienen bajo riesgo de
malignidad. Para tales pacientes, las pautas de la American Urological Association (AUA)
recomiendan la cistoscopia [ 27,73,74 ]; dada su baja morbilidad, discutimos los riesgos y
beneficios de la cistoscopia con todos estos pacientes.
HEMATURIA SIN EXPLICACIÓN
Si no hay un diagnóstico evidente a partir de la anamnesis, el análisis de orina, los exámenes

por imágenes o la cistoscopia, entonces las causas más probables de hematuria aislada
persistente son una glomerulopatía leve y una predisposición a la enfermedad de cálculos,
en particular en pacientes jóvenes y de mediana edad.
Enfermedad glomerular : aunque cualquier enfermedad glomerular puede estar asociada
con hematuria, la mayoría de los pacientes también tienen otros signos, como proteinuria,
cilindros de glóbulos rojos (RBC) o deterioro de la función renal. Cuando la hematuria
glomerular persistente es esencialmente la única manifestación de la enfermedad
glomerular, lo más probable es que se trate de uno de cuatro trastornos [ 3,41,43,75-78 ]
(ver "Hematuria glomerular aislada y persistente en adultos" ):
● Nefropatía por inmunoglobulina A (IgA), en la que a menudo hay hematuria

macroscópica y, a veces, antecedentes familiares positivos, pero sin un patrón claro de
herencia autosómica
● Nefropatía de la membrana basal delgada (también llamada enfermedad de la

membrana basal delgada o hematuria familiar benigna), en la cual la hematuria
macroscópica es inusual y los antecedentes familiares pueden ser positivos (con un
patrón de herencia autosómico dominante) para hematuria microscópica pero no para
insuficiencia renal [ 3 ]
● Glomerulonefritis mesangioproliferativa sin depósitos de IgA [ 3 ]
● Síndrome de Alport (nefritis hereditaria), en el que puede ocurrir hematuria

macroscópica en asociación con antecedentes familiares positivos de insuficiencia
renal y, a veces, sordera o anomalías corneales
En tres series de 240 pacientes con hematuria microscópica aislada; sin proteinuria; una
concentración de creatinina sérica normal; y, en dos estudios, una evaluación radiológica y
cistoscópica negativa, la nefropatía por IgA estuvo presente en el 20 al 30 por ciento, la
enfermedad de la membrana basal delgada estuvo presente en el 4 al 43 por ciento y, en un
estudio, la glomerulonefritis mesangioproliferativa sin depósitos de IgA estuvo presente en
el 10 por ciento. por ciento [ 3,41,78 ]. En uno de estos informes, el 86 % de los pacientes con
hematuria persistente durante cuatro años tenían nefropatía por IgA o enfermedad de la
membrana basal delgada [ 78 ].
La glomerulonefritis posinfecciosa y el ejercicio son otras causas de hemorragia glomerular

aislada. La hematuria en estos entornos suele ser transitoria (no persistente, como en los
trastornos anteriores). (Consulte "Hematuria inducida por el ejercicio" y "Enfermedad
glomerular: evaluación y diagnóstico diferencial en adultos" .)
La distinción entre sangrado glomerular y no glomerular, y las indicaciones para la biopsia

renal en pacientes con hematuria glomerular, se discutieron anteriormente. (Consulte
'Sangrado glomerular versus no glomerular' más arriba y 'Papel de la biopsia renal' más
arriba).
Hipercalciuria e hiperuricosuria : entre el 30 y el 35 % de los niños con hematuria

aparentemente idiopática (sin proteinuria ni infección, evaluación radiológica negativa)
tienen hipercalciuria, mientras que entre el 5 y el 20 % de los niños con hematuria
recurrente tienen hiperuricosuria [79-81 ] ; ambos trastornos a menudo se asocian con
antecedentes familiares positivos (entre un 40 y un 75 por ciento) de enfermedad de cálculos
[ 79,81 ]. Estos niños corren un mayor riesgo de desarrollar cálculos renales en el futuro. La
reducción de la excreción de calcio con un diurético tiazídico típicamente conduce a la
resolución de la hematuria entre aquellos con hipercalciuria [ 79 ]; una dieta restringida en
purinas o la administración de alopurinolcomúnmente elimina la uricosuria y la hematuria
en aquellos con hiperuricosuria. (Ver "Cálculos renales en niños: Epidemiología y factores de
riesgo", sección sobre 'Hipercalciuria' ).
Hallazgos similares pueden estar presentes en adultos. Algunos pacientes tienen

