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ANTECED. PERSONALES DE ZURDERÍA (0. No, 1. Patológica, 2. Contrariada, 9. No consta) ..............................................................
ENFERMEDAD ACTUAL
FECHA DE INICIO (Día/mes/año) ......................................... EVOLUCIÓN EN MESES .......................................................
DIAGNÓSTICO MÉDICO Y NEUROLÓGICO .............................................................. COD. ..........................................
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SEMIOLOGÍA NEUROLÓGICA
0 = ausente; 1 = recuperado; 2 = leve; 3 = moderado; 4 = grave; 9 = no consta
ANTECEDENTES
FAMILIARES
PERSONALES
PATOLÓGICOS
HISTORIA CLÍNICA
**CONVERSACIÓN Y NARRACIÓN.
1. Dígame su nombre 0 1
2. ¿Dónde vive usted? 0 1
3. ¿Cuál es su ocupación? ¿en qué trabaja (trabajaba) ? 0 1
4. ¿Cómo está formada su familia? 0 1
5. ¿Cómo se encuentra usted ahora? 0 1
6. ¿Ha estado usted antes en este centro? 0 1
7. Explíqueme que le ha pasado...
8. ¿Qué pruebas le han hecho?
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SUBTEST-ITEM PUNTUACIÓN OBSERVACIONES
3. ORIENTACION
** PERSONA (07)
1. Nombre y apellidos 0 1
2. Edad 0 1
3. Fecha de nacimiento 0 1
4. Lugar de Nacimiento 0 1
5. Nombre de Familiares cercanos 0 1
6. Dirección 0 1
7. Ocupación. 0 1
** LUGAR (05)
“Dígame en que…”
1. Ciudad 0 1
2. Lugar actual (situación) 0 1
3. Tipo de Lugar (Hospital...) 0 1
4. Nombre del centro 0 1
5. Lugar en el centro (piso...) 0 1
** TIEMPO (23)
“Dígame que…”
1. Día del mes 0 1
2. Mes 0 5
3. Año 0 5 10
4. Día de la semana 0 1
5. Hora 0 1
6. Parte del día 0 5
4. DIGITOS
DIR. “Ahora le voy a decir unos números y se trata de
que usted los repita exactamente en el mismo orden a
continuación. Espere a que yo acabe”
INV. “Ahora repita los números que le voy a decir pero al
revés. Por ejemplo, si yo digo 3-9 usted dirá 9-3. Vamos
a ver… repita al revés estos números 5-2”
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SUBTEST-ITEM PUNTUACIÓN OBSERVACIONES
** SERIES INVERSAS
D (03) T (06)
6. REPETICIÓN VERBAL
Ahora repita lo que yo le diga. Usted no hará ningún
comentario ni añadirá nada. Repita exactamente lo que
yo le diga. Vamos a empezar…
* LOGATOMOS (08)
1. sinapo 0 1 5. takopidi 0 1
2. sotupo 0 1 6. amiteso 0 1
3. basomida 0 1 7. sindilato 0 1
4. adikapo 0 1 8. biboterana 0 1
**PALABRAS (10)
1. silla 0 1 6. bicicleta 0 1
2. botella 0 1 7. felicidad 0 1
3. cuchara 0 1 8. remordimiento 0 1
4. elefante 0 1 9. literatura 0 1
5. serpiente 0 1 10. estupendamente 0 1
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SUBTEST-ITEM PUNTUACIÓN OBSERVACIONES
7. DENOMINACION VISUO-VERBAL
3 = 0 - 3 seg., 2 = 3-10 seg., 1 = 10 - 30 seg. D (14) T (42)
** IMÁGENES
(LAM 2-15)
Le voy a presentar unas imágenes (2 al 15) en las cuales
están representadas unas cosas. Usted debe decir el
nombre de las cosas. ¿Cómo se llama esto?
tiempo
1. vaca 0 1 2 3 .............
2. serpiente 0 1 2 3 .............
3. barco 0 1 2 3 .............
4. cuchara 0 1 2 3 .............
