“Año del Decenio de la igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

ACTA DE VERIFICACION DOMICILIARIA

En la ciudad de Huancayo, siendo las….……….del día……….…de …………………….del

2018, nos constituimos en el domicilio de la propietaria (o) del inmueble sr/sra/srta
….………...………………………………..………,identificado con DNI N° ..........................el
mismo que se ubica en la provincia de ……………….. Distrito de……………….…………,
lugar…………………………………………………………………………………………………
con la finalidad de verificar la ubicación de la vivienda del becario (a)…………………….
………………………….. de la IES……………………… Sede……….....…...el cual arrienda
con la subvención por alojamiento que le otorga PRONABEC
Quien informa en esta verificación es el
Sr/Sra./Srta.…………….…………………………………con DNI N° ……………………con
teléfono celular N°……….…………..correo electrónico
institucional……………….……………………………………………………………………...…..
Al momento de la verificación se constató que la vivienda se encuentra situado
a……………………………………….de la IES donde estudia.
Se toman fotografías del domicilio.
Observaciones adicionales:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Una vez culminada con la verificación del domicilio del becario, siendo las …..………….
Horas del mismo día y año firman los presentes en señal de conformidad y dando fe a lo
verificado.
Firma ………………………………………………
Nombres y apellidos del informante …………………………………………….
DNI ………………………………………………
Firma ………………………………………………..
Nombre y apellido del verificador ………………………..…..…………………..
DNI …………………………….……………………
Institución a la cual representa …………………………………………………
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Aspectos a verificar:

N° ITEM ESTADO OBSERVACIONES

1.- SI ( )
1 La vivienda es de material noble
2.- NO ( )
La característica de la vivienda considera los
1.- SI ( )
2 usos y costumbres de la región de estudios
2.- NO ( )

1.- SI ( )
3 Cuenta con servicios higiénicos
2.- NO ( )
1.- SI ( )
4 Cuenta con cama (Tarima con colchón)
2.- NO ( )
1.- SI ( )
5 Cuenta con ropero
2.- NO ( )
Cuenta con escritorio/ mesa de uso para 1.- SI ( )
6
estudio 2.- NO ( )
1.- SI ( )
7 Cuenta con las condiciones de seguridad
2.- NO ( )
1.- SI ( )
8 Cuenta con las condiciones de salubridad
2.- NO ( )
1.- SI ( )
9 Uso únicamente para fines habitacionales
2.- NO ( )
1.- SI ( )
10 La vivienda presenta hacinamiento
2.- NO ( )

11 Costo de alquiler de la vivienda S/.

Tiene acceso a transporte para acudir a su 1.- SI ( )

12
IES 2.- NO ( )

1.- Con pareja ( )

2.- Con pareja e hijos ( )
Vive con otras personas en el mismo 3.- Con padres/hermanos ()
13
alojamiento 4.- Otros compañeros ( )
5.- Sólo ( )
6.- Otro ( )
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Fotos: (habitación y servicio higiénico)