hipercalciuria o hiperuricosuria (detectada mediante una recolección de orina de 24 horas) [
82,83 ], mientras que otros tienen antecedentes que sugieren una enfermedad de cálculos
sin estas anomalías bioquímicas (aunque en este estudio no se midió la excreción de citrato)
[ 78 ] (ver "Cálculos renales en adultos: Epidemiología y factores de riesgo" ). El tratamiento
con un diurético tiazídico para la hipercalciuria o con alopurinol para la hiperuricosuria suele
conducir a la desaparición de la hematuria [ 82 ].
Condiciones raras : las causas raras de hematuria incluyen telangiectasia hemorrágica
hereditaria, cistitis por radiación, esquistosomiasis (que no es rara en áreas endémicas),
malformaciones arteriovenosas (MAV) y fístulas, síndrome del cascanueces y síndrome de
hematuria y dolor lumbar. Aquí se revisarán brevemente las malformaciones arteriovenosas,
el síndrome del cascanueces y el síndrome de dolor lumbar-hematuria; las otras condiciones
se discuten por separado. (Consulte "Quimioterapia y cistitis hemorrágica relacionada con la
radiación en pacientes con cáncer" y "Esquistosomiasis: epidemiología y manifestaciones
clínicas" .)
Malformaciones y fístulas arteriovenosas : una AVM o fístula del tracto urológico puede
ser congénita o adquirida. Este último es más frecuente y suele ser secundario a trauma o
intervención. El principal signo de presentación es la hematuria macroscópica, pero también
se pueden observar insuficiencia cardíaca de alto gasto e hipertensión [ 72,84 ]. Este último
presumiblemente se debe a la activación del sistema renina-angiotensina resultante de la
isquemia distal a la MAV [ 85 ].
La ecografía con Doppler es el examen que se utiliza para evaluar la sospecha de AVM o
fístula renal, ya que permite la detección de alta velocidad de flujo. Si es positivo, el
diagnóstico se confirma mediante angiografía fluoroscópica convencional, que puede
combinarse con terapia de embolización selectiva en el mismo entorno. Coils, esponjas de
gelatina o pegamentos líquidos como N-butil-2-cianoacrilato (NBCA) se inyectan
generalmente en combinación para la escleroterapia endovascular [ 86,87 ]. Se puede
realizar cirugía o nefroscopia si la embolización es ineficaz o la hematuria reaparece [ 85,88
].
Síndrome del cascanueces : el síndrome del cascanueces se refiere a la compresión de la

vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior proximal. El síndrome
del cascanueces puede causar hematuria microscópica y macroscópica, principalmente en
niños (pero también en adultos) en Asia [ 89-92 ]. La hematuria suele ser asintomática, pero
puede asociarse con dolor en el flanco izquierdo. El síndrome del cascanueces también se ha
asociado con proteinuria ortostática. (Consulte "Proteinuria ortostática (postural)", sección
sobre "Patogenia" y "Evaluación de la hematuria microscópica en niños", sección sobre
"Etiología" y "Evaluación de la hematuria macroscópica en niños", sección sobre "Hematuria
asintomática" .)
El síndrome del cascanueces generalmente se sospecha cuando la TC o la RM muestran

varices intrarrenales y perirrenales, y realce temprano de la colateral de la vena gonadal
izquierda. El diagnóstico se confirma con ecografía Doppler que demuestra compresión de
la vena renal izquierda con velocidades elevadas.
Para los pacientes que requieren tratamiento debido a síntomas recurrentes o persistentes,
se han utilizado una variedad de terapias, incluida la colocación de un stent en la vena renal
izquierda, la transposición de la arteria mesentérica superior o la vena renal izquierda y el
autotrasplante del riñón izquierdo [89,91] . ,92 ]. En una revisión de 2007 de 20 pacientes
que requirieron intervención, se colocó un stent (que tiene la ventaja de ser mínimamente
invasivo) en 15 y se realizó la transposición de la arteria mesentérica superior o la vena renal
izquierda en cinco [89,93,94 ] .
Síndrome de dolor en el lomo y hematuria : el síndrome de dolor en el lomo y