5. bicicleta 0 1 2 3 .............
6. cama 0 1 2 3 .............
7. tienda de campaña 0 1 2 3 .............
8. avión 0 1 2 3 .............
9. botella 0 1 2 3 .............
10. televisor 0 1 2 3 .............
11. payaso 0 1 2 3 .............
12. caballo 0 1 2 3 .............
13. camión 0 1 2 3 .............
14. grúa 0 1 2 3 .............
8. DENOMINACION VERBO-VERBAL
* RESPUESTA DENOMINANDO
“Ahora le voy a hacer unas preguntas y usted lasD (06) T (18)
contestará con una sola palabra. Si, por ejemplo,
digo: ¿De qué color es el carbón? Usted responderá
con la palabra negro. Si está usted listo
empezamos…”.
tiempo
1. ¿Qué objeto usamos para peinarnos? 0 1 2 3 ............
2. ¿Qué objeto nos protege de la lluvia? 0 1 2 3 ............
3. ¿Dónde se compran las medicinas? 0 1 2 3 ............
4. ¿Qué se hace con un cuchillo? 0 1 2 3 ............
5. ¿Dónde miramos la hora que es? 0 1 2 3 ............
6. ¿Qué se hace con un lápiz? 0 1 2 3 ............
7
SUBTEST-ITEM PUNTUACIÓN OBSERVACIONES
8
SUBTEST-ITEM PUNTUACIÓN OBSERVACIONES
11. LECTURA-VERBALIZACIÓN
“Ahora usted leerá lo que está escrito en las siguientes
láminas. Vamos a empezar...”
3 = 0 - 3 seg., 2 = 3 - 10 seg., 1 = 10 seg.
** LOGATOMOS
LAM 19 D (06) T (18)
tiempo
1. lafu 0 1 2 3 .............
2. tumo 0 1 2 3 .............
3. tolamo 0 1 2 3 .............
4. sotupi 0 1 2 3 .............
5. sinapa 0 1 2 3 .............
6. basomeda 0 1 2 3 .............
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tiempo
1. El azúcar es... (verde, salado, DULCE, agua) 0 1 2 3 .............
2. Un gato puede... (hablar, cantar, MAULLAR,
perro) 0 1 2 3 .............
3. Una madre tiene un... (árbol, HIJO, criado, coche) 0 1 2 3 .............
4. El Sr. García corta el cabello y el bigote. Es un...
(afeitando, carnicero, niño, PELUQUERO) 0 1 2 3 .............
5. Muchos pájaros regresan en el verano.
Construyen... (NIDOS, canario, huevos, gato) 0 1 2 3 .............
* LOGATOMOS
D (06) T (18)
tiempo
1. lafo 0 1 2 3 .............
2. togamo 0 1 2 3 .............
3. sinapo 0 1 2 3 .............
4. tumi 0 1 2 3 .............
5. sotupo 0 1 2 3 .............
6. basomida 0 1 2 3 .............
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SUBTEST-ITEM PUNTUACIÓN OBSERVACIONES
15. ESCRITURA ESPONTANEA (LAM 23)
“Escriba el nombre de la imagen que le voy indicando”
* DENOMINACIÓN ESCRITA
3 = 0 - 10 seg., 2 = 10 - 20 seg., 1 = 20 seg. D (06) T (18)
tiempo
1. vaca 0 1 2 3 .............
2. botella 0 1 2 3 .............
3. avión 0 1 2 3 .............
4. cuchara 0 1 2 3 .............
5. lápiz 0 1 2 3 .............
6. bicicleta 0 1 2 3 .............
BILATERAL (08)
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Enasayo: medio min.; Observación: medio min.
DERECHA IZQUIERDA
DCHA IZDA
1. Puño-palma-lado 0 1 2 0 1 2
2. Tapping (/..) 0 1 2 0 1 2
3. Alternancia gráfica 0 1 2 0 1 2
4. Bucles gráficos 0 1 2 0 1 2
** COPIA
D (18) T (36)
Corrección Tiempos y bonificaciones (si corrección = 2, 3)
Tiempo (segundos)
1. Círculo . 0 1 2 3 ............. 3 = < 5 2 = 5-10 1 = > 10
2. Cuadrado . 0 1 2 3 ............. 3=<5 2 = 5-10 1 = > 10
3. Triángulo. 0 1 2 3 ............. 3=<5 2 = 5-10 1 = > 10
4. Cruz. 0 1 2 3 ............. 3 = < 15 2 = 15-30 1 = > 30
5. Cubo 0 1 2 3 ............. 3 = < 20 2 = 20-40 1 = > 40
6. Casita 0 1 2 3 ............. 3 = < 20 2 = 30-60 1 = > 60
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SUBTEST-ITEM PUNTUACIÓN OBSERVACIONES
TEXTO A: Una mujer / anciana / tenía una gallina / que ponía huevos de oro / Como
la mujer quiso tener pronto mucho oro / mató a la gallina / la abrió / para ver que tenía
dentro / y vió que era una gallina como las demás.
Evocación Respuestas
Inmediata PREGUNTAS
1. 0 0.5 1 ¿Qué persona sale en la historia? 0 0.5 1
2. 0 0.5 1 ¿Qué edad tenía, aproximadamente? 0 0.5 1
3. 0 0.5 1 ¿Qué animal sale en la historia? 0 0.5 1
4. 0 0.5 1 ¿Cómo eran los huevos que ponian? 0 0.5 1
5. 0 0.5 1 ¿Quería tener mucho oro la mujer? 0 0.5 1
6. 0 0.5 1 ¿Qué hizo con la gallina? 0 0.5 1
7. 0 0.5 1 ¿Qué hizo después de matarla? 0 0.5 1
8. 0 0.5 1 ¿Por qué la abrió, qué quería saber? 0 0.5 1
9. 0 0.5 1 ¿Cómo era por dentro la gallina? 0 0.5 1
Evocación Respuestas
Inmediata PREGUNTAS
1. 0 0.5 1 ¿Cómo se llamaba el personaje de la historia? 0 0.5 1
2. 0 0.5 1 ¿Qué edad tenía? 0 0.5 1
3. 0 0.5 1 ¿Cuál era su cargo? ¿Dónde? 0 0.5 1
4. 0 0.5 1 ¿En que ciudad vivía? 0 0.5 1
5. 0 0.5 1 ¿Qué estaba haciendo o preparando? 0 0.5 1
6. 0 0.5 1 ¿Se encontraba bién de salud? 0 0.5 1
7. 0 0.5 1 ¿Lo llevaron al hospital? ¿A cuál? 0 0.5 1
8. 0 0.5 1 ¿Cuántos días estuvo internado? 0 0.5 1
9. 0 0.5 1 ¿Para hacerle qué, le llevaron al hospital? 0 0.5 1
10. 0 0.5 1 ¿Qué le diagnosticaron? 0 0.5 1
11. 0 0.5 1 ¿Qué otros familiares salen en la historia? 0 0.5 1
12. 0 0.5 1 ¿Cómo se llamaba su mujer? 0 0.5 1
13. 0 0.5 1 ¿Cómo se llamaban sus hijos? 0 0.5 1
14. 0 0.5 1 ¿Qué hicieron después de salir del hospital? 0 0.5 1
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SUBTEST-ITEM PUNTUACIÓN OBSERVACIONES
TEXTO A: Una mujer / anciana / tenía una gallina / que ponía huevos de oro / Como
la mujer quiso tener pronto mucho oro / mató a la gallina / la abrió / para ver que tenía
dentro / y vió que era una gallina como las demás.