hematuria es un trastorno mal definido que se caracteriza por dolor en el lomo o en el
costado que a menudo es intenso e implacable, así como hematuria con características
dismórficas de glóbulos rojos que sugieren un origen glomerular. Los pacientes afectados
suelen tener una función renal normal. Este trastorno se analiza en otra parte. (Consulte
"Síndrome de dolor lumbar-hematuria" .)
SEGUIMIENTO DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN NEGATIVA INICIAL
A menudo no se identifica una causa para la hematuria. Los pacientes que tienen una
evaluación negativa de hematuria generalmente requieren seguimiento con análisis de
orina, control de la presión arterial y, en algunos casos, repetición de imágenes y
cistoscopia. La necesidad de repetir las imágenes y la cistoscopia depende en gran medida
de si la hematuria fue transitoria o persistente y del riesgo de malignidad del paciente.
(Consulte 'Factores de riesgo de malignidad' más arriba).
Seguimiento de pacientes con hematuria transitoria : los pacientes que tienen incluso
un episodio de hematuria y tienen un alto riesgo de malignidad requieren un seguimiento
estrecho después de una evaluación negativa. Dichos pacientes deben ser monitoreados con
análisis de orina anuales. Tras dos análisis de orina negativos consecutivos, se puede dar por
concluido este seguimiento. Si ocurre hematuria macroscópica en cualquier momento
después de la evaluación inicial, se debe repetir la evaluación completa.
Si se desarrolla hipertensión, proteinuria, aumento de la creatinina sérica o evidencia de

sangrado glomerular en un paciente que ha sido evaluado por hematuria, el paciente debe
ser reevaluado por enfermedad renal. (Consulte 'Sangrado glomerular versus no
glomerular' más arriba).
Seguimiento de pacientes con hematuria persistente : potencialmente, el trastorno más

grave en el paciente con hematuria persistente inexplicable es la presencia de un carcinoma
no diagnosticado de las vías urinarias. La combinación de una tomografía computarizada
(TC) negativa del abdomen y la pelvis sin y con contraste para urografía (CTU), citología
negativa y cistoscopia negativa suele ser suficiente para excluir malignidad en el tracto
urinario [14] .]. Sin embargo, la causa se hará evidente posteriormente en algunos pacientes
con un seguimiento cuidadoso. En una serie de 421 pacientes con hematuria microscópica
asintomática e inexplicable que fueron seguidos a intervalos de seis meses durante más de
un año, aproximadamente el 5 por ciento tenía una causa identificable de hematuria dentro
de los tres años, y aproximadamente el 1 por ciento tenía una neoplasia maligna detectable
del tracto urinario. 14 ]. (Consulte "Epidemiología y factores de riesgo del carcinoma urotelial
(de células de transición) de la vejiga" y "Epidemiología, patología y patogenia del carcinoma
de células renales" .)
Como resultado, se recomienda el control con análisis de orina anuales para pacientes con
microhematuria asintomática; si persiste durante tres a cinco años, la repetición del estudio
urológico inicial es una consideración razonable [ 73 ]. Algunos médicos también
recomiendan repetir la ecografía y la cistoscopia al año en pacientes de alto riesgo [ 11,26 ].
(Consulte 'Factores de riesgo de malignidad' más arriba).
DETECCIÓN DE HEMATURIA
No se recomienda la detección de hematuria en la población o en el consultorio en

pacientes que no tienen síntomas que sugieran una enfermedad del tracto urinario y que no
tienen factores de riesgo conocidos de neoplasias uroteliales malignas o enfermedad
glomerular hereditaria . El argumento más plausible para el cribado sería la detección
temprana y el tratamiento de los cánceres de riñón, sistema colector o vejiga en adultos
mayores. Sin embargo, estas y otras enfermedades que causan hematuria no cumplen con
los criterios básicos para la detección: la prevalencia de la enfermedad temprana,
asintomática y no detectada es relativamente baja (<2 por ciento); hay poca evidencia de que
la hematuria sea una prueba sensible para la enfermedad localizada; y hay poca evidencia
en pacientes con cáncer renal de que el tratamiento temprano de la enfermedad local
resulte en un mejor pronóstico [ 95].
Por lo tanto, grupos de expertos como el US Preventive Services Task Force (USPSTF) en el
examen de salud periódico no recomiendan la detección de hematuria. (Consulte
"Detección de cáncer de vejiga", sección "Recomendaciones de grupos de expertos" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: enfermedad glomerular en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un
nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información
detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Sangre en la orina (hematuria) en

adultos (Conceptos básicos)" )
● Más allá de los temas básicos (ver "Educación del paciente: Sangre en la orina
(hematuria) en adultos (Más allá de los conceptos básicos)" y "Educación del paciente:
Enfermedad glomerular (Más allá de los conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La hematuria que no se explica por una condición subyacente obvia (p. ej., cistitis,
cálculos ureterales) es bastante común. En muchos de estos pacientes, particularmente
en pacientes adultos jóvenes menores de 35 años, la hematuria es transitoria y sin
consecuencias. La fiebre, la infección, el traumatismo y el ejercicio son causas
potenciales de hematuria transitoria. (Consulte "Introducción" más arriba y "Hematuria
inducida por el ejercicio" .)
● La hematuria puede ser visible a simple vista (llamada hematuria macroscópica) o

detectable solo en el examen del sedimento de orina por microscopía (llamada
hematuria microscópica) (ver ' Definición de hematuria' arriba):
• Se sospecha hematuria macroscópica por la presencia de orina de color rojo o

marrón. El paso inicial en la evaluación de pacientes con orina roja es la
centrifugación de la muestra para ver si el color rojo o marrón está en el sedimento
de orina o en el sobrenadante ( algoritmo 2 ).
• La hematuria microscópica se puede descubrir cuando se encuentra sangre (ya sea

glóbulos rojos [RBC] o hemoglobina) en un análisis de orina o una tira reactiva
realizada para otros fines. La hematuria microscópica se define como la presencia
de tres o más glóbulos rojos por campo de gran aumento en un sedimento de orina
centrifugado ( imagen 1 ). El sedimento de orina (o recuento directo de glóbulos
rojos por ml de orina no centrifugada) es el estándar de oro para la detección de
hematuria microscópica; una prueba de tira reactiva positiva siempre debe
confirmarse con un examen microscópico de la orina.
● La hematuria puede ser un síntoma de una enfermedad subyacente, algunas de las

cuales ponen en peligro la vida y otras son tratables ( figura 1 ). Las causas varían
con la edad, siendo las más comunes la inflamación o infección de la próstata o la
vejiga, cálculos y, en pacientes mayores, una neoplasia maligna del riñón o del tracto
urinario o hiperplasia prostática benigna (HPB) (figura 2 ) . (Ver 'Etiología' arriba.)
Nuestro enfoque para la evaluación de pacientes con una tira reactiva positiva para
hemo o con orina de color rojo o marrón es confirmar la presencia de hematuria
mediante el análisis microscópico de una muestra centrifugada. Una vez que se

confirma la presencia de hematuria, el enfoque de diagnóstico general es el siguiente (
algoritmo 1 ) (consulte "Enfoque general de la evaluación" más arriba):
• La hematuria microscópica identificada en una mujer durante su menstruación, o

en una paciente poco después de un ejercicio vigoroso o un traumatismo agudo,
debe confirmarse repitiendo el análisis de orina. En las mujeres que menstrúan, el
análisis de orina debe repetirse más adelante en el ciclo una vez que haya cesado el
sangrado menstrual. En pacientes con hematuria identificada en el entorno de
ejercicio vigoroso, el análisis de orina debe repetirse aproximadamente de cuatro a
seis semanas más tarde durante un período sin ejercicio. Los pacientes con trauma
agudo y hematuria microscópica deben tener un análisis de orina de confirmación
después de cuatro a seis semanas.
• Los pacientes que presentan dolor unilateral en el flanco sugestivo de nefrolitiasis

obstructiva deben someterse a estudios por imágenes (tomografía computarizada
[TC] sin contraste o ecografía con o sin radiografía abdominal) como primera
prueba en la evaluación. (Consulte "Cálculos renales en adultos: diagnóstico y
tratamiento agudo de la sospecha de nefrolitiasis", sección "Diagnóstico por
imágenes" .)
• Los pacientes que tengan hallazgos que sugieran una infección del tracto urinario
(p. ej., fiebre, disuria, presencia de glóbulos blancos [WBC] en la orina, tira reactiva
positiva para nitrito) deben someterse a un cultivo de orina para evaluar si hay
infección del tracto urinario. En pacientes con infección del tracto urinario, la
infección debe tratarse y el análisis de orina debe repetirse aproximadamente seis
semanas después de completar la terapia con antibióticos para determinar si la
hematuria es persistente.
• Si hay hematuria macroscópica con coágulos de sangre visibles en la orina, se

deben realizar imágenes de los riñones, los uréteres y la vejiga, y el paciente debe
derivarse para una evaluación urológica urgente para una cistoscopia y una
evaluación adicional. Si hay hematuria macroscópica sin coágulos de sangre visibles
en la orina, los pacientes con lesión renal aguda o hallazgos que sugieran sangrado
glomerular deben ser derivados a nefrología. Las que no presenten tales hallazgos
deben someterse a estudios por imágenes de los riñones, los uréteres y la vejiga y
una posible remisión a urología, dependiendo de si están embarazadas o no.
(Consulte "Sangrado glomerular versus no glomerular" más arriba y "Definición y
criterios de estadificación de la lesión renal aguda en adultos" .)
• Si hay hematuria microscópica, los pacientes con insuficiencia renal aguda o

hallazgos sugestivos de sangrado glomerular deben ser derivados a nefrología.
Aquellos sin tales hallazgos deben someterse a imágenes de los riñones, los
uréteres y la vejiga, y una posible derivación a urología si están embarazadas o
tienen factores de riesgo de malignidad. (Consulte "Sangrado glomerular versus no
glomerular" más arriba y "Definición y criterios de estadificación de la lesión renal
aguda en adultos" y "Factores de riesgo de malignidad" más arriba).
● En la hematuria inexplicada que requiere imágenes de los riñones, los uréteres y la

vejiga, se recomienda en la mayoría de los pacientes una TC del abdomen y la pelvis sin
y con contraste intravenoso para urografía, también llamada urografía por TC (CTU).
Existen dos excepciones principales (ver 'Imágenes' arriba):
• En un paciente joven (p. ej., edad <35 años) sin factores de riesgo de malignidad del
tracto urinario, las imágenes posteriores al contraste no deben adquirirse de forma
rutinaria si las imágenes sin contraste de la UTC demuestran inequívocamente
nefrolitiasis. Este enfoque minimiza la dosis de radiación conferida y no disminuye
la sensibilidad diagnóstica del examen.
• La ecografía de los riñones y la vejiga, no UTC, es el examen inicial en la evaluación

de las mujeres embarazadas ya que esto evita las radiaciones ionizantes.
● Si no hay un diagnóstico evidente a partir de la anamnesis, el análisis de orina, los

exámenes por imágenes o la cistoscopia, entonces las causas más probables de
hematuria aislada persistente son una glomerulopatía leve y una predisposición a la
enfermedad de cálculos, en particular en pacientes jóvenes y de mediana edad.
(Consulte 'Hematuria inexplicable' más arriba).
● No se recomienda la detección de hematuria con análisis de orina de rutina en

pacientes que no tienen síntomas que sugieran una enfermedad del tracto urinario .
(Consulte 'Detección de hematuria' más arriba).
EXPRESIONES DE GRATITUD
El equipo editorial de UpToDate agradece a Chi-yuan Hsu, MD, MSc, Kerry C Cho, MD,
Michael Kurtz, MD y Adam S Feldman, MD, MPH, quienes contribuyeron a una versión
anterior de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
Tema 7208 Versión 45.0
GRÁFICOS
Causas de la hematuria
IgA: inmunoglobulina A.
* La hematuria no puede atribuirse únicamente a alteraciones en la coagulación o la

función plaquetaria hasta que se hayan descartado causas competidoras.
Cortesía de Michael Kurtz, MD.
Gráfico 63501 Versión 8.0
Evaluación del adulto con hematuria asintomática
RBC: glóbulo rojo; HPF: campo de alta potencia; WBC: glóbulos blancos; TC: tomografía computarizada; H
* En la mayoría de los pacientes se recomienda una TC abdominopélvica sin contraste con una dosis baj
recomendaciones adicionales, consulte los temas de UpToDate sobre el diagnóstico de nefrolitiasis.
¶ Algunos pacientes con hematuria macroscópica no pueden vaciar la vejiga debido a coágulos graves y
urinaria. Dichos pacientes deben someterse a una pronta evaluación por imágenes y urología.
Δ Los pacientes menores de 35 años con TC sin contraste positiva para nefrolitiasis pueden no necesitar
pacientes con contraindicaciones para el contraste yodado, consulte el contenido de UpToDate para con
◊Para obtener una lista de posibles exposiciones ambientales o laborales que aumentan el riesgo de cá
http://www.cancer.org/cancer/bladdercancer/detailedguide/bladder-cancer-risk-factors .
Abordaje del paciente con orina roja o marrón
Causas de la orina roja hemo negativa
medicamentos
doxorrubicina
cloroquina
deferoxamina
Ibuprofeno
sorbitol de hierro
Nitrofurantoína
Fenazopiridina
fenolftaleína
rifampicina
Tintes alimentarios
Remolachas (en pacientes seleccionados)
Moras
Colorante alimenticio
Metabolitos
Pigmentos biliares
Ácido homogentísico
Melanina
Metahemoglobina
porfirina
tirosinosis
uratos
Micrografía de contraste de fase que muestra

glóbulos rojos monomórficos en el sedimento de
orina
Sedimento de orina visto por microscopía de contraste de fase que

muestra muchos glóbulos rojos y un glóbulo blanco más grande
ocasional con un citoplasma granular (flechas). Los glóbulos rojos
tienen un tamaño y una forma uniformes, lo que sugiere que no son
de origen glomerular.
Cortesía de la Facultad de Medicina de Harvard.
Principales causas de hematuria por edad y

duración
Representación esquemática de las principales causas de hematuria

en relación con la edad en que suelen ocurrir (eje horizontal),
transitoriedad o persistencia (eje vertical) y frecuencia (el azul indica
más frecuente).
HPB: hiperplasia prostática benigna.
Distinguir la hematuria extraglomerular de la glomerular
extraglomerular glomerular
Color (si es macroscópico) rojo o rosa Rojo, marrón ahumado o "Coca-Cola"
coágulos Puede estar presente Ausente
proteinuria <500 mg/día Puede ser >500 mg/día
morfología de glóbulos rojos Normal Algunos glóbulos rojos son dismórficos
cilindros de glóbulos rojos Ausente Puede estar presente
RBC: glóbulo rojo.
Fotomicrografía de sedimento de orina con un cilindro de glóbulos rojos
Sedimento de orina que muestra glóbulos rojos libres y un cilindro de glóbulos rojos que está muy lleno
glóbulos rojos. Es más común que los cilindros de glóbulos rojos tengan menos glóbulos rojos atrapado
de un cilindro hialino o granular. Los cilindros de glóbulos rojos son prácticamente diagnósticos de
glomerulonefritis o vasculitis.
Cortesía de James F Simon, MD.
Micrografía de contraste de fase que muestra glóbulos rojos

dismórficos en el sedimento de orina
Microscopía de contraste de fase que muestra glóbulos rojos dismórficos (RBC)

y acantocitos en el sedimento urinario de un paciente con hematuria
glomerular. Los acantocitos (flechas) se pueden reconocer como formas de
anillo con protuberancias en forma de vesícula.
Cortesía de Juan Carlos Q Vélez, MD.
Micrografía electrónica de barrido que muestra

glóbulos rojos dismórficos en sedimento urinario
Microscopía de barrido que muestra glóbulos rojos dismórficos en

un paciente con sangrado glomerular. Los acantocitos se pueden
reconocer como formas de anillo con protuberancias en forma de
vesícula (flechas).
Cortesía de Hans Köhler, MD.

Etiology and Evaluation of Hematuria in Adults - UpToDate

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Etiology and Evaluation of Hematuria in Adults - UpToDate

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8/4/23, 11:07 Etiology and evaluation of hematuria in adults - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Etiología y evaluación de la hematuria en adultos

Aquí se revisará la etiología y evaluación de la hematuria en adultos ( figura 1 y

Hematuria macroscópica : se sospecha hematuria macroscópica debido a la presencia de

puede observar en una variedad de condiciones clínicas distintas al sangrado en el tracto

El paso inicial en la evaluación de pacientes con orina roja es la centrifugación de la muestra

La hematuria es responsable si el color rojo a marrón se ve solo en el sedimento de orina,

● Un sobrenadante de color rojo a marrón que es negativo para hemo (hemoglobina o

● Un sobrenadante rojo a marrón positivo para hemo se debe a mioglobinuria o

Hematuria microscópica : la hematuria microscópica se refiere a la sangre detectable solo

La hematuria microscópica se puede descubrir incidentalmente cuando se encuentra sangre

Como principio general, la hematuria en sí misma no es inminentemente peligrosa a menos

La hematuria microscópica identificada en una mujer durante su menstruación, o en una

Los pacientes que presentan hematuria y dolor unilateral en el flanco sugestivo de

● En pacientes no infectados o sin hallazgos sugestivos de infección, la evaluación

• Si hay hematuria macroscópica sin coágulos de sangre visibles en la orina:

- Los pacientes con insuficiencia renal aguda o hallazgos sugestivos de sangrado

- Las pacientes embarazadas deben someterse a una ecografía renal y vesical en

• Si hay hematuria microscópica:

- Los pacientes con insuficiencia renal aguda o hallazgos sugestivos de sangrado

- Las pacientes embarazadas deben someterse a una ecografía de riñón y vejiga;

- Las pacientes no embarazadas que tienen factores de riesgo de malignidad del

- Las pacientes no embarazadas que no tienen hallazgos que sugieran sangrado

● Antecedentes familiares positivos de enfermedad renal, como en la nefritis hereditaria,

● Síntomas de obstrucción prostática en hombres mayores, como vacilación y goteo. La

● Ejercicio vigoroso reciente o trauma en ausencia de otra posible causa. (Consulte

● Antecedentes de un trastorno hemorrágico o sangrado en múltiples sitios debido a una

Estas observaciones indican que la hematuria en un paciente anticoagulado debe

● Hematuria cíclica en mujeres que es más prominente durante y poco después de la

● Medicamentos que pueden causar nefritis (generalmente con otros hallazgos,

● Viajes o residencia en áreas endémicas para Schistosoma haematobium o tuberculosis.

Sangrado glomerular versus no glomerular : la identificación de los glomérulos como la

La hematuria glomerular puede deberse a una lesión inmunomediada de la pared capilar

debe hacer pensar en una fuente no glomerular o urológica. (Ver 'Proteinuria' a

Cilindros de glóbulos rojos : la presencia de cilindros de glóbulos rojos es prácticamente

La importancia potencial de la morfología de los glóbulos rojos se ilustró en un informe en el

Se ha sugerido que la magnitud de la hematuria dismórfica se expresa mejor en términos

Acantocitos : el tipo de glóbulos rojos dismórficos puede ser de importancia

Limitaciones : la pregunta principal con respecto a la utilidad de la morfología de los

La naturaleza subjetiva de identificar el "dismorfismo" es otra posible limitación. Los

La importancia diagnóstica de la proteinuria varía con el tiempo de aparición . Si, por

deben someterse a una evaluación completa de hematuria. (Consulte "Características

La ausencia característica de coágulos de sangre con hematuria macroscópica debido a

● La presencia de uroquinasa y activadores del plasminógeno de tipo tisular en los

● La hemorragia glomerular suele ser un proceso capilar difuso en el que se añaden

Proteinuria : como se señaló anteriormente, la proteinuria que se relaciona

Papel de la biopsia renal

La biopsia de riñón generalmente no se realiza para la hematuria glomerular aislada (es

La biopsia renal tampoco está indicada en pacientes con hematuria no glomerular

● En un estudio en el que se realizó un cribado masivo de hematuria asintomática o

● En un estudio retrospectivo basado en la población de 1 203 626 adolescentes y

● El curso clínico de la hematuria glomerular aislada se evaluó en una serie de 85

● La enfermedad progresiva es más común en pacientes con hematuria debida a

La hematuria microscópica transitoria es un problema común en adultos [ 1,4,13,47 ]. Las

Una excepción importante a la naturaleza típicamente benigna de la hematuria transitoria

Citología de orina : históricamente, la citología de orina evacuada se ha utilizado para

FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIDAD

Las recomendaciones y directrices de políticas de mejores prácticas de la American

La importancia de la hematuria macroscópica (macroscópica) y la edad avanzada se ilustró

● En un estudio de cohorte prospectivo de 4414 miembros de una organización de

• A la edad de 50 a 59 años, se identificó malignidad en el 20,4 frente al 1,9 % de los

• A la edad de 60 a 69 años, se encontró malignidad en el 28,9 frente al 7,9 % de los