Evocación Respuestas
Inmediata PREGUNTAS
1. 0 0.5 1 ¿Qué persona sale en la historia? 0 0.5 1
2. 0 0.5 1 ¿Qué edad tenía, aproximadamente? 0 0.5 1
3. 0 0.5 1 ¿Qué animal sale en la historia? 0 0.5 1
4. 0 0.5 1 ¿Cómo eran los huevos que ponian? 0 0.5 1
5. 0 0.5 1 ¿Quería tener mucho oro la mujer? 0 0.5 1
6. 0 0.5 1 ¿Qué hizo con la gallina? 0 0.5 1
7. 0 0.5 1 ¿Qué hizo después de matarla? 0 0.5 1
8. 0 0.5 1 ¿Por qué la abrió, qué quería saber? 0 0.5 1
9. 0 0.5 1 ¿Cómo era por dentro la gallina? 0 0.5 1
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SUBTEST-ITEM PUNTUACIÓN OBSERVACIONES
1. 0 1 2 3
2. 0 1 2 3
3. 0 1 2 3
4. 0 1 2 3
5. 0 1 2 3 4
2 = 1 - 20 seg., 1 = 20 - 40 seg.
2 = 1 - 40 seg., 1 = 40 - 60 seg.
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SUBTEST-ITEM PUNTUACIÓN OBSERVACIONES
1. Hacha – Sierra 0 1 2
2. Naranja – Plátano 0 1 2
3. Perro – León 0 1 2
4. Poema – Estatua 0 1 2
5. Ojo – Oído 0 1 2
6. Caballo – Manzana 0 1 2
26. ** CUBOS
“Mire estos cubos, están pintados de tal forma que D (06) T (18)
tienen unas caras totalmente blancas, otras caras
totalmente rojas y otras que son la mitad blancas y la
mitad rojas. Los voy a juntar para hacer un dibujo,
fíjese cómo lo hago…Ahora usted debe de hacer un
dibujo como este. ¿De acuerdo?..Empiece.”
“Mire cómo lo hago otra vez e inténtelo usted de
nuevo”
“Voy a construir otra figura, fíjese cómo lo hago”
Tiempo límite: 90 seg.
1. 0 1 ............ 3 = < 30 2 = 30 – 60 1 = > 60
2. 0 1 ............ 3 = < 30 2 = 30 – 60 1 = > 60
3. 0 1 ............ 3 = < 30 2 = 30 – 60 1 = > 60
4. 0 1 ............ 3 = < 30 2 = 30 - 60 1 = > 60
”Esta vez se trata de que usted haga un dibujo como
este copiándolo del cuaderno”. (Se finaliza si falla en
los tres primeros intentos. O ante tres fallos
consecutivos).
Tiempo límite: 180 seg.
5. 0 1 ............ 3 = < 60 2 = 60 -120 1 = > 120
6. 0 1 ............ 3 = < 60 2 = 60 -120 1 = > 120
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OBSERVACIONES DE PRESENTACIÓN Y CONDUCTA.
1. Aspecto general: apariencia de edad, expresión facial, aseo y vestido, datos de negligencia espacial, etc.
2. Nivel de conciencia y atención: normal vs. alterado. Especificar.
3. Actividad motora: Normal, inhibición, hipocinesia, hipercinesia, inquietud, posturas anómalas, impulsividad, movimientos anómalos,
estereotipias, gestos anómalos extravagantes, etc.
4. Humor: Adecuado a la situación, tristeza, euforia, apatía, desinterés, indiferencia, fluctuaciones, incoherencia, etc.
5. Estado emocional y grado de colaboración: Normal, ansiedad, depresión, recelo, irritabilidad, cólera, alteración del control emocional.
6. Relaciones sociales y ambientales: Normal, indiferencia a reglas sociales, dependencia del medio social, dependencia del medio físico,
alteraciones en la programación conductual, etc.
7. Sentido de la realidad y grado de control mental: Normal, fabulación, nosognosia, ilusiones, alucinaciones, pensamiento paranoide,
alteraciones de control mental y curso del pensamiento, etc.
8. Cambios de personalidad: (según datos aportados por la familia o cualquier informante).
9. Observaciones semiológicas especiales: Ataxia óptica, alteración de los movimientos oculares, etc.
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TEST COMPLEMENTARIOS Y ESCALAS
Test Resultados
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
18
CONCLUSIONES. DIAGNÓSTICO. INDICACIONES
Firmado: ........................................................................................